Тромбоз вызванный гепарином - диагностика, лечение

Обновлено: 08.06.2024

Группа, возглавляемая Свати Сангли, MBBS, Allegheny Health Network, Питтсбург, Пенсильвания, описывает то, что, по их словам, похоже на развитие вакцино-индуцированного тромбоза с тромбоцитопенией (VITT) или тромбоцитопении с синдромом тромбоза (TTS) у 65-летнего пациента, получившего вторую дозу вакцины мРНК-1273 Moderna за 10 дней до появления симптомов.

Пациент пожаловался на двусторонний дискомфорт в нижних конечностях в течение 1 недели, периодические головные боли и одышку в течение 2х дней.

Он не имел сведений о предшествующем воздействии гепарина.

У пациента была обнаружена массивная двусторонняя острая тромбоэмболия легочной артерии и острый тромбоз глубоких вен обеих нижних конечностей.

У пациента была выявлена тяжелая тромбоцитопения, поэтому было решено не назначать системную антикоагуляцию и был установлен кава-фильтр.

Пациент получил 2 дозы иммуноглобулина внутривенно, а затем 40 мг дексаметазона внутривенно в течение 4 дней по поводу предполагаемой иммуноопосредованной тромбоцитопении.

Терапия нефракционированным гепарином была начата после того, как переливание тромбоцитов повысило количество тромбоцитов, но через 3 дня у пациента развилась острая гематома в ягодичной области, требующая отмены гепарина.

Тромбоцитопения сохранялась, и при оценке гепарин-индуцированной тромбоцитопении (HIT) анализ тромбоцитарного фактора 4 / гепарина IgG был остро положительным.

12 часов спустя у пациента развилась острая энцефалопатия, а компьютерная томография показала признаки тромбоза венозного синуса головного мозга.

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей прогрессировал, и возник новый тромбоз глубоких вен верхних конечностей.

Посев крови также показал метициллин-чувствительный золотистый стафилококк, и были назначены антибиотики.

Было также начато лечение бивалирудином и плазмаферез, но состояние пациента продолжало ухудшаться, пациент умер.

После его смерти сыворотка крови, собранная во время госпитализации (но до того, как он получил гепарин), была остро положительной на тромбоцитарный фактор 4 / гепарин IgG.

Авторы утверждают, что ретроспективно этот пациент соответствовал критериям VITT, и вероятность этого диагноза усиливается положительным результатом теста на тромбоцитарный фактор 4, проведенного перед введением гепарина.

«Если бы VITT была заподозрена раньше, мы бы лечили пациента по-другому», - отмечают авторы, назначив бивалирудин (или другой рекомендованный негепариновый антикоагулянт) раньше, избегая переливания тромбоцитов и проводя более обширное серологическое тестирование антител, активирующих тромбоциты, в соответствии с рекомендациями руководства.

Для сравнения, Центры США по контролю и профилактике заболеваний подтвердили 28 случаев среди более чем 8 миллионов получателей вакцины Ad26.COV2.S (Johnson & Johnson).

До настоящего отчета о клиническом случае не было подтвержденных случаев VITT после любой из мРНК-вакцин, несмотря на введение только в Соединенных Штатах более 110 миллионов доз вакцины Moderna и 135 миллионов доз вакцины Pfizer-BioNTech (по состоянию на 7 мая 2021 г.).

Авторы заявляют, что описанный клинический случай соответствует определению VITT, разработанному компанией Brighton Collaboration, с тяжелой тромбоцитопенией и тромбозом без предварительного воздействия гепарина.

Он также соответствует дополнительным диагностическим критериям, изложенным в недавнем руководстве Международного общества по тромбозам и гемостазу, с повышенным уровнем D-димера и высоким титром HIT-антител, измеренным с помощью иммуноферментного анализа (ELISA).

Частота повышенных HIT-антител в бессимптомной популяции мала, но не равна нулю, и когда они обнаруживаются, они обычно не активируют тромбоциты.

Пациент в текущем отчете не подвергался недавней ортопедической операции, но результаты его посева крови были положительными на метициллин-чувствительный Staphylococcus aureus примерно через 1 неделю после обращения.

Если бы эта инфекция присутствовала при поступлении, было бы невозможно отличить VITT от спонтанной HIT, вызванной инфекцией.

Серьезность VITT, даже если она встречается редко, не следует преуменьшать. Однако любые потенциальные риски вакцинации следует интерпретировать в контексте общей заболеваемости и смертности от COVID-19.

Авторы цитируют недавний анализ, предполагающий, что даже тромбоз венозного синуса головного мозга, «характерное и вызывающее опасения проявление VITT», встречался гораздо чаще у пациентов, госпитализированных с COVID-19 (207,1 на миллион), чем после применения вакцины на основе аденовируса (от 0,9 до 3,6 на миллион).

Слабая положительность антител к HIT не должна быть единственным диагностическим критерием для VITT.

Лечение вышеописанного состояния обычно включает отказ от гепаринов, использование альтернативного (негепаринового) антикоагулянта и внутривенного иммуноглобулина. Как правило, следует избегать переливания тромбоцитарной массы, если только оно не вызвано серьезным кровотечением или необходимостью экстренного хирургического вмешательства.

«Мы по-прежнему уверены в безопасности вакцин против SARS-CoV-2 и воодушевлены готовностью научного сообщества сообщать о любых побочных эффектах, связанных с вакцинами, и действовать в соответствии с ними», - заключили авторы.

Гепарининдуцированная тромбоцитопения

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Всероссийский Центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова» Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий

Широкое применение гепарина в медицине (кардиологии и кардиохирургии, травматологии, нейрохирургии, реаниматологии и др.) в последнее время породило и ряд проблем. Практический кардиолог, кардиореаниматолог и врачи других специальностей при использовании гепарина все чаще сталкиваются с проблемой гепарининдуцированной тромбоцитопении (ГИТ). Внедрение новых методов в реанимационную практику и применение ЭКМО-технологий, хронического гемодиализа, использование аппаратов искусственного кровообращения делает ГИТ особенно актуальной ввиду возможности развития крайне опасных и даже потенциально смертельных осложнений. ГИТ характеризуется особенной клинической картиной, ведущее значение в которой имеют не кровотечения, а множественные венозные и артериальные тромбозы. В клинической практике сложности возникают не только в диагностике, но и в выборе тактики ведения пациентов с выявленным синдромом ГИТ.

ключевые слова: гепарининдуцированная тромбоцитопения, нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины, прямые ингибиторы тромбина, тромбоз

для цитирования: Дударенко С.В., Ежова О.А. Гепарининдуцированная тромбоцитопения. Неотложная кардиология и кардиоваскулярные риски, 2018, Т. 2, № 1, С. 252-257

A wide use of heparin in medicine (cardiology and cardiosurgery, traumatology, neurosurgery, intensive care medicine, etc.) has recently caused a number of problems. In the use of heparin cardiologists, intensive care specialists and other physicians increasingly face the problem of heparin-induced thrombocytopenia (HIT). The introduction of new methods into resuscitation practice and the use of ECMO-technologies, chronic hemodialysis, the use of artificial circulation apparatus makes HIT a problem of current importance due to the possibility of extremely dangerous and even potentially fatal complications. HIT is characterized by a specific disease pattern, the leading significance in which is not bleeding, but multiple venous and arterial thrombosis. In clinical practice, difficulties appear not only in the diagnosis, but also in the choice of tactics for managing patients with identified HIT syndrome.

keywords: heparin-induced thrombocytopenia, unfractionated heparin, low-molecular heparins, direct thrombin inhibitors, thrombosis

for references: Dudarenko S.V., Ezhova O.A. Geparininduzirovannaya trombozitopeniya [Heparin (induced thrombocytopenia]. Neotlozhnaya kardiologiya i kardiovaskulyarnye riski [Emergency cardi¬ology and cardiovascular risks], 2018, vol. 2, no. 1, pp. 252-257

Введение

Гепарины – это различающиеся по молекулярной массе гликозаминогликаны, состоящие из сульфатированных остатков Д-глюкозамина. Данные полимеры образуются в организме человека, животных и содержатся в основном в тучных клетках. Впервые они были обнаружены в 1916 г. J. McLean. В 1918 г. W. Howel и E. Holt выделили гепарин (от др. - греч.ἧπαρ-печень) из печени собаки. Клиническое применение гепарина стало возможным после 1930 г., когда были получены его натриевые соли.

Гепарининдуцированная тромбоцитопения (ГИТ) является иммуноопосредованным осложнением, которое наблюдается у больных самых различных профилей, получающих как нефракционированный (НФГ), так и низкомолекулярный гепарин (НМГ). В настоящее время различают 2 типа ГИТ с учетом механизмов развития, скорости падения уровня тромбоцитов и принципов лечения (таблица 1).

ГИТ 1 типа (неиммунная ГИТ) возникает после применения гепарина у 10-30% больных, сопровождается падением количества тромбоцитов на 10-30%. Механизмом развития ГИТ 1 считают прямую активацию тромбоцитов через специфические рецепторы P2Y12- и IIb/IIIа, что ведет к агрегации тромбоцитов. ГИТ 1 носит транзиторный характер, не имеет повышенного риска развития тромбозов и не требует дополнительного лечения кроме отмены препарата.

Второй тип ГИТ (ГИТ2) представляет собой иммунноспецифическую реакцию, обусловленную образованием IgG2 антител, которые распознают комплекс гепарин-тромбоцитарный фактор 4 (PF4). ГИТ-антитела взаимодействуют с комплексами PF4/гепарин и образуют макромолекулярные структуры, которые связывают тромбоциты и моноциты с помощью FcgRIIA рецепторов и индуцируют последующую активацию тромбоцитов и дегрануляцию, сопровождающуюся высвобождением прокоагулянтных веществ (серотонин, гистамин, ADP и т.д.), биосинтезом тромбоксана, приливом Ca 2+ и выработкой высоко протромботических фосфолипидных микрочастиц. За исключением активации тромбоцитов, антитела ГИТ вызывают гиперкоагуляцию, что сопровождается повышенным уровнем молекулярных маркеров продуктов тромбина. Активация коагуляции происходит в результате прокоагулянтных изменений мембраны тромбоцитов. Более того, исследования in vitro показывают, что антитела ГИТ вызывают повреждение и выработку тканевого фактора эндотелиальными клеткам и моноцитами. Если эти механизмы запускаются, протромботический риск сохраняется от нескольких дней до недель, даже после прекращения применения гепарина [1].

ГИТ2, как правило, развивается в течение 5 и более (до 15) суток у 1-5% пациентов, получающих НФГ и до 1% – у леченных НМГ. Чаще ГИТ2 развивается у женщин (в 1,7 раза) и у пациентов старше 60 лет. Для ГИТ 2 характерно падение уровня тромбоцитов ниже 100х10 9 / л или на 50% от исходного уровня, развитие пародоксальных тромбозов даже при отмене гепарина. Частота образования IgG2-антитела\PF4 определяется клиническим состоянием пациента, обширностью хирургической операции или повреждением миокарда: показано, что у 20 % пациентов, получающих гепарин после ортопедической операции, и у 70% пациентов с применением экстракорпорального кровообращения запускаются механизмы ГИТ. Одновременно только у 20% пациентов с комплексом IgG2-антитела\PF4у формируются механизмы активации тромбоцитов и дальнейшие каскады развития ГИТ2 и формирование синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Риск развития тромбозов у пациентов с симптомокомплексом ГИТ2 при прекращении терапии гепарином оценивается в диапазоне от 20% до 50%. При развитии ГИТ2 венозные тромботические осложнения встречаются в 4 раза чаще, однако артериальные тромбозы ассоциируются с более тяжелой формой данной патологии. В связи с тем, что в настоящее время в клинической практике вместо НФГ все большее распространение получают НМГ, ГИТ2 регистрируется все реже. Тем не менее, ГИТ2 у пациентов, получающих лечение НМГ, имеет не менее тяжелую форму, чем у пациентов, получающих НФГ [2].

Недавно было показано, что риск тромбоза и ГИТ 2 типа выше у пациентов, имеющих экспрессируемые R изоформы полиморфизма гена FcγRIIA H131R. В этих случаях антитела и иммунные комплексы более эффективно могут активировать тромбоциты. Доказано, что ряд экологических факторов при наличии указанного полиморфизма генов, влияющего на FcγRs, увеличивают риск тромбозов при ГИТ2 [3].

Основными факторами способствующими взаимодействию гепарина и тромбоцитарного фактора 4 являются заряд молекулы и её длина, поэтому вероятность подобной реакции существенно ниже при использовании низкомолекулярного гепарина (НМГ). В настоящее время описано подмножество «ГИТ-антител», которые распознают PF4-связанный с тромбоцитами хондроитин сульфат. Данные антитела активирует тромбоциты in vitro даже в отсутствии гепарина. Этот феномен объясняет отсроченное или инвертированное начало ГИТ2, которая начинается или прогрессирует после отмены гепарина (НМГ и НФГ). В настоящее время описаны:

синдром «спонтанной ГИТ» (клинически и серологически напоминающее ГИТ, но без уточненного срока воздействия гепарина);
фондапаринукс-ассоциированная ГИТ (тромбоцитопения, которая начинается или ухудшается во время лечения с фондапаринуксом).

Диагностика ГИТ часто бывает затруднена, что обусловлено широким спектром фоновых нарушений здоровья, которые являются показаниями к гепаринотерапии, а также вследствие параллельного использования лекарственных препаратов, потенциально приводящих к развитию тромбоцитопении (абциксимаба, тирофибана, клопидогреля, новокаинамида, препаратов золота, НПВС, пенициллиновых и противосудорожных препаратов).

Диагноз ГИТ должен основываться на доказательных клинических критериях (тромбоцитопения, артериальный или венозный тромбоз) и на лабораторных данных (динамика числа тромбоцитов, выявление антител IgG2). Для оценки вероятности ГИТ2 у каждого конкретного больного в настоящее время используют балльную шкалу (таблица 2).

Наибольшую распространенность в настоящее время в лабораторной диагностике ГИТ получили два основных типа тестов: тесты активации тромбоцитов и антигенные тесты [5, 6, 7], а так же тесты с высвобождением серотонина.

«Золотым стандартом» лабораторной диагностики ГИТ считается тест высвобождения серотонина. Чувствительность теста составляет 60-80%, специфичность до 90%. Тест основан на взаимодействии отмытых донорских тромбоцитов, нагруженных 14 C-серотонином, которые взаимодействуют с сывороткой или плазмой пациентов с подозрением на ГИТ в присутствии низкой (0.1 или 0.2 μ/mL) и высокой концентрации (100 U/mL) гепарина. Менее чувствительным (39-81%), но специфичным (90%) является тест гепарин-индуцированной агрегации тромбоцитов (HIPA). К другим методам диагностики ГИТ относят:

иммунологический тест для определения АТ к гепарину методом ИФА (Elisa). Чувствительность теста 90 %, более низкая специфичность 30-50 % обуславливает частоту ложноположительных результатов. Следует учесть, что однако вероятность ГИТ при отрицательной реакции стремится к нулю;
PIFA антитела к гепарин-PF4. Метод основана на поиске АТ к комплексному соединению гепарина с тромбоцитарным фактором 4 (чувствительность метода 95%, специфичность около 80%);
метод проточной цитометрии. Метод основан на поиске косвенных признаков агрегации тромбоцитов (концентрации P-селектина и аннексина).

Алгоритм действий врача при подозрении на развитие ГИТ должен включать:

исключение любого источника использования гепарина («гепариновые заглушки» и прочие скрытые источники гепарина), в том числе НМГ по причине возможной перекрёстной реакции;
назначение альтернативных антикоагулянтов;
проведение теста на наличие антител к гепарин-PF4Т любым доступным методом;
ограничить переливание тромбоцитарной массы;
проведение дуплексного сканирования артерий и вен для исключения тромбоза, выполнение ЭКГ и тропонинового теста.

Лечение ГИТ

Ключевым моментом при подозрении на ГИТ является немедленная отмена гепарина. Независимо от наличия или отсутствия тромбоза после подтверждения диагноза ГИТ или подозрения на него должна назначаться альтернативная негепариновая антикоагулянтная терапия, которая может продолжаться до 3 месяцев. При выборе альтернативных негепариновых антикоагулянтов необходимо учитывать их доступность (варьирует в зависимости от страны), клинические особенности ГИТ (венозный или артериальный тромбоз, терапевтическая или профилактическая схема приема), а также клиническое состояние пациента (функция печени и почек).

Основную роль в патогенезе ГИТ играет выработка тромбина, что дает основания говорить о целесообразности использования прямых ингибиторов тромбина (ПИТ) и препаратов, обладающих анти-Ха-факторной активностью (например, данапароид), которые ингибируют генерацию тромбина при лечении ГИТ.

Аргатробан – низкомолекулярный прямой ингибитор тромбина для профилактики и лечения ГИТ-ассоциированных тромбозов. Препарат быстрого действия с периодом полувыведения из плазмы приблизительно 45 минут, выводится в основном гепатобилиарной системой с минимальными почечным клиренсом и, таким образом, обладает двумя основными преимуществами при использовании у критически больных пациентов. Аргатробан вводится внутривенно как непрерывная инфузия с корректировкой дозы для поддержания активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в диапазоне 1.5 - 3.0 раза выше нормы. Восстановление числа тромбоцитов обычно происходит на 6-7 день после начала применения аргатробана [8, 9].

Лепирудин – производное гирудина, синтезируется с помощью рекомбинантной технологии. Лепирудин является прямым специфическим и необратимо действующим ингибитором тромбина для внутривенного применения с периодом полувыведения из плазмы от 60 до 80 минут. Применение липерудина требует строгого лабораторного мониторинга, при котором контроль АЧТВ должен проводиться каждые 4 часа. Важным моментом является информирование пациентов о том, что они получали лепирудин, поскольку отмечены летальные анафилактические реакции среди пациентов, повторно получавших лепирудин внутривенно [10, 11, 12].

Бивалирудин – полусинтетический полипептид, состоящий из 20 аминокислот, представляет собой производное гирудина. Являясь прямым ингибитором тромбина, бивалирудин ингибирует все индуцируемые тромбином реакции, включая образование фибрина, активацию V, VIII и XIII факторов свертывания, активацию протеина С и агрегацию тромбоцитов, специфически инактивирует как свободный тромбин, так и тромбин, связанный с тромбом в соотношении 1:1. Среди их важнейших фармакологических характеристик – отсутствие связывания с белками плазмы и 4-м тромбоцитарным фактором, что обеспечивает более предсказуемый, чем у НФГ, фармакодинамический ответ. Низкая иммуногенность не позволяет развиваться тромбоцитопении, в отличие от НФГ, и другим аллергическим реакциям (аллергические реакции не описаны) [13, 14].

Данапароид – гепариноид с преимущественно анти-Ха активностью и некоторой анти-IIa активностью, представляет собой смесь трех гликозаминогликанов (гепарин сульфат, дерматан сульфат и хондроитин сульфат), который проявляет свой антикоагулянтный эффект катализируя инактивацию фактора Xa в присутствии антитромбина. Он обладает уникальной способностью специфического подавления активации тромбоцитов, индуцированной антителами ГИТ, что нехарактерно для других препаратов, используемых при лечении ГИТ. Данапароид имеет низкую перекрестную реакцию с антителами ГИТ in vitro, но очень редко in vivo [15, 16].

В отличие от лечения тромбозов, не связанных с ГИТ, при котором часто применяют варфарин в течение 24 часов после начала НФГ, НМГ или фондапаринукса, при ГИТ важно отсрочить варфаринотерапию, пока количество тромбоцитов не восстановится до уровня не менее 150х10 9 /л. Начало варфаринотерапии до установления контроля над уровнем тромбоцитов сопряжено с риском преципитирующей венозной гангрены конечности в результате резкого снижения уровней протеина С и протеина S. В случае необходимости, например, длительного лечения тромбоза глубоких вен, варфарин следует начинать, пока пациент получает альтернативное антикоагулянтное лечение с не менее чем 4−5-дневным совмещением. Более того, альтернативные антикоагулянты нельзя прекращать, пока два МНО (с интервалом в 24 часа) не будут в целевом интервале, а количество тромбоцитов не достигнет устойчивого плато в диапазоне нормальных значений. Учитывая короткий период полувыведения ПИТ (по отношению к данапароиду), крайне важно не прекращать терапию ПИТ преждевременно. ПИТ, особенно аргатробан, значительно продлевает МНО свыше 2.0 даже если эффект варфарина субтерапевтический. Прекращение ПИТ приведет к снижению МНО ниже терапевтического уровня, и у пациента появится риск рецидива или прогрессирования тромбоза. После прекращения ПИТ или данапароида варфаринотерапию продолжают в течение 3-6 месяцев или дольше, если это клинически обосновано.

Прямые ингибиторы Xa (ривароксабан, дабигатран, апиксабан) являются пероральными антикоагулянтами нового поколения для профилактики и лечения тромбоэмболических нарушений. Данные лекарственные препараты не обладают перекрестной реактивностью с антителами ГИТ [20, 21, 13, 22, 23].

Заключение

Поскольку, как нефракционированный гепарин, так и низкомолекулярные гепарины широко используются в медицине, все врачи должны знать о таком угрожающем жизни осложнении лечения гепарином, как гепарининдуцированная тромбоцитопения. Количество тромбоцитов должно контролироваться в течение 3-5 дней у пациентов, получающих гепарин. В случае гепарининдуцированной тромбоцитопении 2 типа следует помнить о немедленном прекращении терапии гепарином и замене его альтернативным антикоагулянтом. Если пациент, перенесший ГИТ2, будет нуждаться в кардиохирургическом вмешательстве в будущем, следует назначать прямые ингибиторы тромбина.

Источник финансирования: работа выполнена на инициативной основе.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, способного повлиять на результаты исследования или их трактовку.

Благодарность: С глубокой благодарностью к нашим учителям и коллегам, работающим с этими тяжелыми пациентами.

Клинико-лабораторная диагностика гепарин индуцированной тромбоцитопении

Полетаева Г. С., Рогальская Е. А., Климович Л. Г., Самсонова Н. Н.

ФГБНУ НЦССХ им. А.Н. Бакулева;

ГИТ II типа – иммунная форма, развивается на 5 день приема препарата и ранее для пациентов с повторным курсом гепаринотерапии, обусловлена появлением специфических антител к комплексу гепарин/тромбоцитарный фактор-4 (ГИТ-АТ-PF4/гепарин), осложняется тромбозами и требует замены гепарина на альтернативные антикоагулянты. Своевременное выявление пациентов с наличием антител, превышающих референсные значения, значительно снижает риск осложнений.

Цель исследования. Оценить информативность критериев клинико-лабораторной диагностики ГИТ.

Материалы и методы. Группу исследования составили 57 пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии в послеоперационном периоде с тромбоцитопенией и подозрением на ГИТ. (24 детей и 33 взрослых). Большинство из них имели сердечную, лёгочную или полиорганную недостаточность. Средний возраст взрослых составил 59(27; 79) лет, детей – 10 месяцев (1месяц; 3года). Взрослым больным выполнялись оперативные вмешательства в связи с клапанной патологией сердца, детям - в связи с ВПС. У 22 % больных гепаринотерапия применялась повторно. Критериями включения в группу исследования были: падение тромбоцитов более 30% от исходного на 5-10-е сутки после начала гепаринотерапии (в первые сутки для пациентов с повторным курсом лечения), клинические проявления тромбозов. Критерии клинической диагностики ГИТ определяли по шкале 4Т, включающие в себя: тромбоцитопению, время падения тромбоцитов, другие причины тромбоцитопении, клинические проявления тромбозов. Низкая вероятность развития ГИТ оценивается количеством баллов (1-3); средняя (4-5); высокая (6-8). Всем пациентам проводились: клинический и биохимический анализы крови, коагулограмма, измерение количества суммарных антител к комплексу гепарин/тромбоцитарный фактор 4 методом иммунотурбидиметрии (ACL-TOP 700). Референсные пределы 0-1,2 МЕ/мл.

Результаты. Из 57 пациентов с тромбоцитопенией получавших гепарин, низкая вероятность развития ГИТ по шкале 4Т составила 14%, средняя 50% , высокая 36%. У всех пациентов с высокой и средней вероятностью развития ГИТ по клинической оценке (4-8 баллов) обнаружены ГИТ-антитела (выше реф значения). Таким образом, у 79% взрослых пациентов наблюдалась корреляция между риском развития ГИТ и наличием антител к ГИТ. Суммарные антитела к комплексу гепарин/тромбоцитарный фактор-4 выявлены у 34 пациентов (60%) – 1,4(1,0; 2,9) для детей; 3,0 (1,5; 6,7) для взрослых пациентов МЕ/мл. Таким пациентам отменялась терапия гепарином с переводом взрослых пациентов на фондапаринукс, детей – на варфарин и аспирин.

Выводы. Клинико-лабораторная диагностика ГИТ является эффективным алгоритмом для выявления и определения тактики лечения тромбоцитопении вызванной применением гепарина. Смена антикоагулянтной терапии в значительной мере способствовала снижению риска развития тромбоза и смертности.

Комментарии посетителей

Комментарии могут отправлять участники данного мероприятия или члены Ассоциации.
Преимущества членства в ассоциации

Лечение тромбозов, тромбофлебитов

При благоприятном течении процесса сгусток крови, образовавшийся в поверхностной вене, спонтанно или на фоне проводимого лечения может либо организоваться (прорасти соединительной тканью) и затем рассосаться, в результате чего произойдёт реканализация сосуда, либо полностью перекрыть собою просвет и вызвать облитерацию и склерозирование поражённой вены.

Если же процесс неуклонно прогрессирует, возможен крайне нежелательный исход, именуемый восходящим варикотромбофлебитом. Это может повлечь за собой флеботромбоз – распространения процесса на систему глубоких вен и развития тромбэмболии лёгочной артерии. Кроме того, в подобных случаях при отсутствии надлежащего лечения не исключена окклюзия сосудов конечности с полным прекращением оттока крови и развитием гангрены.

Запущенные формы варикозной болезни часто выделяются открытием трофических язв, локализующихся преимущественно в нижней трети голени, перед этим появляются:

Зуд
Дерматит
Отек ноги
Судороги
Постепенно на коже появляется участок гиперпигментации
Мягкие ткани уплотняются, спаиваются, поверхность их становится легко ранимой, и даже малейшая травматизация приводит к образованию длительно незаживающего язвенного дефекта

Вокруг развивается перифокальное воспаление, сочащиеся из раны выделения мацерируют кожу, зачастую присоединяется вторичная инфекция с развитием гнойно-септических осложнений.

Такие изменения довольно тяжело поддаются лечению, а когда их удаётся купировать, необходимо предпринимать серьёзные профилактические меры в целях предупреждения рецидивов, риск которых, к сожалению, в таких случаях очень велик.

Трофические язвы могут перерождаться в злокачественные образования.

Кровотечения при заболеваниях

Кровотечение при варикозе может быть подкожным и наружным, травматическим и спонтанным.

Это получается вследствии истончения кожных покровов над расширенными венами и узлами, а также дистрофические изменения в самой сосудистой стенке.

При кровотечении необходимо сразу пациенту:

Принять горизонтальное положение,
Поднять поражённую конечность вверх под максимально возможным углом
Произвести тугое эластическое бинтование – жгут в такой ситуации ни в коем случае накладывать нельзя

Даже если удалось остановить кровотечение в домашних условиях – необходимо понимать, что это временно, и для его окончательной остановки требуется госпитализация.

Любое из осложнений можно предупредить, если своевременно, ещё на ранней стадии варикозной болезни, обратиться к врачу и соблюдать все данные им рекомендации.

Тромбофлебит

Тромбофлебит — это воспаление стенки вены с закупоркой вены сгустком крови (тромбом).

Наиболее часто встречается тромбофлебит нижних конечностей.

Причины заболевания

Заболевание связано с:

Осложнением инфекционной болезни
Является результатом перехода на стенку вены воспалительного процесса из раны
Иногда тромбофлебит бывает осложнением после родов
Большую роль играет повышение свертываемости крови, изменение стенки вены. Чаще всего тромбофлебит развивается при варикозном расширении вен

Образовавшиеся тромбы могут рассасываться, но могут и закупоривать сосуд, нарушив процесс кровообращения. Тромб может оторваться от стенки вены и с потоком крови может быть занесен в кровеносные сосуды других органов.

Флебит

Также выделяют флебит, при котором воспалены стенки вен, но тромбообразования нет.

В развитии заболевания лежит комплекс причин:

Инфекция
Замедление тока крови по венам
Понижение реактивности организма
Изменение состава крови, повышение ее свертываемости
Нарушение целости стенок сосудов

Тромбофлебит поверхностных вен

Тромбоз поверхностной вены всегда сопровождается выраженной воспалительной реакцией ее стенки. Ввиду этого часто используется термин «тромбофлебит поверхностных вен».

Этиология и патогенез тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей мало отличаются от таковых при тромбозе глубоких вен.

Самой распространенной причиной является ВРВ нижних конечностей, преимущественно, в системе большой под¬кожной вены и ее притоков и реже — малой подкожной вены.

Формы заболевания

Выделяют следующие формы заболевания:

Острый тромбофлебит варикозно расширенных вен
Острый травматический тромбофлебит
Острый послеоперационный тромбофлебит
Мигрирующий тромбофлебит
Септический тромбофлебит
Сочетание острого тромбофлебита поверхностных и глубоких вен

Рецидивирующий тромбофлебит

Когда рецидивирующий тромбофлебит развивается попеременно в разных ранее не пораженных участках вен (мигрирующий тромбофлебит), могут быть выявлены системные заболевания (красная волчанка, эритремия, тромбоцитоз, злокачественная опухоль или облитерирующий тромангиит) сразу или позднее.

Основные симптомы включают:

Боль
Гиперемию
Припухлость
Повышение температуры кожи в области тромбированной поверхностной вены
При пальпации определяется конгломерат тромбированных узлов в ранее мягких варикозно расширенных венах
У больного могут наблюдаться недомогание, лихорадка и лейкоцитоз

Послеоперационный тромбофлебит наблюдается в 13-21,3% случаев.

Рядом находящийся с тромбированной веной очаг бактериальной инфекции или дистальнее ее может вызвать развитие септического флебита.

Лечение заболеваний

Лечение острой формы заболевания выбирается исходя из состояния сосудов, характера протекания болезни, места локализации тромба. Обычно для этого используется консервативная терапия, которая включает местное и общее лечение.

Пациенты, которым поставлен диагноз — острый тромбофлебит предплечья и голени, могут проходить лечение амбулаторно. При всех остальных видах, больные направляются в стационар.

Оперативное хирургическое вмешательство проводится в экстренных случаях, при следующих показаниях:

Восходящий тромбофлебит большой или малой подкожной, поверхностной вены в острой форме, с расположением на верхней или средней части бедра
Угроза возникновения эмболии легочной артерии
Расплавление тромба гнойным экссудатом

При тромбофлебите восходящем эффективным методом, не позволяющим тромбу развиваться и проникать в глубоко расположенные сосуды, является операция, связанная с перевязкой места, где поверхностная вена переходит в глубокую.

Она называется кроссэктомией. Манипуляция выполняется с применением местной анестезии, в амбулаторных условиях.

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей

Венозный тромбоз – острое заболевание, вызванное сворачиванием крови в просвете вены с образованием тромбов, что приводит к нарушению ее проходимости. Следует различать понятия «тромбофлебит» и «флеботромбоз».

Флебитом называется воспаление стенки вены вследствие общей или местной инфекции. Флеботромбоз развивается за счет изменения коагуляционных свойств крови, повреждении сосудистой стенки, замедления тока крови и т.д.

Так как тромбоз часто сопровождается флебитом, то зачастую многие врачи приравнивают диагнозы тромбоза и тромбофлебита. Тромбы препятствуют нормальному кровотоку, к тому же они могут полностью закупорить вену и перекрыть кровоток.

Причины тромбоза глубоких вен

Основная причина - повышенная свертываемость крови и это уже повод обратиться к врачу. Наряду с этим выявляют повреждение сосудистой стенки и замедление кровотока. Эти три фактора известны под названием «Триада Вирохова».

Факторы риска

Преклонный возраст
Беременность и роды (особенно возрастает риск после операции кесаревого сечения)
Сложные переломы, обширные полостные операции и операции на суставах
Избыточный вес
Длительные перелеты и поездки
Курение
Операции
Прием некоторых лекарственных препаратов, влияющих на свертывающую систему крови

При длительном вынужденном постельном режиме создаются благоприятные условия для развития тромбоза глубоких вен, поскольку замедляется кровоток, отсутствует адекватное мышечное сокращение, в результате чего нарушается обратный ток крови к сердцу.

Тромбозу глубоких вен подвержены и здоровые молодые люди, которые вынуждены в течение длительного времени стоять или сидеть, например при работе с компьютером, частых длительных авиаперелетах или поездках на автомобиле.

Симптомы тромбоза глубоких вен

Симптомы тромбоза зависят от того, какая вена поражена (тромбоз вены сетчатки глаза, портальной вены, мезентериальной вены и т.д.).

Наиболее распространен тромбоз глубоких вен нижних конечностей.

Явными признаками тромбоза при этом могут быть:

Сильная отечность
Изменение цвета кожи в месте тромба
Косвенные признаки тромбоза - небольшие отеки на ногах
Периодические боли в икроножных мышцах,
Покраснение
Чувство жара или тяжести в ногах

В зависимости от локализации венозного тромбоза может отекать лодыжка, голень или все бедро. Но очень часто тромбоз глубоких вен нижних конечностей развивается без симптомов венозной недостаточности, приводя сразу к осложнениям, при которых возможен внезапный летальный исход.

Чем выше поднимается тромбоз тем опаснее он для отрыва тромба.

Лечение острого венозного тромбоза

При лечении острого венозного тромбоза глубоких вен конечностей необходимо решить несколько задач:

Препятствовать прогрессированию тромбоза
Предотвратить тромбоэмболию легочной артерии
Способствовать быстрой реканализации и достижению компенсации венозного оттока
Провести профилактику посттромбофлебитического синдрома

В решении этих задач важное значение имеют:

Режим физической активности
Правильная и длительная эластическая компрессия
Эффективность фармакотерапии
Своевременное хирургическое лечение
Квалифицированная реабилитация

Метод лечения

Ведущим методом лечения тромбофлебита подкожных вен и глубоких вен бедра и голени является консервативная терапия, для чего больной с острым тромботическим процессом в венозном русле должен быть срочно госпитализирован в отделение сосудистой или общей хирургии.

Больного с острым венозным тромбозом изначально необходимо расценивать как кандидата на тромбоэмболию легочной артерии.

Режим

При тромбозе глубоких вен голени, бедра и подвздошных вен первые 3—5 сут до снятия венозной гипертензии и инструментального обследования на предмет характера тромбоза (локализация, эмболоопасность) рекомендуется постельный режим

При отсутствии флотации и эмбологенности больным разрешают активный образ жизни с правильной эластической компрессией всей конечности до паховой складки.

В тех случаях, когда нет возможности провести полноценное обследование (ультразвуковое сканирование), больные должны находиться на постельном режиме 7—10 сут на фоне антикоагулянтной и компрессионной терапии.

Это время достаточно для снятия угрозы тромбоэмболии легочной артерии и фиксации тромба к венозной стенке, и больным разрешают вставать, дозировано ходить по палате, активно сгибать и разгибать стопы и пальцы.

В период постельного режима и особенно при имеющемся отеке конечности следует поднять нижний конец кровати для улучшения венозного оттока.

Компрессионная терапия

Всем больным с острым тромбозом глубоких вен в обязательном порядке необходимо проводить эластическую компрессию всей нижней конечности. С помощью эластических бинтов проводится адекватная компрессия от стопы до паховой складки.

Эластическая компрессия приводит к улучшению венозного оттока, развитию венозных коллатералей, предотвращает разрушение клапанов.

Эффективность эластической компрессии повышается, если кожу на месте тромботического процесса обильно смазывать активными флеботропными препаратами.

Антикоагулянтная терапия является наиболее эффективным методом лечения острых венозных тромбозов.

В первые часы госпитализации больных острым тромбозом глубоких вен бедра и голени, а также при тромбозе подвздошных вен (илеофеморальный тромбоз) назначают антикоагулянты прямого действия: гепарин по 5 тыс. ЕД подкожно 4—6 раз в сутки.

Тромбоз: симптомы, диагностика, лечение

Тромбоз – нарушение кровотока в сосуде вследствие частичного либо полного закрытия его просвета сгустком крови. Симптомы заболевания различны в зависимости от органа или ткани, который испытывает недостаток кровоснабжения. При осложненном течении, поражении артерий или вен легких, сердца, головного мозга патология может приводить к смертельному исходу, поэтому так важны грамотные диагностика и лечение данного состояния.

Причины

Тромбообразование – защитный механизм, призванный восстановить целостность поврежденного сосуда. В месте травмы стенки артерии или вены происходит замедление кровотока, оседание тромбоцитов и образование сгустка. При высокой вязкости или ограничении скорости движения крови, наличии неровности на сосудистой стенке, например, из-за атеросклеротической бляшки, происходит патологическое образование тромба, который и является причиной тромбоза.

возраст старше 40 лет;
избыточный вес;
длительное ограничение подвижности, постельный режим;
гиподинамия;
продолжительное путешествие в сидячем положении на авиа или железнодорожном транспорте;
курение;
употребление наркотических веществ;
прием гормональных препаратов;
применение лекарственных средств, например, Диазепама, Амиодарона, Ванкомицина;
период вынашивания плода, роды и первые месяцы после рождения ребенка.

гипертония;
атеросклероз;
поражение сосудов воспалительного характера;
врожденные болезни крови; ;
хроническая сердечная недостаточность, ИБС, фибрилляция предсердий, эндокардит;
злокачественные онкологические процессы; или инфаркт;
патологии почек; ; ;
панкреатит, цирроз, дивертикулит;
системная красная волчанка;
хронические болезни легких;
воспалительный процесс в кишечнике;
обезвоживание;
инфекционные болезни;
посттравматический разрыв внутренних органов, перелом костей.

Классификация

коронарных артерий сердца;
легочной артерии;
артериальной сети ног;
мозговых артерий;
печеночной артерии;
мезентериальных сосудов кишечника.

вен нижних конечностей;
центральной вены сетчатки и ее ветвей;
церебрального венозного синуса, кавернозного синуса, яремных вен;
подмышечных и подключичных вен;
воротной, печеночной, нижней полой вены;
почечных вен;
геморроидального узла;
вен яичников.

Симптомы

Общими признаками тромбоза независимо от его локализации служат боль, ограничение подвижности и снижение функции органа либо части тела, в тканях которой произошло нарушение кровообращения. В тяжелых случаях ухудшается общее состояние больного, появляется слабость, может повышаться температура тела, наблюдается спутанность сознания.

При развитии тромбоэмболии легочной артерии у больного внезапно появляется одышка и боль в груди, кожа лица становится синюшной с серым оттенком, вены шеи набухают, при кашле может отходить мокрота розового цвета.

приступом острой боли за грудиной, отдающей в лопатку, левую руку, шею;
одышкой и чувством сердцебиения;
перебоями в работе сердца на фоне стресса или после физической нагрузки.

При артериальном тромбозе нижних конечностей кожа на ногах бледнеет, пальцы приобретают синий оттенок, стопы мерзнут и немеют, ощущается жжение, возникают болезненные ощущения при ходьбе, прекращающиеся после остановки и отдыха – перемежающаяся хромота.

Основные проявления тромбоза вен нижних конечностей – отечность ног, ощущение тяжести, быстрая утомляемость при ходьбе. Возможно появление покраснения, припухлости, увеличение температуры кожи над тромбом, болезненность при надавливании по ходу пораженного сосуда. При выраженном процессе появляется пекучая боль и кровеносная сетка по всей конечности, синеватый оттенок кожных покровов. Тромбоз глубоких вен может иметь стертую клиническую картину и проявиться уже осложнениями, например, тромбоэмболией легочной артерии.

Обтурация печеночной или нижней полой вены сопровождается синдромом Бадда-Киари. Для этой формы заболевания характерна боль в животе и увеличение его объема вследствие асцита и гепатомегалии. Острый тромбоз глубоких вен плеча проявляется синдромом Педжета-Шреттера, включающего внезапную боль, прилив жара, покраснение, цианоз и отек в области плеча. Обтурация вен головного мозга имеет те же признаки, что и инсульт, вызванный поражением артериальных сосудов.

Мезентериальный тромбоз чаще связан с поражением артериальных сосудов, чем венозных. Ишемия кишечника сопровождается внезапной острой болью в животе, которая может сопровождаться позывами в туалет, тошнотой, рвотой, лихорадкой, примесью крови в кале. Тромбоз геморроидальных узлов проявляется их выпадением, появлением округлых образований в перианальной зоне, распирающей, давящей болью, усиливающейся во время натуживания и дефекации, кровотечением из прямой кишки.

Симптомы тромбоза возникают остро или нарастают постепенно. Их выраженность зависит от степени закрытия просвета сосуда и наличия коллатералей – обходных путей, по которым кровь продолжает поступать в ткани пораженного органа.

Осложнения

В норме большинство тромбов подвергаются фибринолизу, рассасываются, при этом проходимость сосуда постепенно восстанавливается. Подвижные сгустки могут оторваться от стенки вены или артерии, привести к эмболизации более мелких сосудов и, как следствие, ишемии, некрозу кровоснабжаемых ими тканей.

сепсис;
легочная эмболия;
инфаркт миокарда;
инсульт головного мозга;
отек диска зрительного нерва.

Диагностика

Важную роль в своевременном выявлении тромбозов играют лабораторные анализы. Для оценки состояния свертывающей системы крови могут выполняться: тромбоэластография, тест генерации тромбина, определение активированного частичного тромбопластинового времени, протромбиновый тест, тест тромбодинамики. Также исследуются такие показатели, как количество тромбоцитов, D-димер, уровень фибриногена. Определение концентрации гомоцистеина, С-реактивного белка, глюкозы, холестерина и липопротеидов поможет установить биохимический риск тромбоза, а общий анализ крови – обнаружить воспалительный процесс.

дуплексное ультразвуковое исследование сосудов; ;
ангиография; с использованием красителей.

Лечение

В зависимости от локализации патологического процесса и состояния пациента лечение проходит амбулаторно либо стационарно. Заниматься им может кардиолог, флеболог, сосудистый хирург. При тромбозе геморроидального узла требуется ведение больного проктологом, глазных сосудов – офтальмологом.

Госпитализация требуется при симптомах осложнений тромбоза, поражении мезентериальных сосудов, а также тяжелых гемодинамических расстройствах, когда требуются реанимационные мероприятия. В остальных случаях больному назначаются постельный режим, низкохолестериновая диета, ношение компрессионного белья. Также могут быть рекомендованы другие немедикаментозные способы лечения – локальное охлаждение тканей, лечебная физкультура.

тромболитиков;
спазмолитикив,
актикоагулянтов и антиагрегантов;
статинов;
фибратов;
никотиновой кислоты.

Оперативное лечение тромбоза проводится при тяжелом состоянии больного и неэффективности консервативной терапии.

Шунтирование. Области выше и ниже тромба соединяются специальной трубочкой, по которой кровь может продвигаться в обход закупоренного участка сосуда.
Эндартерэктомия. Хирургическое удаление атеросклеротической бляшки через продольный разрез сосуда над местом тромбообразования.

Стентирование. Внутрь суженного участка сосуда устанавливается полое устройство с жестким каркасом, через которое кровь может свободно продвигаться дальше.
Баллонная ангиопластика. Проходимость суженного участка восстанавливается с помощью округлого баллона, придавливающего тромб к стенке сосуда.
Эндоваскулярная эмболэктомия. Проводится захват свободного сгустка крови и его удаление специальным инструментом.
Установка устройства для защиты от эмболии. Оно «отлавливает» оторвавшиеся тромбы, не позволяя им закупорить более мелкие сосуды.

Профилактика

Тромбообразование – естественный биологический процесс. Образование крупных тромбов и их отрыв с последующей эмболизацией сосудов происходят при определенных условиях, которых часто можно избежать.

Читайте также: