Оценка клинической смерти. Определение биологической смерти

Обновлено: 15.06.2024

Основные личностные и интеллектуальные особенности, определяющие личность человека, связаны с функциями его головного мозга. Поэтому смерть мозга необходимо рассматривать как смерть личности, а нарушение регуляторных функций мозга быстро приводит к нарушениям работы и других органов и смерти человека. Случаи первичного поражения мозга, приводящего к смерти, относительно редки. В остальных случаях смерть мозга наступает вследствие нарушения кровообращения и гипоксии.

Большие нейроны коры головного мозга весьма чувствительны к гипоксии. Необратимые изменения в них наступают уже через 5-6 минут с момента прекращения кровообращения. Этот период острой гипоксии, когда уже произошла остановка кровообращения и (или) дыхания, но кора головного мозга еще не погибла, называют клинической смертью. Данное состояние потенциально обратимо, поскольку, если восстановить перфузию мозга оксигенированной кровью, жизнеспособность мозга сохранится. Если же оксигенация мозга не восстановится, то нейроны коры погибнут, что будет знаменовать собой наступлениебиологической смерти, необратимого состояния, при котором спасение человека уже невозможно.

На продолжительность периода клинической смерти оказывают влияние различные внешние и внутренние факторы. Значительно увеличивается этот временной промежуток при гипотермии, поскольку при понижении температуры уменьшается потребность клеток мозга в кислороде. Описаны достоверные случаи успешной реанимации в сроки до 1 часа после остановки дыхания при переохлаждении. Некоторые медикаменты, тормозящие обмен веществ в нервных клетках, также повышают их устойчивость к гипоксии. К таким препаратам относятся барбитураты, бензодиазепины и другие нейролептики. При лихорадке, эндогенной гнойной интоксикации, желтухе, напротив, период клинической смерти сокращается.

В то же время, на практике невозможно достоверно прогнозировать, насколько увеличилась или уменьшилась продолжительность периода клинической смерти и приходится ориентироваться на средние показатели 5-6 минут.

Признаки клинической и биологической смерти

Признаками клинической смерти являются:

Остановка дыхания, констатируемая по отсутствию дыхательных движений грудной клетки. Прочие методы диагностики апное (колебание током воздуха нитки, поднесенной к носу, запотевание зеркальца, поднесенного ко рту и пр.) являются малодостоверными, поскольку дают положительный результат даже при очень поверхностном дыхании, не обеспечивающем эффективного газообмена.

Остановка кровообращения, констатируемая по отсутствию пульса на сонных и (или) бедренных артериях. Прочие методы (выслушивание тонов сердца, определение пульса на лучевых артериях) малодостоверны, поскольку тоны сердца могут выслушиваться даже при неэффективных, дискоординированных сокращениях, а пульс на периферических артериях может не определяться вследствие их спазма.

Потеря сознания (кома) с расширением зрачков и отсутствием их реакции на светговорят о глубокой гипоксии ствола мозга и угнетении функций стволовых структур.

Список признаков клинической смерти можно было бы продолжить, включив в него угнетение прочих рефлексов, данные ЭКГ и пр., однако, с практической точки зрения, определения указанных симптомов следует считать достаточным для констатации данного состояния, поскольку определение большого количества симптомов будет занимать большее время и затягивать начало реанимационных мероприятий.

Признаки биологической смерти или достоверные признаки смертипоявляются спустя 2-3 часа после фактического ее наступления и связаны с началом некробиотических процессов в тканях. Наиболее характерными из них являются:

Трупное окоченениезаключается в том, что мышцы трупа становятся более плотными, за счет чего может даже наблюдаться небольшое сгибание конечностей. Наступление трупного окоченения зависит от температуры окружающей среды. При комнатной температуре оно становится заметно через 2-3 часа, бывает выражено через 6-8 часов с момента смерти, а через сутки начинает разрешаться, и полностью пропадает к исходу вторых суток. При более высокой температуре этот процесс идет быстрее, при низкой - медленнее. У трупов истощенных, ослабленных больных трупное окоченение выражено слабо.

Симптом «кошачьего зрачка»заключается в том, что при сдавлении с боков глазного яблока трупа зрачок принимает овальную, а затем и щелевидную форму, как у кошки, чего не наблюдается у живых людей и в состоянии клинической смерти.

Список признаков биологической смерти также можно было бы продолжить, однако, данные признаки являются наиболее достоверными и достаточными для практической деятельности.

Чрезвычайно важным фактом является то, что между моментом развития биологической смерти и появлением ее достоверных признаков проходит довольно значительное время - не менее 2 часов. В этот период, если неизвестно время остановки кровообращения, состояние пациента должно расцениваться как клиническая смерть, поскольку достоверные признаки биологической смерти отсутствуют.

Статья 66. Определение момента смерти человека и прекращения реанимационных мероприятий

1. Моментом смерти человека является момент смерти его мозга или его биологической смерти (необратимой гибели человека).

2. Смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех его функций, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких.

3. Диагноз смерти мозга устанавливается консилиумом врачей в медицинской организации, в которой находится пациент. В состав консилиума врачей должны быть включены анестезиолог-реаниматолог и невролог, имеющие опыт работы по специальности не менее чем пять лет. В состав консилиума врачей не могут быть включены специалисты, принимающие участие в изъятии и трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей.

(в ред. Федерального закона от 25.11.2013 N 317-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

4. Биологическая смерть человека устанавливается на основании наличия ранних и (или) поздних трупных изменений.

5. Констатация биологической смерти человека осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером).

6. Реанимационные мероприятия прекращаются в случае признания их абсолютно бесперспективными, а именно:

1) при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса реанимационных мероприятий, направленных на поддержание жизни;

2) при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение тридцати минут;

3) при отсутствии у новорожденного сердцебиения по истечении десяти минут с начала проведения реанимационных мероприятий (искусственной вентиляции легких, массажа сердца, введения лекарственных препаратов).

7. Реанимационные мероприятия не проводятся:

1) при состоянии клинической смерти (остановке жизненно важных функций организма человека (кровообращения и дыхания) потенциально обратимого характера на фоне отсутствия признаков смерти мозга) на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью;

2) при наличии признаков биологической смерти человека.

8. Порядок определения момента смерти человека, в том числе критерии и процедура установления смерти человека, порядок прекращения реанимационных мероприятий и форма протокола установления смерти человека определяются Правительством Российской Федерации.

Оценка клинической смерти. Определение биологической смерти

Попытки активной сердечной реанимации, даже неудачные, еще в агональном периоде не могут, разумеется, быть осуждены, коль скоро речь идет о спасении человеческой жизни. Однако совершенно несомненно, что и результаты реанимации должны в подобных случаях учитываться особо.

Вместе с тем в последние годы отмечается явная гиподиагностика клинической смерти в ходе оперативного вмешательства, особенно в конце операции при зашивании кожной раны, когда хирург не может определить внезапное ухудшение гемодинамики больного по уменьшению кровоточивости тканей и изменению цвета крови.

Упомянутое расширенное толкование термина «клиническая смерть» делает его еще более одиозным, поскольку в понятие «смерть» включаются две ее разновидности: 1) «клиническая смерть» с остановкой сердца и 2) «клиническая смерть» при сохранной, но неэффективной деятельности миокарда.

Нет ясности в вопросе о наступлении биологической смерти при длительной сердечной реанимации, главным образом при наружном и прямом массаже сердца: считать ли моментом наступления смерти первичную остановку сердца или окончание неудачной реанимации, продолжающейся нередко несколько часов? Этот вопрос не только академический, но и юридический, социальный.

В иностранной литературе имеются указания на изредка возникающие судебные иски по гражданским делам, по которым точное установление момента смерти имеет решающее значение. Например, в ходе безуспешной сердечной реанимации истек срок страхового полиса пациента, по которому родственники претендуют на денежное вознаграждение. Еще сложнее аналогичная проблема решается для децеребрированного больного с продолжающейся сердечной деятельностью в результате ИВЛ.

В соответствии с приказами по МЗ РФ решающим признаком наступления биологической смерти является не децеребрационный синдром, а необратимая остановка сердца, при которой реанимационные процедуры оказались безуспешными. По аналогии с этим момент прекращения неэффективной сердечной реанимации регистрируется как время наступления биологической смерти. Только после регистрации факта смерти двумя клиницистами в присутствии судебно-медицинского эксперта разрешается изымать органы трупа, например почки, с целью трансплантации.

Законодательства большинства капиталистических стран допускают взятие органов (сердце, почки) для трансплантации у больных с необратимой децеребрацией («больной признан мертвым»). Такой закон принят в 25 штатах США [Black, McLaren, 1983].

Выше мы подчеркивали, что упомянутые этапы умирания четко прослеживаются лишь при продолжительном терминальном периоде. Длительная агония характеризуется рядом общих и специфических патологоанатомических изменений. К общим признакам, свойственным в той или иной мере терминальному периоду любой продолжительности, относятся очаговые гипоксические повреждения клеток паренхиматозных органов, нарушения проницаемости сосудистых стенок, периваскулярный отек и кровоизлияния, эритроцитные стазы и микротромбозы капилляров и венул.

Специфическим признаком длительной агонии является обнаружение в полостях сердца и крупных сосудах желтовато-белых и серо-красных (смешанных) свертков крови, тогда как при кратковременной агонии свертки имеют красный цвет [Смольянинов В. М., 1975]. Различный цвет посмертных свертков объясняется тем, что при кратковременной агонии происходит быстрое выпадение нитей фибрина, среди которых равномерно оседают эритроциты, придающие сгустку равномерный красный цвет. При длительной агонии процесс посмертного фпбрпнообразования растягивается, поэтому форменные элементы крови успевают осесть в нижележащих частях сосудистой системы, а лишенная эритроцитов плазма образует вместе с выпавшим фибрином светло-серый сверток.

Биохимическая природа процессов ускоренного и замедленного образования (и растворения) посмертных свертков остается нераскрытой, однако здесь есть ряд интересных закономерностей, имеющих важное диагностическое значение. Большое исследование на эту тему опубликовал А. В. Русаков (1935). На некоторых аспектах этой проблемы мы остановимся в специальных разделах.

Перейдем к характеристике некоторых типовых терминальных состояний, чаще всего наблюдающихся в прозекторской практике. К числу таких состояний относятся шоковые реакции различной этиологии, острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок, коматозные состояния.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Читайте также: