Показания к ампутации конечности при травме. Невозможность сохранения конечности

Обновлено: 01.06.2024

Показания к ампутации конечности при травме. Невозможность сохранения конечности

Одно из наиболее сложных решений при оказании помощи состоит в необходимости выбора ампутации или сохранения конечности при ее тяжелом повреждении. Для сохранения нормальной анатомии и функции следует приложить все усилия, но при некоторых повреждениях ампутация и протезирование окажут более действенную помощь, чем нефункционирующая нога.

В остром периоде решение в основном зависит от состояния пациента и возможности вправления/реваскуляризации конечности. Если с самого начала принято решение о сохранении конечности, то вырабатывается дальнейшая лечебная тактика, которая, как правило, заключается в многочисленных оперативных вмешательствах. Определяющими моментами в процессе принятия решения будут состояние пациента и выбор уровня ампутации. В тех случаях, когда пациент информирован о лечебной тактике, решение должно приниматься с учетом его мнения.

Когда приходится делать выбор между сохранением и ампутацией, следует предварительно определиться в двух важных вопросах:
а) совокупность соматических последствий при каждом из методов,
б) вероятность восстановления функции конечности с учетом всех составляющих ее сохранения (затраченное время, продолжительность нетрудоспособности, лечебные риски, социально-экономические затраты, количество требуемых операций и госпитализаций и пр.).

При тяжелой травме редко удается полностью восстановить функцию как при сохраненной конечности, так и при ее ампутации.

При нестабильной гемодинамике и повышении риска летального исхода при реваскуляризации единственным выбором остается ампутация. В таких случаях можно выполнить ампутацию «гильотинного» типа, но следует использовать любую возможность проведения более дистальной ампутации и максимального сохранения мягких тканей, необходимых для формирования культи.

Шкала оценки тяжести повреждения конечности (MESS) no Johansen et al. Тяжесть повреждения определяется как сумма баллов по четырем параметрам (A+B+C+D). Баллы за ишемию удваиваются, если ее продолжительность составляет более шести часов после травмы. Тяжесть повреждения, составившая 7 баллов по MESS, указывает на необходимость ампутации:

В частности, стремление к ампутации ниже коленного сустава (АНКС), с максимально бережным отношением к жизнеспособным мышцам и/или кожным покровам, улучшает исход. Свободное перемещение тканей, ротационные лоскуты, пересадка кожи — все должно использоваться для максимального сохранения длины конечности и формирования опороспособной и пригодной для протезирования культи.

Не многим хирургам известно, что можно выполнить, и весьма успешно, кожную пластику хорошо защищенной мягкими тканями культи. Трансплантация свободных лоскутов широчайшей мышцы спины, дополненная кожной пластикой, бережное отношение к васкуляризированным участкам будущей опорной поверхности культи и отказ от методик, в которых используются сохранившие источник кровообращения костные фрагменты из зоны перелома, делают АНКС перспективной, несмотря на значительные повреждения мягких тканей.

К сожалению, решение об ампутации часто принимается среди ночи, когда отсутствует возможность консультации со специалистами, имеющими опыт сохранения конечности. Проблема требует междисциплинарного подхода. Разносторонние мнения помогают принять единственно правильное решение в отношении сохранения конечности или ампутации.

Будущая функция во многом зависит от уровня ампутации. Высокие ампутации недостаточно пригодны для компенсации утраченных функций и нередко заканчиваются неудовлетворительными результатами по сравнению с альтернативным протезированием. Замещение протезом стопы и голеностопного сустава весьма функционально. Протез, используемый после ампутации, проведенной на уровне и выше коленного сустава, увеличивает энергозатраты при ходьбе и менее удобен в функциональном отношении, чем тот, который используется после АНКС.

Поэтому необходимо рассмотреть любое обоснованное предложение, направленное на сохранение коленного сустава и определенной длины проксимального участка большеберцовой кости (не менее 10 см ниже сустава), чтобы обеспечить хорошие условия для использования протеза. Протезы при очень высоких уровнях ампутации бедра, экзартикуляции в области тазобедренного сустава или гемипельвэктомии редко компенсируют функцию ходьбы, поэтому, надо стремиться к оптимальному уровню ампутации бедра.

Классическим примером травмы, после которой требуется решение вопроса о сохранении или ампутации, является открытый перелом большеберцовой кости с повреждением артериального сосуда (ШС по классификации Gustilo). Gregory et al. определяют конечность как «искалеченную» при серьезном повреждении трех из следующих компоненте: кожные покровы, кость, периферический нерв и кровеносный сосуд.

При оценке тяжести травмы, неизбежно присутствует определенная доля субъективизма, поэтому в целях сохранения конечности было предложено несколько методик, основанных на суммировании баллов, полученных за каждое повреждение. Эти систематизирующие таблицы требуют учета различных факторов. К сожалению, ни одна из этих схем не позволяет достоверно определить необходимость проведения ампутации. И до тех пор, пока они носят только предположительный характер, будет отсутствовать их корреляционная связь с отдаленными результатами по восстановлению функции.

Многочисленные нюансы, которые должны быть учтены в процессе принятия решения, относятся в равной степени как ко всему организму в целом, так и к местным проявлениям. Решающее значение имеют стадия и продолжительность шока, тяжесть сопутствующих повреждений (шкала тяжести травмы, ISS), возраст пострадавшего и преморбид-ный фон. Не менее важными моментами являются наличие ишемии, механизм травмы, модель перелома, локализация поврежденного сосуда, неврологический статус, состояние конечности и вероятность восстановления жизнеспособности мышцы после реваскуляризации.

Род занятий больного и его личные пожелания тоже должны приниматься во внимание. Johansen et al. разработали бальную шкалу оценки тяжести травмы конечности (MESS). Такие классификационные таблицы были первоначально разработаны для открытых ШС переломов, но другие авторы расширили сферу их применения до всего комплекса повреждений нижней конечности.

Общая оценка 7 баллов и выше по MESS предполагает необходимость первичной ампутации, т. к. редко удается успешно сохранить конечность, которая была оценена такой суммой баллов. Чувствительность и специфичность MESS нельзя считать бесспорными. Bonanni et al. с недоверием отнеслись к балльной оценке, сравнив ее с тремя равнозначными указателями. Они применили эту шкалу в отношении 58 случаев переломов и установили, что во всех случаях ни один из баллов не имел определяющего значения при составлении прогноза в отношении успешности сохранения конечности.

Bosse et al. в многоцелевом исследовании пострадавших с тяжелыми травмами нижних конечностей доказали, что бальная оценка не может использоваться для прогнозирования неизбежности ампутации и функциональных последствий. К тому же, они обратили внимание, что повреждения большеберцового нерва не всегда приводили к выраженным неблагоприятным исходам в отношении функций, и что по прошествии двух лет функциональные возможности протезированной и сохраненной конечности были практически одинаковыми.

Видео классификация ампутаций конечностей и их виды

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Ампутация - операция по удалению дистального отрезка конечности на протяжении кости или костей.

Показания к ампутации в настоящее время следующие:

1. Травматический отрыв конечности (полный или почти полный).

При почти полном отрыве дистальный отрезок конечности висит на кожном или кожно-фасциальном лоскуте. В настоящее время даже такую конечность можно сохранить путем выполнения реконструктивной операции, заключающейся в остеосинтезе, наложении сосудистого шва, нейрораффии и т.д. Оптимальным сроком для такой операции считаются первые 6-7 часов после травмы, так как при выполнении данного вмешательства в более поздние сроки на фоне острой ишемии может развиваться тяжелая интоксикация (типа «краш-синдрома») с развитием острой почечной недостаточности. Следует также учесть, что через 6-7 часов после травмы начинается ишемическая контрактура мышц и гангрена, являющиеся показанием для ампутации.

2. Открытые множественные переломы костей со значительным повреждением мягких тканей, сосудов и нервов.

В данном случае реконструктивная операция заранее обречена на неудачу.

3. Ожоги и отморожения при невозможности сохранения конечности (ст. III-IV).

II. Гангрена конечности различной этиологии:

2. на почве облитерирующего эндартериита;

3. тромбозы и эмболии крупных артериальных стволов при неэффективности тромболитической терапии и тромб-эмболэктомии;

4. анаэробная инфекция при неэффективности консервативных мероприятий.

III. Злокачественные неоперабельные опухоли костей или мягких тканей конечностей.

длительно существующие трофические язвы, не поддающиеся консервативному лечению;

хронический остеомиелит с признаками амилоидоза внутренних органов;

тяжелые, неисправимые деформации конечностей врожденного или приобретенного характера;

большие дефекты костей.

Классификация ампутаций

I. Первичные (экстренные)

выполняются в ближайшие сроки после ранения или травмы (ранние ампутации) по типу первичной хирургической обработки раны, во время которой удаляются нежизнеспособные сегменты конечности при отсутствии явлений воспаления в области повреждения;

при глубоких обширных ожогах III -IV ст. конечностей (обугливании) с полной утратой их функции;

при отморожениях III -IV ст. с тотальным омертвением тканей после появления демаркационной линии.

II. Вторичные (срочные) ампутации

- проводятся при неэффективности мер, принятых для сохранения жизнеспособности конечности, и явно выраженном воспалительном процессе в области повреждения, угрожающем жизни больного.

III. Поздние (плановые) ампутации

гангрене на почве облитерирующего эндартериита;

тромбозе или эмболии крупных магистральных артерий;

неоперабельных злокачественных опухолях;

хроническом остеомиелите и амилоидозе.

IV. Повторные (реампутации).

при развитии порочной культи, не пригодной для протезирования, -производится спустя несколько месяцев после первичной;

в случаях, когда после первичной ампутации имеет место распространение (прогрессирование) воспалительного процесса в проксимальном направлении.

ВЫБОР УРОВНЯ АМПУТАЦИИ

В настоящее время главенствующий принцип - максимальное сохранение длины конечности для облегчения ее протезирования. Практически единственным исключением из этого правила является ампутация бедра в нижней трети. Слишком длинная культя не позволяет использовать для протезирования искусственный коленный сустав.

Вы здесь

Ампутация конечности у собак и кошек

Описание и показания

Ампутация конечности - хирургическое удаление конечности целиком или значительной ее части. В зависимости от места проводимой операции, различают ампутацию передней и ампутацию задней конечности; процедуры имеют значительные различия.

Существуют два глобальных показания для ампутации конечности - невозможность восстановить ее функциональность и различные новообразования. При необратимом нарушении функциональной целостности конечности она создает значительные помехи для жизни животного и зачастую служит источником хронической боли. При различных новообразованиях конечностей - ампутация в ряде случаев может вести к полному выздоровлению животного. Как бы то ни было, операция преследует две основные цели - улучшить качество жизни животного и/или увеличить продолжительность его жизни.

Далее приведены основные показания к ампутации конечности:
• Необратимые повреждения костей, мягких тканей, сосудов и нервов конечности. Так, наиболее частым показанием для ампутации грудной конечности служит травматический отрыв плечевого сплетения;
• Удаление опухолей мягких тканей или костей, в тех случаях, когда только ампутация может вести к излечению животного (пр. остеосаркома кошек, при которой ампутация конечности может вести к полному выздоровлению);
• Ряд заболеваний при которых вероятно проведение сложного и дорогостоящего восстановления функции конечности в специализированной ветеринарной клинике, но владелец испытывает некоторые финансовые ограничения.

Противопоказаниями к ампутации у кошек и собак могут служить такие факторы как: избыточная масса (пр. ожирение) и нарушение опорной функции других конечностей.

При ампутации конечности владелец животного часто испытывает некоторый внутренний протест, но в последующем благодарит за операцию, т.к. удовлетворен исходом как для себя, так и для своего любимца. Цель данной памятки, рассказать об ампутации конечности у собак и кошек чуть подробнее.

Подготовка животного к операции

Вначале ветеринарный врач пытается оценить функцию оставшихся конечностей, в этих целях иногда необходимо наложить на лапу подвешивающую повязку и оценить походку. Также, ветеринарный врач проводит общий осмотр животного и может порекомендовать провести те или иные диагностические тесты (пр. рентген, УЗИ, анализы крови), это направлено на выявление сопутствующих заболеваний и улучшение прогноза на восстановление.

Наркоз

Для проведения наркоза при операции на задней конечности чаще используется эпидуральная анестезия (укол местного анестетика в позвоночник), перед ее проведением сознание животного угнетается (седация). При операции на передней конечности встает выбор между использованием тотальной внутривенной анестезией и ингаляционным наркозом. Анестезиологическая смертность в нашей ветеринарной клинике стремится к нулю, но перед проведением манипуляций, связанных с угнетением сознания, врачи информируют владельца, что любой наркоз может привести к смерти животного.

Техника операции

Ампутация передней конечности

При ампутации передней конечности могут быть использованы две хирургические техники - ампутация всей конечности с удалением лопатки и ампутация конечности на уровне плече лопаточного (плечевого) сустава. По сложности выполнения эти техники примерно равны, но при ампутации с удалением лопатки достигается лучший косметический эффект. Суть в том, что, если оставить лопатку, то со временем происходит атрофия ее мышц и под кожу начинают выпирать анатомические части - акромион и гребень лопатки.

Ампутация конечности в точках, расположенных ниже вышеперечисленных - вообще не рассматривается как вариант лечения, при данных операциях отмечается большое количество осложнений. Ампутация ниже плечевого сустава проводится лишь в тех случаях, когда планируется дальнейшей протезирование конечностей, но на территории России данный вид помощи животным просто недоступен.

Ампутация задней конечности

При ампутации задней конечности у собак и кошек применимы две техники: 1. Ампутация на уровне середины бедра; 2. Ампутация с дисартикуляцией (расчленением) тазобедренного сустава. Ампутация с удалением всей бедренной кости с разрушением тазобедренного сустава более трудна в исполнении, применяется лишь в случаях новообразований бедра. Ампутация на уровне середины бедра широко используется как в мировой практике, так и в нашей ветеринарной клинике, при этом достигается несколько лучший косметический эффект с закрытием области паха.

Послеоперационный уход

В первые дни после операции животное получает обезболивающие и антибактериальные препараты, для этого оптимальным путем будет ежедневное посещение ветеринарной клиники в первые несколько дней. Ветеринарный врач осматривает животное, своевременно выявляет и корректирует вероятные осложнения.

В первые недели после операции важно сохранить наружные накожные швы, животные могут самопроизвольно повредить их вылизывая языком. Для защиты швов можно использовать Елизаветинский воротник, а при ампутации грудной конечности - подходящим способом будет ношение защитной попоны. По истечению данного срока швы снимаются сотрудниками ветеринарной клиники.

Швы обычно не требуют значительных обработок, при образовании корок их моно удалить 3% раствором перекиси водорода с последующим нанесением мази с антибиотиком (пр. левомеколь). Оптимально швы осматривать 1 раз в сутки на предмет развития осложнений (см. далее).

Осложнения

Осложнения ампутации включают кровотечение, формирование полости с жидкостью (серома) в зоне операции, расхождение швов и инфицирование места швов. Кровотечение - это достаточно редкое, но опасное осложнение; суть в том, что ампутация конечности проходит с пересечением магистральных сосудов и при прорезывании лигатуры может развиться потеря крови, угрожающая жизни животного. Другое неприятное, но не значительное осложнение - формирование серомы в области операции, она проходит сама по себе, в редких случаях может понадобиться откачивание жидкости или установка дренажа (сразу или после операции). Различные осложнения со швами - также не вызывают серьезных осложнений и легко корректируются. Оптимальным способом отслеживания и коррекции различных осложнений ампутации служит круглосуточный стационар, наша ветеринарная клиника может предоставить данный вид услуги только для кошек, с собаками лучше появляться почаще в первые дни после операции.

Долгосрочными осложнениями можно считать изменение походки собак при ампутации передней конечности (наклон и постоянное качание головы во время ходьбы), формирование воспалительного образования в зоне рассечения нервом (нейрома) и наличие фантомных болей.

Прогнозы

В общем и целом, грамотная ампутация значительно улучшает качество жизни животного. При проведении исследования зарубежными ветеринарными врачами - подавляющее большинство владельцев были удовлетворены исходом операции. При ампутации грудной конечности (по сравнению с ампутацией тазовой) отмечается более длительное восстановление походки, но со временем данная разница нивелируется.

Заключение

Животным, в отличии от людей, нет разницы на то, как они выглядят со стороны, а вот избавление от боли - значительно улучшает качество их жизни. Памятка по ампутации конечностей составлена в целях помочь владельцу принять правильное и обоснованное решение.

Фото 1. Кошка, обратились в ветеринарную клинику с тяжелым поражением конечности без надежды на восстановление опорной функции. Сотрудники ветеринарной клиники после согласования с владельцем приняли решение об ампутации передней конечности.

Фото 2. Та же кошка что на первой фотографии после ампутации конечности в ветеринарной клинике.

Фото 3. Котенок в ветеринарной клинике, готовится к ампутации задней конечности. Порядка 3 месяцев назад он получил травмы с отрывом части конечности. Со слов владельцев, у него отмечалась периодические кровотечения с культи и болезненность. Также как и с предыдщим животным, сотрудники ветеринарной клиники совместно с владельцем пришли к решению об ампутации конечности.

Фото 4. Тот же котенок в ветеринарной клинике, непосредственно после ампутации конечности на уровне середины бедра. Ввиду легко возбудимого характера котенка и предполагаемых трудностях с обработкой операционной раны, сотрудниками ветеринарной клиники были наложены внутрикожные швы.

Читайте также: