Хирургические доступы к средостению. Трансплевральный доступ к средостению

Обновлено: 14.05.2024

Средостение – пространство, выполненное комплексом органов и сосудисто-нервных образований, ограниченное с боков медиастинальными плеврами, спереди, сзади и снизу – внутригрудной фасцией, за которой спереди расположена грудина, сзади – позвоночный столб, снизу – диафрагма.

Заднее средостениенаходится между перикардом и позвоночным столбом.

Содержимое:нисходящая часть аорты; пищевод; блуждающие нервы; пограничный симпатический ствол и большой и малый чревные нервы; непарная вена; полунепарная вена; добавочная полунепарная вена; грудной лимфатический проток; лимфатические узлы и клетчатка.

1. Внеплевральный доступ – проводится продольным рассечением грудины на всём протяжении и Т-образным ее разрезом (при слипчивых и выпотных перикардитах, операциях на «сухом» сердце со вскрытием его полости).

2. Чреззплевральный доступ – осуществляется переднебоковым разрезом по второму, третьему или четвёртому межреберью слева, с пересечением одного-двух рёберных хрящей или поперечным рассечением грудины со вскрытием правого и левого плевральных мешков (обширные доступы ко всем отделам сердца и крупным сосудам).

Топография подмышечной области. Оперативные доступы и перевязка подкрыльцовой артерии.

Границы области:

1. передняя – нижний край большой грудной мышцы;

2. задняя- нижний край широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы;

3. медиальная- линия, проходящая по IV ребру и соединяющая края вышеуказанных мышц на грудной клетке;

4. латеральная- линия, соединяющая края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины на плече.

Послойная топография

1. Кожа области тонкая, подвижная, покрыта волосами, содержит большое количество апокриновых потовых и сальных желез, при воспалении которых могут развиваться фурункулы и гидроаденит.

2. Подкожная клетчаткаразвита слабо, располагается слоями.

3. Поверхностная фасция практически отсутствует.

4. Собственная фасцияв центре области тонкая и имеет многочисленные щели, через которые проходят кожные сосуды и нервы. У краев впадины она уплотняется и переходит в фасции, покрывающие мышцы стенок впадины и переходит далее в фасцию плеча. После удаления собственной фасции выявляются мышцы, ограничивающие подмышечную впадину, имеющую форму усеченной четырехугольной пирамиды с основанием, обращенным книзу.

Стенки подмышечной впадины:

1. передняя- большая и малая грудные мышцы;

2. задняя- подлопаточная мышца, широчайшая мышца спины и большая круглая мышца;

3. медиальная- наружная поверхность грудной стенки (до IV ребра) с передней зубчатой мышцей;

4. латеральная- медиальная поверхность плечевой кости с короткой головкой двуглавой мышцы и клювовидно-плечевой мышцей.

Содержимым подмышечной впадины являются:

1. рыхлая жировая клетчатка;

2. a. axillaris с ветвями;

3. v. axillaris с притоками;

4. Плечевое сплетение с отходящими от него нервами;

5. лимфатические узлы и сосуды.

Передняя стенка подмышечной впадины

На передней стенке подмышечной впадины определяются три треугольника:

1. trig, clavipectorale (относится к подключичной области) – ограничен ключицей, верхним краем малой грудной мышцы, основание треугольника обращено к грудине;

2. trig, pectorale – соответствует контурам малой грудной мышцы;

3. trig, subpectoral – ограничен нижними краями малой и большой грудных мышц; основание треугольника обращено к дельтовидной мышце.

В соответствии с треугольниками выделяют 3 отдела а. axillaris. 1-й отдел относится к подключичной области, 2-й и 3-й отделы – к подмышечной области.

В trig, clavipectorale подключичная вена занимает передне- медиальное положение, пучки плечевого сплетения – латеральное, артерия находится между веной и пучками сплетения. От подмышечной артерии отходят: a. thoracica suprema, a. thora- coacromialis. В trig, pectorale подмышечная вена сохраняет переднеме- диальное положение. Кзади и латеральнее располагается подмышечная артерия. Плечевое сплетение делится на латеральный, задний и медиальный пучки, прилежащие к артерии. В этом отделе от подмышечной артерии отходит a. thoracica lateralis.

В trig, subpectoral вена лежит медиальнее артерии. Из пучков плечевого сплетения образуются нервы верхней конечности, окружающие артерию со всех сторон. Спереди к артерии прилежит срединный нерв, формирующийся двумя корешками из латерального и медиального пучков плечевого сплетения. Сзади от артерии проходят лучевой и подмышечный нервы из заднего пучка плечевого сплетения. Снаружи от артерии нахо-дится мышечно-кожный нерв из латерального пучка плечевого сплетения.

С медиальной стороны к артерии прилежат ветви медиального пучка плечевого сплетения: локтевой нерв, медиальный кожный нерв предплечья, медиальный кожный нерв плеча.

От подмышечной артерии в пределах этого треугольника отходят: a. subscapularis – самая крупная ветвь, a. circumflexa humeri anterior и a. circumflexa humeri posterior. Эти ветви участвуют в образовании коллатеральных путей, анастомозируя с надлопаточной артерией и поперечной артерией шеи. Это главный межсистемный окольный путь кровообращения при перевязке a. axillaris. Лигирование последней целесообразно производить выше уровня отхождения подлопаточной артерии.

Задняя стенка подмышечной впадины

В задней стенке подмышечной впадины образуются два отверстия, через которые проходят сосуды и нервы.

Четырехстороннее отверстие ограничено:

1. сверху – краем подлопаточной мышцы;

2. снизу – сухожилием широчайшей мышцы спины;

3. медиально- длинной головкой трехглавой мышцы;

4. латерально – хирургической шейкой плечевой кости.

В это отверстие проходит подмышечный нерв и задняя артерия, огибающая плечевую кость. Подмышечный нерв пересекает неукрепленный участок капсулы плечевого сустава, что обусловливает возможность его компрессии при вывихах плеча. При переломах хирургической шейки плеча возможно повреждение нерва отломком кости, врастание его в костную мозоль.

Трехстороннее отверстие ограничено:

1. сверху – подлопаточной мышцей;

2. снизу – краем сухожилия широчайшей мышцы спины;

3 снаружи – сухожилием длинной головки трехглавой мышцы.

В этом отверстии проходит артерия, огибающая лопатку.

Обнажение подмышечной артерии в подмышечной впадине. Техника (рис. 11.2). Проекционная линия сосуда расположена по передней линии роста волос или на границе передней и средней трети подмышечной впадины.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

© cyberpedia.su 2017-2020 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!

Хирургические доступы к средостению. Трансплевральный доступ к средостению

Залевский А.А. 1 Горбунов Н.С. 1 Большаков И.Н. 1 Русских А.Н. 1 Шабоха А.Д. 1 Архипкин С.В. 1 Кох И.А. 1

1 ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава РФ

После операций на сердце, выполненных из оперативных доступов, связанных с рассечением грудины, нередкое возникает гнойный остеомиелит и как его следствие – передний гнойный медиастинит. В статье представлено описание оперативного доступа к органам переднего средостения, разработанного по программе снижения уровня операционной травмы на этап его выполнения и профилактики гнойных осложнений, который отличается от доступов, применяемых в кардиохирургии, существенно меньшим уровнем операционной травмы, меньшей вероятностью развития остеомиелита грудины и переднего гнойного медиастинита в отдалённые сроки. Эти преимущества обусловлены тем, что при выполнении предлагаемого доступа не рассекают и не раздавливают губчатый слой тела грудины, не нарушают его питание артериальной кровью, сохраняют целостность костно-хрящевых апертур грудной клетки, обеспечивающих возможность ранней активизации больного в послеоперационном периоде.

2. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. – 2-е изд., испр. И доп.– М., 2011.– С. 315–389.

3. Залевский А.А. Способ обнажения заднего средостения передним над диафрагмальным внеплевральным доступом. Патент РФ № 98110694 от 27.05.2001.

4. Залевский А.А., Самотесов П.А., Кривопалов В.А., Каптюк Г.И., Карапетян А.М., Игнатов А.В. Способ оперативного доступа к грудной аорте// Патент РФ на изобретение № 2467703 от 27 ноября 2012.

5. Раднаев Ч.Д. Хирургические доступы к грудным торакоабдоминальным аневризмам аорты: диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.– М., 2004.– С. 40–78.

Milton (1897) предложил доступ к органам переднего средостения с полным продольным рассечением грудины по срединной линии, Curtis (1901) – с частичным продольным рассечением грудины, Sauerbruch – с частичным продольным и поперечным рассечением грудины. Block в 1882 году предложил для удаления больших опухолей переднего средостения чрездвуплевральный доступ с поперечным пересечением грудины в V межреберье, [1]

В настоящее время при выполнении операций на сердце применяются либо вышеперечисленные доступы, либо их модификации. Общим их недостатком является тяжёлая тела травма грудины, являющейся преимущественно губчатой костью. Кроме того, при продольном полном её рассечении нарушается целостность и стабильность костных колец, образующих верхнюю и нижнюю апертуры грудной клетки [1, 2, 3, 4, 5].

Важнейшими условиями срастания костных фрагментов грудины является идеальное сопоставление и удержание их в неподвижном состоянии, что вынуждает после операции длительно удерживать больного на строгом пастельном режиме и запрещать двигать руками, чтобы исключить подвижность фрагментов грудины. Кроме того, при остановке кровотечения из губчатого слоя грудины используют втирание в него смеси воска с парафином. Подвижность фрагментов и наличие инородного материала между ними препятствуют их сращению. Не сращение грудины после операции – это далеко не редкое и очень не приятное явление, возникающее как следствие ранее проведенных открытых операций на сердце, легких, органах средостения. Несовершенство методик и систем крепления рассеченной грудины приводит к тому, что пациент испытывает постоянную боль в области груди, ограничен в нагрузках и остановится инвалидом, хотя излечился от проблем с внутренними органами и нередко приводят к остеомиелиту грудины и переднему медиастиниту в различные сроки после операции [6]. Результат успешно выполненной операции омрачается этим тяжёлым осложнением.

Цель исследования – разработать оперативный доступ к органам переднего средостения, исключающий разрушающую травму тела грудины.

Задача исследования – уменьшить вероятность развития остеомиелита тела грудины и переднего гнойного медиастинита после хирургических операций на органах переднего средостения.

Техника выполнения доступа к переднему средостению: положение больного на спине. Линейным разрезом строго по левому краю грудины между верхним краем ΙΙ и верхним краем V рёбра рассекают кожу и подлежащие мягкие ткани.

Рис. 1. Схема. Линия рассечения покровных тканей грудной клетки в начале оперативного доступа к переднему средостению

Рис. 2. Схема. Линии распила грудины и отделения хрящевых концов рёбер от левого её края

От концов этого разреза делают разрезы в поперечном направлении грудины на её ширину, верхний – над линией сращения рукоятки грудины с её телом, нижний – между верхними краями грудинных концов V рёбер.

Пилой Джигли по ходу этих разрезов отделяют от тела грудины мечевидный её отросток, рукоятку грудины и концы ΙΙ, ΙΙΙ и ΙV рёбер. При этом не повреждаются внутренние грудные артерии, сохраняется артериальный кровоток в губчатом слое тела грудины.

Рукоятка и мечевидный отросток грудины, кольца костно-хрящевых апертур грудной клетки не повреждаются (рис. 2), сохраняется опорная их функция.

Левый край тела грудины поднимают, поворачивая при этом, как в шарнире, в правом грудино-ключичном сочленении, до вертикального положения и открывают переднее средостение. Проём доступа увеличивают при помощи реечного расширителя. Обнажается вилочковая железа. Продольно рассекают переднюю стенку перикарда и обеспечивают доступность к сердцу и её сосудам, достаточную для выполнения некоторых оперативных приёмов (рис. 3).

Рис. 3. Вид со стороны проёма доступа и рассечения перикарда

Перед зашиванием раны передней стенки перикарда его полость и переднее средостение дренируют трубчатым дренажом через левый грудино-рёберный треугольник (щель Ларрея).

Зашивание операционной раны грудной стенки начинают с сопоставления тела грудины с верхней и нижней костно-хрящевой апертурой, затем сшивают собственную фасцию с блестящими связками груди, поверхностную фасцию, подкожную клетчатку и кожу по линиям их рассечения. Подвижность хрящевых концов рёбер у места соединения с грудиной явление нормальное и не грозит осложнениями.

Достоинства предлагаемого оперативного доступа заключаются в следующем:

1) техника выполнения доступа не сопряжена с рассечением тела грудины, что снижает вероятность возникновения её остеомиелита и переднего медиастинита в послеоперационном периоде.

2) не повреждаются внутренние грудные артерии, Сохраняется приток артериальной крови к грудине с правой её стороны и частично с левой,

3) не нарушается целостность костных колец верхней и нижней грудной апертур, что позволяет активизировать больного с первых суток после операции,

4) уменьшается вероятность нарушений функции внешнего дыхания в послеоперационном периоде,

5) геометрические параметры доступа не уступают параметрам доступа с полным продольным рассечением грудины,

6) сокращается продолжительность послеоперационного пребывания больного в отделении интенсивной терапии и на койке кардиохирургического отделения,

Трансплевральный доступ

Внеплевральным доступом проникают в средостение через межплевральное поле (area interpleurica). Этот доступ используют преимущественно при слипчивых и выпотных перикардитах, а также при операциях на «сухом» сердце со вскрытием его полости.

Техника. Внеплевральный доступ к сердцу и крупным кровеносным сосудам обеспечивают продольным рассечением грудины на всём протяжении по Мильтону и Т-образным разрезом по Лефору (рис. 6).

Рис. 6 Доступы к сердцу

а — доступ Мильтона, б — доступ Лефора. (Из: Шабанов А.Н., Кушхабиев В.И., Вели-Заде Б.К. Оперативная хирургия (атлас). — М., 1977.)

Чресплевральный доступ

Чресплевральным доступом к органам средостения вскрывают одну или обе плевральные полости, используя переднебоковой разрез по второму, третьему или четвёртому межреберью слева, с пересечением одного двух рёберных хрящей. Чресплевральные разрезы создают более обширные доступы ко всем отделам сердца и крупных сосудов.

Техника. Разрез проводят от грудины до передней подмышечной линии. Иногда применяют чресплевральный доступ с поперечным рассечением грудины и вскрытием правого и левого плевральных мешков (например, при операциях по поводу обширного слипчивого перикардита).

Минимально инвазивные доступы к сердцу

Попытки уменьшить хирургическую травму, облегчить страдания пациентов, улучшить косметические результаты операции привели к развитию тенденции миниинвазивности в кардиохирургии.

При рассмотрении различных аспектов минимально инвазивной хирургии приобретённых пороков сердца выделяют два основных направления:

• методику с использованием видеоторакоскопической техники;

• открытые операции, выполняемые из минимального доступа.

Техника. Доступ к сердцу осуществляют путём срединной министернотомии, когда проводят кожный разрез длиной 10 см, отступив 2 см от яремной вырезки. Грудину рассекают по срединной линии сверху вниз с помощью электропилы до уровня III или IV ребра, затем косо вправо до уровня четвёртого межреберья.

К митральному клапану подходят через продольный двухпредсердный доступ с рассечением верхней стенки левого предсердия, а к аортальному клапану — путём поперечной аортотомии. После разведения грудины ранорасширителем резецируют вилочковую железу, продольно вскрывают перикард. В ране открываются основание сердца и правое предсердие. По окончании операции дренируют полость перикарда и средостение. Операцию заканчивают восстановлением целостности грудины. На кожу накладывают косметические швы.

Вопросы о хирургических доступах наиболее спорны при изучении проблем минимально инвазивной хирургии приобретённых пороков сердца.

Пункция перикарда

Пункцию перикарда производят с диагностической или лечебной целью, преимущественно при выпотных перикардитах (рис. 7).

Техника по де Ларрэ. Тонким троакаром или толстой иглой слева на уровне прикрепления VII ребра к грудине делают прокол перикарда под углом 45° к поверхности тела на глубину 1-1,5 см. Затем иглу наклоняют книзу, располагая почти параллельно грудине, и продвигают в передненижний отдел перикардиальной полости; ощущение пульсации свидетельствует о близости кончика иглы к сердцу. Шприцем извлекают экссудат из перикардиальной полости.

При большом выпоте пункцию можно делать в пятом межреберье слева по окологрудинной линии.

RU2467703C1 - Способ оперативного доступа к грудной аорте - Google Patents

Publication number RU2467703C1 RU2467703C1 RU2011131345/14A RU2011131345A RU2467703C1 RU 2467703 C1 RU2467703 C1 RU 2467703C1 RU 2011131345/14 A RU2011131345/14 A RU 2011131345/14A RU 2011131345 A RU2011131345 A RU 2011131345A RU 2467703 C1 RU2467703 C1 RU 2467703C1 Authority RU Russia Prior art keywords sternum intercostal separated edges wound Prior art date 2011-07-26 Application number RU2011131345/14A Other languages English ( en ) Inventor Анатолий Антонович Залевский Павел Афанасьевич Самотесов Владимир Александрович Кривопалов Георгий Иванович Каптюк Арамаис Мясникович Карапетян Алексей Викторович Игнатов Original Assignee Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации" Priority date (The priority date is an assumption and is not a legal conclusion. Google has not performed a legal analysis and makes no representation as to the accuracy of the date listed.) 2011-07-26 Filing date 2011-07-26 Publication date 2012-11-27 2011-07-26 Application filed by Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации" filed Critical Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации" 2011-07-26 Priority to RU2011131345/14A priority Critical patent/RU2467703C1/ru 2012-11-27 Application granted granted Critical 2012-11-27 Publication of RU2467703C1 publication Critical patent/RU2467703C1/ru

Images

Abstract

Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиохирургии, и может найти применение при операциях протезирования аневризм всей грудной аорты. Сущность способа состоит в межреберной торакотомии и поперечном рассечении грудины. При этом отступают от краев грудины на 1,0 см на уровне I межреберья. Встречными разрезами под углом в 20-30 градусов к горизонтальной линии рассекают покровные ткани, собственную фасцию и рукоятку грудины. Вдоль левого края тела грудины рассекают покровные ткани. Отделяют от него концы II-V ребер и вскрывают переднее средостение. Рассекают складку плевры и вскрывают плевральную полость. В V межреберье перевязывают и пересекают внутренние грудные сосуды и выполняют межреберную торакотомию до левой задней подмышечной линии. Края межреберной раны разводят расширителем. Грудинные концы ребер, отделенные от грудины, вместе с прикрепленными к ним пучками большой грудной мышцы смещают к I ребру и отводят вторым расширителем кнаружи. Нижний фрагмент рассеченной грудины отводят кнутри. Со стороны плевральной полости левый диафрагмальный нерв отделяют от перикарда. Диафрагмальную порцию перикарда отделяют от диафрагмы до правосторонней линии их сращения. Легкое и верхушку сердца отводят кпереди. После чего обнажают все отделы грудной аорты в экспозиции, удобной для наложения сосудистых анастомозов. Перед зашиванием операционной раны дренируют переднее средостение, полость перикарда, левую плевральную полость. Рану вдоль грудины зашивают за края надкостницы, собственной фасции и сухожильных элементов капсул грудино-реберных суставов. Грудину восстанавливают сквозными узловыми швами. Использование данного изобретения позволяет минимизировать травму грудины на этапе оперативного доступа к грудной аорте и вероятность развития остеомиелита грудины и переднего гнойного медиастинита в отдаленные после операции сроки, улучшить параметры операционной раны. 1 ил.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, и может быть использовано при операциях протезирования аневризм всей грудной аорты.

Во время операции положение больного на спине, руки отведены в стороны. По срединной линии от яремной вырезки до конца мечевидного отростка грудины рассекают покровные ткани и грудину, фрагменты грудины разводят в стороны реечным расширителем на расстояние, достаточное для выполнения оперативного приема на сердце, восходящем отделе, дуге и верхней нисходящей части аорты [1].

Во время операции положение больного на правом боку. Разрез покровных тканей и торакотомию выполняют по IV межреберью от задней подмышечной линии до края грудины и пересечение тела грудины [1].

Однако недостатками этого доступа являются значительная травма на этапе его выполнения, риск развития остеомиелита грудины и переднего гнойного медиастинита в отдаленные после операции сроки. К тому же данный доступ создает неудобства при манипуляциях на восходящей части аорты, что связано с большой глубиной операционной раны, малым углом операционного действия и углом наклона оси операционного действия [2].

Во время операции положение больного на спине. По ходу IV межреберий с обеих сторон послойно рассекают покровные ткани от средних подмышечных линий до краев тела грудины, выполняют двустороннюю торакотомию и рассечение тела грудины [2].

Однако данный доступ сопряжен с еще большей травмой, поскольку предусматривают двустороннюю торакотомию, поперечное рассечение тела грудины, что обусловливает нарушение функции внешнего дыхания и длительное нахождение больного на аппаратном дыхании в раннем послеоперационном периоде и развитие остеомиелита грудины и переднего гнойного медиастинита в отдаленные после операции сроки. К тому же этот доступ не обеспечивает удовлетворительных условий для манипуляций на дистальном отделе и перешейке грудной аорты, что связано с большой глубиной операционной раны, малыми углами операционного действия и углом наклона оси операционного действия [2].

При данном доступе выполняется тотальное рассечение грудины по продольной оси и торакотомия по IV межреберью, дополненная поперечным рассечением левого фрагмента тела грудины [3, 5, 6].

Однако недостаток данного доступа, как и предыдущих, заключается в продольном рассечении грудины, дополненном поперечным рассечением левого фрагмента ее тела, в применении смеси воска с парафином при остановке кровотечения из губчатых фрагментов тела грудины, в нарушении целостности костных апертур грудной клетки.

Наиболее близким к предлагаемому доступу является двойная торакотомия слева по IV и VI межреберьям с полным поперечным пересечением грудины в IV межреберье. Манипуляции на восходящем отделе, на дуге и на проксимальной части нисходящего отдела грудной аорты осуществляют из доступа в IV межреберье, на дистальном отделе - через VI межреберье [2].

Однако данный доступ не только травматичен, но и не обладает метрическими параметрами, достаточными для удобства манипуляций хирурга на перешейке аорты.

Задача предлагаемого способа - минимизировать травму грудины на этапе оперативного доступа к грудной аорте и вероятность развития остеомиелита грудины и переднего гнойного медиастинита в отдаленные после операции сроки, улучшить параметры операционной раны, обеспечивающие хирургу удовлетворительные условия для манипуляций на всех ее отделах.

Поставленную задачу решают за счет того, что: отступив от краев грудины на 1,0 см на уровне I межреберья, встречными разрезами под углом в 20-30 градусов к горизонтальной линии рассекают покровные ткани, собственную фасцию и рукоятку грудины, вдоль левого края тела грудины рассекают покровные ткани, отделяют от него концы II-V ребер и вскрывают переднее средостение, рассекают складку плевры и вскрывают плевральную полость, в V межреберье перевязывают и пересекают внутренние грудные сосуды и выполняют межреберную торакотомию до левой задней подмышечной линии, края межреберной раны разводят расширителем, грудинные концы ребер, отделенные от грудины, вместе с прикрепленными к ним пучками большой грудной мышцы смещают к I ребру и отводят вторым расширителем кнаружи, а нижний фрагмент рассеченной грудины - кнутри, со стороны плевральной полости левый диафрагмальный нерв отделяют от перикарда, диафрагмальную порцию перикарда отделяют от диафрагмы до правосторонней линии их сращения, легкое и верхушку сердца отводят кпереди и обнажают все отделы грудной аорты в экспозиции, удобной для наложения сосудистых анастомозов, перед зашиванием операционной раны дренируют переднее средостение, полость перикарда, левую плевральную полость, рану вдоль грудины зашивают за края надкостницы, собственной фасции и сухожильных элементов капсул грудино-реберных суставов, грудину восстанавливают сквозными узловыми швами.

Способ осуществляют следующим образом: отступив от краев грудины на 1,0 см на уровне I межреберья, встречными разрезами под углом в 20-30 градусов к горизонтальной линии рассекают покровные ткани, собственную фасцию и рукоятку грудины, вдоль левого края тела грудины рассекают покровные ткани, отделяют от него концы II-V ребер и вскрывают переднее средостение, рассекают складку плевры и вскрывают плевральную полость, на V межреберье перевязывают и пересекают внутренние грудные сосуды и выполняют межреберную торакотомию (Рис.1) до левой задней подмышечной линии, края межреберной раны разводят расширителем, грудинные концы ребер, отделенные от грудины, вместе с прикрепленными к ним пучками большой грудной мышцы смещают к I ребру и отводят вторым расширителем кнаружи, а нижний фрагмент рассеченной грудины - кнутри, со стороны плевральной полости левый диафрагмальный нерв отделяют от перикарда, диафрагмальную порцию перикарда отделяют от диафрагмы до правосторонней линии их сращения, легкое и верхушку сердца отводят кпереди и обнажают все отделы грудной аорты в экспозиции, удобной для наложения сосудистых анастомозов.

Перед зашиванием операционной раны дренируют переднее средостение, полость перикарда, левую плевральную полость, рану вдоль грудины зашивают за края надкостницы, собственной фасции и сухожильных элементов капсул грудино-реберных суставов, грудину восстанавливают сквозными узловыми швами.

Предлагаемый способ исключает двойную межреберную торакотомию, минимизирует повреждение тела грудины, вероятность развития остеомиелита и переднего гнойного медиастинита в отдаленные после операции сроки, обеспечивает параметры операционной раны, достаточные для манипуляций хирурга на всех отделах грудной аорты.

1. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. - 2-е изд., испр. и доп. - М. - 2011. - С.315-389.

2. Раднаев Ч.Д. Хирургические доступы к грудным торакоабдоминальным аневризмам аорты: диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. - М. - 2004. - С.40-78.

3. Белов Ю.В., Комаров Р.Н. Руководство по хирургии торакоабдоминальных аневризм аорты. - М. - 2010. - С.232-305.

4. Kunihara Т., Shiiya N., Kamikudo Y. et al. Midline exposure of the thoracoabdominal aorta // Ann. Thorac. Surg. - 2000. - 69. - C.1951-1953.

5. Okada K., Sueda Т., Kazumasa O. et al. The distal perfusion first technique for complicated Stanford Type В aortic dissection // Ann. Thorac. Cardio Vase. Surg. - 2004. - №10. - C.61-63.

6. Yamashiro S., Kuniyoshi Y., Arakaki K., Inafuku H., Morishima Y., Kise Y. Aortic Replacement via Median Sternotomy with Left Anterolateral Thoracotomy // Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. - 2009. - №17. - C.373-377.

Claims ( 1 )

Способ оперативного доступа к грудной аорте, включающий межреберную торакотомию и поперечное рассечение грудины, отличающийся тем, что, отступив от краев грудины на 1,0 см на уровне I межреберья, встречными разрезами под углом в 20-30° к горизонтальной линии рассекают покровные ткани, собственную фасцию и рукоятку грудины, вдоль левого края тела грудины рассекают покровные ткани, отделяют от него концы II-V ребер и вскрывают переднее средостение, рассекают складку плевры и вскрывают плевральную полость, в V межреберье перевязывают и пересекают внутренние грудные сосуды и выполняют межреберную торакотомию до левой задней подмышечной линии, края межреберной раны разводят расширителем, грудинные концы ребер, отделенные от грудины, вместе с прикрепленными к ним пучками большой грудной мышцы смещают к I ребру и отводят вторым расширителем кнаружи, а нижний фрагмент рассеченной грудины - кнутри, со стороны плевральной полости левый диафрагмальный нерв отделяют от перикарда, диафрагмальную порцию перикарда отделяют от диафрагмы до правосторонней линии их сращения, легкое и верхушку сердца отводят кпереди и обнажают все отделы грудной аорты в экспозиции, удобной для наложения сосудистых анастомозов; перед зашиванием операционной раны дренируют переднее средостение, полость перикарда, левую плевральную полость, рану вдоль грудины зашивают за края надкостницы, собственной фасции и сухожильных элементов капсул грудино-реберных суставов, грудину восстанавливают сквозными узловыми швами.

RU2011131345/14A 2011-07-26 2011-07-26 Способ оперативного доступа к грудной аорте RU2467703C1 ( ru )

Травма пищевода (грудного отдела)

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: в среднем консервативное лечение непроникающих повреждений пищевода продолжается 4 - 6 дней. Отсутствие эффекта от проводимой терапии, тем более прогрессирование воспалительных изменений является показанием к оперативному лечению.

Рекомендуется зондовое питание всем пациентам с разрывами верхнегрудного отделов пищевода [44].

Рекомендуется оперативное лечение пациентам с травмой пищевода, у которых при рентгенологическом обследовании выявлено затекание контрастного средства в область средостения на протяжении более чем 1 см [44].

Рекомендуется трансцервикальная медиастинотомия (чресшейная медиастинотомия) как оперативный доступ у пациентов с травмами верхнегрудного отдела пищевода для ушивания дефекта пищевода, дренирования средостения, а также при повреждениях среднегрудного отдела пищевода в случаях ограничения объема хирургического вмешательства дренированием средостения [44].

Комментарии: в зависимости от стороны повреждения пищевода осуществляются левосторонний, правосторонний или двусторонний доступы (при множественных повреждениях пищевода).

Рекомендуется трансплевральный доступ (торакотомия) как оперативный доступ у пациентов при необходимости как ушивания разрывов грудного отдела пищевода, так и для его резекции в случае его тотального поражения [44].

Рекомендуется лапаротомия как оперативный доступ у пациентов при разрывах нижнегрудного и абдоминального отделов пищевода для ушивания дефектов пищевода и дренирования средостения [44].

Рекомендуется фундопликация при проведении хирургического лечения всем пациентам с разрывами нижнегрудного отдела пищевода [44].

Комментарии: у пациентов с подобными травматическими повреждениями наблюдается заброс желудочного содержимого через дефект стенки пищевода в средостение, плевральные полости, что значительно осложняет лечение этой группы пациентов и требует проведения фундопликации.

Рекомендуется абдоминоцервикальный доступ как предпочтительный у пациентов в случаях невозможности сохранения органа (гигантские одиночные или множественные разрывы грудного отдела пищевода, сопровождающиеся некрозом его стенки) [44].

Комментарии: наличие гнойного медиастинита и эмпиемы плевры не является противопоказанием к данной операции.

Рекомендуется проведение эндоскопического лечения травматических повреждений (клипирования дефектов стенки пищевода и его стентирования) только при наличии соответствующего опыта хирурга и малых размерах дефекта (по причине малой исследованности данных методик) [20].

Рекомендуется у всех пациентов, перенесших перфорацию пищевода, удаление гастростомы не ранее чем через 3 месяца с момента повреждения пищевода, при отсутствии затеков за контуры пищевода в условиях рентгенологического контрастного исследования [44].

Рекомендуется у всех пациентов, перенесших перфорацию пищевода, удаление гастростомы не ранее чем через 6 - 12 месяцев с момента повреждения пищевода, в условиях наличия ложного хода (затека) в средостение) по результатам рентгенологического контрастного исследования пищевода [44].

Рекомендуется у всех пациентов, перенесших перфорацию пищевода и имеющих функционирующий желудочный свищ на месте удаленной гастростомы, закрытие указанного свища не ранее, чем через 6 месяцев с момента травмы пищевода [44].

Читайте также:

Хирургические доступы к средостению. Трансплевральный доступ к средостению

Хирургические доступы к средостению. Трансплевральный доступ к средостению

Трансплевральный доступ

Минимально инвазивные доступы к сердцу

Пункция перикарда

RU2467703C1 - Способ оперативного доступа к грудной аорте - Google Patents

Links

Images

Abstract

Description

Claims ( 1 )