Распространенность шизофрении. Эффективность лечения шизофрении

Обновлено: 14.06.2024

БИРС, БЕЛЬГИЯ, 10 октября 2016 г. – Cегодня, во Всемирный день психического здоровья, компания «Янссен» представляет результаты общеевропейского исследования «Поговорим о лечении шизофрении: опрос пациентов и людей, ухаживающих за ними». Опрос проводился независимым агентством маркетинговых исследований «Филдворк Интернешнл» (входит в состав компании «Ипсос МОРИ») с целью определить уровень осведомленности респондентов о методах лечения, их ощущений и предпочтений. Всего было опрошено 166 взрослых, страдающих шизофренией, и 468 человек, ухаживающих за такими больными.

Опрос, проводившийся в 12 странах Европы (Австрии, Бельгии, Дании, Франции, Германии, Италии, Нидерландах, России, Испании, Швеции, Швейцарии и Великобритании), позволил определить, какие факторы в наибольшей степени обуславливают комфортное психологическое состояние людей, осуществляющих уход за страдающими шизофренией. К их числу относятся: влияние заболевания на повседневную жизнь, риск обострения/госпитализации, получение поддержки в дополнение к лекарственным средствам. 94 % опрошенных указали, что им приходится напоминать о необходимости приема лекарств людям, за которыми они ухаживают, причем 49 % приходится делать это довольно часто.

“Уход за человеком с шизофренией оказывает значительное влияние на жизнь тех, кто за ним ухаживает, − считает Мия Мэннико, Президент Европейской федерации ассоциаций семей лиц, страдающих психическими заболеваниями (EUFAMI). — Полученные данные подтверждают результаты нашего собственного опроса, показавшего, что каждый пятый ухаживающий за людьми с психическими заболеваниями ощущает себя настолько измотанным, что не может эффективно исполнять свои обязанности. Крайне важно, чтобы лица, осуществляющие уход, также были осведомлены о возможных вариантах лечения, чтобы они могли участвовать в принятии обоснованного решения относительно индивидуального плана терапии».

Опрос показал, что взрослые пациенты с шизофренией хотели бы улучшить лечение. Так, почти четверть (23 %) были недовольны текущей терапией, причем 14 % из них — чрезвычайно недовольны. При этом более четверти (27 %) считают, что не были проинформированы обо всех доступных вариантах лечения, пятая часть опрошенных (21%) не обсуждала альтернативные варианты с лечащим врачом перед началом терапии.

«Гарантия того, что пациенты с шизофренией принимают лекарственные средства в соответствии с назначением врача, имеет решающее значение для минимизации риска обострения. Они должны быть удовлетворены своим индивидуальным планом лечения, − сказала Никка Карккайнен, президент Глобального альянса сетей по защите прав пациентов с психическими заболеваниями (GAMIAN)-Европа. — Если такие пациенты выражают предпочтение определенной терапии, то мы настоятельно рекомендуем медицинским работникам рассмотреть их предложения, чтобы оценить возможность ее использования».

Лечение является важным аспектом жизни людей с шизофренией и тех, кто за ними ухаживает. Сегодня на рынке предлагаются различные варианты терапии: от препаратов для ежедневного приема до средств пролонгированного действия.

«В «Янссен» мы понимаем, что наиболее эффективные решения по лечению принимаются при открытых профессиональных обсуждениях с участием, как специалистов сферы здравоохранения, так и больных шизофренией и тех, кто за ними ухаживает, — сказала Джейн Гриффитс, президент группы компаний «Янссен» в регионе ЕМЕА (Европа, Ближний Восток, Африка). — Шизофрения представляет собой сложное заболевание, которое оказывает глубокое воздействие на самого пациента, а также на его родных и близких. Важно, чтобы все стороны были осведомлены о доступных вариантах терапии. Лечение должно соответствовать индивидуальным потребностям человека и помогать ему жить полноценной жизнью».

«Янссен» имеет большой опыт в области психиатрии и неврологии и стремится к улучшению жизни людей с психическими заболеваниями. Более 60 лет назад компания «Янссен» разработала один из первых методов лечения шизофрении и по сей день продолжает инвестировать значительные ресурсы в расширение возможностей лечения и обеспечение потребностей людей, страдающих серьезными психическими расстройствами.

О шизофрении

Шизофрения – это хроническое психическое заболевание, характеризующееся наличием тяжелых симптомов, приводящих к потере трудоспособности и влияющих на все аспекты повседневной жизни человека. Шизофрения поражает людей во всех странах, всех социально-экономических групп и культур. Ее распространенность по всему миру примерно одинакова – заболевание развивается у одного из ста человек в возрасте до 60 лет, риск заболевания у мужчин немного выше.

Шизофрения

Шизофрения характеризуется значительными нарушениями в восприятии реальности и изменениями поведения, такими как:

стойкие бредовые идеи: наличие у больного стойкого убеждения в истинности тех или иных вещей, несмотря на доказательства обратного;
постоянные галлюцинации: больной слышит, видит, осязает несуществующие вещи и чувствует несуществующие запахи;
ощущение внешнего влияния, контроля или пассивность: присутствие у больного ощущения, что его чувства, импульсы, действия или мысли диктуются извне, вкладываются или исчезают из сознания по чужой воле или что его мысли транслируются окружающим;
дезорганизованное мышление, что часто выражается в несвязной или беспредметной речи;
значительная дезорганизация поведения, что проявляется, например, в совершении больным действий, которые могут казаться странными или лишенными смысла, или в непредсказуемой или неадекватной эмоциональной реакции, которая не дает больному возможности организации своего поведения;
«негативные симптомы», такие как крайняя бедность речи, сглаженность эмоциональных реакций, неспособность ощущать интерес или удовольствие, социальная аутизация; и/или
крайнее возбуждение или, напротив, замедленность движений, застывание в необычных позах.

Люди с шизофренией часто также испытывают устойчивые когнитивные или мыслительные нарушения, затрагивающие память, внимание или навыки решения задач.

По меньшей мере у трети больных шизофренией наблюдается полная ремиссия симптомов (1). У некоторых периоды ремиссии и обострения симптомов сменяют друг друга на протяжении всей жизни, у других отмечается постепенное нарастание симптомов.

Масштабы проблемы и ее воздействие

Шизофренией страдают примерно 24 миллиона человек, или 1 из 300 человек (0,32%) во всем мире. Среди взрослого населения этот показатель составляет 1 на 222 человек (0,45%) (2). Шизофрения отличается менее высокой распространенностью по сравнению с многими другими психическими расстройствами. Начало заболевания чаще всего приходится на поздний подростковый возраст и в возрасте от 20 до 30 лет; при этом у женщин отмечается тенденция к более позднему началу болезни.

Шизофрения часто сопровождается значительным стрессом и трудностями в личных отношениях, семейной жизни, социальных контактах, учебе, трудовой деятельности или других важных сферах жизни.

Вероятность ранней смерти у лиц с шизофренией в 2-3 раза выше среднего показателя в популяции (2). Часто это связано с физическими заболеваниями, например сердечно-сосудистыми заболеваниями, болезнями обмена веществ и инфекционными заболеваниями.

Больные шизофренией часто становятся объектом нарушений прав человека как в стенах психиатрических учреждений, так и в обычной жизни. Значительная стигматизация людей с этим заболеванием – широко распространенное явление, которое приводит к их социальной изоляции и оказывает негативное влияние на их отношения с окружающими, включая семью и друзей. Это создает почву для дискриминации, которая в свою очередь ограничивает доступ к медицинским услугам в целом, к образованию, жилью и трудоустройству.

Гуманитарные чрезвычайные ситуации и кризисы в области здравоохранения могут провоцировать сильный стресс и страх, нарушать работу механизмов социальной поддержки, вызывать изолированность и приводить к сбоям в функционировании служб здравоохранения и снабжения лекарственными средствами. Все эти потрясения могут оказывать негативное воздействие на жизнь людей с шизофренией, в частности обостряя существующие симптомы болезни. Во время чрезвычайных ситуаций люди с шизофренией в большей степени уязвимы к различным нарушениям прав человека и, в частности, сталкиваются с пренебрежением, остаются брошенными на произвол судьбы, лишаются крова, испытывают жестокое обращение и социальное отчуждение.

Причины шизофрении

Наука не установила какой-либо одной причины развития болезни. Считается, что шизофрения может быть следствием взаимодействия ряда генетических и внешних факторов. На возникновение и течение шизофрении также могут оказывать влияние психосоциальные факторы. В частности, с повышенным риском данного психического расстройства ассоциируется сильное злоупотребление марихуаной.

Услуги по оказанию помощи

В настоящее время во всем мире подавляющее большинство людей с шизофренией не получают психиатрической помощи. Примерно 50% пациентов, находящихся в психиатрических больницах, имеют диагноз «шизофрения» (4). Лишь 31,3% людей с психозом получают специализированную психиатрическую помощь (5). Большая часть ресурсов, выделяемых на услуги в области охраны психического здоровья, неэффективно расходуется на лечение пациентов, госпитализированных в психиатрических больницах.

Имеющиеся научные данные четко указывают на то, что госпитализация в психиатрических больницах не является эффективным способом оказания помощи в связи с психическими расстройствами и регулярно ассоциируется с нарушением основных прав больных с шизофренией. Поэтому необходимо обеспечить расширение и ускорение работы по передаче функций в области оказания помощи при психических расстройствах от психиатрических учреждений на уровень местных сообществ. Такая работа должна начинаться с организации предоставления широкого спектра качественных услуг в области охраны психического здоровья на базе местных сообществ. Варианты оказания психиатрической помощи на базе местных сообществ включают интеграцию этого вида помощи в первичную медико-санитарную и больничную помощь общего профиля, создание общинных центров охраны психического здоровья, центров амбулаторной помощи, социального жилья с уходом за больными и социальных служб оказания помощи на дому. Важное значение имеет привлечение к процессу оказания помощи самого больного шизофренией, членов его семьи и членов местных общин.

Ведение пациентов и медицинская помощь при шизофрении

Существует целый ряд эффективных подходов к лечению людей с шизофренией, которые включают медикаментозное лечение, психообразование, семейную терапию, когнитивно-поведенческую терапию и психосоциальную реабилитацию (например, обучение жизненным навыкам). Важнейшими мероприятиями по оказанию помощи людям с шизофренией являются проживание с предоставлением ухода, обеспечение специальным жильем и помощь в трудоустройстве. Крайне важным для людей с шизофренией, а также для их семей и/или опекунов является подход, ориентированный на выздоровление, в рамках которого людям предоставляется возможность участия в принятии решений относительно их лечения.

Деятельность ВОЗ

В Комплексном плане действий ВОЗ в области психического здоровья на 2013–2030 гг. предусмотрены шаги, необходимые для обеспечения оказания соответствующих услуг лицам с психическими расстройствами, включая шизофрению. Одна из ключевых рекомендаций Плана действий заключается в передаче функции по оказанию помощи от учреждений местным сообществам. Специальная инициатива ВОЗ в области охраны психического здоровья направлена на дальнейшее продвижение к целям, предусмотренным в Комплексном плане действий в области психического здоровья на 2013–2030 гг. путем обеспечения доступа еще 100 миллионов человек к качественной и доступной помощи при психических заболеваниях.

В рамках Программы действий ВОЗ по ликвидации пробелов в области психического здоровья (mhGAP) ведется работа по созданию научно обоснованных технических руководств, методических пособий и комплектов учебных материалов в интересах расширения обслуживания в странах, особенно в условиях низкой обеспеченности ресурсами. Программа ориентирована на приоритетный перечень нарушений психического здоровья, включая психоз, и направлена на укрепление потенциала не специализированных медицинских работников в рамках комплексного подхода к охране психическое здоровья на всех уровнях оказания помощи. На настоящий момент Программа mhGAP осуществляется в более чем 100 государствах-членах ВОЗ.

Проект ВОЗ «QualityRights» («Право на качественную помощь») предусматривает повышение качества медицинской помощи и более эффективную защиту прав человека в учреждениях, оказывающих психиатрическую и социальную помощь, и расширение возможностей различных организаций и объединений для отстаивания прав лиц с психическими расстройствами и психосоциальной инвалидностью.

Рекомендации ВОЗ по общинным службам охраны психического здоровья и подходам, ориентированным на потребности и права человека, содержат информацию для всех заинтересованных сторон, намеренных развивать или преобразовывать системы и службы охраны психического здоровья в соответствии с международными стандартами в области защиты прав человека, включая Конвенцию ООН о правах инвалидов.

Библиография

(1) Harrison G, Hopper K, Craig T, Laska E, Siegel C, Wanderling J. Recovery from psychotic illness: a 15- and 25-year international follow-up study. Br J Psychiatry 2001;178:506-17.

(3) Laursen TM, Nordentoft M, Mortensen PB. Excess early mortality in schizophrenia. Annual Review of Clinical Psychology, 2014;10, 425-438.

(4) WHO. Mental health systems in selected low- and middle-income countries: a WHO-AIMS cross-national analysis. WHO: Geneva, 2009

(5) Jaeschke K et al. Global estimates of service coverage for severe mental disorders: findings from the WHO Mental Health Atlas 2017 Glob Ment Health 2021;8:e27.

Распространенность шизофрении. Эффективность лечения шизофрении

Шизофрения, по данным ВОЗ, с 2001 г. входит в десятку ведущих причин инвалидности и, по мнению ведущих экспертов, оценивающих глобальное бремя болезней, является «наихудшим заболеванием, поражающим человека» [1]. Шизофрения характеризуется сочетанием продуктивной (галлюцинаторно-бредовой, кататоно-гебефренной, аффективной и др.) и негативной (апатия, абулия, алогия, эмоциональная и социальная отгороженность и др.) симптоматики, поведенческих и когнитивных нарушений (память, внимание, мышление и др.) [2].

Согласно данным ВОЗ, шизофренией в мире страдают более 20 млн больных [1]. Несмотря на популярное мнение о равномерном распространении шизофрении в разных странах мира, в ряде систематических обзоров последних лет было отмечено наличие вариации заболеваемости в пределах 0,33—0,75% [3, 4]. С увеличением численности населения увеличивается и абсолютное число больных. Так, например, к 2000 г. число больных за 15 предшествующих лет увеличилось на 30% [5].

По данным Росстата, показатели заболеваемости и болезненности по шизофрении в Российской Федерации за последние 10 лет практически не менялись. Так, в 2015 г. заболеваемость шизофренией составляла 0,08 случая на 1000 населения, а болезненность, или общая распространенность, — 3,4 случая на 1000, при этом соотношение мужчин и женщин было одинаковым [6]. В абсолютных значениях, по данным Росстата за 2015 г., число больных шизофренией (рубрика F20 по МКБ-10) и шизотипическим расстройством (F21) составило 537 051. В большинстве случаев шизофрения имеет хроническое течение, однако возможно течение заболевания с частыми обострениями, нарастающими изменениями личности и, как следствие, высокой степенью инвалидизации. В 2015 г. насчитывались 357 948 инвалидов по шизофрении, или 2,4 на 1000 населения, что составило 34% всех инвалидов по психическим заболеваниям, или 67% от числа больных шизофренией. Менее 20% больных шизофренией способны работать в обычных условиях (включая инвалидов). Показатель смертности среди больных трудоспособного возраста с диагнозом «шизофрения» в РФ составляет 0,7%, что в 2 раза выше, чем в популяции в целом [7]. Продолжительность жизни пациентов с шизофренией в среднем на 10 лет меньше вследствие сопутствующих соматических заболеваний (сердечно-сосудистые, диабет 2-го типа и т.д.), а также суицидальных тенденций (риск суицида составляет 9—13%) [5]. Более 50% пациентов с шизофренией не получают надлежащей медицинской помощи [8].

Являясь не самым распространенным психическим заболеванием, шизофрения тем не менее социально значима и экономически весьма затратна. Она доставляет неизмеримые страдания не только больным, но и связанным с ними людям [9—12]. Суммарное бремя шизофрении в РФ соответствует таковому в развитых экономически странах: 0,6% ВВП в США [7], 0,5% ВВП в Канаде [13], 0,5% ВВП в 25 странах Европейского Союза, а также Исландии, Норвегии и Швейцарии [14]. За последнюю декаду ХХ века доля медицинских затрат на шизофрению в бюджете здравоохранения экономически развитых стран составила 1,5—3% [15], или 1 /₃ всего бюджета, выделенного на психиатрию, и 0,03% национальных ВВП. Медицинские затраты на шизофрению в РФ по состоянию на 2012 г. были равны 66,5% суммарных медицинских расходов на всю психическую патологию (0,14% ВВП). Этот показатель соответствовал примерно 4% расходов из государственных источников финансового обеспечения на реализацию программы госгарантий оказания бесплатной медицинской помощи [16]. Около 40% бюджета страны, предусмотренного на психиатрию, уходит на лечение больных шизофренией, при этом их доля составляет лишь 15% всех пациентов, охваченных психиатрической помощью в стране. На стационарную помощь пациентам с шизофренией уходит до 90% медицинских затрат, в общем объеме которых фармакотерапия составляет около 30% [15]. Большая часть суммарных затрат (65%) приходится на госпитализированных больных шизофренией. При сходной доле инвалидов трудоспособного возраста при шизофрении последние 10 лет в потерях ВВП и бюджета РФ доминируют социальные издержки. В 2017 г. насчитывалось 1 052 269 инвалидов в связи с психическими расстройствами, их число увеличилось по сравнению с 2005 г. на 6,4%. Из общего числа пациентов, обратившихся за психиатрической помощью, в 2017 г. инвалиды составляли 29,22%, в расчете на 100 диспансерных больных с психиатрическим диагнозом — 71,14%. В 2017 г. на долю больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра пришлось 33,3% от общего числа инвалидов 1, 2 . Вместе с тем до 20—30% больных при адекватном лечении достигают степени «социального выздоровления» или ремиссии с минимальной симптоматикой [15, 17, 18].

Появление антипсихотиков второго поколения (АВП), так называемых атипичных антипсихотиков (АА), позволило добиться повышения качества жизни больных шизофренией, поскольку новые препараты по сравнению с традиционными нейролептиками значительно реже вызывают экстрапирамидные побочные эффекты, включая позднюю дискинезию, уменьшают выраженность когнитивных нарушений и вторичной негативной симптоматики и приводят к лучшим социальным исходам [19, 20]. Кроме того, АВП влияют не только на позитивную, но и на негативную симптоматику. Однако эта группа оказалась неоднородной в отношении эффективности влияния на негативную симптоматику и когнитивные расстройства, а также переносимости и частоты развития таких побочных эффектов, как метаболические нарушения, гиперпролактинемия и удлинение интервала QT на ЭКГ [21—24].

В 2019 г. на отечественный рынок вышел новый антипсихотический препарат Луразидон (Латуда), представляющий собой селективный антагонист дофаминовых и серотониновых рецепторов, который обладает высоким сродством к D₂-дофаминовым и 5НТ_2А- и 5НТ₇-серотониновым рецепторам [25, 27]. Важным шагом, повышающим доступность этого лекарственного средства, является включение его в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) и перечень лекарственных препаратов для обеспечения отдельных категорий граждан, поскольку лечебно-профилактические учреждения могут осуществлять закупку за счет бюджета только лекарственных средств, включенных в эти перечни. При этом нужно учитывать, что в условиях ограниченного финансирования при включении нового препарата важную роль играет не только его клиническая эффективность, но также и экономическая целесообразность его применения.

Сказанное выше определило цель настоящей работы, направленной на оценку фармакоэкономической целесообразности применения препарата Луразидон при лечении шизофрении в условиях здравоохранения Российской Федерации.

Материал и методы

Представленный фармакоэкономический анализ проводился ретроспективно по опубликованным данным клинических исследований. В качестве базового источника данных об эффективности препаратов сравнения использовали метаанализ, проведенный S. Leucht и соавт. [23], согласно которому применяемые в настоящее время антипсихотики обладают при шизофрении сопоставимой клинической эффективностью.

Согласно клиническим рекомендациям по диагностике и лечению шизофрении Российского общества психиатров, а также публикациям по алгоритму лечения больных [19, 27—30], пациентам, страдающим шизофренией, могут назначаться любые антипсихотические препараты как первого, так и второго поколений. При применении препаратов второго поколения ниже риск развития экстрапирамидных симптомов, в связи с чем в случае первого эпизода шизофрении рекомендуется отдавать предпочтение именно этой группе лечебных средств (класс доказательности С3) [27].

Рассматриваемый препарат Луразидон относится к препаратам второго поколения, в связи с чем выбор препарата сравнения необходимо проводить среди препаратов именно этой группы. Ключевым требованием для выбора альтернативы для сравнения является вхождение его в перечень ЖНВЛП. Среди препаратов второго поколения этому условию удовлетворяют кветиапин, оланзапин, сертиндол, рисперидон и палиперидон.

Для препаратов рисперидон, кветиапин и оланзапин, представленных на рынке достаточно давно, имеется большое количество дженерических препаратов 3, 4 , что существенно снижает средневзвешенную стоимость терапии. Сертиндол, Палиперидон и оцениваемый препарат Луразидон являются новыми оригинальными препаратами, недавно вышедшими на рынок, дженерики для которых отсутствуют 5 . Поскольку применение оригинальных препаратов требует заведомо больших затрат, назначение их всем пациентам с шизофренией является экономически невыгодным. Тем не менее Сертиндол и Палиперидон в настоящее время закупаются за государственный счет. Как показал анализ данных по закупкам антипсихотических препаратов в 2017 г., Сертиндолом при суточной дозе препарата 16 мг можно было обеспечить 1257 (2,3%) пациентов, а пероральным Палиперидоном при суточной дозировке 6 мг — 2340 (4,2%) пациентов, ежегодно обеспечиваемых антипсихотиками за бюджетные средства.

Назначение новых и более дорогих препаратов пациентам при наличии менее затратных альтернатив может быть обусловлено рядом причин: плохой переносимостью, недостаточной эффективностью других препаратов, особенностями ответа пациента на конкретный препарат и др. Таким образом, для применяемых в настоящее время оригинальных пероральных препаратов Палиперидон и Сертиндол в качестве альтернативы может рассматриваться другой оригинальный препарат — Луразидон. При сопоставимой эффективности в отношении негативной и позитивной симптоматики (табл. 1) он показывает хороший профиль безопасности ввиду отсутствия эффекта влияния на интервал QT на ЭКГ, минимального влияния на уровень пролактина и массу тела [23].

Таблица 1. Относительный риск (HR) развития позитивной и негативной симптоматики в сравнении с плацебо при применении новых АВП (по S. Leucht, 2017 [23])

Table 1. Relative risk (RR) of developing positive and negative symptoms in comparison with placebo when using new FGAs (according to S. Leucht, 2017 [23])

Введение. Шизофрения является хроническим заболеванием, которая типично манифестирует в юношеском и в молодом возрасте. На лечение этого заболевания расходуется существенная доля бюджета здравоохранения. Антипсихотические препараты являются основным классом лекарств, используемых в лечении любой шизофрении и часто выписываются в контексте психосоциальных вмешательств. В то время как течение и исходы меняются заметно между разными индивидуумами, шизофрения обычно приводит к ухудшению профессионального и социального функционирования у этих индивидуумов и представляет огромное бремя для их семьи и окружения [1]. Это прежде всего затраты на обеспечение помощи больным. Косвенные затраты охватывают потерю трудоспособности в результате ухудшения состояния, инвалидизации и преждевременной смертности и т.д. [2].

Эпидемиологические и социально-экономические показатели шизофрении. Инцидентность шизофрении широко варьирует между странами. По данным систематического обзора из 33 стран средняя инцидентность составляет 15,2 на 100 000 и 10-90% квантилей, охватывающую пятикратный диапазон (7.7, 43.0). Шизофрения чаще развивается у мужчин, чем у женщин (среднее соотношение риска 1,4; 10-90% квантилей 0,9; 2,4), имеет большую вероятность развития у мигрантов, чем у коренных жителей (среднее соотношение риска 4,6; 10-90% квантилей 1,0; 12,8) и имеет большую вероятность развития у лиц, живущих в городах, чем у тех, кто живет в смешанных местах. Данные из 46 стран указывают на то, что средняя распространенность (соотношение лиц с расстройством на определенный момент времени или в течение определенного времени) на 1000 лиц варьировали от 4,0 до 7,2 в зависимости от используемого типа оценочных показателей. В докладе ВОЗ указывается точечная распространенность 4 на 1000 лиц. Хотя у больше 80% пациентов шизофренией родители не имеют этого заболевания, риск развития шизофрении выше у тех, чьи родители имели это заболевание. Риск для ребенка в течение всей продолжительности жизни у одного из родителей, у которого это заболевание имелось, составляет 13% и для ребенка, у обоих родителей которого была шизофрения составляет 35-40% [1].

Шизофрения налагает большое экономическое бремя (прямые и косвенные затраты) к обществу, вследствие ее распространенности, раннего начала, хронического течения, влияния на HR-QOL (КЖ-ССЗ - качество жизни, связанного с состоянием здоровья), частую повторную госпитализацию. Вследствие вариабельности рассмотренных затрат, используемой методологии и фактических различий между странами по использованию услуг, имеется широкая вариабельность по оценкам «стоимости болезни». В исследовании EPSILON, проведенном в 5 европейских странах, откорректированная средняя ежегодная стоимость услуг на 1 пациента значительно отличались между местами, в пределах от 1444 евро до 7460 евро. Суммарные годовые затраты (прямые и косвенные) только для одной Англии на лечение шизофрении были оценены в 2,6 миллиарда евро. Оценки затрат в США (2002) - 62,7 миллиардов долларов США, от 22, 7 миллиардов долларов США на прямые затраты здравоохранения (7,0 млрд. $ для амбулаторных больных, 5,0 млрд. $ CША на лекарства, 2,8 млрд.$ CША на стационарное лечение и 8,0 млрд. $ CША на длительное наблюдение (лечение). Прямые немедицинские затраты составили 9,3 млрд. $ CША. Косвенные затраты на шизофрению составили около 50% от суммарных затрат (32,4 млрд. $ CША ) и самый большой вклад в эти затраты внесла безработность (21, 6 млрд $ CША [3].

Показано, что прямые затраты на лечение шизофрении в Великобритании составляют 1,6%, в Нидерландах и Франции - 2%, в США - 2,5%, в Германии - 1,3% общего бюджета, выделенного на здравоохранение [4]. Затраты на лечение шизофрении в Российской Федерации могут достигать 40% бюджета, выделенного на лечение психических заболеваний при 15% доле таких больных в общем контингенте, охваченном психиатрической помощью [5]. Не менее 90% прямых затрат при этом приходится на наиболее ресурсоемкую больничную службу за счет высокого уровня регоспитализации и длительности больничного лечения. При этом каждая десятая госпитализация связана с социальными причинами в связи с неразвитостью внебольничных служб реабилитации и поддержки, 30% госпитализаций клинически не обоснованы (как и в общей медицине) и могут быть заменены альтернативными формами внебольничной помощи. Часто госпитализируемые пациенты (около 10% от получающих лечение) обходятся психиатрическим службам в 10 раз дороже; на них приходится треть бюджета всех больных шизофренией на участке психоневрологического диспансера. При этом на лекарственное обеспечение при использовании типичных нейролептиков в качестве препаратов первого выбора приходится до 25% медицинских затрат, а доля больных, получающих современные атипичные антипсихотики, не превышает 10%. Проводимая нерациональная лекарственная терапия удорожает лечение без прироста её безопасности и эффективности [5].

Непрямые затраты, связанные с шизофренией, могут превышать прямые расходы в 9 раз, что характерно практически для всех психических расстройств, за исключением геронтологических заболеваний [5].

Пожизненный характер шизофрении требует долгосрочной стратегии менеджмента, которая включает сочетание фармакологических, психосоциальных и психотерапевтических вмешательств, адресованных на клинические, эмоциальные и социальные нужды всех пациентов [6]. В настоящее время большинство клиницистов признают, что выбор терапии должен быть основан на реальных клинических свидетельствах и быть наглядно затратоэффективным. Это делает необходимым использование экономического моделирования для анализа сравнительной затратоэффективности различных вариантов эффективности менеджмента пациентов. Широко признано, что экономические модели, разработанные в контексте лечения и использования ресурсов в пределах одной страны, неспособны соответствовать потребности в информации по фармакоэкономике принимающих решение лиц в других странах. Поэтому экономические модели должны разрабатываться приспособленными к специфическим особенностям системы здравоохранения каждой страны. Перспектива, применяемая в экономических оценках и в моделировании, имеет значительную практическую ценность. Организация системы здравоохранения имеет основное влияние на то, как размещаются ресурсы и кто несет ответственность за финансирование служб психического здоровья и лечение. Модель затратоэффективности сравнивает затраты и последствия альтернативных лечений, чтобы определить, какое лечение достигает указанной цели исхода по наименьшей стоимости. Сегодня в наличии аналитиков по фармакоэкономике имеются более гибкие модели экономических оценок (в отличие от модели Маркова, который фиксирован к длине цикла и позволяющий проводить только один переход за один цикл), такие как Симуляция дискретных событий (DES) и модели анализа (принятия) решений.

Благодаря прогрессу в фармакологических, психосоциальных и психотерапевтических разработках в лечении шизофрении, мрачная концептуализация шизофрении как хронического дегенеративного заболевания с неизменно плохим исходом все больше и больше подвергается сомнению. Эта измененная точка зрения делает необходимым разработку нового и четко приспособленного к практике определения достижимых результатов лечения у пациентов с диагнозом шизофрении [6].

Шизофрения относится к первой десятке ведущих причин инвалидности в мире. Так, в Отчете ВОЗ о состоянии здоровья населения в мире шизофрения входит в восьмерку заболеваний с самым высоким показателем инвалидизации за год жизни в возрастной группе
15-44 года [4]. Более 60% больных шизофренией трудоспособного возраста являются инвалидами, в РФ эта цифра может достигать 265 тыс. чел. [5].

Сопутствующие соматические заболевания (сердечно-сосудистые, диабет II типа и т.д.), а также суицидальные тенденции (риск суицида составляет 9-13%) значительно сокращают продолжительность жизни больных шизофренией, которая в среднем на 10 лет меньше, чем в популяции [5].

Таким образом, шизофрения налагает большое экономическое бремя (прямые и косвенные затраты) к обществу вследствие ее распространенности, рaннего начала, хронического течения, влияния на качество жизни и частую потребность в госпитализации. Кроме того, шизофрения крайне неблагоприятно влияет как на показатели здравоохранения, вызывая рост смертности и инвалидизации пациентов, так и на социальные индикаторы, приводя к повышению частоты суицидальных явлений, проявлений насилия и агрессивности, вплоть до совершения преступных действий [7]. В связи с вышеизложенным, научно продуманная рациональная и фармакоэкономически обоснованная лекарственная терапия шизофрении позволит решить актуальную проблему снижения прямых и непрямых затрат на лечение данного заболевания и тем самым улучшить социальные параметры и показатели охраны психического здоровья населения РК.

Современное состояние рациональной психофармакотерапии шизофрении. Не вызывает сомнения, что успехи, достигнутые в настоящее время в области фармакотерапии шизофрении, определяются развитием фундаментальной нейро- и психофармакологии. Именно благодаря изучению глубинных механизмов, лежащих в основе возникновения данного заболевания, в очень короткий промежуток времени стало возможным появление в клинической практике атипичных антипсихотиков нового поколения, таких как рисперидон (1993 г.), оланзапин, сертиндол (1996 г.), кветиапин (1997 г.). Со времени введения атипичных антипсихотических средств фармакологическое лечение шизофрении претерпело большой сдвиг. Ввиду их хорошей эффективности и благоприятного профиля переносимости, атипичные антипсихотические средства сейчас показаны в качестве препаратов выбора для лиц со свежедиагностированной шизофренией. Эта позиция подтверждается несколькими международными консенсусными руководствами по лечению, такими как руководства Американской психиатрической ассоциации, Национального института по клиническому мастерству и Национального института психического здоровья.

Необходимо отметить, что спектр атипичных антипсихотических средств в ближайшее время может существенно расшириться, о чем свидетельствует не только появление таких препаратов, как зипразидон и арипипразол, но и нахождение на продвинутых стадиях клинических испытаний большого количества препаратов данного класса. Критической точкой клинического менеджмента является надлежащий выбор антипсихотика. Антипсихотический препарат формирует краеугольный камень лечения острого, фазы стабилизации и стабильной фазы шизофрении.

Типичные антипсихотические лекарства обычно не рекомендуются в качестве препаратов первой линии; однако их использование рекомендуется у пациентов, в прошлом успешно леченых этими препаратами без существенных побочных эффектов, у пациентов с предпочтением этого препарата и у пациентов нечувствительных к действию атипичных антипсихотиков. Традиционные антипсихотики, обладают антагонистическим действием в отношении дофаминовых D2-рецепторов и являются наиболее эффективными препаратами при лечении психотических симптомов, однако их прием ассоциирован с выраженными неврологическими побочными эффектами, такими как экстрапирамидные расстройства, поздняя дискинезия, а также нейроэндокринными, антихолинергическими и антиадренергическими нарушениями.

Атипичные антипсихотические препараты отличаются от типичных по степени связывания с рецепторами и по клиническим параметрам. Их терапевтические эффекты могут быть отнесены к центральному антагонизму как серотониновых, так и дофаминовых рецепторов и к их относительно низкому сродству к рецепторам Д2. Каждый из препаратов имеет различное сродство к адренергическим, холинергическим и гистаминергическим рецепторам.

Клозапин был первым разработанным атипичным антипсихотическим средством, но в настоящее время ограничен в применении у пациентов с резистентной к лечению шизофренией (США) или у невосприимчивых на типичные препараты или плохо переносящих их (Великобритания) [1]. Несмотря на большую эффективность клозапина по сравнению с типичными лекарствами и на низкий риск развития экстрапирамидных нарушений, его клиническое значение ограничено потенциально угрожающим жизни агранулоцитозом, требующим гематологического контроля (дорогостоящий и неудобный мониторинг).

Несмотря на то, что население развитых стран в течение многих лет лечилось пероральными формами по поводу большинства заболеваний, практически каждый пациент по сей день сталкивается с трудностями в точном соблюдении предписанного режима терапии. Так, в исследованиях комплаенса при терапии хронических заболеваний степень соблюдения рекомендованного режима лечения составляет лишь 25% для больных сахарным диабетом, 67% для больных ревматоидным артритом и 53% для пациентов с АГ [8]. Большинство больных шизофренией занимают среднюю позицию - пропускают прием препарата или проводят «лекарственные выходные» различной длительности (частичный нонкомплайенс). Парциальное соблюдение режима терапии является серьезной проблемой, особенно при шизофрении.

В 2005 г. в Казахстане с целью количественной оценки соблюдения режима терапии пациентами, получающими пероральные антипсихотические препараты, среди психиатров большинства областей страны было проведено анкетирование (было роздано 1399 анкет). Исследование показало, что преобладающая доля пациентов с психическими нарушениями, находящиеся на амбулаторном лечении, имеют предпосылки и нарушают регулярность режима лечения. Сравнение полученных данных с европейскими позволяет сделать вывод о наличии сходных проблем в соблюдении режима терапии больными шизофренией [9].

Ряд авторов отмечают, что 20-60% больных шизофренией не придерживаются предписанной им схемы лечения нейролептиками 10. Высокая частота обострений, госпитализаций и суицидального поведения связана с отсутствием терапии шизофрении. Отмечено, что пролонгированные инъекционные препараты улучшат приверженность пациентов к лечению и имеют безусловно значительные преимущества. Имеется большая база данных, подтверждающая тот факт, что высокая комплаентность к лечению может позволить значительно снизить частоту рецидивов шизофрении [14]. Имеются убедительные доказательства того, что нейролептики-депо улучшают соблюдение режима и схемы лечения и снижают частоту рецидивов и госпитализаций 15.

Существующие рекомендации по лечению больных шизофренией, например, «Стандарты оказания помощи больным шизофренией» опубликованные Московским научно-исследовательским институтом психиатрии Росздрава (2006 г.) [5], Американской ассоциацией психиатров [20], Группой изучения исходов у больных шизофренией (PORT) [21] и Техасским проектом изучения алгоритмов назначения лекарственных средств (TMAP) [22] настоятельно рекомендуют практическим врачам рассматривать назначение препаратов депо формы пациентам, не соблюдающих схему лечения препаратами для приема внутрь.

Тем не менее, применение атипичных антипсихотиков, в том числе и форм пролонгированного действия, ограничено их относительно высокой стоимостью по сравнению с традиционными препаратами. В ходе многочисленных зарубежных исследований фармакоэкономической эффективности атипичных антипсихотиков, основанных на результатах проспективных, рандомизированных и контролируемых клинических исследований, показано, что применение данного класса препаратов является экономически эффективным не только за счет снижения частоты рецидивов и повторных госпитализаций пациентов с шизофренией, но и вследствие улучшения социального функционирования таких больных [5].

В настоящем исследовании представлена сравнительная фармакоэкономическая оценка использования атипичных антипсихотических средств с целью обозначения конкретных лекарств, эффективных как в клиническом, так и в экономическом аспекте при лечении больных шизофренией.

Методы исследования. Фармакоэкономические модели, которые сравнивают пролонгированный рисперидон с другими стратегиями лечения сейчас применяются по всему миру (США, Канада, Германия, Нидерланды, Франция, Бельгия, Австралия, Новая Зеландия, Португалия, Италия). Эти модели используют DES (Симуляция дискретных событий), или вариации анализа решений. DES- моделирование было использовано для исследования комплаентности к лекарству и оценки затратоэффективности вмешательств при шизофрении в Великобритании. В этой модели сценарий основного случая (когда пациенты начинают лечение с традиционного препарата, переключаются на атипичные средства в случае неудовлетворительного результата и переключаются на клозапин в случае вторичного неудовлетворительного результата) был в сравнении со сценарием, в котором сделано допущение, что пациенты на 20% более комплаентны в каждом месте во время лечения относительно базового случая. На протяжении 5-летнего временного горизонта симулировалось влияние переменных на конечные целевые результаты. Модель выявила, что 20% повышение комплаентности приведет к профилактике 0,55 психотических эпизодов и сэкономит 16 147 евро на пациента на протяжении периода в 5 лет. Применяя DES методологию, канадские, немецкие, датские, португальские, итальянские модели изучили выгоды и затраты трех стратегий лечения, начиная или с пролонгированного рисперидона, традиционного депо, или с перорального атипичного препарата. В таблице 1 представлено сравнение ключевых параметров, используемых в различных моделях.

Самое масштабное исследование шизофрении выявило более 100 генов, вызывающих эту болезнь

Шизофрения — одно из тех психических заболеваний, о котором наслышаны все. Но вот отчего это заболевание случается и какие звенья мозговой механики при этом ломаются, до сих пор неясно даже врачам. Неясность биологической природы влечет за собой неопределенность диагноза, поэтому в него можно втиснуть все что угодно, от инакомыслия, чем вовсю пользовалась карательная советская психиатрия с замечательным диагнозом «вялотекущая шизофрения», до аутизма, который еще недавно по достижении человеком 18 лет вдруг превращался в шизофрению.

Если неясна биологическая природа заболевания, то и как лечить — тоже неясно.

Поэтому до сих пор шизофрению лечат теми же методами, что и 60 лет назад, а именно — лекарствами-антипсихотиками, или нейролептиками.

Они подавляют, тормозят процессы возбуждения в центральной нервной системе, гасят психозы, в том числе галлюцинации, паранойю. Но это только часть симптомов шизофрении. При этом интеллектуальную деятельность, социальное поведение нейролептики не только не улучшают, а напротив, тормозят. А как было недавно показано, в высоких дозах приводят к уменьшению объема мозга. Никакого принципиально нового лечения за это время не придумано.

Шизофрения поражает в среднем каждого сотого жителя планеты. Она чаще возникает в подростковом и молодом возрасте, до 20 лет.

Экономическое бремя шизофрении, например, в США, составляет $60 млн, а для России оно просто не посчитано.

Ученые проанализировали почти 37 тысяч образцов ДНК больных шизофренией в сравнении с 113 тысячами ДНК здоровых людей, причем как европейского, так и азиатского происхождения.

Это результат нескольких лет исследований Рабочей группы по шизофрении Психиатрического геномного консорциума (Schizophrenia Working Group of the Psychiatric Genomics Consortium) — международной, мультидисциплинарной коллаборации, основанной в 2007 году. В него входят порядка 500 исследователей из более 80 организаций 25 стран. Координируют работу специалисты Института Брода Массачусетской больницы общего профиля.

Ученые применили метод так называемого полногеномного поиска ассоциаций (GWAS). Два слова о том, что это такое. На всем протяжении генома (то есть ДНК) расположены участки, в которых один нуклеотид может быть заменен на другой, — это так называемые полиморфные участки. У разных людей они могут отличаться. Это однонуклеотидный полиморфизм (SNP) — то же, что точечные мутации. Так вот, вариации этих участков генома сравнивают в популяции здоровых людей и в популяции пациентов с каким-либо заболеванием. И находят, какие именно вариации (SNP) ассоциированы с данным заболеванием.

Рассмотрев почти 10 миллионов таких вариаций, генетики выявили 108 из них, которые чаще встречаются в группе больных и, следовательно, связаны с шизофренией. Причем 83 из них до сих пор не были известны.

Большая часть генов, в которых обнаружены эти вариации, работают в мозге, они связаны с функциями нейронов и синапсов. В частности, эти гены обеспечивают синаптическую пластичность, необходимую для обучения и памяти, и отвечают за работу ионных кальциевых каналов, вовлеченных в передачу нервных сигналов. Мутация в каком-то одном гене вызывает каскад изменений в так называемых сигнальных путях, цепочках биохимических реакций.

Выяснение этих путей поможет найти мишени для действия лекарств, чтобы эти изменения скорректировать.

В числе прочих ученые нашли связь между шизофренией и геном рецептора нейромедиатора дофамина (DRD2), а также генами, вовлеченными в метаболизм нейромедиатора глутамата. И то и другое вещество — важнейшие передатчики нервного сигнала в синапсах — контактах между нейронами.

Таким образом, биологическая картина шизофрении стала гораздо более полной.

В частности, подтвердилась связь этой болезни с иммунными нарушениями, потому что среди ассоциированных с шизофренией генов оказалось много генов иммунной системы.

— Какую часть работы выполняли вы и ваши коллеги?
— Наша часть заключалась в том, что мы формировали выборку больных шизофренией и выборку здоровых людей без психических заболеваний, брали образцы ДНК и готовили их к генотипированию.

— Сколько было российских больных?
— Порядка 500 человек в каждой группе — больных и здоровых.

— В чем основные особенности данной работы?
— Это метаанализ большого количества исследований больных из разных этнических групп.

Ученые, проводящие их, объединились в большой международный консорциум по исследованию шизофрении.

И удалось собрать самое большое количество данных, на самой большой выборке, чем когда-либо.

— А на какой базе проводили генотипирование?
— Генотипирование, в том числе и наших образцов, проводили на биочипах, этим методом можно определить сразу большое количество генетических полиморфизмов. Этим занималась исландская фирма deCode.

— Вы ведь в лаборатории клинической генетики тоже проводите генотипирование?
— Да, но не на таком уровне. Сегодня большие международные исследования — это общая практика, потому что они становятся все дороже и дороже, и это единственный путь изучения заболевания с такой сложной и неясной этиологией, как шизофрения.

— Какие из полученных результатов вы считаете самыми интересными?
— Удалось доказать, что гены дофаминовой системы и глутаматной системы имеют связь с шизофренией. Это хорошее подтверждение других исследований.

Найдено также и много других генов, ассоциированных с шизофренией, среди них гены иммунной системы.

— Могут ли на основе этих данных появиться новые средства лечения?
— Все исследования проводятся затем, чтобы найти новые молекулы, которые поражаются болезнью, и на основании этого разработать новые средства лечения. Это основная цель. Но период от лаборатории до лекарства достаточно долгий. Эта работа очень важна, потому что она обобщила и вывела на новый уровень наши знания о генетической природе шизофрении.

Читайте также: