Тромбоэмболия легочной артерии. Неотложная помощь при тромбоэмболии легочной артерии.

Обновлено: 29.05.2024

В этом месяце жителям районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский» предоставляется скидка 5% на ВСЕ мед.

Скидки для друзей из социальных сетей!

Эта акция - для наших друзей в "Одноклассниках", "ВКонтакте", "Яндекс.Дзене", YouTube и Telegram! Если вы являетесь другом или подписчиком стр.

Захаров Станислав Юрьевич

Врач-кардиолог, врач функциональной диагностики

Высшая квалификационная категория, доктор медицины, Член Европейского общества кардиологов и Российского кардиологического общества

Рудько Гали Николаевна

Высшая квалификационная категория, Член Российского кардиологического общества

Мы в Telegram и "Одноклассниках"

"Men's Health", медицинский блог (июль 2014г.)

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - закупорка тромбом артерии, транспортирующей венозную кровь из сердца в легкие для насыщения кислородом.

Патологический сгусток (тромб) может образоваться в венах ног, рук или таза, предсердиях и желудочках сердца. Этот сгусток переносится кровью в малый круг кровообращения и перекрывает легочную артерию или ее ветку (тромбоэмболия ветвей легочной артерии, тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии). При перекрытии легочной артерии или крупной ветви массивным тромбом смерть может наступить мгновенно. При перекрытии тромбом мелких ветвей легочной артерии в части легкого ухудшается кровообращение и газовый обмен (кислорода и углекислого газа) и возникает инфаркт легкого.

Если поражение обширное, организм человека перестает получать достаточное количество кислорода и возникает гипоксия. При критической гипоксии при ТЭЛА больной может умереть.

К сожалению, нередко развитие ТЭЛА бывает настолько стремительным, что не представляется возможным установить диагноз прижизненно. Шансы на выздоровление значительно повышаются за счет ранней диагностики и проведения антикоагулянтной терапии в первые часы заболевания.

Тромбоэмболия не щадит ни взрослых, ни детей, однако в основной группе риска люди в возрасте около шестидесяти лет.

Эмболия может быть газовой (просвет артерии закрыт пузырьком воздуха), бактериальной (причина блокировки кровотока - сгусток микроорганизмов), механической (закупорка жировыми отложениями, частицами костного мозга).

Анализ крови при ТЭЛА

Причины развития ТЭЛА

Тромбоэмболия легочной артерии в большинстве случаев возникает из-за тромбоза глубоких вен в нижних конечностях.

Формирование тромбов в сосудах происходит по трем причинам (так называемая триада Вирхова):

Нарушение тока крови - вследствие долгой неподвижности, варикоза, венозной недостаточности, дефекта венозных клапанов, дисфункции левого желудочка и др.;
повреждение сосудистой стенки - по причине травмы, заболеваний вен и т.д.;
усиление свертываемости крови (тромбофилия, онкозаболевания, прием эстрогенов и др.).

Среди других факторов риска возникновения тромбоэмболии:

пожилой возраст;
тромбоз глубоких вен в анамнезе;
наследственная предрасположенность;
недавние хирургические операции на венах;
избыточная масса тела;
гиподинамия;
тяжело протекавшие роды;
беременность;
бесконтрольный прием диуретиков;
травмы нижних конечностей;
длительный постельный режим.

УЗИ сердца при тромбоэмболии

Симптомы тромбоэмболии

ТЭЛА может длительно протекать бессимптомно, а затем иметь стремительное развитие и окончиться внезапной смертью (иногда речь идет о минутах!).

При более протяженном варианте развития тромбоэмболии уже на начальных этапах появляются характерные симптомы:

одышка, усиливающаяся при физических нагрузках;
боль в груди, иногда усиливающаяся на глубоком вдохе;
цианоз (посинение кожи, особенно шеи и головы);
учащенное сердцебиение;
набухание шейных вен;
кашель, кровохарканье;
пониженное АД;
головокружение, слабость.

О тромбозе глубоких вен на ногах будут свидетельствовать боль и отечность в одной из нижних конечностей.

При первых же подозрениях на ТЭЛА к больному необходимо вызвать скорую помощь. До приезда медиков человека следует уложить на ровную жесткую поверхность, обеспечить доступ воздуха и полный покой.

Рентгенография при ТЭЛА

рентген в диагностике ТЭЛА

Диагностика ТЭЛА в «МедикСити»

Осложнения тромбоэмболии

Смертность от тромбоэмболии легочной артерии при неправильной диагностике или отсутствии медицинской помощи в первые несколько часов достигает 50% случаев. При своевременном же оказании помощи и адекватном лечении риск смерти снижается до 10%.

Среди наиболее возможных осложнений болезни - инфаркт легкого.

Диагностика тромбоэмболии

Зачастую диагностировать ТЭЛА бывает очень трудно из-за того, что ее симптоматика сходна со многими другими ССЗ. Поэтому для правильного дифференцирования недуга очень важен опыт врача и достойная техническая оснащенность клиники.

Поговорив с пациентом и проанализировав его жалобы, доктор проводит физический осмотр, измеряет давление и пульс, прослушивает стетоскопом сердце и легкие. Далее назначается лабораторная и инструментальная диагностика:

МСКТ органов грудной клетки;
вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких.

ЭКГ при тромбоэмболии

ЭХО-КГ при тромбоэмболии

Лечение ТЭЛА

При установке диагноза ТЭЛА показана экстренная госпитализация в стационар по скорой медицинской помощи.

Выбор тактики лечения тромбоэмболии легочной артерии зависит от наличия непосредственной опасности для жизни больного.

Хирургическое лечение ТЭЛА

К срочным медицинским мерам при критическом развитии тромбоэмболии относится экстренное удаление тромба:

Тромболизис - расщепление патологического сгустка с помощью препаратов-тромболитиков, вводимых в артерию.
Катетеро-направленный тромболизис - препарат вводится посредством тонкой трубки прямо в пораженный участок.
Эмболэктомия- инвазивная хирургическая операция по удалению тромба.
Катетерная эмболэктомия - удаление или расщепление эмбола через катетер, ввведенный в легочную артерию по кровеносным сосудам.
Имплантация кава-фильтра- размещение миниатюрных конструкций из проволоки в нижней полой вене для препятствия попадания тромбов из ног в легочную артерию.

Фармакотерапия при ТЭЛА

Осуществляется преимущественно с помощью антикоагулянтов - препаратов, регулирующих свертываемость крови и уменьшающих риск образования тромбов в будущем. Основными антикоагулянтами, назначаемыми при тромбоэмболии легочной артерии, тромбоэмболии ветвей легочной артерии и тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии, являются варфарин и гепарин.

Подбор антикоагулянтов, подбор варфарина и гепарина - прерогатива врача-кардиолога, ангиохирурга и флеболога. Самостоятельно подбирать себе дозы этих препаратов нельзя, поскольку каждое из этих лекарств может оказать серьезное побочное действие на организм!

Лечение тромбоэмболии (амбулаторное ведение после выписки из стационара)

После решения основных задач по устранению тромба человек и вне стационара должен выполнять все предписания лечащего врача и регулярно проходить необходимые обследования. Благополучно перенесенная тромбоэмболия - отнюдь не гарантия того, что заболевание никогда не вернется. Лишь внимание к своему здоровью и неукоснительное следование лечебному плану - залог полноценной и долгой жизни без рецидивов ТЭЛА.

Профилактика тромбоэмболии

В профилактические мероприятия при ТЭЛА входят:

прием антикоагулянтов;
регулярные занятия физкультурой, повышенная двигательная активность;
поддержание нормального веса;
ношение специального компрессионного трикотажа (по показаниям);
регулярный осмотр кардиолога, пульмонолога, флеболога.

В многопрофильной клинике «МедикСити» вы можете пройти полную диагностику организма и получить необходимое лечение у врачей более 30 специальностей в любое удобное для вас время! Без очередей, в удобное для вас время, по предварительной записи.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ. ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

• нет симптомов, позволяющих с абсолютной уверенностью установить наличие ТЭЛА;
• отсутствие каких-либо неинвазивных диагностических признаков не исключает ТЭЛА; наличие многих из них характерно не только для ТЭЛА;
• при клиническом подозрении на наличие ТЭЛА диагноз устанавливается на основании комплексной оценки совокупности неинвазивных признаков в сочетании с выполнением у некоторых больных ангиографического исследования легочной артерии.

Факторы риска появления венозного тромбоза:

• хирургическое вмешательство, иммобилизация, травма;
• ожирение;
• пожилой возраст;
• прием пероральных противозачаточных препаратов;
• беременность, недавние роды;
• злокачественные новообразования и химиотерапия по поводу рака;
• инсульт, травма спинного мозга;
• постоянный катетер в центральной вене.

Симптомы заболевания:
• наиболее характерны одышка (особенно у больных без заболевания сердца и легких), боль в грудной клетке (похожая на возникающую при острой ишемии миокарда, а также появляющаяся при плеврите), кашель (возможно кровохарканье), сердцебиение, в тяжелых случаях потеря сознания;
• при осмотре наиболее характерны тахикардия, тахипноэ, трескучие хрипы в легких (несоответствие выраженных проявлений дыхательной недостаточности и скудной аускультативной картины в легких), IV тон и акцент II тона на легочной артерии, а также цианоз, набухание вен шеи, гипотония и шок;
• учитывать наличие факторов риска венозного тромбоза и ТЭЛА в анамнезе, а также внезапность появления симптомов;
• активно выявлять признаки тромбоза вен нижних конечностей (асимметричные отеки, болезненность);
• учитывать случаи сердечной недостаточности или пневмонии, плохо поддающиеся активному лечению;
• требуется дифференциальный диагноз с острым инфарктом миокарда, пневмонией, застойной сердечной недостаточностью, первичной легочной гипертензией, перикардитом, бронхиальной астмой, пневмотораксом, злокачественным новообразованием в грудной полости, переломом ребер и просто беспокойством.

ЭКГ в 12 отведениях;
• признаки перегрузки правого желудочка (полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса, синдром SIQIII в отсутствие QII), смещение переходной зоны до отведения V5, инверсия зубца Т в отведениях III, aVF, V1-V4, появление мерцательной аритмии);
• диагностическая ценность увеличивается при наличии нескольких признаков;
• необходима также для исключения острого инфаркта миокарда.
Рентгенография грудной клетки:
• характерны обеднение сосудами участка легочной ткани, увеличение контуров ветви легочной артерии с последующим обрывом хода сосуда (при массивной ТЭЛА), периферическая треугольная тень воспаления легочной ткани над диафрагмой (в более поздние сроки при инфаркте легкого), плевральный выпот;
• необходима для выявления других причин ухудшения состояния.
Выявление повышенного уровня D-димера в крови:
• должно проводиться с помощью моноклональных антител;
• свидетельствует об активно идущем процессе образования и разрушения тромбов (неспецифично для ТЭЛА).
Ультразвуковое допплеровское исследование вен нижних конечностей:
• позволяет надежно диагностировать проксимальный тромбоз глубоких вен нижних конечностей при наличии его симптомов, но обладает низкой чувствительностью в выявлении бессимптомного тромбоза;
• нормальный результат исследования не исключает наличие ТЭЛА.
Ультразвуковое исследование сердца:
• выявляет признаки перегрузки правого желудочка - дилатация и асинергия правого желудочка (гипокинез свободной стенки при нормальной сократимости верхушки, патологическое движение межжелудочковой перегородки, трикуспидальная регургитация, расширение легочной артерии, отсутствие или уменьшение спадения нижней полой вены при вдохе;
• похожие изменения возможны при первичной легочной гипертензии, инфаркте миокарда правого желудочка, кардиомиопатии, дисплазии правого желудочка;
• служит для определения тяжести заболевания и его прогноза.
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких:
• в отсутствие дефектов перфузии легочной ткани практически исключает наличие ТЭЛА;
• в зависимости от выраженности дефектов перфузии легочной ткани выделяют высокую і 80%), среднюю (20 - 79%) и низкую ( Ј 19%) вероятность наличия ТЭЛА.
Ангиография легочной артерии:
• обладает наибольшей специфичностью в отношении диагностики ТЭЛА;
• является частью комплексной оценки (с диагностической целью наиболее показана в случаях, когда вероятность ТЭЛА по клиническим данным существенно расходится с результатами неинвазивного обследования);
• необходима в лечении ряда больных с ТЭЛА.

Применение гепарина:
• необходимо во всех случаях ТЭЛА при отсутствии противопоказаний к применению антикоагулянтов (при возникновении серьезного подозрения на наличие ТЭЛА следует начинать лечение параллельно с проведением диагностического обследования);
• является средством вторичной профилактики (предупреждает повторные эпизоды ТЭЛА);
• при использовании нефракционированного гепарина необходимо постоянное внутривенное введение - первоначально болюс в дозе 80 ед/кг, далее инфузия с начальной скоростью 18 ед/кг за 1 ч, в последующем скорость введения подбирают таким образом, чтобы обеспечить увеличение активированного частичного тромбопластинового времени в 1,5 - 2 раза от исходного (или до 50 - 90 с);
• продолжать по крайней мере в течение 5 - 7 дней.
Применение непрямых антикоагулянтов:
• является средством вторичной профилактики;
• начинается одновременно с инфузией гепарина;
• необходимо добиться значений Международного нормализованного отношения (МНО) от 2,0 до 3,0;
• для появления достаточного эффекта требуется 5 - 7 дней;
• после достижения желаемых значений МНО инфузию гепарина можно прекратить;
• необходимо длительное применение (от 3 до 6 - 12 мес, возможно до 3 лет и дольше).
Тромболитическая терапия:
• способна уменьшить гемодинамические последствия ТЭЛА и вероятность ее повторного возникновения;
• используется в сочетании с инфузией гепарина;
• имеется тенденция применять тромболитическую терапию при наличии гипокинеза правого желудочка даже при нормальном АД, а также без проведения ангиографии легочной артерии, когда наличие ТЭЛА сомнений не вызывает (клиническое подозрение в сочетании с выраженными нарушениями перфузии легочной ткани при вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии);
• может быть эффективной, если симптомы заболевания появились в предшествующие 2 нед (!);
• наиболее современным режимом, разрешенным к применению в США, является инфузия 100 мг тканевого активатора плазминогена в периферическую вену в течение 2 ч.
Симптоматическое лечение:
• облегчить боль;
• обеспечить дыхание кислородом или временную искусственную вентиляцию легких при выраженной гипоксии;
• при наличии правожелудочковой недостаточности и шоке проводить инфузию прессорных аминов (препарат первого ряда - добутамин);
• для уменьшения боли в грудной клетке при возникновении перикардита можно использовать нестероидные противовоспалительные препараты ;
• введение жидкости может усугубить гемодинамические нарушения.
Установка фильтра в нижнюю полую вену:
• относится к мерам вторичной профилактики;
• показана при документированной ТЭЛА и противопоказаниях к антикоагулянтам, неэффективности адекватного режима применения антикоагулянтов (повторное возникновение ТЭЛА), у больных высокого риска (распространенный или прогрессирующий венозный тромбоз, тяжелая легочная гипертензия или легочное сердце) используется в сочетании с механическими средствами удаления тромба из легочной артерии.
Механические средства удаления тромбов из легочной артерии:
• включают способы, основанные на введении катетеров в легочную артерию, а также хирургическое вмешательство при их неудаче;
• могут уменьшать гемодинамические последствия ТЭЛА;
• показаны при гипотонии или правожелудочковой недостаточности, если тромболитическая терапия оказалась неэффективной или противопоказана;
• имеется тенденция проводить эти вмешательства при наличии гипокинеза правого желудочка даже при нормальном АД;
• наилучших результатов можно добиться до развития шока.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

Тромбоэмболия легочной артерии — это закупоривание просвета крупных, средних или мелких ветвей легочной артерии тромбом-эмболом, в большинстве случаев формирующийся в венах нижних конечностей. Перекрывают кровоток в легочной артерии:

сгустки крови;
инородные тела, например эмболический материал;
скопления жировой ткани, воздуха, опухолевых клеток или амниотической жидкости.

Чаще ТЭЛА провоцируется именно кровяными тромбами. Это опасное состояние является серьезной медицинской проблемой, поскольку нередко приводит к смерти многих больных после операций или с сердечно-сосудистыми патологиями.

Классификация

Тяжесть ТЭЛА классифицируется специалистами в зависимости от масштабов поражения легочной артерии:

Немассивная.
Поражается менее 30 % мелких дистальных артерий, симптомы отсутствуют или проявляются как инфаркт легкого.
Субмассивная.
Закупоривается 30–50 % нескольких долевых или множественных сегментарных легочных артерий, поражение проявляется правожелудочковой сердечной недостаточностью.
Массивная.
Перекрывается более 50 % главных легочных артерий и легочный ствол, у пострадавшего развивается кардиогенный шок или системная гипотензия.

При закупорке более 75 % сосудов развивается смертельная ТЭЛА.

Легочная тромбоэмболия может протекать в разных формах:

Острая.
Внезапное начало, бурное прогрессирование; длится не более 3-5 дней и осложняется инфарктом легких.
Подострая (затяжная).
С тромбозами крупных и средних ветвей легочной артерии и множественными инфарктами легких; длится несколько недель, прогрессирует медленно с нарастанием правожелудочковой и дыхательной недостаточности; может приводить к повторным тромбоэмболиям с нередким летальным исходом.
Хроническая (рецидивирующая).
Часто провоцируется онкопатологиями и заболеваниями сердца или послеоперационным периодом; сопровождается повторными тромбозами, плевритами и др.
Острейшая (молниеносная).
Острая дыхательная недостаточность, коллапс; фибрилляция желудочков и остановка дыхания вызываются моментальной и полной закупоркой ствола артерии или ее основных стволов; смерть наступает в течение нескольких минут.

Этиология

Основные причины тромбоэмболии легочной артерии — тромбы, которые формируются вследствие нарушения кровотока, повреждения внутреннего слоя сосудов, угнетения фибринолиза и гиперкоагуляции. Почти в 80–90 % случаев тромбы образуются и отторгаются из нижней полой вены, в остальных 10–20 % — из камер сердца или верхней полой вены. Другие виды тромбоэмболии легочных сосудов встречаются редко.

ТЭЛА может становиться следствием разных заболеваний и состояний:

патологии сосудов ног: тромбоз глубоких вен (в 70–90 % случаев — от подколенной вены и выше, вены таза), тромбангиит, облитерирующий атеросклероз, эндартериит;
патологии сердца: ИБС, миокардит, эндокардит, аритмия etc.;
ревматологические заболевания;
антифосфолипидный синдром;
септический генерализованный процесс при бактериальных инфекциях;
кавернозные гемангиомы больших размеров;
онкологические патологии;
травмы;
длительная иммобилизация конечностей при травмах;
хирургические операции;
трансплантации искусственных клапанов сердца;
длительный постельный режим;
длительное пребывание в одной позе (например, во время поездки, авиаперелета и пр.);
повышенная вязкость крови: тромбофилия, наследственные заболевания, серповидно-клеточная анемия, миеломная болезнь, полицитемия и др.

Вероятность развития легочной тромбоэмболии повышают такие факторы:

возраст старше 40 лет;
повышенный уровень фибриногена в крови;
обезвоживание;
прием высоких доз мочегонных;
варикозная болезнь;
венозный застой;
нарушения гемостаза и метаболизма;
эритроцитоз;
диспротеинемия;
гипоксия;
беременность, роды и послеродовый период;
проведение ЭКО;
химиотерапия;
курение;
инсульт;
ионизирующее излучение;
болезнь Крона;
нефротический синдром;
наличие искусственных тканей;
пароксизмальная ночная гемоглобинурия;
повышенный уровень эстрогена: гормональные нарушения, прием оральных контрацептивов и других эстрогенсодержащих препаратов;
тромбоэмболия легочной артерии в анамнезе и др.

В большинстве случаев легочная тромбоэмболия вызывается совокупностью нескольких факторов.

Патогенез ТЭЛА

Эмбол — это кровяной сгусток, который находится в просвете вены и прикреплен к ее стенке лишь у основания. Такие флотирующие тромбы отрываются и вместе с током крови доставляются в легочную артерию. Если диаметр сгустка большой, он закупоривает просвет артерии. Кровообращение становится невозможным. Тяжесть нарушений кровообращения определяется размерами и количеством эмболов, местом их локализации в легочной артерии, состоянием легких и активностью тромболитической системы.

Симптомы не появляются при небольших эмболах, в виде инфаркта легкого проявляются в 10 % случаев. При крупных тромбах работа сегментов или долей легкого существенно ухудшается, развивается гипоксия, повышается давление в легочной артерии и увеличивается нагрузка на правый желудочек сердца. Массивные тромбоэмболии приводят к развитию шока и системной гипотензии.

Исход легочных тромбоэмболий зависит от их тяжести и своевременности оказания медицинской помощи.

Клинические проявления

Заподозрить развитие ТЭЛА можно по такому характерному сочетанию внезапно возникающих симптомов:

учащенное дыхание;
одышка;
боль и дискомфорт в области сердца;
кровохарканье;
синюшность губ, ушных раковин, кончика носа и пальцев (вплоть до чугунного оттенка).

Тяжесть и характер симптомов тромбоэмболии легочной артерии зависит от степени закупорки сосуда.

При немассивной закупорке признаки ТЭЛА некоторое время отсутствуют. Позже у больного появляются жалобы на одышку, возникает кашель с примесью крови в мокроте, боли в груди и повышение температуры. При проведении рентгенографии на пораженном участке выявляется «треугольная тень», которая является участком инфаркта легкого.

При субмассивной тромбоэмболии кровообращение нарушается более значительно, и у больного появляется выраженная одышка и бледность, учащается дыхание. Нос, уши и кончики пальцев становятся синюшными. Артериальное давление может не изменяться. Появляются жалобы на боли в сердце, сердцебиение становится более частым. Все эти проявления усиливаются при попытке лечь.

При массивной тромбоэмболии состояние больного ухудшается очень быстро. Давление резко снижается, одышка нарастает, наступает обморок. При отсутствии квалифицированной помощи и в тяжелых случаях быстро наступает смерть.

Особенности течения при беременности

Во время гестации симптомы тромбоэмболии легочной артерии могут возникать на любом сроке. Ее вероятность повышается также во время родов и в послеродовый период.

Если осложнения наблюдаются в I триместре, женщине рекомендуют прервать беременность. Радикальная мера связана с тем, что присутствует высокая вероятность повторного развития тромбоэмболии и для диагностики и лечения больной будут назначать опасные для плода и течения гестации методики и препараты.

При развитии ТЭЛА во II-III триместре решение о сохранении гестации принимается индивидуально и зависит от состояния женщины и плода. На протяжении всей беременности больная должна находиться под наблюдением акушера-гинеколога, кардиолога и сосудистого хирурга, гематолога и анестезиолога-реаниматолога. Назначается постоянный прием антикоагулянтов и регулярное проведение анализов крови на свертываемость, эхо-КГ, эхография и наблюдение за состоянием плода.

При стабильном состоянии беременность может сохраняться. Лечение женщины и роды должны проводиться в специализированном центре под постоянным врачебным наблюдением. При нарастании признаков легочной гипертензии, ухудшении состояния будущего малыша и присоединении других экстрагенитальных осложнений гестацию рекомендуется прервать.

Особенности у детей

По сравнению со взрослыми, ТЭЛА у детей — достаточно редкое явление и ее распространенность на протяжении года не превышает 1–5 случаев на 100000 детей. Пик этого опасного осложнения приходится на период новорожденности и подростковый период.

Самыми частыми причинами легочных тромбоэмболий в детском возрасте становятся тяжелые инфекции, врожденные пороки и патологии сердца, злокачественные опухоли, травмы, присутствие центрального венозного катетера и тромбофилия. Большинство таких катастроф возникают у детей, которые проходят активное лечение.

Осложнения тромбоэмболии легочной артерии

Последствиями легочной эмболии могут становиться следующие состояния и патологии:

Инфаркт легкого
Легочная гипертензия
Острая почечная недостаточность
Плеврит
Пневмония
Абсцесс легкого
Эмпиема
Пневмоторакс
Парез кишечника
Риск повторного ТЭЛА
Острое легочное сердце
Остановка дыхания
Кардиогенный шок
Смерть
Церебральный синдром: утрата сознания, судороги, кома

Первая помощь при тромбоэмболии легочной артерии

Неотложная помощь при ТЭЛА должна начинаться с немедленного вызова экстренной медицинской помощи. Оператору следует сообщить о подозрении на развитие этого состояния.

До приезда врача проводятся следующие мероприятия неотложной помощи при ТЭЛА:

усадить или уложить больного с приподнятой головой;
снять или расстегнуть стесняющую дыхание одежду;
обеспечить приток свежего воздуха;
успокоить больного. Не давать ему пить, есть и вставать. Не оставлять одного;
следить за дыханием, пульсом и АД.

Прибывшему врачу сообщить о симптомах, которые были у больного.

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

Для выявления ТЭЛА привлекается врач-кардиолог. Пациентам назначаются лабораторные и инструментальные исследования:

общий анализ крови и мочи;
биохимический анализ крови;
анализ крови на Д-димер;
анализ газового состава крови;
рентгенография легких;
Эхо-КГ;
сцинтиграфия легких;
КТ-ангиопульмонография;
ангиопульмонография;
контрастная флебография.

Основные цели диагностики тромбоэмболии легочной артерии — выявление места локализации тромбов, оценка тяжести нарушения кровообращения и определение источника тромбов для предотвращения рецидивов. Эти данные помогают составить эффективный план лечения.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии

В стационаре оказание неотложной помощи проводится в отделении реанимации. Больному проводят сердечно-легочную реанимацию и симптоматическую терапию появившихся осложнений:

оксигенотерапия (при необходимости ИВЛ);
медикаментозная терапия (солевые растворы, вазопрессоры, антикоагулянты, наркотические анальгетики, тромболитики, антиаритмические средства, глюкокортикоиды и спазмолитики).

Дальнейшая терапия направляется на стабилизацию легочного кровообращения и профилактику легочной гипертензии.

Всем пациентам необходимо соблюдать постельный режим. Также назначается оксигенотерапия, прием средств для разжижения крови, стабилизации АД. В раннем периоде назначаются тромболитики, а в дальнейшем, для профилактики рецидивов, назначается гепаринотерапия. При развитии пневмонии и инфаркта легкого назначаются антибиотики.

При неэффективности консервативного лечения тромбоэмболии легочной артерии или массивном тромбозе привлекаются сосудистые хирурги. Для удаления тромба хирургическим путем могут применяться разные методы:

легочная эмболэктомия;
внутрисосудистая эмболэктомия;
катетерная фрагментация тромбоэмбола.

Большинство операций проводится при помощи малоинвазивных методик. При рецидивирующих тромбоэмболиях легочной артерии показана установка кава-фильтра.

После хирургического лечения ТЭЛА больному назначается медикаментозная терапия для профилактики тромбообразования.

В процессе лечения пациенту необходимо регулярно сдавать анализы крови для оценки эффективности и корректировки доз антикоагулянтов и тромболитиков. Продолжительность терапии зависит от тяжести состояния.

Контроль излеченности и прогноз

Оценка качества лечения проводится при помощи повторных исследований, позволяющих определять проходимость легочной артерии и состояние свертывающей системы крови. Они назначаются врачом при диспансерном наблюдении пациента.

Прогноз при тромбоэмболии легочной артерии зависит от размеров тромбов, количества заблокированных сосудов легких, своевременности и правильности неотложной помощи и лечения, присутствия сопутствующих патологий. При обширных эмболиях летальность превышает 30 %. В 90 % случаев смерть наступает из-за отсутствия квалифицированной и своевременной помощи.

Профилактика тромбоэмболии легочной артерии

Профилактика заключается в соблюдении ряда рекомендаций кардиологов. Следует:

отказаться от курения;
правильно питаться;
предупреждать ожирение;
избегать длительного обездвиживания;
предупреждать травмы;
проводить профилактические осмотры;
регулярно посещать врача для лечения и профилактики осложнений хронических заболеваний;
принимать средства для разжижения крови по рекомендации врача.

Статья носит информационно-ознакомительный характер. Пожалуйста, помните: самолечение может вредить вашему здоровью.

Зав. терапевтическим отделением на Печерске, врач-кардиолог высшей категории

Врач-кардиолог, реаниматолог, терапевт высшей категории, кандидат медицинских наук

Какой врач лечит тромбоэмболию легочной артерии?

Узнать, какой врач лечит ТЭЛА в клинике МЕДИКОМ, в подразделениях на Печерске и Оболони, помогут наши операторы колл-центра. Провести лечение тромбоэмболии легочной артерии в Киеве можно при помощи профессионалов. В нашей клинике есть все необходимые специалисты для оказания неотложной помощи и лечения. Записывайтесь на прием — и будьте здоровы!

Тромбоэмболия легочных артерий. Неотложная помощь

Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) представляет собой синдром, обусловленный эмболией легочной артерии или ее ветвей тромбом и характеризуется резкими кардиореспираторными расстройствами, при эмболии мелких ветвей – симптомами образования геморрагических инфарктов легкого.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

Наиболее частой причиной и источником эмболизации ветвей легочной артерии являются тромбы из глубоких вен нижних конечностей при флеботромбозе (около 90% случаев), значительно реже - из правых отделов сердца при сердечной недостаточности и перерастяжении правого желудочка.

Предрасполагающими факторами могут быть инфаркт миокарда, ревматические пороки сердца, дилатационная кардиомиопатия, нефротический синдром, сепсис, ожирение, длительная неподвижность, злокачественные новообразования и лейкозы, операции на тазовых органах или нижних отделах брюшной полости, беременность, прием оральных контрацептивов (эстрогенов), выраженная дегидратация (например, бри бесконтрольном применении мочегонных или слабительных средств). Развитию ТЭЛА способствуют застойная сердечная недостаточность, мерцательная аритмия, длительное пребывание на постельном режиме. Наибольшую угрозу в отношении ТЭЛА представляют флотирующие тромбы, свободно располагающиеся в просвете сосуда соединенные с венозной стенкой только дистальным отделом.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, КЛАССИФИКАЦИЯ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ.

Патогномоничных для ТЭЛА клинических признаков не существует, диагноз на догоспитальном этапе может быть заподозрен на основании совокупности анамнестических данных, результатов объективного обследования и электрокардиографических симптомов. Острое появление одышки, тахикардии, гипотонии и боли в грудной клетке у пациента с факторами риска тромбоэмболии и клиническими признаками тромбоза глубоких вен заставляет думать о ТЭЛА.

ТАБЛИЦА 1. КЛИНИЧЕСИЕ И ЭКГ-ПРИЗНАКИ ТЭЛА.

Клинические признаки ТЭЛА

Внезапное начало с появлением одышки (72% случаев) и острой боли в груди (86%), часто - острая сосудистая недостаточность с появлением бледности, цианоза, тахикардии (87%), падением АД вплоть до развития коллапса и потери сознания (12%). При развитии инфаркта легкого в 10-50% случаев появляется кровохарканье в виде прожилок крови в мокроте. При осмотре могут определяться признаки легочной гипертензии и острого легочного сердца – набухание и пульсация шейных вен, расширение границ сердца вправо, пульсация в эпигастрии, усиливающаяся на вдохе, акцент и раздвоение II тона на легочной артерии, увеличение печени. Возможно появление сухих хрипов над легкими.

Клинические признаки тромбоза глубоких вен нижних конечностей

Боль в области стопы и голени, нарастающая при движениях в голеностопных суставах и при ходьбе, боль в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса), при передне-заднем сдавлении стопы (симптом Мозеса), при нагнетании воздуха в манжетку сфигноманометра, наложенную на среднюю треть голени, до 60-150 мм рт.ст. (симптом Ловенберга), болезненность при пальпации в области передней или задней поверхности пораженной голени, видимый отек или асимметрия окружности голеней или бедер (более 1,5 см)

ЭКГ-признаки ТЭЛА (появляются в 25% случаев).

Признаки перегрузки правого предсердия (P-pulmonale - высокий заостренный зубец P в отведениях II, III, aVF) и правого желудочка (синдром Мак-Джина-Уайта - глубокий зубец S в I отведении, глубокий зубец Q и отрицательный зубец Т в III отведении с возможным подъемом сегмента SТ; неполная блокада правой ножки пучка Гиса) – рис. 1

Рис.1. Динамика ЭКГ при тромбоэмболии легочных артерий.

Таким образом, несмотря на отсутствие четких диагностических критериев, ТЭЛА может быть диагностирована на догоспитальном этапе на основе тщательной комплексной оценки анамнеза, данных осмотра и ЭКГ.

Окончательная верификация диагноза проводится в стационаре. Иногда при рентгенологическом исследовании выявляются высокое стояние купола диафрагмы, дисковидный ателектаз, полнокровие одного из корней легких или "обрубленный" корень, обеднение легочного рисунка над ишемизированной зоной легкого, периферическая треугольная тень воспаления или плевральный выпот, но у большинства пациентов какие-либо рентгенологические изменения отсутствуют. Диагноз подтверждается перфузионной сцинтиграфией легких, позволяющей обнаружить характерные треугольные участки снижения перфузии легких (метод выбора), а также рентгенконтрастной ангиографией легких (ангиопульмонографией), выявляющей зоны редуцированного кровотока.

Клинически различают острое, подострое и рецидивирующее течение ТЭЛА (табл. 2).

ТАБЛИЦА 2. ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ ТЭЛА.

Характерные клинические особенности

Внезапное начало, боль за грудиной, одышка, падение АД, признаки острого легочного сердца

Прогрессирующая дыхательная и правожелудочковая недостаточность, признаки инфарктной пневмонии, кровохарканье

Повторные эпизоды одышки, обмороки, признаки пневмонии

При анализе клинической картины врач ССиНМП должен получить ответы на следующие вопросы.

1) Имеется ли одышка, если да – то как она возникла (остро или постепенно); в каком положении – лежа или сидя- легче дышать.

При ТЭЛА одышка возникает остро, ортопноэ не характерно.

2) Есть ли боль в грудной клетке, ее характер, локализация, продолжительность, связь с дыханием, кашлем, положением тела и др. характеристики.

Боль может напоминать стенокардию, локализуясь за грудиной, может усиливаться при дыхании и кашле.

3) Не было ли немотивированных обмороков.

ТЭЛА сопровождается или проявляется синкопе в 13% случаев.

4) Есть ли кровохарканье.

Появляется при развитии инфаркта легкого через 2-3 суток после ТЭЛА.

5) Бывают ли отеки ног (обращая внимание на их асимметричность).

Тромбоз глубоких вен голеней – частый источник ТЭЛА.

6) Не было ли недавних операций, травм, нет ли заболеваний сердца с застойной сердечной недостаточностью, нарушениями ритма, не принимает ли пероральные контрацептивы, нет ли беременности, не наблюдается ли у онколога.

Наличие предрасполагающих факторов ТЭЛА (например, пароксизмальной мерцательной аритмии) должно учитываться врачом при возникновении у пациента острых кардио-респираторных расстройств.

Основные направления терапии ТЭЛА на догоспитальном этапе включают купирование болевого синдрома, профилактику продолженного тромбоза в легочных артериях и повторных эпизодов ТЭЛА, улучшение микроциркуляции (антикоагулянтная терапия), коррекцию правожелудочковой недостаточности, артериальной гипотензии, гипоксии (кислородотерапия), купирование бронхоспазма.

1. При выраженном болевом синдроме, а также для разгрузки малого круга кровообращения и уменьшения одышки используют наркотические анальгетики, оптимально - морфин в/в дробно. 1 мл 1 % раствора разводят изотоническим раствором натрия хлорида до 20 мл (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводят 2-5 мг каждые 5-15 мин до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).

Для решения вопроса о возможности использования наркотических анальгетиков следует уточнить ряд моментов:

- убедиться, что болевой синдром не является проявлением “острого живота”, и изменения ЭКГ не являются неспецифической реакцией на катастрофу в брюшной полости;

- выяснить, имеются ли в анамнезе хронические заболевания органов дыхания, в частности, бронхиальная астма и уточнить дату последнего обострения бронхообструктивного синдрома;

- установить, имеются ли в настоящее время признаки дыхательной недостаточности, чем они проявляются, какова степень их выраженности;

- выяснить, имеется ли у больного в анамнезе судорожный синдром, когда был последний припадок.

2. При развитии инфарктной пневмонии, когда боль в грудной клетке связана с дыханием, кашлем, положением тела, более целесообразно использование ненаркотических анальгетиков (например, внутривенное введение 2 мл 50% раствора анальгина).

Для решения вопроса о возможности назначения анальгина следует уточнить ряд моментов, а именно:

- необходимо убедиться в отсутствии анамнестических указаний на выраженные нарушения функции почек или печени, заболеваний крови (гранулоцитопения), повышенной чувствительности к препарату.

3. Выживаемость пациентов при инфаркте легкого напрямую зависит от возможности раннего применения антикоагулянтов. Целесообразно применение прямых антикоагулянтов - гепарина в/в струйно в дозе 10000-20000 МЕ. Гепарин не лизирует тромб, но приостанавливает тромботический процесс и препятствует нарастанию тромба дистальнее и проксимальнее эмбола. Ослабляя сосудосуживающее и бронхоспатическое действие торомбоцитарного серотонина и гистамина, гепарин уменьшает спазм легочных артериол и бронхиол. Благоприятно влияя на течение флеботромбоза, гепарин служит для профилактитки рецидивов ТЭЛА.

Для решения вопроса о возможности назначения гепарина следует уточнить ряд моментов:

- исключить геморрагический инсульт в анамнезе, операции на головном и спинном мозге;

- убедиться в отсутствии опухоли и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, инфекционного эндокардита, тяжелого поражения печени и почек;

- исключить подозрение на острый панкреатит, расслаивающую аневризму аорты, острый перикардит с шумом трения перикарда, выслушиваемым в течение нескольких дней(!) (опасность развития гемоперикарда);

- установить отсутствие физикальных признаков или анамнестических указаний на патологию свертывающей системы крови (геморрагические диатезы, болезни крови);

- выяснить, нет ли у больного повышенной чувствительности к гепарину;

- добиться снижения и стабилизации повышенного артериального давления на уровне менее 200/120 мм рт. ст.

4. При осложнении течения заболевания правожелудочковой недостаточностью, гипотензией или шоком показана терапия прессорными аминами.

Для улучшения микроциркуляции дополнительно используют реополиглюкин - 400 мл вводят внутривенно капельно со скоростью до 1 мл в мин; препарат не только увеличивает объем циркулирующе крови и повышает артериальное давление, но и обладает антиагрегационным действием. Осложнений обычно не наблюдается, достаточно редко отмечаются аллергические реакции на реополиглюкин.

Для решения вопроса о возможности назначения реополиглюкина следует уточнить ряд моментов:

- убедиться в отсутствии органического поражения почек с олиг- и анурией;

- уточнить, нет ли в анамнезе нарушений коагуляции и гемостаза;

- оценить необходимость введения препарата при тяжелой сердечной недостаточности (относительное противопоказание).

При сохраняющемся шоке переходят к терапии прессорными аминами. Допамин в дозе 1-5 мкг/кг в мин оказывает преимущественно вазодилатирующее действие, 5-15 мкг/кг в мин – вазодилатирующее и положительное инотропное (хронотропное) действие, 15-25 мкг/кг в мин – положительное инотропное, хронотропное и периферическое сосудосуживающее действие. Начальная доза препарата составляет 5 мкг/кг в мин с постепенным ее увеличением до оптимальной.

Добутамин, в отличие от допамина, не вызывает вазодилатацию, но обладает мощным положительным инотропным эффектом с менее выраженным хронотропным действием. Препарат назначают в дозе 2,5 мкг/кг в мин с увеличением ее каждые 15-30 мин на 2,5 мкг/кг в мин до получения эффекта, побочного действия или достижения дозы 15 мкг/кг в мин.

Норэпинефрин (норадреналин) в качестве монотерапии применяют при невозможности использовать другие прессорные амины. Препарат назначают в дозе, не превышающей 16 мкг/мин.

5. При ТЭЛА показана длительная кислородотерапия.

6. При развитии бронхоспазма и стабильном АД (САД не ниже 100 мм рт. ст.) показано в/в медленное (струйное либо капельное) введение 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. Эуфиллин снижает давление в легочной артерии, обладает антиагрегантными свойствами, оказывает бронходилатирующее действие. Следует помнить о возможности побочных эффектах (чаще они возникают при быстром введении препарата): со стороны сердечно-сосудистой системы - резкое падение АД, сердцебиение, нарушения ритма сердца, боли в области сердца; со стороны желудочно-кишечного тракта - тошнота, рвота, диарея; со стороны ЦНС - головная боль, головокружение, тремор, судороги.

Для решения вопроса о возможности назначения эуфиллина следует уточнить ряд моментов:

Реанимационная бригада московской скорой помощи спасла жизнь 77-летней женщине с тромбоэмболией

В дождливый осенний день реанимационная бригада московской скорой 15-й подстанции направлялась на вызов к женщине, упавшей в обморок. Потеря сознания у пациента, пусть даже кратковременная – это всегда повод задуматься о том, что может быть не в порядке у него в организме. Многие тяжелые заболевания начинаются именно с обморока, хотя до этого человека ничего не беспокоило. Именно так и произошло в данной ситуации.

Реанимационная бригада оперативно прибыла на вызов и осмотрела женщину. Выяснилось, что раньше пациентка почти ничем не болела, и не имела существенных хронических заболеваний.

В день обращения в скорую её беспокоила боль в мышцах правой ноги, затем внезапно появилась одышка, чувство нехватки воздуха, резкая слабость. Пациентка очнулась на полу после падения в обморок, смогла добраться до телефона и вызвать скорую помощь.

Реанимационная бригада в составе врача-анестезиолога-реаниматолога Клюкина Михаила Игоревича и фельдшера Рылина Алексея Викторовича отметили у больной цианоз кожи в области шеи и верхней части груди, выраженное увеличение частоты дыхания и снижение уровня сатурации кислорода в крови. Все это наталкивало реаниматологов на мысли о серьезном диагнозе – тромбоэмболии легочной артерии, которые стали ещё существеннее после регистрации и расшифровки ЭКГ.

На месте вызова медицинские работники Станции скорой и неотложной медицинской помощи имени А.С. Пучкова стали оперативно оказывать медицинскую помощь больной. Провели оксигенотерапии и выполнили сосудистый доступ, наладили инфузионную терапию и ввели антикоагулянт. Пациентке требовалась незамедлительная медицинская эвакуация в стационар, но при подготовке к транспортировке больной из квартиры в карету скорой помощи женщина внезапно потеряла сознание, перестала дышать, пульс на сонной артерии не определялся. Врач анестезиолог-реаниматолог Михаил Клюкин начал производить базовую сердечно-легочную реанимацию: непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию легких, а фельдшер Алексей Рылин стал готовить все необходимые средства и оборудование для расширенной сердечно-легочной-реанимации. Моментальное начало реанимационных мероприятий, знание своего дела и удача помогли сотрудникам станции им. А.С. Пучкова: пациентка начала дышать самостоятельно, а уровень сознания восстановился после одного 2-х минутного цикла реанимации.

- Первое, что она сказала, когда очнулась, резко схватив меня за руки: «Ты кто?!». В такие моменты сами скоропомощники испытывают душевный подъем и глубокое моральное удовлетворение. Такие клинические случаи запоминаются на всю жизнь. Это своего рода победа на нашем фронте работы, которая дает прилив сил и ощущение счастья, - вспоминает Михаил Клюкин.

В срочном порядке пациентка была доставлена в реанимационное отделение городской клинической больницы № 1 им. Н. И. Пирогова, где подтвердили диагноз, установленный реанимационной бригадой. В стационаре женщине осуществлен системный тромболизис, после чего она пошла на поправку и затем выписалась из больничных стен.

ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии) – тяжелое заболевание, при котором происходит попадание сгустков крови (тромбов) в легочную артерию и её ветви. Как правило, состояние возникает внезапно. Больные люди жалуются на одышку и чувство нехватки воздуха, так как у них нарушается приток крови, несущей углекислый газ к месту обмена с кислородом в легких, резко развивается «кислородное голодание». При этом может быть кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке и другие симптомы. «Самое важное, что может сделать человек – это постараться предотвратить тромбоэмболию. Чаще всего она развивается у пациентов с тромбозом глубоких вен нижних конечностей (сопровождается болью в мышцах ноги, чувством "распирания" в нижней конечности, увеличением её в объеме), а также у людей с фибрилляцией предсердий. Но встречается и у пациентов, длительно прикованных к постели, у людей после переломов длинных трубчатых костей, при приеме пероральных контрацептивов у женщин. Если у вас диагностируют подобные состояния или вас беспокоят вышеописанные симптомы, варикозная болезнь вен нижних конечностей, частые приступы мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий) или она имеет постоянную форму, то обязательно обсудите вопрос с лечащим врачом о назначении вам антикоагулянтов. Именно эти препараты препятствуют образованию тромбов и будут эффективной мерой профилактики не только ТЭЛА, но и некоторых типов инсультов и других заболеваний.

Читайте также: