Суточное мониторирование артериального давления (учебное пособие для врачей)

Обновлено: 26.05.2024

Каковы показания для проведения СМАД? Как оценить результаты СМАД? За последние десять лет метод суточного мониторирования артериального давления (СМАД) получил существенное развитие. В настоящее время этот метод вышел за рамки научных исследований и

Каковы показания для проведения СМАД?
Как оценить результаты СМАД?

За последние десять лет метод суточного мониторирования артериального давления (СМАД) получил существенное развитие. В настоящее время этот метод вышел за рамки научных исследований и все шире применяется в практическом здравоохранении.

Цель настоящего учебного пособия — отразить основные, наиболее важные моменты практической работы с системами СМАД.

Диагностика артериальных гипертензий (АГ)

Диагностика артериальных гипотензий

Контроль медикаментозного вмешательства

Таблица 1. Сравнительная характеристика двух наиболее распространенных неинвазивных методов измерения АД

В настоящее время известны три способа измерения АД: инвазивный (прямой), аускультативный и осциллометрический.

Инвазивный (прямой) метод измерения АД. Иглу или канюлю, соединенную трубкой с манометром, вводят непосредственно в артерию. Основная область применения — кардиохирургия. В клинико-физиологических экспериментах применяется суточное инвазивное мониторирование АД. Игла, введенная в артерию, промывается гепаринизированным солевым раствором с помощью микроинфузатора, а сигнал датчика давления непрерывно записывается на магнитную ленту.

Из неинвазивных в настоящее время наибольшее распространение получили аускультативный и осциллометрический методы измерения АД.

Осциллометрический метод. Метод основан на том, что при прохождении крови во время систолы через сдавленный участок артерии в манжете возникают микропульсации давления воздуха, анализируя которые можно получить значения систолического, диастолического и среднего давления. Анализ осцилляций проводится с помощью специальных запатентованных алгоритмов. Систолическому давлению обычно соответствует давление в манжете, при котором происходит наиболее резкое увеличение амплитуды осцилляций, среднему — максимальный уровень осцилляций, и диастолическому — резкое ослабление осцилляций.

Таблица 2. Основные характеристики суточных мониторов АД

Аппаратура для неинвазивного СМАД

Рынок современных неинвазивных автоматических регистраторов для амбулаторного СМАД довольно обширен, на нем представлены как зарубежные фирмы, так и отечественные производители. Наибольшее распространение в нашей стране получили разработки, представленные в табл. 2. В последние годы появились приборы, которые позволяют осуществлять бифункциональное суточное мониторирование (АД+ЭКГ), например система Cardio Tens фирмы Meditech, Венгрия. Последним достижением в суточном мониторировании является мультисенсорная система ТМ-2425/2025 (A&D Company, Япония), которая регистрирует в течение суток не только АД и ЭКГ, но и температуру окружающей среды, положение тела пациента, акселерацию (ускорение движения пациента), анализирует интервалограмму.

Одним из важнейших параметров при выборе прибора для СМАД является точность измерения АД.

Методические аспекты проведения СМАД

Подготовка и установка монитора АД. Перед началом мониторирования необходимо убедиться, что источник питания регистратора (батарейки или аккумуляторы) имеет достаточный заряд для проведения СМАД. Так, например, система АВРМ-02/М (Meditex, Венгрия) позволяет контролировать напряжение аккумуляторов на дисплее регистратора при вкладывании источников питания в прибор или при длительном (10 с) нажатии кнопки оранжевого цвета.

После этого регистратор через специальный кабель подключают к персональному компьютеру, и с помощью компьютерной программы проводится программирование (инициализация) регистратора. Программирование включает информацию о больном, установку периодов и интервалов измерения (например: 1-й период с 10 до 23 ч, интервал между измерениями 15 мин; 2-й период с 23 до 7 ч, интервал между измерениями 30 мин), наличие или отсутствие перед каждым измерением звукового сигнала, а также необходимость появления на дисплее величин систолического, диастолического АД и частоты пульса. На сегодняшний день общепринятыми интервалами между измерениями считаются: для дневного времени — 10-15 мин, для ночного — 30 мин.

Суточное мониторирование артериального давления существенно расширяет возможности врача как при диагностике, так и при лечении артериальных гипертензий. Сегодня назрела необходимость более широкого использования этого метода в практическом здравоохранении. По-видимому, в ближайшем будущем СМАД станет стандартной методикой для обследования и подбора эффективной терапии больных АГ

Таблица 3. Нормативы для средних величин АД по данным СМАД

Таблица 4. Критические значения стандартного отклонения (STD) для больных с мягкой и умеренной АГ (Рогоза А. Н. и соавт.)

Таблица 5. Методика расчета СНСАД

Таблица 6. Классификация больных АГ по степени ночного снижения АД (СНСАД)

Выбранную в соответствии с размером манжету накладывают у «правшей» на левую руку, а у «левшей» на правую. Метка artery на манжете должна совпадать с точкой, в которой пульсация а.brachialis наиболее выражена, обычно эта точка находится в дистальной трети плеча. Поскольку в процессе мониторирования манжета может смещаться, что приводит к искажению результатов, мы обычно используем для крепления манжеты липкие двусторонние диски диаметром 60 мм.

Контрольные (верифицирующие) измерения. Пневмоманжета, установленная на плече пациента, с помощью специального T- или Y-образного устройства соединяется одновременно с регистратором и ртутным сфигмоманометром. Проводят не менее четырех последовательных измерений с интервалом не менее двух минут. Три последние измерения берут для расчета средних «врачебных» и «приборных» значений АД. Если различия между этими средними значениями превышают 5 мм рт. ст. для диастолического АД и/или 10 мм рт.ст. для систолического АД, то необходимо проверить правильность наложения манжеты. Если различия сохраняются, манжета переставляется на другую руку или применяется прибор с другим методом определения АД.

Инструктаж пациента. Большое значение для достижения хороших результатов при минимальном количестве ошибочных измерений имеет правильное поведение пациента во время мониторирования. Следует подробно объяснить пациенту цель проводимого исследования и попросить его соблюдать нижеприведенные правила.

Во время измерения АД рука с пневмоманжетой должна быть вытянута вдоль туловища и расслаблена.
Исключаются интенсивные физические нагрузки и упражнения в день проведения мониторирования АД.
Если измерение АД начинается во время ходьбы, нужно остановиться, опустить руку вдоль туловища и подождать окончания измерения.
Пациенту не разрешается смотреть на показания прибора, так как это провоцирует у него тревожную реакцию, что может привести к искажению результатов и нивелировать основное преимущество СМАД.
Ночью больной должен спать, а не думать о работе регистратора, иначе величины ночного АД будут недостоверными.
Во время мониторирования пациент должен вести подробный дневник, в котором отражаются его действия и самочувствие.

Обработка и основные принципы оценки результатов СМАД

Все существующие системы для мониторирования АД обычно поставляются в комплекте со специальной компьютерной программой. Эта программа позволяет не только инициализировать регистратор АД, но и считывать, а также обрабатывать в автоматическом режиме результаты мониторирования и, кроме того, выдавать их в распечатанном виде. Ниже мы рассмотрим основные показатели суточного профиля артериального давления (СПАД), которые на сегодняшний день практически являются общепризнанными.

Средние величины. Расчет средних величин (систолического, диастолического, среднего АД и частоты пульса) является наиболее распространенным способом оценки результатов мониторирования АД. Обычно средние величины рассчитываются за сутки (24 ч), день (период бодрствования, например, с 7 до 23 ч) и ночь (период сна, например, с 23 до 7 ч). Полученные средние величины дают главное представление об уровне АД у конкретного больного и обладают высокой прогностической значимостью, что доказано многочисленными исследованиями. При оценке средних величин, полученных при мониторировании АД, применяют иные критерии, чем при оценке традиционных измерений АД. В табл. 3 мы приводим нормативы для средних величин, полученных J. Staеssen и соавт. (1998) на основании анализа национальных проектов и отдельных исследований по СМАД.

Изменение средних величин в процессе лечения является важнейшей характеристикой эффективности применяемых антигипертензивных препаратов.

Частота повышения артериального давления (ЧПАД) (нагрузка давлением, гипертоническая нагрузка, индекс времени) — процент измерений АД, превышающих принятый за верхнюю границу нормы (для дня —140/90, для ночи — 120/80 мм рт. ст.) уровень в общем количестве регистраций. Этот показатель имеет несколько названий, отраженных в заголовке данного раздела, однако наиболее удачным, на наш взгляд, является название «частота повышения АД при мониторировании» (Горбунов В. М., 1997).

Показатель ЧПАД тесно связан со средними величинами АД. Однако при высоких уровнях АД этот показатель, приближаясь к 100%, теряет информативность. В таких случаях ЧПАД рассчитывают как площадь под кривой зависимости уровня АД от времени, ограниченную величиной 140 мм рт. ст. для систолического АД и 90 мм рт. ст. для диастолического АД. Показатель ЧПАД дополняет анализ средних величин АД и обладает такой же высокой прогностической значимостью. Он так же успешно может использоваться при оценке эффективности антигипертензивных препаратов.

Вариабельность артериального давления. Определение вариабельности предполагает оценку отклонений АД от кривой суточного ритма. В алгоритмах современных систем для АД мониторирования рассчитывают чаще всего упрощенный показатель — стандартное отклонение от среднего АД (STD) за сутки, дневной и ночной периоды. Критические значения этого показателя для больных с мягкой и умеренной артериальной гипертензией (АГ) приведены в табл. 4.

Если у больного имеется превышение хотя бы одного из четырех значений, то его относят к группе лиц с повышенной вариабельностью. Повышенная вариабельность АД обычно ассоциируется с поражением органов мишеней (гипертрофия миокарда ЛЖ, атеросклероз сонных артерий, изменение сосудов глазного дна и т. д.).

Суточный ритм артериального давления (суточный индекс). Для анализа выраженности суточного ритма обычно рассчитывают показатель степени ночного снижения АД (СНСАД). В табл. 5 приведена методика расчета этого показателя.

Нарушения циркадного ритма АД чаще встречаются у больных с нарушениями толерантности к углеводам, сахарным диабетом I и II типов без гипертонии и с гипертонией, у нормотоников с неблагоприятной наследственностью по гипертонии, у лиц с симптоматической гипертонией (феохромоцитома, почечные гипертензии и т. д.).

По данным литературы, нарушения циркадного ритма с недостаточным снижением АД в ночное время ассоциируются с большей частотой перенесенных инсультов, более частым развитием гипертрофии миокарда левого желудочка, более частой и выраженной микроальбуминурией. У женщин с недостаточным снижением АД в ночное время чаще развивается ИБС и выше смертность от инфаркта миокарда.

Все вышеперечисленные параметры СМАД используются как в диагностике АГ, так и в оценке антигипертензивной терапии. Например, если среднедневное ДАД стабильно превышает 90 мм рт.ст., а ЧПАД при этом составляет более 50%, то с уверенностью можно диагностировать стабильную АГ. При значениях этих показателей 85 мм рт. ст. и 15-20% соответственно можно говорить о нормальном АД. При оценке антигипертензивной терапии надо учитывать специфический характер средних величин САД и ДАД, так как они отражают результаты большого числа измерений и обычно не связаны с тревожной реакцией больного. Поэтому снижение средних величин ДАД хотя бы на 3-5 мм рт. ст. на фоне лечения может указывать на достоверное антигипертензивное действие.

При подборе антигипертензивной терапии необходимо стремиться к нормализации АД как в дневное, так и в ночное время. При этом надо учитывать возможность избыточной гипотензии в ночное время у отдельных больных. Однако на сегодняшний день не существует однозначных критериев оценки этого состояния по данным СМАД.

Назначение антигипертензивных препаратов не должно вызывать существенных сдвигов в соотношении дневных и ночных величин АД у больных с нормальной СНСАД.

Эффективная антигипертензивная терапия обычно приводит к уменьшению вариабельности АД. Если на фоне проводимого лечения наблюдается значительное увеличение вариабельности АД, результат лечения следует признать неудовлетворительным.

При оценке равномерности эффекта антигипертензивных препаратов пролонгированного действия, которые назначают один раз в сутки, можно использовать коэффициент trough/peak — соотношение конечного и пикового эффектов (КЭ/ПЭ). Для вычисления этого коэффициента величина снижения САД или ДАД относительно исходного графика, полученного до лечения, делится на аналогично рассчитываемую величину снижения АД на пике действия препарата. Согласно рекомендациям FDA (Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарств, США), это соотношение должно составлять не менее 50%. Меньшая величина соотношения КЭ/ПЭ свидетельствует о недостаточном гипотензивном эффекте от применения препарата в конце междозового интервала или о чрезмерной гипотонии на пике действия препарата. Это требует коррекции дозы или времени назначения лекарственного средства.

Практическое пособие содержит основные сведения и рекомендации по проведению, анализу и формированию диагноза суточного мониторирования артериального давления (СМАД). Даны наиболее часто встречающиеся примеры оценки результатов исследований СМАД и соответствующие им заключения.

Издание может быть полезно при освоении методики исследования и оценке результатов СМАД «с нуля».

Предназначено врачам отделений функциональной диагностики, кардиологам, врачам-терапевтам, врачам общей практики, а также студентам, субординаторам и ординаторам медицинских вузов.

Содержание книги "Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) в повседневной практике врача"

Список сокращений и условных обозначений

Список таблиц, схем, рисунков, содержащихся в пособии

Раздел 1. Суточное мониторирование артериального давления (СМАД)

Предметный указатель раздела

Раздел 2. Примеры оформления врачебных заключений и оценки СМАД

2.1. Алгоритм оформления врачебных заключений СМАД

2.2. Примеры пошаговой оценки результата СМАД

Раздел 3. Перечень протоколов СМАД для закрепления практических навыков оформления врачебных заключений

Раздел 4. Приложение

Рекомендуемые образцы «Врачебного направления»,

«Дневника пациента» и «Информационного материала для больных» при проведении СМАД

Информация для больных при подготовке к СМАД

Примеры страниц из книги "Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) в повседневной практике врача"

Алгоритм разработки дополнительных профессиональных программ с учетом требований профессиональных стандартов «Врач-терапевт», «Врач общей практики (семейный врач), «Врач-лечебник (врач-терапевт участковый)» (методические рекомендации)

Авторы: О.М. Драпкина, С.Ю. Астанина, Р.Н.Шепель

Актуальность учебно-методического пособия «Алгоритм разработки дополнительных профессиональных программ с учетом требований профессиональных стандартов «Врач-терапевт», «Врач общей практики (семейная медицина)», «Врач-лечебник (врач-терапевт участковый)» (методические рекомендации) определяется подготовкой врачей к качественному выполнению трудовых функций, регламентированных профессиональными стандартами. Основная цель пособия ‒ оказание методической помощи педагогическим работникам в разработке образовательных программ в условиях стандартизации медицинского образования. Учебно-методическое пособие «Алгоритм разработки дополнительных профессиональных программ с учетом требований профессиональных стандартов «Врач-терапевт», «Врач общей практики (семейная медицина)», «Врач-лечебник (врач-терапевт участковый)» (методические рекомендации), подготовленное О.М. Драпкиной, С.Ю. Астаниной, Р.Н. Шепелем, утверждено на заседании Ученого совета ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России (Протокол № 07 от 24 ноября 2020 г.).

Симптом-ориентированная диагностика в амбулаторной практике

Авторы: О.М. Драпкина, Г.П. Арутюнов, С.В. Недогода, А.С. Саласюк, Е.В. Чумачек, А.В. Соколова, Д.О. Драгунов, А.Г. Арутюнов, Р.Н. Шепель

Учебное пособие «Качественная клиническая практика с основами доказательной медицины» под общей редакцией академика РАМН, профессора Р.Г.Оганова

Авторы: проф. Бубнова М.Г., к.м.н. Бутина Е.К., ст.н.с. Выгодин В.А., к.м.н. Кукушкин С.К., д.м.н. Кутишенко Н.П., к.м.н. Лукина Ю.В., к.м.н. Маношкина Е.М., проф.Марцевич С.Ю., академик РАМН Оганов Р.Г., к.м.н. Поддубская Е.А., проф.Шальнова С.А.

Учебное пособие освещает актуальные вопросы современного состояния качественной клинической практики и доказательной медицины: история, структура и основные положения качественной клинической практики; стандарты клинических испытаний; планирование, организация и проведение клинических исследований; значение доказательной медицины для клинической практики; формулировка клинических вопросов; проблемы диагностических тестов и скрининга; подробно описываются наблюдательные исследования. Большое внимание уделено клиническим рекомендациям.

Учебное пособие состоит из двух частей, включает 7 глав, тестовые задания, рекомендуемую литературу и словарь основных терминов.

Учебное пособие предназначено для системы послевузовского и дополнительного профессионального образования врачей.

Книга профессора Горбунова Владимира Михайловича «Суточное мониторирование артериального давления. Современные аспекты»

Книга профессора Мамедова Мехмана Ниязиевича «Метаболический синдром в России: распространенность, клинические особенности и лечение»

В книге приводятся данные единственного в странах СНГ и Восточной Европы эпидемиологического исследования по метаболическому синдрому, мета-анализ зарубежных и российских исследований. Книга состоит из 11 глав, в том числе главы посвященные истории теории, современным взглядам на патогенез, междисциплинарным аспектам метаболического синдрома, метаболическому синдрому у детей и подростков, роли метаболического синдрома в развитии сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета. В приложении приводится схема обследования пациентов с метаболическим синдромом и алгоритмы подбора терапии.

Книга выпущена издательством Известия Управления Делами президента Российской Федерации на двух языках: английская версия выпущена тиражом 1000 экз., русская версия в твердой обложке с тиражом 3500 экз.

Книги будут распространяться среди врачей — кардиологов, эндокринологов, терапевтов, неврологов, гастроэнтерологов, урологов, гинекологов и клинических ординаторов бесплатно.

Как диагностировать скрытую артериальную гипертонию? Учебное пособие для врачей

Авторы: д.м.н. Горбунов В.М., к.м.н. Смирнова М.И.

Учебное пособие «Как диагностировать скрытую артериальную гипертонию?» составлено на основании современных отечественных и международных рекомендаций по диагностике и лечению артериальной гипертонии, наиболее важных и актуальных публикациях, а также научных исследованиях, проведенных в ФГУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России.

Пособие содержит основные сведения о скрытой артериальной гипертонии: определение понятия, распространенность, прогностическое значение, способы диагностики феномена. Отдельно разобрана проблема скрытой артериальной гипертонии у пациентов, получающих антигипертензивную терапию. В целях большей систематичности в изложении материала приведены краткие сведения о гипертонии белого халата. В заключительном разделе содержатся практические рекомендации. Имеющиеся в пособии клинические примеры, тестовые задания, контрольные вопросы, список научных терминов помогут закрепить полученные знания и напомнить значение некоторых используемых в пособии терминов.

Учебное пособие предназначено для обучения врачей-кардиологов, терапевтов, неврологов, врачей функциональной диагностики в интернатуре, ординатуре и системе дополнительного профессионального образования.

Читайте также: