Взрывные переломы глазницы. Обследование, диагностика

Обновлено: 05.05.2024

Переломы глазницы являются частыми повреждениями челюстно-лицевой области, они могут быть изолированными или сочетаться с другими повреждениями глазницы, являющимися следствием переломов лицевого скелета. Выбор метода хирургического лечения переломов медиальной стенки глазницы зависит от ряда факторов, таких как наличие и степень ограничения подвижности глазного яблока, степень энофтальма, протяженность перелома, а также клинического мнения хирурга. Нелеченые переломы медиальной стенки глазницы могут привести ко вторичному энофтальму. Для реконструкции дефектов медиальной стенки глазницы было предложено несколько различных видов материалов: аутогенный костный блок из области свода черепа или нижней челюсти, титановая сетка, резорбируемые мембраны. В научной литературе есть множество данных об использовании этих материалов в различных сочетаниях. В настоящей статье описан опыт клинического применения коллагенизированной свиной кортикальной кости (Soft Cortical Lamina, OsteoBiol®, Tecnoss®, Coazze, Italy) для реконструкции медиальной стенки глазницы. Среди преимуществ использованного материала OsteoBiol® авторы исследования особо выделяют то, что перед помещением пластинки костного материала в прохладную изотоническую ванночку, ей легко придать необходимую форму с помощью ножниц. После этой процедуры материал приобретает необходимую пластичность и легко адаптируется как к костной, так и к мягким тканям. Правильность размещения костной пластинки в настоящем исследовании проверялась с помощью с помощью клинических исследований, теста Гесса (Hess test), офтальмологического исследования и компьютерной томограммы.

Заключение

Основываясь на своем опыте, авторы исследования утверждают, что коллагенизированная свиная кортикальная кость является отличным материалом для восстановления дефектов медиальной стенки глазницы благодаря своей биосовместимости и манипуляционным свойствам. Данный костный материал не травмирует мягкие ткани глазницы при его размещении в зоне дефекта, а также он может быть использован для восстановления обширных дефектов. Ссылаясь на удобство клинического применения материала, авторы заключают, что «этот гетерологичный костнопластический материал, благодаря содержанию коллагена и поверхностной декальцификации, имеет эластичную текстуру, сохраняя при этом прочность костной ткани. При этом его края остаются мягкими, предотвращая микротравмирование мягких тканей, облегчая его установку в области дефекта и гарантируя высокую эластичность костной пластины. Изначально данный материал в нашем отделении применялся для реконструкции переломов дна глазницы, но, благодаря его преимуществам, показания к применению были расширены, и теперь мы используем его и в других клинических ситуациях, таких как восстановление медиальных стенок глазницы».

Использованные материалы

Весь каталог OsteoBiol

OsteoBiol Пластина Soft Cortical Lamina - 25х25х(0,4-0,6) мм

OsteoBiol Пластина Soft Cortical Lamina - 20х40х(0,4-0,6) мм

Особенности диагностики взрывных переломов нижней стенки орбиты у детей

Актуальность. Большинство исследований посвящено изучению переломов орбиты у взрослых пациентов, в то время как оценке особенностей диагностики и течения взрывных переломов орбиты у детей посвящены единичные публикации с небольшим количеством пациентов.

К взрывным переломам орбиты относят переломы без повреждения орбитального кольца (края). Переломы орбиты у детей отличает другой механизм повреждения костных стенок, который включает так называемые «люк» («черный ход») переломы. Вследствие эластичности костей орбиты у детей чаще встречаются переломы по типу «люка», что создает условия для пролабирования орбитальных тканей, ущемления их на стороне перелома и для возникновения окулокардиального синдрома (рефлекс Ашнера).

Рутинными методами рентгенографического исследования практически невозможно определить наличие и локализацию взрывных переломов нижней стенки орбиты [4]. Основным методом диагностики данных видов переломов является компьютерная томография (КТ).

Цель - определить особенности клиники, диагностики и показания к хирургическому лечению переломов орбиты у детей.

Материалы и методы. За период между январем 2005 и мартом 2012 гг. на стационарном лечении в офтальмологическом отделении (центр травм и неотложных состояний органа зрения) ГБУЗ ОКБ №3, г. Челябинсканаходились 14 детей, у которых диагностирован взрывной перелом нижней стенки орбиты. Мальчиков – 11 (78,6%), девочек – 3 (21,4%), средний возраст 14 ± 4,34 года. Срок от момента травмы до обнаружения перелома составил от 1 суток до 14 дней, в среднем - 6 суток.

У всех пациентов изучен анамнез, выполнено комплексное офтальмологическое обследование: визометрия с оптимальной коррекцией, рефрактометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, определение характера зрения с помощью четырехточечного цветотеста по Уорсу, тонометрия, периметрия. Также определено положение глазного яблока с помощью зеркального экзофтальмометра Гертеля, оценена чувствительность по ходу иннервации нижнего глазничного нерва и окулокардиальный синдром (ОКС). Всем пациентам выполнена рентгенография орбит и черепа( ROOM –20 M ) в прямой, боковой и передней полуаксиальной проекциях. Для получения дополнительной информации всем детям проведено двухмерное ультразвуковое исследование -УЗИ ( A / B SCAN – HUMPREY –837) глазного яблока, экстраокулярных мышц и ретробульбарного пространства.

Компьютерная томография -КТ ( CT MAX –640 GE ) орбит, придаточных пазух носа выполнена 8 пациентам. У остальных 6 пациентов взрывной перелом нижней стенки орбиты стал случайной находкой при КТ головного мозга, выполненной для исключения внутричерепной гематомы. Сканирование проведено в автоматическом режиме по специальной программе, заложенной в компьютерном обеспечении томографа. Для определения состояния нижней стенки орбиты получены срезы во фронтальной (коронарной) плоскости. Для детальной оценки состояния подглазничного канала и экстраокулярных мышц получены изображения в аксиальной плоскости, толщина среза, шаг томографа 1,25 мм, индекс реконструкции 1,25; 2 мм.

Фоторегистрация изображений лица ( CYBER – SHOT – SONY – W 300) выполнена всем пациентам. Все дети консультированы нейрохирургом, челюстно-лицевым хирургом, оториноларингологом.

Статистическая обработка данных проведена с помощью методов вариационной статистики с использованием компьютерной программы « Statistica 6.0» в среде Windows . Различия считали достоверными при p  0,05.

Результаты исследования. Причинами повреждения нижней стенки орбиты у детей явились ДТП (6), насилие (4), удар о землю областью орбиты при падении (3), спортивная травма (1). Тип взрывного перелома нижней стенки орбиты по данным КТ определен согласно классификации S . H . Baek , E . Y . Lee (2003):

а) «люк» - в момент удара создается повышение внутриорбитального давления, что приводит к формированию трещины в нижней стенке орбиты, в которую устремляются мягкие ткани с последующим ее спонтанным закрытием и ущемлением орбитальных тканей;

b ) линейный - перелом нижней стенки орбиты с минимальным смещением, проходящим параллельно и медиальнее нижней орбитальной вырезки;

с) по типу «шарнира» - при котором линия перелома проходит вдоль нижней орбитальной вырезки с поворотом вокруг нижнего края решетчатой кости с опущением в гайморову пазуху тканей орбиты;

d ) оскольчатый – перелом с большим количеством мелких фрагментов, при котором нижняя стенка орбиты отсутствует на определенной, в зависимости от размера сквозного дефекта, площади, орбитальные ткани пролабируют в гайморову пазуху.

Общими клиническими симптомами перелома нижней стенки орбиты с ущемлением мягких тканей и нижней прямой мышцы явились нарушение бинокулярного зрения, развитие диплопии и ОКС: слабость, тошнота, рвота, брадикардия (ЧСС p = 0,029, Фишер тест) ОКС с переломом по типу «люка» и ограничением движений глазного яблока по вертикали.

У 5 детей при КТ определен оскольчатый перелом, у 3 - по типу «шарнира», которые клинически характеризовались нарушением движений глазного яблока по вертикали, бинокулярного зрения, диплопией, энофтальмом более 3 мм. При этом поперечный размер сквозного дефекта нижней стенки орбиты составил более 5 мм, пролапс орбитальных тканей в гайморову пазуху более 2 мм, у всех пациентов ткани орбиты были ущемлены в зоне перелома.

У 13 из 14 пациентов было проведено хирургическое лечение в сроки до 2 недель от момента травмы. Срок исчезновения диплопии составил 64 ± 10,3 дня, что было обусловлено длительным сохранением отека орбитальных тканей. ОКС исчез сразу после операции у всех пациентов. Инфекционных осложнений и энофтальма не было. У 1 пациента, поздно обратившегося (через 19 дней после травмы), несмотря на хирургическое вмешательство, диплопия и отсутствие бинокулярного зрения сохраняется более 6 месяцев при правильном положении глазного яблока.

По данным некоторых исследований [1,2] у детей имеет место значительное соотношение скелета черепа к лицевому скелету (8:1), в сравнении с взрослыми (2,5:1), что обусловливает более высокий риск перелома черепа и крыши (верхней стенки) орбиты. Однако это различие в локализации перелома зависит от возраста пациента. В нашем исследовании средний возраст пациентов составил 14 ± 4,34 года, при котором конфигурация лицевого скелета приближалась к соотношению у взрослых, это обусловило высокую частоту перелома нижней стенки орбиты относительно перелома крыши орбиты.

У детей с переломом по типу «люка» определено ограничение движений глазного яблока преимущественно по вертикали. Однако при КТ выявлены лишь минимальные признаки повреждения мягких тканей, которые не объясняли ограничения подвижности глазного яблока. Полученные данные находятся в соответствии с наблюдениями других авторов [ 3 ] .

Риск ущемления мягких тканей в зоне перелома по типу «люка» больше у детей с изолированными взрывными переломами орбиты. Так как у детей кости более эластичные, подвижные, то перелом происходит по типу трещины, образуя узкий круговой, эллиптический перелом, мягкие ткани попадают в «капкан».

Показаниями к хирургическому лечению явились: ущемление орбитальных тканей и нижней прямой мышцы в зоне перелома, обнаруженное методом КТ, отсутствие клинического улучшения в течение 7 - 14 дней; ранний энофтальм 3 мм и более; гипофтальм более 2 мм; дефект нижней стенки орбиты более 5 мм, вследствие пролапса орбитальных тканей в верхнечелюстную пазуху. Цель хирургического лечения - восстановление подвижности глазного яблока в ранние сроки, уменьшение возможности ишемии, некроза орбитальных тканей и нижней прямой мышцы. Наличие ОКС не является показанием для немедленного хирургического вмешательства, если не сопровождается ограничением движений глазного яблока, диплопией, нарушением бинокулярного зрения, а тошнота и брадикардия связаны с вагусным опосредованным ответом на боль вследствие тракции нижней прямой мышцы.

Выводы. Перелом нижней стенки орбиты у детей по типу «люка» с ущемлением мягких тканей характеризуется развитием ОКС, ограничением подвижности глазного яблока по вертикали, не пропорциональной величине орбитального отека, диплопией, нарушением бинокулярного зрения.

Оскольчатый перелом и перелом по типу «шарнира» характеризуются поперечным размером сквозного дефекта нижней стенки орбиты более 5 мм, пролапсом орбитальных тканей в гайморову пазуху более 2 мм, ущемлением их в зоне перелома и клиникой нарушения движений глазного яблока по вертикали, бинокулярного зрения, диплопией, энофтальмом более 3 мм.

Раннее хирургическое вмешательство у детей предотвращает развитие ишемии ущемленных орбитальных мягких тканей и окулокардиального синдрома, который может спровоцировать фибрилляцию желудочков.

Baek, S. H. Clinical analysis of internal orbital fractures in children / S. H. Baek, E. Y. Lee // Korean J. Ophthalmol. – 2003. – V.17. – P. 44 –49 .

Bunstitle, M. A. Clinical recommendation for repair of isolated orbital floor fractures / M. A. Bunstitle // Ophtalmology. – 2002. –V. 109, №7. – P. 1207–1210.

Josef, J. M. Orbital fractures: a review / J. M. Josef, I P Glavas // С linical Ophthalmology. – 2011. – V.5. – P. 95 – 100.

Kubal, W. S. Imaging of orbital trauma / W. S. Kubal // RadioGraphics. – 2008. – V 28, № 6. – Р . 1729–1739.

Публикация:

Особенности диагностики взрывных переломов нижней стенки орбиты у детей / Е.С. Бухарина, Е.А. Дроздова, Г.М. Хакимова, И.А. Сироткина // Материалы III международной (Х итоговой) науч.-практ. конф. молодых ученых. – Челябинск, 2012. – С. 52–54.

г. Челябинск, ул. 40 лет Октября, д. 15/1,1 этаж.

Мед. лицензия № ЛО-74-01-003927 от 19.01.2017

Цитирование материалов сайта о пациентах центра возможно только после письменного разрешения, иных - с указанием источника заимствования.

Переломы глазницы

Сильный удар по лицу может привести к перелому любых костей, образующих глазницу (костную полость, в которой находится глазное яблоко, мышцы, нервы и кровеносные сосуды, а также структуры, отвечающие за отведение слез).

Переломы могут сопровождаться болью и отечностью, могут развиваться двоение или ухудшение зрения.

Проводят компьютерную томографию.

В некоторых случаях реконструкция перелома требует хирургического вмешательства.

Наиболее распространенными являются переломы дна (нижней части) глазницы (переломы под воздействием давления), однако встречаются и переломы других участков. Иногда перелом костей глазницы сопровождается повреждением глазного яблока.

Перелом под воздействием давления

При некоторых ударах в глаз вся сила ударного воздействия приходится на глазное яблоко и не поглощается окружающими глаз крепкими костями (например, при ударе небольшим предметом вроде мяча для гольфа или кулаком). В этом случае давление, которому подвергается глазное яблоко, передается стенкам глазницы. В результате может произойти перелом одного из самых хрупких участков глазницы: участка, расположенного под глазным яблоком (дно глазницы). Прямые удары в лицо также могут вызвать такие переломы. Эти виды травм называются переломами под воздействием давления. При переломах глазницы может произойти ущемление участков глазного яблока, например прикрепленных к нему мышц, в костном разломе — это явление чаще всего встречается у подростков и молодых людей и требует срочного исправления.

Переломы под воздействием давления иногда приводят к двоению зрения, провалу глазного яблока (особенно после того, как отек пройдет), снижению глазного яблока, потере сенсорной чувствительности и болям в щеке и верхней губе (в результате повреждения расположенных под глазницей нервов) или к скапливанию воздуха и/или крови в подкожных тканях (подкожная эмфизема и экхимоз). Двоение зрения происходит при значительном отеке глаза или при ущемлении в костном разломе одной из мышц, отвечающих за движение глаза. Ущемленная мышца, обычно мышца, которая двигает глаз вниз (нижняя мышца), не дает глазу фокусироваться на предмете, на который смотрит другой глаз. Подкожная эмфизема образуется в том случае, когда в результате перелома дна глазницы воздух из носа или пазух попадает в окружающие глаз ткани, особенно при сморкании. Кровотечение также может возникать в глазной впадине (кровотечение глазницы) или веках. Изредка увеличение притока воздуха или крови в глазной впадине может привести к очень высокому давлению на глазное яблоко, которое требует срочного вмешательства.

Симптомы переломов глазницы

При сильном отеке век, не позволяющем открыть глаза, а также в редких случаях повреждения глазного яблока, а также если за глазным яблоком скапливается кровь из поврежденных сосудов (ретробульбарная гематома) и создает давление на нерв, соединяющий глаз с головным мозгом (зрительный нерв), возможно ухудшение зрения.

Диагностика переломов глазницы

Первичная диагностика перелома глазницы основывается на симптомах и результатах физикального обследования. При подозрении на перелом глазницы выполняют компьютерную томографию (КТ), которая позволяет выявить все переломы, скопления крови и смещенные или ущемленные ткани. Для проверки отсутствия других травм также проводится полное обследование обоих глаз.

Лечение переломов глазницы

Сведение боли и носовых кровотечений к минимуму

Иногда хирургическое вмешательство

Пострадавшему с переломом глазницы следует воздерживаться от сморкания, поскольку это может привести к образованию припухлости при попадании выдуваемого носом воздуха под кожу вокруг глаза. Для уменьшения носового кровотечения можно в течение 2-3 дней применять назальный спрей, сужающий кровеносные сосуды (сосудосуживающий препарат для местного применения). Как и при других травмах и переломах, для снятия боли и отечности можно приложить к пораженному участку пузырь со льдом. Для профилактики отечности голова пострадавшего должна располагаться выше уровня сердца. Для снятия боли применяют анальгетики. Если разовьется инфекция, можно использовать антибиотики.

Если перелом под воздействием давления привел к ущемлению мышц или мягких тканей глазницы, вызвавшему двоение зрения, требуется хирургическая реконструкция лицевых костей. Она также может потребоваться при обширном переломе или провале глазного яблока. Убедившись, что перелом не повредил жизненно важные структуры, хирург использует имплантаты: тонкие пластмассовые пластин или костные трансплантаты для скорейшего заживления, и высвобождает зажатые мышцы или другие ткани глазницы.

ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии

Современные аспекты клинической и судебно-медицинской диагностики травм орбиты

Авторы: Мошетова Л.К. 1 , Ромодановский П.О. 2 , Аржиматова Г.Ш. 3 , Андрианова А.В. 3 , Кутровская Н.Ю. 4 , Чернакова Г.М. 5
1 ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, Россия
2 МГМСУ им. А.И. Евдокимова, Москва
3 ГБОУ ДПО «РМАПО», Москва
4 ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва, Россия
5 ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Москва, Россия

Настоящий литературный обзор отражает комплексный анализ аспектов судебно-медицинской экспертизы травмы орбиты. Приводится информация отечественных и зарубежных источников об эпидемиологии, классификациях, диагностике, клинических вариантах и исходах данной патологии; обсуждаются сроки, материалы и методы реконструктивной хирургии орбиты.
Изложена проблематика особенностей судебно-медицинской оценки изолированной и сочетанной травмы орбиты на современном этапе. Рассмотрены трудности экспертизы этих состояний, обусловленные, с одной стороны, междисциплинарным характером данной патологии, с другой стороны – несовершенством юридической базы. Обоснована необходимость пересмотра и реформирования существующих на сегодняшний день законодательных основ судебно-медицинской экспертизы.

Ключевые слова: орбитальная травма, судебно-медицинская экспертиза, степень тяжести вреда здоровью.

Для цитирования: Мошетова Л.К., Ромодановский П.О., Аржиматова Г.Ш., Андрианова А.В., Кутровская Н.Ю., Чернакова Г.М. Современные аспекты клинической и судебно-медицинской диагностики травм орбиты. // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2015. № 4. С. 211–215.

Для цитирования: Мошетова Л.К., Ромодановский П.О., Аржиматова Г.Ш. и др. Современные аспекты клинической и судебно-медицинской диагностики травм орбиты. Клиническая офтальмология. 2015;16(4):211-215.

Current aspects of clinical and medicolegal diagnostics of the orbital trauma
Moshetova L.K. 1 , Romodanovsky P.O. 2 ,
Arzhimatova G.S. 1 , Andrianova A.V. 1 ,
Kutrovskaya N.U. 3 , Chernakova G.M. 1 .

1 Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Department of Ophthalmology
2 Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I.Evdokimov
3 Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine

The review is a comprehensive analysis of the aspects of forensic medical examination of orbital injury. It contains information from the national and foreign sources on the epidemiology, classifications, diagnosis, clinical variants and outcomes of this pathology, and discusses the timeframe, materials and methods of reconstructive surgery of the orbit.
The paper describes specifics of today’s forensic medical assessment of isolated and concomitant orbital injury. Difficulties of the examination due to interdisciplinary nature of this pathology on the one hand, and of the legal basis imperfection on the other hand. are discussed. The study shows the need to revise and reform the current legal framework of forensic medical examination.

Key words: orbital trauma, medicolegal expertise, harm to the human health.

For citation: Moshetova L.K., Romodanovsky P.O., Arzhimatova G.S., Andrianova A.V., Kutrovskaya N.U., Chernakova G.M. Current aspects of clinical and medicolegal diagnostics of the orbital trauma. // RMJ. Clinical ophthalomology. 2015. № 4. P. 211–215.

С статье освещены современные аспекты клинической и судебно-медицинской диагностики травм орбиты

В последние годы экспертиза механической травмы занимает значительное место в практической работе судебных медиков в первую очередь в связи с ростом числа транспортных происшествий, усугублением криминальной ситуации в стране, ростом бытового насилия, множеством локальных военных конфликтов и техногенных катастроф [1, 2]. Так, например, по данным Госавтоинспекции МВД России, ежегодно в Российской Федерации происходит около 200 тыс. ДТП, в результате которых свыше 230 тыс. человек получают ранения [3].
Судебно-медицинская экспертиза травмы орбиты является на сегодняшний день актуальной междисциплинарной проблемой, которой посвящены лишь единичные работы специалистов в области судебной медицины. К сожалению, пока не разработан четкий алгоритм действий судебного эксперта при различных видах орбитальной травмы. Одновременно существует ряд проблем, касающихся классификации, клинической и инструментальной диагностики повреждений орбиты и ее содержимого. В совокупности все вышеуказанные сложности порождают субъективность, а порой и ошибочность оценки таких случаев. Рассмотрению многих взаимосвязанных аспектов этой проблемы и посвящен данный литературный обзор.
Эпидемиология травм орбиты неразрывно связана с эпидемиологией травм лица и головы. С точки зрения топографии лицевого черепа, орбита относится к так называемой «средней зоне лица» [4]. В общей структуре травматизма повреждения костей лица составляют около 15–40%, их число имеет тенденцию к росту, при этом преобладает контингент пострадавших в возрасте от 20 до 50 лет [5]. Среди травм лица доля повреждения костей «средней зоны» составляет, по данным разных авторов, до 48% случаев. Эти повреждения в силу тесной взаимосвязи орбиты с другими отделами черепа, как правило, носят множественный и сочетанный характер [4, 6, 7]. Таким образом, травма орбиты занимает значительное место в структуре травмы костей черепа.
Работа судебно-медицинского эксперта при оценке степени тяжести вреда здоровью существенно упрощается при наличии клинической классификации повреждения, однако единой общепринятой систематизации травм орбиты на сегодняшний день не существует [8–10].
Первая группа классификаций травмы орбиты отражает сразу несколько характеристик: механизм травмы, топографию перелома, данные лучевых методов исследования.
Так, Б.Л. Поляк предложил подробную классификацию повреждений орбиты, которая учитывала масштаб повреждения, направление раневого канала, наличие перелома костей и инородного тела. Эта модификация используется офтальмологами уже более 50 лет [9, 10, 12]. Через несколько лет В.А. Бутюковой (1975) на основе классификации Б.Л. Поляка был предложен собственный, более развернутый вариант, учитывающий разнообразные по локализации, механизму и клинической картине травмы орбиты. Автор разделила все повреждения глазницы на неогнестрельные и огнестрельные, а по характеру среди неогнестрельных выделены травмы мягких тканей глазницы (контузии) и переломы костных стенок (открытые и закрытые).
Е.С. Вайнштейн (1975) разработал клинико-рентгенологическую классификацию огнестрельных и неогнестрельных переломов костных стенок глазницы, в которой повреждения глазницы, в т. ч. ранения, разделены на прямые, непрямые и касательные [11]. В этой классификации предусмотрены наличие или отсутствие раневого канала и его характеристика, а также наличие или отсутствие инородного тела. Эта классификация по некоторым пунктам дублирует предыдущие 2 и широкого применения в клинической практике не нашла.
Вторая группа классификаций основана исключительно на анатомической локализации переломов.
Одним из первых в 1901 г. французский хирург Rene Le Fort предложил классификацию переломов средней зоны лицевого скелета, выделив 3 основных типа перелома верхней челюсти. Классификация переломов «по Ле Фор» сохранила свою актуальность вплоть до сегодняшнего дня и, с учетом современных возможностей лучевой диагностики, активно используется клиническими специалистами [8].
Итогом обобщения клинического опыта лечения травм орбиты при возникновении чрезвычайных ситуаций последних лет (землетрясения, техногенные катастрофы, террористические акты и пр.) стал ряд современных классификаций орбитальных переломов [12, 13].
Так, например, с позиций краниофациальной хирургии наибольшее практическое применение имеет классификация С.А. Еолчияна, Н.К. Серовой (2011), отражающая локализацию и распространенность переломов, которые определяются местом приложения, величиной и вектором травмирующей силы. Авторами предложено различать изолированные переломы краев глазницы (орбитального кольца), изолированные переломы внутренних отделов (стенок глазницы) и комплексные переломы глазницы – сочетанные переломы краев и прилегающих стенок [12]. Для удобства теми же авторами предложено оценивать повреждение по глубине (локализация в передней (края), средней или задней трети объема орбиты).
В.П. Николаенко, Ю.С. Астахов (2014) предлагают классифицировать орбитальные переломы по наиболее распространенным типам орбитальных переломов: «взрывные» и вдавленные переломы нижней стенки глазницы, «взрывные» и вдавленные переломы медиальной стенки глазницы, назоорбитоэтмоидальные (НОЭ) переломы, переломы скулоорбитального комплекса, переломы верхней челюсти по типу Ле Фор II и III, фронтобазальные переломы [13]. Фактически данная систематизация основывается одновременно на клинических особенностях, анатомической локализации и силе воздействия.
Учитывая вышеизложенное, можно заключить, что в связи с разнообразием механизмов травмы, вариантов переломов, типов энергетического воздействия, диагностических возможностей и пр. четкая систематизация переломов орбиты представляет собой трудную междисциплинарную проблему, что в свою очередь затрудняет работу судебно-медицинского эксперта при оценке тяжести вреда здоровью орбитальных травм.
Не менее важным аспектом экспертизы является полноценное клиническое обследование пациента с травмой орбиты. Современная диагностика травматических повреждений орбиты складывается из результатов тщательного клинического обследования, дополненного методами лучевой диагностики [14].
При осмотре пострадавшего с подозрением на травму орбиты могут отмечаться нарушения контуров лица, отеки и кровоизлияния в периорбитальные ткани [12, 15].
Травмы орбиты, сопровождающиеся переломами костных стенок, отличаются большим разнообразием видов. В зависимости от глубины поражения можно выявить симптомы, характерные для переломов каждой трети объема орбиты, как ее подразделяют С.А. Еолчиян, Н.К. Серова (2011). Переломы так называемой передней трети (края орбиты) клинически определяются путем пальпации костной «ступеньки», а также нарушением чувствительности в зоне иннервации I и II ветвей тройничного нерва. Переломы средней и задней трети, как правило, сопровождаются смещением глазного яблока, зрительными (снижение остроты зрения, диплопия), глазодвигательными нарушениями, а также могут проявляться синдромом верхней глазничной щели и синдромом вершины глазницы [12].
Основными причинами расстройств движения глазного яблока являются паралич глазодвигательных нервов, ушиб или ущемление мышц в зоне перелома. С помощью тракционного теста проводится дифференциальная диагностика рестриктивных и нейрогенных глазодвигательных нарушений [16].
Травма орбиты может приводить к смещению глазного яблока в любом направлении, но чаще всего это происходит в аксиальной плоскости [17]. Экзофтальм развивается в остром периоде травмы вследствие уменьшения объема орбитальной полости при смещении костных отломков, отека и/или гематомы мягких тканей. Энофтальм формируется в результате увеличения объема глазницы или пролапса мягких тканей через дефекты ее стенок (главным образом нижней и медиальной). В этом случае можно наблюдать симптом пневмоорбиты, который возникает в результате повреждения костных стенок пазухи, граничащих с орбитой [18]. Смещение глазного яблока и глазодвигательные расстройства становятся причинами бинокулярной диплопии. Частота выявления диплопии при взрывных переломах, по данным J.J. Woog, достигает 95% [19].
Абсолютно необходимым условием полноценной диагностики травмы орбиты является использование лучевых методов исследования. Традиционная рентгенография по-прежнему остается наиболее простым и доступным методом, с которого начинают диагностический поиск [20]. Однако результаты обычной рентгенографии не могут удовлетворить возрастающие запросы как офтальмологической, так и судебно-медицинской практики. Наслоение на достаточно тонкие стенки глазницы интенсивных теней костей свода, основания черепа и лица затрудняют распознавание патологических процессов в орбите [18].
КТ открыла новые возможности детального изучения параметров костной орбиты, ее мягких тканей и самого глазного яблока. В работах В.В. Вальского убедительно показана диагностическая ценность КТ при переломах стенок орбиты и патологии периорбитальной области [21]. По мнению Н.Ю. Кутровской, даже минимальные по объему повреждения могут приводить к значительным функциональным изменениям, поэтому необходимым условием для получения высокоинформативных КТ-снимков при орбитальной травме является соблюдение параметров толщины среза в пределах 2 мм [22].
Современные компьютерные томографы могут выполнять непрерывное – так называемое спиральное сканирование объекта срезом 1 мм за 0,6 с. Этот эффект достигается за счет синхронного движения стола, где лежит пациент, и трубки, которая совершает вращательные движения вокруг его тела. Многие авторы указывают на спиральную КТ как на метод первого выбора при повреждениях орбиты [13, 23]. В последние годы появились различные методики обработки компьютерного изображения и возможность получения трехмерных снимков. Несмотря на то, что трехмерное моделирование не несет в себе существенной диагностической информации по сравнению с двухмерными срезами, оно позволяет в полной мере представить пространственные взаимоотношения поврежденных костей и мягких тканей [24].
Я.О. Груша и соавт. впервые предложили исследовать функциональное состояние прямых мышц по данным КТ в случаях переломов орбиты с нарушением подвижности глаза [25].
Результаты обследования пациента, отраженные в первичной медицинской документации, включая клинические и инструментальные данные, при травмах орбиты играют огромную роль в принятии тех или иных решений судебно-медицинским экспертом в отношении степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.
Помимо многообразия вопросов, решаемых в клинической практике, существуют особенности процессуально-законодательного характера, касающиеся непосредственно производства самой судебно-медицинской экспертизы. Существующая на сегодняшний день в Российской Федерации законодательная база судебно-медицинской оценки степени тяжести травм орбиты включает в себя Уголовный кодекс РФ, закон об экспертной деятельности, правила и медицинские критерии, утвержденные правительством и Минздравом РФ [26–29]. Вред, причиненный здоровью человека, подразделяется на тяжкий, средней тяжести и легкий на основании квалифицирующих признаков. Таковыми в свете орбитальной травмы являются:
а) в отношении тяжкого вреда: вред, опасный для жизни человека; потеря зрения; неизгладимое обезображивание лица или значительная стойкая утрата общей трудоспособности не менее чем на одну треть или полная утрата профессиональной трудоспособности;
б) в отношении вреда средней тяжести: значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее чем на одну треть (от 10 до 30%); длительное расстройство здоровья (более 21 дня);
в) в отношении легкого вреда: незначительная стойкая утрата общей трудоспособности (менее 10%); кратковременное расстройство здоровья (до 21 дня включительно).
Наш опыт показывает, что квалифицирующий признак длительности утраты общей трудоспособности используется достаточно часто, несмотря на то, что может не учитывать истинной тяжести и возможных инвалидизирующих последствий травм [30].
Еще в 1968 г. М.И. Авдеев описал методику определения степени тяжести телесного повреждения, которая подразумевает четкую последовательность применения квалифицирующих признаков [1]. «Длительность утраты общей трудоспособности» определяется в последнюю очередь, при отсутствии признаков «опасности для жизни» и «стойкой утраты общей трудоспособности».
В последующие годы крайне мало литературы было посвящено разработке вопросов судебно-медицинской экспертизы травм орбиты.
В 1950-е гг. были опубликованы единичные исследования судебных медиков, посвященные экспертизе органа зрения и орбиты. Так, в работе Н.П. Пырлиной (1951) приводятся общие принципы квалификации травм век и их последствий как тяжкие телесные повреждения. В диссертации П.Г. Арешева (1950) описаны 9 случаев повреждения органа зрения при травме глазницы, приводится клиническая симптоматика при этих ситуациях.
Из современных работ судебно-медицинских экспертов вопросам переломов орбиты отчасти посвящена публикация Г.А. Пашиняна, П.О. Ромодановского (2001), в которой детально описываются переломы верхней челюсти [31].
В более современных трудах офтальмологов Л.К. Мошетовой, С.А. Кочергина, З.Х. Дикинова (2001) помимо подробного анализа экспертизы глазного яблока затрагиваются также отдельные вопросы экспертизы орбитальной травмы [32].
Развернутый анализ проблем судебно-медицинской экспертизы травм скулоорбитального комплекса (СОК) как частного случая травмы орбиты проведен в работах В.В. Жарова, В.А.Клевно, Е.Н. Григорьевой (2012). Ретроспективный анализ первичных экспертиз позволил оценить их качество, объем экспертной нагрузки, а также выявить недостатки судебно-медицинских заключений. Авторы установили, что чаще всего подобные травмы квалифицируются судебными медиками самостоятельно, ошибочно, без привлечения клинических специалистов и учета осложнений офтальмологического характера. Данная работа является единственной на сегодняшний день, предлагающей методическое обоснование экспертной оценки тяжести вреда здоровью пострадавших с травмами СОК [33, 34].
Зарубежный опыт экспертных работ по травме орбиты достаточно скуден, что связано с комплексом причин: иной системой экспертной оценки, наличием иной юридической и организационно-методической базы [35–37].
Трудности экспертизы при травме орбиты обусловлены не только разнообразием видов травм глазницы, но и ограниченностью методической и нормативной базы, регламентирующей оценку степени тяжести вреда здоровью при вышеуказанном повреждении. На сегодняшний день нет четкого понимания, какими медицинскими критериями в этих случаях должен пользоваться судебно-медицинский эксперт, а также какие требования необходимо предъявлять к первичной медицинской документации. В этой связи представляется целесообразным пересмотреть существующие на сегодняшний день критерии судебно-медицинской экспертизы и ликвидировать имеющийся пробел в методической сфере обследования пострадавших с травмами орбиты.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Реконструктивно-восстановительная хирургия. Посттравматические деформации скуло-глазничного комплекса. Показания и противопоказания к операции

Реконструктивно-восстановительная хирургия берет свое начало из древних веков. Еще в раскопках Древнего Египта, Перу и Урарту обнаружены черепа с аппаратами для остеосинтеза костей. Современная реконструктивно-восстановительная хирургия лица относительно молодое направление, которая занимается восстановлением и лечением поврежденных тканей организма человека после тяжелых травм, ожогов, онкологических операций, так и для коррекции врожденной патологии развития. После многих врожденных и приобретенных патологий у человека происходят серьезные нарушения жизненных функций: глотания, носового дыхания, жевания. Как правило, подобные нарушения сопровождаются нарушением эстетики лица, что однозначно приводит к потере жизненной активности человека и нарушению психики.

Восстановительные операции в челюстно-лицевой хирургии проводятся для устранения дефектов, воссозданием утраченных (частично или полностью) органов или тканей лица и шеи с последующим восстановлением их функции и целостности. Для чего используется технология перемещения собственных тканей или микрохирургическая техника для пересадки большого комплекса тканей.

Реконструктивная хирургия направлена на устранение деформаций, вызванных травмой или посттравматическим процессом.

Показания к проведению реконструктивно-восстановительных операций - это врожденные и приобретенные дефекты и деформации:

мягких тканей и кости лица (челюсти, глазницы, лобной кости, полости рта, носовых и скуловых областей, хрящей носа);
нарушение эстетики лица и мимики;
нарушение функции жевания;
затруднение или невозможность речи;
затруднение дыхания;
полное или частичное отсутствие костей скелета лица и прилегающих к ним мягких тканей (глазных яблок, ушных раковин, век и т.д.);
повреждение тканей и костей в результате операций по поводу новообразований и лучевой терапии.

Противопоказаниями к восстановительным и реконструктивным операциям можно отнести психические нарушения, инфекционные заболевания, пиодермию кожи, язвенный стоматит, воспалительные процессы в лимфатических узлах, пазухах носа, глотке, общее недомогание и возраст пациента.

В ФГБУ НКЦ оториноларингологии ФМБА России реконструктивно-восстановительные операции проводятся квалифицированными специалистами научно-клинического отдела челюстно-лицевой хирургии под руководством д.м.н., профессора А.С.Караяна.

Операции, выполняемые на лице, полости рта, шее, конечностях – это сложное ювелирное искусство, которое требует не только специальных профессиональных навыков хирурга, но и особого инструментария, специального шовного материала, хирургического оборудования, операционных. Наш Центр располагает самой современной клинической базой для выполнения таких сложных операций, включая диагностическое оборудование и собственную лабораторию (единственная лаборатория в России) для изготовления необходимых для пациентов эктопротезов. Все сотрудники отдела имеют научные степени и большой практический опыт в ЧЛХ, активно используют не только лучшие отечественные и зарубежные методики, но и применяют в работе свои собственные разработки и методы. Все это позволяет всесторонне обследовать пациента, провести необходимое лечение и оказать высококвалифицированную помощь.

Для проведения восстановительных и реконструктивных операций специалисты Центра проводят тщательное изучение природы травмы, сопутствующих патологических изменений с помощью рентгенографии, КТ или МРТ. Пациент проходит обследование и консультации у врачей смежных специальностей – нейрохирурга, оториноларинголога и окулиста.

Пациентам проводится подробное обследование и изучение особенностей костной ткани в зоне дефекта с помощью 3D моделирования, которое необходимо для изготовления индивидуальной стереолитографической модели при моделировании трансплантата. В НКО челюстно-лицевой хирургии разработаны и внедрены в клиническую практику несколько уникальных методик по восстановлению и реконструкции лица и шеи у пациентов, которые перенесли сложные онкологические заболевания, травмы, ожоги, огнестрельные ранения.

Только комплексный подход к оценке всех позиций дает возможность точно определить размер повреждений, выявить границы сохранности участков костей и мягких тканей, выработать тактику дальнейшего лечения и восстановления пациента.

Посттравматические деформации скуло-глазничного комплекса – наиболее распространенные в практике челюстно-лицевых хирургов. Переломы стенок глазницы бывают изолированные и в сочетании с переломами скуловой, верхнечелюстной, лобной, височной костями, нередко и с костной основой носа. Учитывая, что вышеуказанные кости частично или полностью формируют стенки глазницы, их перелом вовлекает за собой глазничный перелом. Поэтому перелом скуловой кости со смещением – это всегда скуло-глазничный перелом.

Что же касается изолированных переломов костей глазницы, в этом случае чаще повреждаются ее дно и медиальная стенка, являющиеся «слабыми местами», ограничивающими глазницу от околоносовых пазух, и имеющие наиболее тонкую костную стенку; подобные переломы называют «взрывными» или еще переломами типа «blowout». Причиной таких переломов чаще всего является удар тупым предметом в область глазного яблока. Согласно законам физики удар вызывает упругую деформацию глазного яблока за счет кратковременного изменения в нем гидравлического давления. В свою очередь, возникшая упругая деформация вызывает механическое напряжение в окружающих мягких тканях, которая и вызывает разрушение стенок орбиты. При этом типе переломов края глазницы остаются интактными, а мягкотканный компонент может смещаться и проникать в околоносовые пазухи. Изолированные переломы орбиты встречаются в 16,1 % случаев переломов с вовлечением глазницы.

Скуло-глазничные переломы встречаются достаточно часто (у 64 % пациентов с повреждениями верхней и средней зон лица) в результате автотравм, ударов и падений с высоты, при этом скуловая кость ломается чаще по скуло-верхнечелюстному, скуло-лобному, скуло-височному контрфорсам и смещается, вовлекая за собой перелом нижней, реже медиальной стенок глазницы.

Поскольку травма глазницы в 30 % случаев сочетается с нейротравмой, диагностика и лечение глазничных переломов нередко отодвигаются на второй план при наблюдении пациентов в нейрохирургических отделениях. Несвоевременное обращение в специализированное медицинское учреждение также может являться причиной формирования посттравматических деформаций.

В сроки 2 – 3 недель после травмы, при отсутствии лечения между костными отломками, возникают костные и фиброзные сращения. С этого периода начинается процесс резорбции смещенных костных отломков стенок глазницы, а на их месте образуется грубая рубцовая ткань, не способная выполнять функцию костного каркаса. К концу третьего месяца деформацию, возникшую после травмы при отсутствии лечения, принято считать сформированной, то есть патологические процессы в пораженной зоне полностью проявили себя с возникновением стойких эстетических и функциональных нарушений.

Дефекты стенок глазницы могут возникать в результате резорбции смещенных фрагментов нижней и медиальной стенок глазницы, имеющих порой толщину не более бумажной пластинки, и вовлекающие за собой изменения со стороны мягкотканого содержимого, приводя к его атрофии, рубцовым изменениям или пролабированию в полости пазух. Возникающий в результате энофтальм и/или гипофтальм приводит, в свою очередь, к возникновению эстетических и функциональных нарушений. Восстановление атрофированного мягкотканого содержимого, окружающего глазное яблоко, особенно позади глазничного клетчаточного пространства, до сих пор является очень сложной и актуальной проблемой реконструктивной хирургии, не имеющей единой концепции оптимального лечения. Мы пришли к выводу, что для устранения посттравматического дефицита объема мягких тканей глазницы оптимальным материалом является изготовленная смесь из костной стружки и обогащенной тромбоцитами аутоплазмы крови (PRP).

Любая костная реконструкция требует репозиции смещенных костных отломков, их фиксации к неповрежденным костям, друг к другу и замещении дефектов костной ткани. Специального же подхода требует восстановление нижней и внутренней стенок глазницы. Мелкие костные отломки, которые образуются при переломах, невозможно сопоставить и консолидировать, к тому же со временем они рассасываются, образуя дефект.

При репозиции неправильно сросшихся костных фрагментов скуло-орбитального комплекса, интраоперационное возникновение дефекта костной ткани, как правило, неизбежно. Поэтому на практике речь идет о замещении утраченной костной основы трансплантатами или имплантатами. В этом качестве применялось и до сих пор применяются самые различные материалы: титановые сетки, пластины, силиконовые имплантаты, ауто-, аллотрансплантаты и др. Поскольку стенки глазницы непосредственно граничат с придаточными пазухами носа, применение синтетического материала имеет определенный риск вследствие инфицирования последнего с развитием воспалительных осложнений; кроме того, как показывает практика, со временем может происходить рубцовое изменение окружающих имплантат тканей. Оптимальным материалом в данном случае может являться костный трансплантат. В качестве донорского материала используют наружную пластинку теменной кости, гребешок крыла подвздошной кости или ребро. В качестве донорского материала необходим такой костный аутотрансплантат, с помощью которого можно получить тонкие костные пластинки, позволяющие воссоздать утраченную стенку орбиты при этом костный материал должен быть минимально подверженным резорбции, удобным для забора и относительно безболезненным для пациента в послеоперационном периоде.

Костные аутотрансплантаты по структуре бывают: кортикальные – свод черепа, подбородок и тело нижней челюсти; губчатые – большеберцовая кость и гребень подвздошной кости; кортикально-губчатые или смешанные – гребень подвздошной кости. По эмбриональному происхождению: внутримембранного типа – мезенхимального происхождения: кости черепа и энхондрального типа – эктомезенхимального происхождения: подвздошный гребень и большая берцовая кость. Кортикальные трансплантаты мембранозного происхождения характеризуются высокой механической прочностью и устойчивостью к резорбции. Мы обладаем успешным опытом применения кортикальных теменных аутотрансплантатов для реконструкции дефектов медиальной и нижней стенок глазницы при изолированных переломах.

Наши специалисты пришли к выводу, что для реконструкции дна или медиальной стенки глазницы, при изолированных переломах, вызвавших дефект одной стенки, в тех случаях, когда пациент по тем или иным причинам (религиозные соображения, сопутствующая алопеция и т.д.) отказывается от коронарного доступа, при энофтальме ≤ 3,5 мм, существует возможность обойтись без коронарного доступа, используя в качестве донорского материала для реконструкции дефектов стенок глазницы - кортикальные аутотрансплантаты, взятые из ветви нижней челюсти, и являющиеся схожими по своим свойствам и происхождению с теменными.

Очень важно понимать, что бикоронарный или по-другому, венечный разрез необходим, если речь идет об устранении реконструкции скуло-орбитального комплекса, скуловой дуги, лобной кости, поскольку разрез служит одновременно и доступом, позволяющим без повреждения сосудисто-нервных пучков добираться до нужных областей и местом забора донорского материала. Коронарный разрез не оставляет видимых рубцов, поскольку проходит по волосистой части головы.

Особенности мембранозных нижнечелюстных кортикальных аутотрансплантатов

Как и теменные кортикальные костные трансплантаты, подбородочные и взятые с ветви, имеют внутримембранное происхождение и потому резорбируются меньше, чем имеющих энхондральную природу. Эта особенность объясняется остеологами быстрой реваскуляризацией и медленной резорбцией костей внутримембранного происхождения.

По сравнению с другими методами реконструкции кости, при использовании аутотрансплантов с нижней челюсти улучшается качество костной ткани в области подсадки и уменьшаются сроки приживления. Тело нижней челюсти эмбриологически развивается как прямоугольная мембранозная кость, в то время как мыщелковые отростки развиваются из энхондрального предшественника кости. Эксперименты показали, что аутотрансплантаты из мембранозной кости подвергаются меньшей резорбции, чем кости эндохондрального происхождения (из гиалинового хряща). Хотя губчатые блоки реваскулизируются быстрее кортикальных, кортикальные мембранозные аутотрансплантаты реваскуляризуются быстрее аутотрансплантатов эндохондрального происхождения даже с более выраженным губчатым слоем. Именно ранняя реваскуляризация костного блока мембранозного происхождения, скорее всего, является причиной сохранения объема аутотрансплантата. Это объясняет, почему костные аутотрансплантаты нижней челюсти, представляющие собой в основном кортикальную пластину и содержащие небольшое количество остеогенных клеток, мало теряют в объеме и быстро приживаются к ложу реципиента. Существует другая гипотеза, которая гласит о том, что кости эктомезенхимального происхождения (например, нижняя челюсть) имеют лучший потенциал приживления в челюстно-лицевой области из-за биохимического сходства между протоколлагеном донорского участка и области реципиента.

Некоторые исследователи предполагают, что лучшее приживление аутотрансплантата мембранозного происхождения связано с предпочтительной трехмерной структурой. Marx указал, что аутотрансплантаты костей свода черепа, например, имеют развитую сосудистую систему губчатого вещества и большое количество гаверсовых каналов и каналов Фолькмана, которые способствуют быстрой и полной реваскуляризации. Кроме того, аутотрансплантаты мембранозного происхождения имеют более выраженный кортикальный слой, за счет чего они рассасываются значительно медленнее. К преимуществам также можно отнести: отсутствие эстетических нарушений благодаря внутриротовому доступу для забора, незначительную послеоперационную болезненность и что немало важно на данную манипуляцию всегда легко получить согласие пациента.

Схема операции

Для доступа к нижней и медиальной стенкам орбиты мы используем чаще субцилиарный доступ. Для этого разрез проводят на 1,5- 2 мм ниже ресничатого края. Плоскость препарировки либо поверхностно над m. orbicularis oculi – с созданием кожного лоскута, либо глубже под мышцей – с формированием кожно-мышечного лоскута. При формировании кожно-мышечного лоскута возможны вариации: мышца может быть рассечена по уровню на 1 мм ниже, чем кожный разрез. Разрезается круговая мышца и рассекается надкостница в области нижнеглазничного края. Доступ позволяет визуализировать медиальную и нижнюю стенки орбиты.

Далее трансплантат, взятый с ветви нижней челюсти или теменной области устанавливается в область дефекта нижней стенки орбиты (или медиальной стенки орбиты). Также костный трансплантат измельчается в костной мельнице, полученная стружка смешивается с обогащенной тромбоцитами аутоплазмы крови (PRP) и помещается в позадиглазное клетчаточное пространство для устранения дефицита объема мягких тканей с гиперкоррекцией в виде экзофтальма относительно здорового глаза.

Читайте также: