Показания кумаринов - антагонистов витамина К

Обновлено: 03.06.2024

Форма выпуска, упаковка и состав препарата Сепротин ®

Лиофилизат для приготовления раствора для в/в введения	1 фл.
протеин С человеческий	500 МЕ*
общий белок (включая альбумин человеческий)	42.5 мг (40 мг)

Вспомогательные вещества: натрия хлорид - 44 мг, натрия цитрата дигидрат - 22 мг.

Растворитель: вода д/и - 5 мл.

* - 1 МЕ протеина С соответствует измеренной амидолитической активности протеина С в 1 мл нормальной плазмы. Активность (в МЕ) определяется с использованием метода хромогенного субстрата относительно международного стандарта ВОЗ.

Флаконы (1) в комплекте с растворителем (фл.), иглой для переноса и иглой-фильтром - пачки картонные.

Лиофилизат для приготовления раствора для в/в введения	1 фл.
протеин С человеческий	1000 МЕ*
общий белок (включая альбумин человеческий)	85 мг (80 мг)

Вспомогательные вещества: натрия хлорид - 88 мг, натрия цитрата дигидрат - 44 мг.

Растворитель: вода д/и - 10 мл.

Фармакологическое действие

Антикоагулянт. Протеин С - витамин К-зависимый антикоагулянтный гликопротеин, который синтезируется в печени. Он активируется на поверхности эндотелия сосудов при помощи тромбин/тромбомодулинового комплекса, превращаясь в активированный протеин С (activated protein С - АРС). АРС - сериновая протеаза, обладающая мощным антикоагулянтным действием, особенно в присутствии протеина S. Действие АРС связано с инактивацией активированных V и VIII факторов свертывания, что приводит к уменьшению образования тромбина. АРС обладает также профибринолитическим действием. В/в введение Сепротина вызывает быстрое, но временное повышение уровня протеина С в плазме. Заместительная терапия у больных с недостаточностью протеина С призвана контролировать тромботические осложнения или предотвращать их при использовании с целью профилактики.

Фармакокинетика

Фармакокинетику протеина С оценивали методом ВЭЖХ. T 1/2 варьировал от 4.4 до 15.9 ч при использовании изолированной модели выведения и от 5.6 до 27.7 ч при использовании комплексной модели. Степень восстановления активности протеина С in vivo составила от 20.4 до 83.2 %. Пациенты существенно различались по возрасту, массе тела и объему плазмы. У пациентов с острым тромбозом повышение активности протеина С в ответ на терапию, а так же T 1/2 могут иметь меньшие значения.

Показания препарата Сепротин ®

Сепротин показан при молниеносной пурпуре и кумарин-индуцированном некрозе кожи у пациентов с тяжелой врожденной недостаточностью протеина С.

Кроме того, кратковременное назначение Сепротина с целью профилактики показано больным с тяжелой врожденной недостаточностью протеина С в следующих случаях:

если неизбежно хирургическое или инвазивное вмешательство;
в начале курса лечения кумарином;
если эффект от лечения исключительно кумарином недостаточен;
если невозможно провести курс лечения кумарином.

Сепротин следует использовать только при тяжелом врожденном дефиците протеина С, т.к. данные об эффективности и безопасности использования препарата при других заболеваниях отсутствуют.

Режим дозирования

Лечение Сепротином должно быть начато под наблюдением врача, имеющего опыт в проведении заместительной терапии факторами свертывания и фибринолитическими препаратами, в условиях, позволяющих осуществлять контроль активности протеина С.

Доза должна подбираться индивидуально на основе лабораторных анализов у каждого конкретного пациента.

Активность протеина С в сыворотке больного должна быть доведена до 100% в начале курса лечения и в течение всего курса должна поддерживаться на уровне выше 25%. Рекомендуемая начальная доза составляет 60-80 МЕ/кг, которая позволяет определить интенсивность терапевтического ответа и T 1/2 . Для измерения сывороточной активности протеина С до и во время лечения Сепротином рекомендуется использовать метод хромогенного слоя.

Дозу препарата следует устанавливать на основании лабораторного измерения активности протеина С. В случае острого тромбоза активность протеина С следует измерять каждые 6 ч, вплоть до наступления стабилизации состояния пациента, а затем 2 раза в день и перед каждой последующей инъекцией. Следует принимать во внимание, что T 1/2 протеина С может быть существенно сокращен при некоторых клинических состояниях, среди которых острый тромбоз с молниеносной пурпурой и некроз кожи.

Если лечение Сепротином начато в острой стадии заболевания, повышение уровня протеина С в ответ на терапию может быть происходить замедленно. Т.к. ответ на терапию Сепротином варьирует в значительных интервалах, то у больных следует проводить регулярную оценку показателей коагуляции.

Опыт лечения Сепротином больных с почечной и/или печеночной недостаточностью отсутствует, и поэтому такие пациенты требуют более внимательного наблюдения.

Если пациент переведен на постоянный прием пероральных антикоагулянтов, заместительная терапия протеином С должна быть прервана только после достижения стабильного эффекта антикоагулянтов. В этом случае при лечении пероральными антикоагулянтами предпочтительнее начинать с малой дозы с постепенным ее повышением до необходимого уровня, чем со стандартных дозировок.

Больным, которым назначают протеин С с профилактической целью, при повышении риска тромбоза (например, при инфекции, травме или хирургическом вмешательстве), целесообразно увеличить фоновый уровень протеина С.

Данные об эффективности и безопасности применения Сепротина у больных с комбинированным тяжелым врожденным дефицитом протеина С и АРС-резистентностью (АРС - активированный протеин С) ограничены.

Сепротин вводят в/в, после растворения лиофилизата стерильной водой для инъекций со скоростью не более 2 мл/мин; у детей с массой тела менее 10 кг - со скоростью не более 0.2 мл/кг/мин.

При в/в введении Сепротина, как и в случае применения других белок-содержащих препаратов, возможно развитие аллергических реакций. В случае если аллергические симптомы быстро нарастают или приобретают угрожающий жизни характер, препарат должен быть введен в дозе, достаточной для поддержания жизни больного.

Правила приготовления препарата

Растворить лиофилизированный Сепротин стерильной водой для инъекций, соединив флаконы при помощи иглы для переноса. Осторожно перемешивают содержимое флакона до полного растворения.

Раствором заполняют через фильтрующую иглу стерильный одноразовый шприц. Для каждого флакона с готовым раствором Сепротина следует использовать отдельную фильтрующую иглу. Раствор нельзя использовать, если в нем видны включения. Непосредственно после приготовления раствора, его следует ввести в/в.

Побочное действие

Известны единичные сведения о нежелательных эффектах. Целевых исследований, связанных с безопасностью препарата, не проводили.

В редких случаях отмечали симптомы повышенной чувствительности к препарату и аллергических реакций (такие как ангионевротический отек, ощущение жжения в месте инъекции, озноб, гиперемия, сыпь, крапивница, понижение артериального давления, вялость, апатия, тошнота, беспокойство, тахикардия, ощущение стеснения в груди, рвота, покалывание, бронхоспазм).

При применении препарата у лиц с тяжелой врожденной недостаточностью протеина С возможна выработка протеин-С-ингибирующих антител.

Противопоказания к применению

повышенная чувствительность к препарату или к каким-либо его компонентам, к мышиным белкам или к гепарину, за исключением случаев, когда необходимо контролировать угрожающие жизни тромботические осложнения.

Применение при беременности и кормлении грудью

Несмотря на то, что Сепротин с успехом использовался у беременных с дефицитом протеина С, безопасность препарата при использовании при беременности не подтверждалась контролируемыми клиническими исследованиями. Поэтому Сепротин может назначаться при беременности и в период лактации только при явных показаниях, явном превосходстве ожидаемой пользы над риском.

Применение при нарушениях функции печени

Опыт лечения Сепротином больных с печеночной недостаточностью отсутствует, и поэтому такие пациенты требуют более внимательного наблюдения.

Применение при нарушениях функции почек

Опыт лечения Сепротином больных с почечной недостаточностью отсутствует, и поэтому такие пациенты требуют более внимательного наблюдения.

Применение у детей

Особые указания

Т.к. существует риск развития аллергических реакций, больные должны быть информированы о ранних симптомах аллергии, таких как крапивница (в т.ч. генерализованная), чувство стеснения в груди, бронхоспазм, падение артериального давления и анафилаксия. При появлении этих симптомов больные должны немедленно прервать лечение и обратиться к своему лечащему врачу.

При развитии шока следует действовать в соответствии с действующими правилами лечения шока.

При введении препаратов, приготовленных из человеческой крови или плазмы, нельзя полностью исключить возможность передачи инфекционных агентов. Это также касается возбудителей неизвестной природы.

В целях снижения риска передачи инфекционных агентов в процесс производства препарата включен ряд мер безопасности:

проводится отбор доноров на основе данных медицинского обследования и скрининга полученной у каждого донора крови на маркеры вирусов гепатита В, С, ВИЧ;
производится тестирование пулов плазмы на присутствие геномного материала вируса гепатита С;
используются процедуры инактивации/удаления, признанные эффективными против вирусов гепатита А, В и С, ВИЧ.

Однако эффективность применяемых процедур инактивации/удаления может быть недостаточной в отношении парвовируса В19. Парвовирус В19 может вызывать особенно серьезные последствия у лиц с иммунодефицитом, повышенной продукцией эритроцитов (например, при гемолитической анемии), а также у беременных женщин (инфицирование плода), поэтому при использовании препарата у этих категорий пациентов следует особенно учитывать риск передачи парвовируса В19.

Больным, которым назначают препараты, приготовленные из крови или плазмы человека, рекомендуется вакцинация против гепатита А и В.

Количество натрия в максимальной дневной дозе может превышать 200 мг. Это следует учитывать, если пациенту назначена диета с пониженным содержанием натрия.

Сепротин может содержать следовые количества гепарина. Поэтому у больных могут наблюдаться гепарин-индуцированные аллергические реакции, сопровождаемые тромбоцитопенией (гепарин-индуцированная тромбоцитопения). При гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) возможны такие осложнения, как артериальный или венозный тромбоз, ДВС-синдром, пурпура, петехии и желудочно-кишечные кровотечения. При подозрении на ГИТ необходимо как можно быстрее определить уровень тромбоцитов и, если это необходимо, прервать лечение Сепротином. Выявление ГИТ осложняется тем, что в острой фазе тяжелой наследственной недостаточности протеина С, аналогичные симптомы могут иметь место еще до начала лечения. Пациентам с ГИТ в дальнейшем следует избегать приема препаратов, содержащих гепарин.

При использовании Сепротина было отмечено несколько случаев кровотечений. Это могло быть связано с сопутствующим приемом антикоагулянтов (например, гепарина). Однако нельзя исключать и то, что введение Сепротина также могло способствовать геморрагическим эпизодам.

Данные доклинических испытаний

Протеин С, содержащийся в Сепротине, который выделен из человеческой плазмы, по своему действию идентичен естественному человеческому протеину С. Поэтому экспериментальные исследования мутагенного и канцерогенного эффектов данного препарата с использованием лабораторных животных нецелесообразны. Оценка токсичности разовой дозы на лабораторных животных показала, что даже 10-кратное превышение рекомендуемой для человека дозы на единицу массы тела не вызывает токсических проявлений. При проведении теста Эймса (Ames test) показано отсутствие мутагенного потенциала у Сепротина.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

Никакого влияния на способность управлять автомобилем и движущимися механизмами отмечено не было.

Передозировка

Лекарственное взаимодействие

Взаимодействия Сепротина с другими препаратами не отмечено.

До наступления антикоагулянтного эффекта Сепротина у больных, начавших лечение с приема пероральных антикоагулянтов из группы антагонистов витамина К (например, варфарином), возможно преходящее состояние гиперкоагуляции. Это может быть объяснено тем, что сам протеин С является витамин-К-зависимым протеином плазмы и имеет более короткий T 1/2 , чем другие витамин-К-зависимые протеины плазмы (такие как факторы II, IX и X). Поэтому в начальной фазе лечения протеин С инактивируется быстрее, чем прокоагулянтные факторы. Именно по этой причине при переводе больного на прием пероральных антикоагулянтов до наступления стабильного антикоагулянтного эффекта следует продолжать заместительную терапию протеином С.

В начальной стадии терапии пероральными антикоагулянтами у любого больного может развиться варфарин-индуцированный некроз кожи. Лица с врожденной недостаточностью протеина С принадлежат к группе с повышенным риском.

Исследований по несовместимости Сепротина не проводили, поэтому его не следует смешивать с другими препаратами.

Условия хранения препарата Сепротин ®

Препарат следует хранить в недоступном для детей, защищенном от света месте при температуре от 2° до 8°С; не замораживать.

АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

В данной работе рассматриваются результаты анализа 30 историй болезни пациентов, проходивших стационарное лечение по поводу фибрилляции предсердий. Выявлены факторы риска тромбоэмболических осложнений фибрилляции предсердий, с целью профилактики исследуемым назначены антитромбоцитарные препараты, доказавшие свою эффективность, однако, согласно рекомендациям, препаратами выбора являются антагонисты витамина К, применение которых ограничено возможностью определения МНО.

Фибрилляция предсердий (ФП) — одна из наиболее часто встречаемых в клинической практике тахиаритмий, ее распространенность в общей популяции колеблется от 0,3 до 0,4%. Выявляемость ФП увеличивается с возрастом. Так, среди людей до 60 лет она составляет приблизительно 1% случаев, а в возрастной группе старше 80 лет — более 6%. Около 50% пациентов с фибрилляцией предсердий в США — лица старше 70 лет, и более 30% госпитализированных в связи с нарушениями ритма сердца составляют больные с этой аритмией. Пожилые люди, страдающие заболеваниями сердца и сосудов, переносят пароксизмы ФП в 4,1% случаев; у людей такого же возраста, не страдающих сердечнососудистыми заболеваниями, ФП выявляется только в 1,6% случаев. Согласно рекомендациям ВНОК и ВНОА 2011г. целями лечения ФП являются уменьшение симптомов и профилактика тяжёлых осложнений. Методы профилактики осложнений, включают: антитромботическую терапию, контроль частоты желудочковых сокращений и адекватное лечение сопутствующих заболеваний сердца. Многочисленные клинические исследования убедительно подтвердили эффективность антитромботической терапии у больных с ФП. Например, варфарин блокирует в печени синтез витамин К зависимых факторов свёртывания крови, а именно, фактора II, VII, IX и X. Концентрация этих компонентов в крови снижается, процесс свёртываемости замедляется. Оптимальное противосвёртывающее действие наблюдается на 3-ий- 5-ый день от начала применения препарата.

Антагонисты витамина К. Согласно принципам доказательной медицины,

препаратами выбора для профилактики инсульта при ФП являются антагонисты витамина К. Мета-анализ контролируемых исследований показал, что применение препаратов этой группы у больных с неклапанной ФП снижает общий риск (ОР) развития всех инсультов на 64%, что соответствует абсолютному снижению риска на 2,7% в год. Приём антагонистов витамина К снижал ОР ишемического инсульта на 67%.

Общая смертность при лечении антагонистами витамина К также значительно снижалась (на 26%) по сравнению с контролем. Риск внутричерепных кровотечений был низким. Из антагонистов витамина К предпочтение следует отдать производным кумарина (варфарин, аценокумарол), которые по сравнению с производными индандиона имеют преимущества в фармакокинетике (меньше выражен кумулятивный эффект), обеспечивая предсказуемый и более стабильный антикоагуляционный эффект при длительном приеме. Поэтому производные индандиона (фениндион) рассматривают лишь как альтернативный препарат при непереносимости или недоступности препаратов кумаринового ряда. Назначение любого антагониста витамина К требует обязательного контроля МНО. Варфарин является препаратом, клиническая эффективность которого у больных с ФП наиболее хорошо установлена в крупных рандомизированных исследованиях. Целесообразность использования антагонистов витамина К следует рассматривать у больных с ФП при наличии, по меньшей мере, одного фактора риска тромбоэмболических осложнений. При принятии решения о назначении антагонистов витамина К следует осуществить тщательный поиск возможных противопоказаний и учесть предпочтения больного. Напрямую антагонисты витамина К сравнивали с ацетилсалициловой кислотой в 9 исследованиях. Антагонисты витамина К по эффективности достоверно превосходили ацетилсалициловую кислоту, снижая ОР инсульта на 39%. В исследовании BAFTA антагонисты витамина К (целевое значение МНО 2-3) имели преимущество перед ацетилсалициловой кислотой в суточной дозе 75 мг в отношении профилактики суммы случаев смертельного или инвалидизирующего инсульта, клинически значимых системных тромбоэмболий и внутричерепных кровотечений (снижение ОР составило 52%). При этом достоверной разницы в частоте крупных кровотечений между группами выявлено не было. Эти результаты согласуются с данными небольшого исследования WASPO, в котором в группе ацетилсалициловой кислоты по сравнению с группой варфарина было существенно больше нежелательных событий, включая серьезные кровотечения (33% и 6%, соответственно; р=0,002). Тем не менее, при анализе исследований, проведенных до исследования BAFTA, риск внутричерепных кровотечений в группах варфарина, применяемого под контролем МНО, был в два раза выше, чем в группах ацетилсалициловой кислоты, хотя абсолютное увеличение риска было небольшим (0,2% в год). Новые пероральные антикоагулянты для профилактики инсульта при ФП делятся на два класса: пероральные прямые ингибиторы тромбина (такие как дабигатран) и пероральные прямые ингибиторы фактора Ха (такие как ривароксабан, апиксабан и др.). В отличие от антагонистов витамина К, которые блокируют образование нескольких активных витамин К-зависимых факторов свертывания крови (факторы II, VII, IX и Х), эти препараты блокируют активность одного этапа коагуляции. Другой пероральный прямой ингибитор фактора Ха, который изучается в продолжающемся крупном клиническом исследовании III фазы — эдоксабан.

Во всех трех исследованиях новых пероральных антикоагулянтов продемонстрирована как минимум сравнимая с варфарином эффективность в отношении профилактики инсульта и артериальных тромбоэмболий, преимущество: безопасность в виде снижения риска геморрагического инсульта, а также тенденции к снижению смертности. Тем не менее, в результатах каждого исследования имеются особенности, которые помогут врачу выбрать оптимальный антикоагулянт для конкретного пациента с ФП.

Например, мета-анализ 7-ми исследований дабигатрана (при ФП, венозных тромбоэмболиях и т.д.), в которых участвовали 30 000 пациентов, выявил повышение риска развития инфаркта миокарда на 33% и снижение общей смертности на 11% при лечении дабигатраном по сравнению с варфарином. Результаты исследований ROCKET-AF и ARISTOTLE указывают, что эффективность ривароксабана и апиксабана, принимаемого 1 раз/сут в фиксированной дозе (20 мг для пациентов с нормальной функцией почек и 15 мг для больных с клиренсом креатинина 30-49 мл/мин), не хуже варфарина в отношении профилактики инсульта и артериальной тромбоэмболии при сопоставимой частоте крупных кровотечений. Анализ структуры кровотечений показал преимущество ривароксабана и апиксабана в отношении внутричерепных и смертельных кровотечений. Однако в группе ривароксабана и апиксабана отмечалось больше крупных кровотечений из желудочно-кишечного тракта. Для дабигатрана целесообразно использовать тесты, непосредственно отражающие ингибирование тромбина (экариновое время свертывания и тромбиновое время свертывания); также можно измерять активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), особенно в случае экстренной необходимости, хотя корреляция здесь не является линейной, особенно при высоких концентрациях. Ривароксабан удлиняет протромбиновое время, поэтому данный показатель можно применять для приблизительной оценки антикоагулянтного эффекта этого препарата. Эффективность пероральных ингибиторов фактора свертывания крови Xa лучше всего оценивать с помощью теста для определения анти-Xa активности. Новые пероральные антикоагулянты не имеют специфических антидотов, поэтому лечение кровотечений является в основном симптоматическим, особенно с учетом относительно короткого периода полувыведения этих лекарственных средств.

Цель исследования – проанализировать методы профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий и пороками сердца и оценить выполнение стандартов и эффективность ведения больных в рутинной врачебной практике.

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ 30 историй болезни пациентов, находившихся на лечении в МБУЗ городская больница №2 г.

Таким образом, всего проанализировано 30 историй болезни пациентов с клапанной формой ФП: 8 (26,7 %) мужчин и 22 (73,3 %) женщин в возрасте от 47 до 83 лет. Среди обследованных у 7 (23,3 %) была пароксизмальная форма ФП, у 23 (76,7 %) – перманентная форма заболевания. В зависимости от частоты сердечных сокращений и тахисистолическая форма встречалась у 14 больных (46,7%), нормосистолическая форма у 14 (46,7%), а брадисистолическая у 2 (6,6%) пациентов. Детальный анализ отдельных факторов риска свидетельствует, что наиболее часто встречается сердечная недостаточность– у 96,7% всех обследованных пациентов. артериальную гипертензию и ишемическую болезнь сердца отмечали у 76,7 % больных, атеросклеротическая болезнь сердца- 56,7%, хроническая ревматическая болезнь сердца у 33,3% пациентов, легочную гипертензию диагностировали у 30% обследованных, сахарный диабет – у 26,7%, перенесенный ранее инсульт – у 13,3 %, поражение сосудов головного мозга – у 66,7% обследованных, стенокардия напряжения и хроническая почечная недостаточность у 10%, дыхательная недостаточность 16,7%, возраст более 65 лет – у 56,7 %. Среди жалоб наиболее часто отмечается слабость – 70%, одышка 76,7%, перебои в работе сердца 36,7%,боли за грудиной 30%, сердцебиение, кашель и отёки нижних конечностей по 26,7%. По данным анамнеза длительность ФП составляет от 2 недель-3% до многих лет (более 9 лет). По данным объективного исследования пульс обследуемых находился в пределах от 60 до 140 в мин, в среднем 91 уд/мин. Дефицит пульса наблюдался у 1го больного и составил 10 уд/мин. Систолическое давление на обеих руках колеблется от 100 до 200 мм.рт.ст, в среднем 133 мм.рт.ст. Диастолическое давление в пределах от 60 до 120 среднее составило 74 мм.рт.ст. По данным инструментальных методов исследования: ЭхоКГ ( предоставлена у 25 больных): фракция выброса снижена (в пределах 29-55%) у 32% обследуемых, конечный диастолический объем определён у 17 пациентов: у 88% из них он увеличен(60-304) и составляет в среднем 139 мл. объем левого желудочка в диастолу определялся у 22 больных: у 22,7% увеличен и составляет 69 мм; в систолу определён у 17 больных: увеличен у 17,6%(в среднем 58 мм). толщина межжелудочковой перегородки определена у 23 больных, у 22 из них утолщена и составляет 13мм. Кроме того у 40% обследованных обнаружена легочная гипертензия, гипертрофия миокарда левого желудочка, а у 4% протез митрального клапана, пристеночные тромбы левого предсердия, выпот в полость перикарда и диссекция межпредсердной перегородки. По данным ЭКГ ЧСС в среднем составляет 83 уд/мин. Фибрилляция предсердий обнаружена у 63,3%, отклонение электрической оси сердца влево 48%, горизонтальная 3%, вправо 3%; блокада левой ножки пучка Гиса: неполная 10%, полная 3%, блокада правой ножки пучка Гиса 16,6%-неполная, 3% полная. Неспецифические нарушения процессов реполяризации у 40%, единичная желудочковая экстрасистола 23,3%, инфаркт миокарда острая стадия 6,7%, работа ЭКС в норме 3%. По данным коагулограммы: фибриноген определялся у 11 больных: у 9% снижен, тромбиновое время (12 исследуемых): у 16,6% снижен, у 25% ( в пределах19-20) повышен, АЧТВ (13 исследуемых) повышен у 69% и составляет в среднем 52с, ПТИ определён у 15 больных у 73,3% увеличен и составляет в среднем 74%; протромбиновое время(15 больных) повышено у 86,7% и составляет в среднем 19сек. Международное нормализованное соотношение определялось у 6 больных: повышено у 50% ( 1,3- 2,0).За время лечения в стационаре исследуемые получали следующую антитромботическую терапию: антикоагулянты непрямого действия(производные индандиона)-6,7%, гепарин-6,7%; антиагреганты 23,3%; кардиомагнил 73,3%, На фоне проводимой терапии состояние больных улучшилось 97%, осталось неизменным 3%. Пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии 80%, состояние средней тяжести 20% исследуемых.

В результате исследования было выявлено, что фибрилляцией предсердий страдают чаще женщины в возрасте старше 60 лет. Наиболее часто встречается перманентная тахи-и нормосистолическая формы ФП. Среди факторов риска чаще встречается сердечная недостаточность, артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца. Для пациентов данной группы характерны: жалобы на одышку, слабость и перебои в работе сердца, тахикардия и повышение АД, на ЭхоКГ выражена гипертрофия и дилатация сердца, снижение фракции сердечного выброса, по данным ЭКГ также подтверждается гипертрофия миокарда(преимущественно левых отделов), встречаются блокады ножек пучка Гиса, единичные желудочковые экстрасистолы. По данным коагулограммы высокий риск тромбообразования. Таким образом, результаты проведенного анализа свидетельствуют, что больше половины пациентов с ФП с высоким риском развития тромбоэмболических осложнений имеют абсолютные показания к применению антикоагулянтной терапии. С целью медикаментозного лечения исследуемым назначены: антитромбоцитарные препараты(большая часть больных), ограниченное число пациентов получало антагонисты витамина К , в частности варфарин, что вероятно связано с ограничением контроля МНО. Состояние пациентов улучшилось, большинство пациентов выписано в удовлетворительном состоянии.

В результате исследования было выявлено, что факторами риска тромбоэмболических осложнений фибрилляции предсердий являются; женский пол, возраст - старше 65 лет, пороки митрального клапана, сердечная недостаточность, артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца в анамнезе. В целом терапия оказалась эффективной, однако согласно рекомендациям препаратами выбора являются антагонисты витамина К, применяемые только у 6,7% больных. Безусловно, ограниченные возможности определения МНО (определено лишь у 20% исследуемых) при приеме варфарина обусловливают сложности в подборе дозы препарата, и решить эту проблему можно только при условии доступности метода определения МНО, расширения возможностей применения новых антикоагулянтов, которые доказали свою эффективность при ФП и не требуют лабораторного контроля.

Список литературы

1. Бокерия Л.А. Интервенционное лечение тахикардий у пациентов после гемодинамической коррекции врождённых пороков сердца./ Л.А. Бокерия, А.Ш.Ревишвили, В.П. Подзолков, Е.А.Артюхина // Вестник Аритмологии. 2010. №60. С.29-36.

2. Верес А.А.. Самопроизвольное восстановление ритма после 46 лет фибрилляции предсердий у 77-летней больной с ревматическим пороком сердца./ А.А.Верес, Л.М. Джатдоева, В.В.Тамбиева // Кисловодск: вестник аритмологии. 2007. №49. С.65-66.

3. Жиров И.В. Нефармакологические способы профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий./ Жиров И.В., Черкавская О.В., Руденко Б.А., Осмоловская Ю.Ф., Герасимов А.М., Савченко А.П., Терещенко С.Н.// Журнал Кардиология. 2012. №9. С. 64 – 68.

4. Лебедев Д.С. Случай успешной катетерной аблации трепетания предсердий у пациентки с протезом митрального клапана./ Д.С. Лебедев, Р.Б.Татарский, В.К. Лебедева, С.В. Гуреев// -С-Пб: вестник аритмологии. 2007. №49. С.51-53.

5. Лебедева В.К. Выбор тактики лечения пароксизмальной фибрилляции предсердий, проведением по дополнительному пути у беременной с аномалией Эбштейна./ Лебедева В.К., Лебедев Д.С., Гуреев С.В, Вандер М.А., Яковлев А.В. // -С-Пб: ФБГУ Вестник Аритмологии. 2012. №70. С. 75-79.

6. Омельченко М.Ю.Нарушения ритма у больных с митральной недостаточностью до и после хирургического лечения. /М.Ю.Омельченко, В.А.Барт, Б.Б.Бондаренко// - С-Пб: вестник аритмологии. 2008. №52. С.27-31.

8. Ревишвили А.Ш.Интервенционное лечение инцизионных предсердных тахикардий после коррекции врождённых пороков сердца с использованием трехкамерной навигационной системы картирования CARTO./ А.Ш.Ревишвили, Ф.Г.Рзаев, С.К.Джетыбаева // Вестник Аритмологии. 2004. №36. С.42-47.

9. Рычков, А. Ю. Антикоагулянты при фибрилляции предсердий./ Рычков, А. Ю.// Вестник аритмологии. 2008. №50. С. 46-49.

11. Целуйко В.И. Профилактика тромбоэмболического инсульта при фибрилляции предсердий: стандарты и реальность./В.И. Целуйко, Т.В. Мотылевская, И.М. Марцовенко, Н.А. Ополонская // Украинский кардиологический журнал. 2011. №1. С.7-12.

12. Шипулин В.М. Хирургическая профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий. /Шипулин, В. М., Евтушенко, А. В., Князев, М. Б., Кривов, М. В., Князева, Е. К., Попов, С. В., Антонченко, И. В. // -Томск: Вестник Аритмологии. 2001. №23. С.20-23.

Научные результаты биомедицинских исследований включен в научную базу РИНЦ (лицензионный договор № XML-262/2019 от 2 апреля 2019г).

Журнал индексируется следующими научными базами и платформами

The journal materials and website are licensed under Creative Commons «Attribution» 4.0 International.

Учредитель: федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Белгородский государственный национальный исследовательский университет» (НИУ «БелГУ»). Адрес: 308015, Белгородская область, г. Белгород, ул. Победы, 85.

Издатель: федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Белгородский государственный национальный исследовательский университет» (НИУ «БелГУ»). Адрес: 308015, Белгородская область, г. Белгород, ул. Победы, 85.

Остались вопросы?
Можете написать нам:

[Ссылка на источник: Клеткина А. С., Ефремова О.А. Антитромботическая терапия фибрилляции предсердий // Научный результат. Серия Медицина и фармация. 2014. Т. 1, № 1. С. 24-30. [Kletkina AS, Efremovа OА. Antithrombotic therapy of atrial fibrillation. Research Result. Medicine and Pharmacy Series. 2014;1(1):24-30 (In Russian)]. DOI: 10.18413 / 2313-8955-2014-1-1-24-30, URL: <>].

Антикоагулянты непрямого действия

Антикоагулянты непрямого действия — неодикумарин (этилбискумацетат), синкумар (аценокумарол), фенилин (фениндион) и др. — не оказывают непосредственного влияния на сгустки крови, а действуют через печень, нарушая биосинтез белков свертывания крови, в частности, проконвертина, протромбина, антигемофильного глобулина В (фактора Кристмаса) и фактора Стюарта—Прауэра, через антагонизм с витамином К. В отличие от антикоагулянтов прямого действия, их эффект развивается медленно и только в организме. Это производные кумарина и индандиона, которые по своей структуре подобны активной части витамина К — 2-метил-1,4-нафтохинону.

Кумарин был открыт в 1922—1924 гг. при выяснении причин снижения свертывания крови и кровотечений у крупного рогатого скота в Канаде и США при кормлении клевером, который начинал гнить. Позже из испорченного клевера был выделен дикумарин, образующийся из кумарина под влиянием грибов. После определения химической структуры дикумарина он был получен синтетическим путем (позже — и другие производные кумарина, используемые в клинике).

Производные индадиона в качестве антикоагулянтов начали изучать после того как в эксперименте на животных было установлено их антикоагулянтное действие.

Фармакокинетика производных кумарина и индадиона близка, они абсорбируются в пищевом канале, из крови поступают в разные органы, но преимущественно в печень, выводятся почками. Производные индандиона могут окрашивать мочу в розовый цвет.

Антикоагулянтный эффект неодикумарина развивается через 2—3 ч после выведения, максимальный эффект — через 16—18 ч, длительность действия — почти 48 ч. Максимальный эффект синкумара развивается через 36—48 ч, длится 2—4 дня. Препараты кумулируют. Антикоагуляционное действие фенилина развивается через 8—10 ч после введения и достигает максимального эффекта через 24—30 ч.

Фармакодинамика. Антикоагулянты непрямого действия, являясь конкурентными антагонистами витамина К, нарушают синтез факторов коагуляции крови, постепенно снижают ее свертывание. Антикоагулянты непрямого действия также повышают проницаемость стенок кровеносных сосудов, снижают тонус бронхов, кишечника. Угнетают реакцию взаимодействия антигена с антителом, обратимо угнетают активность трипсина, рибонуклеазы, фумаразы, стимулируют выведение мочевой кислоты.

Показания к применению: профилактика и лечение тромбозов и эмболий, тромбофлебита, облитерирующего эндартериита, тромбоэмболических осложнений инфаркта миокарда, ишемической болезни сердца, сопровождающейся коронаросклерозом, в хирургии — используют в послеоперационный период для предупреждения тромбообразования и др. Учитывая способность этих препаратов к кумуляции, лечение следует, проводить под обязательным контролем уровня протромбина в крови с определением протромбинового индекса, который не должен быть ниже 40—50 %. Периодически необходимо проводить анализ мочи на наличие в ней свежих эритроцитов. При их обнаружении применение препаратов необходимо прекратить. Антагонистом непрямых антикоагулянтов является викасол.

Противопоказания: заболевания с низким уровнем свертывания крови, повышенной проницаемостью сосудов, эндокардит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, злокачественные опухоли, а также нарушения функции печени, почек, беременность.

Протромбин, МНО (протромбиновое время, PT, Prothrombin, INR)

Синонимы: Анализ крови на протромбин; Протромбин; Протромбиновое время; Протромбиновый индекс; Международное нормализованное отношение; МНО; Фактор свертывания крови II. Prothrombin; PT; Protime; INR; International normalized ratio; Coagulation Factor II; FII.

Краткое описание исследования Протромбин, МНО (протромбиновое время)

Коагуляционный тест, с помощью которого определяют время свертывания плазмы крови пациента после добавления к ней смеси тканевого тромбопластина и кальция. Определение протромбинового времени (ПВ) с расчетом протромбина по Квику − способ оценки дефицита факторов протромбинового комплекса и активности внешнего пути свертывания крови. Результаты теста, при нормальном содержании и качестве фибриногена, зависят от содержания факторов II, V, VII, X (активность факторов протромбинового комплекса). Образование основных факторов протромбинового комплекса происходит в печени, поэтому этот тест часто используют для оценки белоксинтезирующей функции печени. Синтез этих факторов свертывания зависит от присутствия в организме витамина К, антагонистами которого являются непрямые антикоагулянты или антикоагулянты непрямого действия (АНД), поэтому протромбиновый тест используют для контроля терапии непрямыми антикоагулянтами. Наиболее часто используемыми АНД являются производные 4-гидроксикумарина − монокумаролы (фенпрокумарол, аценокумарол), среди которых преимущественной популярностью пользуется варфарин (Warfarin, синонимы: Aldocumar, Athrombin-K1, Cofarin, Coumadin, Coumadine, Cumatox, Omefin, Orfarin, Marevan, Panwarfin, Prothromadin, Warfilone, Warnerin).

С какой целью проводят исследование крови на Протромбин, МНО (протромбиновое время)

Скрининговый тест предназначен для оценки внешнего пути активации свертывания (факторы II, VII, V и X).

Формы предоставления результатов теста Протромбин, МНО (протромбиновое время)

Результаты протромбинового теста могут быть представлены в различной форме (первые два варианта, протромбин по Квику и МНО (INR), используются в лаборатории ИНВИТРО):

Протромбин по Квику (содержание факторов протромбинового комплекса в % от нормы) позволяет определять активность факторов протромбинового комплекса плазмы пациента в сравнении с измеренным протромбиновым временем калибровочной плазмы. При этом расчет проводится по кривой зависимости протромбинового времени от % содержания факторов протромбинового комплекса, построенной с использованием нескольких разведений калибровочной плазмы. Такой способ представления результатов является более точным, чем расчет протромбинового индекса (см. ниже), особенно в области низких значений. Протромбин по Квику и протромбиновый индекс могут совпадать друг с другом в области нормальных значений. В зоне низких значений, рекомендованных для ведения больных, принимающих непрямые антикоагулянты, показатели этих тестов расходятся. Протромбиновый индекс 50-60% может соответствовать 20-40% протромбина по Квику. Поэтому при контроле терапии антикоагулянтами следует выполнять исследования одним методом, предпочтительно, в одной лаборатории. Расчет протромбина по Квику в настоящее время является общепринятым способом.

МНО (Международное нормализованное отношение) или INR (International Normalized Ratio) − дополнительный способ представления результатов протромбинового теста, рекомендованный для контроля терапии непрямыми антикоагулянтами комитетом экспертов ВОЗ, Международным комитетом по изучению тромбозов и гемостаза и Международным комитетом по стандартизации в гематологии. МНО определяется как протромбиновое отношение (ПО), т. е. отношение ПВ исследуемого образца к ПВ нормальной плазмы, полученное при использовании первичного международного референсного тромбопластина. Для сопоставления результатов, полученных с использованием других тромбопластинов, необходимо знать международный индекс чувствительности (МИЧ) данного тромбопластина. МНО рассчитывается по формуле:

где ISI (International Sensitivity Index of thromboplastin) или МИЧ − показатель чувствительности тромбопластина к снижению концентрации факторов протромбинового комплекса относительно международного стандарта тромбопластина. МНО − математическая коррекция, при помощи которой производится стандартизация протромбинового времени, измеренного с помощью различных тромбопластинов, имеющих разную чувствительность.

Важно! МНО и протромбин по Квику коррелируют отрицательно − снижение протромбина по Квику соответствует повышению МНО. МНО нормальной плазмы колеблется около 1,0. Оптимальные пределы МНО, которые должны быть достигнуты в ходе лечения непрямыми антикоагулянтами, зависят от терапевтических целей и определяются лечащим врачом. Так, например, при лечении венозного тромбоза, легочной эмболии, заболеваний клапанов сердца рекомендуемые пределы МНО 2,0-3,0. При лечении артериальной тромбоэмболии, искусственных клапанов сердца, рецидивирующей системной эмболии рекомендуемые пределы МНО 3,0-4,5 (Н. Тиц, 1997).

Правила подготовки к исследованию крови на Протромбин, МНО (протромбиновое время)

В каких случаях проводят анализ крови на Протромбин, МНО (протромбиновое время):

исследование патологии свертывания крови;
скрининговое исследование состояния свертывающей системы;
контроль свертывания крови при продолжительном лечении непрямыми антикоагулянтами (кумарины и др;) (При подборе дозы АНД пациенту следует определять МНО еженедельно, затем ежемесячно);
исследование функций печени − оценка синтеза в печени факторов протромбинового комплекса;
антифосфолипидный синдром;
оценка гемостаза при состояниях, сопровождающихся дефицитом витамина К.

Интерпретация результатов исследований содержит информацию для лечащего врача и не является диагнозом. Информацию из этого раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. Точный диагноз ставит врач, используя как результаты данного обследования, так и нужную информацию из других источников: анамнеза, результатов других обследований и т.д.

МНО: при применении показателя в целях контроля терапии непрямыми антикоагулянтами оптимальные целевые пределы МНО зависят от клинической ситуации и терапевтических целей и определяются лечащим врачом. МНО и протромбин по Квику коррелируют отрицательно – снижение % протромбина по Квику соответствует повышению МНО.

Викасол 10 мг/мл раствор для внутримышечного введения 2 мл ампулы 10 шт.

- Геморрагический синдром, связанный с гипопротромбинемией; - Гиповитаминоз К (в том числе при обтурационной желтухе, гепатите, циррозе печени, длительной диарее); - Кровотечения после ранений, травм и хирургических вмешательств; - В составе комплексной терапии дисфункциональных маточных кровотечений, меноррагий; - Геморрагическая болезнь новорожденных (лечение и профилактика); - Передозировка антагонистов витамина К (варфарин, фениндион, аценокумарол).

Аналоги

Информация о товаре

Характеристики

Лекарственная форма

Состав

Фармакотерапевтическая группа

Фармакодинамика

Синтетический водорастворимый аналог витамина K (витамин К3), способствует синтезу протромбина и проконвертина, повышает свертываемость крови за счет усиления синтеза II, VII, IX, X факторов свертывания. Обладает гемостатическим действием (при дефиците витамина К возникает повышенная кровоточивость).

В крови протромбин (фактор II) в присутствии тромбопластина и кальция, при участии проконвертина (фактор VII), факторов IX (Кристмасс-фактора), X (фактора Стюарта-Прауера) переходит в тромбин, под влиянием которого фибриноген превращается в фибрин, составляющий основу сгустка крови (тромба).

Субстратно стимулирует K-витаминредуктазу, активирующую витамин К и обеспечивающую его участие в печеночном синтезе K-витаминзависимых плазменных факторов гемостаза.

Фармакокинетика

После внутримышечного введения легко и быстро всасывается. В незначительных количествах накапливается в тканях. Пройдя цикл метаболической активации, окисляется до диоловой формы. Выводятся почками (до 70 %) и с желчью исключительно в виде метаболитов. Высокие концентрации витамина К в кале обусловлены его синтезом кишечной микрофлорой.

Показания

- Гиповитаминоз К (в том числе при обтурационной желтухе, гепатите, циррозе печени, длительной диарее);

Противопоказания

Повышенная чувствительность к компонентам препарата, повышенная свертываемость крови (гиперкоагуляция), тромбоэмболия, гемолитическая болезнь новорожденных, беременность, период грудного вскармливания.

В экспериментальных исследованиях у животных выявлено неблагоприятное воздействие менадиона натрия бисульфита на плод. Контролируемые исследования применения препарата Викасол у беременных не проводились. Применение менадиона натрия бисульфита при беременности и в период родов противопоказано (риск развития гемолитической анемии, гипербилирубинемии и ядерной желтухи у плода и новорожденного).

Данные о выделении менадиона натрия бисульфита в грудное молоко отсутствуют. На время применения препарата необходимо прекратить грудное вскармливание.

Способ применения и дозы

Для взрослых и детей с 14 лет: разовая доза - 10-15 мг, максимальная разовая доза - 30 мг, максимальная суточная доза - 60 мг.

Продолжительность лечения 3-4 дня. После четырехдневного перерыва при необходимости курс лечения повторяют.

При хирургических вмешательствах с возможным сильным паренхиматозным кровотечением назначают в течение 2-3 дней перед операцией.

Побочные действия

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы: гемолитическая анемия, гемолиз у новорожденных детей с врожденным дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

Нарушения со стороны сосудов: транзиторное снижение артериального давления, «слабое» наполнение пульса.

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей: желтуха (в т.ч. ядерная желтуха у новорожденных детей).

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей: гиперемия лица, кожная сыпь (в т.ч. эритематозная), кожный зуд.

Общие расстройства и нарушения в месте введения: боль и отек в месте введения, поражение кожи в виде пятен при повторных инъекциях в одно и то же место; «профузный» пот.

Передозировка

Гипервитаминоз К, проявляющийся гиперпротромбинемией (которая может сопровождаться тромбозами), гемолитической анемией, гипербилирубинемией. В единичных случаях, особенно у детей, развиваются судороги.

Отмена препарата, симптоматическая терапия. В отдельных случаях возможно применение прямых антикоагулянтов (нефракционированный гепарин) под контролем показателей свертывающей системы крови.

Лекарственное взаимодействие

Антациды снижают абсорбцию вследствие осаждения солей желчных кислот в начальном отделе тонкого кишечника.

Одновременное назначение с антибиотиками широкого спектра действия, хинидином, хинином, салицилатами в высоких дозах, антибактериальными сульфонамидами требует увеличения дозы витамина К.

Колестирамин, колестипол, минеральные масла, сукральфат, дактиномицин снижают абсорбцию витамина К, что требует увеличения его дозы.

Одновременное назначение с гемолитическими лекарственными средствами увеличивает риск проявления побочных эффектов.

Особые указания

Применение препарата Викасол показано в тех случаях, когда невозможен прием препаратов витамина К внутрь, а также при заболеваниях, приводящих к нарушению оттока желчи.

Ввиду отложенного наступления гемостатического эффекта препарат не применяют для остановки кровотечений.

В период лечения препаратом следует воздержаться от управления автотранспортом и занятий другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Читайте также: