Лучевая диагностика метастазов в надпочечники

Обновлено: 15.05.2024

Надпочечники — тонкие структуры, расположенные в толще забрюшинной клетчатки, в дубликаторе почечной фасции, в поперечном срезе имеющие форму перевернутой буквы "Y” или "V”. Вопрос об эхографических размерах и структуре нормальных надпочечников является весьма сложным, поскольку в настоящее время ставится под сомнение сама возможность эхографической визуализации нормальных надпочечников во взрослой популяции, хотя литературные сведения по этому вопросу довольно противоречивы. На результатах обследований сказы­ваются, вне всякого сомнения, такие определяющие факторы, как опыт врача и качество используемой ультразвуковой аппа­ратуры. При этом сразу же следует отметить, что в процессе ос­мотра правый надпочечник визуализируется лучше левого.

Наиболее распространенными доступами для визуализации зоны локализации надпочечников являются: справа — субкостальный (при этом, акустическим 'окном’ является правая доля печени и нижняя полая вена), слева — интеркостальный по левой аксиллярной линии. Газовый пузырь желудка мешает визуализации левого надпочечника, с этой стороны нет хорошего "акустического окна”, в связи, с чем часто надпочечниковая патология не диагностируется именно слева.

Нормальные надпочечники могут быть обнаружены лишь при длительном исследовании с использованием оборудования с высоким разрешением. Надпочечники легче визуализировать при их увеличении

Правый надпочечник: сканирование в высокой латеральной поперечной или косой плоскости позволяет определить верхний полюс почки и ниж­нюю полую вену (надпочечник должен располагаться между ними), сни­мок в верхней продольной плоскости брюшной полости по среднеключичной линии или передней подмышечной линии позволяет визуализировать полую вену.


Рис. 1. Визуализация правого надпочечника на продольном сечении: плоскость среза проходит через печень и полую вену (Vс), за ней идет надпочечник (^^). Ard — правая почечная артерия.

Ориентирами для определения зоны нахождения правого надпочечника являются верхний полюс правой почки, правая доля печени латерально. правая ножка диафрагмы медиально, нижнеполая вена медиально;

Рис. 2. Визуализация правого надпочечника на поперечном сечении: видно место отхождения почеч­ной вены (Vrd), а также неболь­шой срез верхнего полюса поч­ки (N). Хорошо визуализируется надпочечник (^);

Визуализация левого надпочечника проходит гораздо сложнее. Спереди верхний полюс левой почки прикрыт желудком и ки­шечником.

Рис. 3. Визуализация левого надпочечника на боковом продольном сечении: виден гипоэхогенный срез надпочечника (^).

Левый надпочечник: определяется при сканировании в высокой боковой плоскости, проходящей через нижний полюс селезенки и верхний полюс почки; датчик наклоняется медиально, по направлению к аорте. Как и спра­ва, железа может быть обнаружена в высокой верхней поперечной плоско­сти брюшной полости, между верхним полюсом почки и аортой.

Рис. 4. Левый надпочеч­ник (^) на боковом поперечном сечении. Mi — селезенка (допол­нительная находка: неходжкин­ская лимфома), N — ночка, А - аорта.

У взрослых надпочечники не видны или иногда сла­бо различимы в околопочечной клетчатке. Ультразвуковое исследование надпочечников не поддается од­нозначной оценке.

Врач, выполняющий ультразвуковое исследование надпо­чечников, должен обратить внимание на следующие моменты:

  • общая картина неизмененных надпочечников не поддается однозначной оценке;
  • довольно плохо различимы гиперплазии и небольшие аде­номы надпочечников;
  • выявленные гормонально-активные изменения надпочеч­ников должны подтверждаться КТ, МРТ и другими метода­ми специфической диагностики;
  • основной задачей ультразвукового обследования является поиск и обнаружение гормонально-неактивных бессимп­томных опухолей.

Ультразвуковое исследование не относится к совершенным методам визуализации надпо­чечников.

Основной задачей обследова­ния является обнаружение гормонально-неактивных бес­симптомных опухолей.

Признаки опухолей надпочечников

По признаку органоспецифичности различают опухоли: органоспецифичные и неорганоспецифичные. Органоспецифичные — адренокортикальные опухоли (опухоли из различных клеток коры надпочечников), адреномедуллярные опухоли (в основном феохромоцитомы и феохромобластомы — опухоли, исходящие из хромаффинных клеток мозгового вещества). Гормонопро-дуцирующие опухоли надпочечников, такие как аденома при синдроме Кона или гиперплазия при синдроме Кушинга, обычно слишком малы, чтобы быть обнаружен­ными при сонографии. Только клинически выраженная феохромоцитома, обычно уже достигшая нескольких сан­тиметров в диаметре, может быть обнаружена сонографически в 90% случаев.

Рис.5. Рак надпочечника. Большая неоднородная опухоль (>^v) выше правой почки. На основании только ультразву­ковых данных нельзя провести дифференциальный диагноз с метастазом в надпочечник.

Неорганоспецифичные опухоли: опухоли-метастазы из других органов, лимфомы. редко встречающиеся опухоли (сосудистые опухоли, опухоли из жировой ткани, нервных волокон и т.д.). Ге­матогенное распространение метастазов обусловлено сильной васкуляризацией надпочечников и может проис­ходить при бронхогенном раке, а также при раке молоч­ных желез и почек. Метастазы обычно видны как гипоэхогенные очаги между верхним полюсом почки и селезенкой или нижней по­верхностью печени, соответственно, и их следует диффе­ренцировать с атипичными кистами почки.

По степени злокачественности различают доброкачественные опухоли (аденомы) и злокачественные (карциномы).

По наличию гормональной активности различают гормонально активные опухоли (как доброкачественные, так и злокачественные) и гормонально неактивные надпочечниковые опухоли.

В целом клиническими проявлениями опухолей надпочечников являются: сонливость, электролитные расстройства, гор­мональные нарушения; боль в верхней части живота вследствие «масс-эффекта» (эффекта сдавливания окружающих тканей); отек в результате син­дрома компрессии полой вены.

Определить наличие и специфику гормональной активности по эхографической картине опухоли не представляется возможным. Скорее наоборот, наличие клинических проявлений гормонально активной опухоли надпочечника является показанием к проведению эхографического исследования. К гормонально активным опухолям коры надпочечника относятся андростеромы, альдостеромы, кортикостеромы.

При диагностике опухолей надпочечников используются:

· Анамнез, клиническая картина.

· Лабораторные анализы (до 20% опухолей надпочечников являются несекретирующими): электролитный состав крови; при необходимости опре­деляется суточный уровень кортизола; уровень андрогенов, альдостерона, проба с подавлением секреции.

· Ультразвуковое исследование и чрескожная аспирация под контролем уль­тразвука.

· При необходимости КТ-исследование.

Андростеромы и стромы — опухоли сетчатой зоны коры надпочечников, продуцирующие большое количество андрогенов и эстрогенов, а также кортизол и минералокортикоиды. Эти опухоли проявляются в клинике симптомами вирилизации, артериальной гипертензией, признаками синдрома Кушинга. Аналогичная клиническая симптоматика имеет место при опухолях половых желез, при врожденной вирилизирующей гиперплазии надпочечников. Эстроген-секретирующие опухоли характеризуются высоким уровнем эстрогенов, а также снижением концентрации гонадотропина. Ведущими в клинике являются признаки феминизации.

Альдостеромы — опухоли клубочковой зоны коры надпочечников, сопровождающиеся гиперпродукцией альдостерона. Клинические симптомы альдостеронизма (синдрома Кона) связаны с электролитными нарушениями в виде избыточного выведения ионов калия и задержки в организме ионов натрия и хлоридов и проявляются, прежде всего, поражением сердечно - сосудистой системы и почек. Аналогичная клиника имеет место при гиперплазии клубочковой зоны коры надпочечников.

Кортикостеромы — опухоли пучковой зоны коры надпочечников, продуцирующие избыточное количество глюкокортикоидов, в связи, с чем развивается кушингоидный синдром. Аналогичная клиническая симптоматика наблюдается при поражении гипоталамуса или гипофиза (болезнь Иценко-Кушинга) с гиперпродукцией АКТГ и билатеральной гиперплазией надпочечников, а также при аденокарциномах легких, поджелудочной железы, яичников и матки, продуцирующих АКТГ-подобную субстанцию, повышающую функцию надпочечников.


Рис.6. a-d Околопочечное образование, а Околопочечный жир (F). Стрелки: фасция Герота, окружающая околопочечную жировую капсулу, К - почка, b Аденома правого надпочечника (стрелка), выявленная случайно как образование со сложной структу­рой. Дифференциальный диагноз: феохромоцитома, метастазы, первичная карцино­ма. Гормональные тесты были отрицательными, с Метастаз бронхиальной карциномы в надпочечник (курсоры), располагающийся между верхним полюсом почки (К) и по­лой веной (VC). d Околопочечное скопление жидкости, сообщающееся с почкой на перикапсулярном уровне. Дифференциальный диагноз: абсцесс, гематома, уринома.

Для опухолей надпочечников характерны следующие ультразвуковые данные: Гипоэхогенное образование, определяющееся справа между полой веной и верхним полюсом почки (где оно может легко вызвать синдром компрессии полой вены) или слева, между аортой и верхним полюсом почки

Гормонально активной опухолью медуллярного вещества (хромаффинных клеток) надпочечников является феохромоцитома или феохромобластома. Ведущим клиническим симптомом является гипертония (постоянная форма с кризами либо пароксизмальная форма). Аналогичные кризы наблюдаются при различных формах гипертонической болезни, заболеваниях почек, диэнцефальном синдроме. Однако добиться купирования криза при наличии феохромоцитомы возможно только введением средств, блокирующих действие катехоламинов. Характерно также повышение уровня катехоламинов и продуктов обмена катехоламинов в анализах мочи, сделанных после криза.

Рис.7. а-с Опухоль надпочечника, а Не­однородное гипоэхогенное образование (Р), предположительно в печени (L), по­дозрительное в плане опухоли печени, b Гипоэхогенное образование (курсоры) возле верхнего полюса правой почки у того же пациента, с На снимке в боковой плоскости определяется крупная гипоэхогенная опухоль надпочечника (AT), рас­положенная медиальнее передней части верхнего полюса левой почки (К). Диа­гноз: феохромоцитома. S - селезенка.

Эхографически феохромоцитома представлена образованием повышенной эхогенности, иногда с анэхогенными участками, соответствующими зонам распада или кровоизлияний Необходимо также помнить, что феохромоцитома может иметь и вненадпочечниковую локализацию (паракавальные симпатические ганглии, симпатические ганглии средостения, ганглии в стенке мочевого пузыря).

Рис. 8. Феохромоцитома справа (^). Опухоль с кистозны­ми структурами (^^) прилежит к правой почке.

Точность ультразвуковой диагностики: карциномы надпочечника редко имеют размеры менее 3 см, обычный размер аденом менее 6 см. Опухоль надпочечника, размер которой не превышает 2-3 см, легко может быть вы­явлена при целенаправленном ультразвуковом исследовании Дифференци­альный диагноз доброкачественных и злокачественных новообразований проводится путем чрескожной биопсии, выполняемой под контролем уль­тразвука. Перед проведением тонкоиголь­ной биопсии следует исключить феохромоцитому, чтобы избежать гипертонического криза

Рис.9. ТИАБ. а В области правого надпочечника определяется гипоэхогенное об­разование (TU) эллиптической формы. L - печень, b Образование визуализировано, отмечен ход иглы, определена глубина ее введения (усеченная стрелка), с Подтверж­дено расположение эхо-сигнала кончика иглы в патологическом очаге (стрелка

Жидкий аспират подвергается цитологическому и бактериологическому анализу.

· Материал (смешанный с цитратом) извлекается на предметное стекло

· Более крупные частицы помещаются в пробирку Эппендорфа, заполнен­ную формалином.

· Материал для цитологического исследования распределяют по предметно­му стеклу и высушивают на воздухе.

Более существенное значение сонография имеет для выявления метастазов в надпочечники.

Метастатические опухоли надпочечников. Источником метастазирования наиболее часто являются: легкие, молочная и щитовидная железы, толстая кишка, поджелудочная железа, пищевод. Часто наблюдается поражение надпочечников при меланоме, лимфоме. Поражение обычно двустороннее. Чаще встречаются метастазы с четкими, ровными контурами, округлой формы.

Рис.10. Метастаз в надпочеч­ник.

Несмотря на злокачественность процесса, контур опухоли ровный и четкий, внутренняя эхоструктура относительно однородна. Корреляций между эхогенностью и эхоструктурой первичного очага и надпочечникового метастаза обычно нет. Единственной опухолью, дающей метастазы, имеющие аналогичные первичному очагу эхо-структурные изменения, является лимфома — в пораженных надпочечниках определяются псевдо-кистозные анэхогенные структуры с капсулой и дистальным псевдо-усилением. Дифференциальному диагнозу может способствовать выявление поражения забрюшинных лимфоузлов, которое почти всегда присутствует в этой стадии заболевания.

Является ли объемное образование в над­почечнике злокачественным или нет, решить на основании его эхогенности нельзя. Опухоли надпочечников необходимо дифференцировать с: надпочечниковыми гиперплазиями; воспалительными изменениями надпочечников (туберкулезного, сифилитического генеза, при токсоплазмозе, диссеминированном гистоплазмозе, гранулематозе); гематомами надпочечников (часто развиваются в перинатальный период в результате перинатальной гипоксии, а во взрослом состоянии — в результате сепсиса, антикоагулянтной терапии, при беременности, при тяжелых травматических проявлениях);

Рис. 11. Киста левого надпо­чечника (^). Сдавление верхнего полюса почки кистой.

кистами надпочечников с наличием внутренней структуры (нагноившаяся киста, киста с элементами кровоизлияния, киста с жидкостью, содержащей большое количество белка); некрозом надпочечника, развившимся в результате тромбоза надпочечниковой вены при менингококковой, стрептококковой, гонококковой инфекции у детей, или в результате ятрогенного тромбоза надпочечниковой вены при проведении надпочечниковой венографии.

Таким образом, несмотря на доступность и простоту исполнения, ультразвуковой метод не является самым информативным методом диагностики надпочечниковой патологии. При наличии клинико-лабораторных проявлений заболевания надпочечников (прежде всего — опухоли) после получения отрицательных результатов эхографии необходимо обязательное проведение КТ или МРТ, при которых возможна более точная диагностика, в частности, определение характера процесса (доброкачественного и злокачественного). В настоящее время меньшее значение приобретают селективная ангиография и венография. Для топической диагностики экстра органных опухолей с успехом используется радиоизотопное сканирование с изотопами иода. Аспирационная тонкоигольная биопсия, несмотря на высокую чувствительность и специфичность метода, при наличии гормонально-активных образований не проводится — в связи с опасностью развития криза.

Метастазы в надпочечник

Надпочечники занимают четвертое место после легких, печени и костей по частоте встречаемости единичных метастазов. Метастазы обнаруживаются в 9–27% случаев злокачественных новообразований других органов; нередко метастазы бывают двусторонними.

Наиболее часто в надпочечники метастазирует рак молочной железы. В васкуляризованных надпочечниках также часто локализуются двусторонние метастазы раковых опухолей легких, желудка, поджелудочной железы, толстой кишки и почек, а также меланомы и лимфомы.

Метастазы могут быть единичными и множественными. В отличие от первичных опухолей надпочечников, метастазы относятся к неинкапсулированным образованиям. Большие в объеме метастазы могут сопровождаться некротическими изменениями.

Лечение

Наибольший эффект при минимальной инвазивности демонстрирует применение радиохирургии на КиберНоже. Радиохирургия – действенный метод борьбы с опухолями, расположенными в труднодоступных местах и имеющими размеры более 20 мм. Наиболее современным средством радиохирургии является роботизированный комплекс КиберНож.


Метастаз в надпочечник — лечение без операции — бесконтактная радиохирургия. План лечения на системе КиберНож

Суть радиохирургического лечения на КиберНоже состоит в том, что любая труднодоступная опухоль с огромной точностью «атакуется» 1400-ми пучками ионизирующего излучения высокой мощности, уничтожая злокачественные клетки. При этом здоровые ткани вокруг опухоли остаются нетронутыми.

Высокая точность КиберНожа обеспечивается уникальной компьютерной системой наведения, которая не дает сбоев. Процесс лечения для пациента проходит абсолютно безболезненно. Не требуется даже жесткая фиксация пациента на столе: роботизированная рука КиберНожа реагирует на малейшие движения тела, автоматически корректируя направление пучка излучения. Лечение проходит в амбулаторном режиме и не требует более 5 сеансов (фракций) по 30-40 минут.

Диагностика

Диагноз устанавливается по результатам следующих методов диагностики: компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и позиционно-эмиссионная томография (ПЭТ). При использовании методов УЗИ, КТ и МРТ для метастазов в надпочечники характерно наличие в области надпочечников единичных (солидных) образований, размеры и структура которых могут быть очень разнообразны.

Четких критериев, особенно при проведении дифференциального диагноза между аденомой надпочечника и его возможным метастатическим поражением, нет. Единственным признаком, свидетельствующим в пользу наличия аденомы надпочечника, а не единичного метастаза, является присутствие в образовании участков жировой ткани. Такие участки характерны только для аденомы и могут быть обнаружены с помощью КТ или МРТ.

Симптомы

Для своевременного выявления возможного метастазирования первичной опухоли в надпочечники, крайне важно акцентировать внимание пациента на появления симптомов, указывающих на нарушение работы этого органа.

В свою очередь, задача пациента — безотлагательно сообщить лечащему врачу, если в организме наблюдаются:

Лучевая диагностика метастазов в надпочечники

В настоящее время неуклонно увеличивается частота встречаемости опухолей надпочечников, в том числе и гормонально-неактивных. Компьютерная томография (КТ) является одним из ведущих методов диагностики новообразований надпочечников. Проведен ретроспективный анализ историй болезни 75 пациентов, находившихся на обследовании и лечении в отделении общей хирургии Пермской Краевой клинической больнице по поводу различных опухолевых поражений надпочечников за период с 1990 по 2007 гг. Всем больным была проведена КТ, затем они были оперированы. Данные, полученные при проведении КТ, сопоставляли с результатами морфологического исследования опухолей надпочечников. На основании проведенного анализа установили, что КТ позволяет с высокой вероятностью предположить характер опухолевого поражения и выбрать тактику ведения таких пациентов.

Введение

Широкое использование лучевых методов диагностики привели к резкому увеличению частоты выявления опухолей и кист различных органов, в том числе и клинически «немых» опухолей надпочечников - так называемых инциденталом [1,2,3,4,5,6]. Хорошо известно, что под «инциденталомой» надпочечника понимают опухоль, обнаруженную случайно в основном при КТ, а также при УЗИ или МРТ брюшной полости, проводимых в связи с другими заболеваниями [1,2,3,11,13]. Некоторые авторы к этой группе относят также опухоли, не приводящие к развитию типичной клинической картины известных эндокринных синдромов (гиперкортицизма, гиперальдостеронизма, феохромоцитомы и т.д.), но выявленные при целенаправленном обследовании по поводу артериальной гипертонии, ожирения [11]. По данным литературы, при КТ инциденталомы выявляют в 0,3-4,36% [11,12,13], а при аутопсии - в 1,4-8,7% [8,10]. Термин «инциденталома» является собирательным, включающим, разнородную по морфологической структуре группу: доброкачественные гормонально - неактивные опухоли (76,5-94%), аденомы с преклинической гормональной активностью (7-12%), «молчащие» феохромоцитомы (3,7-11%), адренокортикальный рак (2,4-4,5%), а также другие опухолевидные образования, такие как миелолипомы, кисты, метастазы и т.д. Данный термин целесообразно использовать только до морфологической верификации диагноза. Золотым стандартом топической диагностики заболеваний надпочечников является КТ. Особенность расположения надпочечников, а именно наличие вокруг них околопочечной жировой клетчатки, создает оптимальные условия для четкого выявления при КТ как неизмененных надпочечников, так и пораженных патологическим процессом. Чувствительность КТ при инциденталомах и адренокортикальном раке достигает 100%, однако определить нозологическую принадлежность опухоли возможно далеко не всегда.

Цель исследования: определить возможности КТ в дифференциальной диагностике инциденталом надпочечников для уточнения хирургической тактики.

Материалы и методы исследования

В отделении общей хирургии Пермской Краевой клинической больницы, за период с 1990 по 2008гг выполнено 108 адреналэктомий, из них 22 по поводу гормоноактивных опухолей, 83-по поводу инциденталом, 3 -по поводу псевдоадреналовых опухолей. Среди оперированных больных по поводу гормононеактивных опухолей надпочечников (ГНОН) женщин было 57 (69,14%), мужчин 26 (30,86%). Возраст больных варьировал от 16 до 71 года, в среднем составил 46,11±12,88. Опухоли локализовались справа у 45 (54,2%), слева у 32 (38,6%) и с обеих сторон у 6 (7,2%). РКТ выполнялось на аппарате « Philips-CT-aura». Исследование проведено по стандартной программе «SPIRAL ABDOMEN» с шагом сканирования 5мм в нативных условиях. У 24 больных исследование проведено с внутривенным «усилением» Гипак 76%-20мл или болюсным введением 20-50мл Омнипака. Проведен ретроспективный анализ результатов лучевого обследования (КТ) 75 больных с инциденталомами надпочечников, затем полученные данные сопоставили с результатами морфологического исследования удаленных образований. Главными критериями при оценке компьютерных томограмм были: контур, форма, наличие капсулы, структура, плотность, размер образований и наличие увеличенных лимфоузлов. Для инциденталом надпочечников в морфологическом аспекте был характерен полиморфизм. Среди ГНОН наибольшую группу составили истинные доброкачественные органоспецифические опухоли, преимущественно светлоклеточные и смешанноклеточные аденомы коры надпочечников (43,21%), а также феохромоцитомы (6,17%), ничем себя клинически не проявившие. Злокачественные опухоли диагностировали в 17,28%, непаразитарные кисты обнаружены в 18,52% случаев, другие доброкачественные новообразования надпочечников (липомы, гематомы, миелолипомы, узелковая гиперплазия коры надпочечников) - в 14,8% .

Результаты исследования

Основную массу инциденталом составляют аденомы коры надпочечников, особенностью которых (а также миелолипом) является высокое содержание в цитоплазме этих клеток липидов, в отличие от зрелых опухолей, на чем и основывается дифференциальная диагностика [14,16]. Большинство аденом при неусиленном КТ-сканировании имеют плотность от -10 до 20 HU [7,9,15,16]. Однако существует относительно небольшая группа, так называемых аденом с «низким содержанием липидов», плотность которых может быть больше 20 HU [9,15,16]. По нашим данным, аденомы чаще локализовались справа (61,3%), в 2 раза реже - слева и иногда встречались двусторонние (3,2%). В большинстве случаев они исходили из латеральной ножки надпочечника (60%). Размеры аденом были различными от 1,1см до 7,1см, в среднем 3,7±1,6см. При КТ они выглядели как образования округлой или овальной формы, расположенные в проекции надпочечника, имели четкие ровные контуры, однородную или умеренно неоднородную структура (при размере > 5см), с коэффициентом поглощения рентгеновских лучей 16,7±21,9 HU. При малых размерах опухоли (до 3см) четко прослеживали неизмененную ткань надпочечника на стороне поражения. При значительных размерах аденом, больше 5см, отмечали снижение их однородности, увеличение плотности, а капсулу вокруг опухоли не определяли. Увеличенных лимфоузлов нами не выявлено.

Непаразитарные кисты надпочечников имели округлую форму с ровным четким контуром, тонкой стенкой, иногда с участками обызвествления, однородным содержимым низкой плотности 21,5±3,6 HU, которая не увеличивалась при контрастировании. Кисты занимали весь надпочечник, а противоположный был не изменен. Средний размер кист 6,4±2,1см. Неизмененную ткань надпочечника прослеживали при небольших (до 4-5см) размерах кистозных образований.

Липомы надпочечников представляли собой образования округлой формы, с четкими ровными контурами, умеренно неоднородной эхоструктуры, с участками высокой эхогенности отрицательной плотности благодаря наличию жировых включений -62,67±14,19 HU. Размер образований в среднем составил 6,23±6,8см. Опухоль практически не деформировала надпочечник, четко определяли ткань неизмененного надпочечника на стороне поражения. Во всех наблюдениях образование исходило из латеральной ножки. При внутривенном усилении показатели плотности липом изменяются незначительно.

Гематомы выглядели как образования овальной формы с неровным контуром, неоднородной внутренней структурой, за счет наличия сгустков крови, наличием капсулы, размером в среднем 7,3±5,2см, плотностью 26,5±19,1HU, которая практически не изменяется при внутривенном усилении. Чаще диагностировали у лиц мужского пола.

При РКТ «немые» феохромоцитомы выявляли как образования гетерогенной структуры, округлой или овальной формы, имеющие четкие контуры, выраженную капсулу, в части наблюдений обнаруживали кальцинаты. Коэффициент поглощения рентгеновских лучей составил 42,5±10,1 HU, который увеличивался при контрастировании. Размер феохромоцитом в среднем составил 6,2±2,7см. Для злокачественных феохромоцитом характерны большие размеры опухоли (> 6см), выраженная неоднородность структуры, нечеткость контуров, прорастание верхнего полюса почки, увеличение регионарных лимфатических узлов. В двух наблюдениях при плановом УЗИ и РКТ после адреналэктомии диагностирован рецидив феохромобластомы, имеющий бессимптомное течение.

Для большинства злокачественных образований надпочечников были характерны большие размеры - в среднем 7,2±3,2см, однако у 2 больных опухоль не превышала 4см. В одном случае было диагностировано двустороннее поражение надпочечников. В 30% случаев находили неровные контуры, иногда с прорастанием верхнего полюса почки, неоднородную структуру с очагами повышенной и пониженной плотности, участками обызвествления, причем плотность ткани возрастала от центра опухоли к периферии. В двух случаях обнаружили увеличенные паравазальные лимфоузлы (вдоль аорты, полой вены, по ходу сосудистой ножки почки). Плотность ткани опухоли превышала таковую при доброкачественных новообразованиях надпочечников (30-50 HU).

Для дифференциальной диагностики ГНОН мы провели статистическую обработку результатов компьютерного обследования. Анализ информации выполнили с использованием стандартных пакетов прикладных компьютерных программ Excel 2003, Statistica for Windows 6.0 и STATISTICA 6.0 (StatSoft,USA). Оказалось, что неровность контура (r=0,981; p=0,0001) и неоднородность структуры(r=0,323; p=0,0048), а также высокая плотность опухоли (r=0,324; p=0,0128) и наличие включений (r=0,846; p=0,0161) в ее структуре имеют сильную положительную корреляцию со злокачественным характером образования. Большой размер опухоли достоверно свидетельствует о злокачественной природе образования (r=0,579; p=0,0001). Кроме того, чем больше размер образования, тем выше вероятность нахождения в структуре опухоли солей кальция (r=0,954; p=0,0008), включений (r=0,964; p=0,0004) и зон некрозов (r=0,882; p=0,0084), а также наличие увеличенных лимфоузлов(r=0,801; p=0,03). У мужчин старшего возраста (r=0,846; p=0,016), вероятность отложения солей кальция (r=0,827; p=0,021), наличие зон некрозов (r=0,927; p=0,002) и увеличенных лимфоузлов (r=0,809; p=0,027) выше, чем у женщин. При первичной оценке характера опухоли по результатам КТ необходимо руководствоваться не только и не столько размером и плотностью опухоли, но и оценивать другие ее характеристики такие, как наличие капсулы, контуры, внутреннюю структуру, характер накопления контраста, наличие кальцинатов и другие.

Заключение

Размер, структура, плотность, наличие включений в структуре «случайно обнаруженной» опухоли надпочечника и наличие увеличенных лимфоузлов, определяемые при лучевом обследовании больных, а также возраст и пол пациентов, позволяют предположить морфологическую структуру опухоли и правильно выбрать хирургическую тактику.

1. Ветшев П.С., Ипполитов Л.И., Лотов А.Н. и др. Инциденталомы надпочечников// Пробл. эндокринол. - 1998. - Т.44. -№ 5. - С. 20-26.

2. Ветшев П.С., Ипполитов Л.И., Синатулина В.А. Инциденталомы надпочечников. // Пробл. эндокринол. - 1998. - Т. 44.-№ 2. - С. 42-46.

3. Ветшев П.С., Шкроб О.С, Кондрашин С.А. и др. Случайно выявленные опухоли надпочечников. Хирургическое лечение или динамическое наблюдение?// Хирургия. -1999. -№5.-С. 4-10.

4. Майстренко Н.А., Довганюк B.C., Фомин Н.Ф. и др. «Гормонально-неактивные» опухоли надпочечников. - СПб., ЭЛБИ - 2001. - 171 С.

5. Хирургия надпочечников. Под ред. Калинина А.П., Майстренко Н.А. - М.: Медицина. -2000, 216 С.

6. Хирургическая эндокринология. Под ред. Калинина А.П., Майстренко М.А., Ветшева П.С. - СПб.: Питер, 2004. - 960 С.

7. Щетинин В.В., Колпинский Г.И., Зотов Е.А. Лучевая диагностика патологии надпочечников. - М., ГЭОТАР-МЕД. - 2003. - 184 С.

8. Abecassis M., McLoughlin M.J., Langer В. et al. Serendipitous adrenal mass: prevalence, significance and management.//Am J Surg. - 1985. - 149:783-788.

9. Boland G.W., Lee M.J., Gazelle G.S. et al. Characterization of adrenal masses using unenhanced CT.//Am J Roetgenol. - 1998. - 171:201-204.

10. Bondanelli M., Campo M., Transforini G. et al. Evaluation of hormonal function in a series of incidentally discovered adrenal masses. // Metabolism. - 1997. - 46, 1: 107-113.

11. Clark O.H., Duh Q.Y. Textbook of Endocrine Surgery. W.B. Saunders Company 1997.

12. Glazer H.S, Weyman P.J., Sagel S.S. et al. Nonfunctioning adrenal masses: incidental discovery on computed tomography.// AJR Am J Roetgenol. - 1982. - 139:81-86.

13. Kloos R.T., Gross M.D., Francis I.R. et al. Incidentally discovered adrenal masses. // Endocr Rev. - 1995. - Vol. 16.-№4: 460-484.

14. Korobkin M., Giordano Т., Brodeur F.J. et al. Adrenal adenomas: relationship between histologic lipid and CT and MRI findings. // Radiology. - 1996. - 200:743-747.

15. Korobkin M., Brodeur F.J., Yutzy G.G. et al. Differetiation of adrenal adenomas from nonadenomas using CT attenuation values.// Am J Roetgenol. - 1996. - 166:531-536.

16. Korobkin M. CT characterization of adrenal masses: the time has come.// Radiology. - 2000 -217; 629-632.

Рак надпочечников

Рак надпочечников

Рак надпочечников — редкое онкологическое заболевание, при котором злокачественная опухоль формируется в одном или обоих надпочечниках из эпителиальной ткани.

Надпочечники — это железы эндокринной секреции, расположенные на верхнем полюсе почек. Гормоны надпочечников регулируют множество важных процессов в организме. Рак надпочечников развивается при злокачественной трансформации эпителиальных клеток. Опухоль может поражать корковый или мозговой слой органа.

Частота диагностики рака надпочечников составляет 0,5-2 случая на 1 миллион населения. Это достаточно редкая патология. Чаще всего заболевание выявляют у женщин 40-50 лет. В группе риска также дети до 5 лет.

Опухоли надпочечников характеризуются бессимптомным течением, быстрым ростом, склонностью к метастазированию в легкие и печень. У большинства больных обнаруживаются злокачественные новообразования диаметром более 10 см. Примерно у половины из них определяется инвазия опухоли в окружающие ткани и метастазы в отдаленные органы.

Если опухоль первоначально сформировалась в структуре надпочечника, говорят о первичном раке. Если атипичные клетки проникают в железистый эпителий из других органов, опухоли считаются вторичными (метастазы). В зависимости от способности продуцировать гормоны, опухоли бывают гормонально активными и гормонально неактивными.

Заболевание делят по стадиям, исходя из размеров и степени распространенности опухоли, наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах и отдаленных органах. Выделяют следующие стадии развития рака надпочечников:

  • Первая – опухоль диаметром до 5 см, локализована в надпочечнике.
  • Вторая – опухоль имеет диаметр более 5 см, однако расположена в пределах пораженного надпочечника.
  • Третья — новообразование диаметром более 5 мм, проникает в окружающие ткани или метастазирует в регионарные лимфатические узлы.
  • Четвертая — в злокачественный процесс вовлечены окружающие надпочечник структуры, регионарные лимфоузлы и отдаленные органы.

Ранние стадии развития опухолей надпочечников обычно протекают бессимптомно. При достижении опухолью крупных размеров возникает неспецифическая симптоматика, связанная с давлением новообразования на окружающие структуры:

  • боли в животе;
  • боли в спине и в области поясницы, которые могут отдавать в боковые поверхности туловища;
  • учащенное мочеиспускание;
  • повышение температуры тела;
  • нестабильность артериального давления с преобладанием гипертензии;
  • спазмы мышц;
  • апатия или депрессия;
  • нарушения менструального цикла и пр.

До 60% опухолей надпочечников являются гормонально активными. Некоторые из них продуцируют кортизол. Хроническое повышение уровня гормона сопровождается перераспределением жировой клетчатки (тонкие ноги, круглый живот и отложение жира в области 7-го позвонка), истончением кожных покровов, нарушениями сна и т.д..

Другие опухоли надпочечников вырабатывают женские или мужские половые гормоны. Первые чаще выявляются у молодых мужчин и проявляются симптомами феминизации – характерно повышение тембра голоса, отсутствие волос в типичных для мужчин местах, атрофия яичек и отложение жира в области бедер.

Андрогенпродуцирующие опухоли вызывают ускоренное половое развитие у детей (характерно огрубение голоса, рост волос, повышение жирности кожи и угревая болезнь), облысение у мужчин и признаки вирилизации у женщин (гипотрофия молочных желез, понижение тембра голоса, появление волос на лице, выпадение волос на голове и пр).

Причины

Механизм развития рака надпочечников не изучен полностью. Появление опухоли может быть обусловлено генетической предрасположенностью. Ученые установили связь между мутациями гена TP53 и риском развития рака надпочечников. Провоцирующие факторы для развития рака надпочечников неспецифические:

  • контакты с токсическими веществами;
  • вредные привычки;
  • гормональные нарушения;
  • повышение общего воспалительного фона в организме;
  • нарушения в работе иммунитета;
  • травмы поясницы;
  • злокачественные опухоли другой локализации.

Получить консультацию

Если у Вас наблюдаются подобные симптомы, советуем записаться на прием к врачу. Своевременная консультация предупредит негативные последствия для вашего здоровья.

Узнать подробности о заболевании, цены на лечение и записаться на консультацию к специалисту Вы можете по телефону:

Первичные и метастатические опухоли надпочечников


Для цитирования: Сельчук В.Ю., Баронин А.А., Филимонюк А.В. Первичные и метастатические опухоли надпочечников. РМЖ. 2005;13:862.

Первичные опухоли надпочечников относятся к одному из важных и трудных в диагностическом и лечебном плане разделов клинической онкологии. Эти заболевания объединяют группу различных вариантов опухолей, в число которых входят и гормональноактивные опухоли надпочечников. Общепринято классифицировать опухоли надпочечников на доброкачественные и злокачественные. Это имеет важное практическое значение относительно прогноза заболевания, так как хирургическое удаление доброкачественной опухоли ведет к полному выздоровлению, тогда как прогноз при злокачественных новообразованиях сомнителен. При этом морфологические признаки злокачественности опухолей надпочечников дискутируются до настоящего времени [13,17].

Литература
1. Авдеева Т.Ф., Казеев К.Н., Демидов В.Н., Артемова A.M. Возможности неинвазивных методов исследования в топической диагностике гормонально–активных опухолей надпочечников // Хирургия надпочечников. Материалы I Всесоюзного симпозиума.–Сн.–Петербург.–1992.–С.54–56.
2. Баронин А.А. Первичные и метастатические опухоли надпочечников (клиника, диагностика, лечение, морфологические и биологические факторы прогноза). // Дисс. . докт. мед. наук. Росс. АМН. РОНЦ им. Н.Н. Блохина М.; 2003
3. Бирюкова М.С. Эндокринные заболевания и синдромы. Вирилизм. –Знание. – М. – 2000. –с. 165.
4. Блинова Л.И. Лимфатическая и кровеносная система надпочечников человека в возрастном аспекте // Автореф. дисс. . канд. мед. наук. –Иваново.–1971.–С.24.
5. Бондарь Ю.С., Котова Л.Н., Кулагин СВ. и соавт. Феохромоцитома злокачественного течения с множественными тромбоэмболическими проявлениями // Пробл. эндокринол.–1988.–т.34,№5.–с.43–45.
6. Григорян СВ., Кучинский Т.А., Молчанов Г.В. Особенности клинического течения и диагностики гигантских опухолей коры надпочечников // Тер.архив.–1989.–№ 1.–е. 124–128
7. Зографски Ст. Эндокринная хирургия. София.–1977.–с.594.
8. Казанцева И.А., Калинин А.П., Полякова Г.А. и др. Клиническая морфология кортикальных опухолей гиперплазии надпочечников // Пособие для врачей.– М.–1998.–с.З–18
9. Калинин А.П., Давыдова И.В. Феохромоцитома и сердечно–сосудистая система // Тер.архив.–1982.–т.54.–№5.–с. 143–148.
10. Керцман В.П. Клиника и лечение гормонпродуцирующих опухолей коры надпочечника // Ереван–Айастан.–1977.–с.319
11. шаткин Н.А. О редких формах феохромоцитомы // Урология.– 196О. – №2. –с.42–46.
12. Петров Ю.Л., Стебакова Л.Н. СИФ–клетки и их отношение к APUD–системе (некоторые вопросы функциональной морфологии в норме и при экспериментальных гипертензиях) // APUD–система: онкорадиологические и общепатологические аспекты.–Обнинск.–1988.–с.18–19.
13. Пилькевич О.Я. Методические аспекты эндохирургических вмешательств при новообразованиях надпочечников // Автореф.дисс.канд.мед.наук. Сн.–Петербург.–2000.–с.23.
14. Полякова Г.А., Безуглова Т.В., Богатырев О.П. и соавт. К морфологической характеристике феохромоцитом. Мат. 4–го Российского симпозиума по хирургической эндокринологии «Хирургия эндокринных желез».–Уфа.–1995.–с. 107–111.
15. Фромен Л.А., Фелиг Ф., Бродус А.Е., Бакстер Дж.Д. Клиничесие проявления эндокринных заболеваний. Эндокринология и метаболизм. (Под ред. Фелига Ф., Бакстера Дж.Д., Бродуса А.Е., Фромена Л.А.) // М.–Медицина.–1985.–т.1.–с.11–34.
16. Chinnaiyan A.M., O’Rourke К., Yu G.L., Lyons R.H., Garg M., Duan D.R., Xing L., Gentz R., Ni J., Dixit V.M. Signal transduction by DR–3, a death domain–containing receptor related to TNFR–1 and CD95. Science.–1996.–Vol.274.–p.990–992.
17. Darmon A.J., Nicholson D.W., Bleackley R.C. Activation of the apoptotic protease CPP32 by cytotoxic T–cell–derived granzyme B. Nature.–1995.–Vol.377.–p.446–448.
18. Enari M., Talanian R.V., Wong W.W., Nagata S. Sequential activation of ICE–like and CPP32–like proteases during Fas–mediated apoptosis. Nature.– 1996. –V ol.380. – p.723–726.
19. Gajewski T.F., Thompson CD. Apoptosis meets signal transduction: elimination of BAD influence. Cell.–1996.–Vol.87.–p.589–592.
20. Grimelius L. The argirophil reaction in islet cells of adult human pancreas studied with a new silver procedure. Acta Soc.Med.Upsal.–1968.–Vol.73.–p.271–294.
21. Heller R.A., Song K., Onasch M.A., Fischer W.H., Chang D., Ringold G.M. Complementary DNA cloning of a receptor for tumor necrosis factor and demonstration of a shed form of the receptor. Proc. Natl. Acad. Sci. USA.–1990.–Vol.87.–p.6151–6155.
22. Kakeji Y., Machara Y., Orita H. et al. Argyrophilic mucleolar organizer region in endoscopically obtained biopsy tissue: A useful predictor of nodal metastasis and prognosis in»carcinoma of’the stomach //J.Am.College of Surgeons.–1996.–Vol. 182.–N6.–p.482–487.
23. Knudson СМ., Tung K.S., Tourtellotte W.G., Brown G.A., Korsmeyer S.J. Bax–deficient mice with lymphoid hyperplasia and male germ cell death. Science.–1995. –Vol.270.–p.96–99.
24. Masson C, Andre C, Arnoult J., Geratid G., Herman–dez–Verdun D. Nucleolur antigen specific for the dense fibrillar component of nucleoli. J.Cell.Sci. – 1990. – Vol.95. –p.371–381.
25. Medeiros L J., Weiss L.M. New developments in the pathologic diagnosis of adrenal cortical neoplasms // A review Am.J.Clin.Pathol.–1992.–Vol.97.–p.–73–83.
26. Nagata S. Apoptosis by Death Factor. Cell.–1997.–Vol.88.–p.355–365.
27. Ochs R.Z., Lischwe M.A., Spohn W.H., Busch H. Fibrillarin: a new protein of the nucleolus indentified by autoimmune sera//Biol. Ctll.–1985.–Vol.54.–p.123–134.
28. Patel Т., Gores G.J. Apoptosis and hepatobiliary diseases // Hepatol. – 1995. – Vol.21.–p.l725–1741.
29. Sirri R., Pession A., Trere D. et al. Proportionally constant quantitative transmission of nucleolin and protein В 23 in cycling cancer cells // J.Clin. Pathol. – 1995. – Vol.48.–p.264–368.
30. Tokano Y., Miyake S., Kayagaki N., Nozawa K., Morimoto S., Azuma M., Yagita H., Takasaki Y., Okumura K., Hashimoto H. Soluble Fas Molecule in the Serum of Patients with Systemic Lupus Erythematosus. J.Clin.Immunol.–1996.–Vol.l6.–p.261–265.
31. Zhang J., Cado D., Chen A., Kabra N., Winoto A. Fas–mediated apoptosis and activation–induced T–cell proliferation are defective in mice lacking FADD/Mortl. Nature.–1998.–Vol.392.–p.296–299.


Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Читайте также: