Показания для холедоходуоденостомии бок в бок
Обновлено: 13.05.2024
Показания к формированию соустья между желчевыводя-пщми путями и одним из органов пищеварительного тракта (желудок, двенадцатиперстная или тонкая кишка) различны. К ним относятся неустранимые препятствия оттоку желчи (опухоль, рубцовая стриктура, а иногда воспалительные инфильтраты и вклиненные конкременты, которые по каким-либо причинам не пытаются удалить), наличие неудаленных камней в печеночных протоках, желчная гипертензия, вызванная разными причинами (например, при дуоденальном стазе). Наложение БДА может быть этапом панкреатодуоденальной резекции, в том числе первым ее этапом при двухмоментной операции.
БДА формируют так же, как и межкишечные анастомозы, по трем вариантам, чаще "бок в бок" или "конец в бок". БДА "конец в конец" иногда накладывают при пластике печеночных и общего желчного протока после его резекции, сшивая общий печеночный проток с трубчатым лоскутом, выкроенным из стенки двенадцатиперстной кишки (по N. Feretis).
Задачи ассистента при формировании БДА в основном сходны с задачами при наложении межкишечных анастомозов, однако техника наложения БДА труднее и деликатнее в связи с небольшим калибром и неподвижностью протоков, их расположением под печенью и в значительной мере определяется характером анастомозируемых органов. Для наложения БДА лучше всего использовать атравмэтические иглы и узловой шов, в том числе однорядный. Некоторые виды БДА (холеци-стоеюно-, холецистогастроанастомоз) могут быть сформированы с помощью аппарата СПТУ, но для этого надо дополнительно вскрыть и затем зашить просвет желудка или кишки, что едва ли всегда целесообразно.
Общая задача ассистента при любом варианте наложения БДА заключается в создании хирургу достаточного пространства для работы под печенью, что достигается смещением окружающих органов, как при холецистэктомии и холедохотомии, и в фиксации перемещенного под печень органа, с которым анастомозируется проток или желчный пузырь, по крайней мере до наложения нескольких первых швов. Ассистент также постоянно осушает операционное поле от изливающейся желчи. Он должен показывать хирургу весь просвет анастомо-зируемых органов для точного планирования мест наложения швов.
Частные задачи ассистента при наложении различных видов БДА определяются ключевыми моментами каждой операции.
Холецистогастростомия. Не вводя салфетку, оттесняющую желудок влево, как это обычно делается при операциях на желчных путях, ассистент перемещает переднюю стенку желудка вправо, подведя ее ко дну желчного пузыря, и далее помогает сформировать анастомоз по типу "бок в бок", для чего участок стенки пузыря обычно отсекают, хотя, вообще говоря, каждый анастомоз со дном пузыря можно считать анастомозом "конец в бок".
Холецистодуоденостомия. Операция выполнима при длинном и подвижном желчном пузыре, так как смещаемость двенадцатиперстной кишки, даже мобилизованной по Кохеру, ограничена. Анастомоз "бок в бок" накладывают с верхней горизонтальной или с нисходящей частью кишки, для чего ассистент слегка подает печень с пузырем вниз, заложив под диафрагму большую салфетку, освободив переднюю поверхность двенадцатиперстной кишки и не перемещая желудок.
Холецистоеюностомия. БДА накладывают как с длинной петлей тощей кишки, так и с У-образной петлей. Кишка проводится под печень впереди либо позади поперечной ободочной кишки при достаточно широкой mesocolon. При анастомозе по Ру формирование межкишечного анастомоза "конец в бок" и зашивание наглухо петли кишки, предназначенной для БДА, производят вначале. Формирование же межкишечного соустья по Брауну при использовании длинной петли лучше производить после наложения БДА, отступив от него не менее чем на 10-15 см.
БДД накладывают "бок в бок". При формировании соустья ассистент во время наложения серо-серозных швов перегибаег петлю кишки в виде "двустволки" и, удерживая ее так двумя пальцами, подводит свободным краем к желчному пузырю, оттесняя желудок влево (рис. 95). На эту петлю во время работы с открытым ее просветом можно наложить эластичный жом.
95. Ассистент держит петлю тонкой кишки, подведенную к желчному пузырю, при наложении холецистоеюноанастомоза
Холедоходуоденостомия. Операция выполняется в двух основных вариантах, при каждом из которых анастомоз формируется "бок в бок".
Супрадуоденальная холедоходуоденостомия. Иногда для наложения такого соустья целесообразно мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру. Ассистент должен энергично сместить кишку в сторону протока. При наложении заднего ряда швов БДА ассистент отворачивает вниз "наплывающую" на него переднюю стенку кишки. При наложении переднего ряда швов -очень скрупулезно помогает хирургу равномерно сопоставить по длине сшиваемые ткани, с учетом разной их плотности и растяжимости, чтобы не образовался избыток кишечной стенки к концу линии шва, что может привести к несостоятельности соустья.
Трансдуоденальная супрапапиллярная холедоходуоденостомия. Эта довольно трудная операция производится редко, однако она является естественным логическим завершением трансдуоденального извлечения неподвижного камня из ретродуоденального отдела общего желчного протока, если он не вклинен в большой сосочек двенадцатиперстной кишки.
Операция начинается с супрадуоденальной холедохотомии, введения бужа и продольной дуоденотомии, производимой на мобилизованной по Кохеру двенадцатиперстной кишке над бужом, выпячивающим вместе с камнем заднюю стенку кишки в сторону передней (рис. 96).
96. С помощью бужа, введенного в общий желчный проток, ассистент приподнимает заднюю стенку двенадцатиперстной кишки с вклиненным камнем и, выпятив ее через переднюю стенку, показывает хирургу место для дуоденостомии.
После того как ассистент разведет маленькими крючками разрез передней стенки кишки и приподнимет бужом и рукой, подведенной под кишку, заднюю стенку, а хирург рассечет заднюю стенку кишки вместе с передней стенкой общего желчного протока над камнем и извлечет конкремент, ассистент проводит буж в образовавшееся отверстие. Тем самым он дает хирургу возможность увидеть рассеченные ткани и наложить несколько швов по окружности отверстия, соединив стенки протока и кишки анастомозом "бок в бок". Иногда через этот анастомоз вводят в просвет двенадцатиперстной кишки дренаж, конец которого выводят через разрез в стенке общего желчного протока над двенадцатиперстной кишкой наружу. Для этого, надев конец дренажа на головку бужа, выступающего в просвет кишки через анастомоз, ассистент аккуратно извлекает буж и вместе с ним дренаж через супрадуоденальный разрез в стенке протока. Операция завершается зашиванием разреза передней стенки кишки и ушиванием супрадуоденального разреза протока до дренажа либо зашиванием этого разреза наглухо. Впрочем, для страховки БДА может быть установлен дренаж по Вишневскому.
Холедохоеюностомия и гепатикоеюносто-мия "бок в бок". В зависимости от выбранного участка протока операция носит различное наименование. БДА формируется с длинной или односторонне пересеченной У-образ-ной петлей тощей кишки по Ру. Таким же приемом, как при холецистоеюностомии, ассистент подводит петлю к печеночно-двенадцатиперстной связке и располагает ее изгиб справа от наружного края протока. Он помогает хирургу сформировать анастомоз аналогично тому, как это делается им при супра-дуоденальной холедоходуоденостомии.
Наложение межкитечных анастомозов осуществляется в том же порядке, что и при холецистоеюностомии.
Гепатикоеюностомия "конец в бок". Операция производится после того как печеночный проток по тем или иным причинам пересечен поперек. Существуют разные приемы формирования такого анастомоза. Для него также используют длинную или У-образную петлю тощей кишки. Независимо от методики такой анастомоз обычно формируют на дренаже. Технические трудности обусловлены необходимостью оперировать высоко в воротах печени и небольшим диаметром соустья. При этой операции ассистент должен все время оттеснять печень зеркалом под диафрагму, обеспечивая хирургу видимость всего просвета общего печеночного протока или области слияния правого и левого протоков. При этом он держит кишечную петлю так же, как и при боковом анастомозе, в виде "двустволки".
Для точного сопоставления краев соустья вначале накладывают по концам разреза кишечной стенки два шва, проведя их также через противоположные стенки протока, и ассистент подтягивает эти нити, как держалки. Дальнейшие швы на заднюю и переднюю стенки соустья накладывают между ними. Дренаж вводят после формирования заднего ряда швов. Дополнительными одиночными швами либо иивагинируют
БДА в просвет кишки, либо подшивают кишку к поверхностным тканям печеночно-двенадцатиперстной связки в воротах печени. Для этого ассистент как бы "насаживает" кишку на анастомоз, обхватив ее I и II пальцами, как кольцом.
Если отрезок протока очень короткий или практически отсутствует, а в ткани печени удается разыскать только его просвет (в таком случае речь идет о гепатоеюностомии), то анастомоз формируют через вскрытый тгоосвет кишки (трансеюнально), проделав предварительно на одной боковой ее стенке небольшое отверстие для будущего соустья, а на противоположной - достаточно широкий продольный разрез для доступа. Предварительно накладывают 2-3 провизорных шва-держалки на края протока.
Задача ассистента при этой операции заключается в следующем.
Подведя кишку к печени той стенкой, с которой будет накладываться соустье, он проводит зажим через большое отверстие, а далее насквозь через кишку, через малое отверстие, и захватывает его концом обе нити одного из провизорных швов, которые ему подает хирург. Выведя нити из кишки на себя, фиксирует их москитным зажимом. Таким же приемом он протягивает через просвет кишки остальные держалки. При их подтягивании кишка ложится на поверхность печени, к которой хирург подшивает ее за капсулу печени, а ассистент слегка прижимает при этом кишечную стенку к печени тупфером изнутри просвета.
Далее ассистент небольшими тупыми крючками разводит края разреза кишки, а хирург разводит держалки в радиальном направлении, развертывая просвет протока в просвете кишки, и передает держалки ассистенту. Швы анастомоза накладывают изнутри просвета кишки между держалками. Таким образом формируют анастомоз по всей окружности, но здесь надо избежать путаницы в нитях, для чего ассистент должен приложить немало усилий.
После формирования анастомоза, установки и фиксации дренажа ассистент помогает хирургу зашить разрез стенки кишки.
Показания для холедоходуоденостомии бок в бок
В связи с развитием эндоскопии в 80-х годах прошлого века эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ) и эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) выступили на первый план и серьезно потеснили трансдуоденальную папиллосфинктеропластику и ХДА. ЭПСТ стала широко применяться в качестве первичного лечения постхолецистэктомического холедохолитиаза и стриктур [3].
С широким распространением лапароскопии начался период миниинвазивного двухмоментного лечения холецистолитиаза, сочетанного с холедохолитиазом и дистальными стриктурами ОЖП. Эта двухмоментная стратегия, заключающаяся в коррекции патологических изменений ОЖП эндоскопическим методом, а желчного пузыря - лапароскопическим методом, в настоящее время применяется в большинстве клиник как стандартный метод лечения [1, 9, 10].
Вместе с тем двухэтапная стратегия имеет и много недостатков. Во-первых, у 5-15% больных ЭПСТ бывает невыполнимой или неудачной вследствие выраженных стриктур, вклиненных камней, отека, операций на желудке, пилоростеноза, беспокойства больного. В таких ситуациях возникает необходимость хирургического вмешательства. Во-вторых, хотя ЭПСТ и является миниинвазивной процедурой, в 10% наблюдений после ее выполнения отмечаются осложнения, в частности острый панкреатит, перфорация двенадцатиперстной кишки и рестенозы. В-третьих, двухэтапный метод увеличивает длительность лечения: например, после выполнения предоперационной ЭПСТ необходимо выждать как минимум 1-2 дня до выполнения лапароскопии.
В связи с этим в последние годы возрос интерес к миниинвазивным и одномоментным вмешательствам. В частности, одновременно с выполнением лапароскопической холецистэктомии производятся холедохотомия [20], дренирование ОЖП через пузырный проток [7, 19, 24, 25] или Т-образной трубкой [19], интраоперационная ЭПСТ [11], стентирование [13] и ХДА [6-8, 12, 14, 16-18, 21-23]. Хотя из этих методов более привлекательными кажутся одномоментные лапароскопическая холецистэктомия и эндоскопическая сфинктеротомия (техника «рандеву»), в ситуациях, когда выполнение ЭПСТ невозможно, возникает потребность в помощи «старого друга» - ХДА. Однако, по данным литературы, большого опыта выполнения ХДА лапароскопическим методом нет. Поиск по базе данных Medline указывает на 11 исследований по всему миру, всего 117 операций лапароскопического формирования ХДА [6, 8, 12, 14, 16-18, 21-23]. В этой статье мы представляем наш опыт выполнения лапароскопического ХДА и его результаты.
Материал и методы
Показаниями к формированию ХДА были дистальная стриктура ОЖП и его расширение. Последняя у 9 больных была диагностирована до операции с помощью магнитно-резонансной холангиографии (МРХГ), у 15 - при интраоперационнной холангиографии.
У 21 больного дистальная стриктура ОЖП сочеталась с камнями в нем и в желчном пузыре: у 2 - в протоке, у 12 - в желчном пузыре, у 7 - в протоке и желчном пузыре. У 2 больных была обнаружена бескаменная постхолецистэктомическая стриктура. В 1 наблюдении ХДА был наложен в связи с периампулярной опухолью, результаты лечения не включены в данное исследование. У 4 больных предоперационная ЭРХПГ оказалась безуспешной, у 2 больных был констатирован рецидив стриктуры после ЭПСТ. Постхолецистэктомическая стриктура была обнаружена у 3 больных (у 1 с камнем ОЖП, у 2 без камней).
Предоперационное обследование больных осуществляли по стандартному протоколу: общеклинические исследования, УЗИ, определение функционального состояния печени и показателей холестаза, МРХГ. Лапароскопическое формирование ХДА производили с помощью 5 троакаров: 4 троакара размещали в стандартных для холецистэктомии точках, 5-й троакар - по правой параректальной линии на уровне пупка, его использовали для тракции двенадцатиперстной кишки и постоянной аспирации. После ревизии брюшной полости и ворот печени проводили диссекцию в области треугольника Кало с клипированием пузырной артерии и выделением пузырного протока. Чреспузырным катетером производили холангиографию для уточнения патологических изменений ОЖП. Ширина протока более 1 см, отсутствие пассажа контрастного вещества в кишечник, отсутствие перистальтики ампулы на фоне ее сужения при наблюдении в динамике расценивали как показания к наложению ХДА. После продольного вскрытия супрадуоденальной части ОЖП на протяжении 2 см камни вымывали либо удаляли, используя корзинку. В последнее время для ревизии ОЖП рутинно применяли холедохоскопию. ХДА длиной 2 см накладывали бок в бок отдельными швами нитью викрил 4/0 или PDS. Операцию завершали холецистэктомией и дренированием области вокруг анастомоза.
Спустя 1, 3, 6 и 12 мес больных обследовали: УЗИ, функциональные печеночные пробы, эндоскопия через 6-12 мес для ревизии состояния анастомоза. Отдаленные результаты лечения оценивали как отличные (нормальные данные клинического, лабораторного, ультразвукового и эндоскопического исследований), хорошие (нет признаков, связанных с перенесенной операцией, есть небольшие жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта), плохие (есть жалобы, при обследовании выявляется рефлюкс), очень плохие (жалобы сохраняются, повторно выявляются камни или стриктура, необходимо повторное вмешательство).
Результаты и обсуждение
Лапароскопические холецистэктомия и холедоходуоденостомия выполнены 21 больному, только наложение ХДА - 3 (табл. 2). Продолжительность операции составила в среднем 128±36 мин (от 90 до 205 мин). Конверсий доступа не было. Продолжительность госпитализации составила 4,5 дня (от 3 до 9 дней, не включены наблюдения, в которых имели место серьезные осложнения). Летальных исходов на было. Повторные боли после приема пищи в течение 3 мес отмечались у 1 больного, рефлюкс-гастрит - у 1, признаки холангита - у 2 больных. Эти осложнения были купированы консервативным лечением.
Несостоятельность анастомоза наблюдалась у 2-х больных. У одного их них было выделение 30-70 мл желчной жидкости по подпеченочному дренажу в течение первых 2 дней, прекратившееся спонтанно. У другого больного (большая несостоятельность) с первого дня отмечались признаки перитонита и сепсиса, при УЗИ обнаружена жидкость в брюшной полости. Через 36 ч произведена повторная лапароскопия, во время которой обнаружен дефект 1 / 3 анастомоза, установлена Т-образная трубка в области анастомоза. У этого больного в последующие дни развилась флегмона правой стенки живота, произведены лампасные разрезы. Больной был выписан через 28 дней в стабильном состоянии, Т-образная трубка удалена через 45 дней.
Спустя 6-12 мес 18 больным было произведено эндоскопическое исследование: у 4 анастомоз не визуализировался, у 14 отмечен функционирующий анастомоз диаметром 6-10 мм.
Показатели холестаза через 6 мес увеличились у 2 больных, через 1 год - у 1 больного.
Таким образом, после 23 лапароскопических операций наложения ХДА по поводу доброкачественных стриктур ОЖП осложнения наблюдались у 2 (8,7%) больных, отличный и хороший результы отмечены у 82,7% больных, плохой - у 3 (13%), очень плохой результат - у 1 (4,3%) больного, летальных исходов не было.
В период до применения эндоскопии ХДА широко использовался как один из способов билиарного шунтирования у больных с камнями ОЖП, его дистальными стриктурами, злокачественными обструктивными сужениями и расширением. С появлением и широким внедрением ЭРХПГ эндоскопическая сфинктеротомия стала стандартным методом лечения при камнях и дистальных сужениях ОЖП [10]. В частности, при сочетании камней желчного пузыря и холедохолитиаза или стриктуры наибольшее распространение получило двухэтапное вмешательство, заключающееся в пред- или послеоперационной ЭРХПГ + ЭПСТ и ранее открытой, а в последние годы лапароскопической холецистэктомии. В настоящее время этот подход принимается как метод выбора начального лечения при постхолецистэктомических стриктурах и камнях и является успешным у 80-95% больных [3]. Однако такое положение, при котором нецелесообразно проводить ЭРХПГ (протяженные стриктуры, вклиненные камни, сложности канюляции, беспокойство больного), имеется опасность осложнений (перфорация, панкреатит), или необходимость двухэтапного лечения при сопутствующих камнях желчного пузыря, создает предпосылки для поиска альтернативных методов лечения. В последние годы возрос интерес к одномоментным лапароскопическим вмешательствам при холецистолитиазе и стриктурах ОЖП.
В связи с этим появилась тенденция использования методов одномоментной лапароскопической холецистэктомии и эндоскопической сфинктеротомии (техника «рандеву») и наложению ХДА [11, 14, 22].
Несмотря на то что ХДА считается технически простой операцией, дающей хорошие ранние результаты, существует обеспокоенность такими осложнениям, как рефлюкс-холангит, рефлюкс-гастрит, проблема дистальной культи. Однако в нерандомизированном исследовании [5] была показана необоснованность этой обеспокоенности. Поскольку большой опыт лапароскопического формирования ХДА отсутствует, нет возможности высказать новые идеи относительно ценности этого метода. Согласно нашим данным, отдаленные результаты лапароскопического наложения ХДА могут расцениваться как удовлетворительные, хотя сама операция не обходится без осложнений. В частности, выраженность холангита, рефлюкс-гастрита, холедохолитиаза не очень высока, и в 82,7% наблюдений удается получить отличные и хорошие результаты. Эти показатели близки к таковым при двухэтапном лечении. Коме того, возможность лапароскопического наложения ХДА, если нельзя выполнить ЭПСТ, доказывает право этого метода на существование.
Таким образом, операция лапароскопического наложения холедоходуоденоанастомоза, выполняемая опытными хирургами отобранным больным, дает хорошие отдаленные результаты и может служить альтернативой эндоскопической папиллосфинктеротомии.
Актуальность исследования состоит в необходимости дальнейшего изучения ближайших и особенно отдаленных результатов наложения холедоходуоденоанастомоза (ХДА), поскольку в настоящее время, несмотря на длительность истории холедоходуоденостомии, огромный опыт выполнения этой операции, техническую простоту, малую травматичность, удовлетворительные результаты, единодушного мнения относительно целесообразности, физиологичности этой операции у хирургов нет. В связи с неизбежным формированием при ХДА поданастомозного «слепого мешка» и восходящим рефлюкс-холангитом многие хирурги предлагают минимизировать показания для ХДА и шире использовать для внутреннего отведения желчи холедохо- или гепатикоэнтеростомию по Ру. Изучены ближайшие и отдаленные результаты наложения ХДА у 41 больного с различной патологией гепатопанкреатодуоденальной системы. Показания для ХДА соответствовали данным литературы и определялись интраоперационно коллегиально. Ближайшие результаты наложения ХДА оказались вполне удовлетворительными: частота послеоперационных осложнений, купированных консервативно или с применением малоинвазивных хирургических технологий, составляет всего 12,1%, несмотря на тяжелый контингент больных; случаев релапаротомий и послеоперационной летальности не было. Отдаленные результаты наложения ХДА являются также вполне удовлетворительными: почти половина респондентов (43,9%) через 4–9 лет после операции оценивают состояние своего пищеварения как «отличное», одна треть – как «хорошее» и 22% – как «удовлетворительное». Практически все респонденты считают, что это оперативное вмешательство улучшило состояние здоровья, и согласились бы снова на эту операцию. Описанные в литературе негативные последствия ХДА в виде формирования поданастомозного «мешка» и восходящего рефлюкс-холангита спустя 4–9 лет после наложения ХДА были отмечены в анализируемой группе не более чем у 4,9% респондентов в виде субфебрильной температуры и эпизодических ознобов без желтухи и повышения уровня билирубина крови.
1. Виноградов В.В., Зима П.И., Кочиашвили В.И. Непроходимость желчных путей. М.: Медицина, 1977. 312 с.
2. Вишневский А.А., Ульманис Я.Л., Гришкевич Э.В. Желчеотводящие анастомозы. М.: Медицина, 1972. 304 с.
4. Байрамов Н.Ю., Зейналов Н.А., Пашазаде В.А. Лапароскопическая холедоходуоденостомия // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013. № 1. С. 43-46.
5. Абрамова А.Г. Значимость малоинвазивных методов в лечении осложненных форм желчнокаменной болезни: дис. … канд. мед. наук. Ярославль. 2017. 134 с.
6. Третьяков А.А., Каган И.И., Неверов А.Н., Дронова О.Б., Петров С.В., Кузнецов И.Р. Реконструктивные и восстановительные операции на внепеченочных желчных путях с использованием микрохирургических технологий: экспериментальное обоснование и клинический опыт // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2016. Т. 175, № 4. С. 41-46.
7. Барванян Г.М. Выбор способа хирургической декомпрессии желчных путей при нерезектабельных опухолях билиопанкреатодуоденальной зоны // Анналы хирургической гепатологии. 2016. № 21(4). С. 55-62.
8. Гришин И.Н. Регургитационный синдром при билиодигестивных анастомозах // Актуальные проблемы гепатопанкреатобилиарной хирургии: материалы ХХI Международного конгресса ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ (г. Пермь, 9-12 сентября 2014 г.). Пермь: ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России. 2014. С. 25-26.
9. Дундаров З.А., Майоров В.М., Адамович Д.М., Батюк В.И., Лин В.В., Красюк О.Н. Рефлюкс-холангит у больных с холедоходуоденостомией // Хирургия. Восточная Европа. 2012. № 3. С. 47-48.
10. Агаджанов В.Г., Шулутко А. М., Насиров Ф. Н., Чантурия М.О. Натрошвили А.Г. Натрошвили И.Г. «Десять лет спустя…» - отдаленные результаты операций из мини-доступа при холецистохоледохолитиазе // Московский хирургический журнал. 2013. № 4. С. 14-18.
Внутреннее отведение желчи из общего печеночно-желчного протока может быть достигнуто наложением его соустья с желудком, двенадцатиперстной (ДПК) или тонкой кишками [1].
Внутреннее отведение желчи из гепатикохоледоха в желудок применяют очень редко, когда для желчеотведения не могут быть использованы ДПК или тонкая кишка. В начале развития хирургии желчных путей к нему иногда прибегали Tuffier (1905), Kehr (1913). По данным отечественной литературы, такие операции выполнялись А.Н. Бакулевым (1931), И.Л. Брегадзе (1959), Н.С. Макохой (1964), И.Н. Ищенко (1966), Я.Д. Витебским (1967), Э.И. Гальпериным (1969), В.В. Виноградовым (1972) и другими хирургами. В обычных условиях анастомоз желудка с гепатикохоледохом чаще нерационален из-за неудобства анатомических соотношений, технической сложности вмешательства и опасности быстрого рубцевания соустья вследствие его сдавления мощной желудочной мускулатурой [1].
Необходимость соустья гепатикохоледоха с тонкой кишкой иногда возникает при внутрипротоковой желчной гипертензии, особенно когда вследствие изменений ДПК или дуоденостаза нельзя наложить холедоходуоденоанастомоз (ХДА).
Таким образом, чаще всего при непроходимости желчных путей гепатико- и холедоходуоденостомия являются наиболее частыми оперативными вмешательствами. В настоящее время ХДА рассматривается как один из главных методов завершения операции после вскрытия гепатикохоледоха, когда требуется обеспечить постоянное внутреннее отведение желчи по абсолютным или относительным показаниям, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, с выраженной сопутствующей соматической патологией 3.
Супрадуоденальная холедоходуоденостомия впервые была выполнена Riedel (1888) и независимо от него Schprengel (1891). В России ее первым произвел С.И. Спасокукоцкий (1911). В дальнейшем эта операция находит все более широкое применение благодаря работам советских хирургов: А.Ю. Озолинга (1927), Т.А. Грасмика (1929), В.В. Лаврова (1929), Н.Н. Теребинского (1929), С.П. Фёдорова (1934), И.М. Тальмана (1937), а также зарубежных авторов: Jurasz (1923), Flőrken (1923), Finsterer (1932) [1, 2, 3]. Таким образом, история ХДА насчитывает более 130 лет.
По абсолютным показаниям ХДА выполняется при полной обтурации гепатикохоледоха вследствие травматических повреждений, рубцовых стриктур, индуративного панкреатита, при стенозе фатерова сосочка и при раковых опухолях.
Часто эти операции приходится выполнять по относительным показаниям, таким как: осложненные формы холецистита, множественный холедохолитиаз, замазкообразный детрит, неудалимый камень терминального отдела холедоха, когда папиллосфиктеротомия невозможна или противопоказана, воспалительные изменения желчного протока, хронический панкреатит, хронический холангит, атония желчных протоков с их резким расширением, сдавливающий перихоледохеальный лимфаденит и др.
Бесспорными достоинствами этого вмешательства являются техническая простота выполнения, малая травматичность, благоприятные ближайшие и отдаленные результаты. Летальность после ХДА колеблется от 1,1% до 6,2% 1.
Однако наложение ХДА нерационально при: 1) обтурации желчных протоков выше места наложения соустья; 2) узком гепатикохоледохе и невозможности создания широкого анастомоза; 3) изменениях стенок холедоха или ДПК, если есть опасность развития недостаточности швов анастомоза; 4) дуоденостазе, высоком риске дигестивно-билиарного рефлюкса и восходящей инфекции желчных путей; 5) близком расположении опухоли к соустью, что может вызвать нарушение оттока желчи через него 3.
Исторически вначале был предложен терминолатеральный ХДА (W. Mayo, 1905; H. Kehr, 1913; S. Sterling, 1955; С. Mammana, 1955; A. Arianoff, 1956; Я.Д. Витебский, 1967). Он позволял благодаря ликвидации поданастомозного «слепого мешка» в терминальном отделе холедоха предупредить развитие восходящей инфекции и рефлюкс желчи в главный панкреатический проток. Однако в связи с технической трудностью, невозможностью создания широкого анастомоза, вследствие чего неизбежны рубцовое сужение и неполноценное функционирование соустья, невозможностью ретроградного оттока панкреатического сока при блокаде БСДК эта методика не получила широкого распространения. Методом выбора наложения ХДА стал латеро-латеральный способ как наиболее удобная и надежная методика [1, 2, 3].
Существует не менее четырех технических вариантов выполнения ХДА: 1) по Sasse (1913) – Jurasz (1923) – Зассе–Юрашу, когда холедох вскрывают продольно, а ДПК – поперечно, т.е. разрез на ДПК является как бы продолжением разреза на холедохе; 2) Flőrken (1923), когда и холедох, и ДПК вскрывают продольно, в виде буквы «Т»; 3) Finsterer (1932), когда холедох вскрывают продольно, ДПК – тоже продольно, но соотношение разрезов органов – в виде буквы «Г», при этом на края разрезов накладывается двухрядный шов; 4) Роуленда–Миризи – холедох вскрывают поперечным, а ДПК – продольным разрезом с наложением двухэтажных швов 3.
Наиболее распространенным из этих методов наложения ХДА является первый из перечисленных, при этом вместо предложенного первоначально непрерывного двухрядного шва (Зассе–Юраш) в настоящее время накладываются однорядные узловые швы по В.В. Виноградову, поэтому данная методика обычно именуется по Юрашу–Виноградову 2.
Слабым местом после наложения ХДА служит образование «слепого мешка» в дистальном отделе холедоха между ХДА и БСДК, что при отсутствии адекватной проходимости БСДК ведет к застою желчи, формированию «замазки», возникновению хронической инфекции в этой зоне. Поэтому некоторые хирурги для профилактики образования этого «слепого мешка» предлагали накладывать ХДА не «бок в бок», а «конец в бок». Оказалось, что это все равно не предотвращает развитие хронического холангита 3.
Внедрение лапароскопической техники способствовало разработке соответствующей эндоскопической технологии выполнения ХДА [4].
Предпринимаются различные попытки усовершенствования методики ХДА, в частности путем формирования двустворчатого инвагинационного клапана из слизисто-подслизистого слоя ДПК, путем формирования ХДА на временном микрокаркасе [5].
Появились микрохирургические технологии выполнения билиодигестивных анастомозов, в том числе ХДА [6].
Все это свидетельствует о том, что в настоящее время у хирургов не утрачен профессиональный интерес к этой «старой» операции.
Для профилактики рефлюкс-холангита многими хирургами предлагается вместо ХДА выполнение холедохоэнтероанастомоза в различных вариантах: 1) «конец в бок»; 2) «бок в бок» на предварительно отключенную по Ру петлю тощей кишки. Однако эти операции являются технически гораздо более сложными, особенно у достаточно тяжелой категории возрастных больных с механической желтухой и другими осложнениями патологии гепатопанкреатодуоденальной зоны [7].
Таким образом, несмотря на длительность истории ХДА, огромный опыт выполнения этой операции, техническую простоту, малую травматичность, вполне удовлетворительные ближайшие и отдаленные результаты, единодушного мнения относительно целесообразности, физиологичности этой операции у хирургов нет. Некоторые хирурги делают акцент на неизбежных следствиях ХДА (рефлюкс-холангит и образование поданастомозного «слепого мешка») и призывают сократить показания к ХДА и чаще прибегать к холедохоэнтеростомии по Ру [7]. В то же время многие хирурги по-прежнему отдают предпочтение ХДА как проверенной временем простой, малотравматичной и надежной операции, особенно в условиях высокого анестезиологического и операционного риска [9, 10].
Таким образом, изучение ближайших и особенно отдаленных результатов выполнения ХДА остается вполне актуальной проблемой билиарной хирургии.
Цель исследования: изучение ближайших и отдаленных результатов выполнения ХДА у больных по материалам Курской областной клинической больницы (ОКБ).
Материал и методы исследования
Проведен анализ историй болезни 41 больного с патологией гепатопанкреатодуоденальной зоны, которым в хирургическом отделении Курской ОКБ была выполнена операция холедоходуоденостомии в период с 2011 по 2016 гг., с последующим заочным анкетированием этих пациентов. Анкета была разработана авторами и содержала 11 вопросов. Анкеты были разосланы и возвращались респондентами по почте. Применены стандартные методы статистической обработки.
Результаты исследования и их обсуждение
Исследуемую группу составили 24 (58,5%) женщины и 17 (41,5%) мужчин. По возрасту пациенты распределились следующим образом: до 50 лет был 1 человек (2,4%), от 51 до 60 лет – 6 (14,6%), от 61 до 70 лет – 12 (29,3%), от 71 до 80 – 18 (43,9%) и старше 80 лет – 3 человека (7,3%). Таким образом, больные старше 60 лет составили заметное большинство – 33 человека (80,4%), причем старше 70 лет было 51,2% пациентов.
По годам анализируемые пациенты распределились довольно равномерно: 2011 г. – 4 человека, 2012 г. – 2 человека, 2013 г. – 9 человек, 2014 г. – 10 человек, 2015 г. – 12 человек и 2016 г. – 4 человека, что свидетельствует о том, что в Курской ОКБ показания к выполнению ХДА в течение последних нескольких лет не подвергались серьезному пересмотру.
У значительной части пациентов – 28 человек (68,3%) – первым этапом хирургического лечения было предварительное транскутанное дренирование гепатикохоледоха под ультрасонографическим контролем. Основным показанием для декомпрессии билиарного тракта у этих пациентов была механическая желтуха, нередко сочетающаяся с гнойным холангитом.
Более чем половине больных – 21 человеку (51,2%) – перед ХДА по соответствующим показаниям была выполнена ЭПСТ, показаниями для которой являлись стеноз БСДК, холедохолитиаз или их сочетание. Это говорит о том, что рассматриваемая группа больных была очень тяжелой, требовала разделения хирургического лечения на этапы с целью минимизации анестезиологического и хирургического риска.
Интраоперационными показаниями для наложения ХДА были: 1) расширение холедоха – 34 (82,9%); 2) механическая желтуха – 21 (51,2%); 3) множественные конкременты холедоха – 18 (43,9%); 4) замазкообразная желчь в холедохе – 17 (41,5%); 5) мегахоледохолитиаз – 14 34,1%); 6) стеноз БСДК – 10 (24,4%); 7) увеличение головки поджелудочной железы со сдавлением терминального отдела холедоха – 3 (7,3%) (всего – 117).
Таким образом, в среднем у каждого больного было до трех показаний для выполнения ХДА. Эти показания находятся в полном соответствии с рекомендациями других авторов [1, 2, 3]. В 16 случаях (39,0%) решение о наложении ХДА принималось консилиумом хирургов.
У абсолютного большинства больных – 38 человек (92,7%) – перед наложением ХДА выполнялась холецистэктомия из лапаротомного доступа по поводу острого или хронического калькулезного холецистита, т. е. почти все эти операции были симультанными.
В 27 случаях (65,9%) после наложения ХДА была оставлена транскутанная гепатикостома, наложенная до лапаротомии, в 14 случаях (34,1%) оставлялся дренаж Холстеда–Пиковского для разгрузки ХДА.
Больные находились в стационаре от 14 до 39 суток, в среднем 26,5 ± 3,9 суток.
У 5 человек (12,1%) отмечались послеоперационные осложнения: 1) инфицирование лапаротомной раны, потребовавшее санации раны и наложения вторичных швов, – 3 человека (7,3%); 2) гематома ложа желчного пузыря – 1 человек (2,4%); 3) гематома в области правого бокового канала и малый гемоперитонеум – 1 человек (2,4%). Оба последних осложнения были купированы дренированием брюшной полости под ультрасонографическим контролем. Случаев релапаротомии не было. Все пациенты выздоровели.
Были получены ответы на все наши анкеты (41).
На 1-й вопрос анкеты о том, какую бы оценку респондент выставил себе, оценивая состояние своего пищеварения, 18 человек (43,9%) поставили «отлично», 14 человек (34,1%) – «хорошо» и 9 человек (22,0%) оценили свое пищеварение как удовлетворительное. «Неудовлетворительных» оценок не было.
На 2-й вопрос: «Улучшила ли проведенная операция состояние здоровья?» – 100% пациентов ответили утвердительно.
3-й вопрос как бы перепроверял предшествующий ответ. Мы спрашивали: «Если бы можно было вернуться в то время, Вы согласились бы снова на эту операцию?» Лишь 1 пациент ответил отрицательно, остальные 97,6% согласились бы на операцию снова.
Лишь у двух респондентов (4,9%) после операции некоторое время отмечалось субфебрильное повышение температуры тела (4-й и 5-й вопросы анкеты).
Периодические ознобы отмечались после ХДА у этих же двух пациентов (4,9%) (6-й и 7-й вопросы анкеты).
10-й вопрос звучал так: «Какие еще проблемы пищеварения, кроме указанных выше, периодически отмечались или отмечаются?» У 37 человек (90,2%) никаких проблем не было. Лишь 4 человека (9,8%) указали периодические боли в эпигастрии (1), изжогу (1), купируемые альмагелем или омезом, что можно объяснить, по-видимому, наличием гиперацидного состояния, а также диспепсические явления (1) и поносы (1).
В 11-м вопросе нашей анкеты спрашивалось, обращался ли пациент после наложения ХДА по поводу проблем пищеварения в какое-либо ЛПУ по месту жительства, и какое обследование ему проводилось? 4 респондента (9,8%) обращались в лечебные учреждения по месту жительства, где им выполнялись ультразвуковое исследование органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия, лабораторное исследование крови.
Ни одному пациенту не потребовалась повторная госпитализация в терапевтический или хирургический стационары. Ни один респондент не нуждался в каком-либо повторном хирургическом, в том числе малоинвазивном, вмешательстве.
2.6 Виды и техника наложения желудочно-кишечных, межкишечных анастомозов и их оценка
Наложение анастомоза между 2-мя участками пищеварительного ап-парата — одна из наиболее распространенных операций в абдоминальной хирургии. Анастомоз накладывают с целью восстановления пассажа со-держимого пищеварительного аппарата. В зависимости от способов соеди-нения приводящего и отводящего участков пищеварительного аппарата различают следующие виды анастомозов:
1) анастомоз конец в конец;
2) анастомоз бок в бок;
3) анастомоз конец в бок;
4) анастомоз бок в конец.
Основные требования к наложению анастомоза:
ширина анастомоза должна быть достаточной для того, чтобы не суживать просвет кишечника;
по возможности анастомоз необходимо накладывать изоперистальтически;
линия анастомоза должна быть прочной и обеспечивать физиче-скую и биологическую герметичность.
Наиболее часто формируют анастомоз с помощью 2-х-рядного шва, который накладывают на заднюю, а затем на переднюю стенку анастомоза. С помощью серозно-мышечного шва Ламбера соединяют участки кишки в месте наложения соустья. После вскрытия просвета обоих участков кишки образуются задние и передние губы анастомоза. Заднюю стенку анастомоза формируют путем сшивания задних губ с помощью сквозного шва Мульта-новского (учитывая его хорошие гемостатические свойства). После форми-рования задней стенки анастомоза сшивают передние губы. При этом приме-няют вворачивающий шов Шмидена, который обеспечивает гемостаз, ввора-чивание соединяемых стенок и соприкосновение их серозных оболочек.
Заканчивают формирование анастомоза путём наложения отдельных серозно-мышечных швов Ламбера.
Анастомоз конец в конец
Вначале накладывают 2 лигатуры-держалки на брыжеечный и сво-бодный края просвета кишки. Формирование межкишечного соустья начи-нается с наложения узловых серозно-мышечных швов Ламбера на протя-жении всей задней стенки анастомоза. Соединяемые участки кишки осво-бождают от брыжейки примерно на расстоянии 1 см от свободного конца, а линия этого шва должна отстоять от краев разреза кишки примерно на 0,5 см. Нити 2-х крайних швов оставляют как держалки, остальные нити срезают. После этого на заднюю полуокружность анастомоза накладывают непрерывный краевой обвивной шов Мультановского. После ушивания задней стенки анастомоза этой же нитью ушивают его переднюю стенку с использованием вворачивающего шва Шмидена, следя за тем, чтобы стенки соприкасались только серозными оболочками. Особенно тщательно непре-рывный шов накладывают в углах анастомоза (место перехода шва с задних губ соустья на передние). Поверх сквозного вворачивающего шва наклады-вают отдельные узловые серозно-мышечные швы Ламбера. Операция закан-чивается ушиванием окна в брыжейке кишки (для профилактики последую-щих сращений) и пальпаторного определения проходимости вновь созданно-го анастомоза. Возможно проведение вначале «грязного» этапа операции, а затем «чистого», т. е. сначала накладывают на задние губы анастомоза шов Мультановского, затем на передние губы шов Шмидена, после этого по всей окружности анастомоза накладывают серозно-мышечные швы Ламбера.
Анастомоз бок в бок
Накладывают при малом диаметре соединяемых участков кишки, при наложении соустья между желудком и тонкой кишкой.
анастомоз лишен критической точки зашивания брыжейки (в дан-ном случае «критическая точка» — это место сопоставления брыжеек от-резков кишечника, между которыми накладывают анастомоз);
анастомоз способствует широкому соединению сегментов кишки;
анастомоз обеспечивает безопасность в отношении возможного по-явления кишечного свища.
Если резекцию кишки предполагают закончить созданием анастомоза по типу бок в бок, после рассечения и перевязки брыжейки кишку пере-жимают зажимом Кохера в том месте, где была закончена мобилизация кишки. Зажим снимают и в пережатом месте кишку перевязывают кетгу-товой нитью. Затем, отступив примерно на 1,5 см проксимальнее от места перевязки, на стенку кишки накладывают жесткий зажим, а проксимальнее от того же места на стенку кишки накладывают серозно-мышечный шёл-ковый кисетный шов. Между жомом и лигатурой кишку пересекают скальпелем. Культю смазывают йодом и погружают анатомическим пин-цетом в кисет, нитки которого затягивают до отказа и затем завязывают. После удаления резецируемой кишки приступают к наложению бокового анастомоза. Приводящий и отводящий отделы кишки прикладывают друг к другу боковыми стенками изоперистальтически, т. е. один по продолже-нию другого. Стенки кишечных петель на протяжении 6–8 см соединяют рядом узловых шелковых серозно-мышечных швов по Ламберу на рас-стоянии 0,5 см друг от друга, отступив кнутри от свободного края кишки. На середине протяжения линии наложения серозно-мышечных швов вскрывают просвет кишки одной из кишечных петель, а затем подобным же образом вскрывают просвет другой петли. Разрез просвета удлиняют в стороны, не доходя 1 см до конца линии серозно-мышечного шва. После этого приступают к сшиванию внутренних краев получившихся отверстий непрерывным обвивным кетгутовым швом Мультановского. Шов начина-ют соединением углов обоих отверстий, стянув углы, друг с другом, завя-зывают узел, оставляя начало нитки необрезанным. Дойдя до противопо-ложного конца соединяемых отверстий, закрепляют шов узлом и перехо-дят с помощью той же нитки к соединению наружных краев отверстий вворачивающим швом Шмидена (2-й «грязный» шов). После ушивания обеих стенок нити связывают. Для этого делают прокол со стороны слизи-стой одной кишки, затем со стороны слизистой другой кишки и после это-го шов затягивают; края отверстия при этом вворачиваются внутрь. Дойдя до начала «грязного» шва, конец кетгутовой нити связывают двойным уз-лом с ее началом. Таким образом, просвет кишечных петель закрывается. Заканчивается инфицированный этап операции, и приступают к последне-му этапу — наложению 2-го ряда узловых серозно-мышечных швов Лам-бера (2-й «чистый» шов) уже по другую сторону анастомоза. Проколы де-лают, отступив 0,75 см от линии «грязного» шва. Слепые культи во избе-жание инвагинации фиксируют несколькими узловыми швами к стенке кишки. Формирование анастомоза заканчивается проверкой проходимости его и ушиванием отверстия в брыжейке кишки.
Анастомоз конец в бок
Анастомоз конец в бок часто применяют при резекции правой половины толстой кишки и наложении анастомоза между тонкой и толстой кишками.
Расположение конечной петли по отношению к оси анастомозируемой петли может быть параллельным при продольном соединении или перпен-дикулярным при поперечном соединении. При этом необходимо отдать предпочтение поперечному анастомозу, при котором пересекают меньшее количество круглых мышечных волокон, тем самым, обеспечивая пери-стальтическую волну большей эффективности.
Стенку тонкой кишки соединяют отдельными серозно-мышечными швами Ламбера, отступив на 3–4 см от линии ее пересечения со стенкой толстой кишки, ближе к брыжеечному краю. Затем по ленте продольно вскрывают просвет толстой кишки, задние губы сшивают сквозным непре-рывным обвивным швом Мультановского, затем этой же нитью сшивают передние губы, используя один из вворачивающих швов. Нити связывают. На переднюю стенку анастомоза поверх вворачивающего шва накладыва-ют серозно-мышечные швы Ламбера.
ТРАНСДУОДЕНАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ОБЩЕМ ЖЁЛЧНОМ ПРОТОКЕ
Первое достоверное описание операции наложения соустья между двенадцатиперстной кишкой и общим жёлчным протоком сделано Риделем в 1892 г. Кохер в 1894 г. впервые выполнил внутреннюю холедоходуоденостомию, наложив трансдуоденально соустье между общим жёлчным протоком и двенадцатиперстной кишкой. Идея операции привлекает фи-зиологичностью оттока жёлчи, отсутствием слепого мешка ниже соустья.
Показания. Холедоходуоденостомия является типичной операцией, которая всегда показана в тех случаях, когда непроходимость общего жёлчного протока и большого дуоденального (фате-рова) сосочка нельзя устранить другим методом.
Основным условием хорошего функционирования анастомоза между общим жёлчным протоком и двенадцатиперстной кишкой яв-ляется достаточная его ширина (2—3 см).
Из существующих вариантов холедоходуо-деностомии наиболее рациональным является соединение просветов продольно вскрытого супрадуоденального отдела общего жёлчного протока и поперечно рассечённой двенадца-типерстной кишки. Поперечное рассечение стенки двенадцатиперстной кишки по ходу во-локон наиболее мощного циркулярного мы-шечного её слоя не нарушает функциональ-ную целостность мышечного пласта и способствует смыканию краёв анастомоза во время перистальтического расширения киш-ки, что препятствует повышению давления в системе жёлчных протоков и уменьшает воз-можность забрасывания в них кишечного содержимого. Если к этому добавить, что на ложение однорядного шёлкового шва и со-хранение переходного листка брюшины, на-дёжно изолирующего нижний угол соустья, исключают возможность сколько-нибудь за-метного сужения просвета анастомозов во время операции, то указанный вариант по-стоянного внутреннего дренажа жёлчных пу-тей является наиболее рациональным. Кроме того, он сочетает в себе достаточно прибли-женное к нормальным условиям жёлчеоттока анатомическое расположение, необходимую ширину соустья даже при умеренной дилата ции общего жёлчного протока, снижение ре-гургитации кишечного содержимого.
Обычно используют супрадуоденальную хо-ледоходуоденостомию, которая имеет следую-шие преимущества:
• создаётся отведение жёлчи в обход зоны наи-
более частой локализации препятствий её оттоку (терминальный отдел общего жёлчного протока);
• хорошо отграничивается забрюшинное про-
Среди различных технических вариантов супрадуоденальной холедоходуоденостомии, осуществляемой по принципу бок в бок, наиболее распространёнными являются методы Финстерера, Фяеркена, Юраша, Сассе.
Техника. Началом холедоходуоденостомии как этапа оперативного вмешательства следует считать период, когда хирург, закончив хо-лехшетэктомию, приступает к манипуляции на обшем жёлчном протоке.
| Рис. 12-280. Холедоходуоденостомия по Финсшереру. |
По финстереру
Холедоходуоденостомия по Финстереру сводится к наложению соустья между продольно вскры-тыми просветами протока и двенашатиперстной кишки. Для хорошего формирования соустья по Финстерерутребуется достаточная мобилизация двенадцатиперстной кишки для предотвращения напряжения и деформации анастомоза.
Соустье начинают накладывать непосред-
ственно от места стыка протока и кишки, сши-
вая свободный край протока со стенкой две-
надцатиперстной кишки серозно-мышечными
швами (рис. 12-280).Затем продольно на про-
тяжении не менее 2—2,5 см вскрывают про-
свет протока и кишки. Края разреза протока и
кишки соединяют непрерывным обвивным
кенгутовым швом через все слои стенки. Фор-
мирование соустья заканчивают наложением
серозно-мьпиечных швов на переднюю полу-
окружность анастомоза, что, помимо извест-
ной деформации, может привести и приводит
к некоторому сужению его просвета. Брюш-нуюполость, как правило, зашивают наглухо.
ХОледоходуоденостомия по фперкену
Во избежание возможного сужения анасто-моза Флеркен предложил вскрьшать стенку две-надцатиперстной кишки так, чтобы продоль-ныйразрез протока приходился на середину растояния сечения стенки кишки (рис. 12-281). Однако эта модификация вряд ли способствует
истощенению недостатков способа Финстерера, и формирование анастомоза, в особенности на стыке разрезов, технически довольно сложно.
ХОЛЕДОХОДУОДЕНОСТОМИЯ ПО ЮРАШУ В МОДИФИКАЦИИ ВИНОГРАДОВА
Наиболее технически простым и надёжным способом супрадуоденальной холедоходуодено-стомии, с нашей точки зрения, является спо-соб Юраша в модификации В. В. Виноградова, который полностью обеспечивает соблюдение основных требований, предъявляемых к жёл-чеотводящему анастомозу (рис, 12-282).
Рис. 12-281. Этапы холедоходуоденостомии по Флеркену.
Достаточно широко вскрывают (2,5—3 см) продольным разрезом в супрадуоденальной части общий жёлчный проток до переходной складки между ним и латеральным краем кишки. Соответственно месту вскрытия протока делают поперечный разрез стенки двенадцатиперстной кишки, что фактически является продолжением раны жёлчного протока на кишку. Соустье формируют тонкими шёлковыми или синтетическими нитями через все слои стенки кишки и протока. Швы накладывают (лучше атравматичными иглами) на расстоянии 2—3 мм друг от друга, прошивая стенку протока снаружи внутрь, а затем выводя иглу из просвета кишки наружу. Швы не завязывают. Нити берут на зажимы и, пользуясь марлевыми прокладками, раскладывают по краям
Рис. 12-282. Холедоходуоденостомия по Юрашу. а — разрез протока и стенки двенадцатиперстной кишки (вверху проекция разреза), б — лигатуры подготовлены к одновременному завязыванию.
операционной раны. После наложения всех швов их завязывают одновременно хирург и ассистент. Этим способом достигается хорошая адаптация краёв соустья и предупреждаются возможные перекосы и сужения его просвета. При необходимости дополнительно накладывают серозно-мышечные шёлковые швы на переднебоковые стенки анастомоза. Заднюю стенку соустья покрывает листок брюшины, переходящий с печёночно-дуоденальной связки на стенку кишки. Брюшную полость зашивают наглухо. Таким образом, в отличие от классического способа Юраша холедоходуоденостомия в модификации В. В. Виноградова представляет собой вариант супра-дуоденальной, а не супраретродуоденальной холедоходуоденостомии с наложением широкого соустья однорядным узловым шёлковым швом через все слои стенки протока и кишки.
ТРАНСДУОДЕНАЛЬНАЯ СУПРАПАПИЛЛЯРНАЯ ХОЛЕДОХОТОМИЯ (ХОЛЕДОХОДУОДЕНОСТОМИЯ) ПО САССЕ
Наложение анастомоза по Сассе производят на границе супраретродуоденалъной и ретродуо-денальной частей общего жёлчного протока, что требует дополнительной мобилизации двенад-цатиперстной кишки. Анастомоз следует нало-жить как можно ниже с целью уменьшить сле-пой ретродуоденальный отрезок общего жёлч-протока. При этом отпрепаровка общего желу-ного протока сопровождается перевязкой желу-дочно-дуоденальной артерии (a. gastroduodenalis) и верхней панкреатодуоденальной артерии. Оптимальным следует считать выделение не ме-нее 2 см ретродуоденальной части общего жёлчного протока. Самый верхний край две-надцатиперстной кишки дополнительно отсе-паровывают и отводят несколько книзу.
Проводят разрез общего жёлчного протка длиной 1—1,5 см. После обследования прото-ков двенадцатиперстную кишку рассекают в поперечном направлении напротив разреза обшего жёлчного протока.
Рядом узловых кетгутовых швов через всю толщу стенок кишки и протока соединяют края разрезов. Вкол иглы делают снаружи внутрь двенадцатиперстной кишки и далее изнутри кнаружи через стенку обшего жёлчного про-тока. При затягивании такого шва он оказывается вворачивающим. Узлы завязывают снаружи (рис. 12-283).Сверху накладывают тонкие узловые серозно-мышечные шёлковые швы. Рану ушивают, оставляя дренаж.
Кроме описанных холедоходигестивных ана-стомозов, предложены более сложные операции по восстановлению проходимости общего жёлчного протока при выключении его нижних от-делов, но на практике их применяют редко.
Читайте также: