МРТ-артрограмма при разрыве вращательной манжеты плечевого сустава

Обновлено: 15.06.2024

1 Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения, Центральная клиническая больница Российской академии наук

2 Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Российская медицинская академия последипломного образования

Целью исследования является изучение возможностей прямой Магнитно-резонансной (МР) артрографии в диагностике повреждений сухожилий вращательной манжеты плеча (ВМП) у пациентов с хронической травмой. 70 пациентам проведена нативная магнитно-резонансная томография на высокопольном МР-томографе 1,5Тл, а также прямая магнитно-резонансной артрография (МРА) с внутрисуставным введением парамагнитного контрастного препарата. Для оценки диагностической точности МРТ и МР-артрографии (МРА) в выявлении повреждений структур плечевого сустава определяли чувствительность (Se), специфичность (Sp), точность (Ac), отношение правдоподобия положительных (PPV) и отрицательных (NPV) результатов. При вычислении показателей диагностической эффективности МР-исследований за эталон принимали данные лечебно-диагностической артроскопии (АС). Получены более высокие результаты диагностической эффективности МР-артрографии в выявлении повреждений ВМП в сравнении с нативным МР-исследованием. Особенно важно дополнить нативное МР-исследование прямой МР-артрографией при проведении дифференциальной диагностики травматических и дегенеративных изменений ВМП. Своевременная и точная информация об объеме и характере повреждений структур ПС, а в частности ВМП, позволяет выбрать адекватный метод лечения, спланировать объем оперативного вмешательства, определить прогноз заболевания и сократить сроки утраты нетрудоспособности.

1. Ахмеджанов Ф.М., Григорьева Е.В. Магнитно-резонансная томография плечевого сустава. Атлас // Аз. Москва. – 2009. – 104 с.

2. Брюханов А.В., Финк Л.И. Комплексная лучевая диагностика повреждений мягкотканых структур плечевого сустава // Мед. визуализация. – 2007. – № 3. – С. 91-98.

3. Вихтинская И.А. Возможности непрямой магнитно-резонансной артрографии в диагностике травматических изменений плечевого и коленного суставов: дисс. . канд. мед. наук. – СПб., 2009. – 195с.

4. Мурашина И.В. Оптимизация методов лучевой диагностики последствий повреждений плечевого сустава: дисс. … канд. мед. наук. – М., 2011. – 125с.

5. David W. Stoller. (eds.) Magnetic resonance imaging in ortopaedics and sports medicine//Lippincott Williams&Wilkins, 3-rd edition, 2007. – Vol. 2. – P.1131-1463.

6. Karels C.H., Bierma-Zeinstra S.M., Verhagen A.P. et al. Sickness absence in patients with arm, neck and shoulder complaints presenting in physical therapy practice: 6 months follow-up // Man Ther. – 2010. – Vol.15, no. 5. – P.476-481.

7. Krief O.P. MRI of the rotator interval capsule // Am. J. Roentgenol. – 2005. – Vol. 184, no. 5. – P.1490-1494.

8. Lee S.U., Lang P. MR and MR arthrography to identify degenerative and posttraumatic diseases in the shoulder joint // Eur. J. Radiol. – 2000. – Vol. 35. – P.126–135.

9. Morrison W. B. Indirect MR arthrography: concept and controversies // Semin. Musculoskelet. Radiol. – 2005. – Vol. 9. – № 2. – P. 125–134.

10 . Waldt S., Burkart A., Imhoff A. B. Anterior shoulder instability: Accuracy of MR arthrography in classification of anterioinferior labroligamentous injuries // Radiol. – 2005. – Vol. 237. – № 2. – P. 578–583.

ПС является самым подвижным и наименее стабильным суставом человеческого тела. Высокий риск травматизации ПС связан с особенностями его анатомического строения [4]. Нарушение его функции сказывается на всей конечности, часто приводит к нетрудоспособности и ухудшению качества жизни больного [6].

Эффективность лечения травм плечевого сустава во многом зависит от наличия своевременной и полной информации обо всех поврежденных структурах [1]. Поэтому перед врачами-специалистами постоянно ставится задача выбора наиболее безопасного и эффективного метода диагностики травматической патологии суставов [4].

Благодаря усовершенствованию специальных катушек и методик исследования суставов в настоящее время МРТ стала основным методом визуализации органов опоры и движения при наличии клинических проявлений их поражения [2,3,7].

В литературе появились работы по использованию новых методик МРТ для диагностики повреждений суставов с применением парамагнитных контрастных веществ для оценки состояния вне- и внутрисуставных структур ПС [3,5,9].

Прямая МР-артрография основана на введении парамагнитного КВ в полость сустава с целью повышения разницы интенсивности мр-сигнала между неизмененной и измененной областями на фоне контрастной жидкости [5].

В исследованиях имеются противоречивые данные о диагностической значимости как нативной МРТ, так и прямой МР-артрографии в диагностике повреждений мягкотканых структур плечевого сустава [4,8,10]. По данным Lee S.U et al. (2000), чувствительность МРТ в диагностике полных разрывов сухожилий ВМП достигает 95,0 %, но при выявлении частичных разрывов эти показатели значительно ниже. Некоторые авторы утверждают, что в большинстве случаев достоверная диагностика частичных разрывов сухожилия надостной мышцы возможна только при прямой МР-артрографии [5].

Следует отметить, что до сих пор нет стандартизованного подхода и определенного алгоритма в проведении прямой МР-артрографии, существуют различные методики ее проведения [3,4]. Возможности МРА при различных повреждениях структур ПС не изучены.

Целью проведенного исследования является изучение диагностической эффективности прямой Магнитно-резонансной артрографии в диагностике повреждений вращательной манжеты плеча и сравнение с результатами диагностической эффективности нативного МР-исследования.

Материалы и методы

Материалом исследования послужили данные нативного МР-исследования, МР-артрографии и лечебно-диагностической артроскопии 70 пациентов, проходивших лечение в ЦКБ РАН с января 2011 года по июнь 2013 года. Интервал между проведением МРТ и артроскопической операцией составил не более месяца. В исследование включено 70 пациентов в возрасте 35–73 лет, 58 (83 %) мужчин и 12 (17 %) женщин, предъявляющие жалобы на наличие боли и нарушение функций в плечевом суставе уже в течение длительного времени (2 и более лет).

МР-исследования проводили на высокопольном мр-томографе с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла, с использованием специальной 4-х канальной плечевой катушки Shoulder 4. Далее, под контролем рентгена под местным обезболиванием задним доступом в полость плечевого сустава ортопед-травматолог вводил полумолярный парамагнитный Gd (Гадолиний), содержащий контрастный препарат 0,5 ммоль/мл в разведении с физиологическим раствором 1/100 в количестве 12–18 мл, до появления чувства распирания в области сустава у пациента.

Протоколы нативного МР-исследования и МРА плечевого сустава включали получение трех взаимно перпендикулярных проекций (косой коронарной, косой сагиттальной и аксиальной). Нативное исследование проводилось с использованием следующих импульсных последовательностей: TSE PD SPAIR – изображения, взвешенные по протонной плотности, с эффектом подавления сигнала от жировой ткани; TSE_T1W-Т1 взвешенном изображении (ВИ) в режиме турбо-спин эхо; FFE_T2W-Т2 ВИ в режиме градиентного эхо (табл.1). МРА проводили в режиме TSE_T1W, а также с использования эффекта жироподавления – TSE_T1W SPIR (табл.2, рис.1). Исследование проводилось через 15 минут после введения контраста и выполнения пациентом маятникообразных движений верхней конечностью.

Параметры протокола нативного МР-исследования плечевого сустава

Толщина среза /шаг, мм

Параметры протокола МР-артрографии плечевого сустава

а б

Рис. 1. МР-артрография. МР-томограммы ПС: а – корональная плоскость, T1 TSE; б,в – аксиальная плоскость T1 TSE, FS T1 TSE

Результаты МРТ и МР-артрографии сопоставляли с данными лечебно-диагностической артроскопии в ходе оперативных вмешательств. Для оценки диагностической точности МРТ и МР-артрографии в выявлении повреждений структур плечевого сустава определяли чувствительность (Se), специфичность (Sp), точность (Ac), отношение правдоподобия положительных (PPV) и отрицательных (NPV) результатов.

Результаты

По частоте разрывы вращательной манжеты встречались в следующем порядке: сухожилие надостной мышцы, подостной мышцы, подлопаточной мышцы, что согласуется с результатами отечественных и зарубежных исследований. Случаи повреждения сухожилия малой круглой мышцы в нашем исследовании не встречались.

При МРТ у 28 пациентов заподозрен частичный разрыв сухожилий надостной и подостной мышц, проявляющийся наличием неоднородного участка повышенной интенсивности мр-сигнала на Т2ВИ и FS PD TSE в толще сухожилий, с нарушением целостности части волокон в этой области и утолщением окружающих волокон за счет отека. У большинства пациентов (n-19) участок измененного мр-сигнала находился в критической точке сухожилия – наиболее слабо васкуляризированной зоне, расположенной на 1–1,5 см дистальнее места прикрепления сухожилия к большому бугорку головки плечевой кости. Косвенными признаками повреждения сухожилий надостной и подостной мышц являются наличие жидкости в подакромиально-поддельтовидной сумке и плече-лопаточном суставе, отсутствие подакромиальной жировой прослойки.

При проведении МР-артрографии на Т1-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани отмечалось повышение интенсивности МР-сигнала в зонах разрывов сухожилия НМ по суставной поверхности, обусловленное затеканием контрастного вещества в зоны дефектов сухожилий, чего не отмечалось при сохранении их целостности при дегенеративных изменениях.

При проведении АС частичный разрыв сухожилий ВМП выявлен у 32 пациентов. При сравнении результатов МРТ и АС выявлено 24 совпадений положительных заключений и 34 отрицательных заключений о наличии повреждения ВМП. 4 пациентов с заподозренным на МРТ повреждением при АС диагностирована целостность контуров сухожилия. При проведении МРА у двоих из этих четырех пациентов диагноз уже был исключен, вследствие подтверждения целостности контуров сухожилий. Зато у 8 пациентов при проведении АС выявлено частичное повреждение сухожилий, не диагностированное после нативного МРТ. Шести из этих пациентов правильно выставлен диагноз при проведении МРА, тогда как при нативном МР-исследовании этим пациентам был выставлен диагноз тендиноз сухожилия НМ.

При последующем проведенном анализе анамнеза, МР-исследований и данных АС этих пациентов выявили, что жалобы на боль в плечевом суставе носили многолетний характер и при оперативном вмешательстве дефект сухожилия НМ был заполнен грануляционной тканью, не визуализирующийся как участок отека или скопления жидкости при нативной МРТ, что сделало диагностику без мр-артрографии затруднительной.

При полном разрыве сухожилий ВМП на МРТ визуализируется участок повышенного мр-сигнала на Т2ВИ и FS PD, пониженного сигнала на Т1ВИ в проекции сухожилия, с нарушением траектории волокон, вплоть до мышечно-сухожильной ретракции (n-7).

При этом после проведения МРА диагноз правильно был выставлен еще 2 пациентам и подтвержден у пациентов с заподозренным повреждением при нативной МРТ. И лишь у одного пациента при МРА был не диагностирован полный разрыв, а неправильно заподозрено частичное повреждение сухожилия.

Дегенеративные изменения выявлены у 15 пациентов при АС. При этом при сопоставлении данных МРТ и АС выявлено 11 совпадений положительных заключений. А ложноположительный и ложноотрицательный результат составлял 8 и 4 случая соответственно. При проведении МРА правильно диагностированные изменения были у 14 пациентов и не выявлены лишь у 1 пациента.

Повреждение сухожилий ВМП часто (72 %) сочеталось с наличием суженного субакромиального пространства (в N – не менее 7 мм) и повреждением длинной головки двуглавой мышцы плеча.

Результаты диагностической эффективности нативной МРТ и МР-артрографии в оценке частичных и полных разрывов сухожилий ВМП, а также дегенеративных изменений сухожилий представлены в табл. 3 и рис. 2–3.

Диагностическая эффективность МРТ и МРА при повреждениях сухожилий вращательной манжеты плеча

МРТ-артрограмма при разрыве вращательной манжеты плечевого сустава

2 ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», Москва

4 ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», Москва

Целью исследования является изучение возможностей магнитно-резонансной (МР) томографии в выявлении повреждений анатомических структур плечевого сустава. Приводятся результаты исследований пациентов с нестабильностью плечевого сустава с помощью магнитно-резонансной томографии на высокопольном МР-томографе 1,5 Тл. Результаты МР-диагностики сопоставлены с интраоперационными данными диагностической артроскопии. Точная диагностика позволяет определить дальнейшую тактику лечения пациента, планировать объем оперативного вмешательства, сократить сроки утраты нетрудоспособности, уменьшить риск инвалидизации пациента. Наиболее частыми причинами низкой точности МРТ являются недооценка повреждения гиалинового хряща и капсулы сустава, переоценка признаков повреждения фиброзной губы (особенно ее переднего сегмента). Наиболее перспективным направлением развития лучевой диагностики повреждения плечевого сустава, с целью повышения диагностической информативности, является метод непрямой и прямой МР-артрографии с применением контрастных препаратов (парамагнетиков).

1. Архипов С.В. Кавалерский Г.М. Плечо. Современные хирургические технологии. – М.: Медицина, 2009. – 192 с.

2. Григорьева Е.В., Ахмеджанов Ф.М. Магнитно-резонансная томография плечевого сустава // Атлас. – М.: Аз., 2009 – 104 с.

3. Доколин С.Ю. Хирургическое лечение больных с передними вывихами плеча с использованием артроскопии: клинико-экспериментальное исследование: дис. … канд. мед. наук. – СПб., 2002. – 151 с.

5. Морозов С.П., Терновой С.К. Многоцентровой анализ диагностической точности магнитно-резонансной томографии коленного сустава // Вестник РГМУ. – М., 2009. – №5. – С. 20–25.

6. Магнитно-резонансная томография в диагностике травматических изменений плечевого и коленного суставов / Г.Е. Труфанов, В.М. Шаповалов, И.А. Вихитинская и др. // ЭЛБИ. – СПб., 2010. – 144 с.

Повреждения крупных суставов, в том числе плечевого (ПС), по данным эпидемиологических исследований, являются наиболее частой причиной потери трудоспособности и инвалидизации населения России и всего мира [1, 2]. Частота спортивных и бытовых повреждений сустава постоянно растет.

Из всех крупных суставов человека около 60% вывихов происходит именно в плечевом суставе [3]. Частота первичных передних травматических вывихов составляет 96%, задних - 2-4%, нижних - 1-2% и верхних - до 1% [4].

Передние вывихи плеча нередко приводят к развитию хронической нестабильности плечевого сустава различной степени вследствие повреждения статических стабилизирующих структур [5]. Повреждения капсульно-связочных структур, деформация головки плечевой кости и суставной впадины лопатки, разрывы и дегенеративные изменения суставной губы, а также повреждения вращательной манжеты ПС способствуют нарушению баланса между статическими и динамическими механизмами, что, в свою очередь, влияет на подвижность и стабильность плечевого сустава и приводит к формированию привычного вывиха.

В 96% случаев нестабильность плечевого сустава имеет травматическую этиологию и лишь у 4% больных возникает по другим причинам, среди которых основными являются синдром генерализованной гипермобильности суставов, обусловленный врожденной гиперэластичностью капсульно-связочного аппарата; дисплазия сустава; нервно-мышечные нарушения [6, 7]. В клинической практике используют классификацию Matsen (1991 г.), в которой выделяют травматическую, атравматическую и смешанную формы нестабильности ПС. По классификации Valensieck M. et al. (2000 г.) различают переднюю, заднюю и нижнюю нестабильность плечевого сустава.

Эффективность лечения травм ПС во многом зависит от наличия своевременной и полной информации обо всех поврежденных структурах. Неточная, запоздалая диагностика и неадекватное лечение внутрисуставных повреждений способствуют развитию вторичных изменений - дистрофии и различных форм нестабильности сустава, лечение которых более длительное и дорогостоящее; при этом исходы лечения и качество жизни пациентов существенно хуже, чем при оптимальном лечении в остром периоде травмы [8]. Сложность диагностики травматических изменений ПС связана с наличием в нем многих вне- и внутрисуставных элементов [9].

Внедрение в клиническую практику такого информативного инструментального метода, как МРТ, существенно расширило возможности ранней диагностики повреждений структур плечевого сустава. Многие травматологи скептически относятся к применению МРТ, так как зачастую сталкиваются с расхождениями предоперационного диагноза (по данным МРТ) и артроскопической картины, высказываются о гипердиагностике при МР-исследованиях. По данным ряда исследований, точность диагностики при разрывах вращательной манжеты ПС не превышает 79%, а при разрывах фиброзной губы - 75%. При несовпадении данных артроскопической ревизии об объеме повреждения плечевого сустава с результатами МРТ возникает целый ряд проблем, прежде всего изменяется объем операции, причем как в большую, так и в меньшую сторону [10]. Точный предоперационный диагноз позволяет подобрать наиболее адекватный метод лечения, спланировать объем оперативного вмешательства, определить прогноз заболевания.

Целью проведенного исследования является изучение диагностической эффективности магнитно-резонансной томографии (чувствительность, специфичность) среди пациентов с нестабильностью плечевого сустава.

Материалы и методы исследования

Материалом исследования послужили данные клинического обследования, МР-исследования и лечебно-диагностической артроскопии 60 пациентов с нестабильностью плечевого сустава, обратившихся в ЦКБ РАН с января 2009 года по июль 2011 года. Интервал между проведением МРТ и артроскопической операции составил не более 1-1,5 месяца. Обследовано 60 пациентов различных возрастных групп (16-72 лет), 45 (75%) мужчин и 15 (25%) женщин, обратившихся в клинику с жалобами на повторные вывихи, боль и наличие избыточной подвижности в суставе. При этом большинство пациентов - 58 (97%) отмечало наличие травмы в анамнезе, остальные ссылались на неловкое движение в суставе либо говорили о незначительной травме.

Во время обследования пациенты с нестабильностью плечевого сустава были разделены на группы в зависимости от наличия травмы в анамнезе и отсутствия таковой; с учетом частоты повторных вывихов у пациента (первичный, наличие многократных эпизодов вывихов в анамнезе) и вида травматических вывихов (передние, задние и нижние).

МР-исследования проводились на высокопольном мр-томографе «Achieva» фирмы Phillips с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла, с использованием гибкой поверхностной катушки Sense-Flex-M. Протокол МР-исследования плечевого сустава включал получение трех взаимно перпендикулярных проекций (косой коронарной, косой сагиттальной и аксиальной) [11], с использованием импульсных последовательностей в Т2 взвешенном изображении (ВИ) в режиме градиентного эха - FFE_T2W, изображений, взвешенных по протонной плотности - TSE PDW, также с использованием эффекта подавления сигнала от жировой ткани - TSE PD SPAIR, с толщиной среза 3 мм, данные приведены в табл. 1.

Таблица 1 Параметры протокола МР обследования плечевого сустава

Особое внимание уделялось оценке состояния фиброзной губы и суставной капсулы при нестабильности плечевого сустава в зависимости от длительности ее существования и количества эпизодов рецидивов вывихов, используя классификацию Vahlensieck М. et al. (2000 г.):

 травматические повреждения ФГ: частичные и полные разрывы, полные разрывы с отрывом;

o повреждения верхней части ФГ с переходом на её переднюю и заднюю части (SLAPs повреждения, тип 1-4).

В нашем исследовании всем пациентам была выполнена диагностическая артроскопия в ходе оперативных вмешательств, при которой было проведено визуальное обследование субакромиального пространства и полости плечевого сустава, выполнены следующие оперативные вмешательства: фиксация суставной губы лопатки при помощи металлических или биодеградирующих анкерных фиксаторов 3 или 5 мм в диаметре.

Были идентифицированы диагностические ограничения МРТ и субъективные ошибки МРТ посредством пересмотра мр-снимков тех пациентов, у которых были существенные расхождения пред- и интраоперационного диагноза. Кроме того, были предложены оптимальные алгоритмы обследования плечевого сустава в зависимости от клинической симптоматики.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ обобщенных данных продемонстрировал, что в 92% случаев имелись сочетанные повреждения внутрисуставных структур, что было диагностировано при МРТ с чувствительностью 86% и специфичностью 77%. При этом вероятность наличия повреждений при положительном результате МРТ достигала 95%, что позволяет хирургу без сомнений планировать артроскопическое вмешательство. Однако отрицательный результат МРТ не позволяет исключить необходимость артроскопического вмешательства. Пациенты с передне-нижней нестабильностью составили 97%, с задней - 3% (2 человека).

Повреждение фиброзной губы являлось наиболее частой патологией у обследованных пациентов, зафиксировано у 50 пациентов (83%). При передней нестабильности, как правило, повреждались передне-нижние отделы фиброзной губы (II-III по Neer) - повреждение типа Bankart (44 пациента - 88%), с повреждением связок и гленоида (71%), либо имел место изолированный разрыв (29%). На МРТ разрыв ФГ проявлялся как линейный участок повышения мр-сигнала вдоль суставной капсулы, со смещением, либо без, фрагмента в полость сустава. У нескольких пациентов диагностирован разрыв I и VI сегментов ФГ - разрывы типа SLAP (12%) и Bufford (8%) соответственно. При оценке состояния ФГ чувствительность МРТ составила 80%, специфичность - 64%, точность - 70%, положительная и отрицательная предсказательная цен- ность - 76 и 86% соответственно.

Высокая вероятность отсутствия разрыва ФГ при положительном результате МРТ свидетельствует о переоценке мр-симптомов повреждения губы. Многие исследователи отмечают, что переднюю суставную губу и суставно-плечевые связки отличает большое разнообразие вариантов нормального строения, которые могут симулировать признаки разрывов указанных структур, что приводит к гипердиагностике нестабильности. Наиболее часто выявляемым вариантом строения, ложно визуализирующимся, как разрыв передней суставной губы, является так называемый комплекс Буффорда. Он заключается в утолщении средней плече-лопаточной связки при отсутствии верхней части передней суставной губы.

Следует отметить, что при изолированной оценке информативности МРТ при костном варианте типа Bankart - с повреждением суставной поверхности лопатки (встречалось у 71% пациентов) чувствительность, специфичность и точность МРТ приблизилась к 90%.

Разрыв капсулы сустава предположили лишь в трех случаях (5%), таким образом, чувствительность составила 4%, специфичность 100%, точность 49%, положительная и отрицательная предсказательная ценность 100 и 48% соответственно, оставляя приоритет за мр-артрографией. По данным результатов зарубежных исследований, использующих методику прямой мр-артрографии с введением контрастного вещества (парамагнетика) в полость сустава, отмечается высокая информативность МРТ в диагностике целостности капсулы сустава, а также локализации и протяженности разрыва фиброзной губы, приближающуюся к 95%.

У пациентов с передненижней нестабильностью ПС в ходе настоящего исследования было диагностировано повреждение задне-верхнего сегмента суставной головки плечевой кости по типу Hill-Sachs, что проявлялось в деформации суставной головки плечевой кости и формировании субкортикального диффузного сигнала высокой интенсивности на Т2ВИ и PD SPAIR, пониженного на Т1ВИ. МРТ при повреждении кости по типу Hill-Sachs, как и при наличии жидкости в полости сустава, имеет высокую информативность, приближающуюся к 100%.

Следует отметить, что МРТ не позволяло выявить спайки в полости сустава; при наличии выраженного синовита возможно лишь косвенно предположить их наличие.

Разрывы ФГ часто сочетались с повреждением сухожилий вращательной манжеты ПС. По частоте разрывы вращательной манжеты встречались в следующем порядке: сухожилие надостной мышцы, подостной мышцы, подлопаточной мышцы, что согласуется с результатами отечественных и зарубежных исследований. Случаев повреждения сухожилия малой круглой мышцы в нашем исследовании не встречалось. Повреждение сухожилия надостной мышцы при мр-исследовании проявляется в повышении мр-сигнала сухожилия во всех импульсных последовательностях (ИП), нарушении траектории волокон, вплоть до мышечно-сухожильной ретракции; косвенными признаками являются наличие жидкости в подакромиально-поддельтовидной сумке и плече-лопаточном суставе, отсутствие подакромиальной жировой прослойки.

При полных разрывах сухожилий ВМП чувствительность МРТ составила 95%, специфичность - 81%, точность порядка 89%, положительная и отрицательная предсказательная ценность - 86 и 93% соответственно. При частичных разрывах эти цифры составляют - 45, 8, 60, 76, 66% соответственно.

Повреждение сухожилий ВМП часто (72%) сочеталось с наличием суженного субакромиального пространства (в N - не менее 8 мм) и правильно диагностировалось практически в 100% случаев при МРТ.

Повреждение гиалинового хряща было верифицировано у 54% пациентов при артроскопии, при этом МРТ позволила поставить предоперационный диагноз с чувствительностью 55% и специфичностью 78%, что свидетельствует о существенной недооценке мр-признаков повреждения хряща.

Чувствительность и специфичность МРТ в диагностике повреждений структур плечевого сустава представлены в табл. 2.

КТ или МРТ плечевого сустава - что лучше выбрать?

Вопрос, что лучше выбрать, компьютерную томографию (КТ) или МРТ плеча, не должен стоять перед пациентом.

Выбор диагностического метода должен осуществлять лечащий врач. Ведь каждый из видов диагностики имеет свои медицинские преимущества и ограничения. Например, с помощью КТ врачам лучше удается рассмотреть костные структуры, а вот мягкие ткани более точно видны на МРТ плеча. Снимки, получаемые в ходе этих двух процедур, также отличаются: изображения с КТ показывают объемные реконструкции из срезов внутренних тканей и органов, а с МРТ – их трехмерное моделирование. Разный принцип строения аппаратов, с помощью которых проводят МРТ или КТ плечевого сустава, обеспечивает эффективность процедур в разных областях: первая незаменима при заболеваниях суставных тканей, мышц и сухожилий, а вторая – при обследовании костей.

Методы диагностики плечевого сустава

В настоящее время в клинической практике основными методами диагностики плечевого сустава являются:

ультразвуковая диагностика (УЗИ)
спиральная компьютерная томография (СКТ)
магнитно-резонансная томография (МРТ).

С помощью компьютерной томографии появилась возможность получать достоверную информацию о состоянии костных структур акромиально-ключичного и плечевого суставов и степени их дегенерации. Данные спиральной КТ позволяет выявить кальцинаты на уровне сухожилий, определить их локализацию, форму, контуры и плотность, а возможность получения вторичных реконструкций изображений в различных плоскостях наглядно демонстрирует состояние как костных структур, так и кальцификатов. Недостатком компьютерной томографии является слабая дифференциация фиброзного хряща и мягкотканных структур. Мягкие ткани плеча доступны для визуализации с помощью УЗИ и МРТ плечевого сустава.

Метод УЗИ хорошо помогает при исследовании вращательной манжеты плеча. МРТ по мнению многих ортопедов является золотым стандартом в визуализации костных и мягкотканных структур области акромиально-ключичного и плечевого суставов. Она обладает высокой тканевой контрастностью и высокой чувствительностью к дегенеративным изменениям в суставных структурах. В диагностике суставных дегенеративных патологий чувствительность, специфичность и точность МРТ составляет 95%.

Когда КТ плеча лучше, чем МРТ?

Компьютерная томография плеча - это лучший способ диагностики состояния костей. С ее помочью врачи могут визуализировать:

переломы и трещины в костях;
осколочные костные поражения мягких тканей;
дефекты и опухоли костей;
артроз и артрит;
остеонекрозы или болезнь Кинбека,
болезнь Педжета;
костный сифилис.

КТ плечевого сустава лучше, чем МРТ, сможет детально просканировать костные структуры и визуализировать костные инвазии в соседние ткани. Также компьютерная томография плеча станет альтернативной магнитно-резонансному сканированию для пациентов, у которых есть металл или электроимпланты в теле.

Когда МРТ плечевого сустава лучше, чем КТ?

МРТ плечевого сустава очень хорошо показывает состояние хрящей, мягких тканей, сухожилий, сосудистой и нервной системы. Она станет приоритетным методом диагностирования при подозрении на:

разрывы и отрывы сухожилий и мышц;
воспалительные поражения суставной сумки;
опухолевые и кистозные образования;
тендинит и теносиновит;
растяжения сухожилий;
мышечную дистрофию;
болезнь Штейнерта.

Метод позволяет дифференцировать степень выраженности артроза, определить наличие выпота в полостях плечевого и акромиально-ключичного суставов, а также скопление жидкости по ходу сухожилий ВМП и в околосуставных сумках.

Магнитно-резонансная томография является методом выбора в диагностике синдрома сдавления ротаторов плеча и определении его стадий.

У магнитной томографии плеча перед КТ или рентгеном есть одно весьма существенное преимущество - безопасность. Во время МР-сканирования человек не подвергается облучению, а компьютерная томография - все же лучевой способ диагностики. Но последнее слово в вопросе, что лучше делать МРТ или КТ, должно остаться за Вашим врачом. Его опыт и медицинские знания помогут правильно выбрать наиболее информативный вид диагностики в Вашем конкретном случае.

КТ плечевого сустава

МРТ плечевого сустава

Различия в противопоказаниях к КТ и МРТ

МРТ и КТ плечевого сустава имеют ряд уникальных противопоказаний. При записи на магнитно-резонансное исследование необходимо сообщить о наличии в организме стентов, шунтов, кардиостимуляторов, зубных протезов, имплантатов, пирсинга. Если делается МРТ плечевого сустава с контрастом, предупредить обо всех имеющихся хронических заболеваниях почек и печени. Перед сканированием снять с себя все металлосодержащие изделия (часы, украшения, очки). При наличии клаустрофобии стоит принять седативный препарат или записаться на томографию плеча на открытом аппарате. Пациентам с повышенной массой тела рекомендуется проводить диагностику на томографах открытого типа, так как большинство МРТ-аппаратов закрытого типа будут иметь ограничения по весу в районе 100-120 кг и окружности тела в районе 100-120 см.

КТ плечевого сустава противопоказана женщинам на протяжении всего срока беременности, и из-за ощутимой лучевой нагрузки (до 10 мЗв) компьютерную томографию не рекомендовано проходить маленьким детям. Ее лучше заменить магнитно-резонансной томографией или УЗИ. Есть также ограничения по частоте проведения данного исследования. КТ плеча по медицинским показаниям взрослым не стоит делать чаще, чем 1 раз в 6 месяцев.

Агабабова Э.Р. Симптоматика различных клинико-анатомических вариантов плече-лопаточного периартрита (периартроза) / Э.Р. Агабабова, Ф.Ю. Талыбов, Н.М. Мылов, М.Д. Шпрах // Ревматология. -1983.-№2.
Ахмеджанов Ф.М. Лучевая диагностика заболеваний плечевого сустава / Ф.М. Ахмеджанов // Лучевая диагностика заболеваний скелетно-мышечной системы, современные тенденции: Тез. докл. М., 2000.1.
Бурулев А.Л. Использование прямой МР-артрографии в диагностике нестабильности плечевого сустава / А.Л. Бурулев // Невский радиологический форум «Новые горизонты». — Спб., 2007.
Власова И.С. Современные методы лучевой диагностики остеопороза / И.С. Власова // Вестн. рентгенологии и радиологии — 2002. №1.

Прудников О.Е. Методика обследования больных с поражениями вращательной манжеты плеча: Методическое пособие / О.Е. Прудников. Новосибирск, 1998.

Труфанов Г.Е. Методика МРТ исследований костно-мышечной системы / Г.Е. Труфанов, В.А. Ратников, И.В. Пьянов и др. // Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих. СПб., 2001.

Шаях А. Б. С. Тактика лучевого исследования при заболеваниях плечевого сустава. Дис. . канд. мед. наук. — 2003.

Адгезивный капсулит – или синдром «замороженного» плеча

Заболевания суставов – одни из самых распространенных недугов среди взрослого населения планеты. Многие из них не только причиняют сильную боль, но и мешают полноценно двигаться, ухудшая качество жизни. К таким патологиям относится адгезивный капсулит плечевого сустава. Что это за болезнь, и как ее вылечить?

Рис. 1 — Воспаленная синовиальная оболочка

Описание и основные причины возникновения

Адгезивный капсулит – патология, которае поражает синовиальную оболочку сустава плеча и саму его капсулу. Начинается воспаление, из-за которого возникает так называемая адгезия – отдельные части капсулы. В результате появляются спайки, а затем и рубцы. Патологический процесс вызывает сильную боль и ограниченность работы сустава вплоть до полной неподвижности. Из-за этого болезнь еще именуют «синдром замороженного плеча».

Патология диагностируется у 2–5% взрослого населения планеты. Обычно она проявляется после 35 лет, при этом чаще поражает женщин. Причины возникновения патологии полностью не изучены, но есть определенные факторы, которые могут ее спровоцировать. Перечислим основные:

различные травмы плеча. Причем чем чаще они случаются, тем выше вероятность возникновения болезни;
нарушения метаболизма в организме. Замечено, что особенно часто капсулит поражает больных сахарным диабетом;
существенные гормональные изменения – например те, что происходят в женском организме при менопаузе;
патологии опорно-двигательного аппарата – в частности, поражения грудного и шейного отделов позвоночника;
профессиональный фактор – например, если во время работы нужно длительный период выполнять задачу, подняв руки вверх;
сопутствующие патологии сердца и сосудов. Довольно часто синдром замороженного плеча появляется у тех, кто уже перенес инфаркт или инсульт;
воспалительные процессы и другие патологические изменения в суставах и хрящах.

Стадии развития болезни и проявления

Адгезивный капсулит сопровождается характерной симптоматикой, позволяющей быстро отличить его от других патологий плечевого сустава. Степень ее выраженности и особенности варьируются в зависимости от стадии болезни. А их у нее три. Перечислим основные отличия каждого из основных этапов капсулита:

На 1 стадии недуг проявляется резкой болью в районе пораженного сустава, связанной с сильным воспалением и изменениями в капсуле плеча. Возникает она преимущественно ночью или во время резких движений. Продолжительность этой стадии обычно составляет 2–3 месяца.
Во время 2 стадии воспалительный процесс постепенно ослабевает, зато возникают адгезии и рубцы в капсуле плеча. В результате она становится более толстой и плотной, а затем склеивается с головкой кости плеча. Если говорить о внешних проявлениях, то именно на этом этапе возникает характерная скованность движений и ограниченность работы конечности. Пациент не может поднимать руку высоко, причем наиболее страдает наружная ротация. Кисть и локтевой сустав в то же время функционируют совершенно нормально. Продолжительность этой стадии колеблется от 4 до 12 месяцев. Точный срок зависит от правильности лечения. Если оно эффективно, то наступает следующий этап.
На 3 стадии отмечается постепенное восстановление подвижности сустава. Боль уходит, а работоспособность плеча восстанавливается.

В целом заболевание может длиться от одного года до полутора лет. Чаще всего, при условии правильной терапии и реабилитации сустав полностью излечивается. Однако продолжительность заболевания может достигать и 3–4 лет. При этом в ряде случаев подвижность так в полной степени и не восстанавливается.

Вне зависимости от того, что спровоцировало адгезивный капсулит, лечение подбирается с учетом стадии и симптоматики болезни. Перечислим основные принципы диагностики и терапии.

Диагностика

Диагностика адгезивного капсулита включает в себя несколько этапов. Но опытному специалисту патология заметна уже при первичном осмотре, так как определяются изменения контура плеча и истончение мышечной ткани. Затем необходимо оценить работоспособность сустава. Для этого пациенту предлагается выполнить несколько несложных движений: отвести руку от туловища, поставить ее на пояс или завести за голову. При адгезивном капсулите это невозможно.

Затем врач проводит ручное исследование сустава – для этой патологии свойственна болезненность во время нажатия на некоторые участки кожи. Для постановки точного диагноза проводятся:

клинические исследования;
УЗИ;
рентген;
артрография;
МРТ.

Адгезивный капсулит плечевого сустава: лечение

При такой суставной патологии как синдром замороженного плеча, лечение напрямую связано с тем, на какой стадии находится болезнь. На начальном этапе первоочередной задачей является снятие болевого синдрома. Для этого обычно применяются противовоспалительные препараты группы НПВС. Если боль очень выражена, назначаются внутрисуставные гормональные инъекции. Они более эффективны, чем НПВС, но дают больше побочных эффектов.

Еще одним методом купирования боли является блокада находящихся рядом нервов (в первую очередь, надлопаточного) или же непосредственно поврежденного сустава.

Иммобилизация плеча не нужна. Напротив, она может даже навредить, так как затрудняет процесс восстановления сустава. Главное, чтобы любые движения плеча не провоцировали боль и дискомфорт.

На ранних этапах адгезивный капсулит плечевого сустава можно лечить с помощью мануальных методик и физиотерапии. Эти методы безопасны, но эффективны лишь в самом начале заболевания, а затем уже в процессе восстановления. Если же болезнь успела развиться и привела к серьезному поражению сустава, эффективным будет лишь хирургическое вмешательство.

В клинике «Гарвис» адгезивный капсулит плеча лечится с помощью видеоэндоскопической операции, или артроскопии. Она эффективна, безопасна и позволяет полностью восстановить работоспособность поврежденного сустава. Во время операции выполняется несколько небольших проколов в районе плеча. Сквозь один из них под кожу помещается специальный артроскоп, на котором закреплена камера, дающая возможность определить поврежденную зону. Через другой прокол вводится инструмент, который с помощью холодной плазмы убирает склеенные и деформированные участки пораженной плечевой капсулы.

Перед операцией проводится тщательное клиническое обследование и консультация хирурга-ортопеда. Пребывание в клинике занимает всего 1–2 дня, после чего пациент может вернуться домой. Спустя еще 3 суток можно постепенно начинать активно двигать плечом. А через 2 – 4 недели после вмешательства пациент может вернуться к привычной жизни без каких-либо ограничений.

Видеоэндоскопическая операция – это наиболее эффективный метод лечения синдрома замороженного плеча. В большинстве случаев она позволяет добиться полного восстановления сустава. В клинике «Гарвис» предоставляются все условия для диагностики и терапии капсулита.

Реабилитация

Вылечив адгезивный капсулит плечевого сустава, обязательно нужно закрепить эффект с помощью правильной реабилитации, чтобы вернуть плечу подвижность. Для это рекомендуется регулярно выполнять ряд несложных упражнений. Прежде всего, это подъемы и вращения руками с наибольшим их поднятием.

В комплекс гимнастики нужно обязательно включить растяжку мышц плеча – их можно выполнять с помощью эспандера или обычного полотенца. Все упражнения необходимо выполнять ежедневно и по несколько раз – только тогда они принесут желаемый эффект.

Кроме физических упражнений во время реабилитации применяют массаж и аппаратную терапию. Эти методы позволяют восстановить тонус мышц и вернуть суставам подвижность.

На любом этапе лечения ивосстановления необходимо насыщать организм микроэлементами, которые отвечают за здоровое состояние суставов – и, прежде всего, магнием и кальцием.

Синдром замороженного плеча – это распространенное и довольно неприятное суставное заболевание. Но при своевременной терапии и правильной реабилитации от него можно полностью избавиться.

Мы предоставили вам подробную информацию про адгезивный капсулит плеча, лечение и особенности этой патологии. Если вас беспокоят суставы, обращайтесь к специалистам клиники «Гарвис». Мы располагаем всеми возможностями для точной диагностики и эффективного лечения.

Воспаление сухожилий плечевого сустава

Рассказываем всё, что нужно знать про тендинит плечевого сустава — воспаление сухожилий, которое возникает, если игнорировать и не лечить травмированное плечо.

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Плечевой сустав работает каждый день: с его помощью мы поднимаем руки, сгибаем локти, он связан со спиной и грудью. Если пропустить и не вылечить мелкие травмы, может начаться воспаление сухожилий плечевого сустава — частный случай тендинита.

Виды тендинита и его причины

Чаще всего такое воспаление сухожилий возникает из-за поражения плечевой надкостницы. Реже — из-за травм связок между плечом и бицепсом, а также около ротаторной манжеты.

К тендиниту приводят микротравмы тканей. Например, небольшие разрывы мышц. Больная ткань окружает сустав, и воспаление захватывает всё большую область. Двигаться становится трудно, а каждое движение вызывает сильную боль.

Две главные причины начала тендинита:

чрезмерная физическая нагрузка, приводящая к разрывам и растяжениям;
отложение солей кальция в сухожилиях.

Причём второе может произойти как при травмах, так и при заболеваниях сосудов и неправильном обмене веществ.

Есть и более редкие причины: инфекции, дисплазия суставов, стресс и иммунные заболевания. В этих случаях начинают разрушаться соединения костей, что и провоцирует воспаление.

Кто в группе риска?

Больше всего подвержены воспалению сухожилий спортсмены. Это неудивительно, ведь на их суставы приходится очень большая нагрузка почти без перерыва. Также тендинит часто встречается у любителей садово-огородных работ и представителей тяжёлых физических профессий: грузчиков, строителей и ремонтников.

Если вы часто страдаете от инфекционных заболеваний или проблемами с иммунной или эндокринной системой, вам следует внимательней относиться к здоровью опорно-двигательного аппарата. Придётся отказаться от таких видов спорта, как теннис или баскетбол, а также любой тяжёлой физической работы.

Как определить наличие воспаления?

Первый признак воспаления сухожилий плеча — боль, как резкая, так и ноющая. Особенно при подъёме рук или вращательных движениях. Часто возникает ощущение слабости, когда невозможно даже взять в руку предмет со стола.

Прикосновение к воспалившемуся участку вызывает новый присту боли, локально может повыситься температура. Если вы заметили, что у вас отекла часть плеча, а кожа нагрелась и покраснела — вероятнее всего там началось воспаление сухожилий плечевого сустава.

Если пропустить этот момент и не начать лечение вовремя, в больном плече начнётся повышенное отложение солей кальция и обезвоживание. Двигаться станет труднее, а при попытке поднять руку будет слышаться хруст и треск.

Осмотр и диагностика

В определении заболевания вам поможет хирург или ортопед. Самая главная часть осмотра — это сравнение активных (самостоятельных) и пассивных движений. При тендините вы не сможете активно шевелить плечом, и врач, пытаясь двигать вашим суставом, тоже не добьётся успеха. Именно это и является главным признаком данной болезни при визуальном осмотре.

Вас спросят о характере и частоте боли, а также о возможных причинах: образе жизни или травмах. После этого придёт время для точной диагностики, в которую входят УЗИ и МРТ плеча. МРТ — самый точный и подробный способ диагностики заболеваний суставов.

При кальцинирующем воспалении придётся отыскать и заболевание, которое нарушило обмен веществ. Для точного обследования могут назначить артроскопию — малоинвазивную операцию, которая используется как для лечения, так и для осмотра и диагностики.

Лечение и профилактика воспалений сустава

В лечении применяют различные способы. Вам назначат противовоспалительные обезболивающие в виде таблеток или мазей, а также физиотерапию. При воспалении плечевого сустава отлично помогает ЛФК, ультразвуковая и магнитная терапия, массаж. Всем пациентам рекомендуют отдыхать и защищать плечо от чрезмерных нагрузок.

К оперативным вмешательствам прибегают только в случае, если консервативное лечение не принесло результатов. Однако, физиотерапия и ограничение нагрузки позволяют без особого труда вылечить тендинит в начальных стадиях.

Главный способ профилактики проблем с плечевым суставом — избежание однообразных тяжёлых нагрузок. Если этого сделать не удастся, можно просто провести разминку и разогреть тело во избежание травм. Если в процессе активности вы почувствовали боль в плече, нужно немедленно остановиться и сделать короткую передышку. Лучший результат вы получите, правильно питаясь и делая лёгкую ежедневную гимнастику. Ваша задача — снизить вероятность внезапного повреждения сустава. Если он привыкнет к постоянной несложной работе, его будет сложно травмировать.

Регулярно наблюдайтесь у врача, если страдаете инфекционными заболеваниями. И не забывайте лечить заболевания спины, которые провоцируют снижение подвижности и начало воспалений в позвоночнике.

Читайте также: