Механизмы травматического хилоторакса. Хронический хилоторакс

Обновлено: 16.05.2024

Хилоторакс образуется при разрыве грудного лимфатического протока и поступлении лимфы в плевральную полость. За сутки образуется 1,5-2,5 л лимфы, содержащей нерасщепленный жир в виде хиломикронов, белок в концентрации 30 г/л, клеточные элементы (в основном малые лимфоциты). Более половины случаев хилоторакса обусловлено опухолью, обычно лимфомой (может быть первым проявлением опухоли). Другой частой причиной служит травма: хирургические вмешательства на сердце и сосудах, проникающие ранения грудной клетки и шеи, ушибы грудной клетки и др. Идиопатический хилоторакс у взрослых может развиться после кашля, икоты, зевка. Редкими причинами являются тромбоз подключичной вены, лимфангиомиоматоз легких, лимфангиит грудного протока, аневризма аорты и др.

Клиническая картина. Симптомы хилоторакса определяются объемом выпота, так как лимфа не раздражает плевру и не инфицируется. При травме наблюдается латентный период, когда лимфа накапливается экстраплеврально в средостении, формируя хилому. Прорыв хиломы в плевральную полость сопровождается одышкой, иногда коллапсом. После дренирования хилоторакса со временем развиваются истощение больного, лимфопения и инфекционные осложнения вследствие иммунодефицита.

Содержимое хиломы представляет собой молочно-белую или мутную жидкость, может содержать примесь крови, но супернатант после центрифугирования всегда остается мутным, содержание триглицеридов в нем обычно превышает 1,5 г/л, а обнаружение хиломикронов подтверждает диагноз.

Лечение. При хилотораксе назначают постельный режим, голод, больного переводят на парентеральную гипералиментацию. Плевральную полость дренируют методом торакостомии для поддержания легкого в расправленном состоянии, что при травматическом хилотораксе может привести к спонтанному закрытию дефекта грудного лимфатического протока. При неэффективности такого лечения прибегают к плевродезу или торакотомии с лигированием грудного лимфатического протока. Если хилоторакс обусловлен лимфомой или метастатическим раком, проводятся облучение средостения и химиотерапия.

Псевдохилоторакс формируется при хроническом плевральном выпоте (в среднем через 5 лет), обычно у больных ревматоидным артритом или туберкулезом, особенно лечившихся с наложением искусственного пневмоторакса с развитием ателектаза легкого. В псевдохилезной жидкости содержится большое количество холестерина (иногда более 10 г/л), кристаллы которого можно обнаружить при микроскопии, и лецитинглобулиновых комплексов, хиломикроны отсутствуют, а содержание триглицеридов обычно ниже, чем в хилусе. Плевра при псевдохилотораксе утолщена, может быть кальцифицирована. При эмпиеме выпот может напоминать лимфу за счет взвешенных в нем лейкоцитов, но супернатант после центрифугирования будет прозрачным.

При выявлении псевдохилоторакса в первую очередь необходимо исключить туберкулез, может быть показано специфическое лечение. Если больной с хроническим плевральным выпотом нуждается в повторных плевральных пункциях, решается вопрос о декортикации.

ПЛЕВРИТ ГНОЙНЫЙ, ИЛИ ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ, - скопление гноя в плевральной полости.

Этиология и патогенез. Чаще всего вызывается стрептококками, реже стафилококками, пневмококками, микобактериями туберкулеза или другими патогенными микроорганизмами. Обычно ему предшествует серозно-фибринозный экссудативный плеврит. Гнойный плеврит, как правило, является осложнением гнойного процесса в соседних органах или тканях: пневмонии, абсцесса легкого, нагноившейся эхинококковой кисты легкого, гнойных кист легкого, рака легкого с распадом, нагноившегося инфаркта легкого, бронхоэктазов; может быть следствием нагноительных процессов в брюшной полости (поддиафрагмальный абсцесс, нагноившаяся эхинококковая киста печени, гнойный аппендицит, перфорация язвы желудка), травм, ранений. Очень редко (при сепсисе, пиемии, гнойном тонзиллите, отите, остеомиелите, когда инфекция попадает на плевру по лимфатическим или кровеносным путям) гнойный плеврит бывает первичным. Гнойные плевриты могут быть разлитыми или осумкованными.

Клиническая картина. Начало заболевания может быть как острым, так и скрытым, однако общие расстройства при гнойном плеврите выражены обычно сильнее, чем при серозно-фибринозном. Остро протекающие гнойные плевриты начинаются высокой лихорадкой (до 39-40°С) с ознобом, проливным потом, болью в груди, общей слабостью и другими проявлениями интоксикации. При накоплении большого количества гноя в плевральной полости легкое сдавливается, органы средостения смещаются в противоположную сторону, что ведет к одышке, бледности кожных покровов, цианозу видимых слизистых оболочек.

Особенно тяжелая и бурная картина развивается при внезапном прорыве каверны или абсцесса в плевральную полость, а также при прорыве гноя в легкие. Больной может погибнуть от быстро развившейся дыхательной и сердечной недостаточности.

При физическом обследовании больного выявляются характерные для плеврального выпота симптомы: отставание соответствующей половины грудной клетки при дыхании, расширение и выбухание межреберных пространств при большом количестве экссудата, притупление перкуторного звука и ослабление дыхания над местом расположения эмпиемы. В периферической крови отмечаются высокий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (вплоть до юных форм и даже миелоцитов), увеличение СОЭ, часто - анемия.

Диагностика. Диагноз ставят на основании анализа клинической картины, результатов рентгенологического исследования и плевральной пункции. Рентгенологическое исследование особенно важно при диагностике осумкованных гнойных плевритов. Большое значение для доказательства бронхоплевральных свищей имеет бронхография. Наиболее надежна плевральная пункция. Место прокола лучше определять под рентгенологическим контролем, а в отсутствие такой возможности пункцию проводят в месте максимального притупления перкуторного звука. Полученный гной подвергают бактериологическому исследованию, определяют чувствительность микрофлоры к антибиотикам.

Лечение. Наиболее эффективным методом лечения больных с острыми эмпиемами плевры, не сообщающимися с окружающей средой, являются ежедневные аспирации гнойного экссудата с тщательным промыванием плевральной полости антисептическими растворами и протеолитическими ферментами и вливаниями в плевральную полость антибиотиков. Выбор препарата определяется чувствительностью микрофлоры гноя. При кокковой флоре, чувствительной к пенициллину, в полость плевры вводят ежедневно по 500 000-1 000 000 ЕД этого препарата, при туберкулезной эмпиеме - 0,5 г стрептомицина, 15-20 мл 10-20%-ного водного раствора ПАСК. Проводят общую антибактериальную терапию (с внутримышечным или внутривенным введением соответствующих бактериограмме препаратов). Необходима общеукрепляющая и дезинтоксикационная терапия.

Если при пункционном методе лечения в течение 5-7 дней интоксикация не уменьшается, сохраняется обильный гнойный экссудат, то переходят к дренированию плевральной полости.

В отсутствие эффекта от дренирования в течение 7-10 дней выполняют торакотомию, ревизию плевральной полости, ликвидацию дефекта в висцеральной плевре, обработку стенок эмпиемы или декортикацию.

ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ФИБРОЗ И ФИБРОТОРАКС. Плевральный фиброз является обычно следствием плеврального выпота, даже в отсутствие соответствующего анамнеза. Он может быть одно- или двусторонним, различным по распространенности и локализации; иногда толстый слой фиброзной ткани на висцеральной плевре окутывает все легкое (фиброторакс). Распространенный плевральный фиброз и фиброторакс могут быть причиной одышки - формируется синдром внелегочной рестрикции. Физические симптомы при локализованном плевральном фиброзе соответствуют проявлениям плеврального выпота, при фибротораксе размеры соответствующего гемоторакса уменьшены, сужены межреберья, средостение смещено в ипсилатеральную сторону. Кальцифицированный плевральный фиброз обычно является следствием эмпиемы, гемоторакса, асбестоза, туберкулезного выпота или искусственного пневмоторакса. Двустороннее диффузное кальцифицированное утолщение плевры наблюдается при ревматоидном артрите, системной красной волчанке, при длительном лечении бета-адреноблокаторами

Прогрессирование плеврального фиброза свидетельствует об активности процесса (при ревматических болезнях, асбестозе, длительном приеме лекарственных препаратов).

Лечение. Вопрос о декортикации решается с учетом выраженности функциональных нарушений, состояния легочной ткани, возраста больных.

ПНЕВМОТОРАКС - патологическое состояние, характеризующееся появлением воздуха между висцеральной и париетальной плеврой.

Каждый вид пневмоторакса может быть неосложненным и осложненным. При закрытом пневмотораксе дренажное отверстие в легком закрывается за счет спадения или смещения окружающей легочной ткани в месте ранения. Поступивший в плевральную полость воздух в дальнейшем рассасывается. В плевральной полости на высоте вдоха давление в этом случае остается отрицательным.

При напряженном пневмотораксе дренажное отверстие в легких или раневой канал открывается на вдохе и остается закрытым в фазу выдоха; внутриплевральное давление с каждым вдохом непрерывно возрастает и становится выше атмосферного (клапанный, или вентильный, механизм пневмоторакса). В этом случае может произойти опасное смещение органов средостения.

Этиология и патогенез. Травматический пневмоторакс. Проникающие ранения грудной стенки с повреждением висцеральной плевры колющим или режущим оружием приводят к развитию закрытого или открытого пневмоторакса. При проникающих ранениях в плевральную полость наряду с воздухом может поступать кровь, и тогда развивается гемопневмоторакс. Более частой причиной закрытого пневмоторакса является тупая травма грудной клетки. Разрыв альвеол, висцеральной плевры и выход альвеолярного воздуха в плевральную полость возникают в момент закрытой (тупой) травмы грудной клетки при закрытой голосовой щели вследствие внезапного повышения интраальвеолярного давления. Подобный механизм развития пневмоторакса наблюдается у спортсменов при выполнении ими значительных силовых упражнений. Причиной закрытого пневмоторакса может быть прямое повреждение легкого сломанными ребрами или ключицей.

Ятрогенный пневмоторакс. Может быть преднамеренным, неизбежным или случайным следствием лечебных и диагностических мероприятий. Ятрогенным преднамеренным пневмотораксом является искусственный диагностический пневмоторакс, используемый для уточнения расположения внутригрудных патологических образований, а также лечебный искусственный пневмоторакс с целью создания условий, способствующих спадению пораженного легкого (метод коллапсотерапии) при лечении больных с деструктивными формами туберкулеза легких.

Случайный ятрогенный пневмоторакс развивается вследствие небрежно выполненных лечебных и диагностических мероприятий (катетеризация подключичной вены, блокада нервных сплетений надключичной области новокаином, плевральная пункция, ИВЛ под положительным давлением).

Спонтанный пневмоторакс. Первичный спонтанный пневмоторакс характеризуется самопроизвольным развитием без клинических проявлений болезни на фоне видимого полного здоровья. Его возникновение не связано с механическими травмами грудной клетки, диагностическими или лечебными манипуляциями. Синонимами первичного спонтанного пневмоторакса являются "идиопатический", "доброкачественный", "простой", "нетравматический пневмоторакс". В основе его лежит разрыв субплевральных эмфизематозных булл.

Эмфизематозные буллы формируются при воспалительных и рубцовых процессах в легких, ведущих к нарушению проходимости терминальных отделов респираторного тракта и повышению внутриальвеолярного давления. Ограниченная, буллезная эмфизема возникает в результате разрыва перерастянутых и истонченных межальвеолярных перегородок. В основе образования субплевральных булл могут лежать также врожденные дефекты эластических структур легочной ткани. Наиболее часто буллы локализуются в области верхушек легких, но могут быть обнаружены и в других сегментах. Имеются данные, что спонтанный пневмоторакс не менее чем в 60% случаев связан с хроническими неспецифическими заболеваниями легких.

Легочные эмфизематозные буллы, однако, не могут считаться единственной причиной спонтанного пневмоторакса. К его развитию нередко приводит разрыв висцеральной плевры в области спаек или локального участка субплеврального фиброза. Следствием нарушения бронхиальной проводимости и субплевральной деструкции альвеол может быть скопление свободного воздуха под висцеральной плеврой, что приводит к дальнейшей ее отслойке с образованием значительных субплевральных пузырей (блейбс). Свободный субплевральный воздух может проникнуть в средостение (медиастинальная эмфизема) или плевральную полость. К идиопатическому спонтанному пневмотораксу относят пневмоторакс, наблюдаемый у спортсменов при выполнении ими силовых упражнений.

Первичный наследственный (семейный) спонтанный пневмоторакс встречается при некоторых наследственных заболеваниях, характеризующихся различными дефектами развития соединительной ткани с развитием первичной эмфиземы легких (синдром Марфана, наследственный дефицит альфа1-ингибитора протеаз, синдром Черногубова-Элерса-Данло, прогерия, муковисцидоз).

Врожденные кисты легких обычно редко приводят к возникновению спонтанного пневмоторакса. Врожденные кисты формируются из аномально развившихся терминальных бронхиол, и в отличие от булл их полость выстлана покровным эпителием, что имеет дифференциально-диагностическое значение. Кроме того, в стенке булл почти всегда определяются изменения, характерные для хронического воспалительного процесса. Некоторые исследователи относят пневмоторакс, развившийся вследствие прорыва врожденных кист легких и кистозных образований различного происхождения, к вторичным формам спонтанного пневмоторакса.

Вторичный (симптоматический) спонтанный пневмоторакс осложняет течение ряда неспецифических и специфических заболеваний легких. Саркоидоз, идиопатический фиброзирующий альвеолит, некоторые редкие заболевания легких (гистиоцитоз X, лейомиоматоз, сотовое легкое как исход диссеминированных легочных заболеваний) могут осложниться развитием симптоматического пневмоторакса. Его возникновение обычно обусловлено разрывом эмфизематозных булл или других полостных образований, нередко диагностируемых при этих патологических состояниях. У больных с деструктивными процессами легких вторичный спонтанный пневмоторакс возникает при прорыве патологического очага, расположенного субплеврально (острый и хронический абсцессы, гангренозный абсцесс, гангрена), разрыве плевры при инфаркте легкого или некротизированнои ткани при опухоли легкого.

Хилоторакс - скопление хилуса в плевральной полости

Хилотораксом называют скопление хилуса в плевральной полости, что отличает это состояние от скопления гноя (пиоторакс) или воздуха (пневмоторакс).

Хилоторакс развивается, когда хилус, жидкость с высокой концентрацией хиломикронов и лимфы, выходит из системы грудного протока-цистерны в плевральное пространство. Хилоторакс довольно редко встречается у собак и кошек, обычно развивается вторично на фоне других состояний или заболеваний и может плохо поддаваться лечению. Классически хилезный выпот имеет вид молочно-белой жидкости, которая не становится прозрачной после центрифугирования. Псевдохилезный выпот также имеет молочно-белый цвет, макроскопически напоминает хилезный выпот и обычно связан с хроническими воспалительными заболеваниями органов грудной полости. Псевдохилезный выпот не содержит хиломикронов, становится прозрачным после центрифугирования и содержит холестерин и белково-лецитиновые соединения, при этом концентрация холестерина в нем выше, чем в сыворотке.

Патологическая физиология

Пищевые липиды, включая триглицериды, холестерин и фосфолипиды, претерпевают четыре основных стадии превращения в ходе усвоения.

На первой стадии (эмульгирование) липиды расщепляются на более мелкие капли. Эмульгирование начинается в желудке и продолжается в тонком кишечнике. В желудке липидные шарики активно дробятся на более мелкие капельки, легко проникающие в 12-перстную кишку. Они, попадая в тонкий кишечник, покрываются желчными кислотами, снижающими поверхностное натяжение липидов, дополнительно уменьшая размер эмульсионных частиц.

Вторая стадия (гидролиз) происходит в тощей кишке. Ферменты поджелудочной железы, такие как липаза, колипаза, холестеринэстераза и фосфолипаза, расщепляют липиды в составе эмульсионных капель на неэтерифицированные жирные кислоты, моноглицериды, холестерин и лизофосфолипиды.

На третьей стадии продукты гидролиза вместе с желчными кислотами и фосфолипидами образуют мицеллы, растворимые в воде.

На четвертой стадии происходит всасывание, в ходе которого мицеллы диффундируют через верхушечные зоны мембран энтероцитов в тощей кишке. Желчные кислоты не проникают в энтероциты, а реабсорбируются в подвздошной кишке. После проникновения в энтероциты липиды повторно этерифицируются с образованием триглицеридов и фосфолипидов. Затем этерифицированные липиды соединяются с холестерином, другими липидами и белками с образованием хиломикронов.

Хиломикроны представляют собой мелкие, водорастворимые структуры с ядром из гидрофобных неполярных липидов и внешним слоем из полярных липидов. Затем хиломикроны всасываются через лимфатические сосуды кишечника, впадающие в цистерну грудного протока. По грудному протоку хиломикроны переносятся из цистерны в венозную кровь и распределяются в ткани.

Хилезный выпот может образоваться в результате выхода хилуса из неповрежденных лимфатических сосудов или перфорации грудного протока. Обструкция тока лимфы часто приводит к гипертензии в лимфатических сосудах, их расширению и последующему выходу лимфы. У кошек хилоторакс может быть идиопатическим. Однако известно несколько возможных причин, включая гипертрофическую кардиомиопатию, новообразования грудной клетки и средостения (например, лимфома), грибковые гранулемы средостения (например, криптококкоз), поражение сердечными гельминтами, врожденные пороки развития лимфатических сосудов, травмы, хроническая рвота или кашель, а также разрывы лимфатических сосудов, диафрагмальная грыжа, заворот доли легкого и тромбы в венах. Ранее полагали, что единственной причиной хилоторакса является разрыв грудного протока в результате травмы, однако в последующем было показано, что у большинства пациентов целостность грудного протока сохранена.

Дифференциальный диагноз

Гипертрофическая кардиомиопатия
Заражение сердечными гельминтами
Идиопатический хилоторакс
Расширение лимфатических сосудов
Новообразования средостения (лимфома, тимома)
Травма и разрыв грудного протока

Клинические признаки

Половой предрасположенности к образованию хилезного выпота у кошек не выявлено. Возраст, по-видимому, имеет значение, так как случаи травматического, идиопатического и врожденного хилоторакса чаще встречаются у молодых животных. Хилоторакс, связанный с новообразованиями и заболеваниями сердца, чаще возникает у животных старшего возраста. По-видимому, у кошек существует породная предрасположенность, у чистопородных кошек относительный риск развития хилоторакса выше.

Диагноз

Диагноз ставится на основании клинического осмотра, клинических признаков, рентгена грудной клетки и анализа плевральной жидкости. Самыми распространенными симптомами у кошек являются одышка и кашель. Прочие клинические и гистологические изменения включают потерю веса, аппетита, позывы на рвоту, сильную вялость, регургитацию, рвоту, непереносимость физических нагрузок и слюнотечение. Самыми распространенными нарушениями при клиническом осмотре являются одышка, приглушенные тоны сердца, усиление бронховезикулярных звуков и тахикардия. В зависимости от клинического состояния животного следует сделать рентгеновские снимки грудной клетки, однако для стабилизации состояния может потребоваться торакоцентез. В зависимости от выраженности одышки может потребоваться дополнительный кислород и рентгеновские снимки в дорсовентральной проекции. На рентгеновских снимках обычно виден выпот в плевральную полость, который может быть одно- или двухсторонним. Для определения первопричины выпота, например, кардиомиопатии или новообразования средостения, может потребоваться УЗИ и эхокардиография.

Полный клинический анализ крови может показать зрелую нейтрофилию в результате воспаления и лимфопению из-за выхода лимфоцитов в жидкость. При биохимическом анализе сыворотки можно обнаружить гипоальбуминемию, гипонатриемию или гиперкалиемию. Гипоальбуминемия развивается из-за недостатка белка и частого откачивания плевральной жидкости. Гипонатриемия может развиться в результате откачивания жидкости, содержащей электролиты (удаления хилезного выпота в терапевтических целях). Гиперкалиемия может быть обусловлена гиповолемией и/или нарушением выведения калия почками.

Для диагностики хилоторакса необходим анализ плевральной жидкости. Макроскопически хилезный выпот имеет молочно-белый или розовый цвет в зависимости от примеси крови. Хилезный выпот не свертывается и не имеет запаха и должен быть свободен от твердых частиц. Для подсчета клеток в жидкости можно отобрать пробу в пробирку с ЭДТА. Следует сделать микробиологический посев с определением антибиотикочувствительности, хотя считается, что хилус обладает бактериостатическим действием. В одном исследовании результаты первого микробиологического посева у 32 кошек были отрицательными, однако при повторном торакоцентезе или хирургическом вмешательстве у 5 кошек была обнаружена вторичная инфекция. При отстаивании выпот в пробирке разделяется с образованием сливкообразного верхнего слоя, так как хиломикроны обладают низкой плотностью и всплывают к поверхности.

Если в образце присутствуют эритроциты, после центрифугирования он должен стать белым (хотя если эритроциты гемолизированы, жидкость останется красной или розовой), но остаться непрозрачным.

Лабораторные исследования

Лабораторный анализ жидкости может включать определение плотности, концентрации общего белка, общего количества клеток и лейкоцитарной формулы, концентрации холестерина и триглицеридов и соотношения холестерина и триглицеридов.

В двух исследованиях кошек с хилотораксом средняя плотность жидкости составила 1,030 и 1,032, а средняя концентрация общего белка – 5,0 и 5,32 г/дл. Средняя концентрация лейкоцитов в выпоте в одном из исследований кошек составила 11 919 клеток/мкл. Обычно преобладание малых лимфоцитов считается характерной особенностью хилезного выпота; однако при хроническом процессе возможно повышение числа нейтрофилов и макрофагов. Повышение числа нейтрофилов может быть связано с раздражающим действием выпота на выстилку плевральной полости или периферической лимфопенией из-за многократного откачивания выпота в лечебных целях. Подсчет лейкоцитарной формулы в плевральной жидкости кошек с хилотораксом показал преобладание лимфоцитов в 19 из 26 случаев. В оставшихся 7 образцах преобладали сегментоядерные нейтрофилы.

Сравнение концентрации холестерина и триглицеридов в сыворотке и плевральной жидкости, а также определение соотношения холестерина и триглицеридов в жидкости может помочь диагностировать хилезный выпот и дифференцировать его от псевдохилезного. При хилезном выпоте концентрация холестерина обычно снижена или в пределах нормы, а концентрация триглицеридов повышена по сравнению с сывороткой. В противоположность этому, в псевдохилезном выпоте концентрация холестерина обычно повышена, а концентрация триглицеридов такая же, как в сыворотке, или ниже. В хилезном выпоте возможно выраженное повышение концентрации триглицеридов, так как хиломикроны состоят преимущественно из этих соединений. Соотношение холестерина и триглицеридов в хилезном выпоте обычно менее 1. Соотношение триглицеридов в жидкости и сыворотке выше 2-3:1 является диагностическим критерием хилезного выпота; часто встречаются соотношения 10-20:1.

Проба с растворением в эфире – быстрый метод подтверждения хилезного характера жидкости. Она проводится следующим образом: разлейте выпот на две пробирки и добавьте 2 капли 10% гидроксида калия в каждую. Разведите содержимое первой пробирки равным объемом воды, а во вторую добавьте равный объем эфира. Переверните пробирки. Хиломикроны должны раствориться в эфире. Жидкость в первой пробирке останется мутной после разбавления, в то время как во второй пробирке она должна стать прозрачной.

Лечение и прогноз

Лечение хилоторакса зависит от причины выпота. Возможно как консервативное, так и хирургическое лечение. Необходимо выявить патологический процесс, являющийся первопричиной, и по возможности назначить соответствующее лечение.

Консервативное лечение включает торакоцентез, лечебную диету и медикаментозную терапию. Торакоцентез является паллиативной мерой, позволяющей удалить жидкость и облегчить симптомы нарушения дыхания. В первый раз жидкость можно удалить через иглу, однако при необходимости ежедневного удаления жидкости может потребоваться установка дренажной трубки в плевральную полость. Традиционно рекомендуется давать животным нежирный рацион для снижения количества липидов, всасывающихся через лимфатические сосуды кишечника; однако недостаточное усвоение жирорастворимых витаминов, липидов и высокое содержание белка в лимфе могут способствовать недостаточности питания. Недавно было показано, что низкожировая диета не способствует уменьшению объема выпота. Ранее полагали, что добавка триглицеридов со средней длиной цепи способствует пополнению рациона липидами, которые не попадают в грудной проток, так как всасываются непосредственно в системе воротной вены. Однако недавно было показано, что триглицериды со средней длиной цепи не минуют грудной проток. При сильной недостаточности питательных веществ можно применять парентеральное питание, чтобы снизить поступление веществ в пищеварительную систему и уменьшить ток лимфы.

Пищевые добавки, «связывающие жиры», например хитин и хитозан, позволяют уменьшить объем хилуса, увеличивающийся под действием жиров.

Рутин (бензопироновое соединение, получаемое из плодов бразильского дерева Dimorphandra mollis) позволяет добиться клинического улучшения у кошек с идиопатическим хилотораксом. Предполагаемые механизмы действия рутина включают снижение выхода лимфы из лимфатических сосудов, усиление оттока белка по лимфатической системе, усиление фагоцитоза за счет стимуляции макрофагов, усиленное привлечение макрофагов в ткани и усиленный протеолиз и удаление белка из тканей. Рутин представляет собой биофлавоноид и производное витамина С. Он стимулирует захват белков макрофагами и процессинг антигенов воспалительными клетками, тем самым усиливая всасывание оставшейся жидкости. Доза для кошки 50 мг/кг, можно смешивать с кормом.

Октреотид (Сандостатин, Новартис) – синтетческий соматостатин, в настоящее время проходящий испытания на кошках в форме препарата для п/к инъекций трижды в сутки. Он применяется планово при акромегалии и определенных формах аденокарцином, преимущественно легких, однако его эффективность для лечения хилоторакса у кошек в настоящее время неизвестна.

Хирургическое лечение обычно проводится в случаях, когда консервативная терапия неэффективна. К возможным методам хирургического лечения относятся лигирование грудного протока, плевродез и создание плевроперитонеальных или плевровенозных анастомозов. Показано, что лигирование грудного протока оказывает благоприятное действие в 20 - 60% случаях идиопатического хилоторакса у кошек. Для определения анатомического строения лимфатической системы и контроля результатов лигирования проводят лимфангиографию брыжеечных лимфатических сосудов с положительным контрастом.

Рис. 1. КТ-лимфография, стрелками обозначен грудной проток кошки. Заметно его ветвление на несколько отдельных сосудов.
Рис. 2. КТ-лимфография, стрелками обозначен выход контраста из грудного протока в грудную полость.

Рис. 3. Интраоперационая рентгенограмма бордоского дога, видно разделение лимфатического протока на несколько.
Рис. 4. Интраоперационная лимфография после клипирования грудного протока ниже места его многократного ветвления. Клипсы обозначены стрелкой.

Хилезный или нехилезный выпот иногда продолжает накапливаться и после лигирования грудного протока. Плевродез представляет собой формирование спаек между париетальной и висцеральной поверхностями плевры. Для создания спаек вводят такие вещества, как тетрациклин и тальк, однако проведенные ветеринарные исследования говорят об их сомнительной эффективности. Плевроперитонеальные или плевровенозные анастомозы могут принести улучшение, однако при этом возможны осложнения: инфекция, спайки и закупорка просвета имплантатов.

К распространенным последствиям хилоторакса относятся рестриктивный плеврит, ограничивающий расширение легких. Хилус раздражает поверхность плевры; хроническое воздействие хилуса может привести к отложениям фибрина и формированию соединительной ткани на поверхности плевры, что приводит к рестриктивному превриту. Хотя хилоторакс – редкое нарушение, у кошек оно обычно оказывается смертельным. Для определения причин идиопатического хилоторакса и разработки действенных методов лечения необходимы дальнейшие исследования.

Хилоторакс - Chylothorax

А хилоторакс является накопление из лимфатическая жидкость в пространство вокруг легкого (плевральная полость). Лимфа образовалась в пищеварительная система называется Chyle и накапливается в плевральной полости из-за нарушения или непроходимости грудной проток. У людей, соблюдающих нормальную диету, это скопление жидкости иногда можно определить по его мутному молочно-белому виду, поскольку хилус содержит триглицериды. Важно отличать хилоторакс от псевдохилоторакса (скопление жидкости в плевральной полости с высоким содержанием холестерин ), который имеет похожий вид, но вызван более хроническими воспалительные процессы, и требует другого обращения. [1]

Хилоторакс - редкое, но серьезное заболевание. Это происходит в результате утечки лимфатической жидкости из грудного протока или одного из его притоков. Существует множество методов лечения, как хирургических, так и консервативных. [2] Около 2-3% всех скоплений жидкости, окружающей легкие (плевральные выпоты), составляют хилотораксы. [3]

Содержание

Признаки и симптомы

Симптомы хилоторакса зависят от его размера и основной причины. Небольшой хилоторакс может не вызывать никаких симптомов и быть обнаружен только на рентгенограмме грудной клетки, выполненной по другой причине. Большой хилоторакс может привести к одышке или чувству давления в груди, вызванному жидкостью, ограничивающей расширение легких, хотя большие хилотораксы могут оставаться бессимптомными, если хилоторакс накапливается медленно, поскольку легкие, возможно, успели привыкнуть к давление. Лихорадка или боль в груди обычно не связаны с хилотораксом, поскольку хилус сам по себе не вызывает воспаления. [4]

При осмотре хилоторакс может приводить к снижению шума дыхания на пораженной стороне, что связано с тупым звуком при постукивании или перкуссии грудной клетки. В случае послеоперационного хилоторакса первым признаком может быть стойкое дренирование из межреберных дренажей. [2] Большие хилотораксы могут вызывать признаки, связанные с потерей питательных веществ, в том числе признаки недоедания или снижение способности бороться с инфекциями. [5] Быстро накапливающиеся хилотораксы могут вызвать внезапное падение объема крови, что приведет к понижению артериального давления. [5]

Причины

Существует три основных типа хилоторакса: травматический, нетравматический и идиопатический. Исторически наиболее распространенной формой хилоторакса была нетравматическая форма, но травматические хилотораксы в настоящее время составляют большинство случаев, большинство из которых возникают как послеоперационные осложнения хирургического вмешательства. [6] [7] Наиболее частой причиной нетравматического хилоторакса является рак. [2] Хилотораксы также можно классифицировать как низко- или высокопроизводительные в зависимости от скорости накопления хилуса: хилотораксы с низким выходом накапливают 1000 мл за 24 часа. [8]

Нетравматичный

Злокачественные новообразования являются наиболее частой причиной нетравматического хилоторакса. Ракам нравится хронический лимфолейкоз, рак легких, лимфома, Саркома Капоши, метастатический карцинома или же рак пищевода являются потенциальными причинами хилоторакса. Также наблюдаются инфекционные причины, чаще всего в развивающихся странах. Наиболее частой причиной инфекционного хилоторакса является осложнение: туберкулезный лимфаденит. Другие возможные причинные инфекции включают: аортит, гистоплазмоз, и филяриоз. Хилоторакс также может быть врожденным и может сочетаться с другими лимфатическими пороками, такими как лимфангиэктазия и лимфангиоматоз. Другие условия, такие как туберозный склероз, врожденный порок сердца, трисомия 21 (синдром Дауна), Синдром Нунана, или же Синдром Тернера (отсутствие Х-хромосомы) также являются возможными причинами врожденного хилоторакса. Другие, более редкие причины врожденного хилоторакса включают: Болезнь Кастлемана, синдром желтого ногтя, Макроглобулинемия Вальденстрема, саркоидоз, венозный тромбоз, грудное облучение, макроглобулинемия, амилоидоз, а зоб. Эти заболевания вызывают хилоторакс из-за закупорки или разрушения грудного протока. Также, парентеральное питание была возможная причина; Быстрая доза общего парентерального питания может перегрузить грудной проток, в результате чего хилус просачивается в окружающее плевральное пространство. [2]

Травматический

Ятрогенный хилоторакс после операции - наиболее частая разновидность хилоторакса. [2] Это частое и серьезное осложнение пневмонэктомия. [9] Это особенно часто встречается при операциях, требующих рассечения средостения. [5] Вероятность хилоторакса зависит от типа операции. Операция с самым высоким риском хилоторакса - это эзофагостомия, с риском хилоторакса 5-10%. Резекция легкого и расслоение средостенного узла имеют второй по величине риск с риском 3-7%. Другие операции, такие как опухоль средостения резекция, восстановление грудной аневризмы, симпатэктомия и любые другие операции, которые проводятся на нижней части шеи или средостение может привести к хилотораксу. Хилоторакс после травмы, но не после операции, также был описан после установки центральной линии, имплантация кардиостимулятора, и эмболизация легочного артериовенозная мальформация. Тупая травма в область груди - еще одна причина хилоторакса, возникшего после взрывные травмы и даже простые травмы от кашля или чихания. [2]

Механизм

Основным механизмом хилоторакса является утечка хилуса из грудной проток, обычно вызванные нарушением структурной целостности грудного протока. [5] Например, размещение центральный венозный катетер может потенциально нарушить отток лимфы в подключичные вены, за которым следует грудной проток, в результате чего возникает хилоторакс. [5] Нарушения вызывают повышение давления в грудном протоке. Вскоре образуются коллатеральные каналы, которые со временем впадают в грудную клетку. [10] Травма грудного протока - наиболее распространенный механизм беспокойства.

Возникновение хилоторакса в левом или правом плевральном пространстве является следствием анатомического расположения грудного протока в организме и зависит от уровня, на котором проток был поврежден. Если травмирован грудной проток выше пятого грудной позвонок, то получается левосторонний хилоторакс. [5] И наоборот, повреждение грудного протока ниже этого уровня приведет к образованию правостороннего хилоторакса. [5] Хилоторакс чаще всего возникает в правой плевральной полости (50% случаев). [5] Левосторонний и двусторонний хилоторакс встречаются реже и встречаются в 33% и 17% случаев соответственно. [5]

В случае рака инвазия в грудной проток или коллатеральные лимфатические каналы может привести к закупорке лимфы. В случае лимфаденопатия средостения увеличенный лимфатический узел вызывает сжатие лимфатических каналов и грудного протока. Это препятствует центростремительному оттоку лимфы от краев паренхимы легких и плевральных поверхностей. Это заставляет хилус сильно просачиваться в плевральную полость, что приводит к хилотораксу. В случае синдрома желтого ногтя или лимфедемы хилоторакс вызван гипоплазией или расширением лимфатических сосудов. В редких случаях, как при хилотораксе печени, хилезный асцит проникает через диафрагму в плевральную полость. В идиопатических случаях, таких как генетические нарушения, механизм неизвестен. [5] Ежедневно в плевральную полость может легко стекать до трех литров хилуса. [10]

Диагностика

Рентген грудной клетки может обнаружить хилоторакс. Он выглядит как плотная однородная область, которая скрывает реберно-диафрагмальный и сердечно-диафрагмальный углы. Ультразвук также может обнаружить хилоторакс, который проявляется в виде эхогенной области, которая является изоденсированной без перегородки или локализации. Однако ни обычный рентген грудной клетки, ни ультразвуковое исследование не могут отличить хилоторакс от любого другого типа плеврального выпота. [2]

В цистерна чили можно обнаружить на МРТ грудной клетки, что позволяет подтвердить хилоторакс. Однако МРТ - не идеальный метод сканирования грудной клетки, поэтому он используется редко. Другой метод диагностики - традиционный лимфангиография. Он редко используется, поскольку существуют столь же чувствительные, но менее инвазивные методы выявления хилоторакса. При лимфангиографии используется контрастный краситель. липиодол, который вводится в лимфатические сосуды. Хилоторакс отображается на изображениях и определяет источник любой утечки в грудном протоке. [2]

Другой, более часто используемый тип лимфограммы - это ядерная лимфосцинтиграфия; эта процедура требует человека пентетиновая кислота меченый Tc99m для инъекции в подкожные поражения обеих сторон тыльной стороны стопы. Затем с помощью гамма-камер получают два изображения, переднее и заднее. Этот тест можно использовать со встроенным компьютерным томографом с низкой дозой облучения и испусканием фотонов для получения более точных изображений. При обнаружении плеврального выпота плевроцентез Рекомендовано. [2]

Жидкость хилоторакса может быть молочной, серозной или серозно-кровавой. Если жидкость не имеет молочного цвета, это не исключает хилоторакса. Так как хилус богат триглицеридами, плевральный выпот, богатый триглицериды (> 110 мг / дл) подтверждает наличие хилоторакса; плевральный выпот с низким содержанием триглицеридов ( [11] [12] Если плевральный выпот содержит триглицериды от 50 до 110 мг / дл, анализ липопротеин содержание плеврального выпота для оценки хиломикроны Рекомендовано. [11] Если эта процедура обнаружит хиломикроны в жидкости, что подтверждает хилоторакс. Хилоторакс обычно экссудативный и часто содержит большое количество лимфоциты и имеют низкий уровень фермент лактатдегидрогеназа (ЛДГ). [11] Тем не менее, атипичные хилотораксы могут возникать и в 14% случаев являются транссудативными. [11] Плевральная жидкость молочного цвета недостаточна для подтверждения диагноза хилоторакса как псевдохилоторакса и эмпиемы может имитировать этот внешний вид. [11] И наоборот, отсутствие молочного цвета не означает, что хилоторакса нет, поскольку они могут выглядеть серозными или кровянистыми. [11]

Лечение хилоторакса зависит от основной причины, но может включать модификацию диеты, лекарства для предотвращения образования хилуса, в том числе: соматостатин /октреотид, мидодрин и сиролимус, плевродез и хирургическое лечение, включая перевязку грудного протока, плевровенозное или плевроперитонеальное шунтирование или эмболизацию грудного протока. [2]

Исходный

Первоначальное лечение хилоторакса обычно заключается в дренировании жидкости из плевральной полости. Это может быть необходимо для восстановления функции легких, нарушенной давлением, оказываемым хилусом на легкие. [2] Людям с большими хилотораксами может потребоваться нутритивная поддержка из-за потери питательных веществ, в первую очередь для коррекции потерь белка и электролитов. После того, как пострадавший станет гемодинамически и питательно стабильным, можно начинать специальное лечение. [5]

Консервативный

Консервативное лечение заключается в изменении диеты с целью включения меньшего количества длинноцепочечных жирных кислот, в особенности свободных жирных кислот. Поскольку хилол образуется из этих кислот, образование хилеса будет уменьшаться, позволяя дефектам самопроизвольно заживать. Однако со временем это может привести к дефициту жира и недоеданию. Возможной реакцией на этот недостаток является венозное жировое кровотечение, при котором жирные кислоты с малой и средней длиной цепи вводятся с пищей, а жирные кислоты с длинной цепью вводятся внутривенно. Для дренирования хилоторакса обычно используют торакоцентез и постоянный катетер для домашнего использования. [2] Если присутствует злокачественный неопластический хилоторакс, необходимо лечение лучевой и / или химиотерапией.

Хирургический

Хирургическое вмешательство показано, если случай посттравматический, ятрогенный или невосприимчивый к другим методам лечения; в этих случаях хирургическое вмешательство снижает смертность на 40%. Одно инвазивное хирургическое вмешательство, называемое грудным протоком перевязка включает закрытие грудных протоков. [2] Хирургический плевродез - еще один вариант, который может быть предпринят, если пострадавший не реагирует на консервативное лечение и не является кандидатом на хирургическое вмешательство. [13]

Другой вариант лечения - плевроперитонеальное шунтирование (создание канала связи между плевральной полостью и брюшной полостью). Поскольку операция по закрытию утечки ненадежна, рекомендуется тальковый плевродез; в клиническом исследовании 19 человек с рефрактерным злокачественным хилотораксом, вызванным лимфома, это привело к успеху для всех пострадавших. [5] Химический плевродез - вариант, поскольку утечка лимфатической жидкости останавливается за счет раздражения легких и грудной стенки, что приводит к стерильному воспалению. Это заставляет легкое и грудную стенку сливаться вместе, предотвращая попадание лимфатической жидкости в плевральную полость. [14]

Прогноз

Показатели заболеваемости и смертности, связанные с хилотораксом, снизились по мере улучшения лечения. Злокачественные, двусторонние и хронические хилотораксы имеют худший прогноз по сравнению с другими типами. [5] В настоящее время уровень смертности и заболеваемости при хирургическом лечении составляет около 10%. [2] Если случаи являются послеоперационными и лечатся консервативно, смертность приближается к 50%. [5]

Осложнения

Осложнения хилоторакса включают: недоедание, иммуносупрессия, обезвоживание, и респираторный дистресс. [6] Тяжесть осложнений зависит от скорости накопления хилоторакса, его размера и хронического характера. [13]

Эпидемиология

Хилоторакс встречается редко и обычно возникает как осложнение операций на шее и средостении. У него нет половой или возрастной предрасположенности. Хилоторакс встречается в 0,2–1% кардиоторакальных операций, 5–10% при эзофагостомиях и 3–7% резекций легких. [2]

Хилоторакс

В процессе пищеварительной деятельности в организме человека образуется жидкость белого цвета, состоящая преимущественно из липидов. Кроме того, состав хилуса включает в себя также и лимфу, белки, электролиты и т.д. Основной объем хилуса движется по грудному протоку – за сутки по нему проходит от 2 до 3 литров этой лимфатической жидкости.

Под названием «хилоторакс» понимается скопление хилуса в плевральной полости. Это не является нормой: в большинстве случаев накапливание между легкими и грудной стенкой лимфы – следствие нарушения целостности грудного протока. Хилоторакс очень опасен и провоцирует развитие в организме множества нарушений: обменных, респираторных и иммунологических.

Причины развития хилоторакса

Различают несколько видов факторов, провоцирующих развитие у пациента этого патологического состояния:

врожденные – могут быть следствием сращивания стенок грудного протока, наличия в нем свища или полученной в процессе появления на свет травмы;
нетравматические – вследствие прорастания злокачественной опухоли в грудную полость пациента, наличия у него заболевания, провоцирующего механическое сдавливание грудного протока (причины многообразны – от аневризмы аорты до гельминтоза, наличия у больного саркоидоза, туберкулеза, амелоидоза и т.д.;
травматические – закрытые травмы или открытые повреждения груди и/или шея пациента. Могут быть следствием удара, аварии, нападения, а также неквалифицированного проведения некоторых хирургических манипуляций – например, торакоцентеза.

Смешанный хилоторакс является следстивием совокупности двух и более факторов. Наконец, торакальным хирургам с большим опытом работы также доводилось заниматься лечением так называемого идиопатического хилоторакса. Это патологическое состояние обычно развивается у курильщиков с многолетним стажем из-за мучительного приступа кашля, приводящего к спонтанному разрыву лимфатического сосуда.

Симптомы хилоторакса

Первые 3-5 суток после нарушения целостности грудного протока не сопровождаются какой-либо симптоматикой. Хилус накапливается в плевральной полости постепенно, и первые проявления патологии у пациента начинаются тогда, когда в его плевральной полости соберется около 200 мл лимфатической жидкости.

Интересно, что в случае повреждения протока в ходе проведения диагностического или лечебного хирургического вмешательства, латентный период может длиться от недели до двух. Это объясняется тем, что прооперированный пациент соблюдает постельный режим и питается малыми порциями, а в его рацион входят только нежирные рекомендованные лечащим врачом продукты.

По окончании латентного периода хилоторакса у пациента появляется и постепенно нарастает характерная симптоматика патологии, включающая в себя:

одышку, которая становится более выраженной при физической активности;
ощущением тяжести в той стороне грудной клетки, где локализовано скопление хилуса;
перебои сердечного ритма, тахикардия;
общая слабость, понижение артериального давления.

Если на этой стадии заболевания пациент не обращается за медицинской помощью, то его состояние постепенно ухудшаются. К изначальной симптоматике присоединяются также:

постоянное ощущение голода;
стремительная потеря веса;
иссиня-бледный цвет кожных покровов, их сухость;
уменьшение объема циркулирующей в организме пациента крови;
постепенное выпячивание нижнего отдела грудной стенки – с той стороны, с которой внутри скапливается хилус.

Выявление и лечение хилоторакса

Для диагностики этого патологического состояния опытному специалисту может быть достаточно жалоб пациента и наличия у него характерной симптоматики. Для подтверждения предварительно поставленного диагноза может потребоваться проведение перкуссии грудной клетки, диагностической плевральной пункции и рентгенологического исследования грудной клетки и лимфатических сосудов. Оценить общее состояние организма пациента можно по результатам общего и биохимического анализов крови. Определить факторы, спровоцировавшие нарушение целостности грудного протока – УЗИ брюшной полости и плевральной полости, а также торакоскопия и биопсия фрагмента органов, расположенных в плевральной полости.

Консервативное лечение хилоторакса все равно предусматривает проведение ряда хирургических манипуляций. Это удаление жидкости из плевральной полости с помощью пунктирования или установки дренажа, введение в организм пациента растворов для остановки обезвоживания и белковых препаратов, инъекции лекарств, ускоряющих рассасывание жидкости в плевральной полости.

Если в течение недели в результате подобной терапии не происходит выраженного улучшения состояния пациента, то необходимо начать хирургическое лечение хилоторакса. Также операция проводится в тяжелых случаях. Суть вмешательства заключается в перевязке протока вблизи нарушения его целостности. В дальнейшем это не приводит к нарушению движения лимфы: функцию протока берут на себя его дополнительные соустья.

Хилоторакс ( Хилезный плеврит )

Хилоторакс – это патологическое скопление лимфатической (хилезной) жидкости в полости плевры, возникающее вследствие лимфореи из грудного протока. Развитие хилоторакса сопровождается одышкой, прогрессирующим ухудшением самочувствия, коллаптоидным состоянием, истощением, дыхательной недостаточностью. Хилоторакс диагностируется по клинико-анамнестическим данным, результатам рентгенографии, торакоцентеза, цитологической оценки хилезной жидкости, торакоскопии. Лечение хилоторакса включает повторные пункции или дренирование плевральной полости для удаления хилуса, при упорной лимфорее - перевязку грудного лимфатического протока, плевроперитонеальное шунтирование, плевродез, наложение лимфовенозного анастомоза и др.

МКБ-10

Общие сведения

Хилоторакс - достаточно редкая патология, которая развивается в результате нарушения целостности грудного лимфатического протока и поступления в полость плевры циркулирующей по нему лимфатической (хилезной) жидкости. Хилоторакс может сопровождаться значительной лимфореей (истечением лимфы) - до 4-5 л в сутки и приводить к глубоким респираторным, обменным и иммунологическим нарушениям в организме, представляющим угрозу для жизни пациента в связи с потерей жиров, белков, витаминов, электролитов, лимфоцитов.

Хилоторакс отмечается во всех возрастных группах, в т ч. и у новорожденных. В клинической практике с хилотораксом приходится сталкиваться специалистам в области торакальной хирургии, травматологии, кардиохирургии, гастроэнтерологии, онкологии, фтизиатрии, флебологии и лимфологии.

Хилоторакс является вторичным заболеванием или осложнением, связанным с патологией лимфатических сосудов. В зависимости от этиологических факторов различают следующие виды хилоторакса: врожденный, травматический и нетравматический. Также выделяют идиопатический хилоторакс, развивающийся у курильщиков с многолетним стажем. Возможные причины:

Врожденные патологии. Хилоторакс, проявляющийся в период новорожденности и в детском возрасте, может быть обусловлен наследственной атрезией грудного лимфатического протока, наличием свища между его нижним отрезком и плевральной полостью. При первичном персистирующем хилотораксе плода не всегда возможно установить явную причину заболевания (в редких случаях это могут быть наследственные лимфангиэктазии).
Ятрогенные повреждения. Ятрогенный хилоторакс развивается при механическом повреждении грудного лимфатического протока или его главных ветвей во время оперативных вмешательств (торакальных, кардиохирургических, абдоминальных, спинальных), диагностических процедур (транслюмбальной артериографии, катетеризации подключичной вены или левых отделов сердца, эзофагоскопии)
Травмы. Травматический хилоторакс - результат тупой травмы или проникающего ранения грудной клетки и области шеи. При повреждении грудного лимфатического протока выше уровня V-VI грудных позвонков формируется левосторонний хилоторакс, ниже – правосторонний. В основе идиопатического хилоторакса лежит спонтанный разрыв стенки лимфатического сосуда при кашле и повышении давления в наддиафрагмальной области.
Опухоли. Хилоторакс нетравматического генеза часто возникает при наличии различных доброкачественных и злокачественных новообразований, затрагивающих лимфатическую систему области средостения и шеи (медиастинальной злокачественной неходжкинской лимфомы, доброкачественной лифангиомы протока, лимфангиоматоза средостения, рака плевры).
Заболевания органов грудной и брюшной полости. К развитию хилоторакса может приводить внутригрудной туберкулез и саркоидоз, медиастинит, восходящий лимфангит, амилоидоз, диафрагмальная грыжа и др. Скопление хилезной жидкости в плевральной полости может отмечаться при синдроме верхней полой вены, сопровождающемся повышением венозного давления и гипертензией в системе грудного лимфатического протока. Иногда хилоторакс может быть результатом распространившегося хилезного асцита при сочетанном лимфангиолейомиоматозе легких, средостения, органов брюшной полости и забрюшинной клетчатки.

Псевдохилоторакс развивается вследствие хронизации плеврального выпота (при туберкулезе, ревматоидном артрите). Псевдохилезный экссудат имеет мутный молочно-белый цвет со своеобразным опалесцирующим блеском и высоким содержанием холестерина.

Патогенез

Хилезная жидкость имеет беловатую окраску, содержит большое количество хиломикронов, являющихся основной транспортной формой триглицеридов, холестерина и экзогенных жирных кислот. Хиломикроны образуются в эпителиальных клетках слизистой кишечника; после всасывания по лимфатическим путям поступают в грудной лимфатический проток и далее в систему кровообращения. При хилотораксе, кроме высокого содержания липидов (более 1,1 ммоль/л), в плевральном хилезном экссудате наблюдается превышение общего количества клеточных элементов (более 1000 в мкл) и лимфоцитов (более 90 %).

Для послеоперационного хилезного плеврита характерно постепенное развитие: это связано со щадящим режимом питания в реабилитационный период, незначительным количеством лимфы, небыстрым ее проникновением в плевральную полость. Поэтому послеоперационный хилоторакс, как правило, распознается лишь на 2-10 сутки после оперативного вмешательства. Клинические проявления возникают тогда, когда объем хилезного выпота достигает 200 и более мл.

Первым признаком служит одышка, которая по мере нарастания хилоторакса может прогрессировать до дыхательной недостаточности. Отмечается тяжесть в соответствующей половине грудной клетки, тахикардия, гипотония, развитие коллаптоидного состояния. В отличие от экссудативного плеврита, для хилоторакса нетипичны боли в грудной клетке и гипертермия, поскольку лимфа не вызывает раздражения плевры и благодаря своим бактериостатическим свойствам способна длительно не инфицироваться.

Критической является лимфорея до 1,5-2 л в день, т. к. вместе с лимфой теряется значительное количество белка, жиров, электролитов, лимфоцитов. Длительное или массивное истечение лимфы вызывает развитие метаболических нарушений и иммунодефицита, истощение пациента, поэтому может привести к его гибели.

Физикальные данные при хилотораксе напоминают признаки плеврита. Определяется притупление перкуторного звука и ослабление дыхания на стороне, соответствующей поражению. Данные физикального обследования уточняются с помощью инструментальной диагностики:

Лучевые методы.Рентгенография легких определяется наличие выпота в плевральной полости, поджатие легкого и смещение средостения. Для выяснения причин хилоторакса необходимо проведение УЗДГ лимфатических сосудов, лимфангиографии, лимфосцинтиграфии и КТ грудной клетки.
Диагностическая плевральная пункция. Проводится на основании рентгенологической картины и данных УЗИ плевральной полости. При хилотораксе получают хилезную жидкость молочно-белого цвета. Анализ плеврального выпота обнаруживает маслянистый характер экссудата, типичное для лимфы высокое содержание лимфоцитов, триглицеридов, общего количества клеточных элементов.
Анализы крови. При хилотораксе в крови нарастает лимфопения и гипопротеинемия.
Инвазивная диагностика. Для выяснения точной причины нетравматического хилоторакса может потребоваться проведение биопсии лимфоузла, плевры, ткани легкого, диагностической торакоскопии или медиастиноскопии с морфологическим исследованием биопсийного материала.

Лечение хилоторакса

Консервативная тактика

Лечение начинают с консервативных методов: с их помощью удается достичь спонтанного прекращения лимфореи почти у 50% пациентов с малосимптомным или бессимптомным хилотораксом. При консервативном ведении хилоторакса производят дренирование плевральной полости с установкой постоянного дренажа или серию плевральных пункций с эвакуацией хилезной жидкости. Тем самым достигается декомпрессия легкого и органов средостения, уменьшение дыхательных расстройств.

Для уменьшения выработки хилуса больного полностью переводят на парентеральное питание или назначают высококалорийную диету с ограничением жиров. С целью коррекции гипопротеинемии и электролитных расстройств при хилотораксе проводится инфузионная терапия белковыми и солевыми препаратами. Для рассасывания выпота успешно используется внутривенное введение соматостатина.

Хирургическое лечение

При безуспешности консервативных мероприятий и продолжающейся лимфорее целесообразен переход к хирургической тактике. Основными видами операций, выполняемыми при хилотораксе, являются:

плевроперитонеальное шунтирование;
перевязка грудного лимфатического протока выше и ниже фистулы;
облитерация плевральной полости тальком (плевродез);
наложение лимфовенозного анастомоза.

Описаны успешные случаи эмболизации лимфатического протока у взрослых пациентов. При хилотораксе, обусловленном туберкулезным процессом, показано специфическое лечение; при опухолевой этиологии – химиолучевая терапия.

Прогноз и профилактика

Летальность при хилотораксе составляет от 15 до 50%. Прогностически неблагоприятно течение хилоторакса при злокачественных новообразованиях грудной полости. При своевременной диагностике и комплексном лечении травматического хилоторакса в большинстве случаев удается достичь положительных результатов.

Предупреждение ятрогенного хилоторакса заключается в осторожном и оправданном проведении диагностических манипуляций, инвазивных лечебных процедур, оперативных вмешательств. При травмах грудной клетки всегда необходимо помнить о возможности повреждения грудного лимфатического протока и развития хилоторакса. Профилактика идиопатического хилоторакса диктует необходимость отказа от курения.

Читайте также: