Постмастэктомический синдром - причины, симптомы, диагностика и лечение

Обновлено: 25.05.2024

Постмастэктомический синдром представляет собой комплекс специфических симптомов и проявляется у пациенток, перенесших хирургическую операцию по удалению молочной железы (радикальная мастэктомия). Постмастэктомический синдром может проявляться отеком верхней конечности, болью в области плеча, шеи, грудной стенки различной интенсивности, сколиозом, функциональными суставными блокадами в области шейного и грудного отделов позвоночника, регионарным дисбалансом мышц шейно-грудного отдела. Наиболее частое проявление постмастэктомического синдрома — отек верхней конечности.

Выделяют несколько основных причин развития заболевания: нарушение сосудистой циркуляции в результате ухудшения оттока лимфы и длительного спазма сосудов на стороне удаленной молочной железы, рассечение нервных волокон во время операции, ограничение движений суставов плеча из-за удаления грудных мышц, рубцовые изменения ткани после мастэктомии. После хирургической операции в сосудах на пораженной стороне повышается агрегация тромбоцитов. В результате возникают спазмы и микротромбозы. Одновременно развивается перикапиллярный отек. Ухудшается микронасосная функция скелетных мышц, поскольку подвижность руки в это время ограничена. Из-за этого кристаллоиды, белки и вода из межтканевой жидкости начинают скапливаться в виде отека.

Без лечения постмастэктомический синдром может спровоцировать тендовагинит и другие поражения надостной мышцы, хронический бурсит, брахиоплекситы и полинейропатические расстройства.

Диагностика заболевания включает осмотр пациента, лимфосцинтиграфию, дуплекс-сонографию, электронейромиографию. Оценить степень отека и фиброзных изменений в коже и подкожной клетчатке позволяет ультразвуковое исследование, КТ или МРТ мягких тканей верхней конечности.

Для лечения применяются консервативные и хирургические методы. Консервативное лечение будут эффективны на начальной стадии функциональных расстройств, когда наблюдается интермиттирующий характер отечности, в этой стадии заболевания кожа и подкожная клетчатка мягкие и после придания конечности возвышенного положения отечность значительно уменьшается или исчезает полностью. При выраженных фиброзных изменениях соединительной ткани возможно хирургическое вмешательство. Основные направления хирургической терапии: резекционное (частичное или радикальное удаление избыточных тканей), дренирующее (создание новых путей оттока лимфы) и комбинированное.

В Клинике института лимфологии применяются все современные консервативные и хирургические методы. Преимущество отдается комплексной консервативной противоотечной терапии, включающей лимфодренирующий массаж и бандажирование бинтами различной степени растяжимости.

Запись на консультацию к сосудистому хирургу Клиники института лимфологии ведется по телефону регистратуры (383) 363-49-50 или по ссылке "Записаться на приём".

Мастэктомия - хирургическая операция, суть которой заключается в радикальном удалении одной или обеих грудных желез. Наиболее распространенное и, как говорят в медицине, абсолютное показание к такому вмешательству (а это одна из сложных операций, требующая от хирурга специальной подготовки, высокой квалификации и большого опыта) - злокачественный неопластический процесс, или рак молочной железы . Сложность связана с тем, что данная зона интенсивно иннервирована, здесь множество лимфатических протоков и кровеносных сосудов разного калибра. Удалять же приходится не только раковую опухоль, но и, в большинстве случаев, всю молочную железу, захватывая значительные объемы подлежащих здоровых тканей (жировая клетчатка, грудные мышцы) и удаляя также подмышечные лимфатические узлы на пораженной стороне. Именно последнее обстоятельство, как показано ниже, лежит в основе специфического симптомокомплекса, развивающегося после удаления молочной железы и называемого постмастэктомическим синдромом (в литературе можно встретить аббревиатуру ПМС, которую мы, однако, употреблять не станем во избежание путаницы с широко известным предменструальным синдромом).

Очевидно, что удаление грудной железы для женщины является тяжелой психотравмой. Как минимум, у четверти прооперированных пациенток развивается клинически значимая депрессия, где в структуре переживаний доминируют «невыносимость жизни с искалеченным телом», чувство утраты «главной женской гордости», сексуальной привлекательности и гендерной состоятельности. Вместе с тем, нельзя не учитывать, что рак молочной железы - очень серьезная медико-социальная проблема. При условии диагностики на ранней, доклинической стадии он излечим в 90% случаев, но в России показатели пятилетней выживаемости значительно хуже, чем на Западе (пять лет после операции у нас проживают около половины пациенток, тогда как в развитых западных странах до 80% женщин живут не менее десятилетия после мастэктомии). Полное удаление железы чаще всего является единственным выбором, и оставлять хотя бы часть лимфоузлов (что снизило бы вероятность и выраженность постмастэктомического синдрома) - слишком большой риск, поскольку именно в лимфатических узлах скапливается большое количество раковых клеток, одной-единственной из которых достаточно для запуска роста новой опухоли. Широкий общественный резонанс во всем мире получил беспрецедентный поступок киноактрисы Анджелины Джоли, которая, зная о наследственном онкологическом риске (в ее случае он составлял 87%), в 2013 году решилась на превентивное удаление обеих молочных желез, а затем, в 2015 г., и обоих яичников. Тем самым актриса «сохранила себя для своих детей, которым иначе пришлось бы потерять мать из-за рака», и призвала всех женщин не бояться мастэктомии, а бороться за свою жизнь и здоровье.

Возвращаясь к постмастэктомическому синдрому, следует отметить распространенность этого явления, усугубляющего психологическое состояние пациенток и дополнительно снижающего качество жизни в послеоперационном периоде. Эпидемиологические данные в разных источниках отличаются большим разбросом: от 16-20% до 65% и более; второе, к сожалению, представляется более реалистичной оценкой.

Причины

Непосредственной причиной развития постмастэктомического синдрома является лимфостаз (застой лимфы) и нарушения венозного оттока вследствие изменений, внесенных операцией в лимфо- и гемодинамику органов грудной клетки. При радикальной мастэктомии зачастую вынужденно удаляется не только подмышечная группа лимфоузлов, но также подключичная и подлопаточная, что неизбежно сказывается на циркуляции лимфы как одной из важнейших биологических жидкостей.

Другим ключевым этиопатогенетическим фактором служит хирургическое пресечение проводниковых нервов, иннервирующих данную зону, а также резекция большой и малой грудных мышц. Следствием становится болевой синдром, нарушения чувствительности, контрактуры плечевого сустава.

Наконец, патогенетическое значение имеет фиброз (рубцевание, разрастание соединительной ткани), особенно если реабилитационный период осложнялся гнойно-воспалительными процессами.

К основным факторам риска относится венозная недостаточность в преморбидном (доболезненном) анамнезе, нарушения метаболизма, патология сосудистых стенок. Выраженность постмастэктомического синдрома во многом зависит от объема и техники выполнения операции, наличия метастазов, адекватности послеоперационной химио- и лучевой терапии.

Симптоматика

Выделяют четыре степени выраженности и пять стадий развития постмастэктомического синдрома. Ведущим симптомом является отечность тканей на прооперированной стороне (устаревший диагноз «постмастэктомический отек» встречается до сих пор). Начальные этапы характеризуются преимущественными отеками пальцев и кистей, причем за ночь отечность, как правило, спадает. С прогрессированием постмастэктомического синдрома отечность распространяется на предплечье и плечо, шею, всю верхнюю часть грудной клетки.

Кожа в зонах отека постепенно становится сухой, бледнеет, приобретая цианотичный оттенок, нередко шелушится. Более половины прооперированных отмечают разного рода парестезии (ложные ощущения, напр., «мурашки по коже», жжение, онемение и пр.), снижение тактильной чувствительности. Примерно у каждой десятой пациентки развиваются полинейропатии.

Как указано выше, постмастэктомической синдром обычно сопровождается болями (их интенсивность в разных случаях широко варьирует), нарушениями подвижности в плечевом суставе, нейрососудистым компрессионным скаленсус-синдромом (синдром лестничной мышцы) и тяжелой депрессией. В результате - большой процент инвалидизаций в связи с частичной или полной утратой трудоспособности.

Диагностика

Клиническая картина постмастэктомического синдрома достаточно специфична и хорошо изучена, поэтому установление диагноза обычно не является трудной задачей для специалиста. Обследование начинается оценкой состояния конечностей и плечевых суставов на интактной и прооперированной сторонах, осмотром кожных покровов, измерением их чувствительности и температуры (как правило, она в той или иной степени снижена).

Из инструментальных методов наибольшее диагностическое значение имеют радиоизотопная лимфосцинтиграфия, УЗИ проходимости сосудов в режиме допплеровского сканирования, электронейромиография для оценки функциональной состоятельности нервно-мышечных структур. По мере необходимости (прежде всего, для контроля рецидивных опухолевых процессов) применяют КТ и МРТ.

Лечение

В лечении постмастэктомический синдром значительно сложнее, чем в диагностике. Тем не менее, при адекватном подходе практически всегда удается добиться, как минимум, существенного улучшения. Терапия в любом случае носит комплексный характер, включая специально подбираемые упражнения, физиотерапевтические процедуры, бандажи, эластичные повязки и т.п. Сообщается о высокой эффективности лазерной и ультразвуковой терапии, различных техник электростимуляции мышечных тканей. Медикаментозная терапия включает противовоспалительные и сосудорасширяющие средства, ангиопротекторы, антиоксиданты, анальгетики по мере необходимости. Вопрос о хирургической коррекции ставится редко - такая корригирующая операция сама по себе сложна, травматична и рискованна, поэтому она выполняется только при отсутствии эффекта от консервативных мер и исчерпании всех терапевтических возможностей.

Необходимо регулярное наблюдение у лечащего врача, выполнение всех предписаний касательно самомассажа, гимнастики, щадящего режима, профилактики травматизма.

В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями у женщин рак молочной железы занимает одно из первых мест. Радикальные хирургические вмешательства, лучевая и лекарственная терапия, применяемые при лечении, нередко приводят к серьезным соматическим и психологическим нарушениям, которые трактуются в современной медицине как постмастэктомический синдром, когда у 35—40% пролеченных женщин развивается лимфостаз верхней конечности, у 1,2—11% — плечевые плекситы и нейропатии, у 39,7% — ограничение амплитуды движения в плечевом суставе, а у 25% женщин наблюдается тяжелая психологическая депрессия. Описанный симптомокомплекс приводит к инвалидизации больных, в связи с чем вопросы комплексной реабилитации женщин после мастэктомии представляют большую важность для онкологов, занимающихся этой проблемой. Об инновационных методиках лечения больных с постмастэктомическим синдромом мы побеседовали со специалистами в этой области.

— Михаил Рудольфович, первый вопрос будет к вам. Расскажите, что особенного было разработано на базе вашей клиники для лечения больных с постмастэктомическим синдромом?

М.К.: В нашей клинике разрабатываются инновационные направления лечения, выполняются уникальные хирургические вмешательства с использованием эндохирургической и лазерной техники. Проводится комбинированное лечение с использованием химиолучевого метода, фотодинамической терапии. Впервые в нашей стране разрабатываются детали концепции сторожевых лимфатических узлов в онкологии и исследуются новые технологии поиска микрометастазов. Разрабатываются инновационные направления в лечении больных с опухолями кожи при помощи лазерных технологий. К примеру, в онкологической клинике создан аппарат неинвазивного лазерно-флуоресцентного метода диагностики опухолей кожи. Данная методика позволяет определять степень местного распространения опухолевого процесса, а также диагностировать наличие последнего на самых ранних стадиях заболевания. Разработаны и внедрены в практику новые методы формирования межкишечных анастомозов, что значительно сократило процент их несостоятельности, особенно у больных онкопроктологического профиля. Также был разработан и внедрен для клинического использования комплекс мер по диагностике, лечению и профилактике одного из самых частых осложнений у больных, получавших лечение по поводу рака молочной железы, — постмастэктомического отека верхней конечности — с применением гелий-неонового лазера и метода дозированной компрессии.

— В таком случае, что представляет собой этот синдром? Расскажите о его основных проявлениях у больных.

Л.В.: Нами установлено, что у всех без исключения больных, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы, неизбежно формируется постмастэктомический синдром. В основе синдрома лежат множественные и разнообразные сосудисто-неврологические нарушения, сопровождающиеся патологическими изменениями свертывающей системы и реологических свойств крови. Постмастэктомический отек мягких тканей верхней конечности на стороне проведенного по поводу рака молочной железы радикального лечения диагностируется у всех без исключения больных. Даже при “нулевой” степени отека, который не обнаруживается клиническими методами, он легко устанавливается в процессе капилляроскопии по характерным патологическим изменениям. Лимфостаз мягких тканей верхней конечности по-прежнему остается наиболее частым патологическим процессом у больных, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы. Важно отметить недостаточную эффективность традиционно применяемых методов как терапевтического, так и хирургического лечения при постмастэктомическом синдроме. Больных с таким синдромом в масштабах планеты около 1 млн человек. Эти пациенты были успешно пролечены по поводу рака молочной железы, но, к сожалению, они так и не смогут быть признаны здоровыми людьми. Прогрессивное развитие лимфедемы конечности, утрата многих мануальных навыков и низкая терапевтическая эффективность проведения общепризнанной восстановительной терапии у больных обуславливают развитие скаленус-синдрома, при котором сдавливаются нервы и сосуды, питающие не только руку, но и плечо, и головной мозг. При обследовании, спустя год и более после радикального лечения по поводу рака молочной железы, скаленус-синдром выявляется у 99,4% больных.

Нами разработан целый комплекс терапевтических мероприятий, улучшающих лечебные результаты. Комплекс предусматривает проведение лазеро- и фототерапии, противоотечного лечения (компрессионная, лекарственная терапия, лечебная физкультура, массаж и т.д.), консервативной релаксации передней лестничной мышцы, а также оказания психолого-психиатрической помощи. Безусловно, выбор тех или иных методов обусловлен прежде всего онкологическим статусом пациента, выраженностью лимфедемы, наличием прочих конкретных нарушений и расстройств, общим состоянием, методами радикального лечения и длительностью времени, прошедшего после его окончания, а также наличием и степенью выраженности сопутствующих заболеваний.

— Можно ли более подробно остановиться на истории вопроса? Как начали разрабатывать комплекс этих мероприятий?

Л.В.: Что касается истории вопроса в рамках нашей клиники, то в 1977 году мой учитель, в то время заведующий кафедрой онкологии ММСИ, профессор В.И. Пронин предложил мне, выпускнику лечебного факультета, более детально заняться изучением проблемы реабилитации больных после мастэктомии. Именно тогда мы определили само понятие постмастэктомического синдрома (до этого использовался термин “постмастэктомический отек”), разработали первые отечественные текстильные компрессионные изделия, на которые получили авторские свидетельства. Вообще, стали серьезно разрабатывать методы улучшения качества жизни больных после радикальной операции по поводу рака молочной железы. Ведь когда удаляют молочную железу с регионарным лимфатическим аппаратом, то идет активное накопление лимфы в тканях конечности. Мы разработали специальную саморазжимающуюся гофрированную емкость, обеспечивающую активный дренаж лимфы из послеоперационной раны, специальные компрессионные повязки. Все эти нововведения позволили снизить уровень лимфореи, ускорили процесс заживления и дали возможность начинать реабилитационные мероприятия (противоотечную терапию, лечебную физкультуру) у больных уже в раннем послеоперационном периоде. Впоследствии на нашей кафедре по различным аспектам данной проблемы было защищено несколько докторских и кандидатских диссертаций. Ряд из них был отмечен государственными премиями.

В результате на базе нашей кафедры в центре ОАО “РЖД” был создан уникальный лечебный комплекс, который призван помочь больному вернуться к полноценной жизни, восстановить тонкие мануальные навыки, позволить забыть об инвалидности.

— Расскажите более подробно о восстановительном лечении больных с постмастэктомическим синдромом.

М.С.: Лечение больных раком молочной железы неизбежно сопровождается повышенным травматизмом. Помимо оперативного вмешательства во всем мире применяется медикаментозная и лучевая терапия, наносящая весьма сильные повреждения не только здоровым тканям, но и всему организму в целом. В результате у пациентов развивается целый комплекс различных нарушений, который на сегодняшний день мы называем постмастэктомическим синдромом. Это не только отек верхней конечности, но и постоперационный и постлучевой фиброз мягких тканей, развитие нарушений мозгового кровообращения, повреждение периферических нервов и др. В результате больные становятся тяжелыми инвалидами, причем зачастую без надежды на то, что они когда-нибудь избавятся от этой патологии. Казалось бы, эти больные победили, избавились от такого тяжелого, смертельного заболевания, перенесли сложную операцию и не менее тяжелое и травматичное лучевое лечение, а стали инвалидами. Традиционно все специалисты (физиотерапевты, массажисты), которые занимаются реабилитацией пациентов, очень настороженно относятся к лечению онкологических больных и, к сожалению, нередко отказывают им в помощи. В нашей клинике нашли решение этой проблемы. Мы осуществляем комплексную терапию: медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, которое позволяет получить положительные результаты практически у всех больных. Проводим лечение больных с постмастэктомическим синдромом с помощью курсового применения лазеро- и фототерапии в виде воздействия на мягкие ткани отечной конечности некогерентным монохроматическим световым излучением светодиодной матричной установки.

Этот прибор был разработан в тесном сотрудничестве нашей кафедры с кафедрой биомедицинских технических систем МГТУ им. Н.Э. Баумана. Первоначально, десять лет назад, мы начали с разработки матричного лазера, первый экземпляр которого собрали своими руками. Сегодня, после проведения надлежащих испытаний и регистрации в Министерстве здравоохранения и социального развития РФ, прибор выпускается заводским методом в четырех модификациях (красного и инфракрасного света) с мягким и жестким каркасом. Красный свет необходим при воздействии на капиллярную сеть и на кровь, а инфракрасное излучение используется при обработке мягких тканей, обеспечивая резорбцию рубцовой ткани.

Как известно, традиционное лечение больных с постмастэктомическим отеком часто бывает неэффективным. С помощью нашего прибора мы получаем терапевтический эффект даже у тех больных, которым не приходилось надеяться на сколько-нибудь успешную реабилитацию, и это не требует серьезных финансовых и временных затрат. Воздействие этим прибором позволяет улучшить кровообращение и восстановить деятельность мозга, что мы доказали в многочисленных исследованиях, где подтвердили следующий факт: некогерентное монохроматическое лазерное излучение не столько направлено на лечение человека, сколько заставляет организм находить компромиссное решение по компенсации всего комплекса нарушений. По большому счету — это оптимальная коррекция состояния организма больного. Для большей эффективности восстановительной терапии мы начинаем проводить воздействие лазером уже в раннем послеоперационном периоде.

Л.В.: Мы также производим лечение с применением различных компрессионных изделий, когда применяется дозированная компрессия на руку. Также еще в процессе операции больной ставится специальная гофрированная компрессионная банка, которая всасывает лимфу, разработаны различные давящие повязки. Лечение таких больных — это целый комплекс мероприятий, позволяющих облегчить их существование.

Важно понимать, что успешное лечение этих пациентов возможно лишь в тесном сотрудничестве с врачами других специальностей (неврологами, физиотерапевтами).

— Сегодня имеется достаточно много данных о качестве жизни больных с теми или иными заболеваниями. Проводилось ли изучение данного вопроса у пациенток с постмастэктомическим синдромом?

М.С.: Совместно с кафедрой неврологии МГМСУ проводили оценку качества жизни этих больных с помощью специальных тестов, разработанных сотрудниками нашей клиники. Были получены данные: больные, которым поставлен диагноз “рак молочной железы”, в течение всей жизни (до радикального лечения и после него) ощущают сильнейшую депрессию, угнетение деятельности центральной нервной системы, у них развивается настоящий депрессивный психоз. К концу первого года жизни после операции примерно у 80% больных развивается депрессивный психоз разной степени выраженности. К примеру, мы исследовали электроэнцефалограммы таких больных. Во время проведения этой процедуры давали определенную нагрузку на пораженную конечность и оценивали результаты, при этом наибольший всплеск отмечался именно в тех зонах, которые ответственны за эмоциональное состояние человека. Даже при элементарном заборе крови отмечалась разница в показателях агрегации тромбоцитов из проб на здоровой и пораженной руке. В конечности со стороны мастэктомии вязкость крови увеличена в несколько раз. Как я уже отмечал, с помощью монохромного лазерного излучения удается добиться коррекции этих нарушений. Было замечено, что после того курса реабилитационной терапии больные отмечают резкое улучшение самочувствия: повышение эмоционального фона и общего жизненного тонуса, возникает стремление к активной деятельности. Однако по истечении определенного времени, примерно через 3—4 мес, указанные проблемы вновь начинают их беспокоить. Это требует повторного курса восстановительной терапии.

— А что можете сказать по поводу проведения реконструктивных операций на лимфатических и кровеносных сосудах таким больным?

М.С.: Относительно реконструктивных пластических операций хотелось бы сказать следующее: на 5—10-й день после ее проведения больные обычно отмечают резкое улучшение состояния, а вот спустя два года или чуть более у таких пациентов наступают уже необратимые рубцовые изменения в мягких тканях и ухудшение общего самочувствия, коррекция которого, как правило, малоэффективна, поскольку реконструктивная операция — это прежде всего новая травма, новые рубцы, которые на фоне проведенной лучевой терапии и старых рубцов выводят патологический процесс в целом на новый, более тяжелый этап развития.

— Скажите, отличаются ли подходы к лечению в нашей стране и за рубежом?

Л.В.: В большинстве зарубежных стран в отличие от России на этапе реабилитации в основном используются компрессионные и медикаментозные методы, а воздействие физическими факторами, такими как лазерное излучение, фототерапия, отсутствует, что делает нас лидерами в этой области лечения больных с данной патологией.

Читайте также: