Методика пластики прямокишечно-влагалищного (ректовагинального) свища послойным ушиванием

Обновлено: 25.06.2024

Для просмотра информации о патентах вам необходимо зарегистрироваться и оплатить 30-ти дневный доступ. Разовый платеж составит 149 рублей (НДС не облагается).

Способ хирургического лечения ректоцеле

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Выполняют хирургическое лечение ректоцеле в два этапа. Трансвагинально продольным разрезом по средней линии задней стенки влагалища от преддверия влагалища до шейки матки выполняют доступ к ректовагинальному пространству. Выполняют.

Способ комбинированного лечения рака прямой кишки

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и онкологии, и касается комбинированного лечения рака прямой кишки. Для этого в артерию, питающую опухоль, вводят 100 мг оксалиплатина в 200 мл 0,9% раствора NaCl со скоростью 200 мл/ч. Затем выполняют химиоэмболизацию артерии, питающей.

Способ лечения артериовенозных шунтов при хронической венозной недостаточности нижних конечностей

Изобретение относится к медицине, в частности к сосудистой хирургии. Перед лазерной коагуляцией артериовенозной ангиодисплазии интраоперационно измеряют в допплеровском режиме скорость кровотока и диаметр артериовенозного шунта. Затем на голень накладывают манжету измерителя артериального.

Способ прогнозирования эффективности лечения при тазовом пролапсе

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии. Способ включает регистрацию диагностического параметра в процессе лечения. В качестве диагностического параметра в процессе проведения тибиальной электростимуляции используют градиент жесткости леваторных мышц тазового дна, получаемый.

Способ коррекции заднего тазового пролапса у женщин

Изобретение относится к медицине, а именно к проктологии, и может быть использовано при выборе метода оперативного лечения женщин с пролапсом тазовых органов. Осуществляют ультрасонографическое исследование с использованием мультичастотного внутриполостного ректовагинального датчика.

Способ профилактики несостоятельности аппаратного колоректального анастомоза

Изобретение относится к медицине, хирургии. Выполняют переднюю резекцию прямой кишки. В условиях операционной выполняют трансректальное УЗИ, на высоте 2 см выше зубчатой линии трансректальным датчиком 7,5 МГц измеряют толщину стенки кишки, затем интраоперационно при помощи напальчникового.

Способ выбора тактики лечения кишечной непроходимости, вызванной опухолью левой половины ободочной и прямой кишки

Изобретение относится к медицине, хирургии. Выбирают тактику лечения кишечной непроходимости ободочной и прямой кишки. Рентгенографически определяют зону толстой кишки с симптомом поражения полого органа. В случае утолщения кишечной стенки более 4 мм и появления симптома удвоения контура.

Способ малоинвазивного лечения венозной недостаточности нижних конечностей

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии. Предварительно определяют наличие или отсутствие вертикального рефлюкса через основные стволы поверхностных вен. Затем выполняют облитерации стволов поверхностных вен с вертикальными рефлюксами. После чего интраоперационно после.

Способ лечения внутренних геморроидальных узлов

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии и проктологии. При проведении интронодальной лазерной коагуляции внутренних геморроидальных узлов предварительно определяют объем геморроидального узла по формуле

Способ лечения перфоративного дивертикула сигмовидного отдела толстой кишки

Изобретение относится к области медицины, хирургии. Выполняют стентирование сигмовидной кишки и зоны дивертикула саморасширяющимся стентом. Осуществляют лапароскопическую санацию брюшной полости раствором антисептика. Изолируют дивертикул пластиной Тахокомб. Дренируют брюшную полость. Способ.

Методика пластики прямокишечно-влагалищного (ректовагинального) свища послойным ушиванием

2. Додица А.Н. Лечение больных с неполными внутренними, коловагинальными свищами, после сфинктеросохраняющих операций на прямой кишке: дис. … канд. мед.наук. – М., 1998. – 122с.

3. Краснопольский В.И., БуяноваС.Н.,Щукина Н.А. Этиология, диагностика и основные хирургические принципы лечения кишечно-генитальных свищей //Акуш. и гин. – 2001.- №9. – С.21-23.

4. Проценко В.М. Хирургическое лечение толстокишечно-влагалищных свищей: дис. …д-ра мед.наук. – М., 1990. – 267с.

6. BahadursinghA.M., LongoW.E. Colovaginalfistulas. Etiologyandmanagement // J. Reprod. Med. – 2003. – Vol. 48, N 7. – P. 489–495.

7. Holtmann M., Neurath M. Anti-TNF strategies in stenosing andfistulizing Crohn’s disease//Colorect. Dis.-2005. -V. 20. -P. 1-8.

8. Ommer A., Herold A., Berg E. S3-Leitlinie: Rectovaginal Fisteln (ohneM.Crohn) // Coloproctology. – 2012. – Vol. 34. – P. 211–246.

9. van der Hagen S., Baeten C., Soeters P. B., van Gemert W. Long-term outcome following mucosal advancement flap for high perianal fi stulas and fistulotomy for low perianal fi stulas//Colorectal Dis.-2006. -V. 21. -P. 784-790.

Проблема радикального оперативного лечения генитальных свищей остается актуальной в современной тазовой хирургии, урологии и гинекологии. Высокий удельный вес неудовлетворительных исходов лечения, послеоперационных рецидивов заболевания побуждают к поиску все более новых хирургических технологий и разработке алгоритмов лечения. Из всех генитальных свищей наиболее часто (59,1% наблюдений) встречаются ректовагинальные свищи[5].Ректовагинальныесвищи являются тяжелым заболеванием, доставляющим непрерывные страдания пациентам, значительно ухудшают качество жизни и вызывают социальнуюдезадаптацию. Рассматриваемые патологические состояния способны приводить к возникновению расстройств, связанных с недержанием газов и кала, часто осложняющимся гнойной инфекцией. Заболевание при длительном непрерывном течении отличается сложностью хирургического лечения и высоким риском развития послеоперационных рецидивов [2].

Наиболее часто рассматриваемая патология наблюдается у больных молодого и трудоспособного возраста и возникает в результате разрывов промежности в родах, бытовых травм, перенесенных оперативных вмешательств. Большинство из этих больных поступает в проктологические отделения после многократных попыток оперативного лечения в гинекологических и общехирургических стационарах.

Непроизвольное выделение кала игазов, попадание их во влагалище вызывают мацерацию и раздражение кожи перианальной области и слизистой влагалища. При наличии постояннойвысокопатогенной бактериальной инфекции в области влагалища часто происходит обострение воспалительных заболеваний и со стороны мочевыводящих путей[4].У 25% больных, вследствие травматических повреждений (разрывы в родах, перенесенные операции), длительнотекущего гнойного процесса вректовагинальной перегородке развивается различной степени недостаточность сфинктеров прямой кишки, обусловленная дефектом анального сфинктера по передней полуокружности [1].

Свищ может располагаться как в нижних отделах влагалища (ановестибулярные свищи, наиболее частая локализация патологического процесса), так и в средних и верхних отделах ректовагинальной перегородки, вплоть до самой шейки матки[3].

В зависимости от причины возникновения ректовагинального свища заболевание имеет различные топографо-анатомические особенности, что требует своеобразного подхода в лечении. Единственный метод радикального излечения ректовагинальных свищей - хирургический. Современные исследования показали важность индивидуального выбора метода операции у каждой пациентки. Однако унифицированных и адаптированных алгоритмов выбора хирургической тактики на сегодняшний день не создано. Подобный алгоритмдолжен быть основан на объективных количественных и качественных критериях, комплексной оценке таких факторов, как этиология свища, его синтопия, положениеи ход относительно края заднего прохода, промежности, взаимоотношение дефекта или свищевого хода с мышечным аппаратом прямокишечногожома, выраженность рубцового перипроцесса, функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки. Несмотря на то что разработано более 100 способов оперативного вмешательства при ректовагинальных свищах, до сих пор не выработан единый подход к выбору оптимального метода операций. Лечение до сих пор сопровождается большим числом рецидивов заболевания[6].

По данным литературы, рецидивы возникают у 4,3-40% больных, недостаточность сфинктера прямой кишки развивается после операций у 6,6-20% женщин [7]. Основными причинами раннего рецидива являются нагноения ран, неправильный выбор метода операции, технические трудности, обусловленные локализацией свища и массивным поражением тканей промежности[8].

Очевидно, что универсальных и идеальных способов операции при данном заболевании не существует, поэтому актуальныисследования, направленные на усовершенствование и разработкуновых методов лечения, а также оптимизацию выбора показаний к применению существующих оперативных технологий.Считаем, что проводимые исследования позволят уменьшить число послеоперационных рецидивов и неудовлетворительных исходов лечения до минимума [9].

Цель исследования:улучшить результаты лечения больных с ректовагинальными свищами за счет индивидуального обоснования выбора способа операции и формирования дифференцированного лечебно-диагностического алгоритма.

Материалы и методы исследования

Выполнена оценка непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения 15 пациенток с ректовагинальными свищами различной степени сложности, находившихся на лечении в клинике РостГМУ с 2012 по 2015 г.

Пациенткам в первую очередь производили влагалищное исследование для исключения органической патологии и оценки микрофлоры влагалища.

Больным выполняли пальцевое исследование прямой кишки, вагинальное и бимануальное исследование, при котором определяли длину анального канала, локализацию внутреннего отверстия, его размеры, наличие воспалительного инфильтрата, рубцовой деформации дистального отдела прямой кишки вследствие перенесенной травмы или проведенных ранее оперативных вмешательств, а также функциональныйстатус внутреннего и компонентов наружного сфинктера.

Больным выполнен стандартный комплекс анализов в рамках дооперационного лабораторного обследования. Также осуществлялась оценка состава патогенной микрофлоры влагалища и прямой кишки(что особенно важно у больных с рецидивными прямокишечно-влагалищными свищами) для коррекции антибактериальной терапии в послеоперационном периоде.

Инструментальные методы исследования включали обязательное выполнение ано- и ректоскопии, аноректальную комплексную манометрию и профилометрию, эндоректальное и вагинальное УЗИ, фистулографию. При необходимости, наличии сложных, рецидивных свищей и последствиях тяжелых разрывов промежности дополнительно выполняли проктографию, спиральную или магнитно-резонансную томографию, при грубых рубцовых деформациях - электромиографию.

Все больные проходили предоперационную подготовку, заключающуюся в санации влагалища антисептиками,при возможности осуществлялась санация (промывание) свищевого хода растворами антисептиков.

Нами применены две категории оперативных вмешательств, обязательным компонентом которых являлось радикальное иссечение ректовагинальных свищей.В исследуемой группе 8 пациенткам проведено иссечение свищей с ушиванием внутреннего отверстия в прямой кишке или закрытием его слизисто-подслизистым лоскутом, с последующим послойным ушиванием операционной раны наглухо и пластикой стенки влагалища собственной слизистой без использования компонентов сфинктеролеваторопластики.У остальных 7 пациенток примененная операция модифицирована за счет выполнения сегментарнойпроктопластики зоны внутреннего свищевого отверстия в прямой кишке П-образным перемещенным полнослойным лоскутом стенки кишки, фиксированным швами по периметру раны стенки кишки, а дефект стенки влагалища «укрыт» мобилизованным слизисто-подслизистым лоскутом после выполнения предварительной передней сфинктеролеваторопластики (подобно операциям при ректоцеле) с ушиванием передних порций мышц, поднимающих задний проход, и созданием фасциально-мышечной прослойки в ректовагинальной перегородке в зоне иссеченного свища.

Использование синтетических пластических материалов в данных группах больных не применялось. Причиной отказа от пластики полипропиленовыми сетками и аллопластическими материалами стал более ранний опыт их применения при ректовагинальных свищах, когда использование пластических материалов при гнойной хронической инфекции отличалось высоким удельным весом нагноения ран, септических осложнений. Даже при отсутствии рецидивов у данной категории больных отмечались грубые рубцовые деформации промежности, дисфункция мышечного аппарата промежности и тазового дна, диспареунии.

В послеоперационном периоде создавались наиболее благоприятные условия для заживления раны и быстрого восстановления больных - режим, диета, коррекция общих и местных нарушений, перевязки.

Начиная с первых суток после оперативного вмешательства пациенткам выполнялись ежедневные перевязки, во время которых производилось спринцевание влагалища растворамиантисептиков.

В группе больных, которым выполнено иссечение ректовагинального свища с сегментарной проктопластикой, передней сфинктеролеваторопластикой и пластикой стенки влагалища мобилизованным слизисто-подслизистым лоскутом,сроки заживления составили до 15 дней. Длительность антибактериальной терапии составила 5-7 дней. Купирование болевого синдрома проводилось до 6 суток, в более поздние сроки продолжающейся потребности в парентеральном введении анальгетиков не было. При этомрецидивов заболевания не было отмечено. Однако в одном наблюдении после применения комбинированной методикиотмечено инфильтративное воспаление в послеоперационной ране с прорезыванием швов, не повлекшее за собой развитие рецидива. Данное состояние было купировано консервативными методами в течение двух недель.

По результатам анализов,при стандартном течении послеоперационного периода у больных обеих групп данных за наличие значимых воспалительных реакций не отмечалось (лейкоцитоз на превышал 9,1х109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево был минимален - палочкоядерных не более 9%, лимфопении не было), исключение составили наблюдения с рецидивами и пациентки с инфильтративными изменениями раны в раннем послеоперационном периоде, что проявилось умеренным лейкоцитозом.У данной больной отмечалось повышение температуры до субфебрильных цифр.На фоне проводимой терапии данные проявления были ликвидированы в течение 3суток. Отметим, что у двух пациенток с выявленными впоследствии рецидивами ректовагинальных свищей все же отмечались воспалительные сдвигив лабораторных тестах (на 5-е и 7-е сутки после операции, максимальный лейкоцитоз составлял - 12,5х109/л). В совокупности с данными объективного физикального контроля мы трактуем это как ранние «предвестники» рецидивов, вероятными причинами которых считаем микроабсцедирование инфильтратов, нагноение гематомы ректовагинальной перегородки в зоне операционных ран и негерметичность швов прямой кишки.

В сроки от 5 до 12 месяцев 7-ми больным, которым выполнено иссечение ректовагинального свища с применением модифицированной методики, проведены контрольные эндоректальные ультразвуковые исследования, показавшие положительную динамику изменений - отсутствие диастаза между леваторами, разрешение воспалительного инфильтрата,соответствие толщины ректовагинальной перегородки нормальным показателям.

Таким образом, в результате исследования были определены значимые преимущества и перспективностьпредложенного метода с использованием переднейсфинктеролеваторопластики.

Использование методики радикальногоиссеченияректовагинального свища, дополненной сегментарной проктопластикой, передней сфинктеролеваторопластикой и пластикой стенки влагалища мобилизованным слизисто-подслизистым лоскутом (с его боковым перемещением), является наиболее перспективным способом, позволяющим значительноуменьшить число послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания.

Эффективность предложенного метода достигается разобщением стенок ректовагинальной перегородки и созданием между ними фасциально-мышечной прослойки (за счет передней сфинктеролеваторопластики), восстановлением анатомических структур промежности и тазового дна, что препятствует распространению инфекционного процесса из просвета прямой кишки в ректовагинальную перегородку и во влагалище, способствуя уменьшению болевого синдрома, восстановлению функциональных характеристик прямой кишки и ее запирательного аппарата в отдаленные сроки.Метод отличается хорошим косметическим эффектом.

Практическое внедрение модифицированной методики операции позволит уменьшить продолжительность пребывания больных в стационаре за счет ранней реабилитации и уменьшения числа послеоперационных осложнений, а в связи с уменьшением рецидивов заболевания - сократить повторные госпитализации больных, что подчеркивает социальную и экономическую эффективность предложенного метода.

Рецензенты:

Смолькина А.В., д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии, анестезиологии, реаниматологии, урологии, травматологии, ортопедии ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск;

Островский В.К., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей и оперативной хирургии с топографической анатомией и курсом стоматологии ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск.

Ректовагинальный свищ

В большинстве случаев заболевание носит приобретенный характер, значительно реже является врожденным. В таких случаях свищи отличаются своеобразными топографо-анатомическими формами и способами лечения, осуществляемыми педиатрами. Здесь речь пойдет о заболевании у взрослых.

Причины возникновения

Причины возникновения ректовагинальных свищей достаточно разнообразны. Наиболее частые из них патологические роды (затяжные роды, длительный безводный промежуток, разрывы промежности) и воспалительные осложнения оперативных пособий во время родовспоможения. Сравнительно реже ректовагинальные свищи возникают вследствие ранения стенки прямой кишки при выполнении различных операций на органах малого таза, спонтанного вскрытия острого парапроктита в просвет влагалища, травматического повреждения ректовагинальной перегородки. Нередко ректовагинальные свищи являются осложнением болезни Крона, дивертикулеза толстой кишки (особенно у женщин, перенесших удаление матки).

Чаще встречаются другие причины. Различные несоответствия родовых путей и размера плода, неправильное его положение, родовспомогательные операции могут привести к разрыву промежности с повреждением стенок влагалища, прямой кишки, расхождением передней порции мышцы, поднимающий задний проход (леватора), и разрывом жома прямой кишки. В этих ситуациях выполняется неотложное оперативное вмешательство, при этом примерно у каждой десятой пациентки развиваются воспалительные осложнения в области операции, чаще всего это несостоятельность швов на стенке кишки. Симптомы дефекта швов появляются на 3—5-й день послеоперационного периода и проявляются выделением газов и калового содержимого из влагалища. В такой ситуации невольно возникает желание срочно вновь ушить дефект. Такие действия являются грубой ошибкой, так как заживление ушитой гнойной раны невозможно ни при каких условиях, а повторная несостоятельность швов лишь увеличивает ее размер.

Стенка влагалища тесно соседствует со стенкой прямой кишки на всем своем протяжении, при этом внутрикишечное давление значительно превышает внутривагинальное.

Подобный ход патологического процесса развивается, как правило, при послеродовых и послеоперационных свищах. В результате они носят губовидный характер, при этом дефекты в обоих органах совпадают по высоте. Отсутствие свищевого хода имеет чрезвычайно важное практическое значение — в ректовагинальной перегородке никогда не обнаруживаются гнойные полости или затеки.

Иные топографо-анатомические особенности выявляются при травмах (по типу «падения на кол»), фистулах на почве колита или острого парапроктита. У трети подобных пациенток определяется трубчатый свищ, ход при этом нередко разветвленный, с наличием осумкованных гнойных полостей или затеков в окружающей клетчатке.

Самая характерная жалоба — выделение газов и кала из влагалища. Нередки жалобы на выделения гноя из влагалища, дизурию, боль в промежности, невозможность осуществления половых контактов. Выделение газов и калового содержимого через влагалище при наличии ректовагинального свища объясняется наличием мышечного запирательного аппарата в дистальном отделе кишки и отсутствием его во влагалищной трубке. Из-за этого скопившееся кишечное отделяемое в любой момент, при любых обстоятельствах и в любых количествах беспрепятственно эвакуируется наружу не естественным путем, а через вагину.

Нет нужды говорить, насколько трагичны эти явления для женщины. Естественное стремление скрыть болезнь от окружающих вызывает необходимость изолироваться от любого общества, менять или вовсе оставлять работу. Вынужденная неопрятность создает непреодолимые препятствия в интимной жизни, может привести к распаду семьи или невозможности ее создания. Этот фон отягощает и перспектива наложения превентивной колостомы на одном из этапов лечения. Поэтому среди сопутствующих заболеваний на первый план выходят различные психоневрологические расстройства. Дополнительные трудности в сложившуюся ситуацию вносит и упорное, порой безуспешное, лечение вагинита, поддерживаемого постоянным обсеменением кишечной микрофлорой.

Наконец, почти у каждой четвертой пациентки обнаруживается сопутствующая недостаточность анального сфинктера. Дефект жома разной протяженности по различным причинам может сохраниться после хирургического лечения разрыва промежности III степени или возникнуть после оперативных вмешательств, направленных на ликвидацию свища.

Классификация и типы

Ректовагинальные свищи условно подразделяются на:

низкие (не выше 3 см от края заднего прохода);
среднего уровня (от 3 до 6 см от края заднего прохода);
высокие (6 см и выше от края заднего прохода).

Диагностика

Удобнее всего определять высоту свища по свищевому отверстию в стенке влагалища, длина влагалищной трубки около 9 см, задняя стенка доступна осмотру в зеркалах практически до свода, можно увидеть само соустье и выделения из свища. А поскольку в подавляющем большинстве случаев отверстие в стенке кишки и влагалища совпадают, о высоте свища можно судить по локализации свищевого отверстия во влагалище.

При губовидных соустьях их строение и локализация уточняются при помощи пальцевого исследования прямой кишки и осмотра влагалища в зеркалах с использованием при этом пуговчатого зонда. При бимануальном исследовании определяется степень рубцового и воспалительного перипроцессов. Некоторые затруднения могут возникнуть при высоком околошеечном расположении дефекта.

Более объемными могут быть исследования при трубчатых свищах. Они включают в себя пробу с красителем (смесь метиленового синего с перекисью водорода 1:1), фистулографию с использованием водорастворимых контрастных средств. Целесообразнее вводить препараты через наружное отверстие, внутреннее верифицируется с помощью ректального зеркала, ректоромано- или сигмоскопа. В сложных случаях наиболее полную информацию дают прокто-, вагино- или ирригография. Диагностика сопутствующей степени недостаточности анального сфинктера и объема его рубцового поражения включает обязательное определение ректоанального рефлекса и ректальное пальцевое исследование. Наиболее объективную информацию дают патофизиологические исследования (сфинктерометрия, электромиография, манометрия), так как клиническая оценка степени недержания отдельных компонентов кишечного содержимого маскируется их выделением из влагалища.
Всем больным выполняется ректороманоскопия, при необходимости проведения дифференциальной диагностики — колоно- и ирригоскопия.

Дифференциальная диагностика. Необходимость дифференциальной диагностики возникает в тех случаях, когда есть подозрение, что ректовагинальный свищ является осложнением какого-то заболевания. Свищ может образоваться вследствие прорастания в стенку влагалища злокачественной опухоли. Пальцевое и эндоскопическое исследования обязательно должны быть дополнены цитологическим или гистологическим. Ирриго- и колоноскопия позволяют исключить такие заболевания, как болезнь Крона, дивертикулез, дающие осложнения с образованием ректовагинального свища. При болезни Крона свищи могут быть множественными. Любой необычный на глаз вид дефекта (полиповидные образования в стенке или выраженное разрастание грануляций) должен настораживать. В этих случаях производится биопсия пораженных тканей с последующим гистологическим исследованием. Свищи, образовавшиеся вследствие осложненного течения какого-то заболевания, не могут быть объектом самостоятельной операции, они ликвидируются, если это удается, в ходе радикального вмешательства по поводу основного заболевания.

Лечение

Единственным методом радикального излечения ректовагинальных свищей является хирургический.

Острые травматические повреждения ректовагинальной перегородки могут быть ликвидированы с минимальным риском гнойных осложнений в течение первых 18 ч от момента их образования. Операция заключается в расширенной первичной обработке раны с освежением ее краев, иссечением всех размозженных и нежизнеспособных тканей с последующим послойным ушиванием дефекта прямой кишки и леваторов с использованием монофиламентных нитей на атравматической игле. Дефект во влагалище ушивается кетгутом.

Более сложной задачей является хирургическая ликвидация сформированных свищей. Универсальной радикальной операции нет и не может быть; не случайно, из-за разнообразия анатомо-топографических ситуаций, к сегодняшнему дню было предложено более 30 оперативных методик, ряд из которых получили признание в отечественной и зарубежной хирургии.

Главным принципом является индивидуальный выбор метода у каждой конкретной пациентки. Он базируется на комплексной оценке таких факторов, как этиология свища, расстояние его положения от края заднего прохода, взаимоотношение дефекта или свищевого хода с мышечным аппаратом жома, выраженность рубцового перипроцесса, функциональное состояние замыкательного аппарата прямой кишки. Следует сразу оговориться, что наличие гнойного перипроцесса требует наложения превентивной колостомы, из-за чего радикальное вмешательство становится реальным через 2—3 мес. В практике используются 3 оперативных доступа: влагалищный, промежностный и прямокишечный.

При низких свищах (свищевое отверстие расположено ниже 3 см от края заднего прохода) доступ зависит от этиологии заболевания. Если его причиной явился острый парапроктит, используется только прямокишечный доступ, так как необходимо ликвидировать не только фистулу, но и первопричину — инфицированную крипту. Во всех остальных случаях наиболее надежной является операция низведения слизисто-мышечного лоскута прямой кишки. Для этого проводится дугообразный разрез кожи и подкожной клетчатки от 3 до 9 часов по циферблату на расстоянии 0,5 см от кожно-слизистого края заднего прохода. Острым путем кишечная стенка мобилизуется на 1,5—2,0 см выше свища с его пересечением (влагалищная порция свища перед этим уже иссечена), трансплантат низводится за пределы раны с фиксацией узловыми шелковыми швами к ее краям так, что внутреннее отверстие свища оказывается ниже этих швов. Необходим постоянный контроль за состоянием лоскута для принятия своевременных мер при его некрозе или ретракции. При неосложненном течении отсечение трансплантата и снятие швов производятся на 12—14-й день после операции. Низкие ректовагинальные свищи, так же как и криптогенные прямокишечные, могут иметь интра-, транс- или экстрасфинктерный ход. Операции при этом не имеют своих особенностей, за исключением того, что производится также иссечение свищевого отверстия во влагалище с ушиванием раны кетгутом.

При имеющемся дефекте жома любая из приведенных операций должна одновременно сопровождаться его коррекцией путем сфинктеропластики (при протяженности его около четверти мышечного кольца) или сфинктеролеваторопластики (при более обширных повреждениях).

Примерно в 50 % случаев встречаются свищи среднего уровня (свищевое отверстие на высоте от 3 до 6 см от перианальной кожи). Их устранение выполняется как промежностным, так и влагалищным доступом. Первый заключается в обнажении передней стенки кишки и задней стенки влагалища путем острой препаровки после полулунного разреза промежности с пересечением и иссечением внутреннего и наружного отверстий, при втором — та же цель достигается после иссечения треугольного лоскута влагалища вместе с дефектом. После экономного иссечения рубцов монофильными нитями ушивают внутреннее отверстие в стенке кишки. Следующим этапом производят переднюю леваторопластику для создания естественной «прокладки» — разграничения между двумя органами, затем — ушивание дефекта влагалища кетгутом. Если операция производилась промежностным доступом, кожу ушивают узловыми шелковыми швами. Следует подчеркнуть, что вагинальный доступ предпочтительней, так как при нем нет кожной раны и риск развития воспалительных осложнений значительно меньше.

Как правило, чрезвычайные технические трудности сопровождают вмешательства при свищах высокого уровня (свищевое отверстие выше 6 см от перианальной кожи). Сама локализация дефекта оставляет лишь один оперативный доступ — чрезвлагалищный, осложняя все манипуляции узостью операционного поля.

Достаточно редко удается выполнить вмешательство по методике, применяемой для ликвидации свищей среднего уровня. В этих случаях применяется модификация операции А. Э. Мандельштама, который использовал «пломбировку» дефекта губой шейки матки. Суть предложения состоит в том, что после иссечения свища дефект кишечной стенки ушивается однорядным атравматическим швом, затем производится мобилизация участка задней губы шейки матки и сшивание узловыми швами краев ран влагалища и шейки матки.

При обширном рубцовом процессе используется единственная альтернатива — ликвидация свища и ушивание дефектов в обоих органах через лапаротомный доступ. Для этого предложен ряд методик, которые применяются в условиях специализированных стационаров.

Чрезвычайно важное значение в успешном исходе лечения играет правильное ведение раннего послеоперационного периода, включающего в себя задержку стула на 4—5 дней, последующую очистку кишечника только с помощью сифонных клизм в течение 5-7 дней, тщательный контроль за состоянием раны со стороны кишки и влагалища.

Частота послеоперационных осложнений, самыми грозными из которых являются несостоятельность кишечных швов и неизбежный рецидив свища, колеблется в пределах 10—15 %. Примерно у V4 пациенток удается добиться заживления консервативными мерами (высокие сифонные клизмы, лазеротерапия), около 50 % оперированным приходится выполнять рассечение рецидивного свища или ликвидацию его лигатурным методом. При формировании стойкого рецидива, что становится ясным через 3—4 мес., больные подлежат повторным радикальным операциям.

Прогноз благоприятный. В специализированных отделениях удается излечить более 96 % пациенток; они живут полноценной жизнью, некоторые имеют повторные роды (путем кесарева сечения).

Иссечение ректовагинального свища

Свищи прямой кишки с выходов во влагалище встречаются довольно редко. Но данная патология значительно снижает качество жизни женщины любого возраста. Так, эта проблема практически лишает их способности вести полноценную сексуальную жизнь. В настоящее время иссечение ректовагинального свища является единственным радикальным способов избавления от данной проблемы.

Причины патологии

Ректовагинальный свищ представляет собой фистулу, которая формируется между влагалищем и областью прямой кишки. Очень редко встречаются врожденные формы болезни. Как правило, они их удается успешно излечивать в раннем детстве. Приобретенные свищи появляются после родов, если имело место:

крупный плод;
применение акушерских приспособлений для родоразрешения;
разрывы промежности;
инфицирование послеоперационных ран
продолжительный безводный период;
неправильное выполнение эпизиотомии.

Существует еще ряд травмирующих факторов, которые могут спровоцировать появление ректовагинального свища. Но в любом случае операция по иссечению неестественного соединения должна проводиться в специализированном медицинском учреждении. В клинике «Медикъ» в Хабаровске есть необходимое оборудование и высококвалифицированные специалисты, готовые выполнить операцию любой сложности.

Показания для операции

На наличие ректовагинального свища указывает главный признак — выход каловых масс через влагалище. Если присутствует свищевой ход снаружи, тогда содержимое кишечника и гноя может появиться на коже в зоне промежности. По мере прогрессирования процесса у некоторых пациенток формируется недостаточность сфинктера, что приводит к недержанию кала. При отсутствии адекватного лечения у пациенток впоследствии могут развиться следующие осложнения:

воспалительные процессы мочеиспускательной системы;
рубцовые деформации;
абсцесс и некоторые другие осложнения.

При постоянных воспалительных проявлениях значительно ухудшается общее самочувствие, отмечается лихорадка и слабость.

Особенности операции

Иссечение ректовагинального свища входит в область профессиональной компетенции врача-колопроктолога. Во время операции врач проводит:

иссечение и ушивание отверстий свища;
устраняет натяжение тканей;
укрепляет ткани перегородки методом лоскутной пластики;
производит ликвидацию гнойных очагов.

При необходимости специалист делает временную колостому, которая убирается при последующей операции. Прогноз и продолжительность периода восстановления полностью зависят от своевременности обращения пациентки к врачу.

Иссечение ректовагинального свища трансперинеальным доступом с раздельным ушиванием дефектов прямой кишки и влагалища, передняя леваторопластика

35000 ₽*

*В стоимость услуг не входит пребывание в стационаре и анастезии (при необходимости). Возможны дополнительные расходы. Требуется консультация специалиста.

Смотрите также:

Косенко Павел Михайлович

Хирург, колопроктолог, флеболог, пластический хирург

хирург высшей категории
доктор медицинских наук
профессор кафедры общей и клинической хирургии ДВГМУ
стаж 16 лет

Хирург, колопроктолог, флеболог:

Первичный приём - 1800 руб.

Повторный прием - 1600 руб

Пластический хирург:

Первичный приём - 2500 руб.

Повторный прием - 2100 руб

Терентьев Константин Львович

врач колопроктолог-хирург высшей категории
стаж - 38 лет

О возможных противопоказаниях проконсультируйтесь с нашими специалистами.

Информация на сайте не является публичной офертой.

Хабаровск
ул. Тихоокеанская, д. 171 В/1

Наш специалист позвонит Вам в ближайшее время.

Отправляя заявку, Вы даете согласие на сбор и обработку персональных данных. Политика конфиденциальности.

Мы используем куки для наилучшего представления нашего сайта. Если Вы продолжите использовать сайт, мы будем считать что Вас это устраивает. Политика конфиденциальности Ok

Урогенитальные свищи

Ниже представлена общая справочная информация о заболевании, на практике течение болезни может протекать иначе. Не пытайтесь заниматься самостоятельной диагностикой и лечением, обратитесь за бесплатной консультацией к нашим опытным специалистам.

Лечение свищей (мочевых и др.)

Единственным эффективным методом лечения влагалищных свищей (уретро-вагинальных, пузырно-влагалищных, кишечно-влагалищных и др.) на сегодняшний день является хирургическое вмешательство. Иные тактики могут не только привести к рецидиву, но и усугубить ситуацию.

При этом особое значение имеют:

грамотная подготовка к операции и последующая реабилитация;
наличие у специалиста должной квалификации (в т. ч. навыков пластического хирурга, успешного опыта по закрытию наиболее сложных комбинированных и послелучевых свищей, навыков работы в нестандартных ситуациях и др.);
доступность современного оборудования и различных методов диагностики.

Только такой комплексный подход позволяет возвращать пациента к привычному образу жизни без риска рецидивов. Лечение мочевого свища, как и ректовагинального, сводится к его иссечению и раздельному ушиванию органов, между которыми образовалось соустье. Получить консультацию специалиста и подобрать индивидуальное лечение Вы можете записавшись на бесплатный прием.

Причины

Влагалищный свищ — это патологическое соустье (фистула, или соединение) между влагалищем и мочевыводящими органами, кишечником.

Локализация свища определяет его симптоматику, диагностику и лечение. Чаще всего в медицинской практике встречаются:

уретро-вагинальный свищ (соединение влагалища и уретры — мочеиспускательного канала);
пузырно-влагалищный свищ (соустье влагалища с мочевым пузырем);
ректо-вагинальный свищ (соустье мочевого пузыря с прямой кишкой).

Возможны и комбинированные мочеполовые свищи, например уретро-пузырно-вагинальные, пузырно-кишечно-вагинальные и др.

За исключением врожденных дефектов, которыми занимаются детские хирурги, урогентальный свищ — заболевание приобретенное, которое может возникнуть в результате:

разрывов органов мочеполовой системы при родах и родоразрешающих операциях;
затяжных родов после отхода вод (когда защемление влагалища тазовыми костями и плодом приводит к некрозу тканей);
гинекологических операций, операций на уретре и мочевом пузыре;
вскрытия во влагалище абсцессов или перфораций (при остром туберкулезе, сифилисе и др.);
прорастания опухоли во влагалище либо ее распада после терапии;
бытовых травм органов мочеполовой системы, ожогов и др.

Симптомы

Урогенитальные свищи проявляются выделением из влагалища мочи: во время мочеиспускания — при уретро-вагинальном свище, постоянно — при пузырно-влагалищном (интенсивность зависит от размеров фистулы).

В любом случае мочевой свищ приводит к мацерации (набуханию) кожи наружных гениталий, промежности и бедер.

При ректовагинальных свищах, особенно точечных, возникают зуд и жжение в области гениталий (из-за раздражения слизистой). Постоянное проникновение инфекции во влагалище приводит к воспалению и болям в малом тазу, а при сильном абсцессе — к общему недомоганию и повышению температуры.

Для точечных свищей также характерно выделение из влагалища газов, для крупных фистул — появление во влагалище каловых масс.

Диагностика

Свищи мочеполовые (пузырно-влагалищные, уретро-вагинальные) у женщин диагностируются в несколько этапов. Сначала проводится гинекологический осмотр, а затем — дополнительные исследования (с учетом специфики патологии):

уточнить локализацию соустья позволяет уретроцистоскопия (осмотр мочевого пузыря цистоскопом через уретру);
свищи, вызванные воспалением, диагностируются посредством УЗИ малого таза, анализов мочи и крови;
выявить точечные и расположенные высоко во влагалище свищи позволяет контрастная рентгенография органов мочеполовой системы.

Влагалищно-прямокишечный свищ диагностируется с применением следующих методик (они назначаются в индивидуальном порядке):

ректовагинальный осмотр (мануальное исследование стенок влагалища, прямой кишки и разделяющей их перегородки) — применяется для определения размеров соустья, масштабов поражения тканей, состояния анального сфинктера и выявления очагов воспаления;
эндоскопические обследования (ректороманоскопия, колоноскопия) — для корректировки локализации и характеристик фистулы;
рентген с применением контраста (ирригоскопия, фистулография) — для выявления ответвлений и затеков сложных свищей;
инструментальные методы (сфинктометрия, аноректальная манометрия и др.) — для оценки сократительной способности прямой кишки, тонуса аноректального мышечного кольца и др.

Для установления первичного диагноза — заболевания, приведшего к образованию свища, — могут дополнительно проводиться гистологические, цитологические исследования, биопсия поврежденных тканей и др.

Наиболее известными и успешными специалистами по влагалищной хирургии в России на данный момент являются главный уролог Минздрава РФ Пушкарь Д. Ю. и доктора, работающие под его руководством: Гвоздев М. Ю. и Касян Г. Р.

Доктор медицинских наук, профессор Пушкарь Д. Ю. уже много лет ведет прием пациентов со всей России в клинике урологии МГМСУ, на базе которой еще в 1971 году профессор Д. В. Кан основал Всесоюзный центр свищевой хирургии. Далее клиника развивалась под руководством Лорана О.Б.

Клиника урологии МГМСУ — одна из ведущих государственных клиник страны — выгодно отличается от альтернативных медицинских центров по целому ряду параметров. Среди них:

наличие всемирно известного центра обучения влагалищной хирургии для специалистов из разных стран, в т. ч. для членов Международного общества урологов и Европейской урологической ассоциации;
более 3000 успешных операций по лечению влагалищных свищей;
все условия для полноценного обследования и эффективного лечения любых форм влагалищных свищей, в т. ч. операций экспертного уровня при исправлении последствий безуспешного альтернативного лечения или хирургического вмешательства.

Все операции по лечению мочеполовых свищей любой сложности выполняются в клинике в рамках программы ОМС.

Читайте также: