Рентгенограмма, МРТ при травме передней крестообразной связки
Обновлено: 30.05.2024
Рентгенограмма, МРТ при травме передней крестообразной связки
а) Определение:
• Частичный или полный функциональный разрыв аппарата передней крестообразной связки (ПКС)
б) Визуализация:
1. Общие особенности:
• Основные диагностические критерии:
о Разрыв волокон ПКС на МРТ
о Аморфный гиперинтенсивный сигнал на Т1ВИ и Т2ВИ от всех частей ПКС
• Локализация:
о Большинство разрывов возникают в проксимальной или средней части связки
о Костный отрыв:
- Отрыв чаще происходит в области прикрепления к большеберцовой кости, нежели бедренной
• Морфология:
о ПКС внутрикапсульная и экстрасиновиальная
о Проксимальное место прикрепления: задняя латеральная стенка межмыщелковой вырезки
о Дистальное место прикрепления: суставная поверхность большеберцовой кости непосредственно латерально от передней ости большеберцовой кости
о ПКС состоит из двух отдельных пучков:
- Заднебоковой пучок:
Крупнее чем переднемедиальный
Напрягается при разгибании: первичная сдерживающая сила против движения большеберцовой кости вперед при разгибании колена
- Переднемедиальный пучок:
Меньше чем заднебоковой
Напрягается при сгибании: первичная сдерживающая сила против движения большеберцовой кости вперед при сгибании колена (тест переднего выдвижного ящика)
о ПКС служит первичной сдерживающей силой против переднего вывиха большеберцовой кости:
- Обеспечивает наибольшее сопротивление при разгибании коленного сустава
- Обеспечивает вторичное сопротивление против внутренней ротации и варусной/вальгусной нагрузки
(Слева) МРТ PDBИ, сагиттальный срез: у профессионального баскетболиста определяется интерстициальный разрыв ПКС легкой степени (растяжение I степени). В то время как связка проходит нормальным ходом через межмыщелковую вырезку, отмечается некоторая гетерогенность и отслойка волокон от вещества связки.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента определяется небольшая отслойка волокон и отек в средней и дистальной частях ПКС. В норме место разволокнения пучков дистальной ПКС не должна быть отечным. (Слева) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: определяется частичный разрыв ПКС тяжелой степени с неповрежденными задними волокнами. Отмечаются небольшие ушибы костного мозга заднебоковой поверхности большеберцовой кости и латерального мыщелка бедренной кости (изображение отсутствует), что указывает на существенную вращательно-смещающую травму.
(Справа) МРТ PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется частичный разрыв ПКС. Небольшая часть задне-бокового пучка остается неповрежденной. Аксиальные изображения обеспечивают лучшую оценку отдельных пучков. (Слева) МРТ после острого разрыва ПКС (изображение отсутствует), PDBИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется классическая картина ушиба костного мозга задней латеральной верхней суставной поверхности большеберцовой кости и в области терминальной борозды латерального мыщелка бедренной кости. Также отмечается смещение разрыва латеральною мениска с зеркально отраженным фрагментом.
(Справа) МРТ после острот разрыва ПКС, Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется задний ушиб большеберцовой кости; отек может распространяться за ожидаемую заднебоковую область большеберцовой кости. Также отмечается смещенный разрыв заднего рога медиального мениска.
2. Рентгенография при травме передней крестообразной связки:
о Признак глубокой борозды: углубление терминальной борозды латерального мыщелка бедренной кости указывает на вколачивание вследствие вращательно-смещающего механизма о Костно-хрящевой перелом заднебоковой верхней суставной поверхности большеберцовой кости
о Перелом Сегонда: отрыв латеральной связки капсулы от латеральной каймы большеберцовой кости:
- Почти 100% сочетание с разрывом ПКС
о Передний вывих большеберцовой кости по отношению к бедренной кости (рентгенографический признак «выдвижного ящика»):
- Предполагает травму вследствие сопротивления, как и при ПКС
3. МРТ при травме передней крестообразной связки:
• МРТ обладает высокой точностью при травме ПКС:
о Полный разрыв: чувствительность МРТ составляет 90-98%, специфичность - 90-100%, точность - 90-95 %
о Частичный разрыв: чувствительность 40-75%, специфичность 62-89%
• Прямые признаки разрыва: разрыв отдельных или всех волокон ПКС:
о Нормальные пучки связок имеют однородный гипоинтенсивный сигнал на всех последовательностях с фиброзно-жировой тканью между пучками
о Полный разрыв:
- В остро разорванных волокнах отмечаются повышенный сигнал, в частности, на Т1ВИ или PDBИ
- Хронический разрыв связки: признак «пустой вырезки» жировой клетчатки в ожидаемом месте ПКС
о Частичный разрыв:
- Лучше визуализируется на аксиальном срезе
- Частичные разрывы могут подразделяться на стабильные и нестабильные, основываясь на картине
- Стабильные разрывы хорошо лечатся консервативно:
ПКС приобретает эллиптическую форму на аксиальных изображениях
Плохо контрастируемая, но неповрежденная связка
Усиление сигнала от внутреннего вещества с отсутствием разрыва
- Нестабильные разрывы, более вероятно, нужно восстановить хирургическим способом; более вероятно приводит к хронической нестабильности:
Отсутствие связки на аксиальных срезах МРТ (спектр с полным разрывом ПКС)
Отсутствие одного пучка
Воздушное образование с гиперинтенсивным сигналом в месте ПКС
• Непрямой признак разрыва: морфологические изменения ПКС:
о Нормальная морфология:
- Нормальная ПКС прямая (натянута) при пассивном разгибании колена
- Нормальная ПКС овоидной формы на поперечном срезе с двумя отдельными пучками на аксиальных срезах МРТ:
Дистальная треть связки представлена расходящимися пучками с жировой клетчаткой между ними
о Разрыв или частичный разрыв связки зачастую округлой или аморфной формы
о Хронический разрыв: плохое контрастирование или отсутствие ПКС на визуализации, отсутствие отека:
- Хронически разорванная ПКС может подвергаться фиброзу вплоть до ЗКС, имитируя неповрежденную связку
• Непрямой признак разрыва: утрата нормальной оси связки:
о ПКС в норме идет параллельно линии Блюменсаата (угол дна межмышечной вырезки)
о Разрыв ПКС может «прогибаться» и свешиваться на заднюю крестообразную связку (ЗКС)
• Непрямой признак разрыва: ассоциированные ушибы костного мозга:
о Вращательно-смещающий механизм травмы ПКС приводит к характерной картине ушиба:
- Заднебоковая верхняя суставная поверхность большеберцовой кости с различным медиальным распространением
- Латеральный мыщелок бедренной кости в области терминальной борозды ± вколачивание кортикального слоя
- Чувствительность: 50-95%:
Ушиб большеберцовой кости более вероятен чем ушиб бедренной кости
- Изредка визуализируется при отсутствии полного разрыва ПКС у подростков
о Вследствие переразгибательного механизма травмы
- Передняя верхняя поверхность большеберцовой кости и передние мыщелки бедренной кости
• Костный отрыв связки:
о Чаще возникает у детей
о Почти всегда в области прикрепления у большеберцовой кости
о Проксимальный отрыв: латеральная стенка, межмыщелковая вырезка
(Слева) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: определяется муцинозная дегенерация и формирование ганглия на проксимальной поверхности ПКС. Передние пучки остаются неповрежденными. У пациента отсутствуют симптомы или признаки недостаточности ПКС.
(Справа) MPT PDВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется расширенный контур ПКС вследствие наличия муцинозной кисты в связке. Неповрежденные волокна ПКС зачастую визуализируются с медиальной и латеральной сторон. Муцинозная дегенерация обычно визуализируется при наличии предыдущего частичного разрыва ПКС. (Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется острый разрыв ПКС. Отмечается отсутствие отека костного мозга от задней латеральной поверхности большеберцовой кости или латерального мыщелка бедренной кости. Отсутствие подобных ушибов очень необычно при остром разрыве ПКС.
(Справа) МРТ РDВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у девочки 14 лет определяется типичный вращательно-смещающий механизм ушибов костного мозга. ПКС была неповрежденной на МРТ и на клиническом обследовании, что может отмечаться у подростков, вероятно вследствие увеличения гибкости связки. (Слева) При рентгенографии в передне-задней проекции определяется отрыв ПКС в месте прикрепления к большеберцовой кости, а также оскольчатый перелом проксимальной малоберцовой кости. Отмечается костный отрыв латеральной каймы большеберцовой кости, т.е. травма Сегонда. Травма Сегонда часто сочетается с разрывом ПКС.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента определяется отрыв Сегонда, а также разрыв дистальной медиальной коллатеральной связки. Отрыв ПКС частично визуализируется и располагается более кпереди.
в) Дифференциальная диагносотика травмы передней крестообразной связки:
1. Полный или частичный разрыв ПКС:
• Клинически значимый для определения показания к хирургическому лечению
2. Муцинозная дегенерация ПКС ± формирование ганглия:
• Гиперинтенсивный сигнал от внутреннего вещества на последовательностях, чувствительных к жидкости
• При наличии ганглия иногда с четкими контурами
• Трудно выявить частичный разрыв при отсутствии соответствующего анамнеза
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Сопутствующие состояния:
о Разрыв мениска (в 50-80% случаев):
- Обычно отмечаются вертикальные периферические разрывы
- Латеральный > медиальный
о Разрыв латеральной связки капсулы (травма Сегонда)
о Травма медиальной коллатеральной связки
о Травма малоберцовой коллатеральной связки
о Травма заднебокового угла:
- Обычно требуется более раннее восстановление (- Увеличенный риск неудачного восстановления ПКС
о Травма ЗКС (часто вследствие чрезмерного переразгибания или вывиха колена)
о Перелом хряща:
- В частности, в заднебоковой большеберцовой кости и латеральном мыщелке бедренной кости
2. Стадирование, степени и классификация травмы передней крестообразной связки:
• Полный разрыв: связка функционально некомпетентная:
о Некоторые волокна остаются морфологически неповрежденными
• Частичный разрыв:
о Тяжелая степень (нестабильный): патологический тест Ланчмана, но не полностью разорвана:
- Обычно ≥50% поперечного среза связки разорвана
- Разрывы поражают 50-75% связки — высокая вероятность прогрессирования полного разрыва
о Легкая степень (стабильный): некоторая слабость на осмотре, но определяется конечная точка теста переднего выдвижного ящика:
- Обычно • Муцинозная дегенерация: дегенерация волокон ± формирование кисты внутри связки:
о Может произойти вследствие предшествующего частичного разрыва
о Картина может оставаться стабильной на протяжении многих лет или может ухудшаться со временем
(Слева) При рентгенографии в боковой проекции у мальчика 14 лет определяется костный отрыв передней крестообразной связки в области ее прикрепления к большеберцовой кости. Фрагмент смещен и ротирован.
(Справа) При рентгенографии в передне-задней поверхности у этого же пациента определяется смещенный оторванный фрагмент межмыщелковой вырезки. Тщательное изучение рентгенографии является необходимым условием для определения данной травмы при меньшем смещении фрагмента. Отрыв ПКС чаще возникает у детей, чем у взрослых. (Слева) МРТ РDВИ, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется ротированный оторванный фрагмент ПКС в области ее прикрепления к большеберцовой кости. Отмечается некоторая внутренняя гетерогенность и утолщение ПКС.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента определяется отрывная травма ПКС в области прикрепления ее к передним остям большеберцовой кости. Отмечается ассоциированный вколоченный ушиб в области терминальной борозды латерального мыщелка бедренной кости. (Слева) МРТ PDBИ, сагиттальный срез: определяется хронический разрыв ПКС. Волокна ПКС сокращены и атрофированы. Дистальная часть связки ориентирована более горизонтально чем нормальная связка. Отмечается отсутствие отека в межмыщелковой вырезке, что свидетельствует об острой травме.
(Справа) МРТ Т1ВИ, коронарный срез: у этого же пациента определяется признак «пустой вырезки» хронического разрыва ПКС. Волокна разбросаны по всем соседним структурам, а жировая клетчатка заполняет латеральную поверхность вырезки.
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Чувство нестабильности в колене, в частности, при смещении согнутой ступни
о Тест переднего выдвижного ящика: переднее смещение большеберцовой кости при согнутом на 90° коленном суставе
о Тест Ланчмана: тест выжвижного ящика выполняется при сгибании колена на 15-30°
о Вращательно-смещающийся тест: вальгусная сила, приложенная к колену во время сгибания/разгибания
о Артрометрия с помощью КТ-1000: определяет степень передней слабости большеберцовой кости
• Клинический профиль:
о Атлетическая травма вследствие торсионного растяжения колена:
- Травмы при занятии регби, баскетболом, футболом и горными лыжами
о «Щелчки» колена во время спортивной активности, с острым началом боли, нестабильности и отека колена
2. Демография:
• Пол:
о Встречаемость: Ж:М = 2,4-9,7:1
• Эпидемиология:
о Наиболее часто разрываемые связки колена: 95000 разрывов ПКС в год в США
о Частичные разрывы наблюдаются в 10-43% травм ПКС
3. Течение и прогноз:
• Частичные разрывы легкой степени (стабильные) хорошо поддаются терапии с отсутствием существенной нестабильности или прогрессирования
• Частичные разрывы тяжелой степени зачастую ведут к полному разрыву
• Отсутствие лечения разрыва ПКС:
о Увеличенный риск разрыва мениска о Хронический остеоартрит
4. Лечение:
• Консервативное:
о Частичный разрыв ПКС легкой степени (стабильный):
- Разрывы, поражающие о Пожилые или неактивные пациенты
• Хирургическое восстановление:
о Общая вероятность успеха хирургического восстановления: 75-95%
о Первичное: обычно используется при отрыве
о Реконструкция:
- Аутотрансплантация:
Сухожилие надколенника
Сухожилие мышц задней поверхности бедра
- Аллотрансплантация
- Трансплантация синтетическими материалами
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Сопутствующие травмы (связки, мениски, переломы хряща)
2. Советы по интерпретации изображений:
• Использование аксиальных изображений на МРТ для определения частичного или полного разрыва
3. Рекомендации по отчетности:
• Описание локализации разрыва (проксимальный, средний, дистальный)
Аутопластическое замещение передней крестообразной связки, 1 категория сложности (без учета стоимости расходных материалов)
Аутопластическое замещение задней, передней и задней крестообразной связок, 2 категория сложности (без учета стоимости расходных материалов)
Частой причиной болей в коленном суставе является нестабильность сустава, вызванная разрывом передней крестообразной связки. В коленном суставе находятся 2 крестообразные связки - передняя и задняя, названные так из-за того, что расположены крест-накрест. Их функция - стабилизировать коленный сустав от смещения голени кпереди (передняя крестообразная связка) и кзади (задняя крестообразная связка). При этом передняя крестообразная связка является менее прочной и поэтому рвется в 15-30 раз чаще, чем задняя.
Причины разрыва крестообразных связок
Чаще всего разрыв передней крестообразной связки - результат спортивной травмы, хотя иногда данная травма может произойти при менее значительной нагрузке. Это частое повреждение коленного сустава, например, в США ежегодно происходит около 200 тысяч таких травм, из них в 100 тысячах случаев проводится оперативное лечение - пластика передней крестообразной связки.
Диагностика разрыва передней крестообразной связки
Установить разрыв передней крестообразной связки может врач травматолог-ортопед.
Для диагностики имеет значение:
Наличие травмы коленного сустава , после которой появились отек и боли в суставе;
Механизм травмы : чаще всего травма во время занятий спортом - горные лыжи, футбол и другие игровые виды спорта. Типичный механизм травмы - кручение на полусогнутой опорной ноге. Характерным также является появление отека сустава из-за гемартроза - накопления крови в полости сустава. Также во время травмы может быть ощущение «вывихивания» голени;
Чувство нестабильности в коленном суставе - наиболее характерная жалоба пациента с разрывом передней крестообразной связки. Поскольку функция передней крестообразной связки - удерживать голень от подвывиха кпереди, то при ее разрыве возникает передняя (или передневнутренняя) нестабильность коленного сустава. Проявляется она при рывковых нагрузках, прыжках, резких движениях в коленном суставе. При этом возникает чувство «подвывиха» («выпадения», «неустойчивости» и т.п.) в коленном суставе. Чаще всего это сопровождается резкой болью. Чем сильнее нестабильность, тем чаще возникают данные симптомы. Для тех, кто ведет активный образ жизни, такая нестабильность значительно ограничивает их функциональные возможности;
Симптомы нестабильности в суставе (симптом «переднего выдвижного ящика», тест Лахмана, тест Джерка, pivot-shift тест и т.п.) - используются врачом при осмотре для выявления нестабильности;
Боль - характер боли зависит от сроков после травмы. В первые дни - это постоянная боль при движениях и нагрузке, ограничение движений. После стихания острых явлений формируется нестабильность, и боли уже появляются при резких движениях в коленном суставе, при занятиях спортом. Характерно сохранение ноющей боли в коленном суставе в течение некоторого времени после эпизода нестабильности. Часто на фоне нестабильности происходят повторные травмы коленного сустава, уже с разрывом мениска - тогда к клинике нестабильности будут присоединяться боли, вызванные разрывом мениска;
Отек сустава - почти всегда есть в остром периоде травмы ( гемартроз - кровь в полости сустава). В дальнейшем на фоне развившейся нестабильности периодически также возникает отек сустава из-за накопления избыточной суставной жидкости (синовит);
Рентгенография - необходимое исследование. Несмотря на то, что рентген не показывает связки, он может выявить другие причины боли в суставе: артроз, внутрисуставные тела, переломы и т.п.;
МРТ коленного сустава (магнито-резонансная томография) - наиболее точный метод диагностики внутрисуставных поражений, поскольку позволяет увидеть поврежденную связку и зону разрыва. Кроме того, на МРТ позволяет увидеть другие возможные причины болей в суставе: разрывы менисков, других связок, поражение хряща и т.д.;
Артроскопия - «золотой стандарт» диагностики и лечения болей в суставе. Операция является лечебно-диагностической, т.к. после полного осмотра и постановки окончательного диагноза проводится хирургическое лечение. В случае выявления разрыва передней крестообразной связки производится ее пластика.
Лечение разрывов крестообразных связок
Лечение зависит от давности разрыва крестообразной связки. По срокам после травмы можно выделить свежие, несвежие и застарелые разрывы.
Свежий разрыв (острый период травмы ) - первые несколько дней после травмы, когда есть сильная боль в суставе, ограничение движений, гемартроз. В остром периоде травмы лечение направлено на снятие боли и отека сустава. Для этого на область коленного сустава прикладывают лёд, проводят пункцию сустава с выкачиванием крови (при большом количестве крови в суставе), ограничивают нагрузки, проводят иммобилизацию конечности с использованием гипсовой лонгеты или жесткого наколенника.
Несвежий разрыв (подострый период травмы) - следующие 3-5 недель, когда острые явления спадают. Жалобы те же, но выражены все слабее. Принципы лечения те же, происходит постепенное восстановление подвижности сустава, уменьшение отека и болей.
Застарелый разрыв (хроническая нестабильность сустава) - острые и подострые посттравматические явления в суставе стихают, и на первый план выходит недостаточность функции порванной связки (формируется нестабильность сустава). При наличии нестабильности производится хирургическое лечение - пластика передней крестообразной связки. Если пациент не испытывает выраженных неудобств из-за нестабильности, либо имеются противопоказания к операции, то возможно консервативное лечение.
Консервативное лечение разрыва крестообразных связок
Лечение застарелых разрывов зависит от степени нестабильности и функциональных запросов пациента. Если деятельность не связана с активными нагрузками и нестабильность сустава не создает неудобств в повседневной жизни, то рекомендуется ограничение нагрузки, исключение рывковых и челночных движений и ношение наколенника на время нагрузок.
Следует помнить, что нестабильность в коленном суставе создает условия для дальнейших травм внутрисуставных структур (мениски, другие связки). Кроме того, нестабильность в суставе усиливает износ суставного хряща и ускоряет развитие деформирующего артроза.
Хирургическое лечение разрыва крестообразных связок
Артроскопическая операция - современный метод, позволяющий проводить операцию через маленькие разрезы. В настоящее время это «золотой стандарт» оперативных вмешательств на коленном суставе. В сустав вводится видеокамера, проводится полный осмотр сустава, выявляется причина боли. Тщательно осматривается передняя крестообразная связка, мениски. При подтверждении разрыва крестообразной связки производится пластика связки.
Разорванную крестообразную связку невозможно сшить. Поэтому производится ее замещение - пластика передней крестообразной связки. Для этого используются аутотрансплантаты (из своих собственных сухожилий - подколенные сухожилия, собственная связка надколенника, сухожилие четырехглавой мышцы) либо синтетические протезы связки.
В результате операции достигается 2 цели: возвращается прежняя физическая активность и уменьшается риск осложнений (артроз, разрыв мениска и т.п.). Подавляющее большинство спортсменов возвращаются к прежним спортивным нагрузкам.
Коленный сустав фиксируется в специальном ортезе (наколеннике с шарнирами) в течение нескольких недель. Проводятся занятия ЛФК (лечебной физкультурой), постепенная разработка движений в коленном суставе.
Крестообразные связки стабилизируют коленный сустав, поэтому при разрывах, растяжениях, патологических образованиях внутри коленного сустава появляются жалобы пациентов на хруст, ограничение движений, невозможность ходьбы, боль. На УЗИ нельзя обнаружить повреждение передней крестообразной связки. МРТ является достаточно чувствительным методом, но применять его без показаний не рекомендуем. По частоте распространенности нозология занимает второе место среди всех травм коленного сустава после дефектов мениска. Заслуживает внимания верификация патологии на поздних стадиях, так как диагностика осуществляется только клиническими методами. Магнитно-резонансная томография позволяет верифицировать нозологию на ранней стадии, но метод не получил широкого распространения в периферических медицинских заведениях из-за высокой цены. Статистика указывает на преимущественное распространение хронических разрывов коллатеральных связок колена у молодых людей, которые увлекаются спортом и физкультурой. Частые разрывы приводят к клинической нестабильности, инвалидности, дегенеративно-дистрофическому гонартрозу (остеоартрозу коленного сустава). Причиной является несвоевременное выявление, приводящее к формированию рубцового процесса, хронического воспаления, дегенеративных повреждений костной ткани. Последствие состояния необратимы. Крайняя степень - полная инвалидность по причине сильного ограничения подвижности коленного сустава.
Крестообразные связки на МРТ - зачем нужна диагностика
МРТ крестообразных связок рекомендуем проводить при наличии у пациента в анамнезе ротационного подворота колена при сохранении устойчивости голени. Скручивание приводит к сильной нагрузке на связки. Ситуация характерна для волейболистов, футболистов, баскетболистов. Спортсмены, занятые подвижными видами, имеют хронические неполные разрывы, которые прогрессируют на протяжении всей жизни. Магнитно-резонасная томография в такой ситуации показывает сложные изменения всех мягких тканей. При хроническом воспалении у пациентов нередко развивается отечность, киста Беккера и другие сопутствующие повреждения, влияющие на подвижность колена. Для назначения обследования следует собрать анамнез. Пациент рассказывает о хрусте после подворота сустава. Болевого синдрома при разрыве передней крестообразной связки не возникает. Наличие боли свидетельствует о вероятности повреждения менисков, переломах костей, что нужно учитывать при назначении диагностических методов. Костно-деструктивные поражения лучше визуализируются при рентгенографии коленного сустава в прямой и боковой проекциях. УЗИ при поражении связок малоинформативно, поэтому советуем при наличии подозрений на поражение суставно-связочного аппарата после рентгеновского обследования сделать МРТ коллатеральных связок. На полученных фото снимках следует тщательно изучить все анатомические структуры. Несколько ниже опишем рациональный подход к диагностике повреждений коленного сустава.
МРТ разрыва передней крестообразной связки - практические особенности
Рассмотрим важные клинические особенности назначения МРТ при разрыве передней крестообразной связки: 1. Крестообразная связка спереди - это важный стабилизатор колена. При ее растяжении, надрыве, разрыве возникает некоторое смещение голени внутрь и кпереди. Выявление нестабильности косвенным образом указывает на необходимость МР-сканирования. Дополнительным критерием является анамнез на скручивание колена при фиксированном голеностопном суставе; 2. По морфологическому механизму встречаются частичные и полные разрывы, растяжения связочного аппарата. Обнаружение на МР-томограмме разрывов - это не единственная цель. Метод позволяет диагностировать сопутствующие патологические изменения - повреждение менисков, фрагментарные отрывы костей; 3. При своевременном назначении МРТ коленного сустава возможно проведение консервативных процедур, способствующих быстрому заживлению повреждений суставно-связочного аппарата. Временное обездвиживание, наложение холода на область повреждения способствует остановке кровотечения, уменьшению воспалительного процесса; 4. Определение разрыва передней крестообразной связки на фото томограммы на начальной стадии возможно до появления признаков нестабильности - непослушность колена, вывихивания, выскальзывания; 5. При обнаружении повреждения на позднем этапе потребуется хирургическое вмешательство. Только так можно вернуть подвижность. Суть операции - пластика связки путем взятия ткани из надколенника. Ушивание передней коллатеральной связки не осуществляется; 6. Для повышения эффективности консервативных процедур, ускорения процесса заживления после операции потребуется реабилитация. Примерно так выглядят клинические критерии, связанные с применением МР-сканирования крестообразных связок колена.
Магнитно-резонансная картина передней крестообразной связки - что показывают томограммы
Передняя крестообразная связка обладает определенными обладает резервными возможностями к разрыву. Без потери свойства структура растягивается на 4%. Свыше данного значения в зависимости от величины скручивания возникают микроразрывы отдельных волокон, частичные или полные разрывы. На основе описанных значений американская ассоциация спортивных травм разработала классификацию патологии на основе степени повреждений: • 1 степень характеризуется отдельными микроразрывами волокон с клиническими симптомами умеренного ограничения подвижности, болевым синдромом, отечностью, сохранением стабильности; • 2 степень проявляется частичными разрывами, которые по характеру аналогичны малым повреждениям, но механизм травматизации отличается многократным повторением небольшого скручивания, что характерно для спортсменов. После каждого отдельного микроразрыва связка становится менее склонной к сохранению стабильности. Каждая последующая травма увеличивает степень частичного разрыва; • 3 степень - это полный разрыв, при котором формируется острое ограничение подвижности коленного сустава, сильная нестабильность, нарушение опорной функции. Отечественные травматологи указывают на наличие других вариантов повреждения передней крестообразной связки. Структура имеет две ножки - задне-наружную и передне-внутреннюю. При разрыве только одной ножки создается вероятность блока движений колена, так как волокно свободно болтается. Еще одним интересным механизмом является перелом Сегонда - отрыв межмыщелкового возвышения. Суть формирования патологии - перелом места прикрепления связки в области большеберцовой кости. Перелом Сегонда можно визуализировать на рентгенограмме. В месте локализации прослеживается линия просветления в области верхней части большеберцовой кости. Линейная тень может иметь небольшую протяженность или тонкое линейное просветление. Для исключения нозологии рекомендуется распространенный подход к диагностике патологии коленнного сустава. Вначале делают рентгенографию. Отрыв участка мыщелка большеберцовой кости требует оперативного вмешательства, так как подразумевается отрыв передней крестообразной связки в месте фиксации. На следующем этапе проводится МРТ коленного сустава для определения сопутствующих осложнений, тактики оперативного вмешательства. Для выполнения исследования нужно точные показания, так как МР-сканирование не безвредно в психологическом отношении. Об этом читайте ниже. При анализе литературы можно встретить противоречия описанному методу сочетанного использования рентгеновского обследования и магнитно-резонансной томографии. В большинстве случаев перелом Сегонда определяется клиническими методами. Травматологи владеют тестами определения подвижности колена. Обнаружение сильного повреждения связки при МР-сканировании может не сочетаться с сильной нестабильностью. Ситуация не требует оперативного вмешательства, но пациент желает, чтобы у него все было приближено к физиологической норме, поэтому будет уговаривать врача на оперативное вмешательства. В такой ситуации сложно дать гарантию, что состояние после пластики связки будет лучше, чем работа колена до операции. Подобные ситуации в англоязычной литературе обозначаются «VOMIT», что в переводе означает «жертва лучевых методов исследований». Таким образом, назначение МРТ передней крестообразной связки должно быть обоснованным. Метод используется тогда, когда у пациента появляется ограничение подвижности или болевой синдром без очевидных причин, мешающих ходьбе. В любом случае на первичном этапе диагностики патологии коленного сустава следует назначать рентгенографию. Метод не визуализирует связочные структуры, но по косвенным признакам удается предположить вероятность разрыва передней или задней крестообразных связок, верифицировать отрыв фрагмента большеберцовой кости.
МРТ картина надрыва задней крестообразной связки
В отличие от передней надрыв задней крестообразной связки сформировать достаточно сложно. Для возникновения патологии требуется прямой удар спереди по голени. Механизм часто формируется при дорожно-транспортных происшествиях. Патология часто прослеживается при бампер-переломе, когда передняя часть автомобиля ударяет по голени человека ниже колена. Водитель автомобиля при резком торможении ударяется коленом о приборную панель, но только при отсутствии подушки безопасности. Нужно учитывать, что крепкие мышечные группы бедра и голени являются противодействием переднему удару. Если мускулатура развита, для надрыва задней крестообразной связки требуется сильный удар спереди. Клиническими тестами травматологам достаточно сложно установить разрыв задней крестообразной связки, поэтому при обращении человека за помощью требуется изучение анамнеза. При обращении человека через некоторое время вероятен сильный болевой синдром, который усиливается при нестабильности. Редко появляется смещение в острый период травмы. При наличии анамнеза, указывающего на сильный прямой удар в область голени ниже колена, рекомендуем выполнить рентгенографию коленного сустава в прямой и боковой проекции. Латеральные снимки необходимы для верификации синдрома выдвижного ящика. При надавливании на кости голени и выполнении рентгенографии прослеживается смещение большеберцовой кости. Заподозрить надрыв задней крестообразной связки травматолог может по наличию кровоизлияний и ссадин на передней поверхности голени, кровотечении в подколенной ямке. При наличии сопутствующей нестабильности рекомендуем сделать МРТ коленной области для определения состояния задней крестообразной связки, разрыва менисков. Нужно учитывать, что магнитно-резонансная томография в острый момент травмы затруднена, так как отечность и болевой синдром мешают обследованию из-за подавления сигнала сопутствующими патологическими изменениями тканей. Клинически «синдром выдвижного ящика» выполняется после положения пациента на спине. Колено человека сгибается под прямым углом, производится надавливание на голень. На снимках в боковой проекции проводится оценка смещения большеберцовой кости кзади. Для правильной оценки смещения вначале тест проводится со стороны здоровой конечности. В заключении нужно сказать, что разрывы задней крестообразной связки также могут сопровождаться отрывами мыщелков бедренной кости, которые хорошо прослеживаются на рентгенограмме. На снимке может прослеживаться некоторое отклонение голени назад, что также свидетельствует о надрыве крестообразной связки. Итак, МРТ передней и задней крестообразных связок является золотым стандартом диагностики патологии мягких тканей коленного сустава. Достоверность магнитно-резонансной томографии - от 95 до 100%. МРТ передней крестообразной связки в норме, рентгенограмме при отрыве фрагмента большеберцовой кости, МР-сканирование при разрыве передней крестообразной связки (3) Рентгенограммы коленного сустава в боковой проекции при оценке синдрома выдвижного ящика. На первом фото норма, на втором снимке - смещение большеберцовой кости при разрыве задней крестообразной связки.
Другие статьи из раздела «МРТ суставов и костей»
Онлайн-консультация, Расшифровка снимков, Второе мнение - информационные, а не медицинские услуги.
Для постановки диагноза и назначения плана лечения следует записаться на очный прием к специалисту
Читайте также: