Состояние сердечно-сосудистой системы при патологии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта

Обновлено: 31.05.2024

Проведена оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы у лиц молодого возраста с риском возникновения гипертонической болезни. На первом этапе проведено скрининг-анкетирование 506 студентов, далее была .

Изучено влияние вертикальных перемещение рожениц в условиях среднегорья на формирование родового процесса. Течение беременности зависело от акушерско-гинекологического и соматического статуса и условий среды, в которых .

Давидович, И. М. ; Блощинская, И. А. ; Жмеренецкий, К. В. ( Новосибирский государственный университет , 2003 )

Изучено состояние микроциркуляции и агрегационная активность эритроцитов у беременных при гестозе и на его доклинической стадии. Обследованы 82 женщины с неосложненным течением беременности, 44 при гестозе и на его .

Рябиченко, Т. И. ; Денисов, М. Ю. ; Калмыкова, А. И. ; Хачатрян, А. П. ; Пальцев, А. И. ; Петерсон, В. Д. ; Косьянова, Т. Г. ( Новосибирский государственный университет , 2003 )

В работе представлены новые подходы к реабилитации детей с хроническими заболеваниями толстой кишки, включающей назначение лечебных продуктов функционального питания, пробиотических и прокинетических медикаментозных средств, .

Проведена комплексная оценка функционального состояния эндотелия у беременных на доклинической стадии гестоза до, и после воздействия гипокситерапии. Доказана высокая профилактическая эффективность метода нормобарической .

Молокова, А. В. ; Казначеева, Л.Ф. ; Сафронова, О. Г. ; Ляпунова, А. А. ; Вавилин, В. А. ( Новосибирский государственный университет , 2003 )

Проведено изучение полиморфизма глутатионтрансферазы у детей с атопическим дерматитом (АД) и сочетанными формами аллергии. Под наблюдением находилось 96 детей с АД и 58 - с сочетанными формами аллергии (АД, бронхиальная .

Руяткина, Л. А. ; Бондарева, З. Г. ; Федорова, Е. Л. ; Цыганкова, О. В. ; Нестеренко Е. В. ( Новосибирский государственный университет , 2003 )

Изучались взаимосвязи уровней базальной инсулинемии (БИ) и малонового диальдегида (МДА) как показателя оксидативного стресса, и влияние на эти процессы ряда метаболических параметров у 143 мужчин и 83 женщин с неполным .

Коваренко, М. А. ; Руяткина, Л. А. ; Петрищева, М. С. ; Бодавели О. В. ( Новосибирский государственный университет , 2003 )

В работе представленные современные подходы к диагностике и лечению гастроинтестинальной гиперреактивности у детей с хронической патологией пищеварительного тракта.

Проведен анализ вегетативного обеспечения у 99 человек с патологией верхнего отдела пищеварительного тракта с использованием опросника А. М. Вейна, расчета вегетативных индексов, вариабельности сердечного ритма и .

Оглавление диссертации Кузьмина, Анна Юрьевна :: 2005 :: Москва

ГЛАВА! Обзор литературы.13

1.1 Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - лидирующее заболевание в гастроэнтерологии .13

1.1.2. Осложнения болезни. 18

1.1.3. Атипичные кардиальные проявления.21

1.1.4. Экономический ущерб.26

1.2 Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы как причина гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.27

1.3 Вегетативная нервная система и функциональное состояние сердечно-сосудистой системы.31

1.4 Вариабельность сердечного ритма - интегральный показатель взаимодействия центрального, вегетативного, гуморального и рефлекторного звеньев регуляции . 33

1.5 Влияние патологии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта на сердечный ритм и вегетативную регуляцию.36

ГЛАВА II. Материал и методы.39

ГЛАВ А Ш. Анализ показателей стандартной электрокардиографии, холтеровского мониторирования и электрофизиологического исследования сердца у больных с патологией верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.54

ГЛАВА IV. Анализ показателей тонуса вегетативной нервной системы и вариабельности ритма сердца в основной и группе сравнения.67

ГЛАВА V. Динамика показателей суточного мониторирования рН, эндоскопии и клинических симптомов в процессе лечения основной патологии.84

ГЛАВА VI. Динамика показателей электрокардиографии, холтеровского мониторирования и электрофизиологического исследования сердца в процессе лечения прокинетиками.87

ГЛАВА VII. Динамика вегетативных индексов и вариабельности ритма сердца на фоне лечения прокинетиками.95

ГЛАВА VIII. Оценка клинической эффективности лечения прокинетиками типичных и атипичных проявлений гасгроэзофагеальной рефлюксной болезни.109

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Кузьмина, Анна Юрьевна, автореферат

Среди основных тенденций современной медицины отмечаются «омоложение» ряда болезней, частое сочетание различных болезней у одного пациента, доминирование функциональной патологии над органической. В связи с чем за последние десятилетия возрос интерес к группе болезней, называемых «функциональными». Поскольку болезни органов пищеварения и сердечно-сосудистой системы занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости населения, вопрос о разграничении "функциональных" и органических поражений сердечно-сосудистой системы при болезнях органов пищеварения по-прежнему является актуальным. Анализ симптомов заболеваний верхнего отдела ЖКТ (ГЭРБ, ЯБ) является важной проблемой, особенно у пациентов молодого и среднего возраста, наиболее трудоспособного населения, что увеличивает значимость проблемы.

Несмотря на то что за последние 20 лет значительно увеличилось число работ, посвященных гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), количество исследований по «кардиальным» проявлениям ГЭРБ остается небольшим, а изучению аритмических аспектов ГЭРБ не уделяется должного внимания.

В настоящее время ГЭРБ по частоте признана лидирующим заболеванием в гастроэнтерологии, которое отрицательно влияет на работоспособность и качество жизни больного, опасно не только возникновением грозных осложнений (кровотечением и перфорацией из язв, сгенозированием, формированием пищевода Барретга с высоким риском трансформации в аденокарциному), но и возникновением "внепшцеводных" проявлений болезни, включая «кардиальные». Все указанное выше явилось предпосылкой для изучения характера поражений сердечно-сосудистой системы при патологии пищевода и кардии.

Цель исследования. Оценить клинико-функциональные показатели сердечно-сосудистой системы при патологии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки).

1. Изучить частоту нарушений сердечного ритма и проводимости при патологии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта по данным стандартной и суточной ЭКГ.

2. Изучить электрофизиологические особенности функционирования синусового узла и атриовентрикулярного соединения при патологии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта с использованием чреспищеводной элекгрокардиостимуля-ции (ЧпЭС).

3. Изучить показатели вариабельности сердечного ритма и тонуса вегетативной нервной системы при патологии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.

4. Выявить особенности клинико-функциональных показателей сердечно-сосудистой системы и тонуса вегетативной нервной системы при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (в том числе при сочетании с ЯБД и ГПОД) в сравнении с изолированной язвенной болезнью.

5. Оценить особенности влияния успешной терапии заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта на показатели сердечного ритма, атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости и тонус вегетативной нервной системы.

Научная новизна. Впервые у больных ГЭРБ, верифицированной эндоскопически и при суточном мониторировании внутрипищеводной рН-метрии, выполнено клинико-функциональное исследование сердечно-сосудистой системы, включающее стандартную ЭКГ, чреспищеводное ЭФИ сердца и холтеровское мониторирование ЭКГ.

У больных ГЭРБ показана высокая частота (около 30%) атипичной (кардиальной) симптоматики, в 90% случаев на фоне ее неэрозивного варианта.

При патологии пищевода и кардии показана (по данным ЭКГ и ХМ ЭКГ) большая частота нарушений внутрижелудочковой проводимости и суправентрикулярной экстрасистолии, чем при изолированной ЯБД и в популяции г. Новосибирска (по данным "MONICA", 1987 г.).

Впервые у больных с патологией верхнего отдела ЖКТ проведено комплексное исследование тонуса вегетативной нервной системы (опросник Вейна, вегетативные индексы, спектральные и частотные показатели вариабельности сердечного ритма по данным суточного мониторирования ЭКГ) и объективно доказано преобладание парасимпатических влияний.

Связь между ГЭРБ и нарушениями сердечного ритма подтверждена высокими "индексами симптомов" (60-80%) при параллельном суточном мониторировании внутрипищеводного рН и ЭКГ и ассоциацией показателей RMSSD вариабельности сердечного ритма со временем закисления пищевода (рН< 4,0).

Впервые показано, что успешное лечение патологии пищевода и кардии приводит к улучшению показателей АВ и внутрижелудочковой проводимости сердца, уменьшению частоты суправентрикулярных нарушений сердечного ритма, гармонизации вегетативных влияний у данной категории обследованных больных.

Выявленная в работе высокая частота "кардиальных" симптомов при патологии верхнего отдела ЖКТ, особенно пищевода и кардии, требует включения этой патологии в дифференциально-диагностический алгоритм при синдроме «болей в груди» и нарушениях сердечного ритма и проводимости. Более высокая частота кардиальных симптомов и суправентрикулярных аритмий при неэрозивном варианте ГЭРБ требует улучшения его диагностики с использованием, кроме эндоскопических методов, проведения суточного мониторинга рН пищевода и провокационных или медикаментозных тестов (например, ИПП-теста). Для уточнения генеза атипичных симптомов ГЭРБ необходимо параллельное изучение показателей суточного мониторирования рН и ЭКГ с оценкой индекса симптомов. Подтвержденное в данном исследовании удлинение интервала QT (хотя в нашем исследовании он был в пределах нормативных значений) при использовании цизаприда определяет необходимость тщательного отбора пациентов для лечения этим препаратом с обязательным определением исходного значения интервала QT и динамического контроля ЭКГ.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных с патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ГЭРБ, ГПОД и ЯБД, и их различные сочетания) нарушения сердечного ритма и проводимости (нарушения внутрижелудочковой проводимости, суправентрикулярная экстрасистолия), вегетативная дисфункция синусового узла встречаются чаще, чем в популяции.

2. При патологии пищевода и кардии изменения на ЭКГ и при холтеровском мониторировании встречаются чаще, чем при язвенной болезни двенадциатиперстной кишки.

3. У больных с патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта вегетативное обеспечение сердечно-сосудистой системы характеризуется преобладанием ваготонии.

4. Нарушения сердечного ритма и проводимости при патологии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта носят функциональный характер, что подтверждается высоким индексом симптомов (60-80 %) при одномоментном суточном мониторировании ЭКГ и рН в пищеводе) и уменьшением кардиальных проявлений после успешного лечения основного заболевания (ГЭРБ и/или ЯБ).

Внедрение результатов работы

Результаты исследования используются в Дорожной клинической больнице №1 и лечебных учреждениях Зап.Сиб.ж.д. (издано информационное письмо "Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни"), НИИ терапии СО РАМН, а также в учебном процессе на кафедре терапии ФУВ Новосибирской Государственной медицинской академии на циклах "Избранные главы терапии", "Функциональная диагностика", "Клиническая кардиология", "Диагностика и лечение заболеваний органов пищеварения", "Актуальные проблемы гастроэнтерологии" и др., в конференциях, круглых столах, проводимых для врачей города, в ГКБ СМП №1, ОКД

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на I съезде геронтологов и гериатров Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2000г.), VII Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2001г.), научной сессии Института терапии СО РАМН (Новосибирск, 2001г.), заседаниях Новосибирского Областного научно-практического общества по электрокардиографии и другим функциональным методам исследования (Новосибирск, 2001г., 2002г.), Всемирной гастроэнтерологической неделе (Таиланд, 2002г.).

Апробация проведена 23.01.2003 г. на совместном заседании кафедры терапии факультета усовершенствования врачей Новосибирской Государственной медицинской академии и лабораторий гастроэнтерологии и функциональной диагностики НИИ терапии СО РАМН.

Публикации. По материалам исследований опубликовано 15 работ, в том числе 6 в центральной и зарубежной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, 6 глав собственных исследований, обсуждения результатов и выводов. Список литературы включает 90 отечественных и 135 иностранных источников. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 6 рисунками.

Болезни органов пищеварения занимают важное место в структуре общей заболеваемости, представляя собой важную экономическую, социальную и медицинскую проблему. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют об изменении структуры основных заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта: констатируется снижение частоты язвенной болезни и увеличение числа больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) в мире. В настоящее время ГЭРБ признана лидирующим по частоте заболеванием в гастроэнтерологии.

В последние годы все большее внимание уделяется «внепищеводным» проявлениям ГЭРБ, в том числе кардиальным. Кардиальные проявления ГЭРБ представляют наибольший интерес как с научной, так и практической точки зрения. Они могут быть в виде болей в груди, не связанных с ишемической болезнью сердца (ИБС) (так называемые «некардиальные боли в груди», noncardiac chest pain) и нарушениями ритма и проводимости сердца. На основании клинических исследований предполагается, что ГЭРБ является второй по частоте (после ИБС) причиной болей в груди, хотя реальная частота их в разных популяциях не известна. Такие боли в груди требуют дифференциальной диагностики с ишемической болезнью сердца с использованием затратных и инвазивных технологий. Так, ежегодно практически 600 тыс. американцам делают коронарную ангиографию по поводу загрудинных болей, при этом у 10-30% обследованных не обнаруживают значимых изменений. Сходные данные (30%) приводят и отечественные авторы (В. А. Кузнецов и соавт., 2000). Своевременная диагностика пищеводной причины болей в груди имеет как экономический, так и социальный аспекты. Дело в том, что диагностика ГЭРБ часто осуществляется только на основании эндоскопических методов исследования. Это в корне неправильно, так как в 60% случаев ГЭРБ протекает как эндоскопически негативный вариант (когда эндоскопист описывает нормальный пищевод, а рефлюкс может быть очень выраженным), но именно при этом варианте чаще наблюдается атипичная (кардиальная) симптоматика, существенно нарушающая качество жизни больных. В то же время у людей пожилого возраста ГЭРБ может сочетаться с ИБС (частота сочетаний и сопутствующих условий требует изучения). В этом случае вычленение пищеводного компонента боли и его грамотная коррекция резко облегчают течение ИБС и, соответственно, качество жизни больных.

Несмотря на то что за последние 20 лет значительно увеличилось число работ, посвященных гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, количество исследований по «кардиальным» проявлениям ГЭРБ остается небольшим, а изучению аритмических аспектов ГЭРБ не уделяется должного внимания. Все указанное выше явилось предпосылкой для изучения характера поражений сердечно-сосудистой системы при патологии пищевода и кардии.

Взаимодействие между ЖКТ и ССС представляет несомненный интерес. Близость расположения с сердцем, общность иннервации способны при переполнении желудка, патологии пищевода по типу висцеро-висцеральных рефлексов провоцировать аритмии, имитировать ИБС. Патология верхнего отдела ЖКТ может приводить к функциональным расстройствам сердечно-сосудистой системы, возникающим опосредованно через ВНС. Большинство клинических проявлений ВСД, включая изменения синусового ритма и отчасти эктопические аритмии, зависит от дисбаланса вегетативных влияний. Так, не вызывает сомнения значительная роль нейровегетативных влияний на сердце, способствующих при их дисбалансе возникновению и поддержанию пароксизмальной фибрилляции предсердий (S. H. Hohnloser, A. van de Loo, M. Zabel 1994; P. Coumel 1992; Ю. Р. Шейх-Заде, 1990; Н. П. Потапова, Г. Г. Иванов, Н. А. Буланова, 1997; С. Г. Канорский, В. В. Сибицкий, 1999).

Далеко не последнюю роль в возникновении дисрегуляции ВНС занимают заболевания ЖКТ. Ю. В. Нявяраускус (диссер., 1987 г.) описал повышение тонуса парасимпатической НС, совпадающее с обострениями хронических заболеваний внутренних органов (желчнокаменная болезнь, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), ЯБ). Это дает основание полагать, что первичные заболевания внутренних органов у таких больных являлись главными этиопатогенетическими факторами, способствующими развитию вегетативной дисфункции синусового узла (ВДСУ).

Всего нами обследовано 99 пациентов, из них: первая группа — 35 пациентов с патологией пищевода и кардии (ГЭРБ и/или ГПОД); вторая группа — 31 человек с сочетанием ГЭРБ и/или ГПОД с ЯБ; третья группа — 33 пациента с ЯБ (условная группа сравнения). Средний возраст составил 37,0±10,1 лет.

В нашем исследовании в качестве группы сравнения были выбраны больные ЯБ.

ЯБ считается наиболее ярким примером психосоматических заболеваний в связи с тем, что изменения со стороны вегетативной нервной системы играют значимую роль как в возникновении самой болезни, так и ее клиническом течении. Вегетативные нарушения встречаются у 75-82% больных ЯБ (А. М. Вейн). При этом изменения ВНС выступают в качестве механизма, через который реализуются психосоматические взаимодействия.

Всем больным было проведено полное клиническое и инструментальное обследование в период обострения и через 6-8 нед после стандартной терапии основного заболевания.

Состояние слизистой оболочки пищевода оценивалось по модифицированной классификации M. Savary & G. Miller (1994) с учетом протяженности воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода.

При полипозиционном рентгеноскопическом обследовании c контрастированием (cульфат бария) диагностировали грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, устанавливали ее размеры и характер согласно классификации В. Х. Василенко и А. Л. Гребенева (1978), а также исключали осложненные формы болезни (стриктуры, язвы, опухоли).

Для верификации ГЭРБ всем больным проводили 24-часовое мониторирование рН пищевода и желудка с помощью аппарата «Гастроскан-24» (НПО «Исток», Фрязино, Московская область).

Ультразвуковое исследование сердца (UltraMark-9, Канада) позволяло исключить клапанную патологию, множественные добавочные хорды, гемодинамически значимый пролапс клапанов, рубцовые изменения сердечной ткани, признаки сердечной недостаточности.

Проводили количественный и качественный анализ стандартной ЭКГ, при суточном мониторировании ЭКГ (Brentwood Holter System, Канада) оценивали качественные показатели ЭКГ и характеристики вариабельности сердечного ритма.

Для уточнения функционального состояния синусового узла и проводящей системы сердца, выявления и идентификации нарушений сердечного ритма проводили неинвазивное чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЭФИ) сердца с помощью аппарата «Элкарт» (Томск, Россия).

Состояние ВНС определяли по стандартизованному опроснику А. М. Вейна (1985) «Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений». Каждый симптом оценивали по пятибалльной системе, устанавливали преобладание симпатических или парасимпатических влияний. Кроме того, оценивали вегетативные индексы Кердо, Хильдебранта, минутный объем крови (МОК).

Из 68 больных с патологией пищевода и кардии 89,7% предъявляли жалобы на изжогу, 51,5% — эпигастральный дискомфорт, 66,2% — боли в эпигастрии. Наличие загрудинных болей отметили 20,6%; ощущение «комка в горле» — 7,4%; сердцебиение и перебои в работе сердца — 10,3% обследованных. По данным эндоскопического исследования, рефлюкс-эзофагит (РЭ) 0 стадии выявлен у 22,1% больных, I стадии —у 42,6%, II стадии — у 35,3%. ГПОД рентгенологически диагностирована у 28 человек, в большинстве случаев кардиоэзофагеальная (92,9%) и нефиксированная (60,7%).

Успешность проведенной терапии оценивали по данным суточной рН-метрии и эндоскопии. Достоверных межгрупповых отличий в показателях суточной рН-метрии пищевода у больных основных групп не было выявлено.

Необходимо отметить, что 11 больным проведено одномоментное суточное мониторирование рН и ЭКГ. Цель исследования — проведение дифференциальной диагностики эзофагеальной псевдокоронарной боли от других возможных причин, установить индекс симптома, т. е. совпадение кардиальных симптомов (загрудинных болей, перебоев) с эпизодами ГЭР по данным суточной рН-метрии.

В 81,8% случаев эпизоды загрудинных болей ассоциировались с ГЭР и не сопровождались изменениями на ЭКГ. Положительный симптоматический индекс был отмечен у 63,6% пациентов.

В процессе лечения улучшилась эндоскопическая картина: уменьшилась доля эрозивных поражений пищевода РЭ II стадии с 35,3 до 2,9% и РЭ I стадии с 42,6 до 27,9%.

Исходно нормальная ЭКГ регистрировалась от 16 до 24% обследованных. Нарушения функции автоматизма определялись у 25,7-38,7% обследованных; нарушение проводимости — от 15 до 23% и сочетание этих 2 нарушений — у 13-23%, достоверно не отличаясь в отдельных группах.

При сравнении качественных показателей ЭКГ с помощью критерия Пирсона достоверные межгрупповые отличия отмечены только для нарушения внутрижелудочковой проводимости (НВЖП): наличие ГЭРБ увеличивало ее частоту по сравнению с больными язвенной болезнью (χІ = 6,171; р = 0,013). Это касалось как «чистой» ГЭРБ, так и ее комбинаций с ГПОД и ЯБ (χІ = 6,467; р = 0,011; χІ = 4,728; р = 0,03 соответственно).

Эктопическая активность, выявлявшаяся в среднем в 6% случаев на стандартной ЭКГ, фиксировалась значительно чаще при холтеровском мониторировании (ХМ) ЭКГ. При этом эктопическая активность при сочетании ГЭРБ и ЯБ оказалась выше, чем при изолированной ЯБ (χІ = 5,295; р = 0,021) за счет СВ экстрасистолии (χІ = 4,28; р = 0,039). По данным ХМ, отмечен прирост частоты сердечных сокращений (ЧСС) (минимальной, максимальной, средней; не более чем на 7%) после курса лечения. Значимых межгрупповых отличий не получено. С учетом качественных параметров ЭКГ и ХМ можно сделать вывод, что нарушения внутрижелудочковой проводимости встречались достоверно чаще у пациентов с рефлюкской болезнью и при ее сочетании с ЯБ в сопоставлении с группой сравнения. Кроме того, эктопическая активность, в том числе и суправентрикулярная экстрасистолия, была более характерна для больных ЯБ и РБ. При этом у лиц с эктопической активностью по сравнению без таковой не было достоверных отличий в ЭФИ-показателях (хотя только у больных первой и второй группы были больные с высокой точкой Венкебаха) и вегетативном тонусе, в то время как отмечена разница в некоторых спектральных параметрах. Так, для максимальной ЧСС F = 6,911 (р = 0,011); LF F = 4,102 (р = 0,047); SDNN F = 4,288 (р = 0,042). Можно предположить, что повышенная эктопическая активность у больных ГЭРБ связана с одновременным повышением симпатических и парасимпатических влияний на сердце, что не противоречит литературным данным, так как такие изменения вариабельности сердечного ритма (ВСР) считаются потенциально неблагоприятными. Наиболее аритмогенна ситуация с одновременным повышением симпатического и парасимпатического тонуса ВНС (R. D. Riley, E. L. Pritchett, 1997).

Существуют эпидемиологические работы, посвященные изучению частоты нарушений ритма и проводимости сердца. Так, Н. Г. Гоголашвили провел обследование 673 коренных жителей Республики Саха (82,1% жителей 5 типичных поселков). По данным стандартной ЭКГ, номотопные аритмии наблюдались у 49,9%; гетеротопии — у 6,7% обследованных; нарушения проводимости сердца — 9,5%; блокады сердца — 6,9%. Частота аритмий и нарушений проводимости в якутской популяции была следующей: синусовая аритмия — 33,9%; синусовая брадикардия — 12,8%; синусовая тахикардия —3,2%; АВБ — 3,9%; САБ — 0,2%; блокады правой ножки пучка Гиса (полная и неполная встречались в равной степени); желудочковая экстрасистолия (1-2 градации) — 4,2%; наджелудочковая экстрасистолия — 2,7%; мерцательная аритмия — 0,9%. Все случаи мерцательной аритмии изучались в возрасте 40 лет и старше. У 42,2% обследованных с гетеротопными нарушениями ритма сердца выявить заболевание сердца не удалось. У мужчин в возрасте от 16 до 39 лет сердечно-сосудистые заболевания вообще не выявлялись. ХМ было проведено методом случайной выборки у 174 человек. При ХМ, так же как и в нашем исследовании, наблюдалось увеличение гетеротопной активности: так, желудочковая экстрасистолия отмечена у 37,6% и наджелудочковая у 34,9%. Реже всего выявлялась пароксизмальная тахикардия (1,4% случаев) и мерцательная аритмия (1,4% случаев). Для диагностики ДСУ 46 пациентам была проведена чреспищеводная электрокардиостимуляция. Вегетативная дисфункция наблюдалась у 1,9%; синдром слабости синусового узла у 0,7% обследованных. По данным НИИ терапии СО РАМН, при изучении распространенности ЭКГ-изменений в неорганизованной популяции г. Новосибирска (1563 мужчин и 1550 женщин в возрасте 25-64 лет) нарушения АВ-проводимости регистрировались у 1,9% мужчин и 1,7% женщин; НВЖП — у 4,3% мужчин и у 2,2% женщин; полная блокада левой ножки пучка Гиса — 0,1%; аритмии у 7,2% мужчин и у 3,5% женщин; изменения зубца Т — 4,9% и 6,2% соответственно.

Для оценки функции синусового и атривентрикулярного (АВ) узлов было проведено ЭФИ сердца. Исходные данные превышали нормативные значения: ВВФСУмакс у 25,7%; 30,3% и 45,2% сравниваемых групп и КВВФСУсредн. у 20%, 18,2% и 22,58% соответственно. Дисфункция синусового узла вегетативного генеза была выявлена у 25,7% больных первой группы; 30,3% — второй и 45,2% — группы сравнения. Были определены особенности функционирования АВ-проводящей системы: у 1 больного (2,9%) первой группы и у 2 больных (6,1%) второй группы отмечено возникновение точки Венкебаха на частотах, превышающих 180 имп/мин. Межгрупповые отличия были значимы для показателей ВВФСУсредн., КВВФСУмин и ВВФСУмакс отличались у больных первой группы (р < 0,05) и второй группы (р < 0,01) по сравнению с больными ЯБ, точка Венкебаха отличалась (р < 0,05) у больных первой группы от группы сравнения и ВВФСУмин у больных первой и второй группы (р < 0,05).

В процессе лечения произошло достоверное уменьшение показателей КВВФСУсредн. за счет снижения КВВФСУмакс для всех 3 исследуемых групп, а также ВВФСУмин и ВВФСУмакс во второй основной группе, что косвенно указывает на снижение парасимпатического влияния ВНС.

ЭФИ-показатели функции синусового узла оказались нормальными у всех групп обследованных и не превышали допустимых значений после курса терапии. После курса терапии прокинетиками показатели АВ-проводимости не отличались от допустимых. ВВФСУмин после курса лечения было достоверно выше у больных ЯБ, чем при патологии пищевода и кардии (р < 0,05).

При изучении вегетативного обеспечения ССС получено преобладание ваготонии во всех группах по опроснику Вейна, индексу Кердо и МОК. После лечения отмечено достоверное снижение исходной парасимпатикотонии и достоверное изменение вегетативных показателей, свидетельствовавших об исходной эутонии, — QWm и индекса Хильдебранта, что подтверждает повышение активности симпатического звена. Межгрупповых различий не получено. Полученные результаты не противоречат литературным данным. Так, Ф. И. Комаровым было показано, что при впервые выявленной язвенной болезни или ее обострении в первые 2 нед преобладает тонус симпатического отдела ВНС, обусловленный болевым синдромом. Затем, по мере купирования болевого синдрома, функциональная активность СНС оказывается резко сниженной и начинает преобладать тонус ПНС. Другими российскими исследователями (Э. В. Минаков, М. М. Романов, 1999) отмечены достоверные отличия в показателях ВСР у больных ЯБ с различным течением. Для большинства пациентов с впервые выявленной язвой была характерна симпатикотония, у больных с легким течением показатели ВСР находились в пределах стандартных отклонений величин. У больных средней и тяжелой степени отмечалась парасимпатикотония в состоянии покоя. Полученные данные в какой-то мере перекликаются с теорией

G. Beigman, считавшего, что предпосылкой к язвообразованию могут служить не столько поражения блуждающего нерва, сколько нарушение сбалансированного влияния на ЖКТ обоих отделов ВНС. Сибирские коллеги (Э. И. Белобородова и др., 2002) также изучали состояние вегетативного тонуса у больных ЯБ с использованием кардиоинтервалографии. В состоянии покоя при легком и среднетяжелом течении отмечено снижение симпатического звена, при тяжелом — увеличение. Авторами был сделан вывод, что психофизиологические характеристики коррелируют с тяжестью течения язвенной болезни: выраженность вегетативных и психологических нарушений увеличивается пропорционально утяжелению заболевания, достигая максимальных показателей при тяжелом течении. Было предложено использовать вегетативные и психологические показатели в качестве критериев прогнозирования характера течения ЯБ ДПК у лиц молодого возраста.

На фоне успешной терапии основного заболевания отмечен достоверный прирост iSDNN и PNN50; снижение iSDАNN и нормализация RMSSD (р < 0,01) были во всех изученных группах.

Обобщая результаты исследования ВНС, полученные при исследовании различных вегетативных индексов и ВСР, можно говорить о том, что у всех исследованных больных имелись признаки дисбаланса ВНС по смешанному типу. Динамика указанных параметров говорит о снижении избыточных симпатических и парасимпатических влияний и о восстановлении симпатико-парасимпатического баланса при лечении основной патологии. Таким образом, на фоне лечения произошло небольшое, но достоверное увеличение ЧСС. Одной из причин уменьшения парасимпатической активности могла явиться стабилизация состояния больных в результате лечения основной патологии. При этом соотношение симпатических и парасимпатических влияний на синусовый ритм существенно изменялось в сторону гармонизации влияний обоих отделов ВНС.

Все вышеизложенное позволяет говорить о взаимосвязи вегетативных, электрофизиологических изменений, что, по-видимому, во многом и определяет состояние организма и характер течения болезни. В проведенной работе использованы неинвазивные методы исследования, которые, уступая по точности инвазивным, имеют целый ряд достоинств, а именно: доступность, безопасность, возможность многократного применения, относительную простоту и неинвазивность. Все это увеличивает ценность этих методик. Возможно использование показателей ВСР для оценки эффективности проводимого лечения.

Читайте также: