Поражение области шпорной борозды. Поражение полей 18, 19 головного мозга

Обновлено: 18.05.2024

Наружное коленчатое тело (соrpus geniculatum laterale) представляет собой небольшое продолговатое возвышение на задне-нижнем конце зрительного бугра (thalamus opticus) [68]. На срезе, проходящем параллельно фронтальной плоскости, оно имеет многослойную структуру в виде седла или асимметричного конуса с округлённой вершиной (рис. 65). У ганглиозных клеток наружного коленчатого тела заканчивается около 70% волокон зрительного тракта и берут начало волокна пучка Грациоле и, следовательно, здесь заканчивается периферическая часть зрительного анализатора и начинается центральный нейрон зрительного пути. Следует подчеркнуть, что у человека только наружное коленчатое тело является первичным подкорковым зрительным центром. Зрительный бугор и верхние холмики крыши среднего мозга служат преимущественно для передачи импульсов парасимпатическим и двигательным ядрам глазодвигательных и других черепных нервов, а также клеткам передних столбов спинного мозга для симпатической иннервации гладкой мускулатуры глаза [66].

В наружном коленчатом теле различают шесть клеточных слоёв, которые лежат между прослойками белого вещества. Из них выделяют два вентральных, или нижних, слоя и четыре дорсальных, или верхних, слоя. Вентральные слои называют крупноклеточными, а дорсальные - мелкоклеточными [83].

В 1-м, 4-м и 6-м слоях заканчиваются перекрещённые волокна, идущие от сетчатки противоположного глаза; в слои 2-й, 3-й, и 5-й приходят неперекрещённые волокна от сетчатки той же стороны (рис. 66). Таким образом, оба глаза имеют в наружном коленчатом теле отдельное представительство.

В наружном коленчатом теле имеется определённая проекция сетчатки. Макулярная область сетчатки проецируется на большой клиновидный сектор, расположенный в дорсальной части. Волокна верхнего квадранта сетчатки расположены вентромедиально, нижнего квадранта - вентролатерально. Грациоле в наружном коленчатом теле(по D. Spalton, G. Holder, S. Morley, 2005). Перекрещённые волокна зрительного тракта заканчиваются в 1-м, 4-м и 6-м слоях, а неперекрещённые - во 2-м, 3-м и 5-м. Проекция макулярной области сетчатки занимает большой участок в дорсальной части наружного коленчатого тела (обозначена пунктиром)

Наружное коленчатое тело кровоснабжаетсяпередней ворсинчатой артерией и задней мозговой артерией, а также таламо-коленчатой артерией.

2.2.2. Зрительная лучистость

Волокна центрального нейрона зрительного пути после выхода из дорсальной части наружного коленчатого тела проходят через заднюю ножку внутренней капсулы и в составе зрительной лучистости (radiatio optica), или пучка Грациоле (Gratiolet), направляются к коре затылочной доли (рис. 67).

Зрительная лучистость состоит из трёх слоёв нервных волокон. В наружном слое (stratum sagittale externum) расположены волокна центрального нейрона зрительного пути. В белом веществе головного мозга зрительная лучистость огибает нижний и задний рога бокового желудочка. Передний отдел пучка Грациоле расположен в височной и теменной долях, а задний его отдел - в теменной и затылочной, где нервные волокна расходятся в виде лучистости.

Зрительная лучистость содержит три группы волокон: дорсальные, вентральные и средние. Дорсальный пучок волокон берёт начало от медиального отдела наружного коленчатого тела, проходит в составе белого вещества теменной и затылочной долей полушария и заканчивается в верхней губе шпорной борозды; он связан с верхними квадрантами сетчаток.

Вентральный пучок волокон исходит из латерального отдела наружного коленчатого тела, большинство волокон которого сначала направляются в височной доле вперёд, а затем, формируя петлю Мейера, поворачиваются назад, проходят в составе белого вещества височной и затылочной долей и заканчиваются в нижней губе шпорной борозды. Эти волокна связаны с нижними квадрантами сетчаток.

Средняя часть аксонов начинается из среднего отдела наружного коленчатого тела и заканчивается преимущественно у заднего полюса затылочной доли коры головного мозга; она связана с областью жёлтого пятна. Макулярные волокна занимают бóльшую центральную часть зрительной лучистости в виде клина [16, 79].

В результате разделения периферических и центральных проекций поврежде ние зрительной лучистости может привести к квадрантным гомонимным выпадениям поля зрения с наличием чёткой горизонтальной границы. При этом зрачковый рефлекс сохраняется. Верхнеквадрантная гемианопсия характерна для повреждения петли Мейера (рис. 63, 5). Поражение теменной области проявляется нижнеквадрантной гемианопсией (рис. 63, 6).

Что касается дальнейшего хода папилломакулярного пучка, надо отметить, что здесь у заднего конца мозолистого тела (corpus callosum) макулярные волокна на каждой стороне отделяют от себя пучок, который через corpus callosum переходит в зрительную лучистость другой стороны (коммисуральные волокна) и в составе которой идёт к зрительному центру этой же стороны. Благодаря отделению этих коммисуральных волокон macula каждой стороны соединена со зрительными центрами обоих полушарий (двухсторонняя связь жёлтого пятна) [83]. Этим обстоятельством объясняется сохранение точки фиксации при гемианопсиях, вызванных поражениями зрительных путей в области задней части radiatio optica и зрительной коры (рис. 63, 7). Она не сохраняется, как правило, при поражениях, расположенных в передней части radiatio optica и также охватывающих зрительные тракты [26].

В кровоснабжении пучка Грациоле участвуют передняя ворсинчатая артерия, средняя мозговая артерия и артерия шпорной борозды. Передняя треть зрительной лучистости снабжается кровью передней ворсинчатой артерии, средний отдел пучка - кровью средней мозговой артерии, задний отдел - кровью артерии шпорной борозды, которая является ветвью задней мозговой артерии.

2.2.3. Корковые зрительные центры

Корковые зрительные центры расположены на медиальной поверхности затылочной доли мозга в области верхней и нижней губы борозды птичьей шпоры (sulcus calcarinus) (рис. 68).

Верхнюю губу борозды птичьей шпоры составляет клин (cuneus), нижнюю - язычковая извилина (gyrus lingualis). Кору на медиальной поверхности полушария мозга вдоль и в глубине борозды птичьей шпоры, а также небольшой участок, распространяющийся от полюса затылочной доли на её боковую поверхность на протяжении 1 см, называют полосатым полем (area striata), или стриарной корой (рис. 69 >).

Анатомически структура первичной зрительной коры более сложная по сравнению с наружным коленчатым телом и сетчаткой и представляет собой слой нервной ткани толщиной около 1,5 мм (рис. 71).

В стриарной коре гистологически выделяют шесть слоёв клеток: I - молекулярный, или зональный; II - наружный зернистый; III - слой пирамидных клеток; IV - внутренний зернистый; V - слой узловых клеток; VI - полиморфный.

Внутренний зернистый слой (stratum granulosum internum), или слой IV, является местом окончания волокон центрального нейрона зрительного пути. Он состоит из мелких, разнообразных по форме и плотно расположенных нейронов с преобладанием звёздчатых и небольшого количества пирамидных клеток. Аксоны их проникают в выше- и нижележащие слои. Особенно характерным для стриарной коры является деление IV слоя на три подслоя: IVa, IVc и расположенный между ними богатый волокнами подслой IVb, который и представляет собой полоску Gennari (рис. 72). Аналогично тому, как это имеет место в наружном коленчатом теле, неперекрещённые волокна от височной половины сетчатки приходят к слою IVa, перекрещённые же от носовой половины сетчатки - к слою IVc.

В коре затылочной области по бокам борозды птичьей шпоры имеется как вертикальная, так и горизонтальная проекция сетчатки. Верхняя губа каждой шпорной борозды принимает нервные волокна, исходящие из верхних половин сетчатки обоих глаз, а нижняя губа шпорной борозды - из нижних половин. Следовательно, верхней губе sulcus calcarinus соответствует проекция нижних участков поля зрения, нижней губе - верхних участков поля зрения.

Проекция жёлтого пятна и средней зоны сетчаток обоих глаз распространяется на большой участок, соответственно, в заднем и среднем отделах стриарной коры каждого полушария, а периферический у часток сетчатки проецируется в переднем отделе аrea striata на противоположной стороне (рис. 73 >).

Кортикальные зрительные центры получают кровьиз ар тери и шпорной борозд ы и средней мозговой артерии. Полосатое поле кровоснабжается артерией шпорной борозды, которая является ветвью задней мозговой артерии. Задний полюс затылочной доли получает кровь ещё и от средней мозговой артерии. Конечные ветви средней мозговой артерии и задней мозговой артерии анастомозируют. От этих анастомозов идут короткие ветви в кору и длинные ветви в белое вещество затылочной доли. Данный участок артериальных анастомозов в области заднего полюса затылочной доли соответствует проекции макулы. В связи с этим гомонимная гемианопсия при расстройствах кровообращения коры затылочной доли характеризуется сохранностью точки фиксации за счёт указанных анастомозов.

Аrea striata является зоной первичных зрительных ощущений. В ней находятся нейроны, реагирующие только на начало и конец освещения. В зрительном центре совершается не только обработка информации по ограничительным линиям, яркостям и градациям цвета, но и оценка направления движения объекта. В соответствии с этим и количество клеток в первичной зрительной коре значительно больше (около 200 млн), чем в наружном коленчатом теле (до 1,5 млн) [83].

Раздражение первичной зрительной коры обычно сопровождается появлением элементарных зрительных ощущений в виде фотопсий. Разрушение всей области в одной затылочной доле мозга приводит к развитию гомонимной гемианопсии с сохранением центрального зрения благодаря указанному выше двойному представительству жёлтого пятна. При разрушении этого участка коры с обеих сторон наступает кортикальная (корковая) слепота. Характерным для корковой слепоты является сохранение реакции зрачка на свет и отсутствие мигательного рефлекса при испуге и рефлекса направленности зрения. Нельзя вызвать оптокинетический нистагм. Кортикальная слепота отличается от периферической (например, вследствие травматического повреждения глазных яблок, на почве глаукомы, вследствие катаракты и пр.) тем, что при ней больные дезориентируются в отношении пространства, а также и во времени, тогда как у пациентов с периферической слепотой ориентация в пространстве сохраняется. Повреждение зрительной коры у полюса затылочной доли сопровождается гомонимной центральной скотомой (рис. 63, 8).

Поражение области шпорной борозды. Поражение полей 18, 19 головного мозга

При раздражении 17 поля возникают простые зрительные галлюцинации, которые характеризуются появлением в гемианоптическом поле зрения искр, светящихся точек. Эти явления могут переходить в симптомы выпадения временного характера, когда возникает потемнение в том же поле зрения, где до этого наблюдались фотопсии.

В верхней губе шпорной извилины заканчиваются волокна от верхнего квадранта сетчатки, нижней - от нижнего, поэтому при соответствующем локализации очага у больного может наблюдаться выпадение нижних или верхних квадрантов в гомонимных полях зрения противоположной стороны. Особенностью гомонимной гемианопсии, связанной с поражением коры затылочной доли (17 поле), является то, что больной ее не осознает - натыкается на предметы при ходьбе, не находит их, если они оказываются на сторонe гемианопсии, теряет строчки при чтении, пишет на той стороне листа, которую видит. Иногда создается впечатление о наличии у больных с данным дефектом пареза взора - глаза больного отклонены в сторону сохранного поля зрения, в противоположную сторону больной "не смотрит", и лишь наблюдая больного или производя шумовое или механическое раздражение со стороны выпавшего поля зрения, можно констатировать у него полный объем движений глазных яблок.

При больших разрушающих процессах в обеих затылочных долях развивается двусторонняя гемианопсия с очень резким сужением полей зрения, сохраняется лишь центральное (макулярное) зрение за счет сохранности небольшого участка в области полюса затылочных долей. Здесь проецируется область желтого пятна сетчатки. Острота зрения при этом может быть сохранной, но из-за резкого сужения полей зрения больные ведут себя как слепые. Это так называемое "трубчатое зрение". Сохранность макулярного зрения объясняется тем, что в кровоснабжении макулярной области принимают участие ветви задней и средней мозговых артерий, которые в полюсе затылочной доли образуют зоны перекрытия.

У ряда больных отмечается полное отсутствие зрения на оба глаза -корковая слепота. Некоторые больные при наличии стойких зрительных нарушений при корковой локализации процесса не замечают своего дефекта. Иногда жалуются на затруднение при чтении или снижение зрения на один глаз (на правый - при правосторонней гемианопсии, левый - при левосторонней). Одной из причин корковых зрительных нарушений, в том числе выпадения полей зрения, может быть нарушение мозгового кровообращения в бассейне задней мозговой артерии. Необходимо иметь в виду, что и при сосудистых процессах выпадение полей зрения может развиваться постепенно, нередко пройдя через период простых зрительных галлюцинаций. Сказанное создает определенные трудности дифференциальной диагностики с опухолями затылочной доли.

Глазное дно при поражении центрального зрительного пути не изменено. В том случае, когда причиной поражения является опухоль головного мозга или другой процесс, протекающий с интракраниальной гипертензией, на глазном дне может регистрироваться отек соска зрительного нерва с развитием в дальнейшем вторичной атрофии.

Корковую слепоту необходимо дифференцировать с психогенной слепотой, которая, как правило, проявляет себя остро, чаще у женщин, склонных к различного рода психогенным расстройствам. При опросе и осмотре пациентки выявляются и другие функциональные стигмы. Поражение зрительного пути у данной категории больных не подтверждается результатами объективного и инструментального исследований (сохранены мигательный рефлекс, оптикокинетический нистагм; зрительные вызванные потенциалы не изменены). Имеет место симптом «прекрасного равнодушия» (по К. Клейсту) - больные спокойно, без какого-либо волнения обсуждают с врачом собственную, наступившую внезапно слепоту.

Поражение полей 18, 19. Поля 18 и 19 располагаются в медиальных отделах затылочных долей, связаны с организацией зрительного образа и его пространственным расположением. Разрушение этих полей сопровождается нарушением синтетико-анализаторно-оптической деятельмости, что клинически проявляет себя дефектом зрительного восприятия (различные варианты зрительной агнозии), установления связей, пространственного расположения предметов или частей, составляющих их, и др.

Гемианопсия - это выпадение части зрительного поля на одном или двух глазах. Обычно выпадает один квадрант, реже какая-либо половина (2 рядом находящихся квадранта).

О заболевании

Гемианопсия - это важный синдром органического заболевания. В зависимости от характеристик выпавших зрительных полей в неврологии проводится топическая диагностика. Локализацию очага поражения при гемианопсии можно установить, зная функциональные особенности направления зрительного пути.

Периферическая часть оптического пути начинается на уровне фоторецепторов сетчатой оболочки глаза. Это палочки и колбочки, в которых происходит биохимическая трансформация светового импульса. Далее он передается по волокнам зрительного нерва до коленчатого тела (первый подкорковый центр, в котором происходит переключение нейронов). Периферический отдел условно делится на зрительный нерв, зрительный перекрест (хиазму) и зрительный тракт (нервные волокна, образованные после перекреста зрительного нерва).
Центральная часть зрительного пути стартует от нейронов коленчатого тела. Их длинные отростки в составе зрительной лучистости идут к теменной зоне головного мозга и достигают коры затылочной области. На пути к коре волокна заходят не только в теменную долю, но и в височную.

Особенность зрительного анализатора в том, что половина нервных волокон на определенном отрезке делает оптический перекрест. До этой зоны нервные импульсы от соответствующих половин сетчатки идут по одноименным направлениям. На уровне хиазмы происходит перекрещивание волокон, которые несут импульс от внутренних половин сетчатки левого и правого глаза. Таким образом, после перекреста, который находится в области турецкого седла, правый тракт несет информацию от наружной (темпоральной) части правого глаза и внутренней (назальной) части левого глаза. Левый тракт несет информацию от наружной части левого глаза и внутренней части правого. Эти особенности и определяют разнообразие гемианопических нарушений при разной локализации патологического процесса.

Виды гемианопсии

Офтальмологи различают 2 основных варианта гемианопсий:

гомонимная - на каждом глазу выпадает одноименная область зрения (левая-левая или правая-правая);
гетеронимная - на каждом глазу из поля зрения выпадают разноименные области (это могут быть 2 назальные половины или 2 темпоральные).

Неврологи чаще всего используют следующую классификацию видов гемианопсии:

левосторонняя или правосторонняя формы (гомонимный вариант);
биназальная или битемпоральная (гетеронимный вариант).

Встречаются случаи двусторонней гемианопсии, когда не видит и правая, и левая сторона глаза. При таком варианте нарушений гемианопсия делится на верхнюю и нижнюю формы (другими словами, видит либо верх, либо низ глаза). При трубчатом зрении выпадает и левая, и правая части обзора, а сохраняется только восприятие в области макулы, поэтому человек видит, как сквозь подзорную трубу.

В зависимости от размера выпадающих полей зрения различают 4 основных вида:

полная гемианопсия - выпадают обзоры со всех сторон;
частичная - выпадают половинки;
квадрантная - выпадают четверти;
гемианопическая скотома - ограниченный небольшой дефект зрительного поля.

Симптомы гемианопсии

Симптомы гемианопсии определяются уровнем поражения оптического пути:

при полном поражении зрительного нерва до перекреста - человек полностью утрачивает зрение на 1 глаз (если поражение частичное - то зрение может становиться очень низким);
если поражаются волокна, которые отделились для будущего перекреста, но еще не вступившие в хиазму, то выпадает назальная половина зрительного поля со стороны поражения;
если патологический процесс локализован непосредственно в зоне перекреста, то с двух сторон выпадают внутренние поля зрения;
если происходит поражение зрительного тракта после перекреста, то со стороны поражения выпадает наружная половина, а с противоположной - внутренняя;
если поражается зрительная лучистость, то выпадают либо левые, либо правые половины зрительных полей (патологический очаг на разноименной стороне);
если поражается кора затылочной области, то выпадают соответствующие квадранты с противоположной стороны.

Мы привели здесь общие принципы, чтобы вам было легче ориентироваться в возможных симптомах. Вопросы топической диагностики - это задача врача. Пациенту этим не надо заниматься, но если вы заметили снижение зрения, выпадение зрительных полей, то незамедлительно обратитесь к офтальмологу или неврологу. Получить квалифицированную медицинскую помощь в режиме 24/7 можно в многопрофильном медицинском центре «СМ-Клиника».

Причины

Гемианопсия глаза является результатом поражения проводящего тракта зрительного пути. Вызвать это состояние могут следующие причины:

инфекции, которые поражают нервную ткань, в т.ч. вирус герпеса, гриппа;
воспалительные поражения оптохиазмальной области;
травматическое повреждение зоны зрительного перекреста, расположенного в основании головного мозга;
опухоли гипофиза, которые сдавливают турецкое седло с расположенным в этой области перекрестом оптических трактов;
краниофарингиома;
менингиома области турецкого седла;
аневризматические выпячивания сосудов в основании головного мозга, которые сдавливают зрительные пути;
острое и хроническое нарушение мозгового кровообращения в участках головного мозга, отвечающих за функционирование зрительного анализатора;
последствия хирургических вмешательств в височной, затылочной области головного мозга.

Получить консультацию

Если у Вас наблюдаются подобные симптомы, советуем записаться на прием к врачу. Своевременная консультация предупредит негативные последствия для вашего здоровья.

Узнать подробности о заболевании, цены на лечение и записаться на консультацию к специалисту Вы можете по телефону:

Читайте также: