Методы обследования околопочечной гематомы
Обновлено: 25.04.2024
Чаще всего уличная травма, автотравма, падение с высоты Факторы риска: гидронефроз, пионефроз, подковообразная почка, тазовая дистопия, опухоль почки, кисты почек. Патогенез: В момент удара почка травмируется о ребра, позвоночник и их обломки, а также гидродинамический эффект, возникающий за счет жидкости чашечно-лоханочной системы.
Классификация: Степень повреждения
Описание повреждения
I. Контузия почки (множественные паренхиматозные кровоизлияния)
Ограниченная подкапсульная гематома, без паренхиматозных разрывов
II. Ограниченная околопочечная гематома
III. Разрыв почечной паренхимы глубиной > 1 см, не проникающий в полостную систему почки.
IV. Разрыв почечной паренхимы проникающий в полостную систему почки Повреждение крупных артерий и вен почки
V. Полное размозжение почки Отрыв почки от почечной ножки
Клиническая картина: боль в поясничной области, припухлость, гематурия (более 5 эритроцитов в поле зрения). Видимая примесь крови в моче - макрогематурия. (Степень гематурии не коррелирует с тяжестью повреждения).
При развитии шокового состояния: анемимзация больного, снижение давления, коллапс.
ДИАГНОСТИКА
Лабораторные данные: Основной показатель - гематурия (более 5 эритроцитов в поле зрения).
Специальные исследования: Метод выбора - КТ почек с внутривенным контрастированием. Очаговые изменения в поврежденной почке и забрюшинной клечатке - УЗИ.
Эскреторная урография: проводится при артериальном давлениии не ниже 80 мм рт ст, делается один снимок через 10 минут после введения контрастного вещества из расчета 2 мл на 1 кг веса.
Дифференциальный диагноз: повреждение органов брюшной полости - печень, селезенка, сосуды брыжейки
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения - обязательная госпитализация, строгий постельный режим, болеутоляющие, кровоостанавливающие и антибактериальные препараты.
Хирургическое лечение. Показания: сочетанное повреждение почки и органов брюшной полости, нарастание признаков внутреннего кровотечения, быстрое увеличение околопочечной гематомы, появление признаков осстрого воспалительного процесса в поврежденной почке и паранефрии, ухудшение общего состяния. Проводится ревизия почки и паранефрия, объем вмешательства зависит от результатов ревизии: ушивание раны почки, резекция почки, нефрэктомия.
Прогноз: чаще всего благоприятный
2. Открытые повреждения почек - огнестрельные ранения, колотые и резанные раны. Чаще всего сочетанная травма.
Клиническая картина: Чаще всего шоковое состояние. Гематурия и наличие мочи в ране.
Специальные исследования: Эскреторная урография, УЗИ.
Хирургическое лечение проводится всегда: начинается с первичной обработке раны, объем определяется после ревизии почки.
Повреждения мочевого пузыря
1. Закрытые 5-12% всех закрытых повреждений внутренних органов
Этиология: транспортная, уличная травмы
Внутрибрюшинные - возникают вследствии сдавления области наполненного, перполненного мочевого пузыря, происходит повышение гидростатического давления внутри пузыря и разрыв. Симптоматика: часто шоковое состояние,боль в животе, нарушение мочеиспускания, гематурия Диагностика: Катетеризация мочевого пузыря, жидкость введенная в мочевой пузырь выделяется не полностью. Ретроградная цистография с тугим наполнением мочевого пузыря (300-350 мл)
Лечение
Всегда оперативное, после соответствующих противошоковых мероприятий. Лапаротомия, ушивание разрыва мочевого пузыря, эпицистостомия.
Внебрюшинные - только при переломе костей таза, мочевой пузырь при этом наполнен незначительно.
Симптоматика: боли внизу живота и над лобком с иррадиацией в промежность и прямую кишку, невозможность самостоятельного мочеиспускания, гематурия.
Диагностика: Катетеризация мочевого пузыря, жидкость введенная в мочевой пузырь выделяется не полностью. Ретроградная цистография с тугим наполнением мочевого пузыря (300-350 мл)
Лечение: Всегда оперативное, после соответствующих противошоковых мероприятий. Ушивание разрывов мочевого пузыря, эпицистостомия и дренирование околопузырной клетчатки.
2. Открытые - в большинстве случаев огнестрельные или колото-резанные
Симптоматика: Как правило шоковое состояние, гематурия, выделение мочи из раны, нарушение мочеиспускания.
Диагностика: Катетеризация мочевогопузыря, ретрогадная цистография.
Лечение: Всегда оперативное, ревизия раны, ушивание раны мочевого пузыря, цистостомия.
Повреждения полового члена
1. Закрытые ушибы
При воздействии травмирующей силы на неэрегированный половой член - разрывы белочной оболочки, перелом, вывих - при воздействии на эрегированный половой член ущемлениеи полового члена - при перетягиваннии полового члена ниткой, проволокой, кольцевидными предметами.
Симптоматика: При ушибе: резкая отечность, гематома кожи и подкожной клетчатки. При переломе: возникает характерный хруст, резкая боль, прекращение эрекции, если одновременно повреждается и уретра - нарушение мочеиспускания, уретроррагия. При вывихе: смещение корня полового члена в ткани промежности, мошонки и кожу лобковой области, отрыв кожи полового члена от головки в области венечной борозды.
Диагностика: В основном основывается на анамнез и симптоматике. Для подтверждения разрыва белочной оболочки - кавернозография.
Лечение: ушибы - покой, местно холод. разрывы белочной оболочки, перелом, вывих - оперативное лечение ущемлениеи полового члена - снятие ущемляющего предмета
2. Открытые: резанные и огестрельные
Лечение: всегда хирургическое: первичная обработка раны, по возможности органосохраняющая. При необходимости в последствии пластические операции.
Повреждения яичка и его придатка
1. Закрытые - спортивная травма, уличная травма, падение с высоты, езда верхом.
Симтоматика: резкая болезненность (вплоть до болевого шока), увеличение мошонки в размерах, гематома, возможен вывих яичка под кожу живота, промежности и бедра.
Диагностика: УЗИ мошонки
Лечение: постельный режим, суспензорий, холод местно, антибактериальная терапия при большом скоплении крови, при подозрении на разрыв яичка - оперативное лечение: вскрытие гематомы, ревизия яичка, ушивание разрывов, частичное или полное удаление яичка
Методы обследования околопочечной гематомы
Закрытые повреждения почек требуют проведения исчерпывающих диагностических мероприятий в ближайшем посттравматическом периоде. От полноты информации о степени повреждения почек зависят лечебная тактика и результат лечения. Стационары, в которых оказывается помощь данной категории пострадавших, имеют различную техническую оснащенность. Это диктует необходимость поиска оптимального алгоритма диагностики и лечения закрытых повреждений почек. Нами предлагается один из возможных вариантов такого алгоритма.
Проблема оказания помощи при закрытых повреждениях почек (ЗПП) остро стоит перед хирургами и урологами в связи с постоянным ростом травматизма. Ежегодно в нашей стране в различных катастрофах получают повреждения до 82000 россиян, из них более 1600 погибают (Дмитриева Т Б., Гончаров С.Ф 1998) Неуклонный рост количества пострадавших с тяжелой механической травмой, обусловленный расширением производства, развитием транспорта и увеличением масштабов градостроительства повлек увеличение повреждений почек, которые на сегодняшний день наблюдаются у 1-8 % пострадавших с сочетанной травмой (Сорока И.В., 2002, Тиктинский О.Л., 2002). Особенно актуальна проблема ЗПП для военной медицины в связи с участием российских войск и военных локальных конфликтах, где резко возросло количество закрытых травм мочеполовой системы у военнослужащих. Причиной этому служат насыщение зон военных конфликтов сложной военной техникой и средствами передвижения. Так, если в ходе Великой Отечественной войны закрытые травмы составляли лишь 3-4 % (Эпштейн И.М., 1947) от всех повреждений мочеполовой системы, то в Афганистане их количество возросло до 21,8 %. а в Чечне уже до 35,5 %. Все это требует четкой организации оказания помощи при травмах почек как в мирное, так и в военное время.
Из существующих в настоящее время средств диагностики повреждения почек, наиболее информативной является компьютерная томография (КТ). Она обеспечивает точное изображение почечного разрыва, зоны деваскуляризации (инфаркта) паренхимы, локализацию и состояние почечной или паранефральной гематомы, урогематомы. Полученная при КТ информация позволяет дифференцировать травмы требующие оперативного вмешательства от подлежащих консервативному лечению, оценить функцию контрлатеральной почки.
До появления КТ, основным методом диагностики ЗПП была экскреторная урография (ЭУ). Она позволяет определить функцию травмированной и контрлатеральной почек. В большинстве случаев удается визуализировать экстравазацию контрастной мочи. В ургентной диагностике ЗПП целесообразно использовать высокодозную ЭУ «одного снимка». Контрастный препарат вводится из расчета: 2 ml на килограмм веса. Снимок выполняется на 10-й минуте. При этом значительно сокращается время исследования и как правило удается определить функцию почек, поступление контрастной мочи за пределы почки при ее разрыве, гемотампонаду полостной системы. Однако информация о величине разрыва, его отношение к полостной системе, наличие внутри или околопочечной гематомы, состояние почечных сосудов весьма ограничена.
Третьим по информативности является ультразвуковое сканирование. Метод неинвазивный, безопасный, доступный в большинстве стационаров. Позволяет определить наличие околопочечной гематомы, повреждение паренхимы почки, гемоперитонеум при сочетанных травмах. Однако возможности достоверной визуализации при массивных разрушениях органа и большой гематоме - не велики.
Такие методы диагностики ЗПП как ангиография, ретроградная пиелография, радиоизотопная ренография имеют ограниченные показания. Ядерномагнитнорезонансная томография является малодоступным методом в ургентной диагностике.
Далеко не все пациенты с ЗПП сразу поступают в специализированные учреждения. Учитывая, что временной диапазон с момента получения травмы до принятия решения о лечебной тактике весьма ограничен, диагностика и если необходимо хирургическое лечение часто осуществляется в ближайшем хирургическом стационаре. В условиях боевых действий это этап квалифицированной хирургической помощи, в мирное время - гарнизонные госпитали или ЦРБ. На современном этапе развития отечественного здравоохранения выполнение КТ возможно только в крупных лечебных центрах. В гарнизонных госпиталях, ЦРБ могут быть выполнены только рентгенография и УЗИ. В этих условиях, при отсутствии КТ, целесообразно использовать ЭУ и УЗИ как взаимно дополняющие методы.
Исходя из тяжести состояния пациента и возможностей лечебного учреждения, нами предложен алгоритм действий при ЗПП. Для характеристики степени повреждения почки при закрытой травме мы использовали классификацию Н.А.Лопаткина (1992), по которой закрытые повреждения почек делят на шесть групп. При поступлении пациента учитывается величина артериального давления, определяется общий анализ мочи, при сочетанной травме по показаниям лапороцентез. Далее алгоритм выглядит так:
2) ЗПП с микрогематурией и АД(сист.)> 90мм.рт.ст., выполняется УЗИ. Вероятность тяжелого повреждения -0,2%(Harris et al. 2001). УЗИ картина- норма- наблюдение. При повреждении 1-2групп- консервативное лечение.Если нет четкой визуализации- действовать как в п.1.
При затруднении визуализации повреждения и признаках продолжающегося кровотечения необходимо выполнить поисковое оперативное вмешательство.
Гематома почки
Гематомой в медицине называют кровоподтек (образовавшийся вследствие травматического повреждения мелких сосудов), подкожное объемное кровоизлияние или, говоря совсем просто, обыкновенный синяк. Однако очень многое зависит от того, в каком именно участке образовалось такое скопление и какова его дальнейшая динамика.
Тенденция к кровоизлияниям в смежные ткани – одна из отличительных особенностей травмы органов мочевыделительной системы. К специфическим особенностям нефротравмы относятся также выраженный болевой синдром (который при ушибе почки отмечается практически всегда), те или иные затруднения с мочеиспусканием, ухудшение общего состояния пострадавшего. Организм словно бьет в набат: повреждены органы, которые должны оставаться неприкосновенными при любых обстоятельствах.
Травмы почки, вместе с тем, среди всех документированных травм занимают третье место по частоте встречаемости. Механические повреждения этого естественного и незаменимого фильтра крови в значительном проценте случаев результируют летально. И гематома почки, таким образом, – совсем не то же самое, что «обычный» синяк.
2. Причины
Причиной кровоизлияния является хрупкость, сложность и уязвимость функциональной ткани почки и околопочечных структур. При резком ударе о ребра или позвоночник (а именно такова механика нефротравмы) создается локальное давление такой силы, что мелкие кровоснабжающие сосуды буквально разрываются. В наиболее тяжелых случаях окружающие ткани пропитываются не только кровью, но и мочой (урогематома), что в итоге может привести к самым неблагоприятным последствиям (например, при развитии острого и агрессивно протекающего инфекционно-воспалительного процесса).
Наиболее типичные ситуации, при которых современный человек получает непроникающую травму почки с последующим образованием гематомы – это дорожно-транспортные происшествия, падения на спину (с высоты, на скользком тротуаре и т.п.), драки, занятия спортом, нарушения техники безопасности и прочие производственные инциденты. К образованию гематомы почки может привести также развитие злокачественной опухоли, смещение конкрементов (камней), собственно сосудистая патология и т.д.
3. Симптоматика, диагностика
Наиболее характерный симптом ушиба почки – интенсивная специфическая боль, зачастую иррадиирующая в смежные зоны (паховые органы, кишечник, грудная клетка) и обусловленная растяжением почечной капсулы, острым локальным дефицитом кровоснабжения (ишемия), механическим давлением скопившего объема крови, блокированием просвета мочеточника свернувшимися кровяными сгустками. Наблюдаемая при внешнем осмотре багрово-синюшная окраска кожи в области поясницы, отечность, припухлость – встречаются не всегда, и отсутствие таких видимых признаков не исключает наличия внутреннего околопочечного кровоизлияния. Более характерный симптом, – он же один из главных критериев тяжести травмы, – гематурия, т.е. присутствие в моче примеси крови (особенно в виде червеобразных сгустков).
В клинико-диагностическом плане очень важна динамика общего состояния: в первые 1-2 суток симптоматика может как постепенно редуцироваться, так и утяжелиться в жизнеугрожающий статус с признаками сепсиса и/или тяжелой почечной недостаточности, нестерпимым болевым синдромом, прогрессирующей гематурией, шоком.
Помимо сбора анамнестических сведений и жалоб, осмотра и пальпации (существует ряд диагностически значимых реакций), при подозрении на гематому почки применяются различные методы «осмотра изнутри»: цистоскопия, пиелография, ангиография и другие эндоскопические, рентгенографические, ультразвуковые и томографические исследования, выбор которых определяется конкретной клинической ситуацией.
4. Лечение
Как показано выше, варианты клинического развития и исхода почечной гематомы настолько многообразны, что обрисовать хотя бы контуры универсального терапевтического подхода не представляется возможным. Результатами диагностики и динамическими факторами (сокращение/нарастание гематурии, улучшение/отягощение общего состояния, наличие/отсутствие признаков вторичного инфицирования, повышение/понижение АД и мн.др.) определяется выбор протокола в каждом конкретном случае со всеми его анамнестическими и клиническими нюансами. В относительно легких случаях ситуация может разрешиться благополучно на фоне щадящего или постельного режима (в течение 7-10 дней) с исключением физических нагрузок и постоянным мониторингом состояния, контролем мочеиспускания, давления, температуры тела и других показателей. Для профилактики инфекционно-воспалительных процессов назначаются антибиотики; могут быть показаны кровоостанавливающие средства, локальная гипотермия (холод на травмированную зону). При менее благоприятном развитии событий действуют по тому или иному протоколу хирургического вмешательства (иногда в неотложном или экстренном порядке), вариантов и методических модификаций которого также насчитывается множество – от различных органосохраняющих операций до удаления почки.
Почечные гематомы, в целом, опасны не только выраженной полиморфной клиникой и малопредсказуемой динамикой, но и отдаленными осложнениями: образованием камней, хронической нефрогенной артериальной гипертензией, пиелонефритами и т.п. Поэтому даже при незначительном, казалось бы, ушибе почки, – особенно если он сопровождается заметной припухлостью, отеком, непреходящей резкой болью, помутнением или покраснением мочи, высокой температурой, общим недомоганием – следует как можно быстрее показаться нефрологу, урологу или терапевту. Фактор времени в прогностическом плане может оказаться критически важным.
Травма почки
Травма почек наблюдается у 10% пострадавших с тяжелыми абдоминальными травмами. В целом, почти 65% травм мочеполовой системы сопровождается травмой почек. Этот орган мочеполовой системы травмируется чаще всего при бытовых наружных травмах.
Подавляющее большинство повреждений почек (85–90% случаев) обусловлено тупой травмой, обычно при дорожно-транспортных авариях, падениях или избиении. Большинство травм по тяжести повреждений относятся к легким. Наиболее частыми сопутствующими повреждениями являются травмы головы, центральной нервной системы, грудной клетки, селезенки и печени. Причинами проникающих ранений являются огнестрельные ранения, и они обычно связаны с множественными внутрибрюшными повреждениями, чаще всего грудной клетки, печени, кишечника и селезенки.
Повреждения почек классифицируются в зависимости от тяжести на 5 степеней:
Степень 1: подкапсулярная гематома и/или ушиб почки
Степень 2: разрыв ткани почки глубиной ≤ 1 см без мочеиспускания
Степень 3: Разрыв ткани > 1 см в глубину без подтекания мочи
Степень 4: разрыв ткани, включающий повреждение чашечно-лоханочной системы с мочевой инфильтрацией; любое сегментарное повреждение почечных сосудов; инфаркт почки; разрыв почечной лоханки и/или разрыв мочеточников
Степень 5: раздробление или деваскуляризация почки с активным кровотечением; разрыв или отрыв основных почечных сосудов
Диагностика травмы почек
Клиническое обследование включает повторные определения жызненно важных признаков
Анализ мочи и гематокрита (НСТ)
При подозрении на тяжелое повреждение почек, выполняется КТ с контрастным усилением с задержкой изображений (изображение получают приблизительно через 10–15 минут после начала обследования)
Пациенты с тупой травмой, которые гемодинамически стабильны и присутствует только микроскопическая гематурия, обычно имеют незначительное повреждение почки, которое не требует хирургического вмешательства; в этих случаях нет необходимости в КТ.
Лабораторные исследования должны включать гематокрит и анализ мочи.
Диагноз травмы почек высокой степени следует подозревать у любого пациента с тупой травмой, имеющего один или более из следующих признаков:
Микроскопическая гематурия с гипотензией (систолическое давление
Макроскопический характер гематурии
Выраженная травма ускорения (например, падение со значительной высоты, высокоскоростная автодорожная катастрофа)
Отметины ремня безопасности
Диффузная болезненность живота
Прямой удар в бок
Переломы нижнего ребра или поперечных отростков позвонков
У пациентов, которые принимают антикоагулянты или имеют врожденную аномалию почек, макрогематурия может развиться после относительно незначительной травмы.
При подозрении на почечную недостаточность высокой степени необходимо сделать КТ с контрастным Компьютерная томография КТ показывает очаговую область остеолиза (стрелки) с вовлечением правой вертлужной впадины, что согласуется с болезнью частиц. В КT рентгеновский источник и детектор рентгеновского излучения. Прочитайте дополнительные сведенияЗдравый смысл и предостережения
При изолированной микроскопической гематурии большинство пациентов не нуждается в проведении визуализационных методов исследования для диагностики повреждения почек. Уровень гематурии может не коррелировать со степенью повреждения.
КТ показана всем пациентам с микроскопической или обильной гематурией при проникающей травме брюшной полости или нижнего отдела грудной клетки. Дополнительно к этому, для оценки устойчивого или позднего кровотечения может быть показана ангиография Ангиография Визуализационные методики часто используются для обследования пациентов с нефрологической и урологической патологией. Рентгенография брюшной полости без использования рентгеноконтрастных препаратов. Прочитайте дополнительные сведенияПри повреждении почек у детей обследование проводится аналогичным образом. Исключение составляют дети с тупой травмой, у которых в анализе мочи > 50 эритроцитов в поле зрения при большом увеличении. Эти пациенты нуждаются в визуализационных обследованиях. Поскольку дети имеют более высокий тонус сосудов, чем взрослые, их давление может оставаться нормальным, несмотря на значительную кровопотерю.
Лечение травмы почек
Строгий постельный режим с тщательным мониторингом жизненно важных показателей
Хирургическое или ангиографическое вмешательство при некоторых тупых травмах и при большинстве проникающих почечных травм высокой степени тяжести
При большинстве тупых травм почек, включая все повреждения 1 и 2 степени и большинстве повреждений 3 и 4 степени тяжести, достаточно безопасно лечение без оперативного вмешательства. Больные должны придерживаться строго постельного режима до момента прекращения гематурии.
Незамедлительное вмешательство требуется в следующих случаях:
Нарастающая околопочечная гематома
Отрыв почечной ножки или другие существенные реноваскулярные травмы
Разрыв мочеточнико-тазового сочленения
Вмешательство может включать хирургическую манипуляцию, установку стента или селективную ангиографическую эмболизацию.
Проникающие ранения, как правило, требуют хирургической ревизии, хотя выжидательная тактика допустима у больных с точно определенной на КТ степенью повреждения, стабильном артериальном давлении и не нуждающихся в операции по поводу сопутствующих внутрибрюшинных повреждений.
Ключевые моменты
Большинство бытовых травм мочеполовой системы захватывают почки, имеют тупой характер травмы и низкую степень тяжести.
При подозрении на умеренную или тяжелую травму выполняется КТ с контрастным усилением (например, макрогематурия, гипотензия, механизм травмы или данные осмотра свидетельствуют о значительном повреждении почек).
Следует оценить необходимость выполнения операции или терапевтического ангиографического вмешательства при сохраняющемся кровотечении, увеличении околопочечной гематомы, отрывах почечной ножки, значительных реноваскулярных травмах и разрывах лоханочно-мочеточникового сегмента.
Для постоянного оттока мочи можно рассмотреть целесообразность применения мочеточникового стента.
Авторское право © 2022 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, США и ее аффилированные лица. Все права сохранены.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения
«Многопрофильный центр лазерной медицины»
Использование высокоинтенсивного лазерного излучения при резекции почки в клинике
Бычковских В.А., Копасов Е.В., Бордуновский В.Н.,
Астахова Л.В., Васильков А.Ю., Марышева И.В.
Кафедра факультетской хирургии ФГБОУ ВО ЮУГМУ
НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО «РЖД»»
ГБУЗ «Многопрофильный центр лазерной хирургии», г. Челябинск
Введение
В настоящее время использование высокоинтенсивного лазерного излучения (ВИЛИ) в хирургии широко изучается в эксперименте и клинике [1, 2, 3, 5, 6, 8]. Данный метод физического воздействия обладает рядом преимуществ перед традиционными методиками и требует более детального научного обоснования к применению, определению показаний к его использованию в клинике [4].
Цель исследования
Cравнительный анализ разработанных методик резекции почки с помощью высокоинтенсивного лазерного излучения и традиционных видов резекций в клинике.
Материалы и методы
C целью подбора оптимальных режимов ВИЛИ при резекции почки на базе Челябинского государственного института лазерной хирургии была проведена серия экспериментов на отдельной группе животных (крысы). При отработке режимов учитывалась скорость рассечения паренхимы и морфологические изменения, происходящие в тканях почки. В ходе экспериментального подбора параметров лазерного излучения при резекции почки, было доказано, что оптимальным режимом рассечения почечной паренхимы является импульснопериодический, с соотношением импульс: пауза 50:50, и мощностью 10-12 Вт.
В результате дальнейших проведенных экспериментальных исследований было доказано, что формирование грануляционной ткани после лазерной резекции почки по сравнению со скаль- пельной характеризовалось ранним становлением процессов заживления раны, формированием более тонкого соединительно-тканного рубца, а изучение параметров микроциркуляции в зоне резекции показало, что происходит ранняя активация процессов неоангиогенеза с формированием функционально более зрелой микроциркуляторной сосудистой сети [7].
На экспериментально разработанной методике фиксации ККБ к резецированной поверхности почки методом лазерной сварки, было доказано, что она способствует профилактике развития экссудативных осложнений за счет герметизации резецированной поверхности почки, остановке паренхиматозного кровотечения и приводит к более быстрому заживлению в области сварного шва.
Клиническое исследование выполнено на кафедре хирургических болезней и урологии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава», в отделении урологии НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО «РЖД».
В исследовании участвовали 42 пациента. Они были распределены на 2 группы:
- группа - резекция почки с использованием лазерного излучения или лазерной сваркой ксенобрюшины (n 16);
- группа - скальпельная резекция почки с укрытием раневой поверхности ксенобрюшиной и использованием традиционных методов гемостаза (n 26).
Все пациенты были сопоставимы по возрасту и полу и сопутствующей патологии. На этапе планирования резекции почки пациентам выполнялись специальные методы обследования: экскреторная урография, УЗИ, УЗДГ почечных сосудов, УЗИ с цветным допплеровским картированием почек, радиоизотопные исследования, МСКТ или МРТ и ангиография.
Показаниями для оперативного вмешательства были объемные образования почки, мочекаменная болезнь, кисты почек, аномалии развития почек, инкапсулированная гематома.
Операция выполнялась из люмбального косого доступа в X или XI межреберье. На почечную ножку накладывался сосудистый зажим. Производили резекцию почки в пределах неизмененных тканей.
В I группе (n 16) использован метод лазерной резекции почки. Рассечение ткани почки производилось диодным лазером контактным способом, в импульсно-периодическом режиме (50:50), мощностью 15-20 Вт с длиной волны 980 нм при диаметре кварцевого световода 0,6 мм. При использовании методики лазерной «сварки» на резецированную поверхность почки укладывалась пластина ксенобрюшины, которая фиксировалась с помощью лазерного излучения. В качестве его источника использовалась установка диодного лазера марки «Шарплан 6020» (Израиль), генерирующая излучение с длиной волны 980 нм, диаметр световода 0,6 мкм. «Сварка» выполнялась в непрерывном режиме контактным способом, мощностью 3-5 Вт.
Во II группе пациентов (n 26) выполнялась скальпельная резекция почки с наложением гемостатических П-образных швов и фиксация на раневую поверхность пластины консервированной ксенобрюшины.
Все операции выполнялись в условиях тепловой почечной ишемии. В послеоперационном периоде оценивали состояние резецированного органа и почечного кровотока с помощью УЗИ ЦДК.
Ультразвуковое исследование проводилось на ультразвуковом сканере Toshiba Aplio при помощи электронного конвексного датчика с диапазоном частот 2-5 МГц с использованием стандартного программного пакета предустановок «Kidney» в 2-х мерном В-режиме и режиме цветового доплеровского картирования с кодированием сигнала по скорости и направлению (Color Doppler) и по энергии (Power Doppler).
В цветовых режимах с использованием настроек частоты повторяемости импульса (PRF) на наиболее низкие скоростные режимы, обеспечивающие осмотр без цветовых артефактов, оценивали характер как общей ангиоархитектоники почки, так и распределения сосудов в паренхиме, принимая за нормальное распределение сосудов такое, когда картируемые сосуды заполняют всю толщину паренхимы, доходя до капсулы.
Результаты и обсуждение
При использовании методики лазерной «сварки» фиксация ксенобрюшины происходит равномерно по всей площади резекции, мелкие сосуды при этом коагулируются параллельно с осуществлением сварки, что является профилактикой образования гематомы под пластическим материалом.
Среднее время ишемии составило 13,7 мин.
Характер и количество осложнений представлены в таблице.
Послеоперационные осложнения после резекции почки с использованием лазерного излучения и традиционных методик
Читайте также: