Тубулоинтерстициальные нефропатии: причины, классификация

Обновлено: 23.06.2024

предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе

Понятие "тубулоинтерстициальные нефропатии" ( в широком смысле слова включает в себя воспалительные, метаболические или токсические заболевания почек, протекающие в отличие от гломерулярных (клубочковых) болезней с первичным и преимущественным поражением канальцев и межуточной ткани почек. В более узком смысле слова термин "тубулоинтерстициальные нефропатии" чаще используют для обозначения метаболических и токсических поражений без четкого воспалительного компонента, применяя к воспалительным, иммуновоспалительным поражениям канальцев и интерстиция термин "тубулоинтерстициальный нефрит" или, что равнозначно, "интерстициальный нефрит". Помимо тубулоинтерстициальных нефропатий как самостоятельных нозологических форм может быть выделен тубулоинтерстициальный компонент при ряде клубочковых поражений почек, в том числе и при хроническом гломерулонефрите.
Термин "интерстициальный нефрит" (ИН) существует с середины ХIХ века, но на протяжении полутора веков включал в себя различные понятия. Термин "хронический интерстициальный нефрит" долгое время соответствовал современному пониманию поражения почек при гипертонической болезни - нефроангиосклерозу, первичной сморщенной почке, т.е. обозначал те типы патологии почек, в основе которых лежит поражение сосудов; в эту группу затем стали включать и вторично сморщенную почку, хронический нефрит гипертонического типа. ИН противопоставляли канальцевый, паренхиматозный нефрит с отечным синдромом (соответствовавший современному нефриту с нефротическим синдромом). Параллельно в первой половине ХХ века существовал термин "тубулоинтерстициальный нефрит" для обозначения острой почечной недостаточности (ОПН).
ИН, соответствующий современному толкованию данного понятия, был впервые описан в 1898 г. Каунсильменом у больных, перенесших дифтерию и скарлатину. Однако очень долго ИН отождествлялся исключительно с пиелонефритом и являлся прерогативой изучения урологов. И в настоящее время ИН остается плохо известным широкому кругу врачей, что связано, во-первых, с относительной редкостью заболевания, а во-вторых, с неспецифичностью большинства симптомов. О плохом знании врачами этой патологии говорит тот факт, что среди наблюдавшихся нами 22 больных с острым ИН 20 поступили с другими диагнозами: 12 с диагнозом хронического гломерулонефрита, 3 - острого гломерулонефрита, 2 - пиелонефрита, 3 - системной красной волчанки. Вместе с тем ИН - это в большинстве случаев заболевание с установленной этиологией, перспективное в плане лечения и профилактики.
Современная волна интереса к тубулоинтерстициальным поражениям связана как с возможностями лечения и профилактики (явно большими, чем при гломерулярных заболеваниях), так и с учащением вообще ятрогенной патологии, а также с предположением о ведущей роли интерстиция и канальцев в прогрессировании заболеваний почек.

Клиническая картина

В клинической картине тубулоинтерстициальных нефропатий важное место занимают канальцевые расстройства с преимущественным поражением того или иного отдела нефрона. Напомним, что основной функцией канальцевого аппарата, включающего в себя проксимальный каналец, петлю Генле, дистальный каналец и собирательные трубочки, является поддержание гомеостаза. В канальцах происходят процесс концентрирования мочи (всасывание воды и натрия), реабсорбция части профильтровавшихся в клубочке органических и неорганических веществ, а также секреция в просвет канальца веществ из крови или образующихся в клетках канальцев. При поражении канальцев характерны следующие симптомы: полиурия, снижение относительной плотности мочи, почечная глюкозурия, почечный несахарный диабет, почечный канальцевый ацидоз, гипо- или гиперкалиемия, гипоурикемия, канальцевая протеинурия.
По течению различают острые и хронические ИН.
Острые ИН характеризуются острым началом с лихорадкой, гематурией, полиурией, часто с ОПН, иногда с болями в пояснице. В зависимости от этиологии острые ИН могут быть лекарственными, вирусными, бактериальными, паразитарными, иммунными.
К развитию лекарственного острого ИН могут приводить многие препараты, чаще всего антибиотики из группы пенициллина (пенициллин, ампициллин, оксациллин, метициллин), цефалоспорины, тетрациклины, противотуберкулезные (рифампицин, этамбутол) и др., а также нестероидные противовоспалительные препараты; особенно часто острый ИН развивается после лечения метициллином. Впрочем, случаи острого ИН описаны после лечения и многими другими препаратами, в том числе сульфаниламидами (первые описания острого лекарственного ИН), ацикловиром, диуретиками, аллопуринолом, циметидином, фенилином и даже китайскими лечебными травами.
Наиболее признана иммунная концепция патогенеза лекарственного острого ИН, в пользу которой говорит обнаружение в 1/3 почечных биопсий мононуклеарно-клеточных инфильтратов с неказеозными гранулемами в интерстиции, возникновение реакции гиперчувствительности замедленного типа после внутрикожной пробы с повреждающим лекарством, преобладание Т-лимфоцитов среди клеток инфильтрата. Иммунофлюоресцентные исследования в некоторых случаях острого ИН выявляют депозиты иммуноглобулинов и комплемента в интерстиции и на тубулярной базальной мембране, реже - линейное отложение IgG.
Клинические признаки острого лекарственного ИН разнообразны и неспецифичны, иногда к мысли об этом заболевании могут привести симптомы распространенной аллергии. В некоторых случаях первым клиническим признаком лекарственного острого ИН бывает повторная волна лихорадки после успешного лечения инфекции антибиотиками, часто в сочетании с эозинофилией, кожными высыпаниями. Характерна гематурия, протеинурия обычно умеренная, редко превышает 2 г/сут, отмечается снижение скорости клубочковой фильтрации, повышение уровня креатинина; олигурия редка, чаще отмечается полиурия. ОПН - один из основных и наиболее постоянных признаков острого ИН - выявляется одновременно с мочевым синдромом. В наших наблюдениях ОПН разной степени выраженности диагностирована у 18 из 19 больных острым лекарственным ИН, заболевание у всех носило неолигурический характер. Существенным диагностическим признаком является снижение канальцевых функций. В первую очередь следует обращать внимание на выраженное снижение относительной плотности мочи. Описаны почечный несахарный диабет, почечный канальцевый ацидоз, гипонатриемия из-за потери натрия и гиперкалиемия вследствие нарушения экскреции калия при метициллиновом ИН. С рифампицином связывают такие канальцевые расстройства, как повышение экскреции калия и мочевой кислоты с соответствующим снижением уровня этих веществ в крови, глюкозурию. Тетрациклины с истекшим сроком годности, а также гентамицин могут вызывать синдром Фанкони - комплексную канальцевую дисфункцию.
Из лабораторных показателей характерны анемия, повышение СОЭ, гиперпротеинемия, гипергаммаглобулинемия.
В диагностическом плане имеют значение другие (внепочечные) признаки аллергической реакции: лихорадка, кожные высыпания, артралгии, лекарственный гепатит и др. Правда, классическая триада - лихорадка, кожные высыпания и артралгии - встречается лишь в 15 - 20% случаев. Все наши 19 больных с острым лекарственным ИН имели те или иные внепочечные проявления заболевания, наиболее частым из которых была лихорадка, наблюдавшаяся у 2/3 больных, затем - кожный синдром, гораздо более редкими были артралгии. У всех пациентов отмечалось резкое повышение СОЭ - до 40 - 60 мм/ч, более чем у половины - анемия, у трети - гиперпротеинемия, у подавляющего большинства - гипергаммаглобулинемия.
Критерии диагностики острого лекарственного ИН:
- временнЗя связь с приемом лекарств;
- умеренный мочевой синдром с протеинурией, не превышающей 2 г/сут, преобладание эритроцитов в осадке мочи;
- неолигурическая ОПН разной степени выраженности, не сопровождающаяся гиперкалиемией и артериальной гипертонией;
-большая частота разнообразных канальцевых расстройств, среди которых в 100% случаев встречается концентрационный дефект;
- белковые сдвиги в виде увеличения СОЭ, гиперпротеинемии и гипергаммаглобулинемии;
- анемия;
- внепочечные проявления в виде лихорадки, кожного синдрома, а также поражения печени.
Лечение состоит в первую очередь из немедленной отмены лекарственного препарата, приведшего к поражению почек. При отсутствии эффекта через 2 - 3 дня назначают глюкокортикоиды (60 - 80 мг преднизолона в сутки); при ОПН проводят гемодиализ.
Острые лекарственные ИН обычно имеют циклическое течение. При достаточно быстром установлении диагноза после отмены аллергизирующего препарата обычно наступает выздоровление; случаи хронизации редки, хотя период обратного развития может быть очень продолжительным. Лишь в запущенных случаях с длительным беспорядочным лечением (обычно антибиотиками, назначаемыми из-за персистирующей лихорадки) острый лекарственный ИН может принимать хроническое течение.
Лекарственный острый ИН с ОПН может развиваться и при хроническом гломерунефрите, и не только после применения антибиотиков, но иногда и после применения фуросемида, фенилина, аллопуринола и др.
Среди вирусных острых ИН наибольшее значение имеет геморрагическая (дальневосточная) лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС). Болезнь впервые описана на Дальнем Востоке в 30-х годах нашего столетия. Заражение происходит от инфицированных грызунов. В 1978 г. в Южной Корее выделен специфический антиген в криостатных срезах легочной ткани полевых мышей, а затем и сам вирус, названный Хантаан по имени реки, в долине которой были отловлены инфицированные вирусом грызуны. В настоящее время вирус ГЛПС выделен у 55 видов животных, являющихся его носителями. Наиболее инфицированы вирусом несколько видов полевых мышей, серая и черная крысы. Однако антитела к вирусу выявлены и у таких животных, как морские свинки, собаки, цыплята и свиньи.
В России природные очаги отмечены на Дальнем Востоке, в Башкирии, на Урале. Описаны вспышки ГЛПС в Северном Китае, Южной Корее, Японии, Венгрии, Скандинавских странах. Отдельные случаи диагностируются в странах Центральной Европы. Недавно мы наблюдали больного, заразившегося в Московской области.
Заболевание чаще возникает весной и осенью. Болезнь начинается лихорадкой, недомоганием, затем появляются кровоизлияния в слизистые и подкожные, тромбоцитопения, с 5-7-го дня развивается мочевой синдром и олигурическая ОПН с выраженными электролитными сдвигами и гиперволемией. Могут наблюдаться поражение желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, тяжелая интоксикация. Однако, как правило, именно тяжесть почечной патологии определяет прогноз болезни.
Морфологически характерны ИН и множественные кровоизлияния в почках, особенно в лоханках. Кровоизлияния обнаруживаются также под плеврой, эпикардом, капсулой селезенки и т.д. Обсуждается роль в патогенезе прямого нефротоксического действия вируса, нарушений микроциркуляторного русла, ДВС-синдрома.
Лечение направлено на борьбу с интоксикацией и проявлениями ОПН. В настоящее время начинают применять противовирусную терапию (рибовирин, специфический иммуноглобулин).
Бактериальный острый ИН полностью соответствует острому пиелонефриту.
Среди паразитарных острых ИН основное значение имеет поражение почек при лептоспирозе. Клиническая картина болезни характеризуется тяжелой интоксикацией, головной болью, лихорадкой, тахикардией. На 3-4-й день болезни, часто одновременно с желтухой и гепатолиенальным синдромом, появляются признаки поражения почек: протеинурия, эритроцит- и лейкоцитурия, олигурическая ОПН. Может наступить смерть от уремии.

Хронические ИН

Тубулоинтерстициальный нефрит представляет собой воспаление, которое поражает канальцы почек и ткани, окружающие их (интерстициальную ткань). Тубулоинтерстициальный нефрит может быть острым (внезапным) и хроническим (постепенным).

Причины

Наиболее частой причиной острого тубулоинтерстициального нефрита является аллергическая реакция на лекарственный препарат. Различают также и вторичные причины развития тубулоинтерстициального нефрита.

  • Множественная миелома
  • Поликистозная болезнь почек
  • Инфекция почек (пиелонефрит)
  • Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (обратный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник)
  • Саркоидоз
  • Серповидноклеточная анемия
  • Синдром Шегрена
  • Системная красная волчанка (СКВ)
  • Некоторые антибиотики
  • Некоторые диуретики
  • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
  • Препараты для химиотерапии
  • Лекарственные препараты против отторжения трансплантата

Симптомы

Если причиной является пиелонефрит, то симптомы могут включать в себя лихорадку, болезненное мочеиспускание и боли в нижней части спины или в боку. Если причиной является аллергическая реакция, то симптомы могут включать в себя лихорадку и сыпь.

Когда тубулоинтерстициальный нефрит развивается постепенно (хроническая форма), то сначала появляются симптомы почечной недостаточности: зуд, усталость, снижение аппетита, тошнота, рвота и затрудненное дыхание. Артериальное давление находится в норме или только незначительно превышает норму на ранних стадиях заболевания. Количество образующейся мочи может быть выше нормы.

Возможные осложнения

  • Развитие почечной недостаточности
  • Полиурия (увеличение суточного объема мочи)

Диагностика

С учетом причины заболевания и имеющихся симптомов врач может назначить следующие виды обследования:

  • общий анализ мочи;
  • функциональные почечные пробы;
  • анализы крови;
  • ультразвуковое исследованиея (УЗИ) почек;
  • компьютерную томографию (КТ) почек;
  • биопсия почек (иногда),

Лечение

Лечение зависит от причины и симптомов болезни, тяжести течения, а также наличия сопутствующих заболеваний и медикаментозной терапии, получаемой по сопутствующей патологии. С учетом этого врач может назначить:

Установлена нозологическая структура хронической болезни почек (ХБП) у детей Оренбургской области. В результате проведенного исследования установлено преобладание тубулоинтерстициальных болезней (91,3%) в нозологической структуре ХБП. Проведенное исследов

Tubulo-interstitial diseases in structure of chronic kidney disease in children of the Orenburg region

The aim of the study was to define structure of chronic kidney disease in children of the Orenburg region. We defined prevalence of tubulointerstitial diseases (91,3%) in structure of CKD in the Orenburg region. Our study confirms prevalence of tubulointerstitial diseases in the structure of CKD.

Тубулоинтерстициальные болезни почек (ТИБП) — это гетерогенная группа заболеваний различной этиологии с преимущественным вовлечением в патологический процесс канальцев и интерстициальной ткани [1]. В эту группу включают как воспалительные и иммуновоспалительные поражения почек, так и метаболические, токсические поражения без ведущего воспалительного компонента. В Международной классификации болезней Х пересмотра представлены шифрами N 10.0-N 16.8 [2].

Острые ТИБП — это острые интерстициальные нефриты, обусловленные приемом лекарств, вирусами, бактериями и иммунными нарушениями. Клинически характеризуются острым началом, лихорадкой, гематурией, полиурией, снижением относительной плотности мочи, часто протекают с острым почечным повреждением [3].

К развитию хронических ТИБП приводят инфекции, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и другие обструктивные уропатии, применение некоторых лекарств, метаболические нарушения, интоксикации тяжелыми металлами, иммунные нарушения, злокачественные новообразования [4]. Отдельную группу составляют ТИБП, связанные с наследственными факторами (кисты мозгового слоя почек, губчатые изменения мозгового слоя почек), а также заболевания с невыясненной этиологией (идиопатический тубулоинтерстициальный нефрит) [5]. Наиболее частой причиной хронических ТИБП являются инфекции, приводящие к развитию хронического пиелонефрита [6]. Лекарственная нефропатия может быть обусловлена ацетилсалициловой кислотой, метамизолом натрия [7]. К метаболическим ТИБП приводят гиперурикемия, оксалурия, гиперкальциемия, гипокалиемия. Оксалатная нефропатия возникает обычно у детей с гипероксалурией.

Сведения, полученные в ходе проведенных многочисленных научных исследований как в нашей стране, так и за рубежом, доказывают, что тубулоинтерстициальное поражение почек определяет тяжесть течения хронического повреждения почки с не­уклонным снижением способности к выполнению возложенных на нее функций, то есть прогрессирование болезни с формированием хронической болезни почек (ХБП), исходом в терминальную почечную недостаточность [8].

ХБП — это стадийный процесс, инициирующийся при воздействии разнообразных экзогенных и эндогенных факторов, в дальнейшем участвующих в прогрессировании ренального поражения с формированием нефросклероза 12. ХБП — это собирательное понятие, которое определяется как повреждение почек или снижение их функции в течение трех месяцев с выраженными клиническими симптомами нефропатии или без отчетливого присутствия клинических признаков болезни почек [14]. Основная цель объединения нефрологических заболеваний термином ХБП — необходимость объективной оценки функционального состояния почек у больных, которая проводится на основании определения скорости клубочковой фильтрации, что позволяет оценить темпы прогрессирования патологии и своевременно начинать ренопротективные мероприятия 17.

Материалы и методы исследования

Целью настоящего исследования было установить нозологическую структуру хронической болезни почек у детей Оренбургской области. Проведен анализ госпитализированной заболеваемости по данным отделения нефрологии ГАУЗ ГКБ № 6 г. Оренбурга за период 2006-2016 гг. Проведен анализ 6392 историй болезни детей, госпитализированных в отделение нефрологии ГАУЗ ГКБ № 6 г. Оренбурга в указанный выше период.

Статистическая обработка материала произведена путем вычисления средней арифметической (М), ошибки средней (m) с помощью биометрических методов анализа, коэффициента Стьюдента (t) с последующим нахождением уровня достоверности различий (р) по таблицам. Достоверным считали различие при р < 0,05.

Результаты исследования

В структуре госпитализированной заболеваемости преобладают гломерулопатии 56,1% (n = 3580). ТИБП в структуре госпитализированной заболеваемости занимают 43,9% (n = 2812).

В структуре ТИБП преобладает хроническое поражение тубулоинтерстициальной ткани почек (93,6%). На долю острого повреждения тубулоинтерстициальной ткани почек приходится 6,4% ТИБП, представленных острым тубулоинтерстициальным нефритом (n = 180).

В нозологической структуре хронических тубулоинтерстициальных болезней почек (ХТИБП) преобладает рефлюкс-нефропатия (РН) 49,5% (n = 1390). Второе место в нозологической структуре ХТИБП занимает хронический пиелонефрит на фоне врожденных пороков развития почек (37,4%, n = 1050), третье — хронический пиелонефрит на фоне нефролитиаза (3,9%, n = 110), четвертое — хронический тубулоинтерстициальный нефрит различной этиологии (2,8%, n = 80) (рис. 1).

Нами проведен ретроспективный анализ 6392 историй болезни детей, госпитализированных в отделение нефрологии ГАУЗ ГКБ № 6 г. Оренбурга в период 2006-2016 гг., с целью верификации у них ХБП. ХБП верифицирована нами ретроспективно у 92 пациентов, что составляет 1,4% от общего количества детей, получавших лечение в отделении нефрологии ГАУЗ ГКБ № 6 г. Оренбурга в указанный выше период времени.

Проведен анализ нозологической структуры ХБП по данным госпитализированной заболеваемости отделения нефрологии ГАУЗ ГКБ № 6 г. Оренбурга за период 2006-2016 гг. Установлено преобладание ТИБП (91,3%) в нозологической структуре ХБП (рис. 2). Установлено, что в нозологической структуре ХТИБП при ХБП преобладает РН — 69,1% (n = 58). Второе место в нозологической структуре ХТИБП при ХБП занимает хронический пиелонефрит на фоне врожденных пороков развития почек (13,1%, n = 11), третье — хронический пиелонефрит на фоне нефролитиаза (3,9%, n = 110), четвертое — хронический тубулоинтерстициальный нефрит различной этиологии (11,9%, n = 10) (рис. 3).

Нами установлено преобладание ТИБП (91,3%) в нозологической структуре ХБП. В детском возрасте возможно обратное развитие хронического повреждения почек и восстановление функции органа, поэтому раннее выявление, своевременное лечение ТИБП является важной предпосылкой для предупреждения или отдаления формирования ХБП 27.

Литература

  1. Шишкин А. Н. Тубулоинтерстициальные заболевания почек // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 2006. № 1. С. 25-28.
  2. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр). М.: Медицина, 2010. Т. 1 (часть 2). 633 с.
  3. Маковецкая Г. А., Гасилина Е. С., Борисова О. В. Функциональный портрет почки при тубулоинтерстициальных поражениях у детей // Нефрология. 2003. № 2. С. 55-61.
  4. Lorz C., Justo P., Subira D. et al. Paracetamol-induced renal tubular injury: a role for ER stress // J Am Soc Nephrol. 2004. V. 15 (2). P. 380-389.
  5. Захарова И. Н. Клинические и патогенетические аспекты тубулоинтерстициальных заболеваний почек у детей. Автореф. дис. докт. мед. наук. М., 2001. 39 с.
  6. Вялкова A. A. Хроническая болезнь почек в педиатрической нефрологии / Материалы Международной школы и научно-практической конференции по детской нефрологии «Актуальные проблемы детской нефрологии». Оренбург, 2010. С. 63-75.
  7. Тареева И. Е. Тубулоинтерстициальные нефропатии // Русский медицинский журнал. 1997. Т. 6. С. 22-26.
  8. Вялкова А. А. Актуальные проблемы тубулоинтерстициального поражения почек у детей // Педиатрия. 2008. Т. 87, № 3. С. 122-127.
  9. Маковецкая Г. А. Современный взгляд на хронические заболевания почек. Дискуссионные вопросы // Вопросы современной педиатрии. 2006. № 5 (1). С. 748.
  10. Игнатова М. С. О хронических болезнях почек и тубулоинтерстициальных нефропатиях // Педиатрия. Журнал им. Г. Н. Сперанского. 2008. Т. 87, № 3. С. 128.
  11. Смирнов А. В., Добронравов В. А., Каюков И. Г. и др. Хроническая болезнь почек: дальнейшее развитие концепции и классификации // Нефрология. 2007. № 4. С. 7-18.
  12. Levey A. S. Chronic Kidney Diseasе as a Global Public Health Problem: Approaches and Initiatives // Kidney Int. 2007. Vol. 72. Р. 247-259.
  13. Consensus conference on early chronic kidney disease/Editors B. Williams, R. Stuart, C. Rodger // NDT. 2007. Vol. 22 (suppl.). Р. 1-63.
  14. Mak R. Chronic kidney disease in children: state of art // Pediatr Nephrol. 2007. V. 22. P. 1687-1688.
  15. Вялкова A. A. Современные представления о тубулоинтерстициальных нефропатиях и концепция хронической болезни почек в практической нефрологии // Педиатрия. 2008. № 3. С. 129-131.
  16. Канатбаева А. Б., Кабулбаев К. А., Наушабаева А. Е., Нурбекова А. А. Результаты сплошного скрининга по раннему выявлению хронической болезни почек у жителей г. Алматы // Нефрология и диализ. 2012. Т. 14, № 2. С. 109-113.
  17. Bradly A., Chadha W., Chadha V. Chronic kidney disease in children: the global perspective // Pediatr Nephrol. 2007. Vol. 23. P. 9-17.
  18. Warady В. А., Chadha V. Chronic kidney disease in children: the global perspective // /Pediatr Nephrol. 2007. December. 22.12. Р. 1999-2009.
  19. Вялкова A. A. Хроническая болезнь почек в педиатрической нефрологии/Материалы Международной школы и научно-практической конференции по детской нефрологии «Актуальные проблемы детской нефрологии». Оренбург, 2010. С. 63-75.
  20. Игнатова М. С., Лебеденкова М. В., Длин В. В. Хронические болезни почек в детском возрасте // Нефрология и диализ. 2009. Т. 11, № 4. С. 315-319.
  21. Clinical Practice Guidelines for the Detection, Monitoring and Care of Patients with Chronic Kidney Disease. UK Renal Association. 5 th Edition, 2009-2011.
  22. Taal M. W. Risk factors and chronic kidney disease / The Kidney. Edit. Taal M. W., Chertow G. M., Marsden P. A., Yu A. S. L., Brenner B. M. Elsevier Inc., USA, 2012.
  23. Вялкова А. А. Хроническая болезнь почек в педиатрической нефрологии/региональные аспекты / Сборник материалов XV Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», г. Москва, 14-17 февраля 2011 г. С. 123-132.
  24. Джунусбекова Г. А. Эпидемиология хронической почечной недостаточности. Новые подходы к классификации почечной патологии: хроническая болезнь почек // Терапевтический вестник. 2010. № 3. С. 12-14.
  25. Китаева Ю. Ю. Эпидемиология и профилактика хронической болезни почек у детей и подростков. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Омск, 2011. С. 24.
  26. Мартынович Н. Н., Прокопьева О. В. Хроническая болезнь почек и хроническая почечная недостаточность у детей // Сибирский медицинский журнал. 2008. Т. 76, № 1. С. 106-109.
  27. Hewitson T. D. Renal tubulointerstitial fibrosis: common but never simple // Am J Physiol Renal Physiol. 2009; 296: F1239-F1244.
  28. Landray M. J., Emberson J. R., Blackwell L. et al. Prediction of ESRD and death among people with CKD: the Chronic Renal Impairment in Birmingham (CRIB) prospective cohort study // Am J Kidney Dis. 2010. Vol. 56. P. 1082-1094.
  29. Penne E. L., Neumann J., Klein I. H., Oey P. L., Bots M. L., Blankestijn P. J. Sympathetic hyperactivity and clinical outcome in chronic kidney disease patients during standard treatment // J. Nephrol. 2009. V. 22. P. 208-215.
  30. Soares С. M., Silverio J., Diniz S. et al. Predictive factors of progression to chronic kidney disease stage 5 in a predialysis interdisciplinary programme // Nephrology Dialysis Transplantation. 2009. Vol. 24, № 3. P. 848-855.

И. В. Зорин* , 1 , доктор медицинских наук, профессор
А. А. Вялкова, доктор медицинских наук, профессор
С. В. Плотникова*
С. А. Чеснокова*
Е. В. Гунькова*
Л. В. Куценко*
О. О. Устинова**, кандидат медицинских наук
Л. А. Гайкова**

* ФГБОУ ВО ОрГМУ МЗ РФ, Оренбург
** ГАУЗ ГКБ № 6, Оренбург

Тубулоинтерстициальные болезни почек в структуре хронической болезни почек у детей Оренбургской области/ И. В. Зорин, А. А. Вялкова, С. В. Плотникова, С. А. Чеснокова, Е. В. Гунькова, Л. В. Куценко, О. О. Устинова, Л. А. Гайкова

Читайте также: