Папиллярный рак щитовидной железы. Плоскоклеточный рак щитовидной железы.

Обновлено: 04.06.2024

Рак щитовидной железы развивается из эпителия этого органа эндокринной системы, имеет узловое строение. Возникает при мутации фолликулярных и парафолликулярных клеток, отличается по формам и гистологии.

К провоцирующим заболевание факторам относится недостаток йода, генетическая предрасположенность, вредные условия труда, связанные с ионизирующим излучением, курение и употребление алкоголя. В группе риска жители регионов с высокой солнечной активностью, пациенты, проходившие курсы лучевой терапии, а также люди, подвергшиеся воздействию радиационного излучения в результате аварий на АЭС или других объектах.

Также выявлена связь между этим видом злокачественных опухолей с доброкачественными образованиями щитовидки, включая многоузловой зоб, заболеваниями женской репродуктивной системы и молочных желез, эндокринными неоплазиями, онкологией кишечника. Проблемы с щитовидной железой, особенно рак, у женщин диагностируют чаще, чем у мужчин.

Нам доверяют 9500 пациентов ежегодно.

Рак щитовидной железы: симптомы и стадии

Первыми признаками проблемы являются увеличение шейных лимфоузлов и появление на щитовидке уплотнения или узелка — их легко обнаружить при пальпации и визуально. Образование безболезненно и перекатывается под кожей, со временем увеличивается и становится более плотным. Таким же образом могут проявляться доброкачественные процессы, однако при обнаружении подобного необходимо обратиться к врачу для диагностики. При размерах до 2 см и четких границах говорят о первой стадии заболевания. На второй новообразование может достигать 4 см в диаметре, шея отекает.

По мере увеличения опухоли она прорастает в соседние ткани, появляется ощущение комка в горле, затруднение при глотании, осиплость голоса, одышка, набухание вен на шее из-за их передавливания. Также заметны сигналы о нарушениях в работе самой железы — изменения в обмене веществ.

На четвертой стадии появляются метастазы в отдаленных органах и соответствующие симптомы, наблюдаются признаки раковой интоксикации: слабость, повышенная утомляемость, субфебрильная температура, потеря аппетита и веса, тошнота и рвота, не связанные с приемом пищи.

Для уточнения диагноза используются анализы крови, в том числе на гормоны и онкомаркеры, биопсия, гистологические и цитологические исследования, УЗИ, сцинтиграфия, томография.

Лечение рака щитовидной железы и прогноз

Конкретные методики определяются исходя из особенностей опухоли: размеров, расположения, вовлечения других органов и тканей — и состояния пациента, а также ранее проводившихся лечебных мероприятий. Основным вариантом является удаление щитовидной железы при раке путем проведения операции. Как правило, щитовидка удаляется целиком, гораздо реже — часть. Кроме того, иссекаются и соседние ткани, в которых могут находиться раковые клетки. Курс радиоактивного йода после оперативного вмешательства позволяет уничтожить оставшиеся метастазы.

Лучевая терапия и химиотерапия при раке щитовидной железы используются в качестве мер паллиативной помощи, если опухоль неоперабельна либо для пациента по возрасту и состоянию здоровья риски при операции выше потенциальной пользы.

Рак щитовидной железы: ранее выявление не составляет проблем

Рак щитовидной железы – злокачественное новообразование (опухоль), развивающееся из эпителиальных клеток данного органа, является наиболее частным из неоплазм данной локализации.

Причины развития рака щитовидной железы неизвестны.

К способствующим развитию факторам относят следующие.

1. Воздействие ионизирующего излучения (высокий уровень доказательности). В настоящее время считается доказанным, что облучение области шеи с захватом щитовидной железы (чаще – при предшествующей радиотерапии, реже – в результате аварийного облучения) приводит к учащению раков щитовидной железы. Помимо этого, частота раков увеличивается при инкорпорации (поступлении внутрь) радиойода. Значение и в том, и в другом случае имеет не сам факт облучения, а доза излучения, поглощенная тканью щитовидной железы (в том числе – накопленная при его инкорпорации), возраст, в котором имело место облучение человека и время, прошедшее с момента облучения («латентный период»). Это положение является крайне важным, поскольку в подавляющем большинстве случаев речь при внешнем облучении идет о воздействии малых доз, влияние которых на выход раков убедительно не показано.

2. Возраст. Установлено, что с возрастом частота выявления рака щитовидной железы увеличивается.

3. Пол. В общей структуре гендерной принадлежности заболевших раком щитовидной железы женщины составляют по разным данным от 60 до 85%.

4. Недостаток йода в пище и питьевой воде. Показано, в йоддефицитных районах частота рака щитовидной железы оказывается большей.

5. Предшествующие изменения (заболевания) щитовидной железы. К заболеваниям щитовидной железы, которые могут рассматриваться как ассоциированные с раком щитовидной железы и предшествуют его развитию, выделяют диффузно-узловой зоб, узловой зоб, аденому щитовидной железы, аутоиммунный тиреоидит.

6. Патология органов женской половой сферы (молочных желез, матки, яичников) также может рассматриваться как ассоциированная с раком молочной железы и предшествующая его развитию, поскольку зафиксировано значительное учащение ее у лиц с раком щитовидной железы в сравнении с женщинами без такового.

7. Не исключается ассоциация рака щитовидной железы с инсулинорезистентностью как основой метаболического синдрома, ожирением, сахарным диабетом второго типа.

8. Имеются сведения, свидетельствующие об увеличении риска развития рака щитовидной железы у лиц, в родне которых имели место случаи его выявления.

Существует также обособленная группа так называемых множественных эндокринных неоплазий – синдромов, в структуре которых в зависимости от типа имеются одновременно обнаруживаемые новообразования в нескольких эндокринных железах (в частность, при II-ом типе медуллярный рак щитовидной железы сочетается с опухолью надпочечника(ов) – феохромоцитомой(мами); при этом одновременно фиксируется гиперпаратиреоз).

Причины развития рака щитовидной железы неизвестны. В общем случае речь идет о последствиях стимуляции функции (и клеточных делений) либо вследствие увеличенного уровня тиреотропного гормона, либо – усиленного деления после лучевого, либо другого цитостатического воздействия. В любом случае универсальным механизмом является накопление с течением времени хромосомных аберраций (поломок), результирующих появлением атипичных (отличающихся от нормальных) клеток.

В подавляющем большинстве случаев наиболее ранним признаком рака щитовидной железы является выявление очаговых изменений в ее структуре, которые в зависимости от размера могут быть обнаружены при пальпации (самим пациентом или врачом) – так называемые пальпируемые образования, либо при визуализирующем исследовании органа (в основном – ультразвуковом исследовании, реже – мСКТ или МРТ).

Узлы в структуре щитовидной железы – весьма распространенное явление, частота их выявления может достигать до 70-80% в старших возрастных группах. Более 95% узловых образований при этом имеют доброкачественную природу.

Среди симптомов рака щитовидной железы могут быть выделены вторичные клинические проявления, обусловленные значительным увеличением размеров железы вследствие опухолевого роста и сдавлением окружающих органных и неорганных образований, прорастанием в окружающие ткани, избытком или недостатком тиреоидных гормонов, а также метастазированием.

Наиболее типичными симптомами вследствие местного распространения рака щитовидной железы являются:

-нарушения глотания (затруднения при проглатывании прежде всего твердой пищи);

-охриплость или осиплость голоса;

-затруднение дыхания, кашель;

-боли в области шеи.

При метастазировании (лимфоузлы, легкие, кости) могут наблюдаться

-появление образований под кожей шеи (увеличение регионарных лимфатических узлов),

-кашель с появлением крови в мокроте, боли в грудной клетке и т.д.

Все перечисленные симптомы рака щитовидной железы (щитовидки) не являются высокоспецифичными и относятся к неопределенным.

По гистологическому строению выделяют:

-папиллярный рак щитовидной железы (женщины болеют примерно в 6 раз чаще мужчин, возраст заболевших варьирует, в среднем – около 40 лет, частота - до 80% всех раков ЩЖ, относительно медленный рост, метастазирование по лимфатическим путям в регионарные лимфатические узлы, легкие, кости, прогноз чаще благоприятный);

-медуллярный рак щитовидной железы (гендерные различия – примерно в 1,5 раза – женщины заболевают чаще, возраст заболевших вариабелен, средний мало отличается от такового фолликулярного рака, частота - около 4-5% от всех раков ЩЖ; опухоль гормонально активна – продуцирует кальцитонин, обусловливающий развитие гиперпаратиреоза, течение более агрессивное, нежели для двух вышеописанных форм);

-плоскоклеточный рак щитовидной железы (частота – менее 1% в общей структуре раков ЩЖ, характеризуется быстрым агрессивным ростом, ранним метастазированием, выявляется чаще на шестом десятилетии жизни, прогноз неблагоприятный);

-недифференцированный рак щитовидной железы (гендерных различий между заболевшими не продемонстрировано, сроки выявления – шестое десятилетие жизни, частота – до 4,2-5% от всех раков ЩЖ, рост быстрый и агрессивный, раннее метастазирование преимущественно по лимфатическим путям).

Диагностика рака щитовидной железы складывается из результатов:

-пальпации (обнаружение образований более 1 см);

-ультразвукового, компьютерно-томографического или магнитнорезонансного исследований (обнаружение очаговых или диффузных изменений щитовидной железы, окружающих ее органных и неорганных структур шеи, признаков метастатического поражения лимфатических узлов, легких, печени, костей и т.д.);

-тонкоигольной пункционной аспирационной биопсии с последующими цитологическим и гистологическим исследованиями биоптата;

-однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с изотопами йода или позитронной эмиссионной томографии для выявления метастазов рака щитовидной железы;

-лабораторного исследования содержания тиреоидных горомонов, и также уровня кальцитонина при подозрении на медуллярный рак щитовидной железы.

Самым доступным и одним из самых надежных методов диагностики рака щитовидной железы является ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы. Во многих случаях именно результаты первичного ультразвукового исследования органа дают сведения, позволяющие заподозрить развитие рака. В то же время ультразвуковое сканирование является операторозависимым методом, а ценность его результатов зависят от знаний и опыта специалиста.

Лечение рака щитовидной железы зависит от формы, стадии, местного распространения опухоли, ее метастазирования, а также состояния и возраста пациента. В большинстве случаев речь идет о хирургическом удалении части либо всей щитовидной железы полностью, в случае наличия метастазов в лимфатические узлы – дополняется лимфаденэктомией. Вопросы, связанные с последующим облучением (внешним), применением лечения радиойода (внутреннее облучение), а также химиотерапии решается индивидуально на основании стадирования (установления стадии заболевания) процесса после оперативного вмешательства.

После окончания лечения требуется длительное динамическое наблюдение, объем исследований и их кратность при этом определяется лечащим врачом и обычно включает ультразвуковое исследование щитовидной железы, определение содержания тиреоидных гормонов, при дифференцированных раках (все, кроме плоскоклеточного и недифференцированного) – уровня гиреоглобулина и антител к тиреоглобулину в крови. Иногда требуется расширение объема исследований с включением ультразвукового исследования внутренних органов, лимфатических узлов, при наличии показаний – мСКТ, МРТ, ОФЭКТ, ПЭТ.

В нашей клинике для пациентов с симптомами, которые могут сопутствовать или быть проявлением рака щитовидной железы, при подозрении на наличие данного процесса, перенесших и пролеченных по поводу этого заболевания ранее, предлагаются консультации лучших специалистов:

ультразвуковые исследования с использованием всех существующих режимов сканирования, включая допплеровские, эластографию и т.д.):

Рак щитовидной железы

Во всем мире рак щитовидной железы относится к редким злокачественным опухолям - он составляет около 1% всех злокачественных новообразований . В мире ежегодно заболевают 122 тысячи человек, причем обычно болеют молодые взрослые, заболевания у детей отмечались очень редко. После аварии на Чернобыльской атомной электростанции заболеваемость раком щитовидной железы среди детей на территориях, подвергшихся воздействию радиации, возросла в 35 раз (а в некоторых районах, например в Гомеле и Гомельской области – в 100 раз).

Кроме воздействия ионизирующего излучения (радиоактивного йода, который при поступлении в организм при условии дефицита йода принимает участие в синтезе гормонов щитовидной железы), рак щитовидной железы может развиваться на фоне гормонального дисбаланса. Кроме того, существуют наследственные синдромы , при которых риск развития некоторых видов рака щитовидной железы очень высок.

Рак щитовидной железы на основании гистологического строения подразделяется на следующие виды: папиллярный, фолликулярный, плохо дифференцированный, недифференцированный (анапластический), плоскоклеточный, мукоэпидермоидный, слизистый, медуллярный. Также в щитовидной железе встречаются доброкачественные и злокачественные опухоли, которые развиваются не из клеток щитовидной железы: тератома, лимфома , тимома, ангиосаркома, опухоли из мышц и оболочек периферических нервов, параганглиомы, а также метастазы других опухолей. Прогноз и методы лечения при этих новообразованиях могут существенно различаться.

Обычно у пациента появляются жалобы на увеличение шеи, нарушение глотания. Врач осматривает и ощупывает область щитовидной железы и региональные лимфатические узлы, и если заподозрена опухоль, то выполняется комплекс исследований. Для оценки состояния щитовидной железы и лимфоузлов шеи, размеров опухоли, применяется ультразвуковое исследование. Под контролем УЗИ выполяют пункционную биопсию опухоли , что позволяет поставить предварительный диагноз и определить тактику лечения. Также при подозрении на метастатическое поражение лимфоузлов может выполнятся их пункция либо биопсия. Обязательно проводят рентгенографию или компьютерную томографию шеи, средостения и грудной полости, по возможности магнитно-резонансную томографию. Радиоизотопное исследование с йодом -131 или технецием -99м позволяет достоверно определить отдаленные метастазы рака щитовидной железы. Если есть подозрение на то, что рак щитовидной железы вовлекает расположенные рядом органы, то выполняют эзофагоскопию (исследование пищевода), ларингоскопию (исследование гортани), бронхоскопию (исследование трахеи и бронхов).

Лечение рака щитовидной железы – хирургическое (объём операции зависит от распространённости опухоли, её морфологического варианта и возраста больного) в сочетании с курсами радиойодтерапии и супрессивной гормонотерапией левотироксином (большие дозы гормонов щитовидной железы снижают стимулирующее действие гипофиза на ткань щитовидной железы, что препятствует возникновению рецидивов).

В большинстве наблюдений такой подход к лечению приводит к полному излечению больных.

Папиллярный рак щитовидной железы

Папиллярный рак щитовидной железы выявляется чаще всех остальных видов злокачественных опухолей данной локализации. Заболевание характеризуется относительно благоприятным течением, медленным прогрессированием и невысоким риском образования отдаленных метастазов.

Причины возникновения

В настоящее время известно несколько предрасполагающих факторов, которые увеличивают вероятность развития рака щитовидной железы. К ним относятся:

Влияние ионизирующего излучения (например, воздействие радиации на область головы и шеи во время лечения).
Недостаточное поступление с пищей йода.
Прием антитиреоидных лекарственных препаратов.
Генетический фактор.

Опухоль может начать развиваться как в нормальной ткани, так и в измененной щитовидной железе при наличии зоба. Причем риск выявления рака является более высоким даже при наличии единичных узлов.

Симптоматика

Папиллярный рак щитовидной железы в большинстве случаев развивается в молодом возрасте и более характерен для лиц женского пола. Данная опухоль склонна к региональному метастазированию. Образование отдаленных метастазов, напротив, для этого новообразования не характерно.

На начальных стадиях папиллярного рака щитовидной железы чаще всего не наблюдается никаких клинических проявлений. Первым, а иногда и единственным симптомом болезни является увеличение и уплотнение лимфоузлов ярёмной и паратрахеальной области.

Среди других проявлений могут отмечаться:

Признаки, которые связаны с развитием опухоли (рост в щитовидной железе узлового образования с бугристой поверхностью).
Симптомы прорастания образования в ближайшие ткани и органы.
Проявления, которые обусловлены метастазированием рака.

При распространении опухоли за пределы железы изменяется голос пациента в результате сдавления возвратного нерва. Также новообразование большого размера может мешать больному нормально дышать и глотать. Если папиллярный рак прорастает средостение, то на груди могут определяться расширенные вены.

Отдаленные метастазы чаще всего обнаруживаются в нижних отделах легких. Также вторичные очаги могут выявляться в костях, плевре, головном мозге, печени.

Стадии папиллярного рака щитовидной железы

Для классификации данной опухоли по стадиям применяется международная классификация рака TNM. С ее помощью можно охарактеризовать размер первичного новообразования и его распространенность на другие органы и ткани.

Для молодых пациентов выделяют всего 2 стадии папиллярной формы рака щитовидной железы. При этом первая из них характеризуется первичным очагом любого размера, который может сопровождаться наличием регионарного метастазирования, но отсутствием отдаленных метастазов. Вторая стадия, соответственно, отличается от первой наличием отдаленного метастазирования.

При выявлении заболевания у людей старше 45 лет выделяют 4 стадии опухолевого процесса:

Первая стадия — размеры менее 2 см, без метастазов.
Для второй стадии критерии те же, но размеры составляют до 4 см.
На третьей стадии определяется образование больше 4 см без распространения или любого размера с поражением ближайших лимфоузлов.
На четвертой стадии наблюдается поражение шейных лимфоузлов (независимо от размера); прорастание и распространение образования за пределы железы; либо опухоль с любыми характеристиками, имеющая отдаленные метастазы.

Таким образом, данная классификация отражает степень распространенности опухолевого процесса. Перечисленные характеристики помогают при подборе тактики лечения каждого отдельного пациента.

Диагностика

Папиллярный рак щитовидной железы чаще диагностируют во время обследования пациента с узловым зобом. Еще часть случаев заболевания обнаруживается в связи с наличием семейного анамнеза, изменением голоса, выявлением метастазов.

После подробного опроса, осмотра пациента и пальпации щитовидной железы, онколог использует дополнительные диагностические методы:

В рамках проведения лабораторных исследований показано определение уровня сывороточного тиреотропного гормона (ТТГ) и кальцитонина.
Одним из главных методов инструментальной диагностики папиллярного рака щитовидной железы сегодня является УЗИ. Это исследование при проведении с профилактической целью помогает выявить рак на ранних стадиях, когда он еще никак не проявляется клинически. Под контролем УЗИ проводится еще одно важное исследование — пункция щитовидной железы.
Выполнение тонкоигольной аспирационной биопсии с цитологическим исследованием полученного материала применяется для уточнения характера опухоли.
КТ определяет наличие прорастания папиллярного рака в трахею. Также при помощи данного исследования оценивают состояние ближайших к щитовидной железе лимфоузлов.
МРТ является наиболее информативным методом для определения рецидива рака. Данное исследование позволяет отличить опухолевую ткань от фиброзной.
Сцинтиграфия является методом, позволяющим визуализировать метастазы (при их наличии) и выявить в железе остатки опухолевой ткани после операции.

Помимо этого, всем пациентам, у которых подозревается рак щитовидной железы, рекомендуется проводить непрямую ларингоскопию с оценкой функции голосовых связок, для исключения инвазивного роста опухоли. Также используются рентгенологические методы, в частности, для оценки отклонения или сужения трахеи, метастатических очагов в легких.

Методы лечения

Лечение данного вида опухоли происходит с применением оперативного метода (который является ведущим), радиойодтерапии, гормональных лекарственных средств. Назначение химиотерапевтических и таргетных препаратов, а также лучевая терапия являются вспомогательными.

Хирургический метод

Для лечения папиллярного рака щитовидной железы применяются следующие виды операций:

Экстрафасциальная тиреоидэктомия. При этом щитовидная железа полностью удаляется. Такой метод лечения применяется при значительном объеме поражения. с перешейком относится к органосберегающим операциям и может быть проведена только при наличии солитарного (единичного) очага размерами менее 2 см. Еще одним обязательным условием для выбора такой хирургической тактики является достоверно доказанное отсутствие метастатического распространения опухоли. Минусом данной операции является наличие вероятности рецидивирования новообразования в противоположной доле железы.

Регионарные метастазы папиллярного рака удаляются при помощи фасциально-футлярной шейной диссекции по щитовидному варианту. Часть шейной клетчатки иссекается при этом вместе с метастатическими очагами.

Радиойодтерапия

Терапия радиоактивным йодом может использоваться в качестве вспомогательного метода после хирургического лечения и в качестве основного метода лечения. В первом случае применение этой методики приводит к таким результатам, как:

Уничтожение атипичных клеток, незначительное количество которых могло остаться в железе после резекции.
Обнаружение микрометастазов в лимфоузлах, что значительно облегчается после удаления основного очага.

Лечение отдаленных метастазов папиллярного рака щитовидной железы с использованием радиойодтерапии проводят при их обнаружении во время сканирования. Женщинам до начала терапии обязательно следует исключить беременность.

На 4-10 день после окончания лечения выполняется контрольное сканирование для определения уровня накопления организмом радиоактивного йода. Иногда при помощи этого исследования обнаруживаются очаги, которые не выявились на этапе диагностики.

Лучевая терапия

В качестве основного метода лечения лучевая терапия используется редко ввиду невысокой чувствительности папиллярного рака щитовидной железы к ионизирующему излучению. Поэтому как правило, данный метод оправдан при недостаточной эффективности хирургического лечения. Исключение составляют единичные опухолевые очаги, которые не накапливают радиоактивный йод и являются хирургически нерезектабельными. Лучевая терапия также может применяться в рамках оказания паллиативной помощи при запущенных формах рака щитовидной железы.

Гормонотерапия

Проведение заместительной терапии препаратами тиреоидных гормонов показано всем пациентам после операции на щитовидной железе. Суточная доза подбирается индивидуально с учетом характера вмешательства, возраста и общего состояния здоровья больного.

Супрессивную гормональную терапию назначают с целью подавления роста остаточных тканей опухоли после ее удаления. Лечение проводится левотироксином.

Химиотерапия

Лечение папиллярного рака щитовидной железы химиотерапевтическими средствами показано при наличии опухолей значительного размера, оперативное удаление которых невозможно. Еще одним условием для выбора данной тактики является слабое накопление радиоактивного йода в тканях опухоли. Применяется монотерапия доксорубицином или его комбинации с другими препаратами.

Таргетная терапия

Применение мультикиназных ингибиторов в качестве таргетной терапии показано в следующих ситуациях:

Наличие очага, который не подлежит оперативному удалению и не накапливает радиоактивный йод.
Если опухолевый процесс продолжает прогрессировать на фоне радиойодтерапии.
Очаги не регрессируют при достаточной активности применяемого радиоактивного йода.

Послеоперационный период

После хирургического удаления папиллярного рака щитовидной железы, помимо назначения заместительной терапии, врач-онколог производит постановку больного на онкологический учет. В течение всей последующей жизни пациент должен наблюдаться специалистами.

В целях динамического наблюдения необходимо периодически определять уровень тиреоглобулина (ТГ) в сыворотке крови, который является специфическим послеоперационным маркером папиллярного рака щитовидной железы. Впервые назначается этот анализ через 3 месяца после окончания заключительного этапа лечения.

Стойкая ремиссия (клиническое излечение) характеризуется неопределяемым уровнем ТГ и антител к нему на фоне стимуляции тиреотропным гормоном. Пациентам со стойкой ремиссией рака щитовидной железы следует контролировать уровень ТТГ, ТГ и антител к нему каждые полгода.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от распространенности папиллярного рака щитовидной железы и ответа на подобранное лечение. При условии обнаружения новообразования на ранних сроках, излечение наступает более, чем у 90% больных. Даже в случае наличия метастазов в регионарных лимфоузлах, пятилетняя выживаемость составляет 84%, если выбрана правильная тактика лечения.

Также существенное значение на дальнейший прогноз оказывает возраст больного. У молодых людей высокодифференцированные опухоли щитовидной железы характеризуются особенно медленным прогрессированием.

Меры профилактики папиллярного рака щитовидной железы заключаются в регулярной компенсации недостатка йода, поступающего с пищей. При обнаружении узловых образований органа, необходимо своевременно проводить их лечение.

Существует 4 основных типа рака щитовидной железы. Раки щитовидной железы в большинстве случаев проявляются бессимптомными узлами. Иногда, даже при небольших размерах опухоли, имеются симптомы, связанные с метастазами в лимфоузлы, легкие и кости. Диагностика требует тонкоигольной аспирационной биопсии, но может включать и другие исследования. Лечение заключается в хирургическом удалении железы; после этого обычно применяют радиоактивный йод для разрушения остатков тиреоидной ткани.

Существует 4 основных типа рака щитовидной железы:

Папиллярный и фолликулярный раки имеют общее название – дифференцированный рак щитовидной железы, поскольку по своему гистологическому строению они напоминают нормальную тиреоидную ткани и сохраняют дифференцированную функцию (например, секрецию тиреоглобулина).

За исключением анапластического и метастазирующего медуллярного рака, большинство раков щитовидной железы характеризуется невысокой злокачественностью и редко приводит к смерти.

Раки щитовидной железы в большинстве случаев проявляются бессимптомными узлами. Иногда, даже при небольших размерах опухоли, имеются симптомы, связанные с метастазами в лимфоузлы, легкие и кости. Диагностика требует тонкоигольной аспирационной биопсии, но может включать и другие исследования.

Лечение заключается в хирургическом удалении железы; при очагах поражения, размеры которых превышают 1,5 см, часто применяют радиоактивный йод для разрушения остатков тиреоидной ткани. Небольшие поражения лечат хирургическим путем или активно наблюдают.

На долю папиллярного рака приходится 80-90% всех видов рака щитовидной железы. Соотношение женщин и мужчин составляет 3:1. До 5% случаев – семейные. Встречается обычно в возрасте от 30 до 60 лет. У пожилых людей опухоль часто бывает более агрессивной. Многие папиллярные раки содержат фолликулярные элементы Фолликулярная карцинома щитовидной железы Существует 4 основных типа рака щитовидной железы. Раки щитовидной железы в большинстве случаев проявляются бессимптомными узлами. Иногда, даже при небольших размерах опухоли, имеются симптомы. Прочитайте дополнительные сведения . Одна из разновидностей называется неинвазивной фолликулярной опухолью щитовидной железы с папиллярно-подобными ядерными функциями (ранее известна как неинвазивный инкапсулированный фолликулярный вариант папиллярной карциномы щитовидной железой) и считается доброкачественным новообразование ( 1 Справочные материалы по папиллярному раку щитовидной железы Существует 4 основных типа рака щитовидной железы. Раки щитовидной железы в большинстве случаев проявляются бессимптомными узлами. Иногда, даже при небольших размерах опухоли, имеются симптомы. Прочитайте дополнительные сведения ).

Заболеваемость папиллярной карциномой щитовидной железы возросла за последние несколько десятилетий, в первую очередь из-за случайного обнаружения небольших опухолей у пациентов, которым проводят УЗИ шеи, МРТ или КТ, поле визуализации которых которые включают шею и ПЭТ.

У 1/3 пациентов обнаруживается поражение региональных лимфоузлов; метастазы могут присутствовать в легких. У пациентов 55 лет с небольшой опухолью, не выходящей за пределы капсулы щитовидной железы, прогноз очень хороший.

При опухолях > 4 см или диффузных опухолях требуется тотальная или субтотальная тиреоидэктомия с послеоперационной абляцией остаточной ткани щитовидной железы большими дозами йода-131, вводимыми при гипотиреоидном состоянии больного или после инъекций рекомбинантного тиреотропного гормона (ТТГ). С целью абляции остатков ткани щитовидной железы лечение можно провести повторно через 6–12 месяцев.

После лечения назначают L-тироксин (левотироксин) в дозах, супрессирующих ТТГ; определение уровня тиреоглобулина в сыворотке помогает выявить рецидив или продолжение роста рака. Ультразвуковое исследование шеи поможет обнаружить рецидивирование в лимфатических узлах. Рецидивы или продолжение роста рака наблюдаются примерно у 20-30% больных, в основном пожилых.

При инкапсулированной опухоли размером 4 см, локализованной в одной из долей щитовидной железы, обычно выполняют субтотальную тиреоидэктомию, хотя некоторые специалисты рекомендуют ограничиваться удалением лишь пораженной доли с перешейком. Хирургическая операция почти всегда приводит к полному излечению. Для уменьшения риска рецидива и подавления роста любых микроскопических остатков раковой ткани назначают тиреоидные гормоны в дозах, угнетающих секрецию тиреотропного гормона. Активное наблюдение может быть альтернативой хирургическому вмешательству при папиллярном раке 1,5 см без признаков увеличения лимфатического узла или отдаленных метастазов ( 2 Справочные материалы по папиллярному раку щитовидной железы Существует 4 основных типа рака щитовидной железы. Раки щитовидной железы в большинстве случаев проявляются бессимптомными узлами. Иногда, даже при небольших размерах опухоли, имеются симптомы. Прочитайте дополнительные сведения ).

Справочные материалы по папиллярному раку щитовидной железы

1. Nikiforov YE, Seethala RR, Tallini G, et al: Nomenclature revision for encapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma: A paradigm shift to reduce overtreatment of indolent tumors. JAMA Oncol 2(8):1023-1029, 2016. doi:10.1001/jamaoncol.2016.0386

2. Saravana-Bawan B, Amandeep Bajwa A, Paterson J, et al: Active surveillance of low-risk papillary thyroid cancer: A meta-analysis. Surgery 2020; 167:46-55, 2020. doi: 10.1016/j.surg.2019.03.040

Фолликулярная карцинома щитовидной железы

На долю фолликулярного рака, включая Гюртлеклеточную аденому щитовидной железы, приходится около 10% всех раков щитовидной железы. Чаще он встречается у пожилых людей и в регионах йодного дефицита. Фолликулярный рак более злокачествен, чем папиллярный Папиллярный рак щитовидной железы Существует 4 основных типа рака щитовидной железы. Раки щитовидной железы в большинстве случаев проявляются бессимптомными узлами. Иногда, даже при небольших размерах опухоли, имеются симптомы. Прочитайте дополнительные сведения , распространяется гематогенным путем и дает отдаленные метастазы.

Лечение требует субтотальной тиреоидэктомии с послеоперационной абляцией остаточной ткани щитовидной железы радиоактивным йодом, как и при лечении папиллярного рака щитовидной железы. Метастазы демонстрируют более значительный ответ на терапию радиоактивным йодом, чем при папиллярной карциноме. После лечения назначаются дозы L-тироксина, подавляющие тиреостимулирующий гормон. Для выявления рецидива или продолжения роста опухоли необходимо периодически следить за уровнем тиреоглобулина в сыворотке и проводить ультрасонографию шеи.

Медуллярный рак щитовидной железы

На долю медуллярной карциномы припадает примерно 4% случаев рака щитовидной железы. Она состоит из парафолликулярных клеток (С-клеток), которые вырабатывают кальцитонин . Медуллярная карцинома может быть спорадической (обычно, односторонней), однако часто является наследственной и вызвана мутацией протоонкогена ret. В семейных случаях медуллярный рак может быть как изолированным, так и компонентом синдрома множественной эндокринной неоплазии Множественная эндокринная неоплазия 2А типа (МЭН 2A) Множественная эндокринная неоплазия типа 2А (МЭН 2А) – наследственный синдром, включающий медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитому, гиперпаратиреоз или аденомы (что вызывают гиперпаратироидизм). Прочитайте дополнительные сведения . Хотя кальцитонин способен снижать содержание кальция и фосфатов в сыворотке, уровень кальция у больных остается нормальным, поскольку высокий уровень кальцитонина в конечном счете снижает число или чувствительность собственных рецепторов. В раковой ткани присутствуют характерные отложения амилоида, окрашивающиеся конго красным.

Метастазы распространяются по лимфатическим путям в лимфоузлы шеи и средостения и иногда – в печень, легкие и кости.

В типичных случаях обнаруживается бессимптомный узел щитовидной железы, хотя в настоящее время медуллярный рак диагностируется при рутинном скрининге пораженных семей с МЭН типа 2А или 2В еще до появления в щитовидной железе пальпируемой опухоли.

У больных с медуллярным раком могут наблюдаться симптомы, связанные с эктопической продукцией других гормонов или пептидов (например, адренокортикотропного гормона (АКТГ), вазоактивного интестинального полипептида, простагландинов, калликреинов, серотонина).

Лучшим диагностическим показателем является значительное повышение уровня кальцитонина в сыворотке. Для выявления чрезмерной секреции кальцитонина проводят тест с нагрузкой кальцием (15 мг/кг в/в через 4 часа), которая провоцирует выброс этого гормона.

Рентгенография позволяет обнаружить в области щитовидной железы плотные гомогенные конгломераты кальциноза.

У всех больных с медуллярным раком щитовидной железы следует проводить генетическое исследование. При обнаружении мутаций такие исследования необходимо проводить и среди родственников больного, определяя у них, кроме того, базальные и стимулированные уровни кальцитонина .

Тотальная тиреоидэктомия показана даже при неочевидности двустороннего поражения. Иссекают и шейные лимфоузлы. При гиперпаратиреозе требуется удаление гиперпластических или аденоматозных паращитовидных желез.

Продолжительность жизни больных с медуллярным раком и МЭН 2А относительно велика; более 60% таких больных живут более 10 лет. При спорадическом медуллярном раке и при МЭН 2B прогноз хуже.

Родственники, имеющие повышенный уровень содержания кальцитонина в сыворотке крови без пальпирующихся аномалий щитовидной железы, должны пройти тиреоидектомию, поскольку на этой стадии шансы на излечение более высокие. Некоторые специалисты рекомендуют проведение хирургической операции у родственников, имеющих нормальные показатели основного и стимулированного уровней кальцитонина в сыворотке крови, но при этом и мутацию протоонкогена ret.

Анапластическая карцинома щитовидной железы

Анапластический рак – это недиффенцированная злокачественная опухоль, на долю которой приходится около 1% раков щитовидной железы. Анапластический рак встречается в основном у лиц пожилого возраста и несколько чаще – у женщин. Опухоль характеризуется болезненностью и быстрым ростом. Быстрое увеличение щитовидной железы может указывать также на тиреоидную лимфому, особенно если это происходит на фоне тиреоидита Хашимото Болезнь Хашимото Тиреоидит Хашимото – это хроническое аутоиммунное воспаление щитовидной железы с лимфоцитарной инфильтрацией. Характерны безболезненное увеличение железы и симптомы гипотиреоза. Диагноз основывается. Прочитайте дополнительные сведения .

Эффективная терапия отсутствует, и заболевание, как правило, смертельно. Примерно 80% больных умирают в течение 1-го года после установления диагноза. В отдельных случаях при небольших опухолях может помочь тиреоидэктомия с последующей наружной дистанционной лучевой терапией. Химиотерапия пока остается преимущественно экспериментальным подходом.

Радиационно-индуцированный рак щитовидной железы

Опухоли щитовидной железы могут развиваться у людей, которые подверглись массивному наружному облучению, как это наблюдалось после взрыва атомных бомб, аварий на ядерных реакторах или случайного облучения железы при лучевой терапии. Такие опухоли иногда обнаруживаются через 10 лет и более после лучевого воздействия, но повышенный риск сохраняется в течение 30-40 лет. Такие опухоли, как правило, доброкачественные; тем не менее, около 10% из них – это папиллярный рак щитовидной железы Папиллярный рак щитовидной железы Существует 4 основных типа рака щитовидной железы. Раки щитовидной железы в большинстве случаев проявляются бессимптомными узлами. Иногда, даже при небольших размерах опухоли, имеются симптомы. Прочитайте дополнительные сведения . Опухоли часто полицентричны или диффузны.

Пациенты, которые имели облучение щитовидной железы, должны проходить ежегодную пальпацию щитовидной железы и ультразвуковое исследование. Сканирование железы не всегда выявляет очаги поражения.

Если при ультразвуковом исследовании обнаруживается узелок, следует назначить тонкоигольную аспирационную биопсию. При отсутствии подозрительных или злокачественных новообразований многие терапевты рекомендуют пожизненный прием ТТГ-понижающих доз тиреоидного гормона для подавления функции щитовидной железы и секреции тиреотропина , что потенциально способно снизить шансы развития рака щитовидной железы.

Если при тонкоигольной аспирационной биопсии обнаруживается рак, требуется хирургическое вмешательство. При обнаружении рака (в зависимости от размера, анамнеза и инвазивности) предпочтительным методом является субтотальная или тотальная тиреоидэктомия с последующей радиойодной абляцией остаточной ткани щитовидной железы.

Читайте также: