Техника выделения локтевого нерва в канале Гюйона (канале запястья)

Обновлено: 03.05.2024

Продолжая цикл статей, посвящённый проблемам заболеваний и восстановления кисти, продолжу с редкой, но актуальной патологии, а именно-синдром канала Гюйона. Туннельные невропатии составляют 1/3 от заболеваний периферической нервной системы. В литературе описано более 30 форм туннельных невропатий [Левин О.С., 2005]. Под туннельным синдромом (синонимы: компрессионно-ишемическая невропатия, туннельная невропатия, ловушечная невропатия, капканный синдром) принято обозначать комплекс клинических проявлений (чувствительных, двигательных и трофических) обусловленных сдавлением, ущемлением нерва в узких анатомических пространствах (анатомический туннель). Стенки анатомического туннеля являются естественными анатомическими структурами (кости, сухожилия, мышцы), и в норме через туннель свободно проходят периферические нервы и сосуды. Но при определенных патологических условиях канал сужается, возникает нервно-канальный конфликт [Аль-Замиль М.Х., 2008]. Различные формы компрессионно-ишемических невропатий имеют свои особенности.

Итак, описанию синдрома канала Гюйона посвящены многочисленные статьи и монографии размещенные в интернете, но несмотря на это, поздняя диагностика и определенное пренебрежение самого пациента к собственному здоровью, составляют порядка 32-35% от общей патологии периферической нервной системы, а именно кисти. Возрастную группу определить не так-то просто, но стоит отметить высокую частоту возникновения синдрома канала Гюйона у женского пола, и довольно редко встречающаяся у противоположно - мужского. У мужчин все на прямую зависит от повседневной биомеханической работы кисти и лучезапястного сустава, при условии монотонной, многочасовой работы руками. Люди 40-45 лет и старше, более подвержены такому исходу развития заболевания периферической нервной системы на фоне постоянного психо-эмоционального напряжения.

Через узкий костно-фиброзный канал длиной 15 мм, проходит самая дальняя (периферическая, дистальная) часть локтевого нерва, от которой зависит комфортное и четкое функционирование IV и V пальцев кисти (мизинец и безымянный палец).

Данное заболевание (синдром канала Гюйона) похоже на синдром Зудека (предыдущая статья), но в этом случае поражается совершенно другой нерв. Иногда оба состояния (Синдром Зудека и синдром Гюйона), могут вызвать заболевание одной и той же кисти. Чрезмерная нагрузка на запястье вследствие хватательных, вращательных и повторяющихся движений запястья и кисти, работа, при которой кисть согнута или вывернута наружу, может стать причиной ущемления нерва в канале Гюйона. Как пример из повседневной жизни: постоянное давление на ладонь руки во время частого мытья окон, поверхностей (дома, во время выполнения профессиональной работы и т.п.), также может вызвать появление симптомов синдрома канала Гюйона. Это бывает у велосипедистов, тяжелоатлетов, полировщиков, музыкантов, по причине давления, возникающего из-за движений захвата на область прохождения канала Гюйона на самой ладони. Также могут возникнуть симптомы поражения канала Гюйона, после работы с отбойным молотком или при использовании костылей, отвертки и т.д.

Из травматических причин развития синдрома канала Гюйона, можно с большой долей вероятности назвать падение на ладони с упором. Тогда сломанная крючковидная кость запястья (на картинке рентгена кисти под цифрой 1) может проткнуть нерв в канале Гюйона. Крючковидная кость формирует одну сторону канала Гюйона. Эта кость имеет небольшой крючкообразный костный выступ (известный как крючок крючковидной кости), который помогает прикреплению нескольких связок запястья. И этот крючок может сломаться и сдавить локтевой нерв в канале Гюйона. Но поверьте мне, что в районном травматологическом пункте нет возможности более 15 минут вникать врачу травматологу в результаты экспресс-обследования (рентгеновский снимок), и уж тем более подробно расспрашивать, «как и когда, как упали, покажите, расскажите?». При условии, что пациент обратился в РТП по месту жительства, в первые 18 часов, с момента падения. А уж потом, когда после «пропущенной» в РТП травмы, после падения на кисть, у пациента развивается посттравматический артрит костей и суставов запястья. Вот тогда постепенно развивается раздражение и компрессия локтевого нерва в канале Гюйона. В редких случаях может быть поражена локтевая артерия, которая проходит рядом с нервом, и может образоваться кровяной сгусток. Симптомы, вызванные сгустком, имитируют синдром канала Гюйона.

Причин, способных вызвать компрессию локтевого нерва в ложе Гюйона, в литературе описано более десятка (Shea J.D., Mc Clain E.J., 1969).

кальциевыми депозитами при синовите, склеродерме, измененными сухожилиями при нодулярном синовите
мышцей отводящей V палец
вследствие артроза в гороховидно-крючковидном суставе
в результате последствий перелома, приведших к деструктивным изменениям в гороховидно-крючковидном суставе
в результате вывиха
в результате профессионального перенапряжения кисти у спортсменов, музыкантов
при ревматоидном артрите, хондромаляции, синовиальном хондроматозе, болезни Кинбека

Также следует остановиться на патологии, связанной с врождённой аномалией деления локтевого нерва в области канала Гюйона. В некоторых случаях наблюдается деление нерва не на две, а на три ветви, при этом третья аномальная ветвь компрессируется наиболее часто. Основной причиной развития невропатии локтевого нерва на уровне канала Гюйона является компрессия нерва гипертрофированным сухожилием локтевого сгибателя запястья (Harrelson J.M., Newman M., 1975). Более редкий вариант описан H.J. Kang с соавторами (1991). В этом наблюдении аномальная порция локтевого нерва проходила через толщу сухожилия локтевого сгибателя кисти.

Клиническая картина зависит от уровня компрессии нерва. Так при компрессии на уровне канала Гюйона наблюдаются парестезии в зоне иннервации локтевого нерва, нарушение чувствительности там же и атрофия мышц, иннервируемых локтевым нервом. При компрессии нерва после отхождения чувствительной ветви будут иметь место только двигательные нарушения, а при компрессии только чувствительной ветви — только чувствительные нарушения (Жулев Н.М., Лобзин В.С., Бадзгарадзе Ю.Д., 1992).

Большое значение при установлении диагноза «синдром канала Гюйона», может оказать МРТ (или ультразвуковое исследование), при котором можно визуализировать точное место компрессии в области крючковидной и гороховидной костей. Структурные изменения в данной ситуации на нервном стволе отчётливо визуализируются.

Возможные жалобы пациента:

онемение 4, 5 пальцев кисти
слабость мышц кисти
атрофия мышц 1 межпальцевого промежутка
боли в области запястья, в проекции локтевого нерва, «шишки» в области кисти, и т.п.

Редко, но в клинической практике, встречается сочетание повреждений в локтевом суставе, и как проявление последствий не леченой травмы локтевого сустава, приводит к нейропатической дистрофии на фоне снижения тонуса мышц тенора ладони, IV и V пальцев кисти. При этом боли возникать могут по ходу всего локтевого нерва.

Локтевой нерв.
Узкая часть канала Гюйона (локтевой нерв и локтевая артерия)
Костная борозда для прохождения локтевого нерва через суставной блок локтевого сустава

Вот почему, врач-травматолог берет на себя ответственность - в своевременной диагностике проявлений начала, разгара или исхода поражения периферического отдела локтевого нерва на уровне кисти и лучезапястного сустава. ЛФК, ортезирование, лекарственная терапия, профилактика контрактуры IV и V пальца, восстановление микроциркуляции в сосудах и тканях ладони, вот приоритетная задача в лечении и реабилитации при заболеваниях кисти. Врач невролог, на основании установленного и подтверждённого ( электронейромиография, неврологический осмотр) диагноза : Синдром канала Гюйона, приступает к восстановлению периферической нервной системы (симпатическая, вегетативная, и т.п.) Подход к лечению невропатии локтевого нерва определяется, в первую очередь, причиной ее возникновения. Если заболевание возникло в результате перелома костей руки с травматическим повреждением волокон нерва, то, возможно, сразу понадобится оперативное вмешательство для восстановления целостности нерва. Если же причина кроется в длительном и постепенном сдавлении локтевого нерва, то тогда вначале прибегают к консервативным способам лечения, и только в случае их неэффективности проводят хирургическое лечение. Как и в случае с синдромом Зудека, чаще всего наблюдается у пациентов с лабильной вегетативной нервной системой, у дистоников, у больных с лабильной психикой и страдающих сахарным диабетом.

Прогноз и лечение болезни Гюйона

Полное восстановление при комплексом подходе в терапии: врача-травматолога, врача-невролога, врача-физиотерапевта, врача ЛФК и сопутствующих специалистов при наличие дополнительной патологии, которая усугубляет протекание синдрома канала Гюйона-возможно. Лечение (лекарственная терапия, ФТЛ, ЛФК) меняется соответственно динамики положительной реакции на лечение, увеличению без болевых двигательных функций в кисти. Лекарственная терапия включает в себя сосудосуживающие, болеутоляющие (вплоть до сильнодействующих), препараты воздействующие на вегетативную нервную систему, транквилизаторы, антидепрессанты, поливитамины, гормональные препараты. Активные самостоятельные движения, занятия лечебной физкультурой (строго с инструктором ЛФК), могут быть начаты только после купирования, исчезновения болей!

Восстановление целостности локтевого нерва при переломах руки с разрывом волокон производится путем сшивания нерва. Для восстановления функции в этом случае может понадобиться около 6 месяцев. Чем раньше восстановлена целостность нерва, тем благоприятнее реабилитационный прогноз.

При лечении нейропатии локтевого нерва (синдром канала Гюйона) в Юсуповской больнице широко используется физиотерапия. Ультразвук, электрофорез с различными препаратами, электростимуляция мышц - это наиболее часто применяемые процедуры. Эффективен массаж, иглорефлексотерапия. Не последнюю роль играет лечебная физкультура, с роботизированной механотерапией по принципу обратной биологической связи, которая способствует восстановлению мышечной силы пальцев, кисти, лучевого и локтевого сустава. Продолжительное квалифицированное, этиотропное функциональное лечение сможет восстановить функцию Вашей кисти.

Врач травматолог-ортопед по направлению ортопедической реабилитации, ЛФК и СМ Тарасов А.Б.

Техника выделения локтевого нерва в канале Гюйона (канале запястья)

а) Основные показания:
• Компрессионный синдром локтевого нерва

б) Положение пациента и разрез для выделения локтевого нерва в канале Гюйона. После наложения жгута кисть с предплечьем в положении супинации укладывают на столе. S-образный разрез кожи проходит примерно 1 см радиальнее локтевого сгибателя запястья.

Доступ к Гюйонову каналу (левая кисть). Разрез кожи.
1. Linea vitalis
2. Linea stomachica
3. Linea cephalica
4. Linea mensalis

в) Выделение локтевого нерва. После рассечения подкожного слоя нежную фасцию предплечья рассекают в проксимальном углу раны, идентифицируют и выделяют локтевую артерию и локтевой нерв. Волокна между ладонным апоневрозом и ги-потенаром (ладонные связки запястья) с неравномерно проявляющейся короткой ладонной мышцей, образующими крышу Гюйонова канала, рассекают по пунктирной линии, показанной на рисунке ниже.

При осторожной ретракции локтевой артерии в локтевую сторону открывается место деления локтевого нерва на поверхностную и глубокую ветвь. Глубокая ветвь проникает между отводящей пятый палец мышцей и коротким сгибателем пятого пальца через мышцу противопоставляющую пятый палец в дистальном направлении и заканчивается в приводящей большой палец мышце и коротком сгибателе большого пальца (глубокая головка).

Для выделения глубокой двигательной ветви локтевого нерва надсекается место входа противопоставляющей пятый палец мышцы у основания V пястной кости (пунктирная линия). Поверхностную ветвь поднимают и перевязывают, что обеспечивает выделение глубокой двигательной ветви. Дно Гюйонова канала образовано гороховидно-крючковой связкой.

Пересечение фасции предплечья и фиброзной ткани над каналом Гюйона.
Выделение локтевой артерии, вены и нерва.
1. Ладонная связка запястья
2. Ладонный апоневроз
3. Локтевая артерия, вена
4. Локтевой нерв Ретракция локтевой артерии и выделение бифуркации локтевого нерва.
адрез противопоставляющей пятый палец мышцы.
1. Ладонная связка запястья
2. Ладонный апоневроз
3. Противопоставляющая V палец мышца
4. Локтевая артерия
5. Локтевой нерв
6. Глубокая ветвь локтевого нерва
7. Поверхностная ветвь локтевого нерва Выделение глубокой ветви локтевого нерва.
1. Мышца противопоставляющая V палец
2. Гороховидно-крючковая связка
3. Ладонная связка запястья
4. Локтевая артерия
5. Локтевой нерв
6. Глубокая ветвь локтевого нерва
7. Поверхностная ветвь локтевого нерва

г) Ушивание раны. После снятия жгута, гемостаза и установки дренажа рану закрывают кожными швами.

д) Риски. Глубокая (двигательная) ветвь локтевого нерва после отведения в канале Гюйона имеет разные варианты прохождения. Она может выйти из канала более дистально в нормальном виде и выглядеть как полосообразное образование, связанное с противопоставляющими мышцами и гороховидно-крючковой связкой. Для выделения этой ветви нерва рекомендуются очки с лупой.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Синдром запястного канала является наиболее распространенной формой туннельной нейропатии срединного нерва — заболевания, при котором нерв сдавливается в естественном канале в области запястья, в котором он проходит. Именно это заболевание чаще всего приводит к онемению пальцев и кистей рук, а не остеохондроз позвоночника или грыжи межпозвоночных дисков, как многие считают.

Помимо онемение пальцев рук заболевание может проявляться болью и парестезиями (чувство «ползания мурашек») в кисти и запястье, слабостью мышц кисти. Вначале симптомы синдрома запястного канала возникают только в ночное время или при длительном неудобном положении рук, но полностью проходят при встряхивании рук, изменении позы. По мере прогрессирования заболевания симптомы становятся постоянными, помимо нарушений чувствительности возникает атрофия мышц кистей рук.

Интересные факты: многие пациенты и доктора при онемении пальцев рук подозревают сдавление нервных корешков шейного отдела позвоночника, которое по данным исследований встречается у 85 из 100 000 человек, но не диагностируют синдром запястного канала, который встречается у 50 человек из 1 000.

Большой процент случаев развития туннельной нейропатии срединного нерва связывают с особенностями строения запястного канала — его анатомической узостью, которая может усугубляться различными производственными факторами риска — работа с вибрацией, многократно повторяющиеся движения в лучезапястном суставе, офисная работа за компьютером и т.п. Именно поэтому диагностика синдрома запястного канала направлена на подтверждение сдавления срединного нерва именно в этой области и исключения других причин данных жалоб (опухоли в области запястного канала, нейропатия на фоне гипотиреоза, различные полинейропатии, шейная радикулопатия и др.).

Диагностика синдрома запястного канала включает в себя сбор жалоб, истории их развития, неврологический осмотр с проверкой чувствительности, тестированием силы мышц кисти, а также выполнение специальных провокационных тестов. Иногда могут назначаться дополнительные методы диагностики — электронейромиография и ультразвуковая диагностика запястного канала.

На практике можно столкнуться с тем, что при онемении в руках часто назначают рентгенографию или магнитно-резонансную томографию шейного отдела позвоночника. Чаще всего это является пустой тратой финансовых средств и времени пациента. Так как симптоматическое сдавление нервных корешков шейного отдела позвоночника встречается чрезвычайно редко и имеет значительные отличия от симптомов синдрома запястного канала, а предположения о возможном формировании «синдрома двойного сдавления» по данным последних исследований не нашли подтверждения.

Интересные факты: при подозрении у пациента сдавления срединного нерва в области запястного канала рентгенография и магнитно-резонансная томография шеи оказывается бесполезной тратой средств и времени. Диагностическую ценность имеют в первую очередь электронейромиография и, в некоторых случаях, ультразвуковое исследование запястного канала.

Наиболее эффективным методом лечения синдрома запястного канала является хирургическое лечение, однако не всегда пациенты готовы к подобному радикальному подходу, особенно при незначительной выраженности симптомов. Поэтому в этом случае может использоваться второй по эффективности метод терапии — инъекционное введение лекарственного препарата в запястный канал. Подобный метод лечения во многих случаях способен обеспечить длительный терапевтический эффект. Кроме того в комплексном лечении могут использоваться и неинвазивные методы лечения: ортезирование или кинезиотейпирование, различные физиотерапевтические процедуры, методы массажа и мануальной терапии.

Интересные факты: диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук главного врача Центра И. Г. Михайлюка посвящена именно синдрому запястного канала. Поэтому наша клиника использует передовой мировой опыт лечения данного заболевания.

Если вы столкнулись с проблемой диагностики и лечения синдрома запястного канала в Ярославле, то вам, несомненно, стоит обратиться к нам.

Читайте также: