Обследования пациента: субъективные и объективные методы

Обновлено: 28.05.2024

Основными компонентами обследования пациента с заболеваниями органов дыхания являются сбор анамнеза, физикальное исследование и в большинстве случаев рентгенологическое исследование органов грудной клетки. На основании полученных данных определяются показания к проведению дальнейшего обследования, в т. ч. исследования функции легких Исследование функции легких (Overview of Tests of Pulmonary Function) При исследовании функции легких определяются скоростные и объемные показатели, показатели газообмена и функции дыхательных мышц. Основные функциональные легочные тесты, доступные в амбулаторных. Прочитайте дополнительные сведения и анализа газового состава артериальной крови (ABG) Исследование газового состава артериальной крови (ГСАК) Газообмен измеряется несколькими способами, включая Диффузионная способность легких для монооксида углерода Пульсоксиметрия Исследование газового состава артериальной крови Диффузионная способность. Прочитайте дополнительные сведения , компьютерной томографии (КТ) или других методов визуализации грудной клетки Методы визуализации органов грудной клетки Визуализация органов грудной клетки включает использование рентгенографии, компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), ядерного сканирования, включая позитронную эмиссионную. Прочитайте дополнительные сведения и бронхоскопии Бронхоскопия Бронхоскопия - это введение эндоскопа в дыхательные пути. Гибкая волоконно-оптическая бронхоскопия используется при всех диагностических и большинстве терапевтических показаний. Гибкие бронхоскопы. Прочитайте дополнительные сведения

Анамнез

подверженность вредному воздействию профессиональных и экологических факторов;

семейный анамнез, данные о путешествиях в прошлом и возможных контактах;

Предшествующие заболевания и сопутствующие заболевания

использование рецептурных прописей, безрецептурных лекарств или запрещенных препаратов;

Употребление табачных изделий или других веществ для вдыхания

результаты предыдущих тестов (например, туберкулиновой пробы Кожные пробы Туберкулез - хроническая прогрессирующая микобактериальная инфекция, часто с бессимптомным латентным периодом после начальной инфекции. Туберкулез чаще всего поражает легкие. Симптомы включают. Прочитайте дополнительные сведения

Объективное обследование

Физикальное исследование начинается с оценки внешнего вида больного. Беспокойство и тревожность, конституциональные особенности, влияние разговора или движений пациента на выраженность симптомов (например, невозможность произносить без передышки полные предложения) - все это должно оцениваться в процессе беседы и сбора анамнеза, т. к. может содержать полезную информацию относительно состояния дыхательной системы. После этого выполняются осмотр, аускультация, перкуссия и пальпация грудной клетки.

Обследование

При осмотре следует обратить внимание на:

симптомы затруднения дыхания и гипоксемии (беспокойство, тахипноэ, цианоз, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания);

симптомы хронических заболеваний органов дыхания (утолщение концевых фаланг пальцев по типу «барабанных палочек», отеки стоп);

деформацию грудной клетки

нарушение дыхания (например, удлиненное время выдоха, дыхание Чейна-Стокса, дыхание Куссмауля)

набухание шейных вен

Симптомом гипоксемии является цианоз (синюшность губ, лица или ногтевых лож), который возникает при минимальной концентрации несатурированого гемоглобина 5г/дл и указывает на низкую сатурацию артериальной крови кислородом ( < 85%); отсутствие цианоза не исключает наличия гипоксемии.

К симптомам затруднения дыхания относится тахипноэ, участие в акте дыхания дополнительных групп мышц (грудино-ключично-сосцевидных, межреберных, лестничных), втягивание межреберных промежутков и парадоксальное дыхание. Пациенты с хронической обструктивной болезнью легких Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - ограничение воздушного потока, вызванное воспалительным ответом на вдыхаемые токсины, чаще всего сигаретный дым. Менее распространенными причинами. Прочитайте дополнительные сведения

К симптомам хронических заболеваний органов дыхания относятся: «барабанные палочки», бочкообразная грудная клетка (у пациенов с эмфиземой наблюдается увеличение передне-заднего размера грудной клетки), дыхание через сжатые губы.

«Барабанные палочки» представляют собой утолщение дистальных фаланг пальцев кисти или стопы, связанное с пролиферацией соединительной ткани между ногтем и костью фаланги. Диагноз устанавливают на основе увеличения угла наклона ногтевой пластинки в месте начала ее роста ( > 180 ° ) или увеличения отношения диаметров фаланги ( > 1 - см. рисунок Измерение "барабанных палочек" Измерение "барабанных палочек" ). Губчатое строение ногтевого ложа под кутикулой также способствует формированию «барабанных палочек». Наиболее часто «барабанные палочки» встречаются при раке легких Легочная карцинома Рак легких является основной причиной смерти от рака во всем мире. В 85% случаев причиной заболевания становится курение. К симптомам рака легкого относится кашель, дискомфорт или боль в грудной. Прочитайте дополнительные сведения и идиопатический легочный фиброз Идиопатический легочный фиброз Идиопатический легочный фиброз (ИЛФ), наиболее распространенная форма идиопатической интерстициальной пневмонии, вызывает прогрессирующий фиброз легких. Жалобы и симптомы появляются постепенно. Прочитайте дополнительные сведения ), инсульте Обзор инсульта (Overview of Stroke) Инсульт - это гетерогенная группа заболеваний, обусловленная внезапным очаговым прекращением мозгового кровотока, которое вызывает развитие неврологических нарушений. Инсульты могут быть ишемическими. Прочитайте дополнительные сведения

Измерение "барабанных палочек"

Отношение переднезаднего диаметра фаланги пальца руки в области ногтевого ложа (а-b) к размеру в области дистального межфалангового сустава (с-d) является простым способом измерения утолщения. простым показателем наличия «барабанных палочек». Коэффициент > 1 указывает на наличие "барабанных палочек". Данный симптом также характеризуется изменением угла в области ногтевого ложа.

1. Субъективное обследование (ощущения больного) - информация исходит от самого больного при его расспросе.

Субъективное обследование включает несколько разделов:

1. Общиесведенияобольном (паспортная часть): фамилия, имя, отчество; возраст, пол, образование, профессия, занимаемая должность, место работы, домашний адрес, дата поступления, кем направлен больной;

2. Жалобыбольного: выявление основных (главных) - «Что вас больше всего беспокоит?», а затем остальных второстепенных (сопутствующих) жалоб - «А что Вас ещё беспокоит?», их детализация;

3. Историянастоящего заболевания (anamnesis morbi) -нужно получить точные ответы на следующие вопросы :

1) когда началось заболевание;

2) как оно началось;

3) как оно протекало;

4) когда и как наступило последнее ухудшение, приведшее пациента в лечебное учреждение;

5) какие условия усиливают болезненные симптомы или снимают их;

6) какое влияние оказывало предшествующее лечение.

4. Историяжизни больного (anamnesis vitae) - основная цель - установить те факторы окружающей среды (в том числе бытовые, социальные, экономические, наследственные и т.д.), которые так или иначе могли способствовать возникновению и дальнейшему развитию заболевания. В связи с этим в истории жизни больного должны быть отражены в хронологической последовательности следующие разделы:

- Детство и юность. Где и в какой семье родился, профессия родителей? Родился ли в срок, каким по счёту ребёнком? Вскармливался молоком матери или искусственно? Когда начал ходить, говорить? Материально-бытовые условия в детстве, общее состояние здоровья и развития (не отставал ли от сверстников в физическом и умственном развитии?). Когда начал учиться и как учился в школе? Дальнейшая учёба. Не освобождался ли во время учебы от занятий физкультурой?

- Условия труда и быта. Начало и дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности. Важно установить не только условия труда, но и были ли профессиональные вредности во время трудовой деятельности. Режим труда (дневная или ночная работа, её продолжительность).

- Жилищные условия: санитарная характеристика жилища, её площадь, на каком этаже квартира, сколько членов семьи проживает в квартире.

- Характеристика питания: регулярность и частота приема пищи, ее полноценность, еда всухомятку, торопливая еда, пристрастие к какой-либо пище.

- Досуг: Как проводит свободное время, организация отдыха. Как проводит отпуск? Занятия физическим трудом, спортом и физкультурой.

- Семейный и половой анамнез. Расспрос по этому разделу должен проходить конфиденциально, без присутствия других больных. Выясняется семейное положение (в каком возрасте женился или вышла замуж), состав семьи и здоровье её членов. У женщин выясняется состояние менструального цикла (время появления первых менструаций, когда они установились, их продолжительность, интенсивность, болезненность, время наступления климакса), беременности и роды, их течение, аборты и их осложнения, выкидыши. У мужчин выясняется время наступления полового созревания (появление усов, бороды, начало поллюций), особенности половой жизни.

- Наследственность. Уточняются мужская и женская родословные больного. Состояние здоровья родственников. Если они умерли, следует выяснить, в каком возрасте и от какого заболевания это произошло. Страдали ли родители и ближайшие родственники подобным, как у больного, заболеванием.

- Перенесённые заболевания. Указываются в хронологической последовательности перенесенные острые заболевания, а так же наличие сопутствующих хронических заболеваний. Важно в первую очередь выявить те перенесенные заболевания, которые патогенетически могут быть связаны с настоящим заболеванием.

- Вредные привычки. Данный раздел анамнеза желательно тоже собирать без свидетелей в виду деликатности задаваемых вопросов. Собираются сведения о курении (как давно и что курит, количество выкуриваемых папирос или сигарет в сутки). Употребление алкогольных напитков (с какого возраста, какие, как часто и в каком количестве?), наркотиков (промедол, морфий, опий, кокаин, кодеин и др.), снотворных и седативных препаратов, крепкого чая и кофе.

- Аллергологический и лекарственный анамнез. Прежде всего, уточняется, принимал ли больной в прошлом и настоящем лекарства. Если да, то как переносил их, были ли побочные реакции или проявления аллергии (повышение температуры, высыпания на теле, зуд, проявления шока). От какого лекарства конкретно отмечались тяжелые аллергические реакции? Название лекарства-аллергена выносится на титульный лист истории болезни, а так же в амбулаторную карту. Далее уточняются возможные случаи пищевой аллергии, аллергические реакции на изделия бытовой химии, косметику, влияние холода и др.

1) Осмотр больных:

- Общий - осмотр больного «с головы до ног».

- Местный (региональный, локальный) - осмотр по системам. Например, осмотр грудной клетки, области сердца, живота, почек и др.

Основные требования при проведении осмотра: хорошая освещённость помещения, комфортные условия, соблюдение «техники» осмотра, строгая последовательность, планомерность проведения осмотра.

Субъективные методы обследования пациента — это методы, основанные на оценке своего состояния и ощущений самим пациентом и его окружением (родственниками, знакомыми).

К субъективным данным относятся эмоции и чувства, выраженные мимикой, словами и жестами.

Для сбора субъективной информации проводят расспрос пациента. Во время расспроса и наблюдения за больным врач (медсестра) определяют, совпадают ли данные, полученные в результате общения с больным с теми, которые были собраны во время вербального общения.

Для того, чтобы опрос прошел продуктивно необходимо:

  • проверить общие сведения о пациенте (ФИО, пол, возраст, место проживания, телефон, данные о ближайших родственниках (ФИО, телефон, адрес), место работы и должность, дату поступления (обращения) в больницу, диагноз направившего медицинского учреждения);
  • ознакомиться с медицинской документацией пациента;
  • исключить вопросы, информация по которым уже имеется.

Расспрос жалоб пациента позволяет с высокой долей вероятности установить состояние определенной системы или органов, их функциональность. Жалобы необходимо детализировать. Это даст ценную информацию о природе патологического процесса (наличии воспаления, дистрофии, новообразования и т. д.), причинах его развития, патогенезе, фазе течения заболевания.

К субъективным методам обследования относится составление истории жизни, которая включает:

  • личные данные (возраст, пол, место рождения, образование, отношение к военной службе);
  • семейно-половой анамнез (время появления первых менструаций, их продолжительность, беременности, аборты, роды, климакс, менопауза и др.);
  • трудовой анамнез (во сколько лет начал работать, где и кем, последующие места работы с указанием должности, режим и условия труда);
  • бытовой анамнез (санитарно-гигиенические и жилищные условия);
  • питание (режим, регулярность, соблюдение правил рационального питания, калорийность);
  • вредные привычки (употребление спиртных напитков, курение (рассчитывается индекс курящего человека, токсикомания, наркомания);
  • перенесенные заболевания (в хронологическом порядке перечисляются перенесенные заболевания, травмы, операции, ранения, контузии, длительность и тяжесть заболеваний, наличие осложнений, какое лечение проводилось и его эффективность);
  • наследственность (состояние здоровья родственников, наличие наследственных заболеваний, наличие у ближайших родственников сердечно-сосудистых (артериальная гипертензия, стенокардия, инфаркт миокарда, инсульты), эндокринных (тиреотоксикоз, сахарный диабет) и психических заболеваний, злокачественных новообразований, алкоголизма);
  • аллергологический анамнез (непереносимость лекарственных препаратов, продуктов, вакцин, сывороток, наличие в прошлом аллергических реакций в виде крапивницы, вазомоторного ринита, отека Квинке, сезонность и причины аллергических реакций);
  • инвалидность;
  • страховой анамнез (продолжительность последнего больничного листа, общая продолжительность больничных листов).

Готовые работы на аналогичную тему

Объективные методы обследования пациента

Объективное обследование проводится медицинскими работниками. Основано на профессиональной компетенции и полученных медицинских знаниях, использовании медицинского оборудования для получения данных лабораторных и инструментальных методов обследования.

Объективное обследование включает:

  • осмотр больного;
  • пальпацию;
  • перкуссию;
  • аускультацию.

Объективное обследование включает соматоскопические, соматометрические и физиометрические исследования. Обследование пациента начинается с общего осмотра, включающего осмотр в целом и осмотр по частям.

Схема общего осмотра пациента:

  1. Осмотр в целом. Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое. Сознание — ясное или нарушенное (ступор, помрачение, сопор, обморок, кома). Положение — активное, вынужденное, пассивное.
  2. Осмотр по частям. Голова — форма (правильная, асимметричная), размеры (средняя, крупная, микроцефалия). Лицо — форма (округлое, овальное, продолговатое, симметричное, несимметричное), выражение (мимика сохранена или отсутствует, маскообразное лицо). Глаза — разрез, ширина глазной щели, частота моргания, реакция на свет, страбизм (косоглазие), цвет склер. Шея — форма, наличие деформаций, длинная, средняя или короткая, окружность шеи, пальпация щитовидной железы. Телосложение — нормостеническое, астеническое, гиперстеническое.
  3. Исследование «снаружи внутрь». Кожа и ее дериваты: цвет, влажность, температура, тургор, наличие сыпи и других патологических структур, очаговые гиперпигментации, диспигментации, рубцы, наличие наружных новообразований, ногти (цвет, форма, деформация поверхности, расслоение, ломкость, характер края), волосы (редкие, густые, выпадение, облысение, повышенная ломкость, наличие седины). Высыпания (форма сыпи — папула, розеола, везикула, пустула, пятно, эритема, лихорадочные высыпания, локализация высыпаний). Сосудистые изменения: «сосудистые звездочки», телеангиоэктазии, кровоизлияния (размер, локализация, количество, выраженность). Слизистые (глаз, век, губ, носа, ротовой полости) — цвет, наличие высыпаний. Подкожно-жировая клетчатка — степень выраженности подкожного жира, равномерность распределения, отеки, их выраженность и распределение, болезненность, подкожные образования. Трофические изменения (пролежни, язвы, их размер, поверхность, локализация). Суставы — симметричность, деформации, отечность, степень подвижности позвоночного столба в разных отделах.

Физиометрические измерения включают антропометрию, определение величины артериального давления, подсчет частоты дыхания, пульса, измерение температуры тела, выявление наличия отеков. Антропометрия — это совокупность приемов и методов измерения человеческого тела (рост, вес, окружность грудной клетки).

Читайте также: