Трансплантация поджелудочной железы. Показания

Обновлено: 05.06.2024

Перспективы пациента при пересадке поджелудочной железы

Не менее месяца после пересадки поджелудочной железы пациент будет находиться на диспансерном контроле врачей медицинского центра. Регулярные плановые визиты, анализы крови и проверка состояния пациента позволят избежать послеоперационных осложнений. Обычно самое позднее через два месяца пациент возвращается к своей обычно жизни, может работать и заниматься спортом.

Транспланция поджелудочной железы в Израиле проводится в крайне редких случаях, так как современные аппараты искусственной поджелудочной железы решают практически все проблемы.

Перспективы пациента в случае успешной трансплантации поджелудочной железы весьма радужные: углеводный обмен нормализуется и пациенту не нужна больше постоянная инсулинотерапия; при комплексной пересадке с почкой гемодиализ тоже больше не понадобится. Качество и продолжительность жизни прооперированных пациентов увеличивается в разы. Пациент сможет избежать необратимых метаболических нарушений, которыми чреват сахарный диабет.

Показания и противопоказания

Пересадка поджелудочной железы – одна из самых неоднозначных областей современной трансплантологии, операция эта очень сложна технически и далеко не во всех странах она выполняется. В Израиле накоплен значительный опыт трансплантации поджелудочной железы, и каждый случай тщательно проанализирован.

Показания к пересадке поджелудочной железы

Чаще всего операция по трансплантации поджелудочной железы выполняется пациентам с сахарным диабетом в идеале еще до того, как появились тяжелые необратимые осложнения: ретинопатия с угрозой слепоты, нейропатия, нефропатия, поражение микрососудов и крупных стволов. В случаях, когда диабет нанес тяжелый ущерб функционированию почек (в 80% случаев у диабетиков страдают почки), проводится двойная пересадка: почки и поджелудочной железы. Показаний к пересадке поджелудочной железы гораздо меньше, чем противопоказаний.

Ограничения к трансплантации поджелудочной железы:

  • сложный поиск подходящего донора поджелудочной железы;
  • повышенная чувствительность поджелудочной железы к кислородному голоданию (возможны лишь краткие прекращения кровотока)
  • общее состояние здоровья пациента, влияющее на его способность перенести сложную операцию;
  • параллельные заболевания пациента: туберкулез, онкологические заболевания, СПИД, тяжелые заболевания сердца, легких, печени, психиатрические заболевания.
  • наркотическая или алкогольная зависимость пациента.

Как проходит процедура пересадки

Трансплантация может проходить по одному из нескольких вариантов:

  • Пересадка сегмента поджелудочной железы: хвост, тело.
  • Пересадка только поджелудочной железы. Этот вариант используется для пациентов в преуремическом состоянии.
  • Полная пересадка поджелудочной железы вместе с частью двенадцатиперстной кишки.
  • Последовательная пересадка сначала почки, а потом поджелудочной железы.
  • Симультанная (одновременная) пересадка почки и поджелудочной железы.

В современной медицине наиболее эффективным и потому предпочтительным считается самый последний вариант – симультанная пересадка. В этом случае пациенту показана только одна хирургическая операция, что гораздо легче переносится организмом.

Поджелудочную железу пересаживают не на ее «родное место» (высокий риск послеоперационной смертности), а в брюшную полость, соединяя с подвздошными, селезеночными или печеночными сосудами. В ходе трансплантации поджелудочную железу, как и почку, пересаживают в подвздошную ямку, и хирург планомерно соединяет вены, артерии и выводной проток поджелудочной железы.

После проведенной операции по трансплантации любого органа в том числе и поджелудочной железы, пациенту будет необходима иммуносупрессивная терапия. Израильскими врачами разработана схема использования нескольких препаратов с разным механизмом действия, что существенно повышает эффективность терапии и увеличивает шансы на приживание органа.

Стоимость диагностических процедур при пересадке поджелудочной

Стоимость операций по трансплантации поджелудочной железы — от 30 до 50 тысяч долларов, без учета возможных затрат на донорский орган.

Дополнительно пациенту будет необходимо пройти плановую диагностику перед возможной трансплантаций. Программа обследования может включать в себя ряд процедур:

Сердце должно быть обследовано очень тщательно, для понимания готовности пациента перенести сложнейшую операцию по пересадке органа. Израильские специалисты рекомендуют пройти:


В Санкт-Петербурге в рамках развития трансплантационной городской программы в НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе впервые выполнена пересадка поджелудочной железы. Пациентка 36 лет страдала тяжелой формой сахарного диабета, которая привела ее в 2013 году к лечению заместительной терапией гемодиализом на аппарате искусственной почки.

Такие операции во всем мире выполняются нечасто ввиду чрезвычайной их технической сложности. Как правило, проводится пересадка комплекса поджелудочной железы вместе с почкой, так как при этом происходит излечение пациента и от хронической почечной недостаточности, вызванной сахарным диабетом, и от самого диабета как основного заболевания.

В России таких операций выполняется не более десятка в год, преимущественно в ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им.В.И. Шумакова и в Московском НИИ скорой помощи им.Н.В. Склифософского.

В НИИ скорой помощи им.И.И.Джанелидзе долго готовились к этой операции, - врачи-хирурги, анестезиологи и терапевты обучались в Москве, все прошли стажировку в крупных отечественных центрах.

Операция по пересадке почки и поджелудочной железы длилась 6 часов. Методологическую и техническую помощь оказывал заведующий отделением пересадки почки Московского НИИ скорой помощи им.Н.В. Склифосовского, к.м.н. Пинчук А.Н. Пересадка прошла успешно, послеоперационное течение гладкое, уровень глюкозы в анализах крови пациентки крови снизился уже к концу операции до нормальных показателей. В работе принимало участие две бригады врачей отдела трансплантологии НИИ скорой помощи им. Джанелидзе.

Параллельно другой бригадой хирургов и анестезиологов одновременно с пересадкой поджелудочной железы выполнялась операция пересадки печени пациенту с тяжелой формой гепатоцеллюлярной опухоли по жизненным показаниям. Смертельный диагноз был установлен пациенту в феврале 2019г., однако в последние дни перед операцией у пациента развивалась печеночная кома с незначительными шансами на спасение его жизни.

«Операция одного шанса», как еще иногда называют трансплантацию печени, прошла успешно, длилась 7 часов, в работе бригады принял участие д.м.н. Новрузбеков М.С., руководитель Центра трансплантации печени НИИСП им.Н.В.Склифософского. В ближайшем послеоперационном периоде показатели работы трансплантата возвратились к пределам нормы клинических показателей. Эта пересадка печени является второй в серии операций, профинансированной бюджетом Санкт-Петербурга.

Cейчас оба пациента в сознании, находятся в отделении реанимации и интенсивной терапии. Слаженная работа коллектива Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им.И.И. Джанелидзе позволила команде трансплантологов под руководством д.м.н. Резника О.Н. одновременно выполнить пересадку трех органов, полученных от одного донора, двум реципиентам, не имевших иного, кроме операции, шанса на спасение жизни.

Трансплантация поджелудочной железы

Более 90% трансплантаций поджелудочной железы включают трансплантацию почки.

Во многих центрах критериями выбора этого метода лечения также являются повторный отказ от контроля гликемии с применением стандартного лечения и случаи необъяснимой гипогликемии.

Относительными противопоказа­ниями являются возраст > 55 лет, серьезные сердечно-сосудистые атеро­склеротические заболевания, предварительный инфаркт миокарда, хирургический шунт-трансплантат коронарной артерии, чрескожные коронарные вмешательства или положительный стресс-тест; эти факторы существенно повышают периоперационный риск.

Варианты трансплантации включают:

Одновременную трансплантацию поджелудочной железы, почек (ОПЖП)

Трансплантацию поджелудочной железы после почки (ПЖП)

Трансплантацию только поджелудочной железы

Преимуществами сочетанной трансплантации поджелудочной железы и почки являются одновременное воздействие иммуносупрессантов на оба органа сразу, потенциальная защита пересаженной почки от неблагоприятного воздействия гипергликемии и возможность контролировать отторжение почки, кроме этого почки более склонны к отторжению, нежели поджелудочная железа, чье отторжение трудно отследить.

Преимуществом трансплантации поджелудочной железы после почки является возможность оптимизировать подбор по главному комплексу гистосовместимости человека (HLA) и время выполнения трансплантации почек при использовании органа живого донора.

Трансплантация только поджелудочной железы используется главным образом для пациентов, не имеющих терминальной стадии заболеваний почек, но с тяжелой формой осложненного диабета, включая недостаточный контроль уровня глюкозы крови.

Доноры поджелудочной железы

Донорами являются недавно умершие пациенты в возрасте 10–55 лет, не имеющие в анамнезе непереносимости глюкозы и не злоупотреблявшие алкоголем.

Проводится небольшое количество (менее 1%) сегментарных трансплантаций от живых доноров, но такая процедура несет существенный риск для донора (например, инфаркт селезенки, абсцесс, панкреатит, подтекание панкреатического сока и псевдокиста, вторичный диабет), что ограничивает ее широкое применение.

Методика

Донору проводится антикоагуляция, и через чревную артерию вводится холодный консервирующий раствор. Поджелудочная железа охлаждается in situ ледяным солевым раствором, удаляется сразу вместе с печенью (для трансплантации разным реципиентам) и 2-ой частью двенадцатиперстной кишки, содержащей фатеров сосок. Подвздошная артерия также удаляется.

Донорская поджелудочная железа размещается интраперитонеально и латерально в нижней части брюшной полости.

В случае сочетанной трансплантации поджелудочной железы и почки поджелудочную железу располагают в правой средней зоне брюшной полости, а почку – в левом нижнем квадранте. Собственная поджелудочная железа остается на месте. Донорская подвздошная артерия используется для реконструкции в операционной, чтобы восстановить селезеночную артерию и верхнюю брыжеечную артерию поджелудочной железы трансплантата. Этот метод приводит к использованию одной артерии для подключения к кровеносным сосудам реципиента. Окончательные анастомозы формируются между донорской подвздошной артерией и подвздошной артерией реципиента и между донорской портальной веной и подвздошной веной реципиента. Таким образом, эндокринные секреты систематически поступают в кровоток, приводя к гиперинсулинемии; иногда формируют анастомозы между донорской панкреатической венозной системой и портальной веной, дополнительно для восстановления нормального физиологического состояния, хотя эта процедура более травматичная, и ее преимущества не вполне ясны. Двенадцатиперстная кишка подшивается к верхушке желчного пузыря или к тощей кишке для дренажа экзокринного секрета.

Курсы иммуносупрессивной терапии разнообразны, но обычно включают иммуносупрессивные иммуноглобулины, ингибиторы кальциневрина, ингибиторы синтеза пурина и кортикостероиды, доза которых постепенно снижается к 12-му месяцу (см. таблицу Иммуносупрессанты, применяемые для лечения реакции отторжения [Immunosuppressants Used to Treat Transplant Rejection] Иммуносупрессанты, применяемые при лечении реакции отторжения трансплантата ).

Показания к трансплантации поджелудочной железы определены Итальянским диабетическим обществом (SID) на основе показаний Американской диабетической ассоциации (ADA) и включают:

  • Трансплантация поджелудочной железы и почек целесообразна для пациентов с диабетом 1 типа и хронической почечной недостаточностью, находящихся на диализном лечении или в преддиализной фазе.
  • Изолированная трансплантация поджелудочной железы рекомендуется, после исключения наличия противопоказаний и проверки сохранной функции почек, пациентам с диабетом 1 типа с историей частых и острых диабетических осложнений (гипогликемия, гипергликемия, кетоацидоз), сниженной чувствительностью к гипогликемии с высоким риском гипогликемической комы, клиническими и эмоциональными проблемами с инсулинотерапией, которые настолько тяжелы, что могут привести к инвалидности, и очевидной неспособностью инсулинотерапии предотвратить острые диабетические осложнения. Орган для пересадки поступает от трупного донора и выделяется на основе совместимости групп крови (A,B,O,AB).

Как она выполняется?

Трансплантация поджелудочной железы может быть изолированной или ассоциированной с трансплантацией почки. Более редко пересадка поджелудочной железы, как говорят, следует за пересадкой почки, часто когда последняя была получена от живого донора. Трансплантация поджелудочной железы проводится под общей анестезией.

После дезинфекции кожи и установки мочепузырного катетера центрального венозного катетера (ЦВК) под общей анестезией проводится лапаротомия, исследование полости брюшины с выбором оптимального расположения органа. Это зависит от анатомических особенностей реципиента и донорского органа. Орган помещается в место, отличное от естественного (гетеротопическая трансплантация). Артерия анастомозирует с правой (общей или наружной) подвздошной артерией и веной с ипсилатеральной полой веной или подвздошной веной. Затем накладывается анастомоз между двенадцатиперстной кишкой донора и тощей кишкой реципиента, чтобы обеспечить отток панкреатического сока в кишечник.

Во время процедуры пациенту проводится инвазивный и непрерывный мониторинг артериального давления, который в сочетании с постоянным контролем центрального венозного давления обеспечивает наилучшие гемодинамические условия для перфузии пересаженного органа.

Восстановление

После пробуждения пациенту будет установлен центральный венозный катетер, необходимый для проведения внутривенной терапии и капельной гидратации. В операционной будет установлен катетер для мочевого пузыря, который будет удален как можно скорее, и, при необходимости, один или несколько брюшных дренажей. В течение нескольких дней пациент будет оставаться подключенным к кардиомонитору, который поможет медицинскому и сестринскому персоналу контролировать жизненно важные параметры. Пациент начнет передвигаться и питаться как можно скорее, но всегда в соответствии с указаниями врачей и медсестер. Рекомендации по выписке должны включать проверку специфических анализов крови и мочи (раз в неделю в течение двух недель, затем раз в 15 дней в течение 1 месяца, затем раз в месяц каждый месяц). После выписки пациент проходит амбулаторное наблюдение в клинике трансплантации. Частота посещений определяется в зависимости от клинического прогресса и возникновения каких-либо осложнений. Визиты, как правило, осуществляются в зависимости от частоты гематохимических проверок, т.е. два раза в неделю в течение первых 15 дней после выписки, один раз в неделю в течение следующего месяца и, наконец, ежемесячно.

Краткосрочные осложнения

Ранние осложнения поражают 10-15% пациентов.

Хирургические осложнения: кровотечение с возможным образованием внутрибрюшинной гематомы; инфекция; тромбоз сосудов (5-12% случаев), дегисценция анастомоза двенадцатиперстной кишки и тонкой кишки, сердечно-сосудистые или респираторные осложнения (последние характерны для всех крупных операций). Тромбоз сосудов, который можно диагностировать с помощью цветной эхо-допплерографии или компьютерной томографии с внутривенным контрастным веществом (может быть частичным или полным). Если при частичном тромбозе назначается антикоагулянтная терапия, то во втором случае может потребоваться удаление пересаженного органа в ближайшие дни после трансплантации. Поэтому реинтервенция проводится только в тех случаях, когда, учитывая осложнения, консервативное лечение невозможно. Другим возможным осложнением трансплантации поджелудочной железы является окклюзия кишечника, обусловленная естественным образованием послеоперационных внутрибрюшных спаек. В зависимости от типа окклюзии принимается решение о проведении консервативного лечения (с установкой назогастрального зонда для задержания и внутривенной питательной поддержки) или о необходимости хирургического вмешательства. В случае одновременной трансплантации почки и поджелудочной железы мы также признаем гематурию и мочевой свищ в качестве осложнений. Другим осложнением, характерным для этого вида трансплантации, является лимфоцеле, то есть скопление лимфатической жидкости в месте препарирования сосуда. В большинстве случаев это скопление, как правило, самопроизвольно высыхает, в то время как в ограниченном числе случаев требуется сохранение хирургического дренажа в течение длительного времени или, еще реже, хирургическое вмешательство с использованием малоинвазивной техники для его дренирования.

Долгосрочные осложнения

Наиболее распространенные поздние осложнения связаны с отторжением и повышенным риском инфекции. Отторжение можно заподозрить, как и в случае панкреатита, при повышении уровня амилазы и липазы в плазме крови или при гипергликемии.

Для исследования поджелудочной железы на этой стадии могут потребоваться рентгенологические исследования с контрастным веществом (например, компьютерная томография). Диагноз отторжения подтверждается биопсией пересаженного органа под ультразвуковым наведением. Иногда для проведения биопсии требуется лапароскопическая процедура (хирургическое вмешательство с небольшими разрезами для введения инструментов для проведения биопсии).

Рациональна ли трансплантация поджелудочной железы при сахарном диабете 2 типа?

Материалы и методы
Тема исследования обсуждалась во время симпозиума, состоявшегося 26 июня на 81-й виртуальной научной сессии Американской диабетической ассоциации (ADA).
В центре Odorico на пациентов с диабетом 2 типа приходится почти 40% всех одновременных трансплантаций поджелудочной железы и почек.
Показания включают возраст 20-60 лет, инсулинозависимость с потребностями менее 1 ЕД / кг / день, ХБП 3-5 стадии, предварительный диализ или диализ и ИМТ Те, кто не соответствует всем требованиям для одновременной трансплантации поджелудочной железы и почек, могут иметь право на трансплантацию только почки от живого или умершего донора.

До сих пор все исследования были ретроспективными и использовали различные определения типа диабета и различные критерии за\против трансплантата.

Тем не менее, они довольно последовательно демонстрируют схожие результаты в зависимости от типа диабета и незначительное влияние уровня С-пептида на выживаемость пациентов или выживаемость трансплантата почки или поджелудочной железы, особенно после корректировки смешивающих факторов между двумя типами.

В исследовании, проведенном центром Odorico с участием 284 пациентов с диабетом типа 1 и 39 пациентов с диабетом типа 2, перенесших одновременную трансплантацию поджелудочной железы и почки в период с 2006 по 2017 год, ИМТ перед трансплантацией и потребности в инсулине не повлияли на выживаемость пациента или трансплантата ни у одного типа.

Было высказано предположение о повышенном риске посттрансплантационного диабета с очень высокими требованиями к инсулину перед трансплантацией (> 75 единиц / день), но эти цифры были слишком малы, чтобы быть окончательными.

Все чаще в Соединенных Штатах выполняются одномоментные пересадки поджелудочной железы и почек людям с диабетом 2 типа, которые также имеют хроническое заболевание почек, с результатами, аналогичными таковым у людей с диабетом 1 типа.
В то время как люди с диабетом 2 типа обычно имеют инсулинорезистентность, многие также имеют относительный или абсолютный дефицит выработки инсулина. Таким образом, заменяя массу бета-клеток, трансплантация поджелудочной железы устраняет этот механизм дефекта бета-клеток.
Аргументы в пользу одновременной трансплантации поджелудочной железы и почки у людей с диабетом 2 типа и ХБП включают тот факт, что диабет 2 типа является ведущей причиной заболевания почек в Соединенных Штатах - примерно 50-60% кандидатов в списке ожидания трансплантации почки также страдают сахарным диабетом 2 типа - трансплантация только почки имеет тенденцию ухудшать контроль над диабетом из-за необходимой иммуносупрессии.
Добавление поджелудочной железы к трансплантату почки, по-видимому, не ставит под угрозу выживаемость пациентов или выживаемость трансплантата почки у надлежащим образом отобранных пациентов с диабетом.
Поскольку диабет 2 типа весьма неоднороден, идеальные кандидаты для одновременной трансплантации поджелудочной железы и почки еще не определены.
Трансплантация целого органа зачастую ограничена нехваткой доноров, но бета-клетки, полученные из стволовых клеток, потенциально могут производиться в неограниченном количестве.

Читайте также: