Печень при амилоидозе - диагностика

Обновлено: 06.05.2024

Определение. Амилоидоз печени - заболевание, обусловленное отложением в паренхиме печени, амилоида – аморфной массы сложного белково-полисахаридного состава, с последующим формированием, атрофии, склероза, функциональной недостаточности органа.

МКБ-10: Е85 – Амилоидоз.

Этиология. В формировании отложений амилоида важное значение придают дефектам системы комплемента (компоненты С1, С3, С4), врожденными приобретенным метаболическим дефектам фагоцитирующих клеток (макрофагов, гранулоцитов крови). Врожденные дефекты препятствуют нормальному разрушению и устранению иммунных комплексов из организма при первичном амилоидозе. Однако и нормальные системы комплемента и фагоцитоза могут не справляться с выведением иммунных комплексов при их избытке. Это наблюдается при заболеваниях, сопровождающихся повышенной продукцией иммуноглобулинов плазматическими клетками в ответ на постоянно повышенное содержание в крови антигенов: бактериальных при инфекциях, аутоантигенов при коллагенозах, опухолях, миеломной болезни.

Одновременно с печенью амилоидоз поражает почки, надпочечники, селезенку, кишечник, сердце, другие органы.

Патогенез. Различают следующие разновидности амилоидоза:

Наследственный вариант амилоидоза встречается редко и обычно сочетается с другими наследуемыми пороками обменных процессов, ферментопатиями, иммунодефицитами. Типичный пример – «периодическая болезнь» (средиземноморская лихорадка или семейный пароксизмальный полисерозит) – заболевание при котором периодически возникают острые приступы болей в животе, суставах, высокая лихорадка).

Первичный амилоидоз (параамилоидоз) возникает на фоне патологических изменений иммунной системы у больных с множественной миеломой, моноклональной гипергаммаглобулинемией, болезнью Вальденстрема. В этих случая амилоид, состоящий из легких цепей гамма-глобулинов, особенно интенсивно откладывается в органах и тканях богатых коллагеном (язык, сердце и др.)

Вторичный амилоидоз является следствием хронических нагноительных процессов (туберкулез, остеомиелит, бронхоэктатическая болезнь и др.), системных заболеваний соединительной ткани (ревматоидный артрит и др.), лимфогранулематоза, некоторых опухолях. В тканях откладывается амилоид, состоящий из фибриллярных белково-полисахаридных структур, представляющих собой частично разрушенные иммунные комплексы в соединении с компонентами комплемента.

Старческий амилоидоз выявляется на секции у лиц старшей возрастной группы без какой-либо связи с заболеваниями внутренних органов. Часто ассоциируется с выраженным атеросклерозом.

Диализный амилоидоз возникает у больных с ХПН на фоне длительно повторящихся процедур гемодиализа.

Печень чаще поражается при первичном и вторичном амилоидозе. Соответственно в 61% и 59% случаев, т.е. практически одинаково.

Клиническая картина. При первичном амилоидозе с преимущественным поражением печени больные жалуются на общую слабость, одышку при физической нагрузке, ощущения тяжести в правом подреберье, тошноту, иногда рвоту натощак, кожный зуд, потерю аппетита, прогрессирующее похудение.

При вторичном амилоидозе клиническую картину дополняют жалобы, связанные с заболеванием, приведшим к амилоидозу.

При выявлении больных с амилоидозом печени существенное значение имеют такие "малые" признаки, как сухая, бледная, "фарфоровая" кожа, макроглоссия с отпечатками зубов на боковой поверхности языка. На коже могут быть видны полупрозрачные восковидные узелки, пурпура, особенно часто на лице около глаз.

Самым частым симптомом амилоидоза печени является гепатоспленомегалия. Печень и селезенка плотные, почти безболезненные. Гепатомегалия и спленомегалия особенно значительны на поздних стадиях заболевания.

На фоне первичного амилоидоза может возникать внутрипеченочный обструктивный холестаз с желтухой. Больные в таких случаях жалуются на сильный кожный зуд. Стул у них обесцвечен. В сыворотке крови высокий уровень билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы.

Паренхиматозная желтуха встречается редко. Лишь иногда появляется незначительная иктеричность склер, кожных покровов. Причины этого типа желтухи не совсем ясны. Во многих случаях отложение даже большого количества амилоида не приводит к ее развитию.

Амилоидоз нередко впервые проявляется поражением кишечника, сопровождающимся нарушениями его секреторной, всасывательной и моторной функций. Чаще всего возникает синдром мальабсорбции. Возможен опухолеподобный вариант амилоидоза кишечника, вызывающий кишечную непроходимость.

Амилоидное поражение надпочечников проявляется симптоматикой хронической надпочечниковой недостаточности.

Сопутствующий амилоидоз почек является причиной формирования нефротического синдрома.

Амилоидоз сердца приводит к рестриктивной форме вторичной кардиомиопатии. Проявляется расширением границ сердца, медленно но неуклонно прогрессирующей сердечной недостаточностью.

В отдельных случаях возможно поражение суставов в виде симметричного полиартрита, плотного отека периартикулярных тканей.

Диагностика.

Общий анализ крови: увеличение СОЭ.

Общий анализ мочи: протеинурия.

Биохимический анализ крови: гипоальбуминемия, гипергамма-глобулинемия, гиперхолестеринемия при нефротическом синдроме. Увеличены содержания билирубина, активность АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы.

Определение клиренса внутривенно введенного красителя конго-красного: уменьшение клиренса в связи с задержкой красителя в организме амилоидными массами.

Иммунологический анализ: увеличена концентрация циркулирующих иммунных комплексов в крови, повышено содержание IgM.

Биопсия печени: гистологические признаки амилоидоза.

Биопсия слизистой десны или прямой кишки: могут выявляться признаки амилоидоза.

ЭКГ: диффузные изменения миокарда.

ЭхоКГ: признаки рестриктивной кардиомиопатии.

Дифференциальный диагноз. Проводится с хроническим гепатитом, циррозом печени, между первичным и вторичным амилоидозом.

Подозрения о наличии амилоидоза печени должны возникать при выявлении медленно прогрессирующей гепатоспленомегалии без предшествующей клиники острого или хронического заболевания печени, несоответствия между выраженностью гепатоспленомегалии и отсутствием характерных объективных и лабораторных симптомов гепатита, цирроза печени.

В связи с более частым, чем печень поражением почек при амилоидозе, большое значение имеет тщательное исследование функционального состояния почек. Поэтому при подозрении на амилоидоз в первую очередь необходимо выполнить исследование мочи, инструментальную диагностику почек (ультразвуковое, рентгенологическое, изотопные исследования).

Абсолютно надежным критерием дифференциальной диагностики амилоидоза печени является лапароскопическая картина «порфировой печени», обнаружение амилоида в гистологических препаратах тканей печени, полученных в процессе пункционной биопсии органа. Амилоидные массы специфически окрашиваются в розовый цвет после обработки препарата конго-красным. Можно выполнить исследование клиренса этого красителя после его внутривенного введения. При наличии амилоидных отложений в организме наблюдается задержка выделения конго-красного из организма.

При первичном процессе амилоид выявляется преимущественно по ходу коллагеновых волокон в стенках крупных и средних артерий, а при вторичном - в ретикулярной строме, в стенках мелких артерий внутри печеночной дольки.

При невозможности выполнения пункционной биопсии печени с целью диагностики системного амилоидоза можно выполнить биопсию и гистологическое исследование других органов и тканевых образований - прямой и сигмовидной кишки, десны.

План обследования.

Общий анализ крови.

Общий анализ мочи.

Биохимический анализ крови: белок и его фракции, билирубин, холестерин, активность АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы.

Исследование клиренса внутривенно введенного красителя конго-красного.

Иммунологический анализ: определение концентрации циркулирующих иммунных комплексов в крови.

УЗИ печени, селезенки, сосудов портальной системы, почек.

Биопсия слизистой десны, прямой кишки.

Лечение. При вторичном амилоидозе необходимо эффективное лечение основного заболевания, приведшего к его возникновению (туберкулез, остеомиелит, язвенный колит, ревматоидный артрит и др.). Такое лечение, особенно своевременно проведенное, в ряде случаев может привести к регрессу амилоидозного процесса в печени и других внутренних органов. Систематическое и адекватное применение антибактериальных препаратов у больных с хроническими инфекционными процессами также уменьшает прогрессирование амилоидоза.

Для патогенетического лечения амилоидоза применяются иммунодепрессивные препараты 4-аминохинолинового ряда: (хлорохин по 0,25 – 1 раз в день в течение длительного времени.

Для торможения темпа развития амилоидоза печени применяется колхицин (0,6 мг – 2-3 раза в сутки).

Монотерапия глюкокортикоидами увеличивает темп формирования амилоидоза внутренних органов.

Высокой лечебной эффективностью обладает метод плазмофереза, способствующий активному выведению из организма иммунных комплексов.

Применяются симптоматические средства, способствующие улучшению функции печени - эссенциале, корсил, легалон, липамид, липостабил, поливитамины.

Прогноз. При амилоидозе прогноз для жизни и профессиональной трудоспособности неблагоприятный. Заболевание склонно к неуклонному прогрессированию, вовлечению в процесс многих жизненно важных органов. Больные редко доживают до формирования печеночной недостаточности. Они чаще погибают от декомпенсации недостаточности кровообращения, почечной недостаточности.

Амилоидоз

Амилоидоз – системное заболевание, приводящее к недостаточности различных органов, склерозу паренхимы и атрофии, отличается отложением в тканях амилоида (сложный белково-полисахаридный комплекс). Редкое заболевание, встречающееся у людей пожилого возраста после 60 лет.

Внимание!

Здесь вы сможете выбрать врача, занимающегося лечением Амилоидоз Если вы не уверены в диагнозе, запишитесь на прием к терапевту или врачу общей практики для уточнения диагноза.

Статьи на тему Амилоидоз:

Причины

Симптомы

Диагностика

Лечение

Течение и прогноз заболевания

Первичный амилоидоз часто вызван изменениями плазматических клеток при миеломной болезни, моноклональной гипергамма-глобулинемии или болезни Вальденстрема. Сложный белково-полисахаридный комплекс складывается из легких цепей Ig, а при вышеуказанных болезнях синтез таких цепей быстро увеличивается.
Вторичный амилоидоз бывает после хронических воспалительных заболеваний (это могут быть: ревматоидный артрит и остеомиелит, бронхоэктатическая болезнь и малярия, туберкулез или лепра). В таком случае амилоид слагается из фибриллярного белка амилоида и сывороточного амилоидного белка (продуктов распада).
Идиопатический амилоидоз. Обычно является врожденной ферментопатией. Различают некоторые формы семейного амилоидоза, например, амилоидоз кожи при средиземноморской лихорадке (пароксизмальный полисерозит, проявляющийся лихорадкой, болями в животе, также артритом, плевритом и высыпаниями по кожному покрову).
Старческий или амилоидоз в преклонном возрасте.
Диализный амилоидоз случается при проведении внепочечного очищения крови при выявленной почечной недостаточности.

Причины различного поражения органов человека – почек, кишечника или кожи – пока не известны науке. На окончательную постановку диагноза влияет электронная микроскопия.

Симптомы и протекание болезни различны и зависят от степени распространенности и локализации амилоидных отложений в органах, также от времени течения заболевания и наличия осложнений. Так, существует целый комплекс симптомов, которые связаны с поражением некоторых органов.

поражение некоторых отделов пищеварительной системы вызывает амилоидоз пищевода, для которого характерна дисфагия при глотании твердой или плотной сухой пищи, также бывает отрыжка;
амилоидоз желудка часто протекает вместе с амилоидозом кишечника и некоторых других органов. Симптомами выступают диспепсические расстройства и чувство тяжести после приема пищи;
амилоидоз кишечника – частое заболевание, которое выражается в дискомфорте и тяжести, бывает, выражается тупыми болями в животе, запорами и диареей. Изолированный опухолевидный амилоидоз кишечника протекает в виде опухоли с болями и непроходимостью кишечника, и узнают о нем часто прямо на операционном столе;
амилоидоз печени возникает также часто. При таком виде болезни происходит уплотнение и увеличение печени, а посредством пальпации прощупываются ровные края, но безболезненно. Нечасто протекает болезнь с болями в правом подреберье или с диспепсическими явлениями, спленомегалией, желтухой или геморрагическим синдромом;
амилоидоз поджелудочной железы проявляется при хроническом панкреатите, которому сопутствует тупая боль в левом подреберье и диспепсические явления;
амилоидоз сердца приводит к отложению белково-полисахаридного комплекса в тканях сердца, что выражается позже в гипертрофии миокарда, нарушением его сокращений, в развитии хронической недостаточности кровообращения, аритмии и гипертензии;
амилоидоз почек протекает при любой форме амилоидоза. Так, главный симптом амилоидоза почек – протеинурия, развивающаяся при любых его формах, но характерна вторичному заболеванию. Пациенты часто длительное время не имеют никаких жалоб. А позже, при появлении отечности, артериальной гипотензии и почечной недостаточности, также при тромбозах почечных вен, сопровождающихся болью и анурией, приводят больных амилоидозом почек в больницу на консультацию к врачу;
также при амилоидозе поражаются и другие системы и органы человека. Нарушаются функции сердечно-сосудистой системы, высыпания в виде полупрозрачных узелков на коже, проявляется пурпура, различные отеки.

Диагностика амилоидоза проводится лабораторными исследованиями и другими специальными исследованиями органов человека.

При распознавании амилоидоза лабораторными исследованиями выявляют анемию в крови, лейкоцитоз, повышение СОЭ (скорость оседания эритроцитов), гипопротеинемию и гиперглобулинемию, гипонатриемию, гипопротромбинемию и гипокальциемию. При поражении печени проявляется гиперхолестеринемия, иногда гипербилирубинемия. Проводят оценку функций щитовидки, почек. Исследуют мочу, выявляя в осадке не только белок, но и лейкоциты и эритроциты, цилиндры. Увеличенное содержание амилоида в моче и крови определяет первичный амилоидоз. При выявлении признаков воспалительных заболеваний проявляется вторичный амилоидоз. Проводится копрологическое исследование с выявлением стеатореи и амилореи, креатореи.

Иные исследования для выявления амилоидоза – это эхокардиография, рентген, при котором:

пищевод гипотоничен, а перистальтика ослаблена, при горизонтальном положении больного бариевая взвесь надолго задерживается в пищеводе – это амилоидоз пищевода;
эвакуация содержимого из желудка, сглаженные складки слизистой оболочки, ослабленная перистальтика – амилоидоз желудка;
наблюдается сглаженность рельефа слизистой оболочки кишки и развернутость кишечных петель, утолщение складок – амилоидоз кишечника.

Также проводится биопсия.

При поражениях ЖКТ наблюдают язвенную болезнь желудка и хронический гастрит.

Синдром запястного канала и периферическая полиневропатия, рестриктивная кардиомиопатия, нефротический синдром, обструкция мочевыводящих путей, острый канальцевый некроз, симметричный полиартрит, заболевания легких, токсическое воздействие на почки, болезнь Альцгеймера и деменция при множественных инфарктах мозга приводят к амилоидозу.

Больным амилоидозом показаны:

амбулаторный режим, если не наблюдается тяжелое состояние пациента;
долгий прием сырой печени в течение двух лет по 100–120 грамм в сутки;
ограничение употребления белка и соли в еде;
лечение заболевания, симптомы которого похожи на амилоидоз. После излечения симптомы пропадают. Это вторичный амилоидоз;
если амилоидоз кишечника проявляется диареей, то прописывают вяжущие средства, например, нитрат висмута основного или адсорбенты.

Хирургическое вмешательство при заболевании

Улучшение состояния человека возможно посредством спленэктомии, которая уменьшает количество амилоида, образуещегося в организме больного. При изолированном опухолевидном амилоидозе ЖКТ необходимо оперативное вмешательство.

При первичном амилоидозе необходимо частое и периодическое определение уровня амилоидных белков, чтобы оценить правильность и эффективность лечения заболевания. Также стоит обращать внимание и контролировать функции почек, чтобы наблюдать за лечением и эффективностью терапии.

При вторичном и диализном амилоидозах следует знать, что даже при проводимом лечении возникает хроническая почечная недостаточность, а также сердечная, поражаются суставы, возникает полиневропатия и интерстициальные заболевания легких.

Осложнениями амилоидоза можно считать: перфорацию язв, амилоидные язвы пищевода, также желудка, пищеводные и желудочно-кишечные кровотечения, стенозирование кишечника.

Возможна гипопротеинемия в тяжелой форме как следствие изменения процессов всасывания в кишечнике.

Если развивается хроническая почечная недостаточность при первичном амилоидозе, то такие люди живут не больше года. Если сердечная недостаточность развита, таким пациентам жить остается не более четырех месяцев.

В общем, в среднем выживаемость держится в районе 12–14 месяцев, но по статистике женщины живут дольше мужчин.

При вторичном амилоидозе прогноз по выздоровлению и излечению от него немного лучше. Он также определяется посредством выявления основной болезни и возможностью ее лечения.

При семейном и диализном амилоидозах прогноз может быть разным. Хуже всего такая болезнь протекает у людей пожилого возраста.

Печень при амилоидозе - диагностика

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт морфологии человека», Москва, Россия

Институт патологии университета им. Кристиана Альбрехта, Киль, Германия

Гистологическое и иммуногистохимическое исследования в диагностике амилоидоза печени

Журнал: Архив патологии. 2015;77(4): 11‑16

Цель — исследование гистопатологии амилоида в печеночных биопсиях. Материал и методы. Исследовали 46 биоптатов печени у больных c гистологически подтвержденным амилоидозом за период с 2006 по 2009 г. из амилоидного регистра университетской клиники Шарите (Берлин). Печеночные пробы фиксировали в формалине и заливали в парафин. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином и конго красным. Амилоид классифицирован иммуногистохимически с использованием антител к амилоидному Р-компоненту, АА-амилоиду, аполипопротеину AI, лизоциму, фибриногену, транстиретину, каппа- и лямбда-легким цепям. Результаты. Амилоидные отложения диагностированы в 46 печеночных биоптатах (17 женщин, 29 мужчин; средний возраст 60 лет). Иммуногистохимическая классификация была успешна в 91% случаев. AL-амилоидоз диагностировали в 87% биоптатов, далее заболевание классифицировано как AL-лямбда-амилоидоз (57%) и AL-каппа-амилоидоз (30%). Из 46 проб выявлено только по одному пациенту с АА- и транстиретиновым амилоидозом (каждый по 2%). В 9% биоптатов тип амилоида классифицировать не удалось. Заключение. Исследование выявило, что наиболее частыми видами амилоидоза печени являются AL-лямбда- и AL-каппа-амилоидоз, ассоциированный с признаками паренхимальной атрофии и стеатозом.

Амилоидоз относится к гетерогенной группе заболеваний, характеризующихся экстрацеллюлярным накоплением и отложением патологических, нерастворимых фибриллярных структур в органах и тканях, что приводит к их прогрессирующей дисфункции. В настоящее время идентифицирован 31 тип амилоидных белков, которые вызывают различные виды амилоидоза [1]. Амилоид может откладываться локально, и поражение ограничивается одним органом, либо быть системным, опасным для жизни заболеванием.

Амилоидоз диагностируется только морфологически. Никакие клинические, радиологические или серологические методы не могут заменить данных патогистологического исследования. Биопсийный материал окрашивается конго красным и при обнаружении конгофилии исследуется в поляризованном свете, в котором для амилоида характерен эффект двойного лучепреломления, что обусловлено специфическим структурным свойством амилоидной фибриллы — кросс-β-складчатой конформацией [2]. При этом только амилоидные отложения приобретают яблочно-зеленую окраску.

После гистологического подтверждения диагноза необходимо классифицировать амилоидные отложения не только для установления прогноза, но и для выбора лечения — химиотерапии или трансплантации органа [3, 4]. В большинстве случаев берется биопсия почек, прямой кишки, подкожной жировой клетчатки, десны, что является достаточным для постановки диагноза при системном амилоидозе. Если на передний план выходит печеночная симптоматика, для уточняющей диагностики необходима биопсия печени. Согласно данным литературы, при системном амилоидозе печень вовлекается в патологический процесс в 17—98% случаев [5—7].

Клинически дисфункция печени отчетливо, как правило, не проявляется. Основными симптомами могут быть гепатомегалия (33—92%) [8], повышение уровня печеночных ферментов и признаки портальной гипертензии. Амилоидные отложения могут обнаруживаться в портальном тракте в виде сосудистых и интерстициальных отложений в обеих долях, что приводит к атрофии гепатоцитов. В редких случаях отмечается глобулярный амилоидоз, при котором в печени обнаруживаются амилоидные отложения в виде овальных и круглых клубочков [9].

С 2006 по 2009 г. в Институт патологии им. Рудольфа Вирхова поступило более 550 амилоидных биоптатов различных органов и тканей, которые необходимо было классифицировать по типу амилоида. При этом число биопсий печени среди них было достаточно значимым. Изучая данные литературы, мы не нашли специального исследования, посвященного амилоидозу печени и иммуногистохимическому исследованию печеночных биоптатов. В настоящей работе мы попытались восполнить этот пробел и изучить все амилоидсодержащие печеночные биоптаты, поступившие в отделение в течение 3 лет. С этой целью изучили распределение больных с амилоидозом по возрасту, полу, а также особенности амилоидных отложений при различных типах амилоидоза.

Материал и методы

46 амилоидсодержащих биоптатов печени выбрали из серии 588 пациентов с гистологически установленным амилоидозом различной локализации за период с 01.02.2006 по 01.01.2009 в Институте патологии им. Рудольфа Вирхова Клиники Шарите (Берлин, Германия).

Все биоптаты фиксировали в формалине и заливали в парафин. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином. Амилоидные отложения идентифицировали при исследовании срезов, окрашенных конго красным в поляризованном свете.

Иммуногистохимические исследования проводили с использованием моноклональных антител к АА-амилоидозу (1:600), поликлональных антител к плазменному амилоидному Р-компоненту (1:5000), фибриногену (1:2000), лизоциму (1:3000), транстиретину (1:4000), лямбда-легким цепям (1:160 000) и каппа-легким цепям (1:160 000) компании «Dako» (Германия). Использовали также коммерчески не доступные поликлональные антитела к аполипопротеину AI (Аnti-ApoAI, в разведении 1:1000), лямбда-легким цепям (Anti-AL1, в разведении 1:3000), пептидные антитела к лямбда-легким цепям AL3 (1:250) и AL7 (1:500). Для иммунной окраски использовали систему Bench Mark XT и ultraView Universal Alkaline Phosphatase Red Detection Kit («Vetana Medical Systems», Tucson/AZ, США). Для инкубации с антителами к амилоид-Р-компоненту, Anti-Apo AI, лямбда- и каппа-легким цепям, а также ATTR и AL7 срезы обрабатывали Cel Conditioning 1 (по протоколу производителя CC1; «Vetana») или с использованием цитрата натрия. Специфичность иммунной окраски проверяли при помощи проб, содержащих известные виды амилоида (АА-амилоид, транстиретиновый и лямбда-амилоид).

Результаты и обсуждение

Было исследовано 46 биоптатов печени, полученных у 46 пациентов, из которых 29 (63%) мужчин, 17 (37%) женщин. Возраст обследованных варьировал от 34 до 87 лет (средний 60 лет). У 40 (87%) из 46 пациентов диагностирован AL-амилоидоз, среди которых у 26 (57%) был AL-лямбда-амилоидоз, у 14 (30%) — AL-каппа-амилоидоз. Соотношение больных с лямбда- и каппа-амилоидозом приблизительно 2:1. У 1 (2%) пациента диагностирован АА-амилоидоз, транстиретиновый амилоидоз обнаружен также лишь у 1 (2%). У 4 (9%) пациентов тип амилоида классифицировать не удалось. В нашем исследовании не было больных с фибриногеновым, лизоцимовым и ApoAI-амилоидозом (табл. 1).

Таблица 1. Корреляция типов амилоидоза с возрастом и полом пациентов Примечание. Здесь и в табл. 2: n.o.s. — неклассифицируемый тип амилоида. В скобках — процент.

Группа пациентов с AL-лямбда-амилоидозом была самой большой. Она состояла из 19 (73%) мужчин и 7 (27%) женщин. Средний возраст составил 61 год (от 47 до 87 лет). Большей части больных диагноз был поставлен в возрасте 40—69 лет.

У 19 (73%) обследованных отмечены перисинусоидальные амилоидные отложения. В портальном тракте амилоид также обнаруживался часто, у 21 (81%) пациента выявлены отложения в стенках сосудов, у 23 (88%) — в соединительной ткани. Воспалительный инфильтрат обнаружен у 10 (38%) больных в портальном тракте и у 4 (15%) в дольках. В 8 (31%) случаях описан стеатоз (табл. 2). Выраженная атрофия гепатоцитов выявлена в 12 (46%) биоптатах.

Таблица 2. Патогистологическая характеристика пациентов с изменениями печени при различных типах амилоида Примечание. + — незначительные амилоидные отложения; ++ — умеренное количество амилоидных депозитов; +++ — выраженное отложение амилоида.

Согласно клиническим данным, в 8 (31%) случаях установлен ранее AL-амилоидоз и имелось фоновое заболевание. Почечная недостаточность выявлена у 4 (15%) пациентов, у одного из которых ранее диагностирован амилоидоз почек. Кроме того, имелись данные о неспецифических симптомах поражения печени, таких как асцит и гепатомегалия.

В нашем исследовании было 14 (30%) пациентов с AL-каппа-амилоидозом. Группа состояла из 8 (57%) женщин и 6 (43%) мужчин. Средний возраст составил 60 лет (от 38 до 71 года). У большей части больных амилоидоз диагностирован на 7-й декаде жизни. У всех 14 пациентов выявлены перисинусоидальные амилоидные отложения, а также амилоид в портальном тракте. У одного пациента амилоид отложился только интерстициально. Инфильтрация портальных трактов отмечена в 8 (57%) случаях, вовлечение долек в патологический процесс было у 3 (21%) пациентов. В 12 (86%) биоптатах наблюдалась выраженная атрофия гепатоцитов, стеатоз выявлен у 3 (21%) больных (см. табл. 2).

У 6 (43%) пациентов выполнена биопсия печени, так как клиницисты на основании жалоб больных предполагали, что у них AL-амилоидоз. У 1 пациента в анамнезе выявлена плазмацитома, у 2 (14%) установлена гепатомегалия.

Из 46 биоптатов только 1 был с транстиретиновым амилоидозом и 1 с АА-амилоидозом. Пациентке с транстиретиновым амилоидозом было 86 лет. В биоптате обнаружены портальные и перисинусоидальные амилоидные отложения. В портальном поле отмечалась воспалительная инфильтрация, наблюдался стеатоз, но атрофии гепатоцитов не было. У 39-летнего пациента АА-амилоид отложился в сосудах портального тракта. Отмечались стеатоз, атрофия гепатоцитов и гистиоцитоз (см. табл. 2). Никаких клинических данных по этому пациенту у нас не было, кроме информации, что он получал плазмоэкспандеры до взятия биопсии.

С антителом к Р-компоненту амилоида во всех случаях отмечалась иммунопозитивная реакция.

В 12 (26%) случаях иммуногистохимическая классификация была затруднена, так как иммунопозитивная реакция выявлялась с несколькими антителами. У 8 из 12 случаев мы все же смогли классифицировать, поскольку только с одним из иммунопозитивных антител выявлялась гомогенная интенсивная окраска всех амилоидных отложений, а слабовыраженная реакция с другими антителами расценивалась как ложноположительная реакция.

У 4 пациентов поставлен диагноз «неклассифицируемый тип амилоидоза», так как выраженная иммунопозитивная реакция отмечалась с 3—4 антителами, а провести дополнительную биопсию или получить более подробные клинические данные о пациентах не представлялось возможным.

В соответствии с результатами предшествующих исследований у 65—70% пациентов с системным амилоидозом отмечается амилоидное поражение печени [10]. Считается, что число амилоидсодержащих печеночных препаратов среди всех тканевых проб, взятых с помощью биопсии или хирургически, должно быть значительно больше. И все же в большинстве исследований число амилоидных биоптатов печени составляет от 5 до 18% [11, 12]. Эти данные соответствуют результатам наших исследований. Биопсии печени составили только 10,6% всех амилоидсодержащих тканей в нашем регистре. Проанализировав данные литературы, а также результаты полученных нами исследований, можно сделать вывод, что распространенность поражения печени при системном амилоидозе не коррелирует с количеством печеночных биоптатов среди амилоидсодержащих проб. Объясняется это, вероятно, тем, что поражение печени клинически проявляется только в 18—25% случаев. Для сравнения, амилоидоз почек проявляется в 67% случаев, а кардиальный — в 47—49% [13]. Поскольку амилоидоз печени не имеет выраженной и специфической клинической симптоматики, он часто становится неожиданной находкой [14]. Некоторые авторы считают, что амилоидоз печени, по клиническим данным, предполагается только в 26% случаев до получения результатов гистологического исследования [15]. У большинства пациентов возникают симптомы в связи с участием в патологическом процессе других органов, которые соответственно и подвергаются биопсии.

Другой причиной малого количества печеночных биоптатов является риск возможных осложнений во время проведения биопсии печени [16]. Осложнения встречаются в 0,31—3% случаев и варьируют от легких (болевой синдром или транзиторное снижение артериального давления) до тяжелых (интраперитонеальные или внутрипеченочные кровотечения, встречающиеся в 2—5% случаев, пункция правой почки или поджелудочной железы, перфорация толстой кишки и пневмоторакс) [17]. Поэтому были предложены альтернативные методы, такие как аспирация подкожной жировой клетчатки передней брюшной стенки или пункция костного мозга, которые являются достаточными для постановки диагноза в 80—82% случаев.

После гистологического диагноза обязательна классификация типа амилоида как для оценки прогноза, так и для индивидуализации терапии. Целесообразность иммуногистохимической классификации с коммерчески доступными и не доступными антителами была подтверждена несколькими исследовательскими группами в течение последних 30 лет [18, 19]. В нашем исследовании мы изучили пригодность иммуногистохимического метода для типирования амилоидоза печени. При этом оказалось, что часто иммунореактивность была больше чем с одним антителом, обусловленная, возможно, контаминацией с протеинами плазмы. При амилоидозе печени накопление неамилоидных белков особенно вероятно, так как некоторые белки-предшественники амилоида, такие как амилоидный-Р-компонент, аполипопротеин AI, фибриноген, SAA и транстиретин первично синтезируются в печени. Из-за высокой локальной концентрации и секреции эти протеины могут включаться в амилоидные отложения и тем самым затруднять правильную классификацию. Мы решали эту проблему при помощи тщательной титрации первичных антител — более низкие концентрации сокращали степень контаминации протеина. Мы также использовали 4 различных антитела к разным эпитопам лямбда-легких цепей моноклонального иммуноглобулина (AL1, AL3, AL7, анти-лямбда-легкую цепь). Иммунопозитивная реакция более чем с одним из этих антител повышала вероятность AL-лямбда-амилоидоза у пациентов.

Иммуногистохимическая классификация выявила, что амилоидоз печени чаще всего бывает AL-типа, в нашем исследовании он составил 87% случаев, а случаи с АА- и транстиретиновым амилоидозом были единичными. Эти результаты соответствуют данным предшествующих исследований других органов, например при почечной форме амилоидоза AL-тип встречается в 70%, а при сердечной — в 60% случаев [20]. В нашей работе было больше пациентов, страдающих AL-лямбда-амилоидозом, соотношение лямбда к каппа составило примерно 2:1. Преобладание лямбда-амилоидоза в различных органах и тканях, как правило, бывает еще более выраженным, но очевидно, как описывают некоторые авторы, существует тропизм каппа-легких цепей к печени [21].

Поразительно то, что по сравнению с нашим исследованием в предшествующих научных трудах число пациентов с АА-амилоидозом составило от 18 до 75% [22, 23]. АА-амилоидоз является вторым по частоте типом амилоидоза в биопсиях почек и, так как почечная симптоматика проявляется задолго до печеночной симптоматики, биопсия почек берется гораздо раньше. Таким образом, можно предположить, что существует много случаев недиагностированного АА-амилоидоза печени.

Если сопоставить тип амилоидоза, возраст и пол пациентов, можно сделать вывод, что амилоидоз печени чаще выявляется в среднем и старческом возрасте. Только у 3 (7%) пациентов заболевание диагностировано на 4-й декаде жизни. Однако, несмотря на эти данные, системный амилоидоз с соответствующей симптоматикой у пациентов молодого возраста следует учитывать при проведении дифференциальной диагностики.

При оценке распределения пациентов по полу выявлены незначительные различия. AL-амилоидоз встречался чаще у мужчин (63%), что соответствует результатам предшествующих исследований, которые указывают, что преобладание мужского пола при данном виде амилоидоза достигает 51—74% [9, 12]. Отмечалось преобладание мужского пола при AL-лямбда-амилоидозе (73%), в то время как при AL-каппа-амилоидозе распределение между полами сбалансировано (43%). Поскольку в нашей серии было только по одному пациенту с AA- и транстиретиновым амилоидозом, сделать значимые заключения не представлялось возможным.

Патогистологическая картина повреждения печени при амилоидозе бывает различной. В биоптатах пациентов с AL-амилоидозом обнаружили амилоидные отложения в сосудах портального поля в 85% случаев, в портальной строме и перисинусоидально в паренхиме печени — в 83%, что соответствует данным предшествующих исследований. Описано, что АА-амилоид откладывается наиболее часто в сосудах портального тракта, реже перисинусоидально. Эти данные мы, к сожалению, не можем сравнить с нашими результатами, так как у нас был всего один пациент с АА-амилоидозом.

В исследованных амилоидсодержащих биоптатах печени обнаруживали жировую дистрофию гепатоцитов и воспалительные клеточные инфильтраты (см. рисунок). Кроме того, мы выявили интересную особенность: AL-каппа-амилоидоз наиболее часто ассоциирован с хронической инфильтрацией портальных трактов, а AL-лямбда-амилоидоз чаще сопровождался стеатозом.

Биопсия печени пациента с AL-лямбда-амилоидозом (×200). а — окраска гематоксилином и эозином выявила сливающиеся перисинусоидальные амилоидные отложения в паренхиме печени; б — окраска конго красным при исследовании в поляризованном свете выявила типичное амилоидное свечение; в — слабоположительная иммунная реакция при окрашивании с антителом к Р-компоненту амилоида; г — иммунонегативная реакция при окрашивании с антителом к AL-каппа-легким цепям амилоида; д — выраженная гомогенная иммунопозитивная реакция при окрашивании с антителом к AL-лямбда-легким цепям амилоида; е — окрашивание с антителом к транстиретиновому амилоидозу. Отмечается окрашивание сохранных гепатоцитов.

Однако ни портальное воспаление, ни стеатоз не являются специфическими для амилоидоза изменениями, а могут быть проявлениями сопутствующего заболевания. Выраженный стеатоз и гистиоцитоз у пациента с АА-амилоидозом были обусловлены, вероятнее всего, предшествующим лечением плазмоэкспандерами, а не АА-амилоидозом. В нашем исследовании не было ни одного случая с глобулярными амилоидными отложениями, что не удивительно, поскольку это не только редкая форма, но и ранняя бессимптомная стадия амилоидоза, на которой еще не проводится биопсийных исследований.

Заключение

Таким образом, проведенное исследование показало, что печень не является предпочтительным органом для взятия биопсий при системном амилоидозе. Поражение печени в основном характерно для AL-типа амилоидоза, а AA- и транстиретиновый амилоидоз встречаются редко.

Иммуногистохимические исследования являются информативными для классификации амилоидоза печени. Иммунопозитивная реакция более чем с одним антителом достаточно распространена, но тщательная титрация первичных антител способствует правильной постановке диагноза. Наиболее часто с амилоидозом печени ассоциируются такие патологические процессы, как хронические инфекции, атрофия гепатоцитов и стеатоз.

Информация, представленная на странице, не должна быть использована для самолечения или самодиагностики. При подозрении на наличие заболевания, необходимо обратиться за помощью к квалифицированному специалисту. Провести диагностику и назначить лечение может только ваш лечащий врач.

Что такое амилоидоз?

Амилоидоз — системное поражение организма, вызванное отложением в тканях особого вещества амилоида (белково-полисахаридного комплекса). Заболевание может привести к недостаточности органов, атрофии и прочим серьёзным нарушениям. Наиболее часто болезнь диагностируется у пациентов пенсионного возраста.

Виды и причины

Различаются несколько типов амилоидоза:

первичный;
вторичный (возникающий на фоне ряда хронических воспалений);
наследственный (обусловлен врождёнными аномалиями развития);
старческий (появляется в пожилом возрасте);
диализный (диагностируется после гемодиализа).

Однако точную причину возникновения заболевания зачастую установить невозможно.

Признаки болезни различны, они зависят от того, где именно локализованы амилоидные отложения, насколько сильно распространена болезнь, есть ли осложнения. Зачастую наблюдается комплекс симптомов, отражающих поражение нескольких органов.

При амилоидозе ЖКТ наблюдаются:

увеличение языка;
трудности с глотанием;
нарушение стула;
изжога, тошнота;
боли в животе.

Признаки амилоидоза печени:

изменение размеров печени;
боли в подреберье справа;
тошнота, отрыжка;
желтуха.

Для амилоидоза поджелудочной присуща боль в левом подреберье слева тупого характера.

Амилоидоз сердца выражается в нарушении ритма, поражениях миокарда, сердечной недостаточности.

Амилоидоз нервной системы имеет следующие симптомы:

периферическая полиневропатия (онемение конечностей, чувство покалывания, жжения);
головные боли, головокружение, повышенное потоотделение;
недержание мочи и кала;
половая дисфункция.

При амилоидозе органов дыхания наблюдается хриплость голоса, бронхит.

Для постановки диагноза необходимо провести всестороннее обследование организма:

лабораторные анализы (кровь, моча, кал);
ЭКГ;
рентген грудной клетки;
УЗИ брюшной полости.

Самый информативный метод диагностики заболевания —биопсия органов.

Лечение и профилактика

В большинстве случаев лечение амилоидоза проводится в домашних условиях. При наличии осложнений больному может быть показана госпитализация.

Терапия амилоидоза включает в себя приём препаратов и соблюдение ряда рекомендаций врача. Но в тяжелых случаях проводится удаление селезёнки, может потребоваться трансплантация почек или печени.

Перечень лекарств зависит от локализации отложений, степени поражения организма, существующих осложнений. Так, при вторичном амилоидозе необходимо специфическое лечение первичного заболевания. Кроме того, назначаются препараты для устранения симптоматики.

Также больному нередко показана специальная диета (ограничение приёма белка и соли).

Специфической профилактической программы амилоидоза не существует, так как точные причины возникновения заболевания неизвестны.

Амилоидоз —это комплексное заболевание, требующее постоянного лечения. Пациент с амилоидозом должен регулярно наблюдаться у специалиста и проходить обследования с целью контроля состояния здоровья. Медицинский центр «СМ-Клиника» обладает современным диагностическим оборудованием, что позволяет поставить точный диагноз в кратчайшие сроки. А опытные высококвалифицированные специалисты центра назначат эффективное лечение и обеспечат надлежащий уход за пациентом.

Амилоидоз печени у кошек

К этой болезни более предрасположены гладкошерстные породы кошек, в т.ч. широко распространённые и популярные: сиамцы, ориенталы, бирманские кошки, абиссинцы. Общность симптомов с другими болезнями и комплексный характер поражения организма — всё это делает амилоидоз печени у кошек крайне сложным для диагностики. Поэтому даже у человеческих лекарей амилоидоз — проклятие и притча во языцех.

Амилоидоз печени у кошек — этиология и патогенез

В настоящее время считается, что это самостоятельная, генетически обусловленная болезнь, способная проявляться с различной степенью тяжести или не проявляться вовсе. Амилоидоз печени у кошек часто провоцируется волчанкой, хроническими кокцидиомикозом и бластомикозом, воспалительными болезнями сердца бактериальной природы, онкологическими болезнями, длительной стероидной терапией.

При амилоидозе в печени откладывается амилоид, волокна воскоподобного вещества белковой природы. Вызываемые им дегенерация клеток печени, нарушение её структуры и питания приводит к повышенному уровню печёночных ферментов, коагулопатиям, печёночной недостаточности, интоксикациям с поражением других органов. Быстро откладывающийся амилоид может разорвать печень, что заканчивается массивным кровоизлиянием в брюшную полость. Борьба организма с печёночной дисфункцией приводит к перегрузке селезёнки и особенно почек, следствием которой является широкий спектр патологий мочевыводящей системы и кровообмена. Возможно развитие гепатических кист, гипертиреоза.

Среди домашних животных амилоидоз печени у кошек встречается наиболее часто. Болезнь чаще наблюдается у кошек, чем у котов. Более остро протекает у молодых и старых, чем у зрелых животных.

Амилоидоз печени у кошек — симптомы

Амилоидоз может развиваться быстро, либо протекает медленно, без выраженных клинических проявлений, долгое время будучи успешно компенсирован организмом. Во втором случае болезнь может так и остаться не выявленной, тем более если смерть животного не была сочтена безвременной или была списана на сопутствующие болезни.

Острый амилоидоз печени у кошек проявляется потерей аппетита, рвотой, постоянной жаждой, тёмным цветом мочи, гемоглобинурией, учащённым мочеиспусканием, обезвоживанием. Слизистые рта приобретают бледно-желтушный оттенок, желтеют белки глаз. Возможны отёки суставов, иногда переходящие в гнойное асептическое воспаление.

Животное резко угнетено, вплоть до летаргии. Суставы становятся болезненными, иногда возникают нелокализованные, блуждающие боли. В отличие от собак, у кошек амилоидоз вызывает признаки менингита крайне редко. При пальпации живота отмечается значительное увеличение и уплотнение печени, жидкость в брюшной полости (асцит или геморрагический выпот).

При выраженной симптоматике прогноз неблагоприятный: лечение может продлить жизнь кошки на срок до 2 лет. Непосредственной причиной гибели, как правило, является либо острая почечная недостаточность, либо массивная кровопотеря при разрыве печени с последующим классическим шоком.

Диагностика заболевания

На ранних, компенсируемых стадиях болезни диагностика проводится редко и крайне сложна. К тому же признаки амилоидоза повторяют признаки множества других болезней. Анализ крови может выявить анемию, повышение уровня билирубина и печёночных ферментов, протеинурию, следы желчных кислот. При дальнейшем развитии рентгенография может показать увеличение печени и жидкость в брюшной полости. УЗИ — дополнительно гипоэхогенность паренхимы печени, утолщение стенки кишечника, если он захвачен процессом отложения амилоида (редко). Наиболее точный диагноз даёт биопсия печени и анализ жидкости из брюшной полости.

Лечение амилоидоза печени у кошек

Как всякая генетически обусловленная болезнь, амилоидоз печени у кошек не имеет специфической профилактики и не поддаётся излечению.

При определении причин, спровоцировавших обострение амилоидоза, лечение направлено на их устранение. На ранних стадиях болезни её развитие можно приостановить ежедневным введением растворов колхицина (имеет тяжёлые побочные эффекты). Ежедневные инъекции раствора диметилсульфоксида имеют некоторый противовоспалительный эффект и вызывают растворение амилоида, но также не безвредны. Симптоматический эффект дают перфузии регидратационных растворов. При разрыве печени с небольшой кровопотерей показано переливание крови, при более тяжёлом кровотечении — иссечение повреждённой доли печени.

Больным животным назначается диета с пониженным содержанием фосфора, натрия, белков. Конкретный состав её определяет ветеринар, в зависимости от тяжести симптомов и преимущественного поражения других органов.

При обнаружении амилоидоза у кошки, вся генетическая линия, к которой она принадлежит, должна быть отстранена от племенной работы.

Читайте также: