Стадии полового созревания. Возрастные периоды
Обновлено: 11.05.2024
Развитие и взросление ребенка проходит ряд последовательных этапов, среди которых одним из важнейших является период полового развития или пубертата. Пубертат определяет переход от периода «нейтрального детства» к полному созреванию репродуктивной системы со способностью к выполнению основной ее функции — фертильности и возможности воспроизводства. На что нужно обратить внимание родителям в этот важный период и когда следует обращаться к специалистам?
Физиологические, т. е. нормальные, сроки наступления пубертата имеют довольно широкий возрастной диапазон: 8 — 13 лет у девочек, 9 — 14 лет у мальчиков. В связи с этим чрезвычайно важно понимать и отличать физиологические особенности полового развития от патологии, которая нуждается в углубленном обследовании и лечении. Кроме возрастного диапазона, имеет значение правильная последовательность появления вторичных половых признаков. У девочек это телархе (увеличение молочных желез), пубархе и аксилархе (рост стержневых волос в лобковой и подмышечной областях), менархе (старт и цикличность менструального цикла); у мальчиков — рост половых желез (яичек), изменение наружных гениталий, пубархе, аксилархе, изменение конфигурации хрящей гортани, огрубение голоса (барифония), рост волос в андрогензависимых зонах. Физиологический пубертат всегда сопровождается ростовым скачком (спурт). Оценка пубертата, сроков старта и прогрессирования, последовательности вторичных половых признаков является важной составляющей любого осмотра ребенка, ибо именно врачи первичного звена (или родители) в первую очередь должны обратить внимание на отклонения от обычной программы развития и инициировать направление ребенка на специализированное обследование к эндокринологу, гинекологу, андрологу и др.
Таким образом, поводом для обращения к специалисту должны быть: появление вторичных половых признаков у девочек моложе 8 лет, у мальчиков — моложе 9 лет, либо, напротив, отсутствие таковых у девочек старше 13 лет (либо отсутствие менструального цикла у девочек старше 15 лет при наличии других признаков пубертата), у мальчиков старше 14 лет. В первом случае диагностируется преждевременное половое развитие, во втором — задержка полового развития и гипогонадизм. Неправильная последовательность появления вторичных половых признаков (например, пубархе в отсутствии увеличения молочных желез) также должна явиться поводом для специализированного обследования.
Отдельного внимания требует патология, сопровождающаяся нарушением половой дифференцировки. Это значит, что возможно несовпадение генетического, гонадного и фенотипического пола. Так, пациент с мужским генотипом (46ХУ) может иметь женские внутренние гениталии (матку, трубы) и наружные гениталии, соответствующие женскому полу. В других случаях внешний вид наружных гениталий, может быть неопределенным, или двусмысленным, вторичные половые признаки могут также являться присущими как женскому, так и мужскому полу либо отсутствовать вовсе, что в целом делает затруднительным определение половой принадлежности пациента без дополнительного обследования.
Большую группу пациенток составляют девочки-подростки с нарушениями менструального цикла, полным его отсутствием (первичная или вторичная аменорея), нарушениями роста, синдромальными проявлениями.
В Национальном медицинском исследовательском центре имени В. А. Алмазова функционирует Научно-исследовательская лаборатория (НИЛ) детской эндокринологии, клинической базой которой является педиатрическое отделение. Сотрудники НИЛ, являющиеся одновременно врачами-детскими эндокринологами, имеют большой опыт оказания помощи пациентам с различной патологией полового развития, включающий поликомпонентное обследование (проведение стимуляционных и супрессивных тестов для уточнения функциональной активности половых желез, визуализационные методы, иммуногистохимическое обследование, молекулярно-генетическое и цитогенетическое обследование и др.). В команде с мультидисциплинарной группой специалистов Центра (гинекологи, урологи-андрологи, клинические и молекулярные генетики, детские хирурги, психологи и психотерапевты) проводится окончательная верификация диагноза и составляется долгосрочная программа ведения пациентов. При условии регулярного мониторинга осуществляется заместительная гормональная терапия, определяется прогноз фертильности, решаются вопросы, связанные с присвоением гражданского пола, мониторинга онкологического риска дисгенетичных гонад, объема и сроков хирургического лечения. Возможно биобанкирование биологического материала с целью сохранения фертильности. Среди пациентов Центра наблюдаются дети с полной дисгенезией гонад (синдром Свайер), полной и частичной резистентностью к андрогенам, нарушениями биосинтеза тестостерона, включая редкие формы врожденной гиперплазии коры надпочечников, пациентки со сниженным овариальным резервом, синдромом поликистозных яичников и многие другие. В перспективе части пациентов с нарушением формирования пола могут быть решены вопросы фертильности путем вспомогательных репродуктивных технологий. Оказание помощи пациентам базируется на персонифицированном подходе, который возможен на основе понимания индивидуальных характеристик, в том числе с позиции молекулярной генетики, варианта патологии у конкретного больного. На снимках представлены результаты обследования некоторых из наших пациентов, продолжающих наблюдаться в нашем Центре.
Синдром Рокитанского-Кюстнера-Майера-Хаузера у девочки 16 лет с первичной аменореей. МРТ органов малого таза. (агенезия матки, влагалища, тазовая дистопия единственной почки).
НФП - полная форма резистентности к андрогенам. МРТ органов малого таза (тестикулы в паховых каналах) у фенотипически девочки с кариотипом 46ХУ.
Стадии полового созревания. Возрастные периоды
Последовательность событий, происходящих в период полового созревания, хорошо изучена и классифицирована. Эти предсказуемые события, которые в настоящее время утверждены как стандарты полового развития и соматического роста, впервые были описаны Таннером и Маршаллом более 30 лет назад. Стадии по Таннеру выделяются на основании следующих характеристик:
• развитие молочных желез;
• распределение лобковых волос;
• рост и развитие наружных половых органов.
Всего описано пять стадий, начиная со стадии I, соответствующей периоду детства, и заканчивая стадией V, характеризующей половую зрелость. Эти стадии служат для определения своевременности развития девочки-подростка.
Телархе при половом созревани. Первым признаком полового созревания у большинства девочек европеоидной расы — набухание молочных желез. По Таннеру и Маршаллу, это событие происходит в возрасте от 8 до 13 лет, в среднем — в 10,6 года. Переходный период от II к III стадии развития молочных желез может занимать 4,2 года.
Пубархе при половом созревани. Рост волос на лобке обычно начинается после телархе, но может происходить и параллельно, совпадая по времени с началом активации гипоталамо-гипофизарной системы. Хотя пубархе может начаться еще до начала развития молочных желез у нормально развивающейся девочки, распределения волос по взрослому типу на этой ранней стадии еще не обнаруживают; если оно уже появилось, это может свидетельствовать об избыточном синтезе андрогенов.
Наоборот, созревание молочных желез при отсутствии развития лобкового оволосения является признаком синдрома нечувствительности к андрогенам. Пубархе, как правило, приурочено к 11-12 годам, с завершением распределения волос по взрослому типу к 14 годам. Суммарная секреция андрогенов не имеет четкой зависимости от АКТГ в течение всей жизни. И вообще, механизмы синтеза андрогенов надпочечниками до сих пор доподлинно не известны и, похоже, не связаны с гипоталамо-гипофизарной системой. Возможно, регуляция синтеза андрогенов надпочечниками осуществляется ими за счет внутренних механизмов посредством основных регуляторных ферментов.
Скачок роста (ростовой спурт) при половом созревании. Ускорение роста (пиковая скорость роста), во время которого подростки прибавляют до 20% их окончательного «взрослого» роста, начинается с появлением нагрубания молочных желез. Пиковая скорость роста (2-3 см в год) предшествует менархе и, как правило, отмечается у девочек раньше, чем у мальчиков. Сначала происходит резкое удлинение конечностей, после чего постепенно происходит рост позвоночного столба.
Возраст скачка роста варьирует в зависимости от принадлежности ребенка к той или иной этнической группе и факторов окружающей среды, способных влиять на сроки начала полового созревания.
Поскольку уровень половых стероидных гормонов начинает резко повышаться в начале периода, одновременно возрастает импульсная секреция гормона роста. По существу, инициация ростового скачка, как правило, совпадает с инициацией развития вторичных половых признаков. Высокое содержание эстрогенов подавляет ИФР-1, таким образом, те же факторы, которые стимулируют рост, способны существенно влиять на окончательный рост за счет индукции закрытия эпифизов.
Менархе при половомо созревании. По Таннеру, в 1969 г. у британских девочек первая менструация возникала в среднем в 13,5 года, в диапазоне от 9 до 16 лет. Средний возраст менархе у европеоидных девочек-подростков в США составляет приблизительно 12,7 года. К этому времени у большинства из них присутствует IV стадия развития молочных желез по Таннеру, а интервал между началом развития молочных желез и первой менструацией составляет в среднем 2,3 года.
Есть веские доказательства того, что у афроамериканских девочек начало полового созревания происходит раньше, чем у европеоидов. Это было продемонстрировано в исследовании PROS (Pediatric Research in Office Settings), опубликованном Herman-Giddens в 1999 г.. Мультицентровое профильное исследование было посвящено изучению более чем 17 000 пациенток в возрасте от 3 до 12 лет. В среднем ранние признаки полового созревания у афро-американских девочек появляются на 1,5 года раньше, чем у их европеоидных ровесниц.
К возрасту 7 лет у 27,2% афро-американских и у 6,7% европеоидных девочек отмечают развитие молочных желез или лобкового оволосения. Менархе возникает почти на год раньше. Средний возраст начала развития молочных желез составил 8,87 года у афро-американских девочек и 9,96 года у европеоидных. На каждой из стадий полового созревания афро-американские девочки опережали европеоидных сверстниц. Девочки другого этнического происхождения также могут демонстрировать характерные различия в сроках начала полового созревания. Однако в данное исследование были включены только европеоидные и афро-американские девочки.
PROS было первым крупным исследованием, направленным на разработку современных и демографических стандартов нормального и патологического начала полового созревания. С тех пор стандарты были модифицированы, и согласно им рекомендовано считать преждевременным половым созреванием появление первых его признаков до 6 лет у афро-американских девочек и до 7 лет — у европеоидных девочек. Хотя это исследование вызвало шквал критики, оно подчеркнуло необходимость пересмотра имевшихся стандартов.
В подростковом возрасте (обычно от 10 лет и примерно до 20 лет) мальчики и девочки достигают роста и веса, характерного для взрослых, и проходят период полового созревания. Для мальчиков, см. Половая дифференциация, адренархе и половое созревание Половая дифференцировка, адренархе и половое созревание ; для девочек, см. Половое созревание Половая зрелость Гормональная взаимосвязь между гипоталамусом, передней долей гипофиза и яичниками регулирует женскую репродуктивную систему. В гипоталамусе секретируется короткий пептид, гонадотропин-рилизинг-гормон. Прочитайте дополнительные сведения . Время и скорость, с которыми происходят эти изменения, различаются и зависят от наследственности и окружающей среды.
Справочные материалы
1. Grummer-Strawn LM, Reinold C, Krebs NF, Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Use of World Health Organization and CDC growth charts for children aged 0-59 months in the United States. MMWR Recomm Rep 10(RR-9):1-15, 2010. Clarification and additional information. MMWR Recomm Rep 59(36):1184, 2010.
Физическое развитие подростков
Скачок роста у мальчиков иногда происходит в возрасте около 12-16 лет, обычно с пиком между 13 и 14 годами; в год пиковой скорости роста можно ожидать увеличения роста > 10 см. Скачок роста у девочек происходит где-то в возрасте 9½-13½ лет обычно с пиком в 11-12½ лет; в год пиковой скорости роста можно ожидать увеличения роста до 9 см в год (1 Справочные материалы по физическому развитию В подростковом возрасте (обычно от 10 лет и примерно до 20 лет) мальчики и девочки достигают роста и веса, характерного для взрослых, и проходят период полового созревания. Для мальчиков, см. Прочитайте дополнительные сведения ).
Если половое созревание Задержка полового созревания Задержка полового созревания -это отсутствие полового созревания в ожидаемое время. Диагностика проводится путем измерения уровней половых гормонов (тестостерона и эстрадиола), лютеинизирующего. Прочитайте дополнительные сведения задерживается, рост в высоту может быть значительно замедлен. Если задержка не патологическая, скачок роста у подростка происходит позже и темп роста является догоняющим, пересекая линии перцентиля, пока ребенок не достигнет генетически детерминированного роста.
У детей с преждевременным половым созреванием Преждевременное половое созревание Преждевременное половое созревание - начало полового созревания в возрасте до 8 лет у девочек или 9 лет у мальчиков. Диагностируется на основании сравнения со стандартами населения, рентгеновского. Прочитайте дополнительные сведения (развитие груди до 8 лет у девочек, рост яичек и полового члена до 9 лет у мальчиков) происходит ранний скачок роста, что, в конечном счете, приводит к низкому росту в результате раннего закрытия пластин роста. Хотя преждевременное половое созревание определяется как половое развитие до 8 лет у девочек или до 9 лет у мальчиков, для некоторых детей половое развитие до возраста 8 или 9 лет вполне нормально.
В пубертатном периоде происходит основной рост всех систем органов и тела в целом; груди у девочек, половые органы и волосяной покров на теле у детей обоих полов подвергаются наиболее очевидным изменениям. Даже если этот процесс протекает нормально, требуется существенная психологическая адаптация. Если сроки развития нарушаются, особенно у мальчиков с задержкой физического развития или у девочек с преждевременным созреванием, возможно развитие дополнительного эмоционального стресса. У большинства медленно растущих детей это связано с конституциональными особенностями Вторичный гипогонадизм , и в конечном счете они благополучно догоняют сверстников. Необходимо проводить обследование для исключения патологических причин такого отставания или их подтверждения.
Детям в подростковом периоде нужно дать рекомендации по питанию, физической нагрузке и образу жизни, уделяя особое внимание роли различного рода активности, такой как спорт, искусство, социальная активность и общественные работы. Относительные потребности в белках и энергии (г или ккал/кг массы тела) постепенно снижаются с окончания грудного периода до подросткового возраста (см. таблицу Рекомендуемые диетические нормы потребления некоторых макронутриентов, Совет по продовольствию и питанию, Институт медицины Национальных академий Рекомендованные нормы потребления* некоторых макронутриентов, данные Совета по продовольствию и питанию Института медицины Национальной Академии (Food and Nutrition Board, Institute of Medicine of the National Academies) ), хотя при этом абсолютные потребности возрастают. Потребность в белках для мальчиков в возрасте от 15 до 18 лет составляет 0,9 г/кг/день и для девочек того же возраста - 0,8 г/кг/день; относительные потребности в энергии для мальчиков в возрасте от 15 до 18 лет в среднем составляет 45,5 ккал/кг и для девочек того же возраста - 40 ккал/кг.
Справочные материалы по физическому развитию
1. Tanner JM, Davies PS: Clinical longitudinal standards for height and height velocity for North American children. J Pediatr 107(3):317-329, 1985. doi: 10.1016/s0022-3476(85)80501-1
Половое созревание
Половое созревание обычно протекает в установленной последовательности у обоих полов. Возраст начала и скорость полового развития варьируются и находятся под влиянием генетических и экологических факторов. Сейчас половая зрелость наступает раньше, чем 100 лет назад, вероятно, из-за лучшего питания, общего состояния здоровья и условий жизни - например, средний возраст менархе снизился примерно на 3 года за последние 100 лет. Физиологические изменения, которые лежат в основе полового созревания являются Professional.discussed in Ch. Репродуктивная эндокринология у мужчин Репродуктивная эндокринология у мужчин Половое развитие и гормональный фон мужчины регулируются сложным механизмом обратной связи с участием системы гипоталамус-гипофиз-яички, который модулируется центральной нервной системой. Сексуальная. Прочитайте дополнительные сведения и Professional.in Ch. Женская репродуктивная эндокринология Женская репродуктивная эндокринология Гормональная взаимосвязь между гипоталамусом, передней долей гипофиза и яичниками регулирует женскую репродуктивную систему. В гипоталамусе секретируется короткий пептид, гонадотропин-рилизинг-гормон. Прочитайте дополнительные сведения .
У мальчиков половые изменения начинаются с увеличения мошонки и яичек, а затем продолжаются удлинением полового члена (см. рисунок Шкала Таннера от I до V для оценки развития пениса у мальчиков Схематическое изображение стадий I-V созревания полового члена у мальчиков по Таннеру ), увеличением семенных пузырьков и предстательной железы (1 Справочные материалы по половому созреванию В подростковом возрасте (обычно от 10 лет и примерно до 20 лет) мальчики и девочки достигают роста и веса, характерного для взрослых, и проходят период полового созревания. Для мальчиков, см. Прочитайте дополнительные сведения ). Затем появляются лобковые волосы (см. рисунок Шкала Таннера от II до V для оценки созревания лобковых волос Схематическое изображение стадий II-V созревания волос на лобке по Таннеру у мальчиков ). В подмышечных впадинах и на лице волосы появляются приблизительно через 2 года после лобковых. Скачок роста обычно начинается через год после начала увеличения размеров яичек (см. рисунок Половое созревание — когда развиваются мужские половые признаки Пубертат - когда развиваются мужские вторичные половые признаки ). Средний возраст 1-ой эякуляции (между 12,5 и 14 годами в США) зависит от психологических, культурных и биологических факторов. Первое семяизвержение происходит приблизительно через 1 год после ускорения роста пениса. Гинекомастия Гинекомастия На фотографии показано увеличенные ткани молочной железы у мужчины. Гинекомастия представляет собою гипертрофию железистой ткани грудных желез у мужчин. Ее необходимо отличать от псевдогинекомастии. Прочитайте дополнительные сведенияСхематическое изображение стадий I-V созревания полового члена у мальчиков по Таннеру
По материалам Figure 1 in Marshall WA, Tanner JM: Variations in the pattern of pubertal changes in boys. Arch Dis Child 45(239):13-23, 1970.
Читайте также: