Гипертиреоз. Метимазол, пропилтиоурацил, йодид
Обновлено: 14.05.2024
Гормональное исследование, в ходе которого определяется уровень тиреотропного и тиреоидных гормонов в крови, что позволяет выявить гипер- или гипофункцию щитовидной железы.
Результаты исследований выдаются с бесплатным комментарием врача.
Синонимы английские
Thyroid function screening.
Метод исследования
Иммунохемилюминесцентный анализ (в т. ч. "сэндвич"-метод).
Единицы измерения
Пмоль/л (пикомоль/л), мкМЕ/мл (микро- международная единица на миллилитр).
Какой биоматериал можно использовать для исследования?
Как правильно подготовиться к исследованию?
- Не принимать пищу в течение 2-3 часов до исследования, можно пить чистую негазированную воду.
- Исключить прием стероидных и тиреоидных гормонов за 48 часов до исследования (по согласованию с врачом).
- Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение в течение 24 часов до исследования.
- Не курить в течение 3 часов до исследования.
Общая информация об исследовании
Щитовидная железа - жизненно важный эндокринный орган, который состоит из двух долей, соединенных перешейком, и расположен на передней поверхности шеи ниже хрящей гортани. Она синтезирует, накапливает и секретирует в кровь тиреоидные гормоны - трийодтиронин (Т3) и тироксин (Т4), которые регулируют метаболические, энергетические и теплообменные процессы в организме. Данные гормоны вырабатываются в фолликулах щитовидной железы при участии йодидов и аминокислоты тирозина. 90 % от их общего количества составляет тироксин (Т4), который в тканях превращается в потенциально более активный трийодтиронин. В крови Т4 транспортируется в двух формах - связанной (в комплексе с тиреоид-связывающим белком) и свободной (несвязанной).
Свободный Т4 является биологически активной фракцией гормона. Уровень секреции тиреоидных гормонов контролируется гипоталамо-гипофизарной системой и зависит от поступления йода в организм. При снижении концентрации в крови гормонов Т4 и Т3 стимулируется гипоталамус и секретируется тиреолиберин (тиреотропин-рилизинг-гормон), который, в свою очередь, увеличивает продукцию тиреотропного гормона (ТТГ) в гипофизе. ТТГ усиливает синтез и секрецию тиреоидных гормонов щитовидной железой. Когда концентрация тироксина и трийодтиронина в крови увеличивается, продукция ТТГ в центральных эндокринных органах замедляется по принципу обратной связи. Данные механизмы в норме поддерживают в организме эутиреоз (нормальный уровень гормонов щитовидной железы).
При патологии щитовидной железы или гипоталамо-гипофизарной системы изменяется (повышается или понижается) уровень тиреоидных гормонов, что нарушает обменные процессы, как следствие, могут поражаться многие органы и системы организма. Повышенный уровень тироксина и трийодтиронина в крови - лабораторный признак гиперфункции щитовидной железы (гипертиреоза, тиреотоксикоза). Гипертиреоз проявляется учащенным сердцебиением, потерей массы тела, раздражительностью и нервозностью, тремором рук, экзофтальмом, нарушением сна. При сниженной продукции гормонов щитовидной железы (гипотиреозе) отмечается брадикардия, увеличение массы тела, сухость кожи, выпадение волос, запоры, зябкость, утомляемость, заторможенность, депрессия. Тяжелый гипотиреоз - микседема - может стать причиной сердечной недостаточности и комы. У детей он приводит к кретинизму - задержке физического и умственного развития.
Нарушение функции щитовидной железы (гипотиреоз или тиреотоксикоз) чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин. Нередко такая патология впервые проявляется во время беременности, в период новорождённости или в 40-50 лет.
Учитывая тесную связь щитовидной железы с работой нервной, сердечно-сосудистой, репродуктивной и других систем организма, нарушение ее функции без своевременной диагностики и адекватного лечения может привести к миокардиту, сердечной недостаточности, бесплодию и неврологическим нарушениям.
Гипертиреоз. Метимазол, пропилтиоурацил, йодид
Гипертиреоз — это синдром усиления тканевого обмена гормонами щитовидной железы вследствие их избыточной секреции или приема экзогенного гормона.
Избыток гормонов щитовидной железы обычно возникает вследствие стимулируемого их высвобождения или при наличии аденомы щитовидной железы, вырабатывающей гормоны. Часто причиной является аутоиммунное заболевание (болезнь Грейвса). При болезни Грейвса антитела активируют TSH-рецепторы, приводя к диффузному увеличению щитовидной железы, избыточному высвобождению гормона и классическим признакам гипертиреоза — нервозности, потере массы тела, тремору, ретракции век, потоотделению, непереносимости тепла. Другие формы гипертиреоза также включают эти признаки, но только при болезни Грейвса иммунологически поражаются глазные мышцы, приводя к экзофтальму (выступанию глазного яблока) или проптозу.
Другие иммунологические формы тиреоидита также могут привести к избыточной выработке гормонов, вызывая «утечку» прегормонов через воспаленную щитовидную железу.
Основные причины неиммунологически опосредованного гипертиреоза — аденомы, как одиночные, так и множественные (многоузловой зоб). Множественные аденомы часто встречаются в пожилом возрасте и обычно клинически выражены слабо. Иногда секреция гормона щитовидной железой и высвобождение его из аденомы превышает суточную потребность, что и ведет к гипертиреозу.
Антитиреоидные лекарственные средства подавляют синтез гормона, его высвобождение, метаболизм и влияние на ткани-мишени. Препараты, применяемые для лечения гипертиреоза, действуют на всех этапах синтеза и высвобождения гормонов.
Молекулярное действие метимазола и пропилтиоурацила — угнетение образования и депонирования гормонов щитовидной железы. При наличии запасов ранее синтезированного гормона снижение выработки тироксина может наблюдаться только через несколько недель. Пропилтиоурацил подавляет реакцию дейодинации, при которой происходит синтез активного Т3 из Т4. Этот механизм используют при лечении тяжелого гипертиреоза. Метимазол имеет длительный период полувыведения, что позволяет применять препарат 1-2 раза в день. Оба лекарства токсичны для печени и могут вызвать аллергическую реакцию и угнетение костного мозга, поэтому их применение требует постоянного клинического наблюдения.
Йодид (I), содержащийся в пищевых добавках, радиофармацевтические препараты и некоторые микстуры от кашля также могут снизить высвобождение гормонов щитовидной железы. Кроме того, I" угнетает переход Т4 в Т3. При остром тиреотоксикозе, связанном с болезнью Грейвса, введение I (например, в форме перенасыщенного йодида калия, раствора Люголя, или оральный прием рентгеноконтрастного вещества) — наиболее быстрый способ подавляющего лечения из всех существующих.
Антагонисты b1-адреноцептора (пропранолол или эсмолол) часто применяют для противодействия избытку гормонов щитовидной железы. Эта форма функционального (физиологического) антагонизма (см. главу 3) возникает вследствие того, что некоторые эффекты гормонов щитовидной железы и эффекты стимуляции b-адренорецепторов одинаковы (тахикардия, интенсификация обмена веществ, нервозность, тремор). Таким образом, действие гормонов щитовидной железы и адреностимуляторов может быть аддитивным или даже синергическим. Гормоны щитовидной железы увеличивают количество адренорецепторов во многих тканях.
- Вернуться в оглавление раздела "фармакология"
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Болезнь Грейвса (БГ) — системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся инфильтрацией тканей, экспрессирующих рецептор тиреотропного гормона (ТТГ), а также Т-лимфоцитами, специфичными к антигенам щитовидной железы (ЩЖ). При БГ стимулирующие антитела (АТ) активируют рецептор к ТТГ (рТТГ), что приводит к гиперплазии ЩЖ и нерегулируемой гиперпродукции и гиперсекреции тиреоидных гормонов. Диагностика БГ базируется на лабораторном подтверждении тиреотоксикоза, повышении уровня АТ-рТТГ, обнаружении гиперваскуляризации и гипоэхогенности ЩЖ при УЗИ в сочетании с эндокринной орбитопатией (ЭОП). Определение уровня АТ-рТТГ необходимо для дифференциальной диагностики, прогнозирования риска рецидива тиреотоксикоза и при беременности. Тиреотоксикоз при БГ купируется назначением тиреостатиков, которые подавляют синтез тиреоидных гормонов; радикальное лечение подразумевает разрушение ткани ЩЖ при помощи радиоактивного йода ( 131 I) или ее хирургическое удаление (тиреоидэктомию). Пациентам с впервые выявленной БГ в большинстве случаев назначается терапия тиамазолом (ТМЗ), который рассматривается как препарат первого выбора, сроком 12-18 месяцев. Детям с БГ традиционно рекомендуется более длительный курс терапии ТМЗ — обычно на 24-36 месяцев. Если у пациента сохраняется повышение уровня АТ-рТТГ спустя 12-18 месяцев тиреостатической терапии, она, в части случаев, может быть продолжена с повторным определением АТ-рТТГ еще через 12 месяцев; альтернативой является 131 I или тиреоидэктомия. Женщин, получающих терапию ТМЗ, при планировании беременности или в ее I триместре, рекомендуется перевести на пропилтиоурацил (ПТУ). В случае развития рецидива или сохранения тиреотоксикоза после окончания курса тиреостатической терапии пациенту показано радикальное лечение. Тем не менее, в отдельных случаях тиреостатическая терапия может проводиться длительно. Тиреоидэктомию следует доверять специализированным эндокринным хирургам, имеющим достаточный опыт проведения этой операции. Терапия 131 I противопоказана пациентам с тяжелой активной орбитопатией (ЭОП) и должна проводиться на фоне профилактического назначения глюкокортикоидов (ГК) при умеренно активной ЭОП.
Ключевые слова
Для цитирования:
For citation:
От автора перевода
Рекомендации ЕТА по лечению тиреотоксикоза при болезни Грейвса были опубликованы в журнале European Thyroid Journal в конце 2018 года. Здесь мы приводим незначительно сокращенный и адаптированный перевод текста рекомендаций, сделанный автором этой стать. Учитывая важность этих рекомендаций для клинической работы, я решил перевести их полностью, то есть не только сами рекомендации, которых 50, но и комментарии к ним с соответствующими литературными ссылками, что имеет большой научное значение. Структура рекомендаций и весь графический материал полностью сохранены и представлены в этой статье. Мой перевод неизбежно содержит акценты моего понимания проблемы, при этом русская интерпретация английского текста неизбежно оказывается более объемной. Интонации «может быть рекомендовано», «предлагается», «считается целесообразным», «не рекомендуется», «желательно избегать» и т.д., которые используются при переводе, могут изменить смысл написанного. Другими словами, на том русском тексте, который вы сейчас будите читать, неизбежно отразился мой творческий подход к переводу, который, на мой взгляд, должен в первую очередь, служить не тексту оригинала, а русскому читателю.
Эпидемиология и патогенез
Гипертиреоз развивается вследствие патологического повышения синтеза и секреции тиреоидных гормонов щитовидной железой (ЩЖ) [ [i]]. Избыток тиреоидных гормонов усиливает термогенез и основной обмен, обуславливает снижение уровня холестерина в крови и снижение системного сосудистого сопротивления. Осложнениями длительно некомпенсированного тиреотоксикоза являются похудение, остеопороз, фибрилляция предсердий, эмболические осложнения, сердечно-сосудистые заболевания [ [ii], [iii], [iv]]. Распространенность гипертиреоза в общей популяции составляет 1,2 - 1,6% (0,5 - 0,6% явный и 0,7 - 1,0% субклинический) [ 1, [v]]. Наиболее частыми причинами стойкого длительного гипертиреоза являются болезнь Грейвса (БГ) и узловой токсический зоб. БГ - наиболее частая причина стойкого гипертиреоза в регионах с нормальным потреблением йода, с частотой новых случаев 20 - 30 на 100 тысяч населения в год [ [vi]].БГ чаще развивается у женщин, среди которых её распространенность в общей популяции достигает 1 - 1,5%. Примерно у 3% женщин и 0,5% мужчин на протяжении их жизни развивается БГ [ [vii]]. Пик заболеваемости приходится на возраст 30 - 60 лет, и её показатели выше среди афроамериканцев [ [viii]]. Поражение ЩЖ при БГ - органспецифическое аутоиммунное заболевание, которое обусловлено циркуляцией аутоантител (АТ), стимулирующих рецептор ТТГ (рТТГ), что приводит к развитию тиреотоксикоза и образованию зоба. АТ-рТТГ преимущественно относятся к IgG1 изотипу и транзиторно связываются с эпитопом в лейцин-богатом внеклеточном домене этого рецептора примерно в области аминокисост 20 - 260 [ [ix] , [x] ].Рецептор ТТГ и рецептор ИРФ-1 (рИРФ-1) на поверхности тиреоцитов и орбитальных фибробластов функционально взаимодействуют, в связи с чем АТ-рТТГ могут активировать внутриклеточные каскады, идущие как от рТТГ, так и от рИРФ-1 [ [xi]]. Циркуляция стимулирующих АТ-рТТГ приводит к их связыванию с соответствующим рецептором, увеличению уровня внутриклеточного содержания цАМФ, что сопровождается стимуляцией синтеза и высвобождения тиреоидных гормонов и ростом тиреоцитов. Примерно у 30% пациентов с БГ есть родственники с этим заболеванием или с АИТ. Близнецовые исследования выявили, что вклад наследственной предрасположенности в развитие БГ составляет около 80% [ [xii]]. Выявлена достаточно тесная ассоциация БГ с аллелями главного комплекса гистосовместимости - гаплотипами HLADR3 and HLA-DR4 [ [xiii]]. Другие известные локусы, определяющие предрасположенность к БГ, кодируют антиген-4 цитотоксических Т-лимфоцитов, нерецепторной тирозин-фосфатазы-22, основной фактор-2 застежки тирозин-фосфатазы и CD-40 [ [xiv]]. К предрасполагающим к развитию БГ факторам внешней среды относятся курение сигарет, высокий уровень потребления йода с пищей, стресс и беременность [ [xv] [xvi] [xvii]].Приём оральных контрацептивов возможно имеет протективный эффект, как и мужской пол, что вероятно свидетельствует о роли половых гормонов в развитие БГ [ 6, 15 ].
Методология рекомендаций
Сила (уровень) рекомендаций и их качество ранжированы в соответствие системой GRADE [ [xviii]]. Строгая (сильная) рекомендация обозначена как 1 (единица), слабая рекомендация - как 2 (двойка); доказательность обозначается по мере её увеличения одним или четырьмя зачёркнутыми кружками: OOOÆ- очень низкая, OOÆÆ- низкая, OÆÆÆ- умеренная, ÆÆÆÆ- высокая.
Лабораторная диагностика
Уровень ТТГ в сыворотки, как единственный самостоятельный тест превосходит по чувствительности и специфичности все остальные и может быть рекомендован пациентам при подозрении на тиреотоксикоз [ [xix] [xx]].Тем не менее, если тиреотоксикоз клинически очевиден, диагностически более целесообразно определение ТТГ вместе со св. Т4 уже при первичном исследовании. При интактной оси гипофиз-ЩЖ соотношение уровней св. Т4 и ТТГ подчиняется обратному лог-линейному соотношению, то есть минимальные изменения уровня св. Т4 приводят к значительно большим по амплитуде изменениям уровня ТТГ. Определение уровня ТТГ существенно чувствительнее, чем прямое определение уровня тиреоидных гормонов, для выявления их избытка [ [xxi]]. При явном (манифестном) тиреотоксикозе повышены уровни как св.Т4, так и Т3, при подавленном уровне ТТГ; при умеренном тиреотоксикозе уровни общего и свободного Т4 могут быть в референсе, и только свободный Т3 может быть повышен в сочетании с неопределяемой концентрацией ТТГ ( рис. 1 ).
АТ-рТТГ являются специфическими маркерами БГ [ [xxii]].Большинство иммунометрических исследований в настоящее время используют принцип конкурентного связывания, в связи с чем определяемые антитела обозначаются как иммуноглобулины, подавляющие связывание рецептора ТТГ (TBII). Такие исследования выявляют факт наличие или отсутствие Ат-рТТГ, а также их концентрацию в сыворотке, но не позволяют оценить их биологическую активность [ [xxiii] [xxiv]]. мета-анализ 21 исследования показал, что диагностическая чувствительность и специфичность определения TBII методами второго и третьего поколения составили соответственно 97% и 98% [ [xxv]]. В противоположность этому, биологические исследования, базирующиеся на клеточных технологиях [ [xxvi] [xxvii] [xxviii] [xxix] [xxx] [xxxi] [xxxii] [xxxiii]], позволяют лишь отличить стимулирующие (TSAb) и блокирующие антитела к ЩЖ [ [xxxiv] [xxxv]]. Важно отметить, что TSAb - высокочувствительный и прогностически значимый биомаркер в том числе и экстратиреоидных проявлений БГ [ [xxxvi] [xxxvii] [xxxviii] [xxxix] [xl] [xli] [xlii]],а также прогностический маркер транзиторного неонатального и фетального тиреотоксикоза [ [xliii] [xliv]]. Внедрение в алгоритм диагностики БГ определения TSAb привело к тому, что на 46% уменьшилось время до постановки диагноза и на 47% денежные затраты [ [xlv]].
Рекомендация 1. АТ-рТТГ являются чувствительным и специфическим тестом для диагностики и дифференциальной диагностики БГ
1, ÆÆÆÆ
Рекомендация 2. Если это технически возможно, во время беременности и в послеродовом периоде, а также при экстратиреоидной манифестации БГ, может быть рекомендовано исследование, дифференцирующее стимулирующие и другие АТ-рТТГ
2, ÆÆÆ○
Инструментальные методы исследования
Подходы к использованию различных методов диагностики БГ варьируют в разных странах. Помимо определения функции ЩЖ и АТ-рТТГ большинство клиницистов предлагает проводить УЗИ ЩЖ и, несколько реже, сцинтиграфию. По данным опроса, в которых вошли 263 эндокринолога и обсуждались 992 пациента, УЗИ было рекомендовано опрошенными в 93,8%, а сцинтиграфия в 40,4% случаев [ [xlvi]]. Крайне редко возникает необходимость в проведении КТ, МРТ или ПЭТ-КТ. УЗИ - весьма информативно, неинвазивно и его можно быстро сделать уже при первичном обследовании пациента. Оно позволяет дополнить диагностическую информацию, выявить узловые образования и не несёт лучевой нагрузки [ [xlvii] [xlviii] [xlix]]. Результаты УЗИ в значительной мере зависят от конкретного оборудования и от опыта специалиста, проводящего исследование. Рекомендуется использование высокочастотного линейного датчика. ЩЖ при БГ по данным УЗИ часто, но не всегда, характеризуется диффузным увеличением в сочетании с диффузным снижением эхогенности. При цветном допплеровском исследовании определяется усиление васкуляризации ЩЖ [ [l]]. До назначения тиреостатиков при допплероглафии для БГ в типичном случае характерен пульсирующий паттерн, который называют «пылающей ЩЖ» (“thyroid inferno”): множественные мелкие участки усиления интратиреоидного кровотока диффузно распределены в ЩЖ [ [li] [lii]]. Таких данных УЗИ в сочетании с повышенным уровнем АТ-рТТГ при типичной клинической картине вполне достаточно для постановки диагноза и необходимости в проведении сцинтиграфии в этих случаях чаще нет. Она может понадобиться в сомнительных ситуациях, при наличии многоузлового зоба и перед проведением терапии I 131 .
Рекомендация 3 Для подтверждения диагноза БГ рекомендуется проведение УЗИ ЩЖ с анализом по серой шкале и цветным допплеровским исследованием
Рекомендация 4 Сцинтиграфия ЩЖ рекомендуется при узловых образованиях в сочетании с тиреотоксикозом и перед назначением терапии I 131
Консервативное лечение
Гипертиреоз при БГ лечится путем подавления синтеза тиреоидных гормонов при помощи тиреостатиков, или путем редукции объема функционирующей тиреоидной ткани при тиреоидэктомии или терапии I 131 . В Европейских странах предпочтительным методом первичного лечения всегда была тиреостатическая терапия, и в последнее время она стала таковой в США и в странах Азии [ [liii] , [liv] ]. Чаще всего используются тионамиды пропилтиоурацил (ПТУ), карбимазол (КМЗ) и его активный метаболит - тиамазол (ТМЗ, метимазол). КМЗ - неактивная субстанция, которая в печени декарбоксилируется, превращаясь в ТМЗ. Все тионамиды ингибируют конъюгацию йод-тиронинов молекулы тиреоглобулина (ТГ), в результате чего подавляется синтез тиреоидных гормонов [ [lv]]. Тионамиды подавляют работу тиреоидной пероксидазы (ТПО) и, вследствие этого - окисление и органификацию йодида (табл. 1).
Тиреостатики показаны в качестве первой линии терапии БГ, особенно у молодых пациентов, а также при коротком анамнезе тиреотоксикоза и в рамках подготовки к терапии радиоактивным йодом и к тиреоидэктомии [ 2, 6, 22 ]. Назначение тиреостатиков способствует снижению уровня АТ-рТТГ и повышению вероятности иммунологической ремиссии по сравнению с контрольной группой, не получавшей специфического лечения.
Табл. 1.Механизм действия тиреостатиков
· Окисления и органификации йода
· Рост фолликулярных клеток
Подавление конверсии Т4/Т3 вне щитовидной железы (ПТУ)
Табл. 2.Фармакология и фармакокинетика тиреостатических препаратов
Читайте также: