Медикаментозная терапия гипертензии. Резерпин в лечении артериальной гипертензии

Обновлено: 24.05.2024

Артериальная гипертензия беременных является наиболее распространенным заболеванием сердечно-сосудистой системы, которое влечет за собой тяжелые нарушения здоровья матери и плода. Лечение артериальной гипертензии у беременных имеет специфику, назначение лекарственных препаратов требует индивидуального подхода к каждой женщине.

Был проведен анализ 2000 историй болезней за 2013 год в 1 и 6 ГКБ г. Минска, из них отобрано 30 историй болезней беременных с диагнозом АГ II ст., риск 2.Данный диагноз встречается наиболее часто. Средний возраст пациенток составил 34 года, срок беременности – второй и третий триместры. В статье освещены данные по изучению лекарственных средств, используемых в мировой практике для лечения артериальной гипертензии у беременных, а также лекарственных средств, применяемых в клинической практике РБ, и их сравнение.

Согласно американской классификации препаратов по степени безопасности для матери и плода (FDA) большинство лекарственных средств, применяемых для лечения АГ беременных, относятся к классу С, где риск нежелательных последствий не может быть исключен, но польза от приема препарата может превышать возможный вред. Нужно отметить, что все исследования проводятся только на животных, поэтому нельзя говорить о полной безопасности ни одного из лекарственных средств.

Препараты центрального действия – метилдопа и клонидин. Метилдопа является препаратом первой линии для лечения артериальной гипертензии у беременных во многих странах, в том числе и в Беларуси. Препарат не оказывает тератогенных эффектов, не ухудшает маточно – плацентарный кровоток. Из побочных эффектов следует отметить ортостатическую гипотензию и влияние на содержание дофамина в нервной системе.

Блокаторы кальциевых каналов. Эта группа препаратов эффективно снижает АД, для них характерно отсутствие эмбриотоксичности и тератогенных эффектов. Наиболее изученным препаратом данной группы является Нифедипин, который используется в качестве препарата первой линии для лечения АГ у беременных, так и для купирования гипертонических кризов. Для БКК характерны следующие недостатки: рефлекторная тахикардия, отеки ног, тошнота, тяжесть в эпигастрии, аллергические реакции, развитие фетоплацентарной недостаточности при приеме нифедипина сублингвально.

Спазмолитики включают широкий спектр лекарственных препаратов. Наиболее значимые: пентоксифиллин, эуфиллин, дибазол, папаверин, дротаверин. Все вышеперечисленные препараты обладают сходными фармакологическими эффектами: расширяют сосуды, снижают агрегацию тромбоцитов, расслабляют гладкую мускулатуру бронхов, кишечника. Побочные эффекты встречаются редко.

Диуретики не используются в качестве монотерапии для лечения АГ у беременных. Целесообразно их применять при сердечной недостаточности, осложненной отеками.

Вышеперечисленные препараты могут включаться в двух-, трех- четырехкомпонентные схемы комбинаций для усиления антигипертензивного эффекта, устранения побочных эффектов отдельных групп препаратов, снижения дозы каждого препарата, входящего в комбинацию.

Антигипертензивные препараты, противопоказанные для применения во время беременности: ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов АТΙΙ, спиронолактон, дилтиазем, резерпин. Данные препараты обладают тератогенным эффектом, а также способностью индуцировать выкидыши.

Таблица 1.Сравнение препаратов, используемых в мировой клинической практике и препаратов, используемых в Республике Беларусь согласно клиническим протоколам лечения в акушерстве и гинекологии.

Статьи

Принципы медикаментозного и немедикаментозного лечения артериальной гипертензии (АГ) 18.11.2015 14:58

Принципы медикаментозного лечения АГ

Антигипертензивная терапия улучшает прогноз у больных АГ. Известно, что 5-летняя частота выживания при злокачественной гипертонии в 1950-х годах была равна нулю, в начале 1960-х составляла 30-40%, а в настоящее время достигла 74%. Завершившиеся клинические исследования не выявили преимуществ у какого-либо класса антигипертензивных препаратов в отношении степени снижения артериального давления. Главным критерием выбора препарата является его способность уменьшать сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность при сохранении хорошего качества жизни. При выборе антигипертензивного средства при начальной терапии необходимо учитывать весь спектр факторов риска (ФР), поражения органов-мишеней и наличие сопутствующих заболеваний, так как некоторые требуют назначения определенных препаратов. Сегодня выбор препарата осуществляют среди 5 основных классов антигипертензивных средств - диуретики, бета-блокаторы (БАБ), антагонисты кальция, ингибиторы АПФ (иАПФ), блокаторы АТ1-рецепторов (АРА). Вспомогательными классами антигипертензивных препаратов являются альфа-блокаторы, агонисты имидазолиновых рецепторов и прямые блокаторы ренина.

При выборе препарата внутри каждого класса следует отдавать предпочтение препаратам длительного действия, обеспечивающим 24-часовой стабильный контроль АД. Это принципиальное требование, поскольку при применении лекарственных препаратов с короткой продолжительностью действия возникают колебания концентрации в плазме на протяжении междозового интервала, что сопровождается нейрогуморальной активацией и увеличением риска сердечно-сосудистых осложнений. Для оценки продолжительности действия лекарственного препарата введен показатель «провал/пик», который представляет собой разницу между степенью гипотензивного эффекта на пике действия и через 24 часа после приема. Эта разница должна быть минимальной, и через 24 часа должно оставаться не менее 50% от максимального эффекта.

Исследования показали преимущества комбинированной антигипертензивной терапии над монотерапией. Это связано с возможностью воздействия на несколько механизмов повышения АД одновременно, потенцированием положительных свойств препаратов, нивелированием отрицательных побочных эффектов, снижением стоимости лечения и повышением приверженности пациентов к терапии.

Принципы немедикаментозного лечения АГ

Немедикаментозные меры направлены на снижение АД, уменьшение потребности в антигипертензивных препаратах и усиление их эффекта, первичную профилактику АГ и ассоциированных клинических состояний. Немедикаментозную терапию следует рекомендовать всем пациентам независимо от тяжести и медикаментозного лечения:

Прекращение курения. Отказ от курения является одним из наиболее значимых изменений образа жизни в плане предотвращения заболеваний как сердечно-сосудистой системы, так и других органов.

Снижение избыточной массы тела. Избыточная масса тела является важным фактором, предрасполагающим к повышению АД. Большинство пациентов с АГ страдают избыточной массой тела. Уменьшение массы тела приводит к снижению АД и оказывает благоприятное влияние на ассоциированные ФР, в том числе инсулинорезистентность, диабет, гиперлипидемию, гипертрофию левого желудочка (ЛЖ). Снижение АД при уменьшении массы тела может быть усилено за счет увеличения физической активности, уменьшения потребления алкоголя и поваренной соли.

Уменьшение потребления соли, алкоголя, комплексная модификация диеты способствуют повышению эффективности антигипертензивной терапии.

Увеличение физической активности. Рекомендуется умеренная аэробная физическая нагрузка, например, быстрая ходьба пешком, плавание в течение 30-40 минут 3-4 раза в неделю. Более выраженная физическая нагрузка обладает менее выраженным антигипертензивным эффектом. Изометрические нагрузки, такие как подъем тяжестей, могут вызвать повышение АД.

Из санаторно-курортных методов хорошие результаты дает применение гиперкапнотерапии, общих сероводородных ванн, контрастных ванн в сочетании с лечебными душами, магнитотерапии.

Медикаментозная терапия артериальной гипертензии. Возможности Адельфана

Для цитирования: Садовникова И.И. Медикаментозная терапия артериальной гипертензии. Возможности Адельфана. РМЖ. 2005;15:1030.

Несомненно, что еще не одно десятилетие авторами будут обсуждаться вопросы, связанные с гипертонической болезнью. Актуальность проблемы поддерживается возрастающими процессами урбанизации общества, создающими предпосылки возникновения факторов риска (стресс, гиподинамия, ожирение, вредные привычки, нарушенная экология). Также бесконечен и поиск новых лекарственных средств и подходов в терапии этого недуга.

Международные рекомендации ВОЗ от 2001 года четко диктуют группы препаратов при данной патологии и критерии их подбора.
1. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики:
Гидрохлортиазид, индапамид, клопамид, ксипамид, метолазон, хлорталидон.
2. Блокаторы b–адренорецепоторов:
А) b1–селективные
Атенолол, ацебутолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол, метопролол–ретард
Б) неселективные:
Надолол, пропранолол, пропранолол–ретард, тимолол
В) с вазодилатирующим эффектом:
Карведилол, небиволол, целипролол.
3. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ):
Беназеприл, каптоприл, квинаприл, лизиноприл, моэксиприл, периндоприл, рамиприл, спираприладроприл, трандолаприл, фозиноприл, цилазаприл, эналаприл.
4. Антагонисты кальция:
А) Кардиоселективные:
Верапамил, верапамил–ретард, дилтиазем, дилтиазем–ретард (ХХХ).
Б) Вазоселективные:
Амплодипин, лацидипин, исрадипин, исрадипин–ретард, нисолдипин, нитрендипин, нифедипин, нифедипин–ретард, фелодипин–ретард.
5. Блокаторы АТ1 – ангиотензиновых рецепторов:
Валсартан, ирбезартан, кандесартран, лозартан, тельмисартан, эпросартан.
6. Блокаторы a1 – адренорецепторов:
Доксазозин, празозин, теразозин.
7. Агонисты центральных a2 – адренорецепторов:
Гуанфацин, клонидин, метилдопа.
8. Агонисты I1 – имидазолиновых рецепторов:
Моксонидин, рилменидин.
Новые предложения по классификации и принципам терапии артериальной гипертензии изложены в Рекомендациях по лечению артериальной гипертензии Европейского общества АГ и Европейского общества кардиологов (2003 г.) и в VII Отчете Объединенной комиссии по профилактике, выявлению и лечению АГ в 2003 г. Из приведенных выше групп препаратов в настоящее время рекомендуют использовать 5 классов: тиазидные диуретики, ингибиторы АПФ, b–адреноблокаторы, антагонисты кальция и блокаторы ангиотензиновых рецепторов, возможна моно– и комбинированная терапия.
Основная цель гипотензивной терапии – снизить повышенное АД до цифр менее 140/90 мм рт.ст. у большинства пациентов; ниже 130/85 мм рт.ст. у больных сахарным диабетом; ниже 125/75 мм рт.ст. – при нарушении функции почек и протеинурии более 1 г/сутки. Это непосредственная цель назначения гипотензивной терапии. Промежуточной целью является предотвращение возникновений в органах–мишенях (сердце, мозг, почки, сетчатка глаза) изменений или их обратное развитие. Конечная цель терапии – возможность предотвратить возникновение инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, внезапной коронарной смерти и, как следствие, улучшить прогноз больного.
Выбор тактики лечения начинается с оценки группы риска пациента. Последняя оценивается по совокупности признаков, представленных в таблицах 1,2.
Европейским обществом по атеросклерозу и Европейским обществом по гипертонии предложена методика подсчета риска развития ИБС в течение 10 ближайших лет:
– группа низкой степени риска – менее 15%;
– группа средней степени риска – 15–20%;
– группа высокой степени риска – 20–30%;
– группа очень высокой степени риска – более 30%.
После выяснения принадлежности пациента к той или иной группе риска, тактика медикаментозной терапии должна быть следующая:
– для больных группы высокого или очень высокого риска назначение гипотензивных препаратов происходит сразу после постановки диагноза;
– для больных группы среднего риска возможна немедикаментозная коррекция факторов риска (назначение низкокалорийной диеты с ограничением соли и холестерина, снижение массы тела, ограничение или прекращение курения, борьба с гиподинамией, уменьшение потребления алкоголя, коррекция сопутствующего сахарного диабета и нарушения липидного обмена) в течение 3–6 месяцев. При отсутствии нормализации цифр АД (систолическое АД должно быть менее 140 мм рт.ст., диастолическое – менее 90 мм рт.ст.) необходимо начать медикаментозную гипотензивную терапию;
– для больных с низким риском возможных осложнений наблюдение пролонгируется до 6–12 месяцев, по истечении которых по результатам измерения АД решают вопрос о назначении лекарственных средств.
В настоящее время основное предпочтение в курсовом лечении артериальной гипертензии отдается монотерапии препаратом из любой вышеперечисленной группы. Следующие положения должны лежать в основе терапии АГ:
1) только постепенное снижение АД, но не более чем на 30%, чтобы не вызвать ухудшения мозгового или почечного кровообращения;
2) низкая начальная доза препаратов, осторожность при ее повышении;
3) контроль за углеводным и электролитным обменом, функциональным состоянием почек;
4) индивидуальный подбор препаратов с учетом возраста, пола и особенно – сопутствующих заболеваний.
В каждой группе препаратов в многочисленных исследованиях выявлены преимущества и побочные эффекты, которые необходимо учитывать врачу.
Диуретики тиазидные и тиазидоподобные.
«+» – высокая эффективность, хорошая переносимость, низкая или умеренная стоимость, доказанное положительное влияние на сердечно–сосудистую заболеваемость и смертность
«–» – гипокалиемия, нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемия, импотенция (только на фоне высоких доз диуретиков)
Предпочтение – при сердечной недостаточности, при систолической гипертонии, у пожилых лиц.
Оптимальная доза гипотиазида для лечения АГ составляет 12,5 мг (при этом потенциируются действия других гипотензивных препаратов и не развиваются метаболические изменения).
b–блокаторы (БАБ).
«+» – высокая эффективность, умеренная стоимость, доказанное положительное влияние на сердечно–сосудистую заболеваемость и смертность.
«–» – отрицательный инотропный эффект, ухудшение атриовентрикулярной проводимости, бронхоспазм, нарушение периферического артериального кровоснабжения, нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемия.
Предпочтение – при тахиаритмиях, стенокардии, на фоне инфаркта миокарда.
У пролонгированных препаратов доза минимального воздействия на метаболический статус – бетаксолол – 5–20 мг/сут., бисопролол – 5–20 мг/сут., атенолол – 25–100 мг/сут.
Ингибиторы АПФ (иАПФ).
«+» – хорошая эффективность, хорошая переносимость, умеренная стоимость, замедление прогрессирования и обратное развитие морфофункциональных изменений, положительное влияние на снижение смертности больных сердечной недостаточностью, замедление прогрессирования диабетической нефропатии.
«–» – сухой кашель, гиперкалиемия.
Предпочтение – при сердечной недостаточности, при наличии диастолической дисфункции ЛЖ, при остром инфаркте миокарда, при диабетической нефропатии.
Практически у всех препаратов сопоставима гипотензивная эффективность, прием 1 раз в сутки (кроме каптоприла).
Антагонисты кальция (АК).
«+» – высокая эффективность, хорошая переносимость, низкая или умеренная стоимость, снижение частоты развития инсультов у лиц пожилого возраста с изолированной систолической АГ (для дигидропиридинов 3 поколения).
«–» – ухудшение атриовентрикулярной проводимости (группа верапамила и дилтиазема), увеличение летальности у больных с перенесенным инфарктом миокарда (для нифедипина, но рядом последних исследований этот факт оспаривается).
Предпочтение – стенокардия, пожилые люди, систолическая гипертония.
Предпочтительнее прием пролонгированных форм (меньше побочных эффектов).
a–адреноблокаторы.
«+» – хорошая эффективность, хорошая переносимость, безопасность, уменьшение степени гипертрофии предстательной железы.
«–» – ортостатическая гипотензия, высокая стоимость.
Предпочтение – мужчины с гипертрофией предстательной железы.
При наличии сопутствующей патологии (аденома предстательной железы) препараты выбора (доксазозин – 1–16 мг/сут.).
Антагонисты ангиотензина II (БРА).
Аналогичны по многим характеристикам ингибиторам АПФ. Назначаются при непереносимости последних (развитие кашля).
«–» – относительная дороговизна.
Стратегия монотерапии пролонгированными препаратами имеет свои преимущества и недостатки.
«+» – уменьшение побочных эффектов препаратов,
– уменьшение колебаний показателей АД в течение суток,
– положительная реакция больного на постоянный прием минимального количества препарата.
«–» – иногда длительный подбор препарата и его дозировки, что снижает заинтересованность больного в лечении.
Комбинированная терапия
«+» – позволяет избежать побочных реакций при максимальных дозировках в монотерапии,
– в средних дозах максимально эффективна и безопасна,
– пациентам с уровнем АД более 160/100 мм рт.ст. в сочетании с протеинурией, ХПН, сердечной недостаточностью может быть назначена в самом начале лечения.
«–» – назначение ненужных на данный момент времени препаратов.
Комбинированная терапия чаще встречается у пожилых людей, при этом подбор необходимого количества и доз лекарственных препаратов осуществляется не сразу. По статистическим данным, полипрагмазия в возрасте до 65 лет отмечается в 56% случаев, после 65 лет в 73% случаев. Чем это чревато? Прием только 2 препаратов приводит к лекарственному негативному взаимодействию у 6% больных, 5 препаратов – до 50%, 10 препаратов – дают 100% риск развития побочных эффектов и осложнений.
Среди комбинаций двух антигипертензионных препаратов наиболее эффективными и безопасными считаются сочетания:
– иАПФ + диуретики
– диуретики + БАБ
– диуретики + БРА
– АК дигидропиридинового ряда + БАБ
– АК + иАПФ
– АК + диуретики
– a–адреноблокаторы + БАБ
– препарат центрального действия + диуретики
Более приветствуется в комбинированной терапии применение фиксированных комбинаций антигипертензионных препаратов в одной таблетке, что улучшает психологический настрой больного на лечение и дает возможность снизить риск осложнений и побочных эффектов.
Сочетание ингибитора АПФ и диуретика: Капозид, Ко–ренитек, Энап–Н, Инхибейс–плюс, Нолипрел, Тритаце–плюс,
Ингибитор АПФ и антигонисты кальция: Тарка, Лотрель, Унимакс, Тензем, Лесксель,
Блокаторы АТ–1 + диуретики: Ко–дилван, Авалид, Гизаад.
Одним из первых комбинированных препаратов, применяемых в терапии артериальной гипертензии, являлся Адельфан. Это комбинированный гипотензивный препарат, три активных компонента которого взаимно дополняют друг друга: резерпин, дигидролазин сульфат, гидрохлортиазид.
Гидрохлортиазид – тиазидный диуретик средней эффективности, влияет на эпителий почечных канальцев (кортикальный сегмент петли Генле), где препарат тормозит реабсорбцию ионов хлора и натрия. Под его воздействием усиливается экскреция натрия, хлора, воды, ионов калия и магния. Диуретический эффект начинается через 3–4 часа и продолжается в течение 8–12 часов. При длительном применении гидрохлортиазида отмечается уменьшение периферического сопротивления и снижение АД, что объясняют уменьшением чувствительности сосудистой стенки к прессорному влиянию эндогенных прессорных веществ, в частности ангиотензина II.
Дигидролазина сульфат – вазодилататор – снижает тонус гладкой мускулатуры артериальных сосудов (преимущественно артериол), уменьшает периферическое сопротивление (и в почках, и в мозге). При его длительном применении не наблюдается снижения почечного кровотока.
Резерпин – препарат центрального действия – вызывает истощение депо катехоламинов в постганглионарных симпатических нервных окончаниях, что приводит к снижению тонуса симпатической нервной системы (уменьшение работы сердца и ОПС). Центральное действие резерпина приводит к седативному эффекту. Описанные механизмы развиваются через 2–3 недели постоянного применения.
Каждая из составляющих Адельфана–эзидрекса нивелирует побочные эффекты других: тахикардия снимается резерпином, гидрохлортиазид предупреждает задержку жидкости.
Эффективность препарата достаточна высока. Основной отрицательный момент – прием 2–3 раза в сутки приводит к колебаниям АД, что и дает основание предполагать негативное воздействие на органы–«мишени», а вот побочные эффекты, на которые так часто ссылаются, при соблюдении рекомендованного режима дозировки весьма редки.
Разные авторы довольно категорично отзываются о применении Адельфана в лечении АГ, особенно в длительной курсовой терапии. Однако делают оговорку, что в данной группе лекарственных средств не проводилось рандомизированных исследований с определением их влияния на прогноз АГ. Они же соглашаются с тем фактом, что использование Адельфана остается востребованным у определенной части населения (в частности, у пожилых лиц). Вероятнее всего, это объясняется в первую очередь экономическим состоянием вопроса: розничная цена блистера приблизительно 8,50–9,00 руб. При использовании в день 2 табл. стоимость месячного курса составляет около 50 руб., что доступно каждому пациенту. Компания «Новартис» для удобства разработала новую упаковку, в которой содержится три блистера по 10 табл. в каждом; во вторую очередь – получением ожидаемого эффекта при пунктуальном приеме лекарственного средства пожилыми людьми (в отличие от лиц работоспособного возраста).
Таким образом, исключить Адельфан–эзидрекс на сегодняшний день полностью из терапии АГ вряд ли возможно и целесообразно; он до сих пор представлен на рынках таких стран, как Германия, Швейцария, Бразилия, Испания, Южная Корея.
Рекомендуется тщательный подбор его дозы и внимательное изучение сопутствующей патологии, чтобы избежать побочных эффектов. Решение о курсовом применении препарата остается за лечащим врачом.

Литература.
1. М.А.Карпенко, Р.М.Линчак. Лечение артериальной гипертензии. Cardiosite.
2. О.А.Кисляк. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов. Современные подходы к лечению артериальной гипертензии. РМЖ, № 15,2004 г.
3. Н.А.Мазур. Артериальная гипертензия и ее лечение. Medical Marber, 23, 7 – 14.
4. Национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению АГ.
5. О.Д.Остроумова. РМЖ № 21, 2003 г.
6. Д.В.Преображенский. Лечение артериальной гипертензии. Cons. Provis. Том 1, №6, 2001 г.
7. Рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии у больных старших возрастов. РМЖ, том 11, №4, 2003 г.
8. Рекомендации ВОЗ и МОГ по лечению артериальной гипертензии 1999 г.
9. А.Ш.Румянцев. Современная диагностика: важнейшие исследования при различных заболеваниях. 2003 г.
10. 2003 European Society of hypertension – European Society of cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. – J.Hypertens, 2003, 21, p. 1011 – 1053.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Лечение тяжелой формы артериальной гипертонии

Под тяжелой формой артериальной гипертонии подразумевают те случаи, когда у больного цифры артериального давления стойко превышают уровень 180/110 мм.Hg., (классификация ВОЗ 1999), что часто сопровождается гипертоническими кризами с транзиторной ишемией головного мозга, гипертонической энцефалопатией и изменениями со стороны других органов мишеней. Нередко больные не осведомлены о наличии у них заболевания, либо лечатся нерегулярно и бессистемно. Естественно, они составляют группу с высоким риском развития тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний -- инсульта или инфаркта миокарда, а также почечной недостаточности. Эссенциальная артериальная гипертония осложняется тяжелым течением приблизительно в 10% случаев, симптоматическая артериальная гипертония, как правило, всегда протекает в виде тяжелой формы. Наличие сопутствующих заболеваний -- ишемической болезни сердца, сахарного диабета, атеросклероза нижних конечностей, почечной патологии, усугубляет течение артериальной гипертонии и требует тщательного подхода к ее коррекции. Следует отметить, что злокачественное течение артериальной гипертонии, с которым нередко сталкивались в прошлом, в настоящее время встречается реже, вероятно, в связи с появлением новых эффективных гипотензивных препаратов.

Цель настоящей работы заключается в ознакомлении читателя с опытом лечения больных с тяжелой артериальной гипертонией, который накоплен в отделе артериальной гипертонии РКНПК МЗ РФ (заведующий-профессор Г.Г.Арабидзе).

Для определения правильной тактики лечения больных с высокой АГ необходимо провести дифференциальную диагностику для исключения симптоматической АГ, которая потенциально излечима после хирургического вмешательства. Обследование больных проводится в кардиологическом стационаре, оснащенным современным диагностическим оборудованием. В РКНПК в течение длительного времени используется двухэтапная схема обследования, разработанная профессором Г.Г.Арабидзе и изложенная ранее (1). В последние годы второй этап обследования дополнен такими высокоинформативными методами исследования, как магнитно-резонансная томография, электронно-пучковая томография, доплеровское исследование кровотока в сонных и почечных артериях. После постановки диагноза определяется терапевтическая тактика, которая включает в себя немедикаментозную коррекцию артериального давления, рациональный подбор гипотензивных препаратов и, в отдельных случаях, применение экстракорпоральных методов лечения.

Немедикаментозная коррекция артериальной гипертонии.

В большинстве случаев тяжелой АГ только немедикаментозные меры недостаточны для адекватного снижения артериального давления. Однако мы рекомендуем их всем больным: в первую очередь ограничивается потребление поваренной соли до 4-6 граммов в день. Данные многоцентровых исследований показывают, что между количеством потребляемой соли и уровнем диастолического артериального давления существует прямая связь.

Ограничение потребления соли до 4-6 граммов снижает систолическое АД на 5,4 мм. Hg., а диастолическое давление -- на 6,5 мм. Hg. Снижение массы тела у больных с избыточным весом -- другой необходимый компонент получения долговременного эффекта в лечении артериальной гипертонии. Потеря одного килограмма избыточного веса вызывает снижение систолического и диастолического давления на 1,6 и 1,3 мм.рт.ст. соответственно.

Хорошо известно, что злоупотребление спиртными напитками вызывает неконтролируемое повышение АД. Больным с тяжелой артериальной гипертонией рекомендуется полное воздержание от употребления алкоголя. Физические упражнения в период высокого артериального давления не показаны, однако по мере его снижения и улучшения состояния они становятся обязательным компонентом повседневного режима больного. Предпочтение отдают упражнениям аэробной направленности, таким как ходьба, бег трусцой, плавание, езда на велосипеде. Нагрузка подбирается индивидуально. Упражнения в сочетании с диетой способствуют снижению избыточного веса и хорошо тренируют сердечно-сосудистую систему. Аутогенная тренировка, приемы релаксации полезны для снятия стрессовых ситуаций, которые играют далеко не последнюю роль в становлении артериальной гипертонии.

Немедикаментозной терапии следует уделять особое внимание у молодых людей, которые часто уклоняются от приема препаратов, естественно при отсутствии у них поражения органов мишеней.

Медикаментозная терапия.

В настоящее время для лечения артериальной гипертонии применяют 6 основных классов гипотензивных препаратов: диуретики, бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (АПФ), антагонисты кальция, блокаторы альфа-1-рецепторов, блокаторы рецепторов 1 типа к ангиотензину-II. Эти препараты имеют различные механизмы действия, что очень важно, с учетом гетерогенной природы артериальной гипертонии. Как правило, в случаях тяжелой артериальной гипертонии необходимо комбинировать несколько препаратов; однако не следует пренебрегать возможностью монотерапии в особенности в тех случаях, когда больной не был осведомлен о существовании у него гипертонии или же лечился заведомо малоэффективными препаратами, например, папазолом. Другой принцип-назначение малых и умеренных доз. Терапия начинается с минимальных доз с целью избежать резких колебаний артериального давления и возможных побочных реакций.

Диуретики до настоящего времени сохраняют лидирующую позицию в качестве препарата первой линии, при условии, что нет специальных показаний к назначению других препаратов. Гипотиазид назначают в дозе 6,5 -- 25 мг в сутки, что не вызывает серьезных метаболических последствий в частности гипокалиемии. Нет смысла дальнейшего увеличения дозы, если артериальное давление снижается плохо, целесообразнее добавить другой препарат. К сожалению, в России диуретики для длительного лечения артериальной гипертонии применяют мало.

Другой важнейшей группой препаратов в лечении артериальной гипертонии являются бета-блокаторы, которые применяют как в качестве монотерапии ,так и в комбинации с другими препаратами. Комбинация бетаблокатора с диуретиками весьма эффективна. При назначении препарата следует ориентироваться на тип гемодинамики -- при высоком сердечном выбросе, наклонности к тахикардии -- бетаблокаторы имеют преимущество перед другими препаратами. В настоящее время предпочтение отдают кардиоселективным бетаблокаторам (атенолол, бетаксолол, метопролол), которые конкурируют с катехоламинами за взаимодействие с бета-1 рецепторами в миокарде и проводящей системе сердца. Неселективные бета-адреноблокаторы применяют реже, в силу их особенности давать больше побочных эффектов у больных с обструктивными заболеваниями легких и сердечной недостаточностью, влиять отрицательно на метаболизм углеводов и липидов. В случаях длительного хронического лечения блокаторы бета 1 рецепторов назначают 1-2 раза в день для достижения оптимальной концентрации в течение суток. Следует учитывать побочные явления присущие бетаблокаторам; они снижают способность выполнять физическую нагрузку, при длительном приеме вызывают импотенцию, слабость в нижних конечностях, особенно у больных с периферическим атеросклерозом. В связи с этим неселективные бета блокаторы нецелесообразно назначать лицам тяжелого физического труда, молодым людям. Следует подчеркнуть, что на сегодня диуретики и бетаблокаторами являются единственными среди других гипотензивных препаратов средствами способными ,по данным многоцентровых длительных испытаний, снижать частоту смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

Ингибиторы АПФ в настоящее время все чаще применяют в качестве препарата первой линии в случаях тяжелой артериальной гипертонии. Наибольшее распространение получил препарат каптоприл, который действует непосредственно после всасывания в желудочно-кишечном тракте. Ежедневная доза колеблется от 12,5 до 125 мг. Каптоприл действует быстро, но непродолжительно, поэтому суточную дозу рационально разбивать на 2-3 приема. Большинство других ингибиторов АПФ (эналаприл, силазаприл, периндоприл, рамиприл) действует через 1-2 часа после приема, но длительность эффекта сохраняется в течение суток, следовательно, их можно назначать один раз в сутки. Терапию ингибиторами АПФ нужно начинать с минимальных доз, постепенно титруя их до достижения нужного эффекта. При назначении ингибиторов АПФ больным с нарушенной функцией почек или с двухсторонним стенозом почечных артерий нужно соблюдать осторожность ввиду возможного снижения клубочковой фильтрации из-за подавления влияния ангиотензина II на выносящие сосуды почечных клубочков. Ингибиторы АПФ не оказывают отрицательного влияния на метаболизм углеводов и липидов. Сходным механизмом действия обладает группа препаратов -- блокаторов рецепторов I типа к ангиотензину II.(блокаторы AT II рецепторов). Это препараты лозартан, вальсартан, кандесартан и ряд других. Клинические исследования показывают их высокую эффективность, хорошую переносимость, низкую частоту побочных эффектов. В частности, в отличие от ингибиторов АПФ, блокаторы рецепторов к ангиотензину не вызывают такого осложнения как кашель. Несомненно, что в ближайшее время этот класс препаратов будет широко использоваться в лечении больных с тяжелой гипертонией. Правда высокая стоимость может быть препятствием к их широкому применению.

Антагонисты кальциевых каналов (антагонисты кальция) также широко применяются в лечении артериальной гипертонии. Предпочтение отдается дигидропиридиновым производным пролонгированного действия (амлодипин, фелодипин, нифедипин и др.) преимущество которых заключается в их непосредственном действии на гладкомышечные клетки артериального русла за счет блокирования входа ионов кальция во внутриклеточное пространство ,тогда как верапамил в большей мере подавляет инотропную и хронотропную функцию миокарда. Дилтиазем занимает промежуточное место между двумя предыдущими классами антагонистов кальция. Препараты пролонгированного действия в меньшей мере активируют нервную симпатическую систему вследствие постепенного нарастания концентрации в крови. Они реже вызывают побочные эффекты в виде отеков, приливов, тахикардии, головных болей, присущих коротко действующим дигидропиридинам. Антагонисты кальция не влияют на углеводный и липидный обмены. В целом, с патофизиологической точки зрения, антагонисты кальция способствуют улучшению состояния мембран гладкомышечных клеток, функция которых существенно нарушена, в особенности, у больных с эссенциальной гипертонией (2).

Блокаторы альфа-1 рецепторов эффективны в качестве дополнительного средства к базовой терапии тяжелой АГ. Предпочтение следует отдать препарату пролонгированного действия доксазозину (doxazosin), который назначают 1 раз в день в дозе 2-4 мг. Назначение блокаторов альфа-1 рецепторов весьма целесообразно у мужчин, с гипертонией, страдающих аденомой предстательной железы.

Прямые вазодилататоры (гидралазин, миноксидил) применяются в исключительных случаях у больных артериальной гипертонией злокачественного течения, при этом их необходимо комбинировать с бетаблокаторами, для предупреждения рефлекторной тахикардии, и с диуретиками, для предотвращения задержки натрия и воды. В последнее время в клинической практике все реже прибегают к назначению препаратов клофелин, резерпин, метилдопа, ввиду частых выраженных побочных проявлений, однако в некоторых случаях, например при гипертонии беременных, метилдопа является препаратом выбора. Ряд гипотензивных препаратов влияет на половую функцию, в особенности у мужчин, о чем недавно очень подробно написано Г.Г.Арабидзе (3).

Комбинированная терапия.

Основы комбинированной терапии в лечении артериальной гипертонии были заложены в начале 60-х годов академиком А.Л.Мясниковым. Именно им был предложен препарат депрессии, включавший в себя резерпин, дибазол, гипотиазид, нембутал и с успехом применявшийся в течение ряда лет для лечения артериальной гипертонии. В подавляющем большинстве случаев тяжелой артериальной гипертонии приходится прибегать к сочетанной терапии. Рациональность комбинированной терапии заключается в ее влиянии на различные уровни патологического процесса, лежащего в основе артериальной гипертонии, и снижении частоты побочных эффектов, которые присущи всем гипотензивным препаратам. Рациональные комбинации гипотензивных препаратов представлены в табл. 1. В 90-е годы Международное общество артериальной гипертонии провело в 26 странах мира исследование, которое включало в себя более 19 тысяч больных (HOT-study) (4). Исследование было направлено на выяснение оптимального диастолического давления, при котором бы максимально снижалась частота сердечно-сосудистых осложнений. В результате этого исследования было установлено, что комбинированная терапия в 74% случаев снижала диастолическое давление до 80 мм. Hg., при этом на 30% снижался риск основных сердечно-сосудистых заболеваний -- инсульта и инфаркта миокарда. Эти данные особенно важны для России, которая к сожалению, сохраняет "лидирующую" позицию по частоте инсультов в мире.

Особенности гипотензивной терапии при сочетании тяжелой гипертонии с другими патологическими состояниями. Во многих ситуациях приходится иметь дело не только с артериальной гипертонией, но и с другими патологическими состояниями, которые во многом предопределяют характер гипотензивной терапии.

При застойной сердечной недостаточности показаны диуретики и ингибиторы АПФ. С предосторожностью следует назначать селективные бетаблокаторы, не обладающие симпатомиметической активностью. Наш опыт показал, что в особо тяжелых случаях рационально провести изолированную ультрафильтрацию, которая в короткий срок позволяет нормализовать водно-электролитный баланс, устранить гиперволемию и гипернатриемию.

При сочетании артериальной гипертонии с ишемической болезнью сердца хороший результат достигается при применении комбинации бетаблокаторов, антагонистов кальция (дигидропиридинов пролонгированного действия или дилтиазема) и ингибиторов АПФ. В тяжелых случаях мы прибегаем к проведению 3-4 процедур плазмообмена в объеме 75% циркулирующей плазмы .используя в качестве замещающей жидкости кристаллоидные и коллоидные растворы в соотношении 1:2. Плазмообмен ведет к существенному снижению вязкости крови и улучшает реологические параметры. Вероятно, не последнюю роль играет снижение в крови, наряду с холестерином и триглицеридами, вазоактивных веществ (катехоламинов и ангиотензина).

При ведении больных с почечной недостаточностью и артериальной гипертонией ведущую роль играет назначение диуретиков в комбинации с ингибиторами АПФ. Необходимо учитывать, что по мере прогрессирования почечной недостаточности действуют главным образом петлевые диуретики (фуроземид) в нарастающих дозах. Ингибиторы АПФ обладают нефропротекторным свойством за счет снижения клубочковой фильтрации и, следовательно, протеинурии, однако по мере прогрессирования почечной недостаточности дозировка ингибиторов АПФ должна корректироваться в сторону снижения. Гемосорбция, проводимая в виде курсов, помогает контролировать артериальную гипертонию, что дает возможность удлинить до диализный период.

Реноваскулярная гипертония.

При поражении одной почечной артерии ингибиторы АПФ очень эффективны, однако при двухстороннем стенозе следует соблюдать осторожность из-за уже упоминавшейся возможности ингибиторов АПФ вызывать снижение клубочковой фильтрации. Транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием пораженных почечных артерий открывает широкие возможности эффективной коррекции реноваскулярной гипертонии.

Заболевания периферических сосудов нижних конечностей.

В этой ситуации наилучшие результаты достигаются при применении ингибиторов АПФ, антагонистов кальция и блокаторов альфа-1 рецепторов. К назначению бетаблокаторов следует подходить с большой осторожностью и, естественно, отдавать предпочтение селективным формам. В особо тяжелых случаях плазмаферез также помогает разрешить ситуацию, как в отношении артериальной гипертонии, так и периферического атеросклероза.

При сочетании артериальной гипертонии с диабетом наиболее целесообразно назначать ингибиторы АПФ в комбинации с пролонгированными антагонистами кальция(амлодипин, дилтиазем); такое сочетание способствует снижению уровня протеинурии, которая часто осложняет течение сахарного диабета.

Нарушения липидного обмена.

Считается, что бетаблокаторы и диуретики отрицательно влияют на липидные параметры плазмы. В отношении кардиоселективных бета блокаторов мы не выявили такой закономерности и, как правило, назначаем их в умеренных дозах. При сочетании нарушений липидного обмена с тяжелой гипертонией селективные бетаблокаторы комбинируем с ингибиторами АПФ и антагонистами кальция (дилтиазем) и с липотропной терапией. В ряде случаев показан плазмаферез.

Сосудистые поражения головного мозга.

При этой патологии артериального давление снижается осторожно с целью предотвращения снижения перфузии головного мозга. В тяжелых случаях необходимо внутривенное введение нитропруссита натрия со снижением АД до цифр 170/100 и поддержания его на этом уровне с помощью других препаратов.

Рефракторная артериальная гипертония.

Опыт нашего отдела показал, что истинно рефракторная к терапии артериальная гипертония встречается не более чем в 5°/о случаев. Эти данные были получены при проведении суточного мониторирования АД. Как правило, причиной рефрактерности является симптоматическая артериальная гипертония. В истинно рефракторных случаях приходится назначать 4-5 препаратов, что в дальнейшем ограничивает рациональное ведение таких больных, которые в силу различных причин отказываются от приема нескольких препаратов; не малую роль играет и экономическая сторона вопроса. Проведение плазмафереза помогает преодолеть у 65% больных рефрактерность, вероятно, за счет деблокирования рецепторного аппарата, с которым взаимодействует то или иное гипотензивное средство. 20 летний опыт проведения плазмафереза у больных с тяжелой артериальной гипертонией позволяет нам рекомендовать следующие показания к проведению плазмафереза: -- высокая артериальная гипертония, рефрактерная к 4-х компонентной медикаментозной терапии; непереносимость ряда гипотензивных препаратов; сопутствующие выраженные нарушения липидного обмена.

Таким образом, сегодня в арсенале врача имеются высоко эффективные гипотензивные средства, которые позволяют успешно контролировать даже тяжелую артериальную гипертонию, протекающую как изолированно, так и в сочетании с различными патологическими состояниями. Важным моментом при проведении комбинированной терапии является принцип назначения невысоких доз с достижением максимального гипотензивного эффекта.

В случаях реноваскулярной гипертонии хороший гипотензивный эффект достигается после устранения стеноза почечной артерии методом баллонной ангиопластики.

Плазмаферез является эффективным методом преодоления рефрактерности к медикаментозной терапии у больных с тяжелой артериальной гипертонией. Рациональное сочетание перечисленных подходов позволяет успешно решать непростую задачу лечения больных с тяжелой артериальной гипертонии и добиваться не только снижения артериального давления, но и способствовать предотвращению у них тяжелых последствий артериальной гипертонии-инсульта и инфаркта миокарда.

Препараты для лечения АГ

Ряд классов препаратов являются эффективными для первоначального и последующего лечения гипертензии:

Подробнее о выборе лекарств и их использовании Лекарственные препараты Артериальная гипертензия – это стойкое повышение систолического артериального давления в покое (≥ 130 мм рт.ст.) и/или диастолического артериального давления (≥ 80 мм рт.ст.). Повышение АД без. Прочитайте дополнительные сведения

Препараты, влияющие на адренергические рецепторы

Адренергические модификаторы включают в себя центральные альфа-2-агонисты, постсинаптические альфа-1-блокаторы и периферические неселективные адренергические блокаторы (см. таблицу Препараты, влияющие на адренергические рецепторы при артериальной гипертензии [Adrenergic Modifiers for Hypertension] Препараты, влияющие на адренергические рецепторы, при артериальной гипертензии ).

Альфа-2-агонисты (например, метилдопа, клофелин, гуанабенз, гуанфацин) cтимулируют альфа-2-адренорецепторы в стволовой части мозга и снижают активность симпатической нервной системы, понижая артериальное давление (АД). Из-за центрального действия чаще других антигипертензивных препаратов вызывают сонливость, заторможенность и депрессию, ввиду чего не применяются широко. Клонидин может вводиться посредством трансдермалной системы (назначается 1 раз в неделю) у некомплаентных пациентов (например больных с деменцией).

Постсинаптические альфа-1-блокаторы (празозин, теразозин, доксазозин) более не применяются как препараты первой линии в лечении артериальной гипертензии, т. к. исследования не показали снижения смертности. Более того, доксазозин в монотерапии или в комбинации с другими антигипертензивными препаратами (за исключением диуретиков) повышает риск развития сердечной недостаточности. Однако их можно назначать пациентам с гипертрофией простаты и больным, которые нуждаются в гипотензивном препарате четвертой группы, или лицам с высоким симпатическим тонусом (т.е., с высокой ЧСС и скачками артериального давления), которые уже получают максимальную дозу бета-адреноблокатора.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)

Ингибиторы АПФ (см. таблицу Пероральные ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов к ангиотензину II для лечения артериальной гипертензии [Oral ACE Inhibitors and Angiotensin II Receptor Blockers for Hypertension] Пероральные ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов к ангиотензину II для лечения артериальной гипертензии ) снижают артериальное давление за счет воздействия на превращение ангиотензина I в ангиотензин II и путем ингибирования распада брадикинина, что приводит к уменьшению периферического сосудистого сопротивления без развития рефлекторной тахикардии. Эти препараты снижают артериальное давление у многих пациентов с артериальной гипертензией независимо от активности ренина плазмы. Благодаря нефропротективному действию указанная группа препаратов является препаратами выбора у пациентов с сахарным диабетом Сахарный диабет (СД) Сахарный диабет характеризуется нарушением секреции инсулина и той или иной степенью инсулинорезистентности, обусловливающими гипергликемию. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают. Прочитайте дополнительные сведения . Они не рекомендуются для стартовой терапии у афроамериканцев, поскольку, по всей видимости, увеличивают риск инсультов при этой терапии.

Сухой, надсадный кашель является наиболее частым побочным действием, однако ангионевротический отек Ангионевротический отек Ангионевротический отек – это отек глубоких слоев дермы и подкожных тканей. Как правило, это – острая опосредованная тучными клетками реакция, которая может быть вызвана лекарственными препаратами. Прочитайте дополнительные сведения и при приеме калийсберегающих диуретиков, пищевых добавок с калием или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Ингибиторы АПФ наиболее редко вызывают нарушение эректильной функции Эректильная дисфункция Эректильная дисфункция – это неспособность достижения или поддержания эрекции, необходимой для полового акта. Большинство случаев эректильной дисфункции связано с сосудистыми, неврологическими. Прочитайте дополнительные сведения . Ингибиторы АПФ противопоказаны при беременности. У пациентов с нарушением функции почек необходим мониторинг уровней креатинина и калия в сыворотке не реже, чем раз в 3 месяца. Пациенты с 3-й стадией нефропатии (ожидаемая скорость клубочковой фильтрации [СКФ] < 60 мл/минуту > 30 мл/минуту) при назначении ингибиторов АПФ могут обычно переносить 30–35% повышение уровня креатинина сыворотки от базального уровня. Ингибиторы АПФ могут приводить к острому повреждению почек у пациентов с гиповолемией и выраженной сердечной недостаточностью Сердечная недостаточность (СН) Сердечная недостаточность (СН) – синдром дисфункции желудочков сердца. Левожелудочковая недостаточность приводит к развитию одышки и быстрой утомляемости, правожелудочковая недостаточность –. Прочитайте дополнительные сведения или значимым стенозом почечной артерии единственной почки.

Тиазидные диуретики усиливают антигипертензивную активность ингибиторов АПФ больше, чем другие классы препаратов. Спиронолактон и эплеренон также могут усиливать эффект ингибиторов АПФ.

Читайте также: