Трепанобиопсия костного мозга при миелодиспластических синдромах (МДС)

Обновлено: 18.05.2024

Факторами риска возникновения МДС являются ранее проведенные курсы химио- и/или лучевой терапии. При обнаружении такой связи говорят о «вторичном» МДС. Во всех остальных случаях, когда причина заболевания остается не выясненной, диагностируется первичный МДС, который в литературе принято обозначать как de novo МДС.

Заболеваемость МДС увеличивается с возрастом. Чаще болеют мужчины. Болезнь диагностируется, преимущественно, у курильщиков и лиц, имевших контакт с токсическими веществами. Четкой зависимости от употребления алкоголя не установлено.

В то же время, необходимо подчеркнуть, что МДС может встречаться в любом возрасте, даже у детей, и его возникновение не всегда связано с воздействием неблагоприятных внешних факторов.

Анализы, используемые для диагностики МДС

Для диагностики МДС первостепенное значение имеют методы, позволяющие оценить количественный и качественный состав клеток костного мозга, а также содержание клеток в периферической крови. К ним относятся следующие методы.

Анализ периферической крови. Позволяет оценить количество лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов и уровень гемоглобина, а также процентное и абсолютное содержание отдельных фракций лейкоцитов (нейтрофилов, базофилов, эозинофилов, моноцитов, лимфоцитов). В настоящее время используются специальные приборы для выполнения анализа крови. Это анализаторы крови, которые позволяют обследовать большое количество пациентов одновременно. В специализированных учреждениях и при необходимости дифференцированный подсчет отдельных фракций лейкоцитов и описание их внешних признаков проводит специалист, врач-морфолог. После приготовления мазка крови на стекле и его специальной окраски врач изучает клетки под световым микроскопом.

Пункция костного мозга. Специальной иглой производится прокол грудины или подвздошной кости и в шприц насасывается небольшое количество костного мозга, находящегося в жидком состоянии. Несколько капель костного мозга используется для приготовления мазков на специальных стеклах. После высыхания и окраски мазков врач-морфолог под световым микроскопом проводит подсчет процентного содержания отдельных видов клеток костного мозга и описывает их внешний вид. При обнаружении клеток с признаками дисплазии подсчитывается их процентное содержание. Уровень клеток с признаками дисплазии 10% и более является необходимым условием для диагностики МДС. Результат изучения клеток костного мозга выдается в виде так называемой миелограммы, в которой представлены результаты подсчета и анализа внешнего вида клеток костного мозга.

Трепанобиопсия. Данная процедура так же, как и пункция, призвана оценить состояние клеток костного мозга. В отличии от пункции, когда получают жидкий костный мозг, при трепанобиопсии заготавливается кусочек костной ткани. Этот метод позволяет оценить количество, внешний вид и особенности распределения клеток костного мозга непосредственно в том месте, в котором они находятся в организме. Обычно трепанобиопсия выполняется из задней ости подвздошной кости. После местного обезболивания с помощью специальной иглы (троакар) получают кусочек костной ткани длиной 10-15 мм (трепанобиоптат). После специальной обработки из него готовят тончайшие срезы, которые помещают на стекла, окрашивают и изучают под световым микроскопом. В сложных случаях может потребоваться иммуногистохимическое исследование, которое позволяет установить природу отдельных клеток после обработки срезов костного мозга специальными веществами. В большинстве случаев при проведении трепанобиопсии из этого же места выполняют и пункцию костного мозга.

Отличительной чертой МДС является обнаружение нормального или повышенного числа клеток в костном мозге, то есть выявляется несоответствие между нормальной или повышенной клеточностью костного мозга и низкими показателями крови. Данный феномен, когда в костном мозге «много» клеток, а в крови их «мало», объясняется присущей для МДС преждевременной гибелью клеток в костном мозге перед их выходом в периферическую кровь.

Цитогенетическое исследование. Для этого метода используются клетки жидкого костного мозга, полученного при выполнении пункции. Специальная технология обработки клеток заставляет их делиться в течение нескольких дней. Затем из клеточной взвеси готовят мазки на стеклах, окрашивают и проводят количественный и качественный анализ хромосом. В случае недостаточной информативности цитогенетического исследования или невозможности заготовить необходимое количество клеток костного мозга, может быть использован метод флюоресцентной гибридизации in situ (fluorescence in situ hybridization, FISH). С помощью метода FISH осуществляется поиск конкретных хромосомных дефектов.

Одновременно с вышеуказанными методами, в большинстве случаев необходимо проведение дополнительных исследований, направленных в первую очередь на исключение онкологических заболеваний. Речь идет о консультации гинеколога и маммолога, исследованиях легких и желудочно-кишечного тракта с помощью рентгенологических и эндоскопических методов. В сложных диагностических случаях может потребоваться динамическое наблюдение с повторным изучением клеток костного мозга.

Трепанобиопсия костного мозга при миелодиспластических синдромах (МДС)

Трепанобиопсия костного мозга позволяет охарактеризовать общую клеточность, определить топографию клеточных элементов гемопоэза разных уровней дифференцировки, архитектонику стромы, различные реактивные изменения. Исследование материала трепанобиопсии позволяет расширить информацию о кроветворении, полученную при пункции. По сравнению с исследованием аспирата костного мозга этот метод выявляет фиброз, более точно оценивает клеточность костного мозга, а также может обнаружить дополнительные признаки дисплазии гемопо-этических клеток разных ростков кроветворения. Однако только на основании данных трепанобиопсии нельзя установить вариант миелодиспластического синдрома.

В 1986 г. В. Frisch и R. Bartl разработали классификацию миелодиспластического синдрома на основании гистологических критериев. Эта классификация не нашла применения, однако полученные результаты стали широко использоваться в качестве дополнительных диагностических признаков заболевания: наличие незрелых клеток-предшественников в расширенных синусах, отека и эритроцитарных экстравазатов, ретикулинового фиброза, плазмоцитоза, железосодержащих макрофагов и скоплений лимфоидных клеток в виде узелков. Характерным гистологическим признаком миелодиспластического синдрома считается атипичная локализация мие-лоидных предшественников — АЛМП (ALIP) в виде утраты паратрабекулярной локализации миелоидных предшественников и расположения их в центральных отделах костномозговых синусов.

Исследования лимфоидных узелков показали, что они встречаются в четверти случаев, их наличие ассоциировано с низким уровнем гемоглобина (р = 0,03) и ретикулиновым фиброзом (р = 0,01). Лимфоциты узелков имеют обычную морфологию и экспрессируют CD20.

Дальнейшие гистологические исследования (анализ 1895 трепанобиоптатов 575 больных миелодиспластическим синдромом) существенно не дополнили представления о морфологической картине костного мозга, однако в очередной раз продемонстрировали важность проведения трепанобиопсии и позволили детально охарактеризовать «гипопластический» и «фиброзный» гистологические варианты заболевания, представляющие существенные трудности для дифференциальной диагностики миелодиспластического синдрома.

По данным A. Georgii и соавт., в большинстве случаев у больных обнаруживался гиперклеточный костный мозг (75,2 %), реже — нормоклеточный (14,4 %) и гипоклеточный (10,4 %). Основой выделения авторами «гипопластического» варианта являлось снижение числа гемопоэтических клеток менее 30 % относительно жировой ткани. У женщин этот вариант миелодиспластического синдрома встречался достоверно чаще, чем гиперклеточный (57% и 43% соответственно). Дисплазия клеток гранулоцитарного и эритроидного ростков диагностировалась в равной степени.

У большинства пациентов с гипопластическим миелодиспластическим синдромом обнаруживалась морфологическая картина, обозначенная авторами как «миелит». Она была представлена гиперплазией эндотелия капилляров и сопровождалась инфильтрацией тучными клетками, лимфоцитами, плазматическими клетками и тельцами Русселля (Russell bodies, синоним — «фуксинофильные тельца» — плазматические клетки с гиперпродукцией и задержкой в них иммуноглобулинов). При гипопла-стическом МДС выявлялся фиброз костного мозга, который встречался достоверно реже по сравнению с гиперпластическим вариантом. Среди показателей крови отмечено только достоверно более выраженное уменьшение уровня тромбоцитов при гипопла-стическом варианте миелодиспластического синдрома по сравнению с гиперпластическим.

По данным Н. Maschek и соавт. (исследование трепанобиоптатов 352 больных), среди ФАБ-вариантов гипопластический миелодиспластический синдром чаще встречался при РА. Прогноз при гипопластическом МДС существенно не отличался от других вариантов, отмечена только тенденция к большей продолжительности жизни.

«Фиброзный» вариант миелодиспластического синдрома устанавливается при выявлении в материале трепанобиопсии прежде всего ретикулиновых или, значительно реже, коллаге-новых волокон. Существует 3 степени выраженности фиброза. Первая характеризуется наличием ретикулиновых волокон, образующих тонкопетлистую сеть, вторая — утолщенными волокнами, формирующими пучки, третья — большим числом пучков ретикулиновых волокон и присутствием коллагеновых волокон. Ретикулиновые волокна выявляют методом серебрения. Третья степень фиброза при миелодиспластическом синдроме (МДС) встречается достаточно редко (по данным A. Georgii и соавт. — у 18 % из 575 больных). В целом, по данным литературы, частота обнаружения фиброза костного мозга при миелодиспластическом синдроме (МДС) колеблется от 6 % до 65 %, что может объясняться разными критериями выделения этого гистологического варианта и различиями в используемых методах исследования.

Для фиброзного варианта характерна гиперплазия и дисплазия клеток мегакариоцитарного ростка. По данным Н. Maschek и соавт., при этом варианте достоверно чаще обнаруживались хромосомные аномалии, были более выраженными анемия и тромбоци-топения. Среди ФАБ-вариантов фиброзный МДС чаще встречался при ХММЛ. При фиброзном варианте отмечена относительно короткая продолжительность жизни — медиана выживаемости 9—10 мес. По данным других исследователей, она может быть существенно больше — 29 мес.

Следует иметь в виду, что иногда встречаются нарушения гемопоэза, которые могут сопровождаться увеличением размеров селезенки и наличием лабораторных показателей, характерных для хронических миелопролиферативных заболеваний, в сочетании с признаками миелодиспластического синдрома (МДС). В подобных ситуациях используют термин классификации ВОЗ 2001 г. — миелодис-пластическое/миелопролиферативное заболевание неклассифицируемое. Его диагностические признаки указаны в статьях по дифференциальной диагностике.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Миелодиспластические синдромы (МДС) - разнородная группа хронических заболеваний крови, при которых происходит нарушение созревания клеток крови, с возможным переходом в лейкоз.

цитопения (снижение клеток крови - эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов) в периферической крови;
качественные изменения всех ростков кроветворения;
высокий риск перехода в острый лейкоз.

Ранее МДС имел различные названия (малопроцентный острый лейкоз, предлейкоз, тлеющая лейкемия и др.).

Заболеваемость МДС составляет 3-5 случаев на 100 тысяч населения в год. Более 85% пациентов старше 60 лет, причем риск развития заболевания с возрастом увеличивается. В 2/3 случаев МДС носит вторичный характер и развивается на фоне других заболеваний крови (множественная миелома, лимфогранулематоз, неходжкинские лимфомы, хронический лимфолейкоз) и после цитостатической терапии при ревматоидном артрите, системной красной волчанке, хроническом гломерулонефрите.

Причина заболевания окончательно не выяснена, определенную роль играют ионизирующее излучение, прием цитостатические препараты, производные бензола.

одышка, затрудненное дыхание
слабость, чувство усталости
появление “синячков” и кровоизлияний на коже, носовые и десневые кровотечения
лихорадка, частые инфекции

ДИАГНОСТИКА

Клинический анализ крови позволяет выявить анемию (малокровие), которая является самым частым симптомом МДС и обнаруживается в 85-90% случаев, лейкопению (снижение числа лейкоцитов), выявляемую у 50% больных и тромбоцитопению (снижение количества тромбоцитов), проводящую к кровотечениям.

Мазок периферической крови выявляет количественные и качественные изменения клеток крови их тип, форму и размеры, что является важным критерием в диагностике МДС .

Цитогенетический анализ позволяет определить изменения в хромосомном аппарате клеток крови и является ключевым методом диагностики и определения прогноза заболевания.

Аспирация (пункция костного мозга) и биопсия (трепанобиопсия) костного мозга - получение небольшого количества (0,2-0,5 мл) аспирата костного мозга и небольшого фрагмент кости. Процедура абсолютно безопасна и выполняется под местной анестезии в течение 2-5 мин. Может также проводиться амбулаторно. Исследования материала биопсий позволяют выявить изменения в костном мозге характерные для МДС.

У 20% пациентов можно выявить увеличение размеров селезенки, печени.

Диагноз МДС основывается исключительно на морфологической диагностике - обнаружении качественных и количественных нарушений кроветворения в одном или нескольких ростках гемопоэза (дизэритропоэз, дизгрануломоноцитопоэз, дизмегакариоцитопоэз), данных цитогенетических исследований.

Выбор лечения определяется вариантом заболевания, прогнозом а также наличием сопутствующих заболеваний, которые могут существенно повлиять на терапию.

Основная цель лечения - получение ремиссии и сохранение качества жизни пациентов.

Химиотерапия (цитозар, дакоген, мельфалан и др.)
Трансплантация костного мозга
Иммуносупрессивная терапия ( антитимоцитарный глобулин и др.)
Ингибиторы естественной гибели клеток костного мозга (сандиммун, весаноид)
Ингибиторы ангиогенеза (развития кровеносных сосудов) (талидамид, ревлимид и др.)
Комбинации указанных методов

При благоприятном прогнозе и минимальных проявлениях заболевания можно ограничиться наблюдением за больным, пока показатели крови и костного мозга остаются стабильными.

При выраженном малокровии (анемии) показано переливание эритроцитарной массы, а при повышенной кровоточивости переливание тромбомассы. В ряде случаев возможно применение ростовых факторов (колониестимулирующие факторы).

Единственным методом лечения, позволяющим существенно увеличить продолжительность жизни больных МДС, является аллогенная трансплантация костного мозга/периферических стволовых клеток, Однако применение аллогенной трансплантации не всегда возможно в связи с пожилым возрастом большинства больных и отсутствием идентичного родственного донора.

До настоящего времени результаты лечения больных МДС остаются неудовлетворительными, в связи с этим не существует общепринятых стандартов лечения, а определены лишь общие подходы к терапии для разных групп больных при разных вариантах заболевания. Поэтому сохранение качества жизни пациентов с МДС в большинстве случаев, выходит на первый план при проведении лечения.

Читайте также: