Методы обследования аппендицита

Обновлено: 30.04.2024

Характерными лабораторными симптомами острого аппендицита (как и многих других острых воспалительных заболеваний) служат повышение содержания лейкоцитов в периферической крови и палочкоядерный сдвиг, выявляемые при проведении клинического анализа крови. Чаще наблюдаются показатели лейкоцитоза 12—15 • 10 9 /л. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) в настоящее время не служит сколько-нибудь серьезным критерием диагностики и дифференциальной диагностики острого аппендицита. Общий анализ мочи в типичных случаях не изменен. Редко определяются лейкоцитурия и микрогематурия (при тазовом аппендиците с сочувственным циститом). Биохимические показатели крови у больных неосложненным аппендицитом, как правило, не изменены. Тем не менее, как и при других острых воспалительных процессах, при аппендиците характерно повышение уровня С-реактивного белка.

Инструментальную диагностику проводят больным, у которых имеются сомнения в диагнозе аппендицита. Первый ее этап — ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости и малого таза.

Визуализация нормального аппендикса возможна не всегда (примерно в 30% случаев). При деструктивных формах аппендицита этот показатель возрастает примерно до 80%. Воспаленный отросток виден как трубчатая структура со слоистой стенкой, отходящая от слепой кишки. Он не пери- стальтирует и не сжимается при дозированной компрессии брюшной стенки датчиком. Характерно отчетливое утолщение стенки и увеличение диаметра органа по сравнению с нормой (рис. 22.3).

Рис. 223. Ультразвуковая картина при остром флегмонозном аппендиците. Продольный (а) и поперечный (б) срезы аппендикса (Л), полученные при ультразвуковом сканировании правой подвздошной области. Аппендикс представляется трубчатой структурой с расслоенной и утолщенной (указано стрелкой) стенкой

В просвете могут определяться как вязкое содержимое (жидкий кал, гной), так и копролиты.

При гангренозном воспалении слоистость стенки исчезает за счет омертвения слизисто-подслизистого слоя. Визуализация отростка затрудняется при его перфорации: содержимое вытекает в брюшную полость, и просвет перестает определяться. В таких случаях на первый план выходит выявление локальных жидкостных скоплений в правой подвздошной области, инфильтрации стенки слепой кишки, брыжейки; иногда находят пузырьки газа.

Вторичными эхопризнаками аппендицита выступают инфильтрация мезоап- иендикса, признаки локального пареза подвздошной кишки (в виде ее расширения и скопления жидкости в просвете), а также наличие жидкости в брюшной полости.

Высокой разрешающей способностью УЗИ обладает в диагностике аппендикулярных инфильтратов и абсцессов.

Если червеобразный отросток не визуализируется, а есть подозрение на тазовый аппендицит, целесообразно выполнение сонографии трансвагинальным датчиком.

В диагностике острого аппендицита большие перспективы имеет использование такого варианта УЗИ, как цветное допплеровское сканирование.

Имеются данные о применении для диагностики аппендицита в неясных клинических случаях рентгеновской компьютерной томографии (КТ). Считается, что в таких ситуациях КТ — довольно эффективное исследование: правильный диагноз устанавливается почти в 95% случаев. Наиболее информативна спиральная КТ с контрастированием кишечных петель водорастворимым контрастом, вводимым через рот или per rectum. Это исследование применяется, как правило, в сложных диагностических случаях при недостаточно убедительных результатах УЗИ (как второй этап «аппаратной» диагностической программы). Однако широкое внедрение КТ для диагностики аппендицита ограничивается значительной лучевой нагрузкой (которая примерно в 400 раз выше, чем при рентгенографии грудной клетки) и высокой стоимостью исследования.

Методом выбора при подозрении на острый аппендицит и наличии диагностических трудностей в настоящее время остается лапароскопия (видеолапароскопия).

Видеоланароскония позволяет произвести осмотр органов брюшной полости со значительным (в 20—30 раз) увеличением; при этом изображение выводится на экран монитора. Исследование выполняется, как правило, под наркозом. Через небольшой прокол в околопупочной области, выполняемый троакаром или специальной иглой Вереша, в брюшную полость нагнетают газ (обычно С0₂). Это позволяет создать необходимое для манипуляций пространство между брюшной стенкой и внутренними органами. Затем через тот же прокол вводят лапароскоп — оптический прибор в виде длинной трубки, который соединен с видеокамерой (рис. 22.4).

Рис. 22.4. Диагностическая лапароскопия. Лапароскоп введен в брюшную полость

Для осмотра червеобразного отростка требуется использование дополнительного инструмента (манипулятора) — зажима или ретрактора. Его вводят через отдельный троакарный прокол в левой подвздошной области или правом мезога- стрии. Обычно червеобразный отросток прикрыт кишечными петлями и большим сальником. Добиться их смещения можно, поворачивая операционный стол (как правило, опускают его головной конец и поднимают ножной, затем наклоняют стол влево). После этого манипулятором смещают сальник и кишечные петли, освобождая червеобразный отросток для осмотра.

Признаками деструктивного аппендицита выступают: гиперемия, утолщение отростка; отек брыжеечки; фибринозные наложения и др. Когда эти проявления выражены слабо, очень ценным оказывается симптом ригидности отростка. Для его выявления аппендикс приподнимают манипулятором в средней части. При отсутствии воспалительных изменений в стенке органа он свисает с зажима. Наличие упругости, ригидности червеобразного отростка свидетельствует о наличии дестру кти вного ап пен дицита.

При отсутствии лапароскопических признаков аппендицита производят осмотр терминального отдела подвздошной кишки, слепой кишки, желчного пузыря, желудка и двенадцатиперстной кишки, а у женщин — матки и ее придатков. Ревизия брюшной полости необходима для исключения заболеваний, которые могли симулировать картину острого аппендицита.

Квалифицированный специалист, используя современное оборудование, может обеспечить очень высокую точность лапароскопической диагностики. Если червеобразный отросток осмотреть не удалось, изменения со стороны других органов отсутствуют, но в правой подвздошной ямке выявлен мутный, с хлопьями фибрина или гнойный, экссудат, следует предполагать наличие острого аппендицита (как правило, в таких случаях отросток расположен атипично).

Таким образом, лабораторная и инструментальная диагностика при О А важны, особенно если клиническая картина не выражена ярко. Широкое внедрение диагностической лапароскопии, которая сейчас выполняется всегда при подозрении на ОА, позволило свести к минимуму аппендэк- томию при отсутствии деструктивного аппендицита и позволяет своевременно выполнить аппендэктомию (в том числе и лапароскопическую), если имеется деструкция червеобразного отростка.

Методы обследования аппендицита

Диагностика острого аппендицита с типичными клиническими проявлениями не представляет затруднений. Вместе с тем ошибки в верификации диагноза, по данным литературы, отмечаются в 25-40% наблюдений [5]. Описано более 100 местных симптомов острого аппендицита с различной трактовкой их патогенеза. Большинство из них объясняется раздражением или сотрясением брюшины, вызываемым различными внешними приемами, выполняемыми врачом или самим больным [1, 4, 6-9]. Нами предложен новый симптом сотрясения брюшины (симптом «броска») для диагностики острого аппендицита [1] .

Цель исследования - апробация предложенного способа диагностики.

Изучали информативность (выраженность) предлагаемого симптома острого аппендицита у мужчин и женщин в зависимости от формы воспаления и топографоанатомических особенностей расположения червеобразного отростка, а также его коррелятивной связи с известными, наиболее часто используемыми в практической работе симптомами.

Материал и методы

Все оперированные больные имели флегмонозную или гангренозную форму воспаления червеобразного отростка. Обычное расположение отростка оказалось у 53 обследуемых (1-я группа). При этом у 37 из них имелся острый флегмонозный аппендицит, из которых у 23 (62%) симптом «броска» был положительным, у 14 (38%) - резко положительным.

Больных с гангренозным аппендицитом в этой группе было 16, из них только у 1 (6%) изучаемый симптом был слабоположительным. Из остальных 15 у 8 (50%) больных он был положительным, у 7 (44%) - резко положительным.

Таким образом, если соотнести выраженность изучаемого симптома с формой воспаления в этой группе в процентном отношении, то можно заметить, что симптом отчетливо выражен у 100% больных с флегмонозной формой воспаления и несколько менее выражен у 94% больных с гангренозным воспалением. В последнем случае не исключается погрешность в этом показателе в связи с небольшим количеством исследуемых.

Ретроцекальная локализация червеобразного отростка (2-я группа) обнаружена у 7 оперированных больных. Из них у 5 имелся флегмонозный аппендицит, при этом изучаемый симптом оказался слабоположительным у 2 (28%), положительным - у 3 (43%). У 2 больных этой группы с гангренозным аппендицитом симптом «броска» был положительным.

Таким образом, изучаемый симптом в этой группе оказался во всех наблюдениях положительным или слабоположительным, что скорее всего связано с меньшей подвижностью или неподвижностью ретроцекально расположенного отростка и его брыжейки и соответственно с меньшей степенью раздражения при «броске».

У одного больного 3-й группы изучаемый симптом также был положительным.

Из изложенного выше следует, что предложенный способ диагностики острого аппендицита (симптом «броска») является высокоинформативным и может быть применен на практике. При этом положительный или резко положительный симптом «броска» позволяет с большой вероятностью предположить морфологическую форму воспаления отростка еще до операции.

В связи с этим возникла необходимость более углубленного изучения предложенного симптома. В частности, на первом этапе исследования была поставлена задача статистически оценить его связь с известными, наиболее часто используемыми симптомами острого аппендицита и полом исследуемых.

Для ее решения, на основе полученных результатов обследования больных, была составлена исходная таблица данных с условными обозначениями пола обследуемых, положительных или отрицательных известных симптомов Ровзинга, Ситковского, Щеткина-Блюмберга и исследуемого симптома «броска» с указанием степени его выраженности: слабоположительный, положительный, резко положительный. Дальнейшая математическая обработка материала проводилась с применением критериев Бартлетта [3], с помощью которых было доказано, что исходные данные сравнения известных симптомов и симптома «броска» однородны.

Математическую модель симптома «броска» следует искать одним из наиболее удобных методов моделирования по пассивным данным - модифицированным методом случайного баланса [2]. Значимость каждой полученной оценки коэффициента регрессии можно определить по критерию Стьюдента. Сравнение показателей предложенной модели с известными симптомами аппендицита проводили по критерию Фишера, который оказался меньше 1. Таким образом, признается адекватность модели симптома «броска» трем известным симптомам острого аппендицита и в тоже время независимость его от них и пола исследуемых.

Таким образом, симптом «броска» следует признать как новый, самостоятельный и независимый от других симптомов острого аппендицита.

Настоящая информация является предварительной. Исследование других характеристик предложенного симптома продолжается.

Аппендицит – это острое воспаление внутренней оболочки аппендикса. Он является самой частой причиной острых хирургических вмешательств и чаще всего возникает в 10-30 лет.

Боль обычно начинается с центра живота, затем спускается в его нижнюю правую часть. Как правило, она усиливается в течение 12-18 часов и становится очень выраженной.

Лечениеаппендицита заключается в незамедлительном хирургическом удалении аппендикса. Без операции он приводит к серьезным осложнениям.

Синонимы русские

Синонимы английские

Симптомы

Ноющая боль в животе, которая начинается с области пупка, а затем обычно смещается в нижнюю правую часть живота.
Кратковременная тошнота, рвота.
Потеря аппетита, запор.
Боль в животе, которая обостряется в течение нескольких часов.
Острая боль в нижней правой части живота, которая возникает при внезапном ослаблении давления при прощупывании.
Боль в животе, усиливающаяся при кашле, ходьбе, при резких движениях.
Болезненность живота в нижней правой части при прощупывании.
Повышение температуры тела до 37,7-38,3 °C.
У детей до 3 лет – изменения поведения и отказ от приема пищи, а также понос и рвота.
У больных пожилого возраста симптомы могут быть не выражены.

Сложность заключается в том, что типичные симптомы характерны лишь для 50 % больных. Иногда боль в животе может отсутствовать, быть не локализованной в правой части и т. д. Нетипичные симптомы обычно наблюдаются у пожилых людей и беременных женщин.

Общая информация о заболевании

Аппендицит – это острое воспаление внутренней оболочки аппендикса – червеобразного отростка слепой кишки (слепая кишка – начальный отдел толстой кишки в нижней правой части живота; аппендикс – небольшой отросток слепой кишки, функция которого в организме до сих пор точно не установлена). Он является самой частой причиной острых хирургических вмешательств и чаще всего возникает в 10-30 лет.

Воспаление аппендикса вызывается его закупоркой, которая может быть связана с повышением давления в просвете кишки. Это может происходить из-за:

лимфоидной гиперплазии – увеличения лимфоидной ткани, расположенной фрагментарно вдоль стенки кишки;
каловых камней (фрагментов затвердевших каловых масс);
паразитов;
инородных тел, опухоли.

Закупорка приводит к расширению отростка и присоединению инфекции. Как следствие, нарушается отток венозной крови из аппендикса, что вызывает кислородное голодание его тканей.

Также в некоторых случаях аппендицит является следствием воспалительных или инфекционных заболеваний кишечника.

Выделяют следующие виды аппендицита.

Катаральный (простой). Протекает наиболее легко и характеризуется минимальным воспалением червеобразного отростка. Нагноения при этом не возникает.
Флегмонозный. Аппендикс изъязвляется, происходит его воспаление и нагноение.
Гангренозный. Является следствием тромбоза сосудов, питающих аппендикс, в результате происходит омертвение тканей, которое приводит к перитониту – воспалению брюшины (оболочки, покрывающей все органы брюшной полости). Этот тип аппендицита крайне опасен.
Перфоративный. При нем происходит нагноение отростка с последующим расплавлением тканей, в аппендиксе образуется отверстие и его содержимое попадает в брюшную полость. Это вызывает воспаление брюшины, которое сопровождается системным воспалением всего организма. Сопровождается сильной болью.

Аппендикс может быть расположен в атипичном месте: позади слепой кишки, в малом тазу, близко к печени. В этом случае симптомы будут значительно отличаться от классических и напоминать признаки других заболеваний. Постановка диагноза при атипичном расположении аппендикса может быть затруднена. Кроме того, положение аппендикса изменяется при беременности, что также может осложнить диагностику.

Аппендицит может приводить к следующим осложнениям.

Аппендикулярный инфильтрат – образование, состоящее из слепой кишки, аппендикса, петель толстого кишечника и сальника. Формируется в месте расположения червеобразного отростка на 3-5-й день с начала острого аппендицита и обычно рассасывается самостоятельно в течение месяца. В некоторых случаях может происходить его нагноение с образованием периаппендикулярного абсцесса.
Перитонит – воспаление брюшины – оболочки, покрывающей все органы брюшной полости снаружи.
Периаппендикулярный абсцесс – гнойное воспаление тканей, их расплавление и образование гнойной полости. Появление абсцесса требует его хирургического удаления.

Кто в группе риска?

Люди в возрасте 10-30 лет.
Страдающие воспалительными заболеваниями кишечника.
Страдающие паразитарными заболеваниями кишечника.
Беременные.

Диагностика

В случае наличия классических симптомов диагноз "аппендицит" обычно не вызывает сомнений. При атипичных или стертых симптомах для его постановки требуется проведение дополнительных исследований.

. У 80-85 % пациентов с аппендицитом уровень лейкоцитов повышается. В то же время их нормальное количество не исключает наличия аппендицита. Так как при беременности отмечается физиологическое повышение уровня лейкоцитов, общий анализ крови в таком случае не помогает в диагностике заболевания. . Определяет соотношение различных видов лейкоцитов в процентах. При аппендиците может наблюдаться значительное преобладание нейтрофильных лейкоцитов. . Это белок, вырабатываемый в печени, который быстро реагирует на активное воспаление. Нормальный уровень СРБ практически исключает диагноз "аппендицит", однако повышение его уровня не является специфичным для аппендицита. Тест особенно достоверен в сочетании с определением уровня лейкоцитов. . Проводится для исключения инфекции мочевыводящих путей и камней в почках. . Исследование назначается женщинам для исключения внематочной беременности.

Для исключения заболеваний печени и поджелудочной железы проводятся следующие анализы:

аспартатаминотрансфераза (АСТ), аланинаминотрансфераза (АЛТ), фосфатаза щелочная общая (ЩФ) – печёночные ферменты, в норме находящиеся внутри гепатоцитов. При заболеваниях печени их уровень в крови повышается.
амилаза, липаза – повышение уровня этих показателей в крови может указывать на воспаление поджелудочной железы.

Другие методы исследования

Ультразвуковое исследование (УЗИ) или компьютерная томография (КТ) брюшной полости. Позволяют оценить состояние аппендикса и подтвердить аппендицит или обнаружить другие причины боли в области живота.
Лапароскопия. Метод, при котором исследование внутренних органов производится через небольшие отверстия в брюшной стенке с помощью специального оборудования. В ряде случаев, особенно у женщин с невыраженной болью в нижних отделах живота, только лапароскопия позволяет поставить точный диагноз.

Лечение

Лечение аппендицита заключается в немедленном удалении воспаленного аппендикса. В настоящее время летальность при аппендиците не превышает 1 %. При задержке лечения риск летального исхода возрастает.

В большинстве случаев хирургическое вмешательство удается выполнить малотравматичным способом через небольшой разрез в правой нижней части живота. Перед проведением операции рекомендуется назначение антибиотиков. В случае гнойных осложнений объем операции может быть расширен.

После удаления аппендикса в течение нескольких недель для скорейшего заживления следует соблюдать следующие меры безопасности:

избегать физических нагрузок, поддерживать живот (рукой) при кашле и смехе, чтобы не разошлись швы;
активность следует увеличивать постепенно.

Профилактика

Профилактических мер в отношении аппендицита на данный момент не разработано.

Аппендицит

Аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка, типичными проявлениями которого служат боль в животе, анорексия, болезненность при пальпации. Диагностика основывается на клинических проявлениях; для подтверждения нередко проводятся КТ или УЗИ. Лечение состоит в оперативном удалении аппендикса.

В США острый аппендицит – наиболее частая причина острой боли в животе, при которой возникает необходимость в хирургическом лечении. В популяции частота развития аппендицита превышает 5%. Чаще он отмечается у подростков и в течение 3-ей декады жизни, но может регистрироваться в любом возрасте.

Другие болезненные процессы, которые могут возникать в аппендиксе, – карциноид, рак, ворсинчатые аденомы, дивертикулы. Аппендикс также может поражаться при болезни Крона Болезнь Крона Болезнь Крона – хроническое воспалительное заболевание кишечкика с трансмуральным характером поражения, преимущественно поражающее дистальную часть подвздошной и толстой кишки, при котором также. Прочитайте дополнительные сведения ( воспалительное заболевание кишечника Обзор воспалительного заболевания кишечника (Overview of Inflammatory Bowel Disease) Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), к которым относятся болезнь Крона (БК) и язвенный колит – рецидивирующие заболевания, при которых наблюдается хроническое воспаление различных отделов. Прочитайте дополнительные сведения ).

Этиология аппендицита

Предполагают, что в основе развития аппендицита лежит обструкция его просвета, как правило, гиперплазированной лимфоидной тканью, в ряде случаев – фекалитом, инородным телом и даже паразитом. Обструкция ведет к растяжению, избыточному бактериальному росту, ишемии, воспалению. В отсутствие лечения развиваются некроз, гангрена, перфорация. При прикрытии перфорации сальником развивается аппендикулярный абсцесс.

Симптомы и признаки аппендицита

Классические симптомы острого аппендицита включают

боль в эпигастрии или области пупка, сопровождающуюся кратковременной тошнотой, рвотой, анорексией

Через несколько часов боль смещается в правый нижний квадрант живота. Боль усиливается при кашле и движении.

Классические признаки аппендицита:

Отдающая в правый нижний квадрант болезненность в точке Мак-Бурнея (на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передне-верхней остью подвздошной кости)

Дополнительные признаки аппендицита – боль в правом нижнем квадранте живота при пальпации в левом нижнем квадранте (симптом Ровзинга), нарастание боли при пассивном разгибании в правом тазобедренном суставе, что сопровождается растяжением подвздошно-поясничной мышцы (псоас-симптом), а также боль, вызванная пассивной ротацией согнутого бедра кнутри (симптом запирательной мышцы). Часто отмечается лихорадка низких градаций (ректальная температура 37,7–38,3 ° C).

К сожалению, классические проявления встречаются с частотой 50%. Наблюдается вариабельность симптоматики аппендицита. Боль может не иметь локализованного характера, особенно у детей. Болезненность может быть диффузной или, в редких случаях, отсутствовать. Пальпаторная болезненность может иметь разлитой характер и в отдельных случаях отсутствовать; при наличии диареи необходимо заподозрить ретроцекальное расположение аппендикса. В моче могут выявляться эритроциты или лейкоциты. У пожилых и беременных нередки атипичные проявления; в меньшей степени выражены боль и местная пальпаторная болезненность.

Диагностика аппендицита

При необходимости – КТ брюшной полости

УЗИ – альтернатива КТ

При наличии классических проявлений аппендицита его диагностика основывается на клинических данных. В таких случаях промедление с операцией аппендицита из-за применения методов визуализации лишь повышает риск перфорации и последующих осложнений.

При атипичных или сомнительных проявлениях необходимо незамедлительно прибегнуть к методам визуализации. КТ с контрастированием обладает достаточной точностью в диагностике аппендицита, а также помогает установить другие причины «острого живота». УЗИ с дозированной компрессией легковыполнимо и не несет лучевой нагрузки (что особенно важно у детей); однако в ряде случаев ее применение ограничено наличием газов в кишечнике, оно также менее информативно в распознавании неаппендикулярных причин боли.

Диагноз аппендицита остается преимущественно клиническим. Избирательное и разумное использование визуализирующих методов исследования может снизить частоту необоснованых лапаротомий.

Лапароскопию проводят с целью диагностики, а также лечения аппендицита; особенно ценно это вмешательство при боли неясного происхождения в нижнем отделе живота у женщин. Типичный лабораторный признак – лейкоцитоз (12 000–15 000/мкл [12,00 to 15,00 × 10 9 /л]), однако этот показатель может значительно варьировать; при нормальном содержании лейкоцитов в крови исключить наличие аппендицита нельзя.

Прогноз при аппендиците

Без проведения хирургического вмешательства и введения антибиотиков (по данным наблюдений в отдаленных районах и наблюдений прошлых лет) частота летального исхода аппендицита составляет > 50%.

При хирургическом вмешательстве в ранние сроки летальность составляет 1%, восстановление протекает полно и без осложнений. При наличии осложнений (разрыв с развитием абсцесса или перитонита) и/или у больных пожилого возраста прогноз ухудшается: могут потребоваться повторные оперативные вмешательства, период восстановления затягивается.

Лечение аппендицита

Хирургическое удаление аппендикса

Внутривенное введение растворов и антибиотиков

Лечение острого аппендицита подразумевает открытую или лапароскопическую аппендэктомию; т.к. промедление повышает частоту летальных исходов, приемлемой считается 15%-я частота необоснованной аппендэктомии. Как правило, удается удалить даже перфорированный аппендикс. В части случаев расположение аппендикса сложно установить: в таких ситуациях он обычно локализуется позади слепой кишки или подвздошной кишки и брыжейки правой половины ободочной кишки.

Противопоказание к аппендэктомии – воспалительное заболевание с поражением слепой кишки. Однако при наличии терминального илеита и отсутствии изменений слепой кишки аппендикс следует удалить.

Аппендэктомии должно предшествовать внутривенное введение антибиотиков. Предпочтительно назначение цефалоспоринов Цефалоспорины Цефалоспорины являются бактерицидными бета-лактамными антибиотиками. Они подавляют ферменты в клеточной стенке восприимчивых бактерий, нарушая синтез белков клетки. Существует 5 поколений цефалоспоринов. Прочитайте дополнительные сведения 3-его поколения. При аппендиците без перфорации дальнейшее введение антибиотиков не показано. При перфорации аппендикса антибиотики следует продолжать в течение 4 дней ( 1 Справочные материалы по лечению Аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка, типичными проявлениями которого служат боль в животе, анорексия, болезненность при пальпации. Диагностика основывается на клинических. Прочитайте дополнительные сведения ). При невозможности хирургического вмешательства введение антибиотиков существенно повышает выживаемость, хотя и не позволяет достичь излечения. Хотя несколько неоперативного лечения аппендицита (т.е. с использованием исключительно антибиотиков) показали высокий процент рассасывания в период первичной госпитализации, у значительного числа пациентов наблюдается рецидив и является необходимой аппендэктомия в течение следующего года ( 2 Справочные материалы по лечению Аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка, типичными проявлениями которого служат боль в животе, анорексия, болезненность при пальпации. Диагностика основывается на клинических. Прочитайте дополнительные сведения ). Таким образом, аппендэктомия все еще рекомендуется, особенно если на КТ виден аппендиколит.

Если определяется большой воспалительный инфильтрат с вовлечением аппендикса, терминального отдела подвздошной кишки и слепой кишки, предпочтительно проведение резекции всего объемного образования с наложением илеостомы. В запущенных случаях, когда завершилось формирование периколического абсцесса, проводится его дренирование через катетер чрескожным доступом под контролем ультразвука или открытым способом (с последующим отсроченным проведением аппендэктомии).

Справочные материалы по лечению

1. Sawyer RG, Claridge JA, Nathens AB, et al: Trial of short-course antimicrobial therapy for intraabdominal infection. N Engl J Med 372(21):1996–2005, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1411162

2. Poon SHT, Lee JWY, Ng KM, et al: The current management of acute uncomplicated appendicitis: Should there be a change in paradigm? A systematic review of the literatures and analysis of treatment performance. World J Emerg Surg 12:46, 2017. doi: 10.1186/s13017-017-0157-y

Основные положения

При классических проявлениях следует предпочесть проведение лапаротомии, не обращаясь к дополнительным методам визуализации.

При недостаточной информативности данных следует прибегнуть к визуализации процесса с помощью КТ или – в особенности у детей – УЗИ.

Перед оперативным лечением следует назначить цефалоспорин 3-го поколения и, если произошла перфорация аппендикса, продолжить введение антибиотика после операции.

Острый аппендицит: клинико-лабораторные, лапароскопические, патоморфологические параллели

Введение. Острый аппендицит занимает 1-е место в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Многие вопросы диагностики и лечебной тактики при данном заболевании хорошо разработаны, но в то же время диагностика при остром аппендиците преимущественно и первично остается клинической. В принятых национальных клинических рекомендациях по острому аппендициту дополнительные методы также рекомендованы в перечисленных ситуациях, в них включена оценка по шкале Alvarado. Основной целью настоящего исследования является анализ результатов применения шкалы Alvarado в диагностике острого аппендицита и сопоставление их с данными лапароскопического и патоморфологического исследований.

Материалы и методы. Дизайн исследования — нерандомизированное проспективное исследование. Проанализированы результаты обследования и лечения 4941 больного с острым аппендицитом за два периода — с 2006 по 2010 и 2011–2015 гг.: до и после введения в протоколе обследования балльной системы оценки по шкале Alvarado. Вероятность наличия острого аппендицита по шкале Alvarado оценивается следующим образом: при сумме баллов 1–4 — аппендицит маловероятен; при 5–6 — возможен, необходимо динамическое наблюдение; при 7–10 баллах — наиболее вероятен.

Результаты и обсуждение. Общая чувствительность балльной оценки составила >90 %, хотя она не привела к сокращению числа диагностической лапароскопии.

Заключение. Положительными сторонами шкалы Alvarado авторы считают повышение уточненной диагностики, снижение доли катарального аппендицита (до 0,1 %), гангренозных форм (с 14,6 до 8,9 %) за счет сокращения периода наблюдения. Недостижение запланированного результата объясняют издержками финансирования медицинских услуг, стремлением к уточненной диагностике.

Ключевые слова

Для цитирования:

For citation:

Введение

Острый аппендицит занимает 1-е место в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости [1, 2].

Многие вопросы диагностики и лечебной тактики при данном заболевании хорошо разработаны, но в то же время диагностика при остром аппендиците преимущественно и первично остается клинической. К дополнительным методам прибегают при сложных случаях, атипичном течении, аномальном или атипичном расположении червеобразного отростка, осложненных формах, у больных с тяжелой коморбидной патологией, при приеме глюкокортикоидов, иммуносупрессоров, беременности и др. В принятых национальных клинических рекомендациях по острому аппендициту дополнительные методы также рекомендованы в перечисленных ситуациях, в них включена оценка по шкале Alvarado, некоторые клинико-лабораторные данные для первичной диагностики.

В диагностике и лечении острого аппендицита за последние 10-15 лет получены заметные положительные результаты, хотя, по данным литературы, трудности в диагностике и лечении возникают в 10-38 % 3.

За последние годы также были апробированы различные системы оценки клинических, лабораторных исследований, в частности в западных странах, в последнее время и в РФ [7, 8] используется система A. Alvarado, предложенная в 1986 году [9] и включающая ряд анамнестических, клинических, лабораторных признаков [10].

Цель исследования — проанализировать результаты применения шкалы Alvarado в диагностике острого аппендицита, сопоставляя их с данными лапароскопического и патоморфологического исследований.

Материалы и методы

Дизайн исследования — нерандомизированное проспективное исследование.

Проанализированы результаты обследования и лечения 4941 больного с острым аппендицитом за два периода — с 2006 по 2010 г. и 2011-2015 гг.: до и после введения в протоколе обследования балльной системы оценки по шкале Alvarado [9], представленной в таблице 1. Вероятность наличия острого аппендицита по шкале Alvarado оценивается следующим образом: при сумме баллов 1-4 — аппендицит маловероятен; при 5-6 — возможен, необходимо динамическое наблюдение; при 7-10 баллах — наиболее вероятен.

В указанном периоде анализировали диагностическую ценность клинико-лабораторных данных по шкале, их подтверждение по макроскопической картине во время аппендэктомии открытым и лапароскопическим способами и результаты патогистологических исследований операционных образцов. В диагностически сложных ситуациях использовали ультразвуковое исследование червеобразного отростка.

Рисунок 1. Диагностическая лапароскопия (1 — всего лапароскопий за I период; 2 — всего лапароскопий за II период; 3 — постановка диагноза острый аппендицит за I период; 4 — постановка диагноза острый аппендицит за II период; 5 — постановка диагноза острый мезентериальный лимфаденит за I период; 6 — постановка диагноза острый мезентериальный лимфаденит за II период; 7 — патологии не найдено за (I период); 8 — патологии не найдено (II период)

Figure 1. Laparoscopic diagnoses (1 — total number of laparoscopies in period I; 2 — total number of laparoscopies in period II; 3 — acute appendicitis in period I; 4 — acute appendicitis in period II; 5 — acute mesenteric lymphadenitis in period I; 6 — acute mesenteric lymphadenitis in period II; 7 — no disorder found (period I); 8 — no disorder found (period II)

Результаты

Частота выполнения диагностических лапароскопий (ДЛС) увеличилась во второй период исследования (2011-2015 гг., после внедрения балльной оценки по шкале Alvarado) на 37,5 % по сравнению с I периодом (2006-2010 гг., до внедрения балльной оценки), хотя предполагали сокращение ДЛС (рис. 1).

Миграция боли в правую подвздошную область

Напряжение в правой подвздошной области

Симптом Щеткина — Блюмберга

Лейкоцитоз более 10 тыс.

Сдвиг лейкоцитарной формулы влево 1

Таблица 1. Система балльной оценки по A. Alvarado (1986)

Table 1. A. Alvarado score system (1986)

По системе оплаты ОМС по законченному случаю (КСГ) при лечении больных с аппендикулярной коликой до 4 суток стоимость составляет 19 тыс. руб., более 4 суток — 6 тыс. руб., а при проведении лапароскопии — 28 тыс. руб. В целом в I период при ДЛС диагноз подтвержден в 58 %, во II период — 59,01 % (ОШ — 0,959; 95 % ДИ: 0,850-1,083), острый мезентериальный лимфаденит в I период — в 30,29 %, во II — 37,06 % (ОШ — 0,738; 95 % ДИ: 0,650-0,838), патологии не выявлено в I период в 11,69 %, во II — 3,91 % (ОШ — 3,248; 95 % ДИ: 2,542-4,150). Отмечено практически трехкратное снижение числа ДЛС без нахождения патологии органов брюшной полости, увеличение доли уточнения диагноза (острый мезентериальный лимфаденит) до 37 % больных с неясными болями в животе, требующих в последующем длительной патогенетической терапии. В то же время следует отметить достаточно высокую частоту необоснованных показаний к ДЛС при вероятном диагнозе острого аппендицита при оценке по шкале Alvarado (финансовые соображения, перестраховка хирургов). Оправданием выставлению показаний к лапароскопии являются случаи с баллами по шкале Alvarado >6 при планировании лапароскопической аппендэктомии. Значительная часть больных, подвергнутых ДЛС, нуждались в динамическом наблюдении, но хирурги, как правило, руководствовались протоколами, клиническими рекомендациями, ограничивающими время установления клинического диагноза. Частота лапароскопической ап- пендэктомии в группах больных, которым выполнялась ДЛС, по нашим данным составляла 17,7-22,3 %, а к числу случаев установленного аппендицита — 31,6 % в первый период, 26,24 % — во II период исследования.

Из данных таблицы следует отметить сокращение гангренозных, гангренозно-перфоративных форм, резкое (до 0,1 %) сокращение катарального аппендицита, небольшое увеличение доли лапароскопической аппен- дэктомии в двух периодах исследования (12,5 и 14,01 % соответственно, ОШ — 0,859; 95 % ДИ:0,736-1,004).

Традиционно диагностическая лапароскопия считается наиболее информативным методом исследования при остром аппендиците 12. Если до внедрения ДЛС число расхождений интраоперационных и патоморфологических диагнозов достигало 25 %, то после снизилось в 2 раза, что позволило снизить и число необоснованных аппендэктомий [14, 15].

Деструктивные формы аппендицита характеризуются типичной макроскопической картиной. Так, при ДЛС они в 80,7 % подтверждаются при гистологическом исследовании. В то же время ряд зарубежных исследователей утверждает, что интраоперационная визуальная диагностика ненадежна, в 33 % визуально не измененных отростков при гистологическом исследовании находят воспалительные изменения, поэтому всем больным рекомендуется аппендэктомия [16, 17].

Заключение

Следует отметить, что внедрение в протокол обследования больных с острым аппендицитом оценки по шкале Alvarado в настоящее время не достигло запланированного результата. Из положительных моментов следует отметить существенное сокращение катарального аппендицита (до 0,1 %), повышение точности при исключении острого аппендицита, сокращение сроков клинического наблюдения. Рост частоты ДЛС объясняется стремлением к уточнению диагноза, перестраховкой хирургов «пропустить» аппендицит, уже сложившимися традициями, стремлением к расширению выполнения лапароскопической аппендэктомии. Большое значение имеют причины, связанные с издержками финансирования, большой разницей в оплате медицинских услуг. В то же время оценка и диагностика острого аппендицита с помощью балльной системы шкалы Alvarado высокоэффективна, чувствительность достигает более 90 %.

Читайте также: