Лучевая диагностика перелома палача

Обновлено: 21.05.2024


В книге описаны клинические проявления, приведен алгоритм диагностики и освещены современные подходы к лечению патологии краниовертебрального перехода: опухолей и аномалий мозга на уровне большого затылочного отверстия, аномалий и травм затылочной кости и первых двух шейных позвонков, вертебрально-базилярного бассейна с ишемией миелобульбарной зоны мозга. В подготовке издания принимали участие ведущие неврологи Санкт-Петербурга. В основу книги легли результаты работы профессора Д.К. Богородинского, впервые в 1935 г. предложившего термин "краниоспинальные синдромы" применительно к клинике опухоли на уровне большого затылочного отверстия. Издание предназначено неврологам, нейрохирургам, нейрорадиологам, травматологам и врачам общей практики.

Содержание

Вклад профессора Д.К. Богородинского в отечественную неврологию

Глава 1. Синдром краниоспинальной опухоли. Клиника, патология, лечение

Определение краниоспинальной опухоли

О развитии синдрома краниоспинальной опухоли

Синдром краниоспинальной опухоли на высоте развития

Отдельные симптомы, патология

Распределение краниоспинальных опухолей по полу и возрасту

О дальнейшем течении краниоспинальных опухолей

Картина краниоспинальной опухоли в ряду пограничных синдромов

Глава 2. Современные данные об опухолях краниовертебральной локализации

Классификация краниоспинальных и стволовых опухолей

Клиническая картина и диагностика опухолей краниовертебральной области

Картина опухолей при компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Внутрижелудочковые опухоли. Эпендимомы

Картина глиом ствола мозга в зависимости от локализации вдоль его оси при компьютерной и магнитно-резонансной томографии

Цервикомедуллярные или краниоспинальные опухоли

Дифференциальная диагностика опухолей ствола мозга и краниовертебральной области

Абсцесс ствола мозга, стволовой энцефалит

Арахноидальные кисты и кистоподобные процессы

Цистицеркоз и эхинококкоз задней черепной ямки

Миастенический синдром при опухолях ствола мозга и нервно-мышечные поражения, имитирующие опухоль

Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания

Дифференциальная диагностика опухолей ствола мозга в зависимости от их гистологической природы

Глиомы ствола мозга

Эпендимомы и опухоли хориоидного сплетения

Липомы ствола мозга и краниовертебральной области

Шванномы и ганглиоглиомы ствола

Гигантоклеточные опухоли краниовертебральной локализации

Глава 3. Аномалии центральной нервной системы на уровне краниовертебрального перехода

Этиология и патогенез

Показания к операции

Глава 4. Костные аномалии краниовертебральной области

История вопроса. Систематизация и этиология краниовертебральных аномалий

Платибазия и конвексобазия

Недоразвитие второго шейного позвонка

Рентгенодиагностика костных краниовертебральных аномалий

Неврологические признаки и синдромы краниовертебральных аномалий

Аномалия строения задней дуги атланта

История описания и терминология

Происхождение изменений строения задней дуги атланта

Патогенетическое значение формирования заднего мостика Атланта

Рентгенометрическая оценка размера костного канала при аномалии Киммерле

Варианты строения задней дуги атланта

Данные допплерографического исследования церебральной гемодинамики при аномалии Киммерле

Что покажет КТ шейного отдела позвоночника


КТ шейного отдела позвоночника – одна из самых информативных методик, позволяющих диагностировать патологические изменения в костях на ранних этапах их развития. Высокая точность сканов достигается за счет подвижности всех основных элементов томографа – стол, на котором лежит пациент, перемещается в продольной плоскости, а кольцо с источниками излучения вращается вокруг его тела по спирали. Благодаря этому врач получает возможность делать снимки тканей спины с разных ракурсов. Этим компьютерная томография выгодно отличается от обычной рентгенографии, позволяющей получить только двухмерные снимки, на которых изображения накладываются друг на друга.

КТ позволяет получить детальные послойные изображения с шагом сканирования в 1-2 мм и даже выстроить на их основании трехмерную модель исследуемого отдела позвоночника, на которой будут наглядно видны малейшие патологии. При необходимости врач сможет приблизить интересующие его участки непосредственно во время исследования. Дополнительным преимуществом компьютерной томографии шейного отдела позвоночника являются неинвазивность и легкость проведения, благодаря чему диагностику можно применять в амбулаторных условиях без какой-либо предварительной подготовки.

Исследование Цена Скидки
МСКТ / КТ одного отдела позвоночника (шейного, краниовертебрального перехода, грудного, пояснично-крестцового, крестцово-подвздошных сочленений, копчика) от 2300 руб. Ночью
МСКТ / КТ сосудов шеи от 3100 руб. Ночью
МСКТ / КТ трех отделов позвоночника от 6300 руб. Ночью

Что покажет компьютерная томография шейного отдела?

Данные компьютерной томографии позволяют комплексно оценить состояние ствола мозга, верхние сегменты спинного мозга, позвоночные артерии. КТ является приоритетной формой диагностики таких патологий, как:

  • смещения тел позвонков;
  • остеомиелиты;
  • остеоартрозы;
  • спондилезы;
  • повреждения спинного мозга;
  • гематомы;
  • повреждения связочного аппарата;
  • стеноз позвоночного канала и межпозвонковых отверстий;
  • повреждения межпозвонковых дисков;
  • перелом зубовидного отростка;
  • перелом «палача»;
  • различные виды вывихов и подвывихов.

Когда нужно сделать КТ шейного отдела позвоночника и сосудов шеи?

Патология шейного отдела позвоночника и спинного мозга проявляется большим числом заболеваний: шейным остеохондрозом, нестабильностью тел позвонков, грыжами межпозвонковых дисков, шейной миелопатией, травмами шейного отдела позвоночника и их последствиями. При многих из перечисленных состояний возникает эффект сдавления магистральных артериальных стволов и внутренней яремной вены в области шеи, что приводит к нарушению мозгового кровообращения. Чтобы исключить возможность развития ишемии, врачи назначают сделать комплексную КТ шейного отдела и КТ-ангиографию сосудов шеи.

Противопоказания и риски

МСКТ имеет ряд абсолютных противопоказаний. Этот метод не подойдет для диагностики состояния беременных женщин и детей младше 5 лет. Лучевая нагрузка на несформировавшиеся организмы способна привести к нарушению процесса нормального развития. В случае, если проведение КТ обследования шеи не является жизненно важным, таким больным лучше пользоваться альтернативными методами диагностики, такими как МРТ шейного отдела позвоночника и УЗИ позвоночника.



Как проходит КТ шейного отдела позвоночника?

Во время проведения компьютерной томографии шейного отдела позвоночного столба от пациента потребуется сохранять спокойствие. В случае, если обследуемый почувствует себя плохо, он сможет сообщить об этом по громкой связи. Процедура МСКТ в среднем составляет 5 минут. На обработку результатов диагностики обычно уходит не более часа, это время пациент может провести в комнате ожидания. В пакет документов с результатами компьютерной томографии обычно входит заключение рентгенолога и серия снимков, записанная на электронном или пленочном носителе.

КТ или МРТ шейного отдела позвоночника - что лучше выбрать?

По мнению многих неврологов и травматологов магнитно-резонансная томография (МРТ) шейного отдела позвоночника относится к наиболее информативным методам диагностики заболеваний и повреждений спинного мозга, его корешков и мягкотканных структур позвоночника. У нее есть следующие диагностические преимущества:

  • неинвазивность;
  • отсутствие лучевой нагрузки;
  • трехмерный характер получения изображений;
  • отсутствие артефактов от костных тканей;
  • высокая дифференцировка мягких тканей.

Недостатком МРТ является большое время, необходимое для получения изображений. В среднем сканирование одной зоны позвоночника занимает 15-20 минут. Данные МР-обследования не дают возможности надежного выявления кальцификатов и некоторых видов патологий костных структур позвонков. Поэтому в случае спинальной травмы, когда нужна быстрая оценка состояния костных структур позвоночника, врачи отдадут предпочтение КТ позвоночника.

Травматический спондилолистез C2 позвонка

Ключевые аспекты. Синоним: перелом висельника. Определение: двусторонний перелом дуги С2 позвонка с отрывом его тела.

Лучевая диагностика

Основные характеристики

Наиболее типичный симптом.

Переднее смещение тела С2 позвонка, С1 и основания черепа по отношению к телу С3 позвонка на рентгенограмме в боковой проекции.

Классические признаки: дефекты ножек С2 позвонка со смешением его тела кпереди относительно тела С3 позвонка при совмещении теней их пластинок:

  • характерным признаком травмы С2 позвонка является отек превертебральных мягких тканей;
  • при переднем подвывихе тела С2 позвонка С1 и основание черепа смещаются вместе с ним.

Локализация: обе ножки С2 позвонка.

Рентгено-семиотика

Рентгенография.

Передний подвывих тела С2 позвонка по отношению к телу С3 позвонка.

В ножках С2 позвонка выявляются рентген-прозрачные дефекты.

Часто сопровождается отеком паравертебральных мягких тканей.

При антеролистезе тела С2 позвонка С1 и череп смещаются вместе с ним.

Соотношение дорзальных элементов тел С2 и С3 не нарушается.

Рентгеноскопия: при сгибании степень смещения тела С2 позвонка возрастает.

КТ-семиотика

КТ без контрастного усиления.

КТ с костным алгоритмом реконструкции:

  • двусторонний перелом дужки С2 позвонка (в том числе ее ножек);
  • изображения в аксиальной плоскости демонстрируют разрыв костного кольца С2 позвонка;
  • при вариантах травматического антеролистеза С2 позвонка линия перелома может распространяться на тело позвонка (редко);
  • целостность зубовидного отростка обычно не нарушена;
  • распространение линии перелома на поперечное отверстие сопровождается высоким риском повреждения позвоночной артерии;
  • в 30% случаев сочетается с повреждениями других шейных позвонков (наиболее часто С1);
  • сагиттальный размер позвоночного канала на уровне С2 увеличивается.

КТ в мягкотканом окне:

  • отек паравертебральных мягких тканей;
  • при переломах С2 позвонка в просвете позвоночного канала может дифференцироваться кровь.

СКТА выполняется для исключения разрыва позвоночной артерии при распространении линии перелома на поперечное отверстие.

МРТ-семиотика

Т1-ВИ: понижение МР-сигнала от костного мозга в ножках С2 позвонка.

Т2-ВИ: отек превертебральных мягких тканей сопровождается повышением интенсивности их МР-сигнала.

STIR: костный мозг в области перелома выглядит гиперинтенсивным.

Т2*-ВИ gradient echo обладает наиболее высокой чувствительностью в выявлении кровоизлияний.

МРА: при распространении линии перелома на поперечное отверстие или выраженном подвывихе С2 позвонка отмечается утрата МР-сигнала от позвоночной артерии.

Рекомендации по лучевой диагностике

При выявлении переднего смещения тела С2 позвонка по отношению к телу С3 на рентгенограммах в боковой проекции показано выполнение КТ.

При КТ толщина среза не должна превышать 1 мм.

  • Для оценки степени подвывиха и состояния позвоночного канала требуются многоплоскостные реконструкции.
  • Ввиду того что в трети случаев перелом висельника сочетается с другими травмами позвоночного столба, зона сканирования должна включать все шейные позвонки и верхние сегменты грудного отдела.

При наличии неврологической симптоматики рекомендуется выполнение МРТ.

При распространении линии перелома на поперечное отверстие необходимо выполнять МРА или СКТА.

Дифференциальный диагноз

Псевдоподвывих С2 позвонка

Наблюдается в детском возрасте.

Характерные изменения выявляются в нескольких шейных сегментах.

Псевдоподвывих определяется на рентгенограммах в боковой проекции при небольшом сгибании в шейном отделе позвоночника.

Не сопровождается отеком мягких тканей.

В основе данных изменений лежит высокая растяжимость связок, характерная для раннего детского возраста.

Состояние пластинок дужек позвонка при этом не нарушено.

Ротационный подвывихС2 позвонка

Формируется при одностороннем переломе ножки или пластинки С2 позвонка.

Первичный спондилолиз

Сохранениесинхондроза, существующего в эмбриональном периоде.

Патоморфология

Этиология: формируется при чрезмерном разгибании или форсированном сгибании шеи в сочетании с аксиальной нагрузки при падении или автодорожных катастрофах.

Эпидемиология.

На долю переломов висельника приходится до 5% всех переломов и вывихов шейных позвонков.

На сегодняшний день, несмотря на то что травматический спондилолистез С2 сохраняет название перелома висельника, в подавляющем большинстве случаев его причиной является не повешение, а автодорожная травма или падение.

Сочетанная патология.

Переломы других позвонков (не обязательно смежных).

Наиболее часто перелом висельника сочетается с травмами первого шейного позвонка.

Классификация и стадирование

I тип: перелом без смещения.

II тип: перелом с линейным или угловым смещением.

III тип: II тип и односторонний или двусторонний вывих фасеток.

Клиника

Симптоматика

Наиболее типичные проявления: острые боли в шее.

Прочие симптомы: неврологический дефицит, симптомы поражения мозжечка вследствие инсульта, обусловленного повреждением позвоночной артерии.

Течение заболевания

Зависит от наличия неврологического дефицита.

При сопутствующем повреждении позвоночной артерии возможно отсроченное развитие инсульта.

Дегенеративные изменения шейного отдела позвоночника после подобного рода травм развиваются гораздо быстрее, чем в среднем в той же возрастной группе.

Лечение

Травматический спондилолистез С2 позвонка представлен на рисунках.

Травматический спондилолистез С2 позвонка (переломовывих палача, Hangman-перелом). КТ

Рис. 1. Травматический спондилолистез С2 позвонка (переломовывих палача, Hangman-перелом). КТ

При спиральной компьютерной томографии шейного отдела позвоночника (C1—C7) определяется оскольчатый перелом тела С2 позвонка со смещением осколков (зубовидного отростка кпереди и основания позвонка кзади) (стрелки). Перелом распространяется на межпозвонковый сустав слева (пунктирная стрелка)

Травматический спондилолистез С2 и С3 позвонков. МРТ

Рис. 2. Травматический спондилолистез С2 и С3 позвонков. МРТ

При магнитно-резонансной томографии выявляется антеспондилолистез С2 и С3 позвонков с разрывом передней и задней продольных, желтых, над- и межостистых связок (толстые стрелки), отеком пре- и паравертебральных мягких тканей (тонкие стрелки), ушибом средней степени тяжести продолговатого мозга и начальных отделов спинного мозга (пунктирные стрелки).

Труфанов Г.Е. Лучевая диагностика травм позвоночника и спинного мозга (Конспект лучевого диагноста) / Г.Е. Труфанов, Т.Е. Рамешвили, Н.И. Дергунова, Ю.Н. Припорова. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2012. С. 44-50.

Травма шейного отдела позвоночника

Повреждения шейного
отдела позвоночника и
спинного мозга относят к
самым тяжелым
травмам, приводящим к
инвалидности человека,
т.е. к стойкой утрате
работоспособности.
Риск обусловлен слабым
мышечным корсетом в
области шеи, а также
небольшими размерами
и низкой механической
прочностью позвонков
шейного отдела.

3. Этиология/механизм

• Аварии моторизованных транспортных
средств - наиболее высокий процент травм
позвоночника; кроме того - проникающие
травмы, ныряние, падение с высоты
• Гиперрастяжение / пересгибание (
пересгибание - наиболее частая причина)
• Повреждение позвоночника подозревается
при всех типах травм головы

Анатомические
повреждения шейного
отдела позвоночника
лучше всего
классифицировать
по нескольким
механизмам травм.
Они включают в себя
патологическое сгибание,
сгибание-вращение,
расширение, расширениевращение, вертикальное
сжатие, боковое сгибание
и другие, не до конца
изученные, механизмы,
которые могут привести
к переломам одонтоида
и атлантозатылочной
дислокации.
а) Поражение верхних или нижних
отделов (функция дыхания)
б) Тетраплегия, параплегия
в) Проявления/симптомы
нейрогенного или
гиповолемического шока

5. ТРАВМЫ СГИБАНИЯ

• Простой компрессионный клиновидный перелом
без смещений задней области.
• Слезовидный перелом через сгибание.
• Передний подвывих.
• Передний подвывих с механизмом сгибания.
• Двустороннее смещение дислокации позвонков.
• Двустороннее смещение дислокации с механизмом
сгибания.
• Наклонный перелом основания остистого отростка.

6. ПРОСТОЙ КОМПРЕССИОННЫЙ КЛИНОВИДНЫЙ ПЕРЕЛОМ БЕЗ СМЕЩЕНИЙ ЗАДНЕЙ ОБЛАСТИ

• При классической травме по причине
сгибания продольный язычок,
расположенный на комплексе затылочной
связки, в силу его повышенной прочности,
как правило, остается неизменным.
Переднее тело позвонка подвергается
большему воздействию патологической
силы, страдая от простого клиновидного
сжатия без повреждений задней части.
• Рентгенологически можно различить
уменьшение высоты переднего края тела
позвонка с параллельным увеличением
вогнутости и плотности вследствие костных
столкновений.
• Задняя часть позвонков остается
неизменной, что обуславливает
применение только шейного ортеза для
лечения.
Травма ныряльщика

8. СЛЕЗОВИДНЫЙ ПЕРЕЛОМ ЧЕРЕЗ СГИБАНИЕ

• Возникает при патологическом сгибании
позвоночника, наряду с вертикальным
осевым сжатием. Состояние вызывает
перелом передненижней области тела
позвонка. Этот фрагмент смещается вперед и
напоминает слезинку.
• Эта травма включает нарушение всех трех
областей, что делает эту разновидность
перелома крайне нестабильной. Состояние
часто связано с повреждением спинного
мозга.

10. ПЕРЕДНИЙ ПОДВЫВИХ

• Передний подвывих в шейном отделе позвоночника
возникает, когда задние связочные комплексы —
затылочные связки, капсульные связки, желтые и
задняя продольная связка разрываются. Передняя
продольная связка остается нетронутой. Повреждений
костей при этом, как правило, не наблюдается.
• Рентгенологически вид сбоку показывает расширение
межостистых оснований и нарушение в передних и
задних контурных линиях в процессе сгибания.
Поскольку передние области остаются нетронутыми, это
разрушение рассматривается механически стабильным
по определению.

12. ПЕРЕДНИЙ ПОДВЫВИХ С МЕХАНИЗМОМ СГИБАНИЯ

• Перелом при аварии
• Передний подвывих с
механизмом сгибания
является стабильным в
расширении, но потенциально
нестабильным при сгибании.
• Патология редко дает неврологические
осложнения. Тем не менее, большинство лечебных
мероприятий применяются к этой травме таким
образом, как будто она потенциально нестабильна
из-за значительного смещения, которое может
возникнуть при сгибании, включая очень редкие
случаи.

13. ДВУСТОРОННЕЕ СМЕЩЕНИЕ ДИСЛОКАЦИИ ПОЗВОНКОВ

• Это крайняя форма переднего подвывиха, что
происходит при воздействии значительной степени
сгибания. Подвывих передней области вызывает
нарушение связочного аппарата, выталкивая его
вперед, что обуславливает значительное смещение
передней области позвоночника на уровне
повреждения. Эта травма включает повреждение
фиброзного кольца, передней продольной связки и
комплекса задних связок. На уровне травмы, то есть в
верхней области позвонков, нижерасположенные
шарнирные грани выталкиваются выше и вперед.
• Рентгенологически это рассматривается как смещение
большей половины диаметра переднезаднего тела
позвонка в боковой проекции.

14. ДВУСТОРОННЕЕ СМЕЩЕНИЕ ДИСЛОКАЦИИ С МЕХАНИЗМОМ СГИБАНИЯ

• Такая разновидность перелома является крайне
нестабильной и может провоцировать грыжу,
воздействующую на спинной мозг во время
восстановления.
• Это чрезвычайно неустойчивое состояние, и оно
ассоциируется с высокой распространенностью
повреждений спинного мозга. Значительное число
двусторонних смещений сопровождаются грыжами
межпозвоночных дисков. У пациентов с этими
повреждениями в дальнейшем часто развиваются
неврологические отклонения.

15. НАКЛОННЫЙ ПЕРЕЛОМ ОСНОВАНИЯ ОСТИСТОГО ОТРОСТКА

• Крутой изгиб шеи в сочетании с воздействием сильной
компрессии на верхнюю часть шеи приводит к такой
разновидности перелома, который дополнительно
характеризуется повреждением мощной надостной
связки. Перелом происходит также по причине прямого
удара в область остистых отростков или в связи травмой
затылка, которая вызывает принудительное сгибание
шеи.
• Такого рода переломы обычно
случаются в нижней части шейного
позвонка, поэтому исследование
перехода последнего шейного
позвонка к первому грудному
в боковой проекции является
обязательным условием.

17. ТРАВМЫ СГИБАНИЯ-ВРАЩЕНИЯ

Общие травмы, связанные с механизмом
сгибания с параллельным вращением
(выкрутом):
• односторонний вывих фасетов (суставных
отростков)
• поворотная атлантоаксиальная дислокация.

18. ОДНОСТОРОННИЙ ВЫВИХ СУСТАВНЫХ ОТРОСТКОВ

Полный односторонний вывих в области левых
суставных отростков С4—С5. Стрелкой
обозначена свободная фасетка верхнего
суставного отростка С6.

20. ПОВОРОТНАЯ АТЛАНТОАКСИАЛЬНАЯ ДИСЛОКАЦИЯ

• Эта травма представлена специфическим типом
одностороннего смещения фасета.
• Рентгенологически данный вид характеризуется
асимметрей боковых масс С1. Однако, поскольку
атлантоаксиальный сустав позволяет сгибание,
разгибание, вращение и боковой изгиб,
рентгенологическая асимметрия возникает при
наклоне головы в боковое положение или
повороте. Эта травма считается нестабильной из-за
ее анатомического расположения.

23. ТРАВМЫ РАСШИРЕНИЯ

Общие травмы, связанные с механизмом
расширения:
• перелом палача,
• слезовидный перелом расширения,
• перелом задней арки С1
• заднее смещение атлантоаксиальной
дислокации.

24. ПЕРЕЛОМ ПАЛАЧА, ИЛИ ТРАВМАТИЧЕСКИЙ СПОНДИЛОЛИСТЕЗ С2

• Название этого повреждения происходит от
типичного перелома, который случался после
отсечения головы. В настоящее время травма
широко распространена в случае лобового
столкновения транспортных средств.
• Хотя такая разновидность перелома считается
нестабильной, она редко вызывает травму
спинного мозга, поскольку диаметр переднепозвоночного канала является достаточно
широким на этом уровне.

27. СЛЕЗОВИДНЫЙ ПЕРЕЛОМ РАСШИРЕНИЯ

• Как и слезовидный перелом сгибания, такая
разновидность проявляется также смещением
передненижнего костного фрагмента. Это
нарушение возникает, когда передняя продольная
связка тянет фрагмент от нижней области позвонка
вследствие внезапной гиперэкстензии.
• Перелом — наиболее частый результат после
несчастных случаев и, как правило, случается в
нижних шейных отделах. Травма является
стабильной при сгибании, но крайне нестабильной
в расширении.

29. ДРУГИЕ РАЗНОВИДНОСТИ ПЕРЕЛОМОВ

• Вертикальное осевое сдавливание. Общие травмы,
связанные с вертикальным механизмом сжатия,
включают перелом Джефферсона, полный перелом,
перелом атланта и столбовой перелом.
• Комплексные травмы связаны с рядом нескольких
сложных механизмов, включающих перелом
одонтоида, перелом поперечного отростка С2
(боковое сгибание), атланто-затылочное смещение
(сгибание или расширение с компонентом сдвига) и
перелом затылочного мыщелка (вертикальное
сжатие с боковым изгибом).

30. Перелом Джефферсона

Между первым шейным позвонком и
затылочной костью нет хрящевых прокладок,
поэтому при воздействии травмирующей силы
на черепную коробку давление с затылочной
кости без амортизации передается на первый
шейный
позвонок.
Затылочная
кость
вклинивается внутрь кольца первого шейного
позвонка. При этом ломаются передняя и задняя
дуги атланта. Этот вид перелома называется
«лопающийся» или перелом Джефферсона и
происходит он часто при падении на голову.

Пациент жалуется на боли в шее, затылке,
темени.
На передне-задней рентгенограмме, сделанной
через рот обнаруживается смещение дуг атланта
со своего обычного места. Уточняют диагноз при
помощи компьютерной томографии. У половины
пациентов переломы первого позвонка
сопровождаются переломами других позвонков
или повреждениями спинного мозга, реже
продолговатого мозга, что резко утяжеляет
состояние пациента.

33. Повреждения II шейного позвонка

• Перелом второго шейного позвонока может произойти при
резком сгибании шеи в любую сторону. При первой степени
перелома пациент жалуется на легкие боли при повороте
головы и неприятные ощущения в шее. Это состояние может
осложниться при повторной травме шеи, когда смещение
усиливается.
• При переломе второй степени пациент может потерять
сознание во время травмы или после нее. В зависимости от
степени сдавления спинного мозга могут возникнуть различные
неврологические нарушения от легкого нарушения
чувствительности в области шеи до пареза и паралича двух или
всех конечностей (гемипарез, тетрапарез).
• При смещении второго шейного позвонка назад –
неврологические нарушения возникают в меньшей степени.
При больших смещениях (перелом третьей степени) чаще всего
это состояние несовместимо с жизнью.

35. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ПЕРЕЛОМ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

Когда подозреваются травмы шейного отдела
позвоночника, необходимо свести к минимуму
движение шеи во время транспортировки в лечебное
учреждение. В идеале, транспортировка пациента
должна проводиться на щите с полужестким
воротником и дополнительной стабилизацией шеи по
бокам головы мешками с песком или другими
подручными средствами.
Все лечебные мероприятия осуществляются в
отделении реанимации. Основное направление
лечения, в первую очередь, должно обеспечивать
поддержание дыхания и сердечной деятельности.

37. Очередность мер, предпринимаемых при травмах спинного мозга

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Обеспечение проходимости дыхательных путей; коррекция повреждений,
угрожающих жизни
Обеспечение и строгое соблюдение полной иммобилизации позвоночника
Выполнение неврологического осмотра, проверка наличия сенсорных и
моторных реакций на месте происшествия и в больнице
Получение рентгенограммы шейного отдела позвоночника в боковой
проекции сразу же по завершении мероприятий с травмами, опасными для
жизни
Осмотр и ощупывание позвоночника; вопрос о наличии боли в области шеи
Документация механизма травматизма; в качестве исходных используются
данные, полученные при неврологическом осмотре на месте происшествия
и по прибытии в больницу
Консультация нейрохирурга по поводу опоясывающих симптомов до уровня
Т10, хирургическая декомпрессия
Внутривенное введение высоких доз стероидных гормонов
Непрерывный контроль изменений неврологического статуса

38. ПРОГНОЗ ВОССТАНОВЛЕНИЯ, РЕАБИЛИТАЦИЯ И ОТДАЛЕННЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМЕ ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ

Прогноз
перелома
шейного
отдела
позвоночника полностью зависит от уровня
повреждений спинного мозга. Если спинной мозг не
травмирован, прогноз более благоприятен. В
противном случае, общее состояние пациента и его
качество жизни будет напрямую зависеть от того,
какие области спинного мозга задеты. Клиническая
картина может изменяться от некоторых признаков
отдельной системы, до полного паралича или комы.

Лучевая диагностика перелома палача

Абсцесс головного мозга

Абсцесс головного мозга — очаговое скопление гноя в веществе головного мозга и является жизнеугрожающим состоянием, требующим незамедлительного лечения и быстрой идентификации при помощи инструментальных методов исследования.
Показать полностью.

Заболеваемость: примерно 1:100 000 в год
М:Ж=2,3:1
К группе высо­кого риска относятся пациенты с иммунодефицитом, СПИДом, а также больные, которым проводилась трансплантация костного мозга или органов.
Классификация

риногенные абсцессы мозга (вследствие гнойных ринитов, синуситов)
отогенные абсцессы мозга (вследствие гнойных отитов, лабиринтитов, евстахиитов, мастоидитов)
абсцессы в результате черепно-мозговой травмы
метастатические абсцессы в результате гнойных поражений других органов, преимущественно лёгких.
По расположению очага абсцесса:
абсцесс височной доли
абсцесс мозжечка
абсцесс лобной доли
абсцесс теменной
абсцесс затылочной доли

Клинические проявления неспецифичны в тех случаях, когда нет убедительных данных за воспалительный процесс или сепсис.

Повышение ВЧД, судороги и фокальные неврологические нарушения – наиболее частые симптомы. В худших случаях многие абсцессы распространяются на вентрикулярную систему, что приводит к внезапному быстрому ухудшению состояния больного, и соответственно предвещает неблагоприятный исход.

Абсцесс головного мозга является следствием роста патогенных микроорганизмов в паренхиме головного мозга, изначально приводящих к церебриту, а в дальнейшем – к формированию абсцесса.

Наиболее частым этиологическим фактором является прямое распространение инфекции (синусит, воспалительный процесс в среднем ухе), реже – гематогенная диссеминация. Еще реже абсцесс головного мозга формируется после травмы или хирургических манипуляций.

Выделяют 4 стадии абсцесса, как патоморфологически, так и радиологическими:
• ранний церебрит
• поздний церебрит
• ранняя инкапсуляция
• поздняя инкапсуляция

Факторы риска:
Факторы риска при гематогенной диссеминации включают в себя:
• левосторонний сброс крови при врожденных пороках сердца или легочная артериовенозной мальформация или фистуле
• бактериальный эндокардит (при внутривенном введении лекарств)
• заболевания легких (абсцесс легкого, бронхоэктазы, эмпиема)
• синоназальные инфекции
• зубной абсцесс
• сепсис

Микробиология:
• Streptococcus sp: 35-50%, особенно S. pneumoniae
• стерильный – 25 %
• смешанный: варьирует в зависимости от источника в пределах 10-90%
• Staphylococcus aureus и S. epidermidis – при нейрохирургических операциях
• Гр (-) флора – чаще у младенцев
• листерия – у беременных и пожилых
• у новорожденных – стрептококк группы B и кишечная палочка

Наиболее частые возбудителя у пациентов с иммунодефицитом:
• Toxoplasma gondii
• Nocardia asteroides
• Candida albicans
• Listeria monocytogenes
• Mycobacterium sp
• Aspergillus fumigatus

Картина абсцесса и на КТ, и на МРТ имеет схожие признаки, хотя МРТ способна лучше отличить абсцессы от очагов поражения с кольцевым усилением.

По стадиям:
1. Ранний церебрит:
• может быть невидимым на КТ;
• плохо отграниченная кортикальная или субкортикальная гиподенсивная область с масс-эффектом и отсутствием контрастного усиления (или со слабым усилением)
2. Поздний церебрит:
• очаг поражения с кольцевидным усилением и гиподенсивным центром, лучше определяемый по сравнению с 1-ой стадией
3. Ранняя инкапсуляция:
• пораженная область с четким кольцевидным контрастным усилением, которая имеет гиподенсивное внешнее кольцо и гиперденсивное внутреннее (симптом «двойного кольца») – в большинстве случаев
4. Поздняя инкапсуляция:
• очаг с кольцевидным контрастным усилением с утонченной капсулой и уменьшенной гиподенсивной центральной полостью;

У пациентов с подозрением на абсцесс должны получены пре- и постконтрастные изображения при невозможности выполнения МРТ.

Типичные признаки:
• изо- или гиперденсивное кольцо ткани равномерной толщины
• центральное низкое затухание (жидкость/гной)
• окружающая область низкой плотности (вазогенный отек)
• вентрикулит
• обструктивная гидроцефалия возможна при внутрижелудочковом прорыве

МРТ – более чувствительный и в совокупности с МРС и DWI более специфичный метод диагностики церебральных абсцессов.

1. Т1:
• низкая интенсивность центральной области (гиперинтенсивна по отношению к ЦСЖ)
• низкая интенсивность периферических областей (вазогенный отек)
• кольцевидное усиление
• может быть вентрикулит

2. Т2/FLAIR:
• высокая интенсивность центральной области (гипоинтенсивна по отношению к ЦСЖ, не ослабляется на FLAIR)
• высокая интенсивность периферических областей (вазогенный отек)
• капсула абсцесса может выглядеть как тонкий обод низкой интенсивности

3. DWI/ADC:
• высокий DWI-сигнал обычно в центре
• представляет истинную ограниченную диффузию (низкий сигнал на ADC, обычно -650+/-160 * 10^-6 mm^2/s)
• периферическая или неоднородная ограниченная диффузия; данная находка не является такой постоянной, поскольку около половины очагов с кольцевидным усилением могут не являться абсцессами
• значения ADC возрастают при успешном лечении

4. SWI:
• низкая интенсивность обода: замкнутый в 90%, гладкий в 75%; в большинстве случаев совпадает с ободом при контрастном усилении
• симптом «двойного кольца»: гиперинтенсивная линия, расположенная внутри низкоинтенсивного обода

rCBV снижен в окружающей зоне отека по сравнению и с нормальным белым веществом, и с отеком в случае высоко злокачественных глиом.
6. МР спектроскопия:

увеличение пика сукцината – относительно специфичная черта, но не для всех абсцессов; могут быть высокие уровни лактата, ацетата, аланина, валина, лейцина и изолейцина, Cho/Crn отношение и уровень NAA снижены.
Лечение и прогноз

Лечение медикаментозное с применением различных антибиотиков, витаминов и ноотропных средств и нейрохирургическое, заключающееся в удалении абсцесса. Прогноз обычно благоприятный. Летальность исхода ниже 10 %.

Полноценное питание (употребление свежих овощей и фруктов, мясных продуктов, приём витаминов А, Е, С, а также витаминов группы B. Достаточный объём хирургической помощи по обеззараживанию раны при черепно-мозговых травмах. Своевременное лечение гнойных процессов в придаточных пазухах носа, внутреннем и среднем ухе. Своевременное лечение очагов инфекции в организме: фурункулов (гнойное воспаление волосяных луковиц), пневмонии (воспаление ткани легкого).

1. Метастазы высокозлокачественных глиом (например, глиобластома):
абсцессы, как правило, имеют гладкую внутреннюю стенку
сопутствующие повреждения способствуют инфекции
абсцессы могут иметь низкоинтенсивную капсулу
rCBV повышен у глиом, у абсцессов - снижен
низкая интенсивность SWI кольца у глиобластомы: в 85% незамкнутое и нерегулярное, отсутствие симптома "двойного кольца"
кистозный компонент не показывает ограниченной диффузии в отличие от абсцесса
2. Подострый инфаркт, геморрагии и контузии
3. Демиелинизация
4. Радиационный некроз

Радима Чагарова

Радима Чагарова запись закреплена
Шеф-повар | Рецепты и хитрости


Лучевая диагностика
Лучшие рецепты | Домашняя кулинария
От такой картошки просто слюнки текут!
Neuroradiology | Neuroimaging
Radiology Study

MAGNIMS рекомендации по МР диагностике рассеянного склероза

В 2016 году европейская группа ученых, занимающаяся проблемами диагностики рассеянного склероза при помощи МРТ (MAGNIMS), предложила пересмотр критериев постановки диагноза рассеянного склероза.
Показать полностью. Обновленные диагностические критерии заменяют последние диагностические критерии McDonald от 2010 года [1]. В новых рекомендациях особое вниманию уделяется критерию «диссеминации в пространстве», расширяя критерии термина, но при этом уменьшая количество условий, при которых можно учитывать очаги в перивентрикулярном пространстве.

поражение зрительного нерва добавлено к четырем существующим локализациям характеризующим РС (перивентрикулярная, кортикальная, инфратенториальная, спинной мозг)
обоснование: в ~25% при клинически изолированном синдроме присутствует острый оптический неврит (неврит зрительного нерва)
минимально требуется три перивентрикулярных очага
обоснование: очаги данной локализации неспецифичны и обнаруживаются при целом ряде других неврологических заболеваний (напр. мигренях), без каких-либо клинических подозрений на РС; увеличения числа необходимых очагов позволит увеличить диагностическую точность и специфичность критериев.
кортикальные очаги были добавлены к существующим юкстокортикальным (субкортикальным) очагам
обоснование: патологические исследования показали значительное вовлечение серого вещества, а новые МР техники улучшают чувствительность в обнаружении кортикальных очагов 5. Данный критерий принят несмотря на факт, что до сих пор отсутствует соглашение по оптимальной МРТ методике, направленной на обнаружение кортикальных очагов
комментарии: при рутинном сканировании разграничение кортикальных и субкортикальных очагов не является надежным, текущее соглашение позволяет комбинировать их, охватывая одним термином “кортикально-юкстокортикальные” очаги.
касательно “диссеминации в пространстве” и “диссеминации во времени":

не должно проводиться различий между симптоматическими и асимптоматическими МРТ очагами, теперь в подсчете учитываются все очаги, как попадающие в категорию “диссеминации в пространстве”, так и “диссеминации во времени”
обоснование: в критериях McDonald симптоматические очаги не учитывались, а определение является ли очаг симптоматическим или нет часто затруднительно
Диссеминация в пространстве

Новые МРТ критерии MAGNIMS от 2016 года по диссеминацией в пространстве подразумевают вовлечение как минимум двух из следующих пяти областей ЦНС:

перивентрикулярно: ≥3 очагов
кортикально-субкортикально: ≥1 очагов
инфратенториально: ≥1 очагов
спинной мозг: ≥1 очагов
зрительный нерв: ≥1 очагов
Диссеминация во времени

Диссеминация во времени устанавливается в одном из двух случаев:

новый очаг по сравнению с предыдущим сканированием (независимо от сроков)
яркий T2 очаг и/или изменение интенсивности сигнала после введения препаратов гадолиния
наличие изменения интенсивности сигнала от очага после введения препаратов гадолиния и неусиливающиийся яркий очаг на любом из Т2ВИ сканов
ArrowArrow
Перивентрикулярные очаги

перивентрикулярные (единичные или множественные, мелкие или крупные, сливающиеся между собой
Юкстакортикальные очаги

juxta – около. Данные очаги локализуются в u-волокнах и непосредственно прилежат к серому веществу, то есть между очагом и серым веществом отсутствует прослойка белого вещества.
По форме данные очаги бывают разные, как повторять форму u-волокон, также могут округлой и неправильной формы. Данная локализация патогномонична для РС.

Субкортикальные очаги – это очаги, которые локализуются вблизи коры головного мозга, но при этом между очагом и корой есть прослойка белого вещества.
Очаги в глубоком белом веществе.

Данные очаги встречаются при различных заболеваниях головного мозга.

ArrowArrow
Кортикально-юкстокортикальные очаги на примере пациента с рассеянным склерозом.

1. Polman CH1, Reingold SC, Banwell B, et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria. Ann Neurol. 2011 Feb;69(2):292-302. doi: 10.1002/ana.22366.
2. Filippi , Rocca MA, Ciccarelli O. MRI criteria for the diagnosis of multiple sclerosis: MAGNIMS consensus guidelines. Lancet Neurol 2016; 15: 292–303. doi: 10.1016/S1474-4422(15)00393-2
3. Geurts JJ, Pouwels PJ, Uitdehaag BM, Polman CH, Barkhof F, Castelijns JA. Intracortical lesions in multiple sclerosis: improved detection with 3D double inversion-recovery MR imaging. Radiology 2005; 236: 254–60.
4. Nelson F, Poonawalla AH, Hou P, Huang F, Wolinsky JS, Narayana PA. Improved identifi cation of intracortical lesions in multiple sclerosis with phase-sensitive inversion recovery in combination with fast double inversion recovery MR imaging. AJNR Am J Neuroradiol 2007; 28: 1645–49.
5. Sethi V, Yousry TA, Muhlert N, et al. Improved detection of cortical MS lesions with phase-sensitive inversion recovery MRI. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2012; 83: 877–82.
6. Favaretto A, Poggiali D, Lazzarotto A, Rolma G, Causin F, Gallo P. The parallel analysis of phase sensitive inversion recovery (PSIR) and double inversion recovery (DIR) images signifi cantly improves the detection of cortical lesions in multiple sclerosis (MS) since clinical onset. PLoS One 2015; 10: e0127805.
7. Nelson F, Poonawalla A, Hou P, Wolinsky JS, Narayana PA. 3D MPRAGE improves classifi cation of cortical lesions in multiple sclerosis. Mult Scler 2008; 14: 1214–19

Читайте также: