Преднизолон, дексаметазон в лечении эндокринной офтальмопатии
Обновлено: 15.05.2024
Форма выпуска, упаковка и состав препарата Дексаметазон-КРКА
Таблетки белого или почти белого цвета, круглые, плоские, с фаской.
| 1 таб. | |
| дексаметазон | 500 мкг |
Вспомогательные вещества: лактозы моногидрат, крахмал прежелатинизированный, кремния диоксид коллоидный, магния стеарат.
10 шт. - блистеры (1) - пачки картонные.
10 шт. - блистеры (2) - пачки картонные.
10 шт. - блистеры (3) - пачки картонные.
10 шт. - блистеры (5) - пачки картонные.
10 шт. - блистеры (6) - пачки картонные.
10 шт. - блистеры (9) - пачки картонные.
10 шт. - блистеры (10) - пачки картонные.
Фармакологическое действие
Глюкокортикостероид (ГКС) - метилированное производное фторпреднизолона, тормозит высвобождение интерлейкина-1 и интерлейкина-2, интерферона гамма из лимфоцитов и макрофагов. Оказывает противовоспалительное, противоаллергическое, десенсибилизирующее, противошоковое, антитоксическое и иммунодепрессивное действие.
Подавляет высвобождение гипофизом адренокортикотропного гормона (АКТГ) и бета-липотропина, но не снижает содержание циркулирующего бета-эндорфина. Угнетает секрецию тиреотропного гормона (ТТГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ).
Повышает возбудимость центральной нервной системы (ЦНС), снижает количество лимфоцитов и эозинофилов, увеличивает - эритроцитов (стимулирует выработку эритропоэтинов).
Взаимодействует со специфическими цитоплазматическими рецепторами, образует комплекс, проникающий в ядро клетки, стимулирует синтез мРНК, которая индуцирует образование белков, в т.ч. липокортина, которые опосредуют клеточные эффекты. Липокортин угнетает фосфолипазу А2, подавляет высвобождение арахидоновой кислоты и подавляет синтез эндоперекисей, Pg, лейкотриенов, способствующих процессам воспаления, аллергии и др.
Белковый обмен: уменьшает количество белка в плазме (за счет глобулинов) с повышением коэффициента альбумин/глобулин, повышает синтез альбуминов в печени и почках; усиливает катаболизм белка в мышечной ткани.
Липидный обмен: повышает синтез высших жирных кислот и триглицеридов (ТГ), перераспределяет жир (накопление жира преимущественно в области плечевого пояса, лица, живота), приводит к развитию гиперхолестеринемии.
Углеводный обмен: увеличивает абсорбцию углеводов из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ); повышает активность глюкозо-6-фосфатазы, приводящей к повышению поступления глюкозы из печени в кровь; повышает активность фосфоэнолпируваткарбоксилазы и синтез аминотрансфераз, приводящих к активации глюконеогенеза.
Водно-электролитный обмен: задерживает Na+ и воду в организме, стимулирует выведение К+ (МКС активность), снижает абсорбцию Са2+ из ЖКТ, "вымывает" Са2+ из костей, повышает выведение Са2+ почками.
Противовоспалительный эффект связан с угнетением высвобождения эозинофилами медиаторов воспаления; индуцированием образования липокортина и уменьшением количества тучных клеток, вырабатывающих гиалуроновую кислоту; с уменьшением проницаемости капилляров; стабилизацией клеточных мембран и мембран органелл (особенно лизосомальных).
Противоаллергический эффект развивается в результате подавления синтеза и секреции медиаторов аллергии, торможения высвобождения из сенсибилизированных тучных клеток и базофилов гистамина и др. биологически активных веществ, уменьшения числа циркулирующих базофилов, подавления развития лимфоидной и соединительной ткани, снижения количества Т- и В-лимфоцитов, тучных клеток, снижения чувствительности эффекторных клеток к медиаторам аллергии, угнетения антителообразования, изменения иммунного ответа организма.
При хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) действие основывается главным образом на торможении воспалительных процессов, угнетении развития или предупреждении отека слизистых оболочек, торможении эозинофильной инфильтрации подслизистого слоя эпителия бронхов, отложении в слизистой оболочке бронхов циркулирующих иммунных комплексов, а также торможении эрозирования и десквамации слизистой оболочки. Повышает чувствительность бета-адренорецепторов бронхов мелкого и среднего калибра к эндогенным катехоламинам и экзогенным симпатомиметикам, снижает вязкость слизи за счет угнетения или сокращения ее продукции.
Противошоковое и антитоксическое действие связано с повышением АД (за счет увеличения концентрации циркулирующих катехоламинов и восстановления чувствительности к ним адренорецепторов, а также вазоконстрикции), снижением проницаемости сосудистой стенки, мембранопротекторными свойствами, активацией ферментов печени, участвующих в метаболизме эндо - и ксенобиотиков.
Иммунодепрессивный эффект обусловлен торможением высвобождения цитокинов (интерлейкина1, интерлейкина2; интерферона гамма) из лимфоцитов и макрофагов.
Подавляет синтез и секрецию АКТГ, и вторично - синтез эндогенных ГКС. Тормозит соединительнотканные реакции в ходе воспалительного процесса и снижает возможность образования рубцовой ткани.
Особенность действия - значительное ингибирование функции гипофиза и практически полное отсутствие МКС активности. Дозы 1-1.5 мг/сут угнетают кору надпочечников; биологический T 1/2 - 32-72 ч (продолжительность угнетения системы гипоталамус-гипофиз-корковый слой надпочечников).
По силе глюкокортикостероидной активности 0.5 мг дексаметазона соответствуют примерно 3.5 мг преднизона (или преднизолона), 15 мг гидрокортизона или 17.5 мг кортизона.
Фармакокинетика
Дексаметазон быстро и практически полностью всасывается после приема внутрь. Биодоступность таблеток дексаметазона составляет примерно 80%. C max в плазме крови и максимальный эффект после приема внутрь достигаются через 1-2 ч; после приема однократной дозы эффект сохраняется в течение примерно 2.75 дней.
В плазме крови примерно 77% дексаметазона связывается с белками, преимущественно с альбумином. Незначительное количество дексаметазона связывается с неальбуминовыми белками. Дексаметазон - жирорастворимое вещество, которое может проникать во вне- и внутриклеточные пространства. В ЦНС (гипоталамус, гипофиз) его эффекты обусловлены связыванием с мембранными рецепторами. В периферических тканях он связывается с цитоплазматическими рецепторами. Его распад происходит в месте его действия, т.е. в клетке. Метаболизируется преимущественно в печени до образования неактивных метаболитов. Выводится почками.
Показания препарата Дексаметазон-КРКА
Со стороны эндокринной системы: заместительная терапия первичной и вторичной (гипофизарной) надпочечниковой недостаточности, врожденная гиперплазия надпочечников, подострый тиреоидит и тяжелые формы послелучевого тиреоидита.
Ревматические заболевания: ревматоидный артрит (включая ювенильный хронический артрит) и внесуставные поражения при ревматоидном артрите (легкие, сердце, глаза, кожный васкулит).
Системные заболевания соединительной ткани, васкулиты и амилоидоз(в составе комбинированной терапии): системная красная волчанка (лечение полисерозитов и поражений внутренних органов), синдром Шегрена (лечение поражений легких, почек и головного мозга), системный склероз (лечение миозитов, перикардита и альвеолита), полимиозиты, дерматомиозиты, системные васкулиты, амилоидоз (заместительная терапия при надпочечниковой недостаточности), склеродермия.
Заболевания кожи: пемфигоид, буллезный дерматит, герпетиформный дерматит, эксфолиативный дерматит, экссудативная эритема (тяжелые формы), узелковая эритема, себорейный дерматит (тяжелые формы), псориаз (тяжелые формы), лишай, фунгоидные микозы, отек Квинке, бронхиальная астма, контактный дерматит, атопический дерматит, сывороточная болезнь, аллергический ринит, лекарственная болезнь (повышенная чувствительность к лекарственным препаратам), крапивница после переливания крови, системные иммунные заболевания (саркоидоз, височный артериит).
Заболевания глаз: пролиферативные изменения в орбите (эндокринная офтальмопатия, псевдоопухоли), симпатическая офтальмия, иммуносупрессивная терапия при трансплантации роговицы.
Заболевания желудочно-кишечного тракта: язвенный колит (тяжелые обострения), болезнь Крона (тяжелые обострения), хронический аутоиммунный гепатит, реакция отторжения после трансплантации печени.
Заболевания крови: врожденная или приобретенная острая чистая апластическая анемия, аутоиммунная гемолитическая анемия, вторичные тромбоцитопении у взрослых, эритробластопения, острый лимфобластный лейкоз (индукционная терапия), миелодиспластический синдром, ангиоиммунобластная злокачественная Т-клеточная лимфома (в комбинации с цитостатиками), пластоцитома (в комбинации с цитостатиками), анемия после миелофиброза с миелоидной метаплазией или лимфоплазмацитоидной иммуноцитомы, системный гистиоцитоз (системный процесс).
Заболевания почек: первичный и вторичный гломерулонефрит (синдром Гудпасчера), поражения почек при системных заболеваниях соединительной ткани (системная красная волчанка, синдром Шегрена), системные васкулиты (обычно в сочетании с циклофосфамидом), гломерулонефрит при узелковом полиартериите, синдром Чарга-Штраусса, гранулематоз Вегенера пурпура Шонляйна-Геноха, смешанная криоглобулинемия, поражения почек при артериите Такаясу, интерстициальный нефрит, иммуносупрессивная терапия после трансплантации почек, индуцирование диуреза или уменьшение протеинемии при идиопатическом нефротическом синдроме (без уремии) и при поражении почек на фоне системной красной волчанки.
Злокачественные заболевания: паллиативная терапия лейкемии и лимфомы у взрослых, острая лейкемия у детей, гиперкальциемия при злокачественных новообразованиях.
Другие показания: туберкулезный менингит с субарахноидальной блокадой (в сочетании с адекватной противотуберкулезной терапией), трихиноз с неврологическими или миокардиальными проявлениями.
Эндокринная офтальмопатия
Как уже сказала профессор С.В. Саакян, в 2014 году были утверждены Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению эндокринной офтальмопатии, где четко прописан алгоритм лечения этого заболевания. Любое лечение эндокринной офтальмопатии начинается с восстановления лабораторного эутиреоидного состояния. В отделе офтальмоонкологии МНИИ ГБ им. Гельмгольца проанализированы данные анамнеза больных, поступавших на лечение с рефрактерными формами эндокринной офтальмопатии. Мы получили ошеломляющие результаты: у 81% больных, у которых впоследствии развилась рефрактерная форма, проведение глюкокортикоидной терапии начато на фоне декомпенсации функции щитовидной железы, в 5% случаев уровень гормонов щитовидной железы не проверяли. Из этого вытекает проблема № 1: «Как добиться выполнения одного из главных условий начала любого лечения эндокринной офтальмопатии — начинать лечение ЭОП только на фоне лабораторной нормализации уровня гомонов щитовидной железы (ЩЖ)». В зарубежной печати эта тема обсуждается с 1980-х годов. В кандидатской диссертации Т.Л. Павловой, защищенной в конце 1990-х годов, также доказано, что любое лечение эндокринной офтальмопатии необходимо начинать с компенсации функции ЩЖ. Но и в 2016 году продолжают поступать больные, которых лечат, не проверяя гормоны ЩЖ.
Вторая проблема, с которой приходится сталкиваться, заключается в том, что искусственно расширены показания к назначению ГК, особенно в коммерческих клиниках, где повсеместно вводятся ГК ретробульбарно с незначительным и кратковременным эффектом. Кроме того, в поликлиниках эндокринологи в ответ на жалобы пациента на глаза часто безосновательно назначают длительно и в больших дозах преднизолон перорально без направления пациента к специалисту-офтальмологу.
Важнейшим направлением оптимизации проведения лечения является учет относительных противопоказаний. Докладчик напомнила, что существует большое количество осложнений ГКТ, которые необходимо постоянно учитывать в клинической практике. При эндокринной офтальмопатии применение пульс-терапии вероятность осложнений возникает в 6,5% случаев, по данным профессора G. Kahaly, а вероятность летального исхода существует в 0,6% случаев. В последние годы актуальной является проблема возникновения тяжелых печеночных нарушений при использовании глюкокортикоидов. В 2004 и 2005 гг. итальянские исследователи C. Barcocci и L. Bartalena указывали на поражение печени у 0,9% больных, принимавших метипред, при этом 3 из 7 пациентов из этого числа скончались.
До начала лечения для профилактики осложнений необходимо провести объективную оценку состояния больного: обследовать по органам с тем, чтобы исключить сердечно-сосудистую патологию, тяжелую артериальную гипертонию, некомпенсированный сахарный диабет, глаукому и др.; определить маркеры вирусных гепатитов; обеспечить тщательный контроль АД, гликемии. Осуществлять мониторинг функции печени до начала лечения, на фоне и после его окончания. Для раннего выявления минимальных побочных эффектов ГКТ О.Г. Пантелеева указала на необходимость измерения массы тела, АД, наблюдения за появлением отеков, стрий, гирсутизма, болей в позвоночнике, диспептических явлений, изменений лица, психики, а также на необходимость контроля над развитием инфекций. Необходимо проводить исследование крови, включая уровень ферментов печени, электролитов, мочи; определять уровень гликемии, проводить обследование (по показаниям) ЖКТ, ЭКГ; проводить рентгенологическое исследование грудной клетки.
Далее докладчик остановилась на вопросе определения оптимальной суммарной дозы. Основным принципом, по словам О.Г. Пантелеевой, должно быть достижение максимального эффекта при минимальных дозах. Однако при назначении ГКТ врачи часто не учитывают, что дозы ГК вариабельны и зависят от индивидуальных особенностей больного, и начинают лечение с больших доз. Какова максимально допустимая суммарная доза метилпреднизолона? В конце 1990-х годов в качестве максимальной дозы определяли 12 г, в настоящее время эндокринологи говорят о допустимых 8 г препарата, т.е. при необходимости для повторного лечения остается мало возможностей.
О.Г. Пантелеева привела результаты исследований группы больных с рефрактерными формами ЭОП. Многим пациентам дозы метилпреднизолона значительно превышали допустимые нормы: так например, за год одному пациенту было проведено 144 (!) внутривенных инъекции метилпреднизолона, при этом у этих пациентов не был достигнут ожидаемый результат лечения и требовалась повторная ГК терапия.
Строгие показания существуют и для локального введения глюкокортикоидов, однако также приводят в замешательство случаи, когда пациентам делают 90 или 263 инъекции дексаметазона за год, или через день вводят кеналог.
Еще одной проблемой, на которую необходимо обратить внимание, является выбор режима и метода введения. Известно, что ГК терапию можно проводить внутривенно, перорально и локально. Если на рубеже XX и XXI веков обсуждалось пероральное или внутривенное введение, на сегодняшний день все авторы, занимающиеся этой проблемой, отмечают исключительную эффективность только внутривенного введения глюкокортикоидов.
Результаты многочисленных исследований сравнительной эффективности перорального и внутривенного введения препаратов показало максимальный эффект именно при внутривенном введении метипреда.
Существует большое количество схем пульс-терапии, врач должен выбрать ту схему, в которой он больше всего уверен, однако при выборе необходимо в обязательном порядке рассчитывать суммарную дозу вводимого препарата.
В 2014 году опубликована работа О.И. Виноградской, в которой автор исследовала безопасность ежедневного и еженедельного введения метилпреднизолона. Она показала, что ежедневное введение препарата обладает большей частотой побочных эффектов. Схема лечения, принятая в Институте им. Гельмгольца, рассчитана на 3 месяца, при этом суммарная доза метипреда составляет 6 грамм.
Исследование, проведенное в Институте им. Гельмгольца, показывает, что истинные рефрактерные формы составляют всего 4,5%, в остальных случаях — это вторичные или ятрогенные рефрактерные формы, возникшие в результате назначения неадекватной дозы ГКТ, при этом не был получен достаточный терапевтический эффект.
Докладчик обратила внимание, что на сегодняшний день, несмотря на федеральные рекомендации, ежемесячные лекции, регулярные конференции, при лечении эндокринной офтальмопатии активной средней тяжести большинство эндокринологов, к сожалению, выбирают ретробульбарные инъекции; в 25% — это пульсотерапия в сочетании с пероральным приемом преднизолона; при лечении тяжелой формы ЭОП 70% докторов продолжают использовать ретро- и парабульбарные инъекции.
В ряде случаев, отметила О.Г. Пантелеева, ГКТ при лечении ЭОП используется как монотерапия, но, к сожалению, только внутривенное введение метилпреднизолона не является гарантией улучшения зрительных функций; эффективность лечения обусловлена тем, что схема лечения включает также симптоматическую и местную терапию, однако объем симптоматической терапии может быть определен только врачом-офтальмологом после детального обследования органа зрения. В некоторых случаях при необходимости присоединяется физиотерапевтическое лечение. Не надо забывать о возможностях лучевой терапии; в ряде случаев применяется комбинированное лечение: ГКТ — симптоматическая терапия — курс лучевой терапии, эффективность которого достигает 95%. Именно комбинированное лечение позволяет уменьшить объем орбитальных тканей и избежать декомпрессионных операций на орбите. О.Г. Пантелеева подчеркнула, что комплексная медикаментозная терапия, включая ГКТ, позволяет уменьшить отек мягких тканей, уменьшить объем экстраокулярных мышц, за счет чего увеличивается объем орбиты, что приводит к уменьшению компрессии зрительного нерва, к улучшению кровоснабжения в орбите. Конечным результатом комплексной медикаментозной терапии является улучшение функциональных показателей, уменьшение степени экзофтальма. Лучевая терапия также способствует уменьшению мягких тканей орбиты, что приводит к улучшению функциональных показателей. Декомпрессия орбиты направлена только на увеличение объема орбиты, при этом мягкие ткани орбиты остаются увеличенными, поэтому не всегда удается добиться отдаленного стойкого результата.
Еще одной проблемой ГКТ является развитие тяжелых глазодвигательных осложнений — вторичного косоглазия — в результате длительного перорального приема преднизолона.
В заключение докладчик отметила, что местная терапия как составляющая медикаментозной терапии применяется в качестве корнеозащитного, слезосохраняющего лечения и эзиотропного лечения при тяжелом поражении роговицы.
Академик РАН А.Ф. Бровкина: Ольга Геннадьевна, можно описать конкретно офтальмологические клинические симптомы больных, которые составили рефрактерную группу?
Д.м.н. О.Г. Пантелеева: По клинической картине больные с рефрактерной формой эндокринной офтальмопатии не отличались от больных с нерефрактерными формами, у которых также было тяжелое течение. Это такие же выраженные отеки периорбитальных тканей, выраженный экзофтальм, чаще всего с несмыканием глазной щели, краевым поражением роговицы.
Академик РАН А.Ф. Бровкина: Вы сказали, что одним из показаний назначения стероидной терапии являются признаки оптической нейропатии, но приблизительно у 37% именно декомпенсированный отечный экзофтальм сопровождается тяжелейшим поражением роговицы. Им также показана пульс-терапия?
Д.м.н. О.Г. Пантелеева: Конечно, это больные с активной стадией ЭОП, и им также показана ГКТ.
Академик РАН А.Ф. Бровкина: Есть категория больных, у которых страдает роговица, есть элементы клиники синдрома «сухого глаза». Если есть экзофтальм, все признаки декомпенсации, хемоз и пр., я не возражаю против пульс-терапии, при гнойном расплавлении роговицы мы также будем проводить пульс-терапию, другого не дано. Я прошу Вас включить в лекцию фразу о том, что ретробульбарное введение ГК при начальных страданиях роговицы — противопоказано.
Д.м.н. О.Г. Пантелеева: Это противопоказано в большинстве случаев. С чем нам приходится сталкиваться? Пациент с жалобами на отеки, покраснение обращается в коммерческую клинику, где получает 7-10-20 инъекций дипроспана. И мы не можем повлиять на это, а врачи этих клиник рассчитывают на получение немедленного эффекта. А затем… больные обращаются уже к нам.
Академик РАН А.Ф. Бровкина: Схем пульс-терапии очень много: кто-то делает до 5000 мг в неделю, кто-то делает сразу по 500 мг, кто-то сразу начинает с 1000 мг, с 750 мг; одни делают 3 дня подряд, потом — неделя перерыв, другие — 2 дня через 3 и т.д. С Вашей точки зрения, с учетом тяжести осложнений, какие схемы являются оптимальными?
Д.м.н. О.Г. Пантелеева: С нашей точки зрения, наиболее оптимальной является протяженная схема пульс-терапии, внедренная в клиническую практику Вами, Алевтина Федоровна, она рассчитана на три месяца, стартовая доза — из максимального расчета 7,5 мг на 1 кг веса, но не более 1 грамма. Однако стартовая доза определяется индивидуально, исходя из возраста больного, сопутствующих заболеваний, ранее проведенного лечения.
Академик РАН А.Ф. Бровкина: Я сейчас удлинила срок до 4-4,5 месяцев и убедилась: чем длительнее срок терапии, тем дольше продолжается ремиссия.
Д.м.н. О.Г. Пантелеева: Я уверена, что эндокринологи выскажут мнение о максимальных 8 г на «всю оставшуюся жизнь».
Академик РАН А.Ф. Бровкина: По поводу максимальных 8 г: в 2002 году был описан первый случай смерти больного. Действительно, внутривенное введение глюкокортикоидов приводит к гибели гипатоцитов, наступает кумулятивный эффект. На лекциях я всегда повторяю, что пульс-терапию я имею право делать больному один раз в год — мы должны дать возможность печени восстановиться. По поводу дозы: зарубежные авторы в свое время писали о дозе в 20 г, затем снизили максимальную дозу до 12, затем — до 10 г, когда были описаны первые случаи гибели больных. Я считаю, что больше 6,5 г больному давать не нужно. Активный воспалительный процесс — это уже проявление не симптомов, а заболевания; и чем раньше мы начинаем лечение, тем лучший эффект получаем, тем меньшую дозу необходимо давать пациенту. Лечение любой патологии даст лучший результат, если мы начинаем лечение как можно раньше.
Я возвращаюсь к своему вопросу по поводу схем. На Ваш взгляд, с учетом богатейшего опыта ГКТ, эти схемы, которые существуют в большом количестве, они обоснованы?
Д.м.н. О.Г. Пантелеева: Честно говоря, я использовала разные схемы пульс-терапии и, на мой взгляд, лучше той, о которой я говорила, нет. Она отвечает всем параметрам: продолжительность во времени, постепенное снижение дозы, эффективность, минимальные побочные эффекты и т.д.
Профессор С.В. Саакян: Мы все время говорим об осложнениях, и ГКТ по этой схеме лучше всего переносится и имеет меньшее количество осложнений.
Д.м.н. О.Г. Пантелеева: Хотела бы привести один случай из практики. В наш отдел поступил пациент, который в течение года получал перорально преднизолон по 100 мг. Мы в то время еще не имели большого опыта по осложнениям, но обратили внимание, что больной прихрамывает. Выяснилось, что у него асептический некроз головки бедренной кости. Теперь всем больным, которые планируются на проведение ГКТ, в обязательном порядке проводим остеоденситометрию.
Академик РАН А.Ф. Бровкина: Хочу обратить внимание эндокринологов: часто до сих пор больным почему-то назначают преднизолон внутрь по 1 таблетке 3 раза в день. Существует правило: глюкортикоидная терапия должна начинаться с максимально высоких доз для данного больного. Второй момент, который практические врачи не знают, глюкортикоиды, как и пульс-терапия, должны назначаться только в первую половину дня, до 14.00, чтобы восстановиться к очередному приему препарата. А с больших доз надо начинать потому, что 20% преднизолона выводится из желудочно-кишечного тракта неизмененным. Еще хочу провозгласить лозунг: «Не курить! No smoking!»
О.И. Виноградская (кафедра эндокринологии ПМГМУ им. И.М. Сеченова):
Именно на наше исследование ссылалась Ольга Геннадьевна. Мы сравнивали ежедневное внутривенное введение глюкокортикоидов и введение один раз в неделю. Когда мы начинали работу в нашей клинике и клиниках Москвы, наиболее часто однократная вводимая доза метилпреднизолона составляла 1000 мг. Частота введения — либо 3, либо 5 дней подряд. Целью нашей работы было изучить, действительно ли ежедневное введение таких, довольно больших, доз препарата, является более эффективным, чем схема, предложенная нашими европейскими коллегами, которая предусматривала введение препарата один раз в неделю. Сейчас подход немного меняется, одноразовая доза в 1000 мг применяется значительно реже, чем раньше, и основная дозировка составляет 500 мг. Действительно, сравнивая схемы «один раз в неделю в течение 5 недель» и «каждый день в течение 5 дней», мы получили сопоставимый эффект; более высокую безопасность обеспечивала терапия «один раз в неделю», т.е. наблюдалось меньше побочных эффектов. Мы в клинике и на кафедре выступаем за проведение терапии по схеме «один раз в неделю». Доза обсуждаема: если эндокринная офтальмопатия соответствует средней степени тяжести — 4 г; тяжелая степень — 7 г; недельная доза, как правило, 500 мг. Акцент на возраст, массу больного мы не делаем, акцент делается на тяжесть.
Профессор С.В. Саакян: Еще раз хочу повторить мысль О.Г. Пантелеевой. Перед лечением — полная диагностика, больной полностью обследуется по органам для выявления противопоказаний, и в процессе ГКТ — обязательный контроль состояния больного.
Лечение эндокринной офтальмопатии
Важным условием при консервативной терапии пациентов с эндокринной офтальмопатией (ЭОП) является достижение стойкого эутиреоза. Медикаментозная компенсация при диффузном токсическом зобе в 50 % случаев способствует регрессу симптомов ЭОП без специфического лечения. Учитывая провоцирующее влияние резкой смены тиреоидного статуса на развитие ЭОП, что возможно при оперативном лечении зоба, необходима медикаментозная коррекция гормональных нарушений как до, так и после хирургического вмешательства.
Специфическая терапия ЭОП определяется тяжестью и активностью процесса. При средней степени тяжести (небольшие ретракция и покраснение век, умеренный проптоз, преходящая диплопия, не препятствующая дневной активности) ограничиваются местным лечением: глазные капли, мази (препараты «искусственной слезы», гормональные), солнцезащитные очки.
Показанием к проведению иммуносупрессивной терапии является тяжелая форма ЭОП при наличии активности процесса. Рекомендуемая суточная доза глюкокортикоидов (ГК) — 1 мг/кг веса для преднизолона и 0,1 мг/кг для дексаметазона, в ряде случаев для достижения терапевтического эффекта дозы увеличиваются соответственно до 1,5?2 мг/кг и 0,15?0,2 мг/кг.
Преимущество дексаметазона (фторсодержащий ГК) — более выраженный глюкокортикоидный эффект при меньшем минералокортикоидном по сравнению с преднизолоном, благодаря чему дексаметазон в меньшей степени способствует задержке натрия и воды с подъемом артериального давления.
Длительность курса зависит от тяжести и стажа ЭОП — от 2?3 недель до 2?3 месяцев с последующей постепенной отменой препарата. При необходимости курсы лечения повторяются 2?3 раза в год. У части больных сохранение активности заболевания может потребовать непрерывного приема ГК в течение 2?3 лет.
Перед окончанием курса лечения рекомендуется проведение УЗИ орбит. Сохраняющееся утолщение глазодвигательных мышц и ретробульбарной клетчатки служит показанием к продлению курса.
При длительных и повторных курсах возрастает риск развития Кушингоида (увеличение массы тела, матронизм, гипертрихоз), что повышает резистентность к ГК терапии. В некоторых случаях неэффективность лечения может быть связана с резистентностью рецепторов к ГК, обусловленной генетически.
При развитии оптической нейропатии методом выбора является внутривенная пульс-терапия ГК. Рекомендуется схема: 500?1000 мг/сут метилпреднизолона (в 500 мл 0,9 % физ. раствора) 2?3 раза в течение недели с последующим приемом таблетированного препарата.
Дополнительно проводится дегидратация (диакарб, гипотиазид, фуросемид), энзимотерапия (вобэнзим), нейротропная терапия (тиогамма, мильгамма).
При тяжелой форме кератопатии назначаются средства местного действия (препараты искусственной слезы: офтагель, видисик, корнерегель в конъюнктивальную полость 3?4 раза в день и на ночь; противовоспалительные средства: диклоф 0,25 %, левомицетиновые капли 3?4 раза в день; репаранты: глазной актовегин-гель на ночь) в сочетании с ГК перорально.
На весь период приема ГК назначаются препараты калия (панангин 1 драже 3 раза в день) и гастропротекторы (омепразол 20 мг на ночь или фамотидин 20 мг на ночь). Проводится контроль гликемии, электролитов крови, ферментов печени, ЭКГ. При необходимости назначаются препараты кальция и витамина Д, контролируется плотность костной ткани (денситометрия).
Противопоказаниями к ГК-терапии являются активная инфекция и обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки.
При недостаточной эффективности ГК препаратов лечение дополняется лучевой терапией, обладающей противоспалительным и противопролиферативным действием. Максимальное количество курсов лучевой терапии в течение жизни — 3, перерыв между ними — не менее 6 месяцев.
В тяжелых случаях, когда другие методы неэффективны применяется плазмаферез, циклоспорин А, препараты соматостатина. Плазмаферез позволяет повысить чувствительность тканей к ГК. Новым подходом в лечении ЭОП является применение моноклональных антител к цитокинам и хемокинам.
Абсолютное большинство пациентов с ЭОП не нуждаются в хирургическом лечении. Показанием к проведению операции является компрессия зрительного нерва с потерей зрения, значительное повреждение роговицы вследствие выраженного экзофтальма, опасность подвывиха глазного яблока из орбиты. Хирургическое лечение заключается в декомпрессии орбиты путем резекции ее стенок.
Больные ЭОП нетрудоспособны весь период приема ГК, проведения лучевой терапии и в течение 2 недель после лучевой терапии. При тяжелой ЭОП, резистентной в терапии показано освидетельствование в МСЭК. Последние годы отмечается уменьшение тяжелых форм ЭОП, что связывают с более ранней диагностикой диффузного токсического зоба и его активным лечением.
Преднизолон, дексаметазон в лечении эндокринной офтальмопатии
Тиреотоксикоз-это синдром, обусловленный гиперфункцией щитовидной железы, которая проявляется повышением содержания гормонов: трийодтиронин (Т3), тироксин (Т4), интоксикация тиреоидными гормонами (является "побочным эффектом" таких заболеваний щитовидной железы как Базедова болезнь, тиреоидит, узловой зоб). Офтальмопатии являются одной из важных проявлений тиреотоксикоза: обнаруживаются в 70-80 % случаев. Основные жалобы больных с эндокринными офтальмопатиями это дискомфорт в глазных яблоках, ощущение жжения и сухости, слезотечение, нарушение зрения, выпячивание глаз. К тому же данное заболевание отражается на общем состоянии пациентов и значительно влияет на качество их жизни. Данная статья посвящена выявлению особенностей клинического течения тиреотоксикоза и возникающей при нем эндокринной офтальмопатии, а также методам диагностики и лечения данного заболевания. В ходе исследования пациентов с тиреотоксикозом на базе БУЗ УР «Первая республиканская клиническая больница МЗ УР» г. Ижевска за 2015 год с января по август месяц, были проведены статистические обработки данных. Всего за указанный период в эндокринологическом отделении лежало 963 пациента, из которых 3% (34 чел.) оказались с тиреотоксикозом. У почти половины выявлены симптомы офтальмопатии.
1. Алексеев В.Н., Астахов Ю.С., Егоров Е.А., Ставицкая Т.В. Офтальмология// Издательская группа «Гэотар – Медиа» - 430 с.
3. Герасимов Г.А., Дедов И.И., Котова Г.А., Павлова Т.Л. Диагностика и лечение эндокринной офтальмопатии/ Проблемы эндокринологии, 2000 г.
7. Стяжкина С. Н. Трудовые и нестандартные ситуации в хирургии и клинической практике// Сборник научно-практических статей. – 2014. -№7.
Тиреотоксикоз- это синдром, обусловленный гиперфункцией, которая проявляется повышением содержания гормонов: трийодтиронин (Т3), тироксин (Т4), т. е. интоксикация тиреоидными гормонами (является "побочным эффектом" таких заболеваний щитовидной железы как Базедова болезнь, тиреоидит, узловой зоб). Причинами возникновения тиреотоксикоза являются, во-первых, заболевания, сопровождающиеся избыточной продукцией гормонов щитовидной железы, такие как диффузный токсический зоб, токсическая аденома и многоузловой токсический зоб. Тиреотропинома – это образование гипофиза, которое в избытке синтезирует тиреотропный гормон, который стимулирует работу щитовидной железы. Во-вторых, заболевания, связанные с деструкцией (разрушением) ткани щитовидной железы и выходом гормонов щитовидной железы в кровь. К ним относятся деструктивные тиреоидиты (подострый тиреоидит, тиреотоксикоз при аутоиммунном тиреоидите, послеродовый тиреоидит, безболевой тиреоидит). В-третьих, ятрогенный тиреотоксикоз – тиреотоксикоз, вызванный передозировкой препаратов тиреоидных гормонов (L-тироксин, Эутирокс – препараты для лечения гипотиреоза)
В 70-80% случаев у пациентов с тиреотоксикозом обнаруживаются офтальмопатии. Что же представляют с собой офтальмопатии? Это прогрессирующее заболевание мягких тканей орбиты и глаза, в основе которого лежит иммуномедиаторное воспаление экстраокулярных мышц и орбитальной клетчатки. В развитии экзофтальма участвует четыре практически равноценных фактора: 1). увеличение V экстраокулярных мышц в результате клеточной инфильтрации (нейтрофилы, плазматические клетки, тучные клетки); 2). увеличение V орбитального жира на фоне нарушения адипогенеза; 3). отек мягких тканей орбиты в результате избыточного накопления гликоз; 4). нарушение венозного тока в орбите.
Основными жалобами пациентов при поступлении являются ухудшение зрения, боль и дискомфорт в глазных яблоках, учащенное сердцебиение, слабость. К глазным симптомам офтальмопатий относят экзофтальм (выпячивание глазных яблок), симптом Дельримпля (широкое раскрытие глаз), симптом Штельвага (редкое мигание), симптом Краусса (сильный блеск глаз), симптом Мебиуса ( расстройство конвергенции, т.е. утрата способности фиксировать разные предметы на разном расстоянии), симптом Кохера (увеличение сокращения верхнего века, вследствие чего белая полоска склеры между верхним веком и радужной оболочкой появляется при фиксации зрением предмета, перемещаемого вверх), симптом Елинека (потемнение кожи на веках), симптом Розенбаха ( мелкий тремор слегка сомкнутых век), симптом Жоффруа ( при взгляде вверх кожа на лбу сморщивается медленнее, чем в норме), симптом Грефе (отставание верхнего века при взгляде вниз), лагофтальм (глаз закрывается не полностью).
Цель
Изучить особенности клиники, симптомов, лечения и диагностики больных с эндокринной офтальмопатией при тиреотоксикозе на базе БУЗ УР «Первая республиканская клиническая больница МЗ УР» г. Ижевска за 2015 год с января по август месяц. Проанализировать эхографию глаза некоторых пациентов на базе БУЗ УР «Республиканская офтальмологическая клиническая больница МЗ УР».
Материалы и методы исследования
Всего на клинической базе БУЗ УР «Первая республиканская клиническая больница МЗ УР» г. Ижевска за данный период в эндокринологическом отделении лежало 963 пациента, из них 3% (34 чел.) оказались с тиреотоксикозом. Мы отобрали группу пациентов с возрастным интервалом от 20 до 80 лет, которые находились на стационарном лечении. Итак, на долю женщин пришлось 71% из всех исследуемых случаев, а мужчин- 29% . Средний возраст пациентов оказался 50 лет. Заболеваемость в 2015 году, по месяцам составила:
У пациентов с выраженными симптомами эндокринной офтальмопатии основными жалобами при поступлении являлись ухудшение зрения, боль и дискомфорт глазных яблок, учащенное сердцебиение, снижение веса, слабость.
Известно, что глазные симптомы могут, как присутствовать, так и отсутствовать при тиреотоксикозе. А также могут появиться как до клинических проявлений гипертиреоза, так и спустя 15 и даже 20 лет после его возникновения. Так из всех пациентов в 1 РКБ за указанное время с тиреотоксикозом с симптомами эндокринных офтальмопатий оказалось:
симп. Штельвага- 23,5%;
В ходе исследования эхографических снимков на базе БУЗ УР « Республиканская офтальмологическая клиническая больница МЗ УР» были обнаружены расширение ретробульбарной зоны, суммарная толщина прямых мышц глаза – 22,6 мм и > ( в N – 16,8 мм), т.е. увеличены в среднем на 5-6 мм, увеличение канала зрительного нерва. Рассмотрели также компьютерные томограммы с компенсированным отечным экзофтальмом и выявили утолщение внутренней и наружной прямых мышц глаза.
Всем пациентам проводили медикаментозное лечение, целью которого было, во-первых, нормализация функции щитовидной железы, в качестве препарата применяли тиамозол. Во-вторых, лечение таких симптомов как симптом сухого глаза с помощью препаратов офтагель, видисик; повышенное внутриглазного давления - 0,25 % раствором бетаксалола, ксалатаном; отеки периорбитальных тканей, бульбарной конъюнктивы, ретробульбарной клетчатки, диска зрительного нерва – гипотиазидом, фуросемидом. В-третьих, энзимотерапия с применением вобензима. А также глюкокортикостероидная (преднизолон,дексаметазон), иммунокорригирующая (циклоспорин, иммуноглобулины), экстракорпоральная (плазмаферез, гемосорбция) терапии.
Хирургическое лечение включало тарзорафию (полное или частичное ушивание век), канторрафию (ушивание век с какого-либо угла щели), тенотомию леватора, декомпрессивные и корригирующие операции на экстраокулярных мышцах.
Рассмотрим несколько клинических случаев:
1). Больная Н., поступила 13.01.14 с жалобами на переменчивость настроения, снижение веса на 5 кг за 3 месяца, боли в сердце, одышка, повышение артериальное давление. Тяжесть, давление в области щитовидной железы. Частые головные боли и снижение зрения. Общий анамнез: общая слабость, поты, повышение температуры, боли в коленных суставах, ощущение сухости в горле, одышка. Сердечно-сосудистая система: сердцебиение до 100 ударов в минуту. Периодические боли в сердце колющего и давящего характера. Осмотр: щитовидная железа пальпируется , увеличена до 0 степени, безболезненная, однородная. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага, Кохера отрицательные. Анализы: ТТГ- 0,021 (норма 0,4-4,0), Т4св-22,9 (норма 9,3-21,5). Кровь- Эр 4,40*1012/л, Hb (гемоглобин) 121 г/л, СОЭ (скорость оседания эритроцитов) 24 мм/ч, Trt (тромбоциты) 191x109/л, сегментоядерные нейтрофилы 50%, эозинофилы 3%, Лф (лимфоциты) 35%, Мц (моноциты) 10%. Заключение окулиста: Эндокринная офтальмопатия I ст OU. Остроугольная глаукома I-II в OU (обоих глаз).
Англиосклероз сетчатки OU. Начальная катаракта OU. Лечение: Плазмаферез, винпоцетин, панангин, тирозол, метопролол.
2). Больная Н., 59 лет поступила 12.01.15.
Жалобы: на судороги нижних конечностей, слабость, сонливость, ощущение комка в горле , охриплость голоса, учащенное сердцебиение, уменьшение массы тела на 20 кг за 4 года. Больная себя считает с 1989 года, когда впервые самостоятельно обнаружила увеличение щитовидной железы. В 1990 году проведена резекция левой доли ЩЖ. После этого никакой терапии не получала до 1994 года, затем L-тироксин по 50мкг принимала 2 года, затем прекратила. В 2005 году назначено 100мкг в связи с увеличением слабости, утомляемости, прием прекратила в 2006 году. Объективно: положительный симптом Мебиуса, Штельвага. Щитовидная железа не пальпируется. Заключение окулиста: эндокринная офтальмопатия I ст OU. ЭКГ: параксизмальная фибрилляция предсердий. Диагноз: Диффузный многоузловой токсический зоб 2 степени, рецидивирующее течение. Тиреотоксикоз тяжелой степени. Эндокринная офтальмопатия I cт. Лечение: Винпоцетин, панангин, тирозол, верошпирон, конкор. оперативное лечение (тиреоидэктомия).
3). Пациентка К., 42 года, поступила 02. 11.15 г. в 1РКБ в эндокринологическое отделение
Жалобы: повышение артериального давления до 180/100 мм рт.ст., головная боль, сухость во рту, сердцебиение, перебои в работе сердца, одышка (при физических нагрузках), боль в глазных яблоках при повышении артериального давления, слабость, бессонница, раздражительность, повышенная потливость, отеки по вечерам на ногах и руках, по утрам- на лице.
Глазные симптомы: экзофтальм => сухость глаз, диплопия, периодическое покраснение, дискомфорт в обоих глазах; симп. Грефе +; симп. Мебиуса +; симп. Дельримпля +; симп. Еллинека +.
Исследование щитовидной железы: правая доля V- 3,8 см3 ; длина-3,6 см; толщина-1,5 см; ширина-1,5 см.
Левая доля V-2,4 см3; длина-3,0 см; толщина-1,3 см; ширина-1,3 см.
Перешеек-0,4 см. Эхоструктура неоднородная, контуры неровные.
УЗИ глаза и придаточного аппарата от 27.11.2014 года
Ретробульбарная клетчатка умеренно повышенной эхогенности.
Заключение офтальмолога: эндокринная офтальмопатия II ст. Ангиопатия сетчатки OU. Начальная катаракта OD.
Дексаметазон капли глазные
Капли глазные 0.1% 1 мл
дексаметазон 1 мг
5 мл - флаконы (1) - пачки картонные.
1 мл - тюбик-капельницы (2) - пачки картонные.
Дексаметазон капли глазные 0.1% 10 мл фл-капельница, цена: 97,00 руб.
Производитель: К.О.Ромфарма Компани С.Р.Л., Румыния
Дексаметазон капли глазные 0.1% 5 мл фл-капельница, цена:7,50 - срок годности до 01.10.2021
Производитель: РУП "Белмедпрепараты", Беларусь
Фармакологическое действие
ГКС. Подавляет функции лейкоцитов и тканевых макрофагов. Ограничивает миграцию лейкоцитов в область воспаления. Нарушает способность макрофагов к фагоцитозу, а также к образованию интерлейкина-1. Способствует стабилизации лизосомальных мембран, снижая тем самым концентрацию протеолитических ферментов в области воспаления. Уменьшает проницаемость капилляров, обусловленную высвобождением гистамина. Подавляет активность фибробластов и образование коллагена.
Ингибирует активность фосфолипазы А2, что приводит к подавлению синтеза простагландинов и лейкотриенов. Подавляет высвобождение ЦОГ (главным образом ЦОГ-2), что также способствует уменьшению выработки простагландинов.
Уменьшает число циркулирующих лимфоцитов (T- и B-клеток), моноцитов, эозинофилов и базофилов вследствие их перемещения из сосудистого русла в лимфоидную ткань; подавляет образование антител.
Дексаметазон подавляет высвобождение гипофизом АКТГ и β-липотропина, но не снижает уровень циркулирующего β-эндорфина. Угнетает секрецию ТТГ и ФСГ.
При непосредственной аппликации на сосуды оказывает вазоконстрикторный эффект.
Дексаметазон обладает выраженным дозозависимым действием на метаболизм углеводов, белков и жиров. Стимулирует глюконеогенез, способствует захвату аминокислот печенью и почками, повышает активность ферментов глюконеогенеза. В печени дексаметазон усиливает депонирование гликогена, стимулируя активность гликогенсинтетазы и синтез глюкозы из продуктов белкового обмена. Повышение содержания глюкозы в крови активизирует выделение инсулина.
Дексаметазон подавляет захват глюкозы жировыми клетками, что приводит к активации липолиза. Однако вследствие увеличения секреции инсулина происходит стимуляция липогенеза, что приводит к накоплению жира.
Оказывает катаболическое действие в лимфоидной и соединительной ткани, мышцах, жировой ткани, коже, костной ткани. Остеопороз и синдром Иценко-Кушинга являются главными факторами, ограничивающими длительную терапию ГКС. В результате катаболического действия возможно подавление роста у детей.
В высоких дозах дексаметазон может повышать возбудимость тканей мозга и способствует понижению порога судорожной готовности. Стимулирует избыточную продукцию хлористоводородной кислоты и пепсина в желудке, что способствует развитию пептической язвы.
При системном применении терапевтическая активность дексаметазона обусловлена противовоспалительным, противоаллергическим, иммунодепрессивным и антипролиферативным действием.
При наружном и местном применении терапевтическая активность дексаметазона обусловлена противовоспалительным, противоаллергическим и антиэкссудативным (благодаря вазоконстрикторному эффекту) действием.
По противовоспалительной активности превышает гидрокортизон в 30 раз, не обладает минералокортикоидной активностью.
Фармакокинетика
Связывание с белками плазмы - 60-70%. Проникает через гистогематические барьеры. В небольшом количестве выделяется с грудным молоком.
Метаболизируется в печени.
T1/2 составляет 2-3 ч. Выводится почками.
При местном применении в офтальмологии всасывается через роговицу с интактным эпителием во влагу передней камеры глаза. При воспалении тканей глаза или повреждении слизистой оболочки и роговицы скорость всасывания дексаметазона достоверно увеличивается.
Показания
Для приема внутрь: болезнь Аддисона-Бирмера; острый и подострый тиреоидит, гипотиреоз, прогрессирующая офтальмопатия, связанная с тиреотоксикозом; бронхиальная астма; ревматоидный артрит в фазе обострения; НЯК; заболевания соединительной ткани; аутоиммунные гемолитические анемии, тромбоцитопения, аплазия и гипоплазия кроветворения, агранулоцитоз, сывороточная болезнь; острая эритродермия, пемфигус (обычный), острая экзема (в начале лечения); злокачественные опухоли (в качестве паллиативной терапии); врожденный адреногенитальный синдром; отек головного мозга (обычно после предварительного парентерального применения ГКС).
Для парентерального введения: шок различного генеза; отек головного мозга (при опухоли головного мозга, черепно-мозговой травме, нейрохирургическом вмешательстве, кровоизлиянии в мозг, энцефалите, менингите, лучевом поражении); астматический статус; тяжелые аллергические реакции (отек Квинке, бронхоспазм, дерматоз, острая анафилактическая реакция на лекарственные препараты, переливание сыворотки, пирогенные реакции); острые гемолитические анемии, тромбоцитопения, острая лимфобластная лейкемия, агранулоцитоз; тяжелые инфекционные заболевания (в сочетании с антибиотиками); острая недостаточность коры надпочечников; острый круп; заболевания суставов (плечелопаточный периартрит, эпикондилит, стилоидит, бурсит, тендовагинит, компрессионная невропатия, остеохондроз, артриты различной этиологии, остеоартроз).
Для применения в офтальмологической практике: негнойный и аллергический конъюнктивит, кератит, кератоконъюнктивит без повреждения эпителия, ирит, иридоциклит, блефароконъюнктивит, блефарит, эписклерит, склерит, воспалительный процесс после травм глаза и оперативных вмешательств, симпатическая офтальмия.
Для местного применения в ЛОР-практике (составе комбинированных препаратов): наружный отит без повреждения барабанной перепонки, инфицированная экзема наружного слухового прохода; воспалительные и инфекционные заболевания носовой полости, глотки, придаточных пазух носа.
Режим дозирования
Индивидуальный. Внутрь при тяжелых заболеваниях в начале лечения назначают до 10-15 мг/сут, поддерживающая доза может составлять 2-4.5 мг и более в сут. Суточную дозу делят на 2-3 приема. В небольших дозах принимают 1 раз/сут утром.
При парентеральном применении вводят в/в медленно струйно или капельно (при острых и неотложных состояниях); в/м; возможно также периартикулярное и внутрисуставное введение. В течение суток можно вводить от 4 до 20 мг дексаметазона 3-4 раза. Продолжительность парентерального применения обычно составляет 3-4 дня, затем переходят на поддерживающую терапию пероральной формой. В остром периоде при различных заболеваниях и в начале лечения дексаметазон применяют в более высоких дозах. При достижении эффекта дозу снижают с интервалом в несколько дней до достижения поддерживающей дозы или до прекращения лечения.
При применении в офтальмологии при острых состояниях закапывают в конъюнктивальный мешок по 1-2 кап. каждые 1-2 ч, затем, при уменьшении воспаления, через каждые 4-6 ч. Длительность лечения от 1-2 дней до нескольких недель в зависимости от клинического течения заболевания.
В ЛОР-практике местно применяют в соответствии с рекомендуемым режимом дозирования используемого препарата.
Побочное действие
Со стороны эндокринной системы: снижение толерантности к глюкозе, стероидный сахарный диабет или манифестация латентного сахарного диабета, угнетение функции надпочечников, синдром Иценко-Кушинга (в т.ч. лунообразное лицо, ожирение гипофизарного типа, гирсутизм, повышение АД, дисменорея, аменорея, миастения, стрии), задержка полового развития у детей.
Со стороны обмена веществ: повышенное выведение ионов кальция, гипокальциемия, повышение массы тела, отрицательный азотистый баланс (повышенный распад белков), повышенное потоотделение, гипернатриемия, гипокалиемия.
Со стороны ЦНС: делирий, дезориентация, эйфория, галлюцинации, маниакально-депрессивный психоз, депрессия, паранойя, повышение внутричерепного давления, нервозность или беспокойство, бессонница, головокружение, вертиго, псевдоопухоль мозжечка, головная боль, судороги.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: аритмии, брадикардия (вплоть до остановки сердца); развитие (у предрасположенных пациентов) или усиление выраженности хронической сердечной недостаточности, изменения на ЭКГ, характерные для гипокалиемии, повышение АД, гиперкоагуляция, тромбозы. У больных с острым и подострым инфарктом миокарда - распространение очага некроза, замедление формирования рубцовой ткани, что может привести к разрыву сердечной мышцы; при интракраниальном введении - носовое кровотечение.
Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, панкреатит, стероидная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивный эзофагит, кровотечения и перфорация ЖКТ, повышение или снижение аппетита, метеоризм, икота; редко - повышение активности печеночных трансаминаз и ЩФ.
Со стороны органов чувств: задняя субкапсулярная катаракта, повышение внутриглазного давления с возможным повреждением зрительного нерва, склонность к развитию вторичных бактериальных, грибковых или вирусных инфекций глаз, трофические изменения роговицы, экзофтальм.
Со стороны костно-мышечной системы: замедление роста и процессов окостенения у детей (преждевременное закрытие эпифизарных зон роста), остеопороз (очень редко - патологические переломы костей, асептический некроз головки плечевой и бедренной кости), разрыв сухожилий мышц, стероидная миопатия, снижение мышечной массы (атрофия).
Дерматологические реакции: замедленное заживление ран, петехии, экхимозы, истончение кожи, гипер- или гипопигментация, стероидные угри, стрии, склонность к развитию пиодермии и кандидозов.
Аллергические реакции: генерализованные (в т.ч. кожная сыпь, зуд кожи, анафилактический шок) и при местном применении.
Эффекты, связанные с иммунодепрессивным действием: развитие или обострение инфекций (появлению этого побочного эффекта способствуют совместно применяемые иммунодепрессанты и вакцинация).
Местные реакции: при парентеральном введении - некроз тканей.
При наружном применении: редко - зуд, гиперемия, жжение, сухость, фолликулит, угревая сыпь, гипопигментация, периоральный дерматит, аллергический дерматит, мацерация кожи, вторичная инфекция, атрофия кожи, стрии, потница. При длительном применении или нанесении на обширные участки кожи возможно развитие системных побочных эффектов, характерных для ГКС.
Противопоказания к применению
Для кратковременного применения по жизненным показаниям - повышенная чувствительность к дексаметазону.
Для внутрисуставного введения и введения непосредственно в очаг поражения: предшествующая артропластика, патологическая кровоточивость (эндогенная или вызванная применением антикоагулянтов), внутрисуставной перелом кости, инфекционный (септический) воспалительный процесс в суставе и периартикулярные инфекции (в т.ч. в анамнезе), а также общее инфекционное заболевание, выраженный околосуставной остеопороз, отсутствие признаков воспаления в суставе ("сухой" сустав, например, при остеоартрозе без синовита), выраженная костная деструкция и деформация сустава (резкое сужение суставной щели, анкилоз), нестабильность сустава как исход артрита, асептический некроз формирующих сустав эпифизов костей.
Для наружного применения: бактериальные, вирусные, грибковые кожные заболевания, туберкулез кожи, кожные проявления сифилиса, опухоли кожи, поствакцинальный период, нарушение целостности кожных покровов (язвы, раны), детский возраст (до 2 лет, при зуде в области ануса - до 12 лет), розацеа, вульгарные угри, периоральный дерматит.
Для применения в офтальмологии: бактериальные, вирусные, грибковые заболевания глаз, туберкулезное поражение глаз, нарушение целостности глазного эпителия, острая форма гнойной глазной инфекции при отсутствии специфической терапии, заболевания роговицы, сочетающиеся с дефектами эпителия, трахома, глаукома.
Применение при беременности и кормлении грудью
При беременности (особенно в I триместре), а также в период лактации дексаметазон применяют с учетом ожидаемого лечебного эффекта и отрицательного влияния на плод. При длительной терапии при беременности не исключена возможность нарушений роста плода. В случае применения в конце беременности существует опасность возникновения атрофии коры надпочечников у плода, что может потребовать проведения заместительной терапии у новорожденного.
Применение при нарушениях функции печени
С осторожностью следует применять при тяжелой хронической печеночной недостаточности.
Применение при нарушениях функции почек
С осторожностью следует применять при тяжелой хронической почечной недостаточности.
Применение у детей
Противопоказания для наружного применения: детский возраст до 2 лет, при зуде в области ануса - до 12 лет.
Особые указания
C осторожностью следует применять при паразитарных и инфекционных заболеваниях вирусной, грибковой или бактериальной природы (в настоящее время или недавно перенесенные, включая недавний контакт с больным) - простой герпес, опоясывающий герпес (виремическая фаза), ветряная оспа, корь, амебиаз, стронгилоидоз (установленный или подозреваемый), системный микоз; активный и латентный туберкулез. Применение при тяжелых инфекционных заболеваниях допустимо только на фоне специфической терапии.
С осторожностью следует применять в течение 8 недель до и 2 недель после вакцинации, при лимфадените после прививки БЦЖ, при иммунодефицитных состояниях (в т.ч. СПИД или ВИЧ-инфекция).
С осторожностью следует применять при заболеваниях ЖКТ: язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, эзофагите, гастрите, острой или латентной пептической язве, недавно созданном анастомозе кишечника, неспецифическом язвенном колите с угрозой перфорации или абсцедирования, дивертикулите.
С осторожностью следует применять при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, в т.ч. после недавно перенесенного инфаркта миокарда (у больных с острым и подострым инфарктом миокарда возможно распространение очага некроза, замедление формирования рубцовой ткани и вследствие этого разрыв сердечной мышцы), при декомпенсированной хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, гиперлипидемии), при эндокринных заболеваниях - сахарном диабете (в т.ч. нарушении толерантности к углеводам), тиреотоксикозе, гипотиреозе, болезни Иценко-Кушинга, при тяжелой хронической почечной и/или печеночной недостаточности, нефроуролитиазе, при гипоальбуминемии и состояниях, предрасполагающих к ее возникновению, при системном остеопорозе, миастении, остром психозе, ожирении (III-IV степени), при полиомиелите (за исключением формы бульбарного энцефалита), открыто- и закрытоугольной глаукоме.
При необходимости внутрисуставного введения с осторожностью следует применять у пациентов с общим тяжелым состоянием, неэффективности (или кратковременности) действия 2 предыдущих введений (с учетом индивидуальных свойств применявшихся ГКС).
До начала и во время проведения терапии ГКС необходимо контролировать общий анализ крови, уровень гликемии и содержание электролитов в плазме.
При интеркуррентных инфекциях, септических состояниях и туберкулезе, необходимо одновременное проведение антибиотикотерапии.
Вызванная дексаметазоном относительная надпочечниковая недостаточность может сохраняться в течение нескольких месяцев после его отмены. Учитывая это, при стрессовых ситуациях, возникающих в указанный период, гормональную терапию возобновляют с одновременным назначением солей и/или минералокортикоидов.
При применении дексаметазона у пациентов с герпесом роговицы следует иметь в виду возможность ее перфорации. В ходе лечения необходимо контролировать внутриглазное давление и состояние роговицы.
При внезапной отмене дексаметазона, особенно в случае предшествующего применения в высоких дозах, возникает так называемый синдром отмены (не обусловлен гипокортицизмом), проявляющийся анорексией, тошнотой, заторможенностью, генерализованными мышечно-скелетными болями, общей слабостью. После отмены дексаметазона в течение нескольких месяцев может сохраняться относительная недостаточность коры надпочечников. Если в этот период возникают стрессовые ситуации, назначают (по показаниям) на время ГКС, при необходимости в сочетании с минералокортикоидами.
В период лечения требуется контроль АД, водно-электролитного баланса, картины периферической крови и уровня гликемии, а также наблюдение окулиста.
У детей во время длительного лечения необходимо тщательное наблюдение за динамикой роста и развития. Детям, которые в период лечения находились в контакте с больными корью или ветряной оспой, профилактически назначают специфические иммуноглобулины.
Лекарственное взаимодействие
При одновременном применении с антипсихотическими средствами, букарбаном, азатиоприном возникает риск развития катаракты; со средствами, оказывающими антихолинергическое действие - риск развития глаукомы.
При одновременном применении с дексаметазоном снижается эффективность инсулина и пероральных гипогликемических препаратов.
При одновременном применении с гормональными контрацептивами, андрогенами, эстрогенами, анаболическими стероидами возможны гирсутизм, угревая сыпь.
При одновременном применении с диуретиками возможно усиление выведения калия; с НПВС (в т.ч. с ацетилсалициловой кислотой) - повышается частота возникновения эрозивно-язвенных поражений и кровотечений из ЖКТ.
При одновременном применении с пероральными антикоагулянтами возможно ослабление антикоагулянтного эффекта.
При одновременном применении с сердечными гликозидами возможно ухудшение переносимости сердечных гликозидов из-за дефицита калия.
При одновременном применении с аминоглутетимидом возможно уменьшение или угнетение эффектов дексаметазона; с карбамазепином - возможно уменьшение действия дексаметазона; с эфедрином - повышение выведения дексаметазона из организма; с иматинибом - возможно уменьшение концентрации иматиниба в плазме крови вследствие индукции его метаболизма и повышения выведения из организма.
При одновременном применении с итраконазолом усиливаются эффекты дексаметазона; с метотрексатом - возможно усиление гепатотоксичности; с празиквантелом - возможно уменьшение концентрации празиквантела в крови.
При одновременном применении с рифампицином, фенитоином, барбитуратами возможно ослабление эффектов дексаметазона вследствие повышения его выведения из организма.
Читайте также: