Лучевая диагностика расслоения фиброзного кольца межпозвонкового диска

Обновлено: 25.05.2024

9:00 - 18:00

Наш офис работает в удаленном режиме.

Главная - Современный хирургический подход к лечению грыжи межпозвоночного диска
Филиппов Ю. А. (Санте Медикал Системс)

Введение

Боль в шейном или поясничном отделе позвоночника встречается у многих людей и может быть вызвана рядом причин. Одной из них является повреждение межпозвоночного диска - протрузия или грыжа. Межпозвоночные диски - подушечки, которые действуют как амортизаторы между костями позвоночника. Каждый диск состоит из плотного внешнего фиброзного кольца и мягкого, желеобразного, пульпозного ядра (Рис.1).

При повреждении или ослаблении волокон фиброзного кольца часть ядра диска выдавливается вбок (Рис.2 А), смещая при этом и само фиброзное кольцо (Рис.2 Б). В зависимости от объема выпячивания такое состояние называют протрузией или грыжей. Если происходит разрыв и расслоение волокон фиброзного кольца, то часть ядра может быть зажата между ними или даже отделена от самого ядра (секвестрированная грыжа).

Причины

Грыжи межпозвонковых дисков могут встречаться как у детей, так и у взрослых. К ним могут приводить возрастные дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике, значительные нагрузки (при падении с высоты на ноги или ягодицы или неправильном подъеме тяжестей). Незначительные нагрузки могут привести к грыже диска при ослаблении волокон фиброзного кольца вызванного повторными его повреждениями.

Грыжа диска вызывает проблемы двумя путями: механическим повреждением нервных структур (Рис. 3 А) и химическим раздражение содержащимися в ней веществами. Комбинация этих факторов приводит к болевому синдрому, слабости, онемению определенной части тела.

Диагностика и лечение

При возникновении у человека боли, отдающей в руку или ногу, или же при онемении, появлении ощущения “мурашек” в этих же областях следует обратится к врачу. Если в результате обследования установлено наличие протрузии или грыжи, одним из способов лечения является выполнение новейшей минимально инвазивной операции, получившей название НУКЛЕОПЛАСТИКА. Эта процедура выполняется через кожу за 25-30 минут и не требует госпитализации пациента. Эффект от операции - снятие болевого синдрома - ощущается сразу после ее завершения.

История и принцип чрезкожной нуклеопластики

Нуклеопластика была впервые выполнена в 1998 году в США. Специально для этой операции компания ArthroCare разработала аппарат System 2000, который при помощи уникального игольчатого электрода (Рис. 4) диаметром 1,1 мм, способен быстро и точно удалить часть ядра диска, объемом около 0,5 мл. За счет этого уменьшается внутридисковое давление, и грыжевое выпячивание вправляется на место.

Электрод вводится в ядро диска через прокол кожи на спине или боковой поверхности шеи (Рис. 5. А - направление введения при грыже в области поясницы) и использует сфокусированную энергию для создания облака плазмы, расщепляющей ядро диска (Рис. 6, 7).

При помощи электрода по определенной методике выполняется несколько (обычно 6) ходов (Рис. 8 А). В результате понижения внутридискового давления происходит вправление грыжи (Рис. 9 А), за счет чего прекращается раздражение корешка (Рис. 9 Б) и исчезает болевой синдром.

Нуклеопластика позволяет вылечить грыжу диска на ранних этапах ее формирования. Эффективность метода - более 80%, что является самым высоким показателем для минимально инвазивных операций. Она выполняется под местным обезболиванием и не требует госпитализации пациента. Болевые ощущения проходят сразу после выполнения процедуры. К настоящему моменту в мире выполнено более 60 000 подобных операций. С 2005 года нуклеопластика получила широкое распространение в ведущих медицинских центрах Российской Федерации.

КТ, МРТ расслоения фиброзного кольца межпозвонкового диска

а) Терминология:
• Дефект фиброзного кольца, зона высокой интенсивности (ЗВИ) в заднем отделе фиброзного кольца
• Разрыв концентрических коллагеновых волокон, образующих фиброзное кольцо межпозвонкового диска
• Термин «разрыв» не является стандартным и может быть ошибочно интерпретирован как изменения травматической этиологии

б) Визуализация расслоения фиброзного кольца межпозвонкового диска:
• Фокальная ЗВИ в толще фиброзного кольца в Т2-режиме на фоне общего снижения интенсивности сигнала межпозвонкового диска
• Контрастное усиление сигнала в Т1-режиме
• Фокальная зона контрастного усиления сигнала в области заднего края диска
• Дискография в большей степени является скорее провокационным тестом (симуляции симптоматики), а не диагностической методикой

в) Дифференциальная диагностика:
• Инфекционное поражение межтелового пространства
• Фокальная протрузия диска
• Фокальная жировая или костная перестройка диска в сочетании с жировой инфильтрацией костного мозга

(Слева) На сагиттальном PD FSE МР-И виден линейный участок гиперинтенсивного сигнала в заднем отделе фиброзного кольца диска L5-S1, отражающий нарушение целостности фиброзного кольца вследствие его расслоения. Также на этом уровне отмечается незначительное пролабированиедиска.
(Справа) Т2-ВИ, аксиальная проекция: полулунный участок усиления сигнала диска L3-L4 в фораминальной зоне. На сагиттальном Т2-ВИ (здесь не представлено) определяется аналогичный очаг, соответствующий этой же зоне. (Слева) На рентгенограмме в боковой проекции после дискографии отмечается экстравазация введенного в диск контраста на уровне L4-L5 и расслоение и дегенерация дисков L4-L5 и L5-S1. Симптоматика была вое произведена после введения кон траста только на уровне L5-S1.
(Справа) КТ, аксиальный срез: после дискографии отмечается экстравазация контраста в вентральный отдел эпидурального пространства на уровне L4-L5, подтверждающая наличие дефекта фиброзного кольца.

г) Клинические особенности:
• Большинство разрывов фиброзного кольца протекают бессимптомно:
о Данные полученные на аутопсии свидетельствую о том, что расслоение межпозвонковых дисков встречаются достаточно часто
о МР-признаки расслоения межпозвонковых дисков наблюдаются у большинства людей, не предъявляющих никаких жалоб
• Диагностическая ценность дискографии до сих пор остается спорным вопросом
• Прямая связь с дегенеративными изменениями межпозвонковых дисков:
о Источниками иннервации межпозвонковых дисков являются возвратные оболочечные нервы и вентральные ветви соматических спинномозговых нервов
о Повреждение фиброзного кольца обеспечивает возможность проникновения провоспалительных веществ из пульпозного ядра в окружающие ткани

д) Диагностическая памятка:
• Учитывайте другие возможные причины болевого синдрома в нижней части спины или патологии межпозвонкового диска (например, инфекционное поражение)
• Случайное обнаружение ЗВИ в толще нормального во всех остальных отношениях диска не является патологией

В соответствии с номенклатурой патологии межпозвонковых дисков версии 2.0 выделяют следующие термины:

Нормальный диск

Нормальный диск состоит из центрально расположенного пульпозного ядра окруженного по периферии фиброзным кольцом, не имеет дегенеративных изменений (например, признаков нормального старения, сколиоза, спондилолистеза). NB Двухкамерный вид взрослого пульпозного ядра, возникший вследствие развития центральной горизонтальной полоски фиброзной ткани, считается нормальным вариантом развития.

Дегенеративные изменения межпозвонкового диска

Дегенеративные изменения могут быть обусловлены десикацией (обезвоживанием), фиброз, суженим межпозвонкового пространства, диффузным выпячиванием фиброзного кольца, наличием газа внутри диска (вакуум-феномен), трещиной фиброзного кольца, муцинозной дегенерацией фиброзного кольца, остеофитами апофизов тел позвонков, воспалительными изменениями или склерозом замыкательных пластинок.

Выпячивание диска

Выпячивание диска - это смещение ткани диска за пределы дискового пространства в следствие разрыва фиброзного кольца которое не соответствует критерям грыжи. Асимметричное выпячивание занимает более 25% окружности диска и часто встречается в виде адаптационного изменения при деформации позвоночного столба.

Трещина фиброзного кольца

Трещина или надрыв фиброзного кольца - это расслоение волокн фиброзного кольца которое визуализируется в виде зоны повышенной интенсивности МР сигнала на Т2-взвешенных изображениях, что обусловлено повышенным содержанием жидкости.

Грыжа диска

Грыжей называется локализованное (занимающее менее четверти окружности диска) смещение тканей диска за пределы его анатомической полости, которая ограничена замыкательными пластинками тел позвонков и перпендикулярами, проведенными от верхнего угла тела позвонка к нижнему, не считая остеофитов.

Все грыжи делятся на протрузии и экструзии, размер протрузии максимален на уровне ее шейки, экструзии - за пределами шейки.

Миграция

Смещение грыжи может происходит в плоскости диска и по вертикали, называясь миграцией.

Секвестрация

Секвестрация - это экструзия при которой смещенный фрагмент диска не имеет видимого контакта с диском.

Интервертебральная грыжа или узелок Шморля

Интервертебральная грыжа или узелок Шморля - это внедрение хрящевой ткани подвергшегося дегенерации межпозвонкового диска через замыкательную пластинку в губчатую ткань тела прилежащего к этому диску позвонка.

Локализация грыжи диска

Аксиальная плоскость

Грыжа в аксиальной плоскость может располагаться в 4-х зонах (изолированно или сразу в нескольких, что зависит от размера грыжи):

  • центральной (медианной)
  • субартикулярной (заднебоковой)
  • фораминальной
  • экстрафораминальной.

Несимметричная грыжа в центральной зоне может называться парацентральной (парамедианной).

Кранио-каудальная плоскость

В кранио-каудальной плоскости возможны:

  • отсутствие миграции
  • верхняя миграции
  • нижняя миграции
  • одновременно, верхняя и нижняя миграции.

По отношению к прилежащим структурам грыжа может располагаться на 4 уровнях:

  • дисковом
  • ножковом
  • надножковом (ограничен нижним контуром диска и верхним контуром ножки дуги)
  • подножковом (ограничен верхним контуром диска и нижним контуром ножки дуги)

Степени сужения позвоночного канала

Степени сужения позвоночного канала и латерального кармана (часть позвоночного канала, соответствующая субартикулярной зоне):

  • 0 ст - нет сужения
  • 1 ст - сужение менее 1/3
  • 2 ст - сужение от 1/3 до 2/3
  • 3 ст - сужение более 2/3

Литература

Читайте также: