Оценка анемии

Обновлено: 28.05.2024

Кровь, будучи внутренней средой организма, несет в себе стигматы жизнедеятельности различных органов и систем, изучение которых имеет несомненное клиническое значение, необходимо для диагноза, прогноза течения и контроля за терапией практически всех внутренних болезней человека.

Наиболее доступным является изучение морфологического состава крови, результаты его входят в алгоритм диагностики большинства патологических процессов.

Со времен первых исследований крови под микроскопом без использования окраски (середина прошлого века) клетки крови принято было делить на красные - эритроциты (по цвету гемоглобина) и белые - лейкоциты. Лейкоциты, в свою очередь, делятся на клетки, содержащие специфическую зернистость в цитоплазме, и по отношению этой зернистости к окраске делятся на (нейтрофилы, эозинофилы и базофилы) и не содержащие - лимфоциты и моноциты. По форме ядра первые часто называют полиморфонуклеары, а вторые - мононуклеары.

В последние годы все чаще клинический анализ крови выполняется на автоматических счетчиках, что значительно повышает точность подсчета, но, однако же, не отменяет значения данных, полученных «вручную» с помощью светооптической микроскопии. Сопоставление результатов этих двух методов, вместе с используемыми референтными значениями показателей представлено в табл.1.

подавляющее большинство автоматических счетчиков не определяет молодые формы лейкоцитов, нормобласты и ретикулоциты - эти данные можно получить только "вручную";
нормативные значения никогда не выражаются одной цифрой, существует предел допустимых колебаний (он представлен в таблице для всех показателей), в который укладывается 99,9% нормы.

Анемией называется снижение гемоглобина ниже 120 г/л: легкая степень – 110-120 г/л; средняя степень – 90-110 г/л; тяжелая степень – ниже 90 г/л.

По соотношению показателей красной крови выделяют 3 вида анемии, что является отправным пунктом для дальнейшей диагностики.

Железодефицитная анемия
Анемия при хроническом воспалении
Врожденная сфероцитарная гемолитическая анемия.
Талассемия.

Анемия при хронической почечной недостаточности
Анемия при эндокринной патологии.
Анемия при раке.
Гемолитические анемии, иммунные и неиммунные.
Апластическая анемия.
Миелодиспластический синдром.

Мегалобластная В-12 – дефицитная (пернициозная) анемия.
Мегалобластная фолиеводефицитная анемия.
Аутоиммунная гемолитическая анемия.

Таким образом, при выявлении снижения гемоглобина следует прежде всего определить характер анемии: нормо-, гипо- или гиперхромный.

Остановимся подробнее на железодефицитной анемии и анемии при хроническом воспалении, диагностика и лечение которых являются прерогативой врачей-терапевтов и не требуют специальных гематологических исследований.

Железодефицитная анемия (ЖДА) выявляется у 50% женщин и 40% мужчин, представляя собою одно из самых распространенных заболеваний человека. Наиболее частой причиной ЖДА является скрытая форма кровоточивости: у мужчин – из желудочно-кишечного тракта и бронхо-легочной системы, у женщин – мено-, метроррагии. Беременность – также один из факторов развития дефицита железа у женщин. Недостаточное потребление в пище мясных продуктов является другой существенной и при этом социально обусловленной причиной развития дефицита железа. У детей, рождающихся с запасом железа, получаемым от матери в последний месяц внутриутробного развития, дальнейшее поступление железа происходит только из прикорма. Таким образом, причинами развития дефицита железа у детей раннего возраста могут быть недоношенность, многоплодная беременность, позднее введение прикорма, инфекции (повышенное потребление железа микробной флорой и нарушение всасывания).

Клиническая картина ЖДА складывается из следующих клинических синдромов:

1. Анемия: слабость, сонливость, утомляемость, одышка, сердцебиение, функциональный систолический шум, плавание мушек перед глазами.

В диагностический алгоритм ЖДА, кроме подробного клинического исследования с целью выявления скрытой кровоточивости, входит обязательное определение основных показателей обмена железа. Диагноз ЖДА подтверждают следующие значения этих показателей:

сывороточное железо ниже 12,5 мкмоль/л
общая железосвязывающая способность (ОЖСС) выше 64,4 мкмоль/л
ферритин сыворотки ниже 12 мкг/л.

Коррекция ЖДА проводится длительным пероральным лечением препаратами железа (6-8 недель после восстановления гемоглобина).

Анемия при хроническом воспалении по показателям морфологического состава крови ничем не отличается от ЖДА и также сопровождается снижением содержания сывороточного железа. Однако в основе ее развития лежит не экзогенный дефицит железа, а невозможность его утилизации. Лечение железом при такой анемии противопоказано. Дифференциальный диагноз основан на изучении показателей обмена железа и представлен в Табл.2.

Подводя итог краткому анализу клинического значения морфологических показателей красной крови, следует остановиться отдельно на ретикулоцитах и нормобластах.

Морфологическим признаком, указывающим на гемолитический характер снижения гемоглобина, является рост числа ретикулоцитов. При нормальном гемоглобине число ретикулоцитов не превышает 0,5-1,5%. Ожидаемый ретикулоцитарный ответ на гемолитическую анемию при сохранном кроветворении представлен в табл.3.

Динамическое наблюдение за уровнем ретикулоцитов необходимо также и для оценки ожидаемой эффективности лечения ЖДА и пернициозной анемии. Подъем ретикулоцитов закономерно наблюдается на 5-8 день лечения железом ЖДА и особенно выражен (до 60%) на 5-8 день лечения витамином В-12 пернициозной анемии. Такая реакция кроветворения на терапию этих заболеваний может рассматриваться и как подтверждение соответствующего диагноза exjuvantibus.

Нормобластоз в периферической крови бывает редко и всегда свидетельствует о серьезной патологии. Его появление закономерно наблюдается при тяжелых формах гемолитической анемии и у пациентов, перенесших спленэктомию. Обнаружение нормобластов в крови пациентов, не страдающих этой патологией, должно явиться поводом для поиска онкологической патологии.

Об эритроцитозе можно говорить при следующих показателях крови: эритроциты выше 5,7х10*12/л у мужчин и 5,2х10*12/л у женщин, гемоглобин выше 177 г/л и 172 г/л соответственно, гематокрит выше 52% и 48% соответственно.

Первичными эритроцитозами считаются редкий генетически детерминированный семейный эритроцитоз и эритремия.

Значительно чаще встречаются вторичные эритроцитозы, обусловленные повышенным образованием эритропоэтина в ответ на артериальную гипоксию или при некоторых опухолях.

Вторичные эритроцитозы могут быть разделены на следующие группы:

Высотная болезнь
Хроническая легочная недостаточность
«Синие» пороки сердца

Опухоли почек, гипернефрома
Опухоль надпочечников
Гемангиома мозжечка
Рак яичников

Киста
Гидронефроз
Стеноз почечной артерии

Лечение вторичных эритроцитозов требует устранение их причины, но может быть и симптоматическим из-за угрозы тромбозов. Симптоматическое лечение эритроцитоза – кровопускание.

Об увеличении или уменьшении количества различных видов лейкоцитов периферической крови можно судить только по изменению абсолютного числа этих форменных элементов.

Нейтрофилезом называется увеличение числа нейтрофилов более 6х10*9/л.

Реже нейтрофилез бывает проявлением хронического миелолейкоза, сопровождается специфическими для него клиническими и гематологическими особенностями (увеличение селезенки, лимфоузлов, омоложение крови, анемия, гипертромбоцитоз, гиперплазия костного мозга, наличие Рh-хромосомы и химерного гена c-abl-bcr).

Гораздо чаще нейтрофилез является реакцией крови на воспаление, результатом воздействия бактериального эндотоксина и выброса тканями цитокинов воспаления и хемокинов. Нейтрофильный лейкоцитоз может сопровождать любое воспаление, бактериальные, грибковые и паразитарные инфекции, некротические изменения тканей, гипоксемию, интоксикацию и опухоли различной локализации. При длительном воздействии факторов, индуцирующих нейтрофилез, происходит истощение костномозгового гранулоцитарного резерва и в кровь начинают выходить молодые клетки нейтрофильного ряда (палочкоядерные, метамиелоциты и миелоциты). Такое состояние крови носит название лейкемоидной реакции нейтрофильного ряда. Иногда возникает необходимость проведение дифференциального диагноза между такой реакцией и начальной формой хронического миелолейкоза. Отсутствие анемии, гипертромбоцитоза и высокое содержание щелочной фосфатазы в нейтрофилах характерно для лейкемоидной реакции.

Нейтропения – снижение числа нейтрофилов менее 1,8 х 10*9/л.

Агранулоцитоз - снижение числа нейтрофилов менее 0,5 х 10*9/л.

Нейтропении могут быть первичными (врожденными и приобретенными), связанными с болезнями крови (острый лейкоз, аплазия кроветворения, циклическая нейтропения), и вторичными, сопровождающими заболевания, в процессе которых происходит разрушение и повышенное потребление нейтрофилов.

Ко вторичным, реактивным, нейтропениям относятся иммунные и нейтропении при тяжелых инфекциях. Нейтропения при сепсисе сопровождается обычно омоложением лейкоцитарной формулы и является плохим прогностическим симптомом, свидетельствующим об истощении кроветворения.

Необходимо остановиться на конституциональных, так называемых, безвредных нейтропениях. Около 4% людей имеют нормальный состав крови с пониженным содержанием нейтрофилов. Эта особенность, связана с генетически детерминированым быстрым перемещением нейтрофилов в ткани, где они и осуществляют присущие им защитные функции. Люди с таким составом крови обычно меньше подвержены интеркурентным инфекциям, быстрее выздоравливают от них. Однако нередко такие пациенты, к сожалению, являются предметом пристального внимания врачей, подвергаются множеству ненужных инвазивных исследований, у них развивается ятрогенная патология. Таким образом, нейтропения, не сопровождающаяся другими изменениями крови и какими–либо клиническими симптомами, не требует немедленного вмешательства. Такие пациенты нуждаются в динамическом наблюдении.

Отдельно хочется коснуться перераспределительных нейтрофилезов и нейтропений. Циркуляция нейтрофилов имеет свои особенности: половина клеток циркулирует с кровью (эти клетки и подлежат подсчету), в то время, как другая половина находится в «краевом стоянии» у стенок сосудов. Раздражение симпатической системы, спазм сосудов увеличивают число циркулирующих клеток, а раздражение парасимпатической системы, напротив, уменьшает их число. Отсюда стрессовые состояния способствуют преходящему нейтрофилезу (например, нейтрофилез у маленьких детей при крике), а ваготония – нейтропении.

Эозинофилия – увеличение числа эозинофилов выше 0,4 х 10*9/л.

Повышенный выброс эозинофилов в кровь происходит под действием ИЛ-4 и ИЛ-5, образующихся в повышенном количестве в процессе иммунологического повреждения тканей. В последнее время доказан киллерный эффект эозинофилов при некоторых гельминтозах и паразитарных инфекциях. Эозинофилия – характерная черта коллагенозов, аллергии, многих глистных и паразитарных инвазий, иммунодефицита, особенно гипер – IG-E- синдрома, и некоторых опухолей.

Моноцитоз – число моноцитов выше 0,8 х 10*9/л.

Инфекции (особенно туберкулез, эндокардит, сифилис).
Лихорадка неясного происхождения
Различные формы неоплазий и миелопролиферативных болезней.
Хронические воспаления (особенно холецистит и ревматоидный полиартрит)
Состояние после спленэктомии.

Среди злокачественных лимфопролиферативных заболеваний с высоким лимфоцитозом чаще всего встречается хронический лимфолейкоз, заболевание людей старше 45-летнего возраста. Отличительной особенностью этого лимфоцитоза является его моноклоновый характер и В-клеточное происхождение.

Вторичные, реактивные лимфоцитозы , носящие поликлоновый характер, сопровождают многие вирусные инфекции, некоторые воспалительные и иммунокомплексные болезни. К ним относятся:

4. Другие вирусные инфекции: краснуха, гепатит, некоторые респираторные аденовирусные инфекции в стадии реконвалесценции.

5. Воспалительные и иммунокомплексные болезни: тиреотоксикоз, язвенный колит, болезнь Крона, васкулиты.

Наблюдается относительно редко, чаще всего при кортикостероидной терапии. Может также сопровождать СПИД, лимфогрануломатоз и различные хронические инфекции (например, туберкулез, диссеминированную красную волчанку, саркоидоз).

Гипертромбоцитозом считается увеличение числа тромбоцитов более 400,0 х 10*9/л.

Первичные гипертромбоцитозы сопровождают миелопролиферативные заболевания и являются следствием опухолевой трансформации мегакариоцитарного ростка костного мозга.

После оперативных вмешательств ( около 2-х недель).
После спленэктомии (до 1 года).
При злокачественных опухолях
При острой постгеморрагической и гемолитической анемиях.
При некоторых воспалениях (туберкулез, острый ревматизм, язвенный колит, остеомиелит).

Тромбоцитопения - снижение числа тромбоцитов ниже 100,0 х 10*9/л чаще всего бывает при опухолевых заболеваниях крови, апластической анемии и иммунной тромбоцитопенической пурпуре. Тромбоцитопения входит обязательной составляющей в синдром гиперспленизма при спленомегалии. Следует иметь в виду, что серьезная угроза кровоточивости возникает при снижении числа тромбоцитов ниже 20,0 х 10*9/л.

Реактивная тромбоцитопения бывает редко, может сопровождать любую иммунную патологию и диссеминированное внутрисосудистое свертывание.

СОЭ - скорость оседания эритроцитов представляет собою неспецифическую реакцию. В норме она составляет у мужчин до 50 лет - 2-15 мм в час, а у женщин до 50 лет - 2-20 мм в час. После 50 лет у мужчин до 20 мм в час, а у женщин - до 30 мм в час.

Быстрота агрегации эритроцитов зависит от их числа (при уменьшении их количества - ускоряется) и количества крупнодисперсных белков (белки воспаления, фибриноген, антитела, гамма-глобулин и др.), адсорбированных на эритроцитах и ускоряющих их оседание. Исходя из этого, понятен широкий спектр патологии, при которой может быть выявлено ускорение СОЭ.

Таким образом, анализ морфологического состава крови имеет огромное клиническое значение, а иногда является ведущим признаком в диагностике и выборе терапии многих болезней человека.

Однако следует помнить, что важнейшим звеном в таком анализе является интегральная оценка всех показателей крови и обязательное соотнесение имеющихся в крови изменений с анамнезом и клиническими проявлениями болезни.

Выявление анемии и оценка уровня гемоглобина с помощью камеры смартфона

Анемия — снижение уровня гемоглобина в крови — является широко распространенной патологией, затрагивающей более четверти населения планеты. Анемия служит серьезным фактором риска заболеваемости и смертности, особенно среди уязвимых групп населения, таких как дети, пожилые и пациенты с хроническими заболеваниями. В качестве золотого стандарта диагностики анемии используется общий анализ крови, который требует венепункции, специалистов в области лабораторной диагностики, специального оборудования и химических реагентов. Как известно, при физикальном осмотре бледность конъюнктивы может быть признаком тяжелой анемии. Однако чувствительность данного субъективного метода сильно зависит от опыта клинициста. Использование неинвазивных методов для выявления анемии открывает двери для повсеместного скрининга, ранней диагностики и лечения, особенно в странах с ограниченными ресурсами, где доступ к здравоохранению ограничен.

Неинвазивная оценка концентрации гемоглобина вполне возможна ввиду его биохимической структуры. Гемоглобин является хромофором, что позволяет оценивать его уровень с помощью спектроскопических методов. Данное свойство привело к разработке различных устройств, способных измерять уровень гемоглобина с помощью чрескожной, ретинальной и слизистой спектроскопии или фотофиксации. Конъюнктива век представляет собой кожно-слизистую поверхность с богатым кровоснабжением и минимальным количеством соединительной ткани. В дополнение к отсутствию других хромофоров, таких как билирубин, меланин, меланина, в данной анатомической области отсутствует эпидермис и подкожно-жировая клетчатка, которые могли бы препятствовать прохождению света. В рамках настоящего исследования разрабатывается неинвазивный метод измерения концентрации гемоглобина с использованием цифровых изображений конъюнктивы глазного яблока, полученных с помощью смартфона. Эта процедура не требует специфических навыков, от пользователя требуется лишь качественная фотофиксация внутренней части нижнего века глаза с минимальным количеством теней, бликов и движений. Последующие быстрые вычисления в режиме реальном времени позволяют получить числовое значение концентрации гемоглобина.

Цель данного исследования состояла в разработке cпециального алгоритма для определения концентрации гемоглобина с помощью фотофиксации конъюнктивы глаза на смартфоне.

Материалы и методы. Данное проспективное исследование с произвольной выборкой было проведено среди пациентов отделения неотложной помощи университетской клинической больницы. В рамках 1-й фазы исследования для разработки алгоритма были получены изображения конъюнктивы 142 пациентов с помощью смартфона. На каждой фотографии была выбрана область повышенного интереса, представлявшая собой конъюнктиву нижнего века. Параметры, полученные на основании изображений, были в дальнейшем использованы в пошаговом регрессионном анализе для разработки модели предполагаемого уровня гемоглобина. В рамках 2-й фазы исследования была проведена проверка построенной ранее модели на новых 202 пациентах из отделения неотложной помощи. Финальная модель, основанная на данных всех 344 пациентов, была протестирована на точность определения пороговых значений для оценки степени тяжести анемии и необходимости проведения гемотрансфузии. Уровень гемоглобина участников исследования варьировал от 4,7 до 19,6 г/дл (в среднем 12,5 г/дл).

Результаты. В рамках 1-й фазы исследования точность, чувствительность и специфичность рассчитанного алгоритмом уровня гемоглобина для оценки степени тяжести анемии составили 82.9 [79.3, 86.4], 90.7 [87.0, 94.4], и 73,3 [67,1, 79,5] соответственно. В рамках 2-й фазы точность, чувствительность и специфичность снизились до 72.6 [71.4, 73.8], 72.8 [71, 74.6], и 72,5 [70,8, 74,1], соответственно. Точность для низких (

Заключение. Авторами был изобретен метод оценки концентрации гемоглобина с использованием изображений конъюнктивы, полученных с помощью смартфона. Результаты исследования продемонстрировали, что оценка уровня гемоглобина этим способом может использоваться в качестве инструмента скрининга анемии и оценки пороговых значений для переливания крови. Кроме того, повышение качества изображения и вычислительные поправки могут улучшить оценку уровня гемоглобина. В перспективе необходимо создание автономного приложения на смартфоне как для обычных пользователей, так и для медицинского персонала.

Анемия: как диагностировать и лечить

Анемия – клинический и гематологический синдром, при котором снижается уровень гемоглобина, эритроцитов и гематокрита. Анемия диагностируется при снижении уровня гемоглобина менее 117 г/л у женщин и менее 132 г/л у мужчин. Необходимо понимать, что анемия – не самостоятельное заболевание, а синдром, который развивается при большом количестве различных заболеваний, может быть проявлением сочетания различных патологий и требует глубокого диагностического поиска.

Анемический синдром широко распространен – те или иные виды анемий встречаются у 10-20% населения по всему миру, причем затронуты могут быть любые группы людей, независимо от пола, возраста, региона проживания, трудовой деятельности. Более всего анемии подвержены женщины (в особенности во время беременности) и дети. Наиболее часто встречающейся причиной анемии является дефицит железа (около 80-90% всех анемий) или других витаминов и микроэлементов. Чуть реже наблюдаются анемии, сопровождающие хронические заболевания, связанные с нарушением производства гемоглобина в костном мозге или его ускоренным разрушением, и наследственные анемии (что более характерно для жителей стран Средиземноморского бассейна и экваториальной Африки).

Причины и факторы риска развития анемии

Непосредственными причинами развития анемии могут быть:

1. Недостаточность поступления витаминов и микроэлементов – в эту группу входят анемии, которые развиваются вследствие снижения поступления в организм веществ, которые необходимы для создания гемоглобина и эритроцитов. К таким веществам относятся железо, фолиевая кислота, их дефицит встречается наиболее часто и связан с особенностями питания – полный или частичный отказ от мясной пищи, длительное голодание.

2. Анемии вследствие кровопотери (постгеморрагические) – могут быть как острыми (при тяжелых травмах), так и хроническими. При хронических постгеморрагических анемиях кровотечение происходит не одномоментно в большом объеме, а длительно и малыми порциями. Такие анемии характерны для заболеваний желудочно-кишечного тракта (геморрой, анальная трещина, хронические воспалительные заболевания кишечника), мочеполовой системы (острый и хронический гломерулонефрит, инфекции мочевыводящих путей, мочекаменная болезнь, онкологические заболевания почек).

3. Анемии, вызванные ухудшением работы кроветворных органов и систем, – связаны с нарушением нормального функционирования костного мозга, при котором в нем не производится достаточное количество клеток. Этот тип анемии развивается как при первичном поражении костного мозга (при наличии онкогематологического заболевания), так и на фоне воздействия токсичных веществ (чаще всего – лекарственных препаратов, но также ядов и тяжелых металлов).

4. Анемии хронических заболеваний – встречается у пациентов с длительно протекающими хроническими воспалительными и невоспалительными заболеваниями. Связаны как с нарушением функции определенных органов, влияющих на поддержание нормального уровня гемоглобина или эритроцитов в организме (например – снижение функциональной активности почек на фоне течения сахарного диабета, артериальной гипертензии, что приводит к снижению выработки эритропоэтина – гормона, который стимулирует рост эритроцитов), так и с характерным для воспалительных процессов повышением синтеза гепсидина – белка, который снижает усвоение железа.

Клинические проявления анемии

На начальном этапе анемии, когда снижение уровня гемоглобина, эритроцитов или гематокрита происходит постепенно, человек может не замечать наличия каких-либо изменений, списывая их на усталость, тяжелый физический или умственный труд, погодные явления. Кроме того, на начальных этапах развития анемического синдрома люди подстраиваются под меняющееся состояние организма, уменьшая свою физическую активность, что приводит к маскировке анемии.

Жалобы, которые предъявляют пациенты с анемическим синдромом, неспецифичны и требуют четкого и полного сбора анамнеза. Чаще всего люди отмечают общую слабость и снижение переносимости физических нагрузок, которые ранее для них считались адекватными. Пациенты отмечают общее снижение работоспособности, головные боли, головокружение, сонливость, одышку при обычной физической нагрузке (подъем по лестнице или длительная ходьба по ровной поверхности). При дальнейшем прогрессировании анемии наблюдаются потери сознания, нарушение формулы сна, повышение температуры до субфебрильных значений (37-37.5 С), нарушение пищеварения, снижение веса, эпизоды учащенного сердцебиения или боли в левой половине грудной клетки при физической нагрузке.

При осмотре необходимо обратить внимание на изменение цвета кожных покровов и слизистых, которые при дальнейшем усугублении анемии значительно бледнеют. Также кожные покровы могут становиться сухими, на них легко появляются трещины, выпадают и становятся ломкими волосы. Меняются ногтевые пластинки – они становятся более тонкими и плоскими, могут легко ломаться, становиться вогнутыми. При аускультации сердца пациента с анемией врач отмечает наличие специфического «систолического шума».

Вышеперечисленных изменений недостаточно для установления точного диагноза и подбора терапии, но большую часть из них каждый человек может определить у себя самостоятельно и обратиться к врачу для определения причин подобных изменений в состоянии своего здоровья и проведения дальнейших мероприятий по диагностике и подбору терапии.

Способы диагностики анемии

При выявлении одного или нескольких из вышеописанных признаков необходимо обратиться к врачу для уточнения наличия анемического синдрома и установления его причин. Этот процесс происходит в несколько этапов:

• выявление анемии;
• определение степени тяжести анемии;
• обнаружение причин анемии.

С учетом многообразия причин, которые могут вызвать анемию, в диагностическом поиске проводится большое количество исследований – осмотр врача со сбором жалоб и уточнением фактов из анамнеза пациента, проведение лабораторных и инструментальных исследований и, при необходимости, назначение консультаций специалистов. Подобрать необходимый перечень диагностических методов и правильно их интерпретировать может только врач.

О наличии анемии в анализах крови в первую очередь говорит снижение таких показателей, как гемоглобин, эритроциты и гематокрит. Так как эти показатели взаимосвязаны, то чаще всего они снижаются одновременно, но в некоторых ситуациях может быть снижен только какой-то один показатель, что тоже свидетельствует о необходимости осмотра врача и проведении дальнейших исследований. Уже по результатам оценки общего клинического анализа крови врач может сделать заключение о тяжести анемии, предположить ее генез и определиться с дальнейшей тактикой – есть ли необходимость в экстренной госпитализации пациента или обследование и лечение можно продолжить на амбулаторном этапе.

Направления лечения

В лечении анемического синдрома преследуются 2 цели: коррекция показателей для достижения нормального функционирования всех органов и систем и исключение фактора, который привел к развитию анемии (т.е. лечение основного заболевания, коррекция недостатка витаминов или микроэлементов).

С учетом выявленных причин анемии в терапии могут быть использованы препараты витаминов и микроэлементов (в форме таблеток или в виде внутривенных или внутримышечных инъекций), терапия хронических заболеваний, если их течение является причиной анемии, решение вопроса о проведении консультаций специалистов необходимого профиля и оперативного лечения по показаниям.

При наличии клинических признаков анемического синдрома или выявленных в анализах отклонений от нормы ни в коем случае нельзя заниматься самолечением. Врач сможет назначить необходимую терапию только после проведения комплекса обследований и определения точного диагноза.

Самостоятельный бесконтрольный прием препаратов способен усугубить состояние человека, так как может не влиять на причину анемии или просто временно маскировать ее за кратковременным улучшением состояния. Кроме того, у каждого препарата есть противопоказания и побочные эффекты, поэтому терапию, с учетом индивидуальных особенностей пациента, может подобрать только лечащий врач.

Оценка анемии

Анемия возникает при снижении числа эритроцитов (эритроциты измеряются количеством, гематокритом или содержанием гемоглобина в эритроцитах). У мужчин анемия определяется как уровень гемоглобина < 14 г/дл (140 г/л), гематокрит < 42% (< 0,42) или количество эритроцитов < 4,5 млн/мкл (< 4,5 × 10 12 /л). У женщин, уровень гемоглобина < 12 г/дл (120 г/л), гематокрит < 37% (< 0.37), или количество эритроцитов < 4 млн/мкл (< 4 × 10 12 /л) считается анемией. Для детей границы нормы меняются с возрастом, в связи с чем необходимо использовать специальные возрастные таблицы (см. таблицу Возраст-специфичные значения содержания гемоглобина и гематокрита [Age-Specific Values for Hemoglobin and Hematocrit] Возраст-специфичные значения содержания гемоглобина и гематокрита ).

Анемию обычно подозревают на основании анамнеза и физикального обследования. Общие симптомы и признаки анемии включают:

одышку при нагрузке,

После сбора анамнеза и физикального обследования проводят лабораторные исследования с развернутым анализом крови и мазком периферической крови. Дифференциальный диагноз (и причина анемии) могут быть в дальнейшем скорректированы на основе результатов анализов.

Здравый смысл и предостережения

Анемия – это не диагноз; это проявление вызвавшего ее заболевания. Поэтому даже самые легкие, бессимптомные формы анемии заслуживают внимания и исследования с целью диагностики и лечения основного заболевания.

Анамнез

Анамнез должен касаться:

Факторы риска конкретной анемии

Симптомы самой анемии

Симптомы, которые отражают основное заболевание

Факторы риска для анемии

Симптомы анемии

Симптомы анемии не являются специфичными и не помогают дифференцировать различные типы анемий. Симптомы отражают компенсаторную реакцию на гипоксию тканей и обычно развиваются, когда уровень гемоглобина значительно снижается относительно индивидуального исходного показателя пациента. Сиптомы в основном более выражены у пациентов с ограниченным сердечно-легочным резервом или у пациентов со стремительным развитием анемии.

На анемию могут указывать такие симптомы, как слабость, тошнота, головокружение, загрудинные боли, синкопы и одышка. Также могут наблюдаться головокружение, головная боль, пульсирующий шум в ушах, аменорея, снижение либидо и желудочно-кишечные проявления. У пациентов с тяжелой гипоксией тканей или гиповолемией может развиваться сердечная недостаточность или шок.

Симптомы, указывающие на причину анемии

Объективное Обследование

Полный физикальный осмотр необходим. Признаки анемии сами по себе не являются ни чувствительными, ни специфичными; однако при тяжелой анемии часто наблюдается бледность.

Признаки основного заболевания имеют большую диагностическую ценность, чем сами симптомы анемии. Каловые массы, в которых определяется скрытая кровь, свидетельствуют о желудочно-кишечном кровотечении Желудочно-кишечные кровотечения, обзор [Overview of GI Bleeding] Кровотечение в желудочно-кишечном тракте может развиваться на любом уровне – от ротовой полости до ануса, протекать в явной и скрытой форме. Клинические проявления зависят от локализации источника. Прочитайте дополнительные сведения . Геморрагический шок Шок Шок – это состояние гипоперфузии органов с вытекающей клеточной дисфункцией и смертью. Механизмы могут включать снижение объема циркулирующей крови, снижение сердечного выброса и вазодилатацию. Прочитайте дополнительные сведения (например, гипотензия, тахикардия, бледность, тахипноэ, обильное потоотделение, спутанность сознания) может быть следствием острого кровотечения. Желтуха Желтуха Желтуха – это окрашивание кожи и слизистых в желтый цвет, вызванное гипербилирубинемией. Желтуха становится видимой при повышении билирубина примерно от 2 до 3 мг/дл (34–51 мкмоль/л). (См. также. Прочитайте дополнительные сведения . Лихорадка и сердечные шумы могут указывать на инфекционный эндокардит Инфекционный эндокардит Инфекционный эндокардит (ИЭ) – инфекция эндокарда, обычно бактериальная (чаще стрептококковая или стафилококковая) либо грибковая. Он может проявляться лихорадкой, шумами в сердце, петехиями. Прочитайте дополнительные сведения развивается как компенсаторная реакция на индуцированную анемией гипоксию тканей.

Обследование

Клинический анализ крови с определением числа лейкоцитов и тромбоцитов

Эритроцитарные индексы и морфология

Мазок периферической крови

В некоторых случаях аспирация и биопсия костного мозга

Лабораторная оценка начинается с общего анализа крови, включающего количество лейкоцитов (WBC) и тромбоцитов, эритроцитарные индексы и морфологию (среднее гематокритное число [MCV], средний эритроцитарный гемоглобин [MCH], средняя концентрация эритроцитарного гемоглобина [MCHC], распределение эритроцитов по объему [RDW]) и исследование периферического мазка. Число ретикулоцитов показывает, насколько хорошо костный мозг компенсирует анемию. Выбор последующих тестов основан на этих результатах и клинической картине. Выявление общих диагностических алгоритмов может упростить процесс постановки диагноза (см. таблицу Характеристики распространенных анемий Характеристики распространенных анемий ).

Развернутый анализ крови и показатели эритроцитов

Автоматизированный общий анализ крови позволяет непосредственно измерить уровень гемоглобина, число эритроцитов и лейкоцитов. и количество тромбоцитов, а также средний объем эритроцитов (MCV, меру объема эритроцитов). Гематокрит (мера процентного содержания эритроцитов в крови), среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН, мера содержания гемоглобина в отдельных эритроцитах) и средняя концентрация гемоглобина в эритроците (концентрация гемоглобина в отдельных эритроцитах) являются расчетными величинами.

Диагностическим критерем анемии является:

Для детей границы нормы меняются с возрастом, в связи с чем необходимо использовать специальные возрастные таблицы (см. таблицу Возраст-специфичные значения содержания гемоглобина и гематокрита [Age-Specific Values for Hemoglobin and Hematocrit] Возраст-специфичные значения содержания гемоглобина и гематокрита ). Популяции эритроцитов называют микроцитарными (малые клетки), если средний объем эритроцитов составляет < 80 фл и макроцитарными (крупные клетки), если средний объем эритроцитов составляет > 100 фл. Однако в связи с тем, что ретикулоциты также имеют большие размеры, чем зрелые эритроциты, большое количество ретикулоцитов может увеличить средний объем эритроцитов и не отражает изменение продукции эритроцитов.

Степень вариации размеров эритроцитов, выраженную как показатель ширины распределения объёма эритроцитов (RDW), можно также определить при помощи автоматизированных методов. Высокий показатель RDW может быть единственным указанием на сопутствующие микроцитарные и макроцитарные нарушения; при этом значение MCV будет оставаться нормальным, т. к. оно отражает лишь среднюю величину. Термин "гипохромия" относится к популяции эритроцитов с MCH < 27 пг на 1 эритроцит или с MCHC < 30%. Популяции эритроцитов с нормальными значениями МСН или МСНС называют нормохромными.

Мазок периферической крови

Исследование мазка периферической крови является высокочувствительным методом диагностики избыточной продукции эритроцитов и гемолиза. Этот анализ точнее, чем автоматизированные методики, позволяет выявлять изменения структуры эритроцитов, тромбоцитопении, наличие ядерных эритроцитов или незрелых гранулоцитов, а также диагностировать и другие отклонения (например, возбудителей малярии и других паразитов, внутриклеточные включения в эритроцитах или гранулоцитах), которые могут иметь место, несмотря на нормальные значения, полученные при автоматическом подсчете клеток крови. Повреждение эритроцитов можно идентифицировать при обнаружении фрагментов разрушенных клеток (шизоцитов), признаков существенных повреждений клеточной мембраны (овалоцитов или сфероцитов). Мишеневидные клетки (тонкие эритроциты с центральной точкой гемоглобина) – это эритроциты с недостатком гемоглобина или слишком большой мембраной (например, вследствие гемоглобинопатий или нарушений функций печени). Изучение мазка периферической крови может также выявить изменения формы эритроцитов (пойкилоцитоз) и их размера (анизоцитоз).

Количество ретикулоцитов

Ретикулоциты измеряются в процентах (нормальный диапазон – от 0,5 до 1,5%) или в абсолютном количестве (нормальный диапазон – от 50 000 до 150 000/мкл или 50 to 150 × 10 9 /л). Количество ретикулоцитов является важным тестом при оценке анемии, поскольку оно является показателем реакции костного мозга и облегчает дифференциацию между недостаточным эритропоэзом (продукцией эритроцитов) и избыточным гемолизом (деструкцией эритроцитов) как причиной анемии. Например, повышенные значения указывают на избыточную продукцию (ретикулоцитоз); ретикулоцитоз на фоне анемии свидетельствует об усиленном разрушении эритроцитов. Низкие значения на фоне анемии указывают на снижение продукции эритроцитов.

Ретикулоциты лучше всего визуализируются, при суправитальном окрашивании крови, но поскольку эритроцитарный ретикулин состоит из РНК, которая присутствует только в молодых эритроцитах, они будут иметь синеватый окрас в мазке крови, окрашенном по Райту (полихроматофилия или полихромазия), что может дать приблизительную оценку выработки ретикулоцитов в обычном мазке крови.

Аспирация и биопсия костного мозга

Аспирация и биопсия костного мозга позволяют непосредственно наблюдать и оценивать предшественников эритроцитов. Можно выявить нарушения в процессе созревания клеток крови (диспоэз), а также изменения их числа, распределения и закономерность накопления запасов железа в клетках. Пункция и биопсия костного мозга, как правило, во время оценки анемии не назначаются и проводятся при наличии одного из следующих условий:

Патология более чем одного клеточного ростка (то есть, сочетанные анемия и тромбоцитопения или лейкопения)

Подозрение на первичную патологию костного мозга (например, лейкоз, множественная миелома, апластическая анемия, миелодиспластический синдром, метастатическая карцинома, миелофиброз)

При опухолях кроветворных органов и других опухолях или при подозрении на врожденные нарушения предшественников эритроцитов (например, анемия Фанкони), может быть проведен цитогенетический и молекулярный анализ аспирационного материала. При подозрении на лимфопролиферативный или миелопролиферативный статус для определения иммунофенотипа можно применить проточную цитометрию. Аспирация и биопсия костного мозга – технически простая методика, не связанная с каким-либо серьезным риском для здоровья. Эти процедуры безопасны и информативны в случае подозрения на гематологическое заболевание. Обе процедуры обычно провести как одну. Поскольку для биопсии необходимо взять материал из кости соответствующей глубины, образец обычно берут из заднего (или, реже, переднего) гребня подвздошной кости.

Другие тесты для оценки анемии

Уровень билирубина и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке иногда может помочь дифференцировать гемолиз и кровопотерю; и тот и другой показатель повышаются при гемолизе и остаются в рамках нормальных значений при кровопотере. Другие тесты, такие как определение уровней витамина B12 и фолиевой кислоты, уровня железа и железосвязывающей способности сыворотки, проводятся в зависимости от предполагаемой причины анемии. Другие тесты обсуждаются применительно к специфическим типам анемий и кровотечений.

ААГ — аутоиммунный атрофический гастрит

АД — аглютеновая диета

ГЦ — чувствительная к глютену целиакия

ЖДА — железодефицитная анемия

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ИПН — ингибитор протонного насоса

СО — слизистая оболочка

Анемия — клинико-гематологический синдром, характеризующийся снижением ниже нормы концентрации гемоглобина и/или эритроцитов в единице объема крови.

Развитие анемии может быть связано с дефицитом железа в организме (железодефицитные) или витамина В₁₂ и фолиевой кислоты (мегалобластные). Анемия может формироваться в связи с повышенным разрушением эритроцитов (гемолитическая) или с нарушением эритропоэза (апластическая) [1]. Наиболее часто встречается анемия, обусловленная дефицитом железа (около 90% всех анемий). Причинами дефицита железа являются следующие [2]:

— сниженное поступление с пищей;

— нарушение всасывания микроэлемента;

— повышенная потеря при кровотечениях;

— повышенный расход железа (например, при беременности).

Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) является органом, напрямую связанным с формированием дефицитных анемий. По данным К.К. Носковой и соавт. [3], при оценке распространенности анемии среди больных, находящихся на обследовании и лечении в специализированном гастроэнтерологическом стационаре, частота выявления анемического синдрома составила 8,25—9,02%. Среди всех причин дефицита железа в организме у мужчин и женщин в постменопаузе самой частой считается потеря при кровотечениях из ЖКТ. К важнейшим источникам кровопотери из ЖКТ относятся следующие [1]:

— поражение слизистой оболочки (СО) на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов;

— неспецифический язвенный колит;

Безусловно, при поиске причины анемии в первую очередь необходимо исключить заболевания, при которых создаются условия для кровопотери, однако дефицит железа, как и витамина В₁₂, может быть обусловлен нарушением их всасывания. Всасывание железа осуществляется в двенадцатиперстной и в начальной части тощей кишки и проходит следующие этапы: захват клетками СО (ворсинками) тонкой кишки двухвалентного железа и окисление его в трехвалентное в мембране микроворсинок; перенос железа к собственной оболочке, где оно захватывается трансферрином и быстро переходит в плазму.

Всасывание витамина В₁₂ происходит в подвздошной кишке при помощи высокоспецифичных рецепторов, расположенных на мембране ворсинок энтероцитов, затем наступают эндоцитоз и внутриклеточное связывание витамина В₁₂ с транскобаламином II [4].

В связи с этим причиной развития железо- и витамин В₁₂-дефицитной анемии может стать патология тонкой кишки. Наиболее распространенным заболеванием этого органа является чувствительная к глютену целиакия (глютеновая энтеропатия, «глютенчувствительная целиакия», ГЦ). У пациентов с железодефицитной анемией (ЖДА) неясной этиологии или рефрактерной к лечению целиакия встречается достаточно часто. Исследования израильских ученых показывают, что у пациентов с необъяснимой ЖДА целиакия диагностируется в 4—6% случаев [2]. Иранские врачи подтвердили ГЦ у 10% пациентов с ЖДА [5], а S. Fayed и соавт. при обследовании 25 больных с рефрактерной к лечению ЖДА обнаружили ГЦ у 44% [6].

ГЦ — иммунозависимое воспаление, характеризующееся развитием атрофии СО тонкой кишки у лиц с генетически детерминированной повышенной чувствительностью к растительному белку глютену.

Глютен в составе глиадина и других белков злаковых культур (пшеницы, ржи, ячменя) проникает через эпителиальный кишечный барьер, достигает клеток, представляющих антиген, и активирует их. В ответ образуются антитела к глиадину, тканевой трансглутаминазе, эндомизию; происходит синтез провоспалительных цитокинов, в частности интерлейкина-15, который активирует интраэпителиальные лимфоциты, ведущие к разрушению кишечного эпителия. Интраэпителиальные лимфоциты представляют собой гетерогенную популяцию Т-клеток, состоящих в основном из цитотоксичных лимфоцитов CD8, чья основная роль заключается в поддержании целостности эпителия СО тонкой кишки, устраняя поврежденные клетки и содействуя образованию новых. Нарушение регуляции активации интраэпителиальных лимфоцитов играет ключевую роль в гибели кишечного эпителия и развитии атрофии ворсинок [7]. Доказана связь заболевания с генами гистосовместимости II класса HLA DQ2 и DQ8 [8]. В результате иммунного воспаления укорачиваются ворсинки и значительно удлиняются крипты СО, уплощается эпителий, обильно инфильтрируется интраэпителиальными лимфоцитами. В собственной пластинке отмечается лимфоплазмоцитарная инфильтрация. От токсического влияния глютена в наибольшей степени страдают двенадцатиперстная кишка и проксимальный отдел тощей кишки. Именно в этих отделах всасывается железо [9].

У взрослых клиническая картина ГЦ чаще всего складывается из симптомов ЖДА, недомогания, повышенной утомляемости. Тяжесть анемии зависит от выраженности повреждения кишечного эпителия. Отмечается диарея, чаще эпизодическая или ночная. У большинства пациентов желудочно-кишечные симптомы отсутствуют [10]. Возможно формирование остеопороза за счет дефицита витамина D и кальция, коагулопатии при развитии дефицита витамина К. В клинической картине могут иметься герпетиформный дерматит, стеатоз печени, бесплодие и невынашивание беременности, психические и неврологические нарушения. Скрытые формы встречаются в 6—7 раз чаще, чем с клиническими проявлениями [11].

Диагностика основана на определении антител к глиадину (чувствительность метода составляет 75—90%, специфичность — 82—95%), эндомизию (чувствительность 85—98%, специфичность 97—100%), тканевой трансглутаминазе (чувствительность 93%, специфичность 99%). Генетическое тестирование позволяет только исключить ГЦ (HLA DQ2/DQ8). Дуоденальная биопсия и морфологическое исследование СО дистальной части двенадцатиперстной кишки остается «золотым стандартом» диагностики ГЦ [5, 12, 13].

Основой лечения заболевания является аглютеновая диета (АД). Самыми опасными злаками считаются пшеница, рожь, ячмень. К безопасным продуктам относится рис, картофель, соя, кукуруза, гречка, просо. Эффект АД оценивают через 1—6 мес. Проводят коррекцию дефицита нутриентов: ферментные средства, препараты витаминов А, В, D, Е, К, РР, фолиевой кислоты, железа. Однако анемия может постепенно исчезнуть лишь при соблюдении АД. F. Zamani и соавт. продемонстрировали увеличение среднего уровня гемоглобина с 9,9±1,6 до 12,8±1,0 г/дл (р<0,01) у больных с ГЦ через 6 мес соблюдения АД без получения препаратов железа [10].

Современные исследования направлены на поиск новых возможностей лечения ГЦ. Проводятся попытки уменьшить иммуногенность содержащего глютен зерна, создания ферментов, расщепляющих глютен, ингибирования связи глютена с клетками, представляющими антиген, а также ограничение миграции Т-клеток в тонкой кишке [14]. Однако это дело будущего.

В процессах всасывания железа и витамина В₁₂ большая роль принадлежит и желудку. Соляная кислота необходима для перехода ионного трехвалентного железа в двухвалентную форму. Под воздействием соляной кислоты и протеаз желудочного сока происходит высвобождение витамина В₁₂ из пищи, передача цианокобаламина внутреннему фактору для дальнейшего транспортирования. Внутренний фактор (гликопротеин желудочного сока) секретируется париетальными клетками фундального отдела желудка [1, 4]. В связи с этим причиной формирования железо- и витамин В₁₂-дефицитной анемии может стать атрофический гастрит. Атрофия определяется как потеря соответствующих желез. Выделяют две формы атрофического гастрита, которые формируются за счет аутоиммунных процессов, а также под воздействием длительного персистирования Helicobacter pylori [15].

C. Hershko и A. Ronson обнаружили аутоиммунный гастрит у 20—27% пациентов с анемией неясной этиологии, у 50% получили доказательства наличия активной инфекции H. pylori [2].

Аутоиммунный атрофический гастрит (ААГ) — опосредованная нарушением иммунитета форма хронического гастрита с редукцией париетальных клеток, гипо- или ахлоргидрией, снижением уровня кобаламина. Встречается гораздо реже, чем другие формы гастрита: не более 5% всех случаев хронического гастрита. В патогенезе образуются антитела к париетальным клеткам, внутреннему фактору, H + /K + -АТФазе, что приводит к атрофии СО, преимущественно фундального отдела желудка. Наблюдается лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки, псевдогипертрофия париетальных клеток, гипертрофия и гиперплазия энтерохромаффинных клеток. В отсутствие инфицированности H. pylori изменений СО антрального отдела желудка нет. ААГ — морфологический диагноз [16, 17]. В диагностике помогает обнаружение антител к париетальным клеткам желудка и внутреннему фактору, наличие ахлоргидрии как базальной, так и стимулированной, гипергастринемии, снижение активности пепсиногена, низкий уровень кобаламина в сыворотке крови (

В клинической картине наблюдается идиопатическая В₁₂-дефицитная анемия (пернициозная, анемия Аддисона—Бирмера). Возможна гематологическая манифестация заболевания в виде утомляемости, исчерченности и ломкости ногтей, витилиго, «малинового языка». Гастроинтестинальная манифестация: снижение аппетита, диарея, развитие синдрома мальабсорбции. Неврологическая манифестация: фуникулярный миелоз. Возможно бессимптомное течение [19].

Четко разработанной тактики лечения больных с ААГ нет. Рекомендуются рациональное питание (овощи, фрукты), отказ от курения. Ведение пациентов с анемией на фоне ААГ сосредоточено на пожизненной заместительной терапии кобаламином [18].

Вторая, наиболее распространенная форма атрофического гастрита ассоциирована с длительным воздействием инфекции H. pylori. После колонизации желудка H. pylori формируется хроническое воспаление СО. Происходит инфильтрация плазматическими клетками, выработка провоспалительных цитокинов, образование специфических антител. Посредством антигенной мимикрии антитела H. pylori действуют против париетальных клеток желудка, в результате чего формируется атрофия преимущественно в его антральном отделе [20]. Успешная эрадикация H. pylori существенно снижает выраженность атрофии как в антральном отделе, так и в теле желудка, что доказали японские исследователи в длительном (в течение 8,6 года) наблюдении за 118 больными с атрофическим ассоциированным с H. pylori гастритом [21].

Таким образом, в формировании железо- и витамин В₁₂-дефицитной анемии может играть роль патология желудка и тонкой кишки, приводящая к атрофии СО этих органов и ведущая к нарушению всасывания нутриентов. Пациенты с анемией неуточненной этиологии или рефрактерной к лечению препаратами железа должны быть обследованы для выявления ГЦ, аутоиммунного гастрита и инфекции H. pylori. Признание роли H. pylori, аутоиммунного гастрита и ГЦ в патогенезе дефицита железа и кобаламина может иметь существенные последствия в разработке диагностического алгоритма для больных с анемией и возможностей успешного их лечения.

Читайте также: