Наследственные дегенеративные болезни мозжечка, ствола мозга и спинного мозга: спиноцеребеллярные дегенерации
Обновлено: 21.05.2024
Наследственно-дегенеративные заболевания
клинически совершенно разнородны, но
характеризуются сходным течением. У здорового
человека (ребенка или взрослого) спонтанно или после
провоцирующих факторов появляются патологические
симптомы поражения не только ЦНС, но и других
органов и систем.
Постепенно клиническая выраженность этих
симптомов усиливается, а состояние пациента
неуклонно ухудшается.
3. Общая характеристика
Скорость прогрессирования болезни вариабельна.
Наследственно-дегенеративные заболевания приводят
к утрате некоторых функций (движения, речи,
мыслительных процессов, зрения, слуха и т.д.) и
иногда заканчиваются летально.
Причиной наследственно-дегенеративных заболеваний
является патологический ген (или несколько генов).
Поэтому возраст дебюта болезни зависит от времени
экспрессии этого гена, а степень тяжести - от его
пенетрантности
4. Топически выделяют:
в зависимости от уровня поражения
нервной системы болезни с
преимущественным поражением:
1)заболевания с преимущественным
поражением мозжечка и его связей (атаксия
Фридрейха)
2)сочетание дегенерации мозжечковых
путей и переферических нервов (болезнь
Рефсума, Руси –Леви)
3)Поражения экстрапирамидной системы
(гепатоцеребральная дистрофия, хорея
Гентингтона, наследственные дистонии,
генерализованный тик)
4) Болезни с поражением пирамидных путей
(спастический паралич Штрюмпелля)
6. Наследственно-дегенеративные заболевания базальных ганглиев
Болезнь Гентингтона - наследственное медленно
прогрессирующее заболевание нервной системы с
аутосомно-доминантным типом наследования,
характеризующееся хореическими гиперкинезами,
психическими нарушениями и прогрессирующей
деменцией. Частота встречаемости в популяции
колеблется и составляет в среднем 3-7 на 100 000
населения.
Ген болезни Гентингтона картирован на хромосоме 4p16.3.
Он кодирует белок гентингтин. Причиной болезни
Гентингтона является увеличение числа
тринуклеотидных цитозин-аденин-гуанин (САG)повторов, расположенных в первом экзоне гена.
В генах здоровых людей содержится от 10 до 35 повторов.
При хорее Гентингтона наблюдается увеличение их числа
(от 36 до 121). После того, как число тринуклеотидных
повторов превысит 36, наблюдается накопление зоны
повторов в последующих поколениях, что коррелирует с
увеличением тяжести заболевания. Это явление получило
название антиципации, и болезнь Гентингтона является
лучшим его примером: чем раньше проявилось
заболевание в ряду поколений, тем тяжелее оно протекает.
9. Болезнь Гентингтона
Триплет CAG кодирует аминокислоту
глутамин, поэтому в белке образуется
удлиненный полиглутаминовый участок,
который при- водит к апоптозу. При болезни
Гентингтона также нарушается функция
митохондрий в нейронах полосатого тела.
Эти изменения, вероятно, обусловлены
накоплением свободных перекисных
радикалов.
При аутопсии головного
мозга при болезни
Гентингтона
обнаруживают атрофию и
глиоз хвостатых ядер и
скорлупы
Уменьшено количество
нейронов в бледном шаре,
в коре лобных долей и
субкортикальных отделах
полушарий.
В основном повреждаются
нейроны хвостатых ядер,
ответственные за секрецию
тормозящего
нейромедиатора - γаминомасляной кислоты.
11. Клиника
Заболевание
начинается в любом
возрасте, чаще - в
период с 20 до 60 лет
(в среднем - в 40 лет).
На ювенильную форму
приходится около 10%
всех случаев хореи
Гентингтона. Самый
ранний дебют
заболевания описан в 3
года.
В начальной стадии
заболевания
непроизвольные
движения в виде хореи
возникают утром или
при нервном
напряжении.
Хореические гиперкинезы
в лицевой мускулатуре
проявляются
выразительными
гримасами с
высовыванием языка,
подергиванием щек,
поочередным
подниманием и
нахмуриванием бровей.
Хорея в руках выглядит
как быстрое сгибание и
разгибание пальцев, в
ногах - как поочередное
скрещивание и разведение
ног, сгибание и разгибание
пальцев стоп.
Наряду с хореей в
мышцах туловища и
проксимальных
отделах конечностей
можно отметить атетоз.
Гиперкинезы обычно
симметричны,
усиливаются при
физической нагрузке
или волнении и
прекращаются во сне
13. Дистония
Иногда заболевание начинается с дистонии:
больные не могут длительно находиться в
одной позе, отмечается торсия шеи,
туловища и конечностей.
При ювенильной форме в 50% случаев
начальными симптомами являются
брадикинезия, ригидность и
паркинсонический тремор.
14. Судороги
Судороги у взрослых с болезнью Гентингтона
бывают редко, а у детей встречаются в 30-50%
случаев.
Наблюдаются различные типы приступов:
фокальные, генерализованные тоникоклонические, абсансы, диалептические,
миоклонические, обычно резистентные к
противосудорожным препаратам.
Изменения на ЭЭГ характеризуются
генерализованной эпилептической активностью с
частотой 2- 2,5 Гц и нерегулярными пик-волнами.
15. Речевые нарушения
У больных прогрессируют расстройства речевых
функций.
На начальных стадиях хореи Гентингтона
возникают нарушения, связанные со
звукопроизношением (дизартрия).
Постепенно изменяются скорость и ритм речи, она
становится медленной и невнятной.
Нарушения глотания обычно появляются в
терминальной стадии. Частой причиной смерти
является аспирационный синдром.
16. Неврологический статус
У 90% детей выявляют повышение сухожильных
рефлексов и спастический гипертонус.
Аксиальные рефлексы (хоботковый, сосательный, дистанс-оральный), как правило,
возникают при грубых интеллектуальных
нарушениях.
Глазодвигательные нарушения встречаются у
большинства пациентов. Больные не могут плавно
и точно следить за предметом, часто моргают.
Характерен нистагм.
17. Особенности у детей
Часто болезнь Гентингтона в детском возрасте начинается
с изменений поведения: снижаются успеваемость в школе
и концентрация внимания, замедляется мышление,
нарушается кратковременная память, появляется
неусидчивость.
Редко в подростковом возрасте заболевание дебютирует с
психозов, шизотипического расстройства. Для начальной
стадии характерны снижение настроения (депрессия),
тревога, раздражительность, эмоциональная лабильность,
апатия.
Течение заболевания у детей характеризуется быстрым
прогрессированием, что связано с феноменом
антиципации.
18. Диагностика.
На МРТ головного мозга
атрофия головок
Диагностика. видна
хвостатых ядер, в
Диагноз подтверждается
при молекулярногенетическом анализе. С
помощью полимеразной
цепной реакции
определяют число САGповторов в пораженном
гене. При взрослой
форме заболевания
число повторов
превышает 36, при
ювенильной - 50.
меньшей степени бледных шаров и
гипоталамуса, лобных
отде- лов коры.
Однофотонная
эмиссионная
компьютерная
томография (SPECT)
выявляет низкий
метаболизм глюкозы в
хвостатых ядрах еще на
доклинической стадии
19. ЛЕЧЕНИЕ
В настоящее время
эффективного лечения
не разработано,
проводят
симптоматическую
терапию. Для
уменьшения
выраженности хореи
показаны
нейролептики.
При ригидности
назначают препараты
леводопа,
бромокриптин,
амантадин, при
возникновении судорог
- антиэпилептическую
терапию.
21. Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вильсона, болезнь Вильсона-Коновалова)
Гепатолентикулярная
дегенерация (болезнь Вильсона,
болезнь Вильсона-Коновалова)
это аутосомно-рецессивное заболевание, возникающее
при нарушении обмена меди. Для него характерно
сочетание поражения внутренних органов и головного
мозга, в основном печени и чечевицеобразных ядер.
Распространенность заболевания составляет 2-3
случая на 100 000 населения
Ген болезни Вильсона расположен на длинном плече
хромосомы 13 (13q14.3). Он кодирует медьтранспортирующую АТФазу, участвующую в синтезе
церуллоплазмина. Заболевание развивается только у
гомозигот.
В основе заболевания лежит нарушение метаболизма
меди.
При болезни Вильсона- Коновалова нарушается
выведение меди из печени в составе церуллоплазмина.
Медь накапливается в гепатоцитах, развивается
гепатоз, а в дальнейшем - нодулярный цирроз печени.
Непосредственное токсическое воздействие меди
вызывает гемолитическую анемию.
Свободно циркулирующая медь откладывается в
органах и тканях, в первую очередь в головном мозге и
роговице.
Формируются патологические изменения в базальных
ядрах и кольцо Кайзера-Флейшера в роговице.
Хроническая интоксикация приводит к поражению
ЦНС.
Летальный исход наступает от печеночной комы.
23. ФОРМЫ
Брюшная форма Ригидно-аритмо-гиперкинетическая, или ранняя,
форма отличается быстрым течением (2-3 года),
начинается также в детском возрасте. В
клинической картине заболевания преобладают
мышечная ригидность,приводящая к
контрактурам, бедность и замедленность
движений, хореоатетоз или дистонические
гиперкинезы
24. Дрожательно-ригидная форма
Дрожательно-ригидная форма встречается чаще
других. Начинается в юношеском возрасте, течет
несколько медленнее (в среднем 5-6 лет)
Типичны грубая ригидность и ритмичный тремор
(2-8 дрожаний в 1 с), который резко усиливается
при статическом напряжении мышц, движениях и
волнении, в покое и во сне исчезает; захватывает
конечности, голову и туловище.
Иногда к тремору присоединяются атетоз и хорея,
наблюдаются также дисфагия и дизартрия.
Дрожательная форма начинается в возрасте 20-30
лет, течет довольно медленно (10 лет и больше); в
клинике преобладает тремор, ригидность
появляется в конце болезни.
Экстрапирамидно-корковая форма встречается
реже других форм, длится 6-8 лет; начинается как
одна из вышеописанных форм. Типичные
экстрапирамидные нарушения в дальнейшем
осложняются остро развивающимися парезами,
судорогами и слабоумием, которые связаны с
образованием обширных очагов в коре больших
полушарий.
26. ДИАГНОСТИКА
Роговичное кольцо Кайзера-Флейшера при
офтальмологическом исследовании со щелевой лампой.
Исследование концентрации церуллоплазмина в крови
(нижняя граница нормы - 20 мг/дл).
Повышение экскреции меди в суточной моче (более 80
мкг/сут).
Биопсия печени - увеличение содержания меди в сухом
веществе.
При КТ, МРТ обнаруживается атрофия большого мозга и
мозжечка, базальных ядер, расширение желудочков и
субарахноидальных пространств.
Генетический анализ.
27. ДИАГНОСТИКА
28. ЛЕЧЕНИЕ
Д-пеницилламин (купримин, депен) образует с медью
прочное соединение, экскретирующееся почками.
Препарат назначается в дозе 1-1,5 г/сут.
Лечение проводится в течение всей жизни. Иногда
развиваются побочные явления. Менее токсичным
медь- связывающим препаратом является триентин
(триен).
Диета не играет большой роли в лечении
гепатолентикулярной дегенерации, тем не менее ее
обычно рекомендуют (исключение из рациона пищи,
богатой медью: какао, шоколада, грибов, орехов).
29. Наследственно-дегенеративные заболевания ствола, мозжечка и спинного мозга
Наследственно-дегенеративные заболевания
ствола, мозжечка и спинного мозга
характеризуются медленно прогрессирующим
течением с распадом функций, которые
регулируются этими мозговыми структурами.
Дебют заболеваний - в детском и юношеском
возрасте.
В большинстве заболевания передаются по
аутосомнодоминантному или
аутосомнорецессивному типу.
32. АТАКТИЧЕСКАЯ ПОХОДКА
33. Атаксия Фридрейха
Это наследственное
заболевание,
характеризующееся
медленно
прогрессирующей
атаксией вследствие
склеротического
перерождения задних и
боковых столбов
спинного мозга,
гипоплазии мозжечка
и спинного мозга
Для него характерны
Атаксия
Нистагм
Кифосколиоз
Деформация стопы.
35. ЛЕЧЕНИЕ
Лечение атаксии
Фридрейха не
разработано.
Применяют препараты,
поддерживающие
функцию митохондрий
Ортопедическое
хирургическое лечение
скелетных
деформаций, особенно
прогрессирующего
сколиоза, показано,
если неэффективен
ортопедический
корсет.
Оливопонтоцеребеллярная дегенерация -
генетически и клинически гетерогенные
состояния.
Для них характерны прогрессирующая
мозжечковая атаксия, тремор, головокружение,
дизартрия, снижение глубокой чувствительности,
глазодвигательные нарушения и пирамидные
симптомы.
Реже наблюдаются гиперкинезы, симптомы
периферического паралича и тазовые нарушения.
Патологический процесс поражает нейроны коры
мозжечка, ядра варолиева моста и нижних олив, а
также в той или иной степени спинной мозг и
базальные ядра.
В результате молекулярно-
генетических исследований в
настоящее время выделено более 10
типов атаксий, которые получили
название спиноцеребеллярных
атрофий (СЦА).
Средний возраст дебюта этих
заболеваний приходится на четвертое
десятилетие жизни, однако ряд
состояний встречается у детей.
Тип наследования аутосомнодоминантный
Диагноз и
дифференциальный
диагноз основывается на
времени дебюта, характерном
сочетании симптомов и
скорости их развития у детей,
чьи родители страдают
прогрессирующей атаксией.
Заболевание передается аутосомно-
доминантным, аутосомно-рецессивным
или Х-сцепленным путем.
Патогенез. Основные изменения
происходят в спинном мозге.
Аксональная дегенерация
пирамидальных путей всегда
максимально выражена в дистальных
отделах.
Средний возраст развития полной клинической
картины - 11,5 года, а при доминантных - 20 лет.
Однако у 40% пациентов первые симптомы
появляются до 5-летнего возраста.
Дети начинают позднее ходить, выявляются
шаткость и неуклюжесть, перекрещивание ног в
виде ножниц.
Мышечный тонус в ногах и сухо- жильные
рефлексы повышены, выявляются патологические
стопные симптомы.
Как правило, течение болезни очень медленное,
причем быстрее прогрессирует рецессивная форма.
Если ребенок страдает той или иной доминантной
формой, его состояние относительно стабильно до 30
лет. Верхние конечности часто остаются интактными
вплоть до терминальной стадии.
Соматические нарушения на ранних стадиях болезни
не наблюдаются. В некоторых семейных случаях
спастическая параплегия сочетается с деменцией,
судорогами, гиперкинезами, невритом зрительного
нерва, патологией сердца, гипопигментацией кожи.
46. Лечение
Активная программа
физиотерапии
Лечебная физкультуры для
предотвращения контрактур
Ортопедическая коррекция
47. Лечение (дозы взрослых)
Мидокалм Режим дозирования: внутрь, после еды, не
разжевывая, запивая небольшим количеством воды в
дозе 50 мг 2–3 раза в день, постепенно повышая дозу до
150 мг 2–3 раза в день.
Пентоксифиллин (средство, улучшающее
микроциркуляцию). Режим дозирования: внутрь,
проглатывая целиком, во время или сразу после приема
пищи, запивая достаточным количеством воды, в дозе
100 мг 3 раза в сутки с последующим медленным
повышением дозы до 200 мг 2–3 раза в сутки.
48. Лечение (дозы взрослых)
Мильгамма (комплекс витаминов группы В).
Режим дозирования: терапию начинают с 2 мл
внутримышечно 1 р/д на протяжении 5-10 дней.
Поддерживающая терапия — 2 мл в/м два или три
раза в неделю.
Церебролизин (ноотропное средство). Режим
дозирования: применяют парентерально в виде
в/м инъекций (до 5 мл) и в/в инъекций (до 10 мл).
Рекомендуемый оптимальный курс лечения —
ежедневные инъекции в течение 10–20 дней.
50. Болезнь Рефсума
51. Болезнь Рефсума (полиневритическая атаксия)
Полиневритическая
атаксия
Сочетание поражения
переферических
неврвов, мозжечковых
путей и глаз
Тип наследования
аутосомнорецессивный
Парезы дистальных
отделов рук и ног
Расстройства
чувствительности по
типу «носков» и
«перчаток»
Нарастающая
мозчечковая атаксия
Для подтверждения
диагноза используется
определение уровня
фитановой кислоты в
крови и моче.
Снижение остроты зрения
в результате атрофии
зрительных нервов и
пигментного ретинита
Для лечения этого синдрома назначают:
диету (ограничение употребления зеленых фруктов
и овощей, молочных продуктов);
плазмафарез;
витаминотерапию (назначают витамин группы А, В);
солевые ванны;
кратолитические мази;
массаж;
антихолинэстеразные препараты (галантамин,
прозерин);
лечебную гимнастику.
Течение медленно-прогрессирующее
Тип наследования аутосомно-доминантный
Дегенеративные изменения в задних корешках,
переферических нервах, спинно-мозжечковых и
пирамидных путях)
56. Клиника
Ранним признаком
заболевания является
атаксическая походка
Рано выявляются
костные деформации
(полая стопа, сколиоз
позвоночника
Прогрессирующая
атрофия мускулатуры
дистальных отделов
голеней с образованием
«ноги аиста»
57. Клиника
Умеренно выраженная атрофия пальцев стоп.
Отсутствие сухожильных рефлексов на
конечностях
Расстройства глубокой чувствительности.
Координационные расстройства на кистях (легкая
слабость и неуклюжесть).
Иногда отсутствие реакции зрачков на свет.
В отдельных семьях встречаются также врожденная
катаракта, страбизм и слабоумие
58. Лечение
Течение доброкачесвенное
Дифференцируют от болезни Фридрейха, Шарко
Мари, Рефсума
Лечение: витаминотерапия, антихолтнэстеразные
препараты, АТФ, массаж, ЛФК, ортопедическая
коррекция
Атаксия
"Ataxia" в дословном переводе с греческого языка обозначает "беспорядок". Однако наше современное понимание этого термина заключается в плохо координированных движениях, связанных, главным образом, с повреждением мозжечка и/или мозжечковых связей. В дополнение к мозжечковой атаксии (объясняющей большую часть случаев атаксий в клинической практике) существует также случаи так называемой сенситивной и вестибулярной атаксии, вызываемые соответственно повреждениями спинальных проприоцептивных путей и вестибулярной системы.
Клинические проявления различных типов атаксий
Мозжечковая атаксия
Клинически церебеллярная атаксия манифестирует неустойчивой и шаткой походкой с расширенной базой, а также дискоординацией и неуклюжестью движений, дизартрией (скандированной, отрывистой речью), дисметрией саккад и осцилляциями. Пациенты обычно стоят с широко отставленными стопами, при попытке поставить ноги ближе друг к другу они начинают раскачиваться или даже падают, из-за неустойчивого равновесия требуется поддержка или опора на окружающие предметы. Даже небольшие проявления атаксии ходьбы могут быть выявлены при так называемой тандемной ходьбе по прямой. Атаксия может быть генерализованной или преимущественно нарушать ходьбу, движения в руках, ногах, речь, движения глаз; может быть односторонней или вовлекать обе стороны. Атаксия часто сопровождается мышечной гипотония, замедленностью движений, интенционным тремором (тремор действия, усиливающийся по амплитуде при приближении к цели), нарушением контроля сложных многосуставных движений (асинергия), усиленными постуральными рефлексами, нистагмом (обычно горизонтальным при мозжечковой атаксии) и некоторыми когнитивными и аффективными изменениями (так называемым "мозжечковым когнитивно-аффективным синдромом", вызываемым обычно острыми, достаточно большими ишемическими повреждениями задней доли мозжечка). Следует подчеркнуть, что двигательные нарушения при атаксии обычно не связаны с мышечной слабостью, гиперкинезами, спастичностью и т.д., однако, все они, а также и другие дополнительные симптомы могут усложнять клиническую картину заболевания. В свою очередь выраженная атаксия может быть основной причиной инвалидизации и социальной дезадаптации.
Относительно изолированная туловищная атаксия с нарушением стояния и ходьбы наблюдается при ограниченных поражениях червя мозжечка (пациенты отклоняются или падают вперед при ростальных поражениях червя и назад - при каудальных). Атаксию в конечностях обычно относят к поражению церебеллярных гемисфер, саккадическую дисметрию – к дисфункции дорзальных отделов червя. Одностороннее повреждение мозжечка проявляется нарушениями на одноименной стороне: такие пациенты стоят с опущенным ипсилатеральным плечом, пошатываются и отклоняются при ходьбе в сторону повреждения, координаторные пробы также выявляют атаксию в вовлеченных руке и ноге. Хотя у человека нет строгого соответствия между определенными части тела и областями полушарий мозжечка, считается, что поражение передне-верхней части полушарий приводит преимущественно к атаксии в ногах (подобный паттерн характерен для алкогольной мозжечковой дегенерации), тогда как заднелатеральные части полушарий связаны с движениями в руках, лицом и речью. Атаксия может быть связана также с повреждением проводящих путей мозжечка; иногда манифестирует достаточно характерными клиническими симптомами, как например, грубым высокоамплитудными "рубральным" тремором при вытягивании перед собой рук (типично для повреждения дентато-рубральной петли, например, при рассеянной склерозе или болезни Вильсона-Коновалова).
Сенситивная атаксия
По сравнению с мозжечковой сенситивная атаксия достаточно редка. Обычно она является следствием поражения задних столбов и, соответственно, нарушения проприоцептивной афферентации (например, при болезни Фридрейха, дефиците витаминов Е и В12, нейросифилисе). Сенситивная атаксия может быть диагностирована по отчетливому проприоцептивному дефициту и значительному усилению симптоматики при закрытии глаз. Иногда в таких случаях можно заметить феномен "псевдоатетоза" в пораженной конечности.
Вестибулярная атаксия
Вестибулярная дисфункция может вызывать синдром, обозначаемый "вестибулярная" (или "лабиринтная") атаксия. Фактически этот синдром можно считать определенным подтипом сенситивной атаксии. Пациенты с вестибулярной атаксией демонстрируют грубые нарушения ходьбы и стояния (вестибулярное нарушение равновесия), но без вовлечения конечностей и речи. При односторонних поражениях лабиринта значительно нарушена "фланговая походка" в сторону повреждения. Этот тип атаксии часто сопровождается головокружением, рвотой и потерей слуха
Патофизиология
Патофизиологически мозжечковая атаксия представляет собой несостоятельность нормальных анти-инерционных механизмов, которые отвечают за плавность, равномерность и точность движений
В физиологических условиях любое произвольное движение является результатом точно скоординированной и организованной активности множества мышц-антагонистов и мышц-синергистов. Скоординированное в пространстве и времени взаимодействие между различными мышцами реализуются через двусторонние связи мозжечка с различными уровнями центральной нервной системы, участвующими в выполнении двигательных функций (моторные зоны коры, базальные ганглии, ядра ствола мозга, ретикулярная формация, мотонейроны спинного мозга, проприоцептивные нейроны и проводящие пути). Будучи основным координаторным центром движений, мозжечок опережающее получает информацию о любых изменениях мышечного тонуса и положений частей тела, а также о любых планирующихся действиях. Использую подобную упреждающую информацию, мозжечок корректирует мышечную активность, осуществляет тонкий моторный контроль и обеспечивает точное выполнение движений. Поэтому заболевания, затрагивающие мозжечок, приводят к десинхронизации мышечных сокращений, что клинически проявляется сбивчивыми нерегулярными "толчками" - скандированной речи, интенционным тремором, дисметрией, туловищной титубацией и другими мозжечковыми феноменами.
Атактические расстройства при поражениях мозжечка
Поражения мозжечка и мозжечковых путей могут быть обусловлены острой или хронической патологией (см. таблицу).
Острая атаксия
Острая атаксия обычно наблюдается при ишемическом (лакунарном, кардиоэмболическом и атеротромботическом инфаркте) или геморрагичеком инсульте, поражающем полушария мозжечка. Также она может наблюдаться при рассеянном склерозе, черепно-мозговой травме, инфекционном церебеллите или абсцессе мозжечка, паразитарной инвазии, синдроме MELAS, острых лекарственных интоксикациях и отравлениях (этанолом, нейролептиками, антиконвульсантами), аномалии Арнольда-Киари и других патологиях. В этих случаях атаксия часто ассоциирована с головной болью, рвотой, головокружением, симптомами поражения ствола и черепных нервов. Следует помнить, что даже небольшие инфаркты мозжечка и кровоизлияния в связи с ограниченным объемом задней черепной ямки – это потенциально жизнеугрожающие состояния, которые могут приводить к обструктивной гидроцефалии. Поэтому всем пациентам с остро развившейся мозжечковой атаксией необходимо экстренно проводить нейровизуализацию (КТ или МРТ) и при необходимости последующее вентрикулярное дренирование и/или декомпрессионную трепанацию задней черепной ямки. Эти же мероприятия рекомендованы при любых заболеваниях, сопровождающихся большими острыми повреждениями мозжечка с быстро прогрессирующим отеком структур задней черепной ямки. Что же касается люмбальной пункции у этих пациентов, то она строго противопоказана в виду риска вклинения.
Повторяющиеся пароксизмы острой атаксии наблюдаются при периодических (эпизодических) атаксиях. Эти наследственные заболевания вызваны генетическими дефектами ионных каналов (кальциевых, калиевых), которые в свою очередь приводят к нарушениям возбудимости нейронов. Некоторые пациенты с атактическими пароксизмами могут хорошо отвечать на прием ацетазоламида (ацетазоламид-чувствительные формы периодических атаксий). Периодические атаксии принадлежат к группе так называемых каналопатий.
Хроническая атаксия
Хроническая атаксия может быть вызвана рядом различных заболеваний (см. таблицу) как генетической, так и негенетической природы. Хроническая или подострая мозжечковая атаксия, особенно в молодом возрасте, является типичной манифестацией рассеянного склероза, диагноз которого подтверждается ремитирующим течением и множественными очагами демиелинизации в головном и спинном мозге на МРТ. Следует всегда помнить, что хроническая или подострая мозжечковая атаксия может вызываться опухолью (среди характерных для мозжечка опухолей – церебеллопонтинная шваннома, медуллобластома и гемангиобластома), нормотензивной гидроцефалией (синдром Хакими-Адамса) и паранеопластической мозжечковой дегенерацией (рак легких и другие системными новообразованиями); все эти заболевания требуют соответствующего и своевременного хирургического лечения. Дегенерация мозжечка также может быть вызвана хроническим алкоголизмом, гипотиреозом, глютеновой болезнью, дефицитом витамина В12, тепловым ударом, злоупотреблением некоторыми препаратами с анксиолитическим, снотворным и противосудорожным действием.
Хроническая прогрессирующая атаксия является ключевой особенностью дегенеративных атактических синдромов как наследственных, так и спорадических.
Наследственные атаксии – клинически и генетически гетерогенная группа заболеваний, передающихся чаще всего по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному типу.
Для аутосомно-доминантных атаксий (СЦА) на сегодняшний день картировано 28 локусов на различных хромосомах, и идентифицировано 14 генов и их белковых продуктов. В большинстве аутосомно-доминантных СЦА мутации представлены патологическими внутригенными экспансиями тринуклеотидных повторов ("динамическими" мутациями). Наиболее часто встречается экспансия ЦАГ-повторов, которые транслируется на белковом уровне в пропорциональное удлинение полиглутаминового участка белка (отсюда название - "полиглутаминовые" болезни и специфичный механизм нейродегенерации). Существует обратная корреляция между числом тринуклеотидных повторов в мутантном гене и возрастом начала заболевания; более того, чем больше протяженность экспансии, тем тяжелее клиническая симптоматика. Кроме динамических мутаций, СЦА могут также вызываться точковыми мутациями в генах, кодирующих, например, протеинкиназу гамма, фактор роста фибробластов и ряд других белков. Частота встречаемости определенных форм аутосомно-доминантных СЦА в различных популяциях различно. Например, в России более 40% семей с доминантными СЦА связаны с мутациями в гене ATXN1 на хромосоме 6р (СЦА1), тогда как в большинстве западноевропейских стран преобладают мутации в гене ATXN3 (СЦА3 или болезнь Мачадо-Джозеф).
Среди аутосомно-рецессивных и Х-сцепленных рецессивных атаксий наиболее часто встречается атаксия Фридрейха, вызываемая экспансией ГАА-повторов в некодируемом участке гена FRDA на хромосоме 9q. Белковый продукт этого гена, фратаксин, считается вовлеченным в гомеостаз митохондриального железа. Таким образом, болезнь Фридрейха представляет собой менделирующую форму митохондриальных цитопатий. Обычно заболевание манифестирует достаточно рано (до 20 лет) и проявляется смешанной сенситивно-мозжечковой атаксией, дизартрией, мышечной слабостью, кардиомиопатией, скелетными деформациями, диабетом и неуклонно прогрессирующим течением. Существует достаточно строгая корреляция между длиной экспансии и клиническими проявлениями болезни Фридрейха, так относительно позднее начало и "доброкачественное" течение характерно для непротяженной экспансии ГАА-повторов.
Спорадическая (идиопатическая) дегенеративная атаксия – гетерогенная группа, включающая в свою очередь паренхиматозную кортикальную мозжечковую атрофию и оливопонтоцеребеллярную атрофию. Последняя сейчас рассматривается как форма множественной системной атрофии - тяжелого нейродегенеративного заболевания, характеризующегося вовлечением ряда церебральных и спинальных систем (мозжечок, базальные ганглии, ствол мозга, вегетативные ядра спинного мозга и мотонейроны) и присутствием специфических альфа-синуклеин-позитивных глиальных цитоплазматических включений.
Диагноз
У пациентов с атактическими расстройствами диагноз основывается в первую очередь на нейровизуализационных (КТ, МРТ) и нейрофизиологических (вызванные потенциалы, электронейромиография и др.) исследованиях, которые предоставляют данные о структурных и функциональных характеристиках центральной и периферической нервной системы. В большинстве случаев наследственных атаксий сегодня доступна верификация диагноза с помощью ДНК-анализа как для самих больных, так и для их клинически здоровых родственников из группы "риска". Для предотвращения новых случаев заболевания в этих семьях может проводиться медико-генетическое консультирование и пренатальная ДНК-диагностика.
У пациентов со спорадическим вариантом атаксии необходим поиск всех возможных соматических расстройств, которые могут вызывать мозжечковую симптоматику (новообразования, эндокринные заболевания и др.). Атаксия может быть проявлением ряда метаболических заболеваний (см. таблицу), поэтому следует проводить соответствующий биохимический скрининг.
Лечение
Лечение и прогноз атактических синдромов основывается на их причине. При существовании радиального лечения (как например, хирургия опухолей мозжечка или коррекция дефицита витаминов) можно ожидать полного или частичного восстановления или, по крайней мере, прекращение дальнейшего прогрессирования.
Физиотерапия является важной составляющей в лечении пациентов с атаксией. Она направлена на предотвращение различных осложнений (таких как контрактуры и мышечные атрофии), поддержания физической формы, улучшения координации и ходьбы. Рекомендованы специальные комплексы "мозжечковых" и "сенсорных" упражнений, а также процедуры с биологической обратной связью и стабилографией.
На стадии разработки находятся первые подходы к генной и клеточной терапии наследственных атаксий; возможно, что именно эти технологии в будущем позволят совершить существенный прорыв в лечении.
Таблица. Причины острой и хронической атаксии
Острая атаксия
Хроническая атаксия
- церебеллит
- абсцесс мозжечка
- нейросифилис
- ВИЧ
- паразитарная инвазия
Острая лекарственная интоксикация и отравление:
- этанол
- нейролептики
- антидепрессанты
- антиконвультсанты
- снотворные препараты
- химиотерапевтические препараты
- талий
- метилртуть
- висмут
- цинк
MELAS, болезнь Лея и другие митохондриальные энцефаломиопатии с острым началом
Опухоли и мальформации с острой и подострой манифестацией
Дефицит тиамина (энцефалопатия Вернике)
Паранеопластическая мозжечковая дегенерация
Гипертермия (тепловой удар)
Наследственные болезни метаболизма:
- болезнь "кленового сиропа"
- болезнь Хартнупа
- мевалоновая ацидурия и другие ацидурии
- наследственная гипераммонемии
Хроническая ишемия мозга
Нормотензивная гидроцефалия (синдром Хакима-Адамса)
Паранеопластическая дегенерация мозжечка
Мозжечковая дисплазия или гипоплазия (врожденная атаксия, обычно не прогрессирующая)
Прионные заболевания (атактическая форма)
Дефицит витамина B12
Злоупотребление препаратами с анксиолитическим, снотворным и антиконвульсивным действием
Наследственные атаксия с аутосомно-доминантным, аутосомно-рецессивным и Х-сцепленным наследованием
5.2. Наследственно-дегенеративные заболевания ствола, мозжечка и спинного мозга
Наследственно-дегенеративные заболевания ствола, мозжечка и спинного мозга характеризуются медленно прогрессирующим течением с распадом функций, которые регулируются этими мозговыми структурами. Дебют заболеваний - в детском и юношеском возрасте.
Рис. 5. Атактическая походка
Рис. 6. Атаксия в положении стоя
Рис. 7. Больная с Атаксией Фридрейха
Этиология в большинстве случаев наследственная, заболевания передаются по аутосомнодоминантному или аутосомнорецессивному типу.
Патогенез. Прогрессирующее течение обусловлено атрофией нервной ткани в пределах пораженной области.
Классификация этих расстройств основана на генетических, клинических и патоморфологических данных.
Атаксия Фридрейха (G 11.1)
Атаксия Фридрейха (АФ) описана Н. Фридрейхом в 1863 г. Это наследственное заболевание, характеризующееся медленно прогрессирующей атаксией вследствие склеротического перерождения задних и боковых столбов спинного мозга, гипоплазии мозжечка и спинного мозга (рис. 5-7). Для него характерны атаксия, нистагм, кифосколиоз, деформация стопы. Больные отличаются особым дизморфическим статусом, имеют множество скелетных аномалий, часть из которых сформирована с рождения. Прибли- зительно у трех из четырех пациентов имеются высокий свод стопы (полая стопа), пальцы в виде барабанных палочек, атрофированы мелкие мышцы стопы. Кифосколиоз наблюдается в 75-90% случаев. Распространенность в популяции вариабельна - максимально до 10 случаев на 100 000 с высокой частотой гетерозиготного носительства мутантного гена - 1 на 120 человек.
Генетика. Заболевание передается аутосомно-рецессивным путем; ген картирован на хромосоме 9q13. Он кодирует митохондриальный белок фратаксин, расположенный на внутренней поверхности мембраны митохондрий и участвующий в обмене железа. В интроне патологического гена увеличена последовательность повторов ГАА (гуанинаденин-аденин). Количество ГАА-повторов находится в диапазоне от 6 до 29 у здоровых людей и от 120 до 1700 - у больных, причем размер повторов коррелирует с возрастом дебюта и тяжестью болезни. Патологически удлиненный аллель генетически нестабилен и способен к дальнейшей экспансии при его передаче в следующее поколение. В результате мутации снижается уровень нормального фратаксина, железо откладывается внутри митохондрий, происходит необратимое повреждение функции митохондрий и нарушение окислительного фосфорилирования. В результате гибнут клетки энергозависимых мишеней (мозга, сердца, поджелудочной железы, почек, печени). Таким образом, атаксия Фридрейха - это митохондриальное заболевание, связанное с мутацией ядерного генома. У гетерозигот неврологических симптомов не наблюдается.
Патогенез связан с дегенерацией длинных проводников спинного мозга. Наряду с периферическими нервами также могут поражаться продолговатый мозг и, реже, мозжечок. В этих областях выявляются аксональная дегенерация, демиелинизация и компенсаторный глиоз. Дегенеративные изменения наиболее выражены в столбах Кларка и зубчатых ядрах мозжечка, но поражаются также ядра продолговатого мозга и клетки Пуркинье. Апоптоз нейронов и глиоз отмечаются в вестибулярных и слуховых ядрах. В миелиновой оболочке проводников снижен уровень протеолипидов. Возможна патология со стороны внутренних органов: кардиомегалия с гипертрофией миоцитов, а в поджелудочной железе - хронический интерстициальный фиброз и воспалительная инфильтрация. Нередко выявляется сахарный диабет.
Патоморфология. Выявляется гибель клеток столбов Кларка и начинающихся от них спиноцеребеллярных трактов, а также (в поздней стадии болезни) дегенерация ядер III, V, IX-X, XII пар черепных нервов, клеток Пуркинье, зубчатого ядра и верхней ножки мозжечка. В указанных областях выявляются аксональная дегенерация, демиелинизация и компенсаторный глиоз.
Клинические проявления. Возраст дебюта вариабелен, однако в одной семье заболевание начинается в одном возрасте. Первые симптомы могут отмечаться уже в 2-летнем возрасте, средний возраст дебюта - 10 лет. Течение характеризуется появлением новых симптомов, относительно быстрым прогрессированием процесса и сочетанием типичных неврологических и экстраневральных нарушений.Дети начинают ходить после года, часто падают. При более позднем дебюте возникает пошатывание, нарушена ходьба в темноте (признак заднестолбовой атаксии). Вскоре к атаксии при ходьбе присоединяются дискоординация рук, изменение почерка, слабость в ногах. Со стороны черепных нервов обнаруживаются нарушения остроты зрения из-за атрофии зрительных нервов, нистагм (в 20-40% случаев), а также снижение слуха. Кроме того, могут наблюдаться подергивания глазных яблок (миоклонии). Атрофия зрительных нервов может быть врожденной или быстро нарастает на первом году жизни. У 40% больных нарушено восприятие цветов. Вестибулярные расстройства возникают рано, на поздних этапах болезни встречаются приблизительно у 50% пациентов. Также типична глухота, вызванная дегенерацией слуховых нейронов. Наиболее примечательным симптомом является комбинированная мозжечковосенситивная атаксия, вызванная поражением мозжечка и задних столбов с их чувствительными проводниками. Она более выражена в ногах, чем в руках, и выявляется при исследовании походки и статики ребенка. Можно выявить отсутствие вибрационной и проприоцетивной чувствительности, в далеко зашедших случаях в дистальных отделах конечностей нарушены другие виды чувствительности. При неврологическом обследовании выявляется арефлексия коленных и ахилловых рефлексов. Возникают слабость дистальных мышц нижних конечностей и атрофия мелких мышц рук и ног. Часты жалобы на боли, судороги и парестезии в конечностях. В развернутой клинической стадии нарушения координации нарастают, к ним присоединяется слабость и атрофия мышц ног, а затем и рук, вплоть до тетрапареза. Речь становится раскатистой в результате несогласованности дыхания и фонации. По поводу деменции мнения противоречивы: для детей умственная отсталость и деменция нехарактерны.
Рис. 8. Деформация стоп по типу Фридрейха
Рис. 9. Сколиоз при атаксии Фридрейха
Расстройства функций тазовых органов характерны для финальной стадии болезни, а ранним симптомом могут быть внезапные позывы к мочеиспусканию. Среди экстраневральных проявлений болезни Фридрейха необходимо выделить поражение сердца, которое встречается более чем у 90% больных. Характерна прогрессирующая гипертрофическая или дилатационная кардиомиопатия. Она проявляется болями в области сердца, сердцебиением, одышкой при физической нагрузке, систолическим шумом и другими симптомами. Более чем у половины больных кардиомиопатия является непосредственной причиной смерти. Деформации стоп - «стопа Фридрейха» - не патогномонична для болезни Фридрейха (рис.8) и встречается при некоторых других дегенеративных заболеваниях нервной системы, например при невральной амиотрофии Шарко-Мари, спастической параплегии Штрюмпеля и др. Нередок также сколиоз (рис.9). К экстраневральным проявлениям болезни Фридрейха относятся эндокринные расстройства (сахарный диабет, гипогонадизм, инфантилизм, дисфункция яичников).
Неврологические симптомы прогрессируют медленно, с продолжительностью заболевания до 20 лет, хотя возможно более быстрое течение болезни. Иногда наблюдаются периоды стабилизации состояния. Сопутствующие инфекции ухудшают течение заболевания и способствуют появлению новых симптомов. Больной с далеко зашедшей болезнью прикован к постели, страдает дисфагией и другими бульбарными симптомами. Смерть наступает от истощения или, чаще, от миокардита с тяжелой сердечной недостаточностью. При хорошем уходе пациенты могут доживать до 40-50 лет.
Дополнительные методы исследования. При исследовании зрительных вызванных потенциалов выявляются генерализованное снижение амплитуды потенциалов и удлинение времени их появления. Уменьшение амплитуды, вероятно, является последствием распада волокон зрительных путей. Соматосенсорные вызванные потенциалы, регистрируемые от надключичных отведений, отличаются от нормальных уже на самых ранних стадиях болезни, но они не сопровождаются снижением проводимости по периферическому нерву.
МРТ может выявить расширение IV желудочка и атрофию верхнего червя, ствола и спинного мозга. При проведении ЭКГ и Эхо-КГ признаки миокардита выявляются в 80-90% случаев. Особенно часто отмечаются нарушения проводимости, вплоть до полной блокады, и гипертрофия межжелудочковой перегородки. При цитохимическом исследовании ферментов-дегидрогеназ лимфоцитов выявляется достоверное снижение сукцинатдегидрогеназы (СДГ), α-глицерофосфадегидрогеназы (ГФДГ), глутаматдегидрогеназы (ГДГ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), малатдегидрогеназы (МДГ) и др. Необходимо иметь в виду, что при молекулярно-генетическом обследовании пациентов с клинически типичными проявлениями не у всех обнаруживается увеличение тринуклеотида ГАА, расширение аллеля. Возможна точечная мутация или делеция в гене на обеих хромосомах. Описана аутосомно-рецессивная форма мозжечковой атаксии, при которой сухожильные рефлексы сохранены и нет атрофии зрительных нервов, диабета и нарушений со стороны сердца. Симптомы появляются в возрасте от 18 мес до 20 лет, течение медленнее, чем при классической форме. Почти у половины пациентов с такой клинической картиной можно найти увеличение повторов ГАА.
Диагноз. В типичном случае клинический диагноз ставится на основании имеющихся с раннего детства прогрессирующей атаксии, скелетных деформаций, нарушений зрительных вызванных потенциалов и кардиопатии. Диагноз подтверждается генетически (определение размера повторов ГАА).
Дифференциальный диагноз в первую очередь должен проводиться со второй по частоте встречаемости прогрессирующей атаксией с началом в детском возрасте - атаксией-телеангиоэктазией (болезнью Луи-Бар). Клинически она отличается наличием на коже телеангиоэктазий (чрезмерного локального расширения мелких сосудов, преимущественно прекапилляров и капилляров), отсутствием скелетных аномалий, частыми и тяжело протекающими инфекциями дыхательных путей, отсутствием или крайне низким уровнем IgA, высоким уровнем альфа-фетопротеина. На МРТ выявляется гипоплазия мозжечка, чаще его червя.
Лечение атаксии Фридрейха не разработано. Применяют препараты, поддерживающие функцию митохондрий (табл. 10). Рекомендуется одновременное назначение препаратов, повышающих активность дыхательной цепи митохондрий, кофакторов энзимных реакций энергетического обмена, антиоксидантов. Пациенты чувствуют себя лучше при ограничении количества углеводов в пище до 10 г/кг, поскольку они являются своеобразной «провокацией», усиливающей дефект энергетического обмена. Дети с АФ могут оставаться активными максимально долго, занимаясь лечебной физкультурой, выполняя комплексы корректирующих упражнений, направленных на укрепление силы мышц и нормализацию баланса. При такой программе упражнений кардиомиопатия не развивается. Ортопедическое хирургическое лечение скелетных деформаций, особенно прогрессирующего сколиоза, показано, если неэффективен ортопедический корсет.
Таблица 10. Медикаментозные препараты, применяемые для лечения БФ
Прогноз. Болезнь Фридрейха характеризуется неуклонно про- грессирующим течением, длительность болезни может варьировать в широких пределах, но чаще не превышает 20 лет. Непосредственными причинами смерти могут быть сердечная и легочная недостаточность, инфекционные осложнения.
Спиноцеребеллярные атаксии [оливопонтоцеребеллярная дегенерация]. Оливопонтоцеребеллярная дегенерация - генетически и клинически гетерогенные состояния. Для них характерны прогрессирующая мозжечковая атаксия, тремор, головокружение, дизартрия, снижение глубокой чувствительности, глазодвигательные нарушения и пирамидные симптомы. Реже наблюдаются гиперкинезы, симптомы периферического паралича и тазовые нарушения. Патологический процесс поражает нейроны коры мозжечка, ядра варолиева моста и нижних олив, а также в той или иной степени спинной мозг и базальные ядра. Степень тяжести обусловлена характером мутации и длиной патологического гена. В результате молекулярно-генетических исследований в настоящее время выделено более 10 типов атаксий, которые получили название спиноцеребеллярных атрофий (СЦА). Но даже при молекулярно-генетическом исследовании приблизительно у половины семей с аутосомно-доминантной мозжечковой атаксией не обнаруживается ни одна из известных мутаций. Тем не менее диагноз аутосомнодоминантной мозжечковой атаксии базируется на идентификации генетической мутации. Средний возраст дебюта этих заболеваний приходится на четвертое десятилетие жизни, однако ряд состояний встречается у детей.
Этиология. Гены картированы на хромосомах: СЦА1 - на 6р22-23, СЦА2 - на 12q24.1, СЦАЗ - на 14q32.1, СЦА4 - на 16q21, СЦА5 - на 11q13, СЦА7 - на 3р12-13, СЦА8 - на 13q 21, СЦА10 - на 22q13. Ген формы СЦА6 картирован на хромосоме 19р13. И только при этой форме установлен механизм работы гена, который кодирует альфа-1-субъединицу вольтаж-зависимых кальциевых каналов. Механизм мутаций при СЦА заключается в патологическом увеличении числа тринуклеотидных повторов. Длина повторов нарастает из поколения в поколение, поэтому чем длиннее повтор, тем раньше дебютирует заболевание и тем тяжелее оно протекает (антиципация). Такой характер повреждения гена и проявления болезни характерен для болезни Гентингтона, миотонической дистрофии, спинальнобульбарной амиотрофии Кеннеди и многих других неврологических заболеваний. Распространенность отдельных генетических форм СЦА варьирует в различных популяциях. В Северной Америке преобладающей формой является СЦА3, в России чаще всего встречается СЦА1. При этой форме увеличенная полиглутаминовая последовательность провоцирует нейрональную дегенерацию. Обычно клиническая картина дебютирует в возрасте до 15 лет, причем у мальчиков раньше, так как повторы в большей степени удлиняются при наследовании по отцовской линии. Характерны атаксия, офтальмоплегия, пирамидные и экстрапирамидные симптомы. Морфологически выявляется атрофия мозжечка и его ножек, а также основания моста. Наиболее сильно страдают клетки Пуркинье и нейроны зубчатого ядра, а также базальные ядра, спинной мозг, сетчатка глаза и периферическая нервная система.
Диагноз и дифференциальный диагноз основывается на времени дебюта, характерном сочетании симптомов и скорости их развития у детей, чьи родители страдают прогрессирующей атаксией.
Семейная спастическая параплегия. Заболевание передается аутосомно-доминантным, аутосомно-рецессивным или Х-сцепленным путем.
Патогенез. Основные изменения происходят в спинном мозге. Аксональная дегенерация пирамидальных путей всегда максимально выражена в дистальных отделах. В пораженных проводниках разрушаются осевой цилиндр и миелиновая оболочка. Поражаются также восходящие пути, в особенности задние столбы, спиноцеребеллярные волокна и клетки спинномозговых узлов, которые дегенерируют на фоне пролиферации глии. Признаков первичной демиелинизации не обнаруживается. При биопсии мышц можно обнаружить рваные красные волокна.
Клиническая картина при всех формах сходна. При рецессивных вариантах болезни средний возраст развития полной клинической картины - 11,5 года, а при доминантных - 20 лет. Однако у 40% пациентов первые симптомы появляются до 5-летнего возраста. Дети начинают позднее ходить, выявляются шаткость и неуклюжесть, перекрещивание ног в виде ножниц. Мышечный тонус в ногах и сухо- жильные рефлексы повышены, выявляются патологические стопные симптомы. Это заболевание часто протекает под маской детского церебрального паралича. Следует заметить, что при ССП не наблюдается атрофии мышц и, несмотря на поражение задних столбов, вибрационная чувствительность не нарушена.Как правило, течение болезни очень медленное, причем быстрее прогрессирует рецессивная форма. Если ребенок страдает той или иной доминантной формой, его состояние относительно стабильно до 30 лет. Верхние конечности часто остаются интактными вплоть до терминальной стадии. Соматические нарушения на ранних стадиях болезни не наблюдаются. В некоторых семейных случаях спастическая параплегия сочетается с деменцией, судорогами, гиперкинезами, невритом зрительного нерва, патологией сердца, гипопигментацией кожи.
Диагноз. При отсутствии семейного анамнеза диагноз наследствен- ной параплегии ставится методом исключения. Время проведения по двигательным и чувствительным нервам не нарушено, соматосенсорные вызванные потенциалы снижены, причем не только у больных, но и у клинически здоровых членов семьи. Прогрессирующее развитие симптомов опровергает диагноз ДЦП. Чувствительные расстройства и нарушение функций сфинктеров, обычно характерные для опухоли спинного мозга, редко встречаются на ранних стадиях болезни. Однако при отсутствии убедительного семейного анамнеза требуется проведение МРТ для исключения новообразований спинного мозга.
Лечение. Ввиду медленного прогрессирования болезни должна применяться активная программа физиотерапии и лечебной физкультуры для предотвращения контрактур.
Можечковые нарушения
У мозжечковых нарушений может быть большое количество причин, включая врожденные пороки развития, наследственные атаксии и различные приобретенные состояния. Набор симптомов может варьировать в зависимости от причины, но, как правило, он включает в себя атаксию (нарушенная координация движений). Диагноз основывается на клинических данных и часто дополняется данными нейровизуализации и иногда результатами генетического тестирования. Лечение, как правило, симптоматическое, если только выявленная причина не является приобретенной и обратимой.
Мозжечок состоит из 3 частей:
Архицеребеллум (вестибулоцеребеллум): включает в себя клочково-узелковую долю, которая расположена срединно. Архицеребеллум обеспечивает поддержание равновесия и координацию движений глаз, головы и шеи, и тесно связан с вестибулярными ядрами.
Срединно расположенный червь (палео-церебеллум): отвечает за координацию движений туловища и ног. Поражение червя приводит к нарушениям ходьбы и поддержания позы.
Латерально расположенные полушария мозжечка (неоцеребеллум): они ответственны за контроль быстрых и точно скоординированных движений в конечностях, преимущественно рук и кистей.
В настоящее время все больше исследователей сходится во мнении, что наряду с координацией мозжечок контролирует и некоторые аспекты памяти, обучения и мышления.
Атаксия является наиболее характерным признаком поражения мозжечка, однако могут наблюдаться и иные моторные симптомы (см. таблицу Признаки поражения мозжечка [Signs of Cerebellar Disorders] Симптомы поражения мозжечка ).
Этиология мозжечковых расстройств
Самыми распространенными причинами расстройств мозжечка являются
Алкогольная мозжечковая дегенарация
Врожденные пороки
Такие пороки развития почти всегда являются спорадическими и часто входят в состав сложных синдромов (например, аномалия Денди–Уокера ЭтиологияВрожденные пороки развития манифестируют в самом начале жизни и не прогрессируют с возрастом. Симптомы, которыми они проявляются, зависят от пораженных структур; при этом, как правило, всегда наблюдается атаксия.
Наследственные атаксии
Наследственные атаксии могут иметь как аутосомно-рецессивный, так и аутосомно-доминантный типы наследования. К аутосомно-рецессивным атаксиям относятся атаксия Фридрейха (наиболее распространенная), атаксия-телеангиэктазия, абеталипопротеинемия, атаксия с изолированным дефицитом витамина Е, церебротендинозный ксантоматоз.
Атаксия Фридрейха возникаетв результате мутации гена, вызывающей аномальное повторение в ДНК последовательности GAA в гене FXN на длинном плече 9-й хромосомы; ген FXN кодирует митохондриальный белок фратаксин. Количество ГАА-повторов в гене FXN у лиц, не страдающих атаксией Фридрейха, находится в диапазоне от 5 до 38 раз; тем не менее у лиц с этим заболеванием последовательность ГАА может повторяться от 70 до > 1000 раз ( 1 Справочные материалы по этиологии У мозжечковых нарушений может быть большое количество причин, включая врожденные пороки развития, наследственные атаксии и различные приобретенные состояния. Набор симптомов может варьировать. Прочитайте дополнительные сведения , 2 Справочные материалы по этиологии У мозжечковых нарушений может быть большое количество причин, включая врожденные пороки развития, наследственные атаксии и различные приобретенные состояния. Набор симптомов может варьировать. Прочитайте дополнительные сведения ). Тип наследования – аутосомно-рецессивный. Пониженный уровень фратаксина приводит к чрезмерному накоплению железа в митохондриях и нарушению их функционирования.
При атаксии Фридрейха неустойчивость при ходьбе начинает проявляться в возрасте 5–15 лет, к которой затем присоединяются атаксия в верхних конечностях, дизартрия и парезы (преимущественно в ногах). Часто страдает интеллект. Тремор, если и имеется, то выражен незначительно. Отмечаются также угнетение глубоких рефлексов и выпадение вибрационной и проприоцептивной чувствительности. Часто выявляются эквиноварусная деформация стопы (косолапость), сколиоз и прогрессирующая кардиомиопатия. К 30 годам пациенты могут оказаться прикованы к инвалидной коляске. Причиной смерти, обычно в среднем возрасте, часто оказываются аритмии и сердечная недостаточность.
Спиноцеребеллярные атаксии (СЦА) составляют большую часть доминантных атаксий. Классификация этих атаксий неоднократно пересматривалась по мере получения новых знаний относительно их генетических характеристик. К настоящему времени идентифицировано как минимум 44 различных локуса, около 10 из них содержат повторяющиеся последовательности расширенной ДНК. При некоторых формах СЦА наблюдается увеличение числа CAG-повторов (как и при болезни Гентингтона), кодирующих аминокислоту глутамин.
Клинические проявления СЦА разнообразны. При некоторых формах наиболее распространенных СЦА наблюдается множественное поражение различных отделов центральной и периферической нервной системы с развитием полинейропатии, пирамидной симптоматики синдрома беспокойных ног Синдром периодических движений конечностями во сне (PLMD) и синдром беспокойных ног (RLS) Синдром периодических движений конечностями (СПДК) и синдром беспокойных ног (СБН) характеризуются патологическими движениями, а при СБН - обычно разными ощущениями в нижних или верхних конечностях. Прочитайте дополнительные сведения и, безусловно, атаксии. При некоторых СЦА имеет место только мозжечковая атаксия.
Приобретенные состояния
Приобретенные атаксии являются следствием ненаследственных нейродегенеративных заболеваний (например, мультисистемная атрофия Мультисистемная атрофия (МСА) Мультисистемная атрофия является неуклонно прогрессирующим нейродегенеративным заболеванием, сопровождающимся поражением пирамидной системы, мозжечка и вегетативной нервной системы. Это понятие. Прочитайте дополнительные сведения ), системных заболеваний, рассеянного склероза Рассеянный склероз (РС) Рассеянный склероз (РС) характеризуется появлением в головном и спинном мозге диссеминированных очагов демиелинизации. Характерные симптомы включают зрительные и глазодвигательные нарушения. Прочитайте дополнительные сведения , воздействия токсинов, или же они могут иметь идиопатический характер. Системные заболевания включают в себя алкоголизм Токсичность алкоголя и синдром отмены Алкоголь (этанол) является депрессантом центральной нервной системы. Большие количества быстро потребляемого алкоголя могут вызвать угнетенное дыхание, кому и смерть. Большое количество хронически. Прочитайте дополнительные сведения (алкогольная мозжечковая дегенерация), дефицит тиамина, целиакию Целиакия Целиакия - иммунологически опосредованное заболевание, развивающееся у генетически предрасположенных лиц и обусловленное непереносимостью глютена, что приводит к воспалению слизистой оболочки. Прочитайте дополнительные сведения и дефицит витамина Е Недостаточность витамина Е Дефицит витамина Е в питании является типичным в развивающихся странах; дефицит у взрослых в развитых странах встречается редко и обычно из-за мальабсорбции липидов. Главные симптомы – гемолитическая. Прочитайте дополнительные сведения .
К токсинам, которые могут стать причиной дисфункции мозжечка, относятся оксид углерода Отравление угарным газом Отравление угарным газом (СО) вызывает острое развитие таких симптомов, как головная боль, тошнота, слабость, стенокардия, одышка, потеря сознания, судороги и кома. Психоневрологические симптомы. Прочитайте дополнительные сведения , тяжелые металлы, литий, фенитоин и некоторые виды растворителей. Дисфункцию мозжечка и атаксию могут вызвать токсичные уровни некоторых препаратов (например, противосудорожных, седативных в высоких дозах).
В редких случаях подострая мозжечковая дегенерация Неврологические паранеопластические синдромы возникает в качестве паранеопластического синдрома у больных с раком молочной железы, раком яичников, мелкоклеточным раком легкого или другими солидными опухолями. Мозжечковая дегенерация может предшествовать выявлению опухоли на несколько недель, месяцев или даже лет. Аутоантитела Anti-Yo, называемые в настоящее время PCA-1 (антителами к клеткам Пуркинье тип 1) являются циркулирующими антителами, которые обнаруживается в сыворотке или спинномозговой жидкости у некоторых пациентов, особенно у женщин, больных раком молочной железы или раком яичников.
У детей причиной развития мозжечковых нарушений часто являются опухоли головного мозга (медуллобластома, кистозная астроцитома), которые, как правило, локализуются в области срединных отделов мозжечка. В редких случаях у детей могут наблюдаться обратимые мозжечковые нарушения после перенесенной вирусной инфекции.
Справочные материалы по этиологии
1. Pandolfo M: Friedreich ataxia. Arch Neurol . 65 (10):1296–1303, 2008. doi:10.1001/archneur.65.10.1296
2. Cook A, Giunti P: Friedreich's ataxia: clinical features, pathogenesis and management. Br Med Bull 124 (1):19–30, 2017. doi: 10.1093/bmb/ldx034
Читайте также: