Противовоспалительная терапия. Элиминационная терапия.

Обновлено: 17.05.2024

Дата публикации: 19.02.2020 . Категория: Статьи.

Доц. И.В. ФИЛАТОВА1, доц. Е.А. КУЛИКОВА 1 ,

анд. мед. наук Н.А. ГОЛОВКО 2

1 Харьковская медицинская академия последипломного образования,

2 Харьковская городская клиническая больница № 30, Украина

Представлены результаты сравнительного анализа местного применения препарата лорэкт на основании динамики микробиоценозов (микрофлоры, микробного пейзажа) слизистой оболочки полости носа, данных риноскопии и функциональных показателей носового дыхания. Доказана эффективность спрея лорэкт в лечении риносинуситов и аденоидитов.

Ключевые слова: риносинусит, аденоидит, элиминационная терапия, микробиоценоз, препарат лорэкт.

Риносинусит – воспаление слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух различного генеза. На протяжении последних десятилетий

данная патология занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости верхних дыхательных путей со стабильным ростом на 1–2 % и ежегодными показателями заболевших в Украине до 3 млн [1–4]. Острые и хронические синуситы диагностируются у 38,1 % больных в стационаре [5, 6].

Несмотря на достижения современной отоларингологии, повышение эффективности лечения риносинуситов по-прежнему является актуальной задачей. Сложности лечения обусловлены целым рядом факторов в зависимости от вида риносинусита (острый, подострый, рецидивирующий или хронический), этиологии (вирусный, бактериальный, грибковый или аллергический), фоновых и сопутствующих заболеваний, а также индивидуальных анатомических особенностей. В разработке оптимальной тактики лечения важно учитывать особенности микробного фактора для проведения эффективной санации очага в каждом конкретном случае. Так, острый риносинусит на первом этапе является вирусным и для его лечения проводится симптоматическая терапия. При сохранении или усилении симптомов в течение более 10 дн увеличивается риск бактериального суперинфицирования, что обусловливает необходимость антибактериальной терапии, которая проводится эмпирически. Антимикробная терапия хронического риносинусита определяется видовым составом и особенностями микробиоценоза полости носа и синусов и корректируется после проведения микробиологического исследования.

Широкое неконтролируемое использование антибактериальных препаратов может приводить к появлению микозных синуситов (аспергиллеза,

кандидоза). На этом фоне вопросы рациональной антибиотикотерапии риносинуситов во многом спорны, поэтому практические врачи все больше

уделяют внимание местным мероприятиям ирригационной, или элиминационной, терапии. В настоящее время ирригационная (элиминационная) терапия является неотъемлемой частью лечения заболеваний носа и околоносовых пазух, что отражено в международных согласительных документах. По данным Европейских клинических рекомендаций (EPOS-2007, EPOS-2012), ее эффективность в комплексном лечении пациентов с риносинуситами считается доказанной.

Широкое применение в ирригационной терапии получили стандартные солевые растворы (хьюмер, квикс, аква марис и др.), непосредственно не воздействующие на микрофлору [7]. Это определяет актуальность поиска средства для элиминационной терапии, обладающего антимикробным эффектом.

В хирургии гнойных ран с успехом применяется препарат эктерицид, полученный путем окисления рыбьего жира изотоническим раствором NaCl. Влияние на грамотрицательную микрофлору – преимущество данного препарата, поскольку из-за своей более мощной и проницаемой клеточной стенки эти бактерии более устойчивы к воздействию, чем грамположительные.

Обычно патогенность грамотрицательных бактерий связывают с определенными компонентами их клеточных стенок, а именно – с липополисахаридным слоем [8], который в организме человека вызывает синтез цитокинов и активацию иммунной системы с воспалением и увеличением количества токсичных веществ.

В настоящее время все более широко используется спрей лорэкт (ПАО «Фармстандарт-Биолек», Харьков), удобный для применения в отоларингологии с учетом анатомии органов. Препарат содержит сумму карбонильных соединений, достаточную для проявления необходимой антимикробной и антисептической активности. В результате его действия происходит элиминация вирусов, бактерий и аллергенов, увлажнение и очищение слизистой носа, удаление избыточной слизи, корочек после операций без риска кровотечения, при этом не нарушается нормальная микрофлора слизистой оболочки полости носа и носоглотки.

Цель нашего исследования – изучить эффективность местного применения спрея лорэкт в лечении острого и хронического риносинуситов.

Под нашим наблюдением находились 76 больных (49 мужчин, 27 женщин) с риносинуситом в возрасте от 18 до 68 лет. Все пациенты с острым

риносинуситом первоначально обратились в ургентный кабинет Городской клинической больницы № 30 (Харьков) и лечились амбулаторно (25 лиц) или были госпитализированы в стационар с экссудативными формами синуситов на фоне интоксикационного синдрома (17 лиц). С обострением хронического риносинусита 22 больных поступили в стационар после неэффективного амбулаторного лечения в поликлинике, а в ургентном порядке – 12 пациентов. При поступлении все больные предъявляли жалобы на затруднение носового дыхания, выделения из носа, повышение температуры тела до субфебрильных цифр.

Наличие локальной болезненности в проекции пазух как достоверный признак синусита установлено у 29 пациентов. Интоксикационные жалобы, а именно слабость, головная боль, утомляемость, снижение психоэмоционального фона (астенизация) разной степени выраженности были у всех госпитализированных больных с острыми и хроническими риносинуситами.

Критерием включения в исследование было наличие острого или обострение хронического бактериального риносинусита при отсутствии показаний для проведения гайморопункции или отказе пациента от манипуляции. Такой подход позволил уменьшить влияние лекарственных препаратов, вводимых при гайморопункции, на результаты лечения – местной санации. Критерием исключения признали получение больными антибиотиков за три месяца до проводимого исследования, что было необходимо для стандартизации антибактериальной терапии.

Все 76 обследованных были распределены поровну на две группы таким образом, что больные с нечетными номерами в ранжированном ряду составили основную группу (ОГ), а с четными – контрольную (КГ).

Существенных различий по полу, возрасту и нозологиям между группами не было.

Всем больным было проведено общеклиническое обследование (сбор жалоб, анамнеза, объективный и ЛОР-осмотр, рентгенологическое или компьютерное исследование придаточных пазух носа, оптическая ригидная риноскопия, бактериологическое исследование мазка со слизистой полости носа, клинические анализы крови и мочи).

По данным оптической ригидной риноскопии у пяти пациентов ОГ и трех КГ в возрасте 18–36 лет на своде носоглотки определялись аденоидные вегетации II степени (6 случаев) и III степени (2 случая) с явлениями хронического воспаления и наличием слизисто-гнойного отделяемого на поверхности аденоидов (рис. 1).

Рис. 1. Аденоидные вегетации с явлениями аденоидита: а – слизистое отделяемое на поверхности аденоидов и в устье слуховой трубы; б – слизисто-гнойное отделяемое на поверхности аденоидов и в устье слуховой трубы.

Всем больным назначалась стандартная противовоспалительная терапия (цефалоспорины 3-го поколения).

Местное лечение заключалось в проведении санирующих мероприятий: промывании пазух перемещением по Proetz физиологическим раствором через день на фоне использования деконгестантов в КГ и промывании пазух перемещением через день с орошением полости носа средством лорэкт в соответствии с инструкцией (ежедневно по 3–4 нажатия в каждую ноздрю 3–4 раза в день) в ОГ.

Объективизация состояния больных и определение эффективности применения спрея лорэкт проводились на основе методики интегральной балльной оценки изменения различных параметров объективных, клинических, инструментальных и бактериологических тестов [9].

Динамика субъективных симптомов заболевания (оценка пациента) – утомляемость, головная боль, слабость – оценивалась по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ), где 0 соответствовало отсутствию жалоб, а 10 – жалобам, мучительным для пациента.

Динамика объективных симптомов (оценка врача) проводилась по 4-балльной шкале:

– затруднение носового дыхания: 0 – свободное; 1 – незначительное эпизодическое затруднение; 2 – выраженное; 3 – отсутствие носового дыхания;

– выделения из носа: 0 – отсутствие; 1 – незначительные; 2 – умеренные; 3 – значительные;

– состояние слизистой оболочки полости носа (гиперемия и отек): 0 – отсутствуют; 1 – незначительно выражены; 2 – умеренно выражены; 3 – резко выражены.

Комплексное определение субъективных и объективных критериев проводилось на 1, 3, 5, 7 и 9-е сутки от начала заболевания. Микробиологические исследования выполнялись перед началом и на 7-е сутки лечения классическим культуральным методом.

При остром риносинусите высевались преимущественно S. epidermidis, S. aureus, Haemophylus influenzae, Str. pneumoniae, Str. pyogenes, Moraxella catarrhalis, при хроническом – S. aureus, Str. pyogenes и грамотрицательная флора (E. coli, Pr. mirabilis, Enterococcus) в ассоциациях, в том числе с грибами рода Candida (табл. 1). Характерной для хронических риносинуситов была высокая степень обсемененности слизистой оболочки полости носа.

Общая характеристика микрофлоры полости носа пациентов с риносинуситами.

Вид микроорганизма

Риносинуситы
(количество случаев)

Журнал «Здоровье ребенка» 4(19) 2009

Элиминационная терапия в лечении аденоидитов у детей с острыми синуситами

Авторы: Богомильский М.Р., Гаращенко Т.И., Шишмарева Е.В., Кафедра болезней уха, горла и носа педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ, Россия

Версия для печати

Инфекции верхних дыхательных путей (ВДП) занимают ведущее место в структуре заболеваемости детского возраста. Рецидивирующая ЛОР-инфекция у часто болеющих детей имеет преимущественно бактериальную природу [1].

Глоточная миндалина (ГМ) относится к периферическим органам иммунной системы, обеспечивает слизистые оболочки носа и околоносовых пазух (ОНП) иммунокомпетентными клетками и контролирует адекватность местного иммунного ответа, известного как мукозальный иммунитет. Таким образом, ГМ как иммунокомпетентный орган обеспечивает местные защитные реакции слизистой оболочки носа и ОНП [2], что объясняет нередкое сочетание синусита и аденоидита. В данном случае наблюдается порочный круг: с одной стороны, при первичном остром синусите патологический секрет из ОНП транспортируется непосредственно в носоглотку, где ГМ отвечает адекватным воспалением на эту агрессию, с другой стороны, при первичном бактериальном воспалении в ГМ создаются благоприятные условия для развития синусита вследствие блокирования носоглотки отечной лимфоидной тканью и ухудшения носового дыхания и вентиляции ОНП [3–6].

В связи с важной ролью лимфоидной ткани носоглотки в иммуногенезе и местной защите слизистой оболочки верхних дыхательных путей необходимо расширять консервативные методы лечения и профилактики аденоидита.

Цель исследования — оценить эффективность применения интраназального элиминационного препарата Аква Марис (Ядран, Хорватия) с лечебно-профилактической целью у детей с аденоидитом, сопутствующим острому бактериальному синуситу.

Материалы и методы исследования

Сравнительное рандомизированное исследование по оценке эффективности элиминационной терапии аденоидитов у детей с острыми синуситами препаратом Аква Марис (Ядран, Хорватия), состоящим из морской воды с натуральными солями и микроэлементами, выполнено на базе ЛОР-отделения Морозовской детской городской клинической больницы.

Мы обследовали 50 пациентов, находящихся на стационарном лечении в отделении по поводу острого синусита и сопутствующего аденоидита, в возрасте от 2 до 15 лет, среди которых было 22 мальчика и 28 девочек.

В план обследования включалось динамическое эндоскопическое исследование носоглотки, которое проводилось до лечения, через неделю и через месяц от начала лечения. Бактериологическое исследование, материалом для которого служило отделяемое с поверхности ГМ, производилось в те же сроки. Посев брался трансназально под контролем эндоскопа 0°.

Всем детям проводилась стандартная терапия основного заболевания, которая включала в себя антибактериальные, гипосенсибилизирующие, противогрибковые препараты по показаниям и антиоксиданты, уменьшающие проницаемость и ломкость капилляров, а также местное лечение.

Выбор антибактериального препарата зависел от формы и степени тяжести воспалительного процесса в околоносовых пазухах: при катаральных и неосложненных гнойных процессах назначались препараты пенициллинового ряда и линкозамины (в случаях наличия у ребенка аллергических реакций на вышеуказанные препараты), при осложненных гнойных синуситах назначались антибиотики цефалоспоринового ряда II–III поколения, метронидазол [7].

Для улучшения оттока и уменьшения блокирования в структурах остеомеатального комплекса применялись топические и системные деконгенсанты (адреналина гидрохлорид 0,1%, назол, виброцил) и антисептические противовоспалительные средства с мукорегулирующим воздействием (ринофлуимуцил, синупрет, эреспал).

При гнойных и осложненных формах синуситов пациентам выполнялась пункция верхнечелюстных пазух. В случаях катарального, отечно-инфильтративного синусита лечение велось беспункционным методом.

30 детей получали элиминационную терапию аденоидита (Аква Марис 1 доза в каждую половину носа 3 раза/сут) параллельно стандартному лечению начиная со дня поступления в стационар и в течение последующего месяца. 20 детей составили контрольную группу, не получавшую прицельной санации носоглотки при риносинусите.

Результаты исследования и их обсуждение

Из 50 обследованных детей у 15 (30 %) был выявлен катаральный гайморит, у 5 (10 %) — катаральный гаймороэтмоидит, у 4 (8 %) — катаральный гемисинусит, у 14 (28 %) — гнойный гайморит, у 5 (10 %) — гнойный гаймороэтмоидит, у 3 (6 %) — гнойный гемисинусит и у 4 пациентов (8 %) — гнойный гаймороэтмоидит, осложненный реактивным отеком век.

В результате эндоскопического исследования до лечения было выявлено, что для катаральных процессов в околоносовых пазухах у 10 пациентов были характерны отек и гиперемия лимфоидной ткани носоглотки, у 14 пациентов к этим симптомам присоединялось наличие прозрачного слизистого отделяемого на поверхности ГМ, тогда как при гнойных процессах мы наблюдали наличие подобной картины у 8 и 6 детей соответственно, а у 12 детей визуализировался отек лимфоидной ткани с петехиями в ней. У 28 (56 %) из 50 обследованных детей наблюдался патологический рефлюкс риноносоглоточного секрета в глоточное устье слуховой трубы (ГУСТ).

Результаты бактериологического исследования до лечения показали, что наиболее частыми возбудителями аденоидитов, сопутствующих риносинуситам, являлись Staphylococcus aureus (27 %), Haemophylus influenzae (22 %), Moraxella catarrhalis (13 %), различные формы Acinetobacter (13 %), Streptococcus pneumoniae (10 %), в редких случаях высевались Streptococcus viridans (4,5 %), Streptococcus haemophylus (3 %), Klebsiella pneumoniae (3 %), β-гемолитический стрептококк группы В (1,5 %), Proteus mirabilis (1,5 %). При этом у 8 детей (13 %) обнаружена смешанная флора.

Помимо более явной положительной динамики у детей, получавших элиминационную терапию препаратом Аква Марис (табл. 1), субъективно все пациенты основной группы или их родственники отмечали улучшение носового дыхания, облегчение эвакуации отделяемого из носа в течение недельной терапии и отсутствие выделений на момент контрольного осмотра, снижение интенсивности кашля, храпа и гнусавости.

Из данных табл. 2 видно, что бактериологическая санация лимфоидной ткани носоглотки, как и другие бактериологические результаты, после недельной терапии препаратом Аква Марис статистически достоверно отличаются от таковых в контрольной группе с явным преимуществом элиминационной терапии.

Выводы

Таким образом, проведенный анализ результатов терапии аденоидитов, сопутствующих острым синуситам, у детей с помощью интраназального элиминационного препарата Аква Марис на относительно небольшой группе больных позволяет сделать следующие выводы:

1. Применение комбинированного метода лечения синуситов с явлениями аденоидита (стандартная терапия + элиминационная терапия препаратом Аква Марис 1 доза в каждую половину носа 3 раза в сутки), по данным исследования, приводит к значительному клиническому и бактериологическому улучшению, выражающемуся в облегчении течения заболевания, уменьшении симптомов воспаления и бактериологической санации лимфоидной ткани носоглотки.

2. Наблюдение на протяжении месяца показало значительную стойкость достигнутого с помощью элиминационной терапии клинико-бактериологического результата и его явное преимущество перед результатами отсроченного наблюдения за детьми, не получавшими поддерживающей профилактики.

3. Хорошая переносимость препарата Аква Марис, его высокая и пролонгированная клиническая и бактериологическая эффективность у детей при аденоидитах, сопутствующих острым синуситам, высокий комплайенс лечения данным препаратом позволяют рекомендовать Аква Марис (Ядран, Хорватия) для широкого применения в амбулаторных и стационарных условиях в качестве лечебного и профилактического средства.

1. Рогачева Г.И., Коновалов А.А., Бакликов Д.Л. Пути реабилитации и лечения детей с аденоидными вегетациями // Рос. ринология. — 2002. — № 2. — С. 193-194.

2. Быкова В.П., Пискунов Г.З. Миндалины и аденоиды. IV Международный симпозиум в Генте, Бельгия, 2–3 ноября 1999 // Рос. ринология. — 2000. — № 1. — С. 43-45.

4. Единак Е.Н. Аденоиды и воздухообмен верхнечелюстных пазух при гайморитах // Журн. ушн., нос. и горл. бол. — 1982. — № 3. — С. 30-32.

5. Юнусов А.С., Быкова В.П. Аденотомия в комплексном лечении острого гайморита у детей // Вестн. оторинолар. — 1998. — № 7. — С. 45-47.

6. Kubba H., Bingham B.J. Endoscopy in the assessment of children with nasal obstruction // J. Laryngol. Otol. — 2001. — Vol. 115. — P. 380-384.

7. Богомильский М.Р., Гаращенко Т.И. и соавт. Противовоспалительная терапия синуситов у детей. — М., 2001. — 28 с.

Ирригационно-элиминационная терапия и профилактика ОРИ у детей

На сегодняшний день в практике детского оториноларинголога актуальной проблемой остаются профилактика и лечение воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. В результате анатомических и физиологических особенностей у детей раннего возраста повышен риск развития осложнений острых респираторных инфекций (ОРИ). В связи с этим не теряют актуальности изучение этиологии и патогенеза, совершенствование методов диагностики и профилактики ОРИ. При возникновении воспалительных явлений в полости носа у детей раннего и старшего возраста требуется назначение препаратов, улучшающих носовое дыхание. Все чаще в схему комплексного лечения заболеваний ЛОР-органов включают ирригационно-элиминационную терапию. Промывание полости носа приводит к элиминации бактерий, аллергенов, веществ, действующих на слизистую оболочку, а также ее механическому очищению.

В статье представлены данные по применению ирригационных препаратов у детей с воспалительной патологией полости носа и околоносовых пазух с профилактической и лечебной целью. С этой целью в последние годы широко используют солевые растворы, например Аквалор ® протект спрей, рекомендуемый для применения в педиатрической практике.

Ключевые слова: ирригационная терапия, симптоматическое лечение и профилактика ОРИ у детей.

Для цитирования: Карпова Е.П., Бараташвили А.Д. Ирригационно-элиминационная терапия и профилактика ОРИ у детей. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;3(8):14-16.

E.P. Karpova, A.D. Baratashvili

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow

Currently, prevention and treatment of upper airway inflammatory diseases in children are still an important issue. Young children are characterized by higher risk of complications of acute respiratory infections (ARIs) due to some anatomic and physiological features. Therefore, studies on ARI etiology and pathogenesis as well as upgrade of diagnostic and preventive tools for ARIs are of crucial importance. Nasal inflammation in young and older children requires medications which improve nasal breathing. Irrigating elimination therapy is increasingly included in the complex treatment schedules for ENT diseases. Nasal irrigation eliminates bacteria, allergens, and substances affecting nasal mucosa and promotes its mechanical cleansing.

This paper discusses the use of irrigating solutions in children with inflammatory disorders of nasal cavity and paranasal sinuses both for their prevention and treatment. In recent years, saline solutions (e.g., Aqualor ® Protect Spray) are widely applied in pediatrics for treatment and prevention.

Keywords: irrigating treatment, symptomatic treatment and prevention of ARIs in children.

For citation: Karpova E.P., Baratashvili A.D. Irrigating elimination therapy and prevention of ARIs in children. RMJ. Medical Review. 2019;8:14–16.

Введение

На сегодняшний день в практике детского оториноларинголога актуальной проблемой остаются профилактика и лечение воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей у детей. У 25–50% детей встречаются различные воспалительные заболевания носа, носоглотки и околоносовых пазух. По данным статистики, доля заболеваний околоносовых пазух составляет 12–14,5%, уха — 28% и носоглотки — около 54%. Несмотря на прогресс методов профилактики и лечения воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, ежегодно отмечается прирост таких пациентов на 1,5–2,0%. В связи с этим не теряет актуальности изучение этиологии, патогенеза, совершенствование методов диагностики и профилактики [1].

Воспаление слизистой оболочки полости носа — риносинусит — можно считать наиболее часто встречающимся заболеванием у детей. По данным разных авторов, за последние годы частота заболеваний носа и околоносовых пазух у детей составляет 35–37%, из них 50% переходят в хроническую форму [2–4]. В норме нос выполняет дыхательную, защитную, резонаторную и обонятельную функции. Воспалительные изменения в полости носа ведут к нарушению этих функций. Нарушается гемодинамика черепа, поскольку менее глубокий вдох при дыхании через рот ведет к уменьшению отрицательного давления в грудной клетке.

Физиологические факторы, способствующие развитию ОРИ у детей

Детскому оториноларингологу нужно учитывать анатомические особенности детского возраста. Дети раннего возраста, особенно первого года жизни, в связи с анатомо-физиологическими особенностями строения носоглотки значительно тяжелее переносят нарушение носового дыхания. Относительно большой язык, занимающий почти всю полость рта, не позволяет ребенку дышать ртом при отеке носовых ходов. Нарушение носового дыхания затрудняет процесс кормления: ребенок не может сосать, вынужден часто прерываться, заглатывает воздух, вследствие чего появляются срыгивания, метеоризм, ухудшается сон, нарушается общее состояние [5].

В результате анатомических и физиологических особенностей у детей раннего возраста повышен риск развития осложнений острой респираторной инфекции (ОРИ), таких как острый средний отит, риносинусит, трахеобронхит, пневмония. Таким образом, при возникновении воспалительных явлений в полости носа у детей раннего и старшего возраста требуется назначение препаратов, улучшающих носовое дыхание.

В этиологии ОРИ ведущую роль играют вирусы, которые вызывают острое воспаление слизистой оболочки носа. В норме микроорганизмы адсорбируются на поверхности слизистой оболочки слизью, выделяемой секреторными клетками поверхностного эпителия, и выводятся благодаря колебательным движениям ресничек однослойного многорядного мерцательного эпителия слизистой оболочки. При несостоятельности защитного барьера слизистой оболочки вирус проникает в клетку, где происходит высвобождение его нуклеиновых кислот из белковой оболочки. Именно в силу незрелости адаптивных систем дети, особенно раннего возраста, так часто болеют ОРИ [5].

Основными бактериальными возбудителями ОРИ являются пневмотропные микроорганизмы, в т. ч. пневмококк и другие грамположительные кокки, Haеmоphilus influеnzaе, Mоraxеlla сatarrhalis, атипичные возбудители (микоплазма, хламидии) и пр. Первичная вирусная инфекция часто приводит к активации эндогенной условно-патогенной флоры [6, 7]. Причина более легкой трансформации этой микрофлоры в патогенную у детей связана с индивидуальными особенностями иммунного ответа, нарушением барьерной функции респираторного тракта, снижением местного иммунитета, а также с суперинфицированием бактериальными агентами [2]. Инфекционное воспаление является основным патогенетическим звеном клинических проявлений острых респираторных инфекций. Воспаление слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей способствует гиперсекреции вязкой слизи, формированию отека слизистой оболочки респираторного тракта, нарушению мукоцилиарного транспорта. На фоне острого ринита часто развивается воспалительная реакция в околоносовых пазухах вследствие отека слизистой оболочки полости носа и блокирования естественных соустий пазух, что приводит к нарушению вентиляции и задержке секрета в их просвете. Воспаление и нарушение мукоцилиарного клиренса в области носоглотки сопровождаются изменениями защитных механизмов слизистой оболочки слуховой трубы, что приводит к развитию осложнений — евстахиита, экссудативного среднего отита либо острого среднего гнойного отита.

Принципы лечения и профилактики ОРИ у детей

С учетом особенностей патогенеза заболевания в детс-
ком возрасте рациональной тактикой лечения респираторных инфекций является назначение противовоспалительной, жаропонижающей, симптоматической, а по показаниям — и системной антибактериальной терапии. Среди препаратов местного действия (для эндоназального применения) наиболее широко используются деконгестанты и топические глюкокортикостероидные препараты, оказывающие противоотечное и противовоспалительное действие. В качестве топической этиотропной терапии используют растворы топических антибиотиков и антисептиков. Среди широко применяемых препаратов выделяются сосудосуживающие средства. Топические деконгестанты быстро и эффективно ликвидируют симптомы заложенности носа и ринореи, чем обусловлена их высокая популярность у населения. Многие пациенты самостоятельно применяют сосудосуживающие препараты без предварительной консультации с врачом, часто нарушая при этом режим дозирования и рекомендуемую длительность применения (не более 7 дней). Именно с этим связано большое количество осложнений и неоднозначное отношение специалистов к этой группе препаратов [4, 8].

Все чаще в схему комплексного лечения заболеваний ЛОР-органов включают ирригационную и элиминационную терапию. Промывание полости носа приводит к элиминации бактерий, аллергенов и веществ, действующих на слизистую оболочку, к ее механическому очищению.

Особого внимания заслуживают дети с аллергической патологией. Они чаще болеют острыми респираторными инфекциями. В осенне-весенний период им требуется особая профилактика. Надо отметить, что в настоящее время аллергия является глобальной медико-социальной проблемой. Так, по приблизительным подсчетам около 40% людей страдают тем или иным аллергическим заболеванием. Практикующему врачу необходимо помнить, что осложнением аллергического ринита часто являются различные воспалительные заболевания ЛОР-органов (острый отит, экссудативный средний отит, острый риносинусит). Эти дети нуждаются в своевременной профилактике ОРИ.

Ирригационно-элиминационная терапия и профилактика

Существуют различные методы ирригационной терапии для профилактики и лечения воспалительных респираторных заболеваний, которые используются многие годы. История современной ирригационной терапии началась с работ Альфреда Ласквича и Альберта Проетца в 1930–40-х гг. В отечественной оториноларингологии весомым вкладом в систематизацию и разработку новых методов промывания носа стали труды А.И. Кюлева [9].

В последние годы ирригационная терапия включена в международные и отечественные рекомендации в целях профилактики и лечения ОРИ. Она хорошо зарекомендовала себя и в детской, и во взрослой практике.

Современные фармацевтические компании усовершенствовали форму солевых растворов для комфортного использования при промывании носа. С появлением спреев с мелкодисперсным распылением жидкости большинство методов ирригационной терапии уступили им место. С целью профилактики ОРИ промывание носа позволяет механически удалить патологический секрет из полости носа и носоглотки. Кроме того, при промывании осуществляется массаж слизистой оболочки носа и ткани гипертрофированной глоточной миндалины [3, 8]. В настоящее время широко представлены готовые солевые растворы на основе морской воды. Микроэлементы, входящие в состав морской воды, улучшают функцию мерцательного эпителия, усиливают устойчивость слизистой оболочки полости носа к бактериям и вирусам, способствуют элиминации микроорганизмов, пыли и аллергенов из полости носа, уменьшают отек слизистой оболочки носа и оказывают увлажняющее действие [2, 3]. Заслуживает внимания мнение европейских ученых по вопросу применения препаратов морской воды, отраженное в документе
IСAR (2018). Считается доказанным, что ирригация полости носа у пациентов с ОРИ способствует облегчению симптоматики и уменьшению риноскопических признаков заболевания. При этом во всех международных документах не дается указаний относительно концентрации раствора, а существующие рекомендации по оптимальному процентному содержанию соли в используемых растворах противоречивы. Однако многие исследователи, работы которых включены в международный документ IСAR, показывают достоверное преимущество использования гипертонического раствора перед физиологическим.

Ирригационно-элиминационную терапию с водно-солевыми растворами рекомендуется применять для профилактики ОРИ, а также при большинстве воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух.

В международном консенсусе IСAR 2018 представлены результаты многоцентровых исследований у взрослых и детей по применению водно-солевых растворов. Отмечено, что при добавлении водно-солевых растворов в терапию ОРИ улучшается клиническая картина и самочувствие пациентов.

В исследовании Ural et al. (2012) приводятся данные об эффективности гипертонических и изотонических солевых растворов при ирригационной терапии. Выявлено улучшение мукоцилиарного клиренса при применении изотонического раствора. Авторы предположили, что реологические свойства слизи улучшаются на фоне использования изотонических растворов, таким образом улучшая мукоцилиарный клиренс. В исследовании Chusakul et al. определено, что наилучшее действие оказывает изотонический физиологический раствор с умеренным щелочным составом [10]. Его использование уменьшало назальные симптомы и было предпочтительным для большинства пациентов.

В педиатрической практике отмечено улучшение назальных симптомов при применении физраствора. Исследование Garavello (2005) показало значительное улучшение носового дыхания после применения гипертонических растворов [11]. Marchisio et al. и Satdhabudha и Poachanukoon определили, что на фоне применения гипертонических растворов показатели назальных симптомов у детей улучшаются быстрее по сравнению с применением изотонического физиологического раствора [12, 13]. Наконец, Li et al. (2009) и Chen et al. (2014) показали, что применение физиологического раствора перед использованием назального глюкокортикостероидного препарата более эффективно, чем применение одного глюкокортикостероидного препарата. В систематический обзор Hermelingmeier et al. были включены 10 исследований [14]. Обзор показал, что результаты почти всех исследований свидетельствуют о значительном улучшении назальных симптомов (от 3,1 до 70,5%) при добавлении в терапию ирригации полости носа физиологическим раствором. При этом отмечено снижение применения лекарственных препаратов (с 24,2 до 100%). На основании проведенного обзора авторы делают заключение о большей эффективности изотонического раствора по сравнению с гипертоническим. Показано, что у взрослых более эффективны спреи с изотоническим раствором, в то время как у детей более эффективны гипертонические растворы.

Преимущества гипертонических растворов обусловлены механизмом их действия: благодаря осмотическому эффекту они способны облегчить носовое дыхание, в то время как изотонические солевые растворы только очищают и увлажняют слизистую оболочку. Противоотечное и муколитическое действие реализуется за счет транспорта тканевой жидкости в носовой секрет по осмотическому градиенту. Большое значение для профилактики и подавления микробного воспаления слизистой оболочки имеет прямое бактерицидное действие гипертонического раствора, давно используемое в гнойной хирургии [15]. Преимущества растворов с повышенным содержанием соли, обусловленные их физико-химическими свойствами и подтвержденные зарубежным опытом применения, создают предпосылки для активного внедрения данных средств в широкую практику. Таким образом, промыванию носа изотоническими и гипертоническими растворами присвоены самые высокие уровни доказательности (IA) и обоснованности рекомендаций (А).

Заключение

Применение изотонических и гипертонических солевых растворов эффективно как в целях профилактики, так и в целях терапии ОРИ. С их применением повышается клинический эффект лечения воспалительных заболеваний носа, восстанавливается носовое дыхание, значительно улучшается качество жизни пациентов.

1. Карпова E.П., Тулупов Д.А., Воробьева М.П. Простуда у детей. Как лечить насморк? Медицинский совет. 2016;16:56–56. [Karpova E.P., Tulupov D.A., Vorobyova M.P. Colds in children. How to treat a runny nose? Medical advice. 2016;16:56–56 (in Russ.)].
2. Лопатин А.С. Сосудосуживающие препараты: механизм действия, клиническое применение и побочные эффекты. Российская ринология. 2007;1:43–49. [Lopatin A.S. Vasoconstrictor drugs: mechanism of action, clinical use and side effects. Russian rhinology. 2007;1:43–49 (in Russ.)].
3. Карпова E.П., Тулупов Д.А. К вопросу безопасности применения назальных сосудосуживающих препаратов у детей. Вестник оториноларингологии. 2011;5:206–207. [Karpova E.P., Tulupov D.A. On the safety of the use of nasal vasoconstrictor drugs in children. Bulletin of otorhinolaryngology. 2011;5:206–207 (in Russ.)].
4. Brоzеk J.L., Bоusquеt J., Baena-Cagnani C.E. еt al. Allеrgiс Rhinitis and its Impaсt оn Asthma (ARIA) guidеlinеs: 2010 Rеvisiоn. J Allеrgy Сlin Immunоl. 2010;:126 (3):466–476.
5. Fokkens W., Lund V., Mullol J. et al. EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. A summary for otorhinolaryngologists. Rhinology. 2012;50(1):1–12. DOI: 10.4193/Rhino50E2.
6. Hofmann T., Koidl B., Wolf G. et al. Influence of preservatives and topical steroids on ciliary beat frequency in vitro. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2004;130(4):440–445.
7. Ramey J.T., Bailen E., Lockey R.F. Rhinitis medicamentosa. J Investig Allergol Clin Immunol. 2006;16(3):148–155.
8. Shaikh N., Wald E.R., Pi M. Decongestants, antihistamines and nasal irrigation for acute sinusitis in children. Cochrane Database Syst Rev. 2010;12: CD007909.
9. Кюлев А.И. Ирригационная терапия верхних дыхательных путей. М.: Медицина, 1987. [Kyulev A.I. Irrigation therapy of the upper respiratory tract. M.: Medicine, 1987 (in Russ.)].
10. Chusakul S., Warathanasin S., Suksangpanya N. et al. Comparison of buffered and nonbuffered nasal saline irrigations in treating allergic rhinitis. Laryngoscope. 2013 Jan;123 (1):53–6. DOI: 10.1002/lary.23617.
11. Garavello W., Di Berardino F., Romagnoli M. et al. Nasal rinsing with hypertonic solution: an adjunctive treatment for pediatric seasonal allergic rhinoconjunctivitis. Int Arch Allergy Immunol. 2005;137(4):310–314.
12. Marchisio P., Varricchio A., Baggi E. et al. Hypertonic saline is more effective than normal saline in seasonal allergic rhinitis in children. Int J Immunopathol Pharmacol. 2012;25(3):721–730.
13. Satdhabudha A., Poachanukoon O. Efficacy of buffered hypertonic saline nasal irrigation in children with symptomatic allergic rhinitis: a randomized double-blind study. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2012;76(4):583–588. DOI: 10.1016/j.ijporl.2012.01.022.
14. Hermelingmeier K.E., Weber R.K., Hellmich M. et al. Nasal irrigation as an adjunctive treatment in allergic rhinitis: a systematic review and meta-analysis. Am J Rhinol Allergy. 2012;26(5): e119–125. DOI: 10.2500/ajra.2012.26.3787.15. Vernacchio L., Kelly J.P., Kaufman D.W., Mitchell A.A. Cough and Cold Medication Use by US Children, 1999-2006: Results From the Slone Survey. Pediatrics. 2008;122(2): e323-e329.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Лечение острых респираторных инфекций у детей: общие принципы и применение наружных средств

Москва, Российская Федерация Респираторные инфекции являются лидирующей патологией в детском возрасте. Их лечение включает этиотропную, иммунотропную и симптоматическую терапию, а также немедикаментозные методы. Особое место в терапии респираторных инфекций занимают наружные средства, содержащие различные эфирные масла с лечебными свойствами – антимикробным, противовоспалительным, секретолитическим и другими. Одно из таких лекарственных средств – мазь Доктор МОМ ® Фито, содержащая ментол, камфору, тимол, скипидарное, эвкалиптовое и мускатное масло. Препарат используется у детей с 3 лет для лечения респираторных инфекций с явлениями ринита. Острые респираторные инфекции являются безусловной лидирующей патологией в педиатрической практике. По данным Роспотребнадзора, на долю острых инфекций дыхательных путей, гриппа и внебольничной пневмонии в 2011 г. приходилось более 97% от всей инфекционной заболеваемости среди детей до 14 лет. При этом доля инфекционных заболеваний в структуре общей заболеваемости детского населения до 14 лет составляла в 2011 г. почти 40%.

26.png

ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЯХ РАЗДЕЛЯЮТСЯ НА 4 ГРУППЫ:

Этиотропная терапия — применение противовирусных и антибактериальных средств. Иммунотерапия — применение иммуномодуляторов и заместительной терапии. Симптоматическая терапия — применение жаропонижающих препаратов, элиминационных препаратов, назальных деконгестантов, противокашлевых, отхаркивающих и муколитических средств, бронхолитических и противовоспалительных препаратов и прочие. Немедикаментозные методы лечения — массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика, физиотерапия, тепловые и раздражающие процедуры.

ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ

при острых респираторных инфекциях ограничена. Противовирусные препараты высокоэффективны лишь в отношении отдельных возбудителей (вирус гриппа и некоторые другие), при том, что известно около 180 респираторных вирусов, доля которых в этиологической структуре острых респираторных инфекций составляет около 95%. Определенное значение имеют интерфероны, которые обладают эффективностью при различных вирусных инфекциях. Применение антибактериальных препаратов обосновано, за редким исключением, только при бактериальных респираторных инфекциях. Назначение антибиотиков при острых респираторных вирусных инфекциях не только не оправдано, но и опасно, поскольку способствует росту резистентности возбудителей инфекции, ведет к подавлению нормальной микрофлоры, может вызывать нежелательные реакции. При явлениях тонзиллофарингита могут быть использованы местные антисептические средства.

ИМУНОТЕРАПИЯ

целесообразна лишь у части детей с острыми респираторными инфекциями в тех случаях, когда есть необходимость в коррекции иммунного ответа. В настоящее время на фармацевтическом рынке России представлено около 200 лекарственных препаратов из группы иммуномодуляторов, однако для многих из них отсутствует адекватная доказательная база эффективности и безопасности. При вирусных инфекциях могут быть использованы индукторы интерферонов. При рецидивирующих респираторных инфекциях, особенно бактериальной природы, рекомендуется использование бактериальных иммуномодуляторов. При тяжелых респираторных инфекциях у пациентов с иммунодефицитами с заместительной целью могут быть использованы иммуноглобулины для внутривенного введения. Наибольшее практическое значение в лечении острых респираторных инфекций имеет

СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ,

которая направлена на уменьшение выраженности клинических проявлений заболевания – лихорадки, кашля, затруднения носового дыхания, боли в горле и других. Применение жаропонижающих препаратов обычно показано при повышении температуры в подмышечной впадине выше 38,5°C, но в отдельных случаях может требоваться и при более низкой температуре. В настоящее время у детей рекомендуется использовать парацетамол и ибупрофен, а при необходимости парентерального введения — метамизол. Для устранения затруднения носового дыхания используется элиминационная терапия и назальные деконгестанты. В качестве элиминационной терапии применяется промывание полости носа изотоническими и гипертоническими растворами. В качестве назальных деконгестантов в педиатрической практике чаще всего используются топические сосудосуживающие средства. Для лечения кашля, в зависимости от клинической ситуации, используются лекарственные препараты различных групп. При сухом мучительном кашле применяются препараты, подавляющие кашлевой рефлекс. При влажном малопродуктивном кашле целесообразно назначение муколитических средств, которые уменьшают вязкость мокроты и облегчают ее эвакуацию. Также могут быть использованы отхаркивающие средства, но необходимо учитывать, что, несмотря на широкое применение, надежной доказательной базы у этой группы препаратов нет. При явлениях бронхиальной обструкции комплексная терапия должна включать бронхолитические препараты. В настоящее время существуют комбинированные препараты, содержащие как муколитические, так и бронхолитические компоненты. В отдельных клинических ситуациях (при выраженной бронхиальной обструкции, при стенозирующем ларинготрахеите и некоторых других) целесообразно использование противовоспалительных препаратов, в том числе кортикостероидов. В случаях, когда респираторная инфекция сопровождается появлением или усилением аллергической реакции, возникает необходимость использования антигистаминных препаратов, рутинное назначение этих средств не оправдано. Важную роль в лечении респираторных инфекций играют

27.png

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ.

Массаж грудной клетки направлен на укрепление дыхательных мышц, увеличение подвижности грудной клетки, улучшение дренажной функции бронхиального дерева. Целесообразно сочетать массаж с дренажным положением (опущенным на 20–30° изголовьем). Дыхательная гимнастика направлена на облегчение дыхания и отхождения мокроты, выбор упражнений зависит от возраста ребенка и стадии заболевания. Эффективность физиотерапии и согревающих процедур при респираторных инфекциях не имеет доказательной базы, их применение может быть целесообразно лишь в отдельных случаях (например, компресс при отите). Особое место среди лечебных мероприятий при острых респираторных инфекциях занимает ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ НАРУЖНОГО ПРИМЕНЕНИЯ. Такие препараты обычно содержат эфирные масла растительного происхождения. Данные средства обладают отвлекающим действием за счет эффектов, возникающих в месте нанесения на кожные покровы, но одновременно могут оказывать и определенное общее действие. Поскольку эфирные масла способны оказывать противовирусный и антибактериальный эффект, их применение при респираторных инфекциях в определенной мере можно рассматривать в качестве этиотропной терапии. В частности, в результате лабораторного исследования было установлено, что смесь эфирных масел (эфирные масла эвкалипта, апельсина, гвоздики, корицы и розмарина) способна оказывать ингибирующее действие на вирус гриппа. Имеются данные, что эфирные масла, получаемые из растений, обладают выраженной активностью в отношении клинически значимых бактерий, в том числе в отношении возбудителей респираторных инфекций. В исследованиях последних лет было показано, что эфирные масла способны оказывать существенное воздействие на бактериальные биопленки. Также эфирные масла способны благоприятно влиять на отдельные симптомы респираторных инфекций. Установлено, что они обладают отхаркивающим и секретолитическим действием. Эфирные масла, особенно в низкой концентрации, увеличивают активность цилиарного эпителия носа. Одним из препаратов для наружного применения, содержащих эфирные масла, является Мазь Доктор МОМ ® Фито — комбинированное лекарственное средство, используемое в качестве симптоматической терапии при острых респираторных инфекциях. Эффекты данного препарата обусловлены входящими в него шестью активными компонентами. Ментол — вещество, получаемое из эфирного масла мяты. Широко используется в различных сферах деятельности, в том числе в медицине. Начиная с конца XIX века ментол начал использоваться в Европе и США в качестве средства для лечения респираторных инфекций. Имеются данные о том, что ментол обладает деконгестивным действием, однако результаты немногочисленных клинических исследований были противоречивы. В ряде исследований было показано, что ментол обладает противокашлевым эффектом. В исследованиях последних лет был установлен молекулярный механизм действия ментола: показано, что деконгестивный и противокашлевой эффекты препарата реализуются через рецепторы TRPM8 в слизистой оболочке носа. Камфора — вещество, входящее в эфирное масло камфорного дерева, розмарина и ряда других растений. Камфора с древних времен использовалась в восточной медицине, в Европе в средние века ее применяли в качестве фумигатора при эпидемиях чумы. В научной литературе имеются данные о том, что вещество обладает антибактериальной, противогрибковой и противовирусной активностью, анальгетическим, противовоспалительным и противокашлевым действием. Тимол — вещество, являющееся одним из ключевых компонентов эфирного масла тимьяна (чабреца). Данное вещество оказывает спазмолитическое, отхаркивающее и секретолитическое действие, стимулирует активность реснитчатого эпителия дыхательных путей. Установлено, что эфирное масло тимьяна обладает выраженным антибактериальным и антиоксидантным действием. Скипидарное масло (терпентин) — вещество, получаемое из смолы сосны. Древние врачи — Гиппократ, Гален и другие — использовали скипидар с лечебной целью. В научной литературе представлены данные о том, что скипидарное масло обладает целым рядом лечебных свойств, в частности оказывает антисептическое, анальгетическое, спазмолитическое, секретолитическое, противовоспалительное действие. Эвкалиптовое масло — вещество, получаемое из побегов и листьев эвкалипта. Ключевым компонентом эвкалиптового масла, определяющим его лечебные свойства, является цинеол (эвкалиптол). Эвкалипт обладает антибактериальной, противогрибковой и противовирусной активностью, оказывает иммуностимулирующее, противовоспалительное, анальгетическое, спазмолитическое, секретолитическое действие. Ореха мускатного масло — вещество, получаемое из плодов мускатного ореха. Масло обладает анальгетическим и противовоспалительным действием. Установлено, что ключевой компонент мускатного масла — миристицин — оказывает противовоспалительный эффект за счет ингибирующего действия в отношении продукции оксида азота и провоспалительных цитокинов. В экспериментальных исследованиях на животных было показано, что масло мускатного ореха обладает выраженным антиоксидантным эффектом. Эффективность и безопасность местных средств, содержащих эфирные масла, при респираторных инфекциях были оценены в ряде клинических исследований. В рандомизированном многоплановом исследовании, проведенном 35 лет назад, была оценена эффективность нанесения на кожу груди и спины комбинированной лечебной мази с эфирными маслами и их компонентами (активные вещества – камфора, эвкалиптол, ментол, вспомогательные вещества — тимол, масло мускатного ореха, скипидар, кедровое масло) по сравнению с индифферентной мазью (вазелин) у 60 детей с острым бронхитом. Установлено, что температура кожи после растирания лечебной мазью поднималась в среднем на 1,1°, тогда как после растирания вазелином всего на 0,2°. При этом ректальная температура в обеих группах не менялась. Показано, что по данным пневмографии у пациентов после применения лечебной мази амплитуда дыхания увеличивалась (в среднем на 33%), а частота дыхания постепенно уменьшалась (в среднем на 19,4%), тогда как в контрольной группе амплитуда и частота дыхания менялись незначительно. Одновременно при пневмографии фиксировались артефакты записи, которые косвенно отражали беспокойство пациента.

28.png

Установлено, что после применения лечебной мази длительность периода времени без беспокойства выросла на 213,8%, тогда как после применения вазелина – на 62,4%. В целом, данное исследование продемонстрировало очевидную эффективность применения лечебной мази с компонентами эфирных масел при респираторных инфекциях у детей. Эффективность и безопасность этого же лекарственного препарата были оценены в рандомизированном контролируемом исследовании, проведенном 3 года назад и включавшем 138 детей в возрасте от 2 до 11 лет с неосложненной респираторной инфекцией. Пациенты были разделены на 3 группы: основная, в которой использовалась лечебная мазь; сравнительная, в которой использовалась индифферентная мазь (вазелин); и контрольная, в которой местные средства не использовались. Группы не имели между собой достоверных различий по демографическим и исходным клиническим параметрам. В ходе исследования в динамике были оценены 6 критериев: частота кашля, выраженность кашля, затруднение носового дыхания, ринорея, качества сна ребенка и качество сна родителей. Оценка каждого критерия проводилась по 7-балльной шкале: от 1 балла при отсутствии симптома до 7 баллов при его максимальной выраженности. Ни по одному из критериев не было получено достоверных различий между сравнительной и контрольной группой пациентов, хотя по ряду критериев и имелась тенденция к большей эффективности использования вазелина по сравнению с отсутствием местного лечения. В то же время отмечено достоверно большее снижение баллов в основной группе по сравнению с контрольной по следующим критериям: частота кашля, выраженность кашля и затруднение носового дыхания. Балльная оценка качества сна и ребенка и родителей в основной группе значительно больше снизилась в основной группе по сравнению как с контрольной группой, так и со сравнительной. Только по одному критерию — ринорея — не было выявлено значимых различий между группами. Нежелательные эффекты (которые фиксировались родителями пациентов) существенно чаще встречались в основной группе: чаще всего фиксировались жалобы на жжение кожи, в носу и в глазах, однако они были легкими и не требовали прекращения лечения. Также интерес представляет клиническое исследование, включавшее более 3000 взрослых и подростков с респираторными инфекциями. Пациенты получали мазь, содержащую эвкалиптовое масло и ментол. Более 88% врачей и пациентов оценили эффект препарата как «отличный» или «хороший», при этом только 0,7% пациентов пожаловались на нежелательные реакции. В научной литературе представлены также данные о клинической эффективности мази Доктор МОМ ® Фито при респираторных инфекциях с явлениями ринита у взрослых и детей.

Читайте также: