Классификация и морфология острых лейкемий
Обновлено: 16.06.2024
Лейкоз представляет собой злокачественное заболевание, характеризующееся производством избыточного количества незрелых или аномальных лейкоцитов, что в конечном итоге приводит к подавлению производства нормальных клеток крови и вызывает симптомы, связанные с цитопенией.
Злокачественная трансформация, как правило, происходит на уровне плюрипотентных стволовых клеток, хотя иногда и в коммитированных стволовых клетках, у которых ограниченная способность к самообновлению. Патологическая пролиферация, клональная экспансия, аберрантная дифференциация и угнетение апоптоза (программируемой клеточной гибели) приводят к замещению нормальных элементов крови опухолевыми клетками.
По оценкам Американского онкологического общества (American Cancer Society) в Соединенных Штатах в 2020 году количество новых случаев лейкемии (всех типов) у взрослых и детей составляло около 60 530, из них около 23 100 со смертельным исходом.
Классификация лейкемии
Данный подход к классификации лейкемий основан на разработанной ВОЗ (WHO) системе от 2016 года (classification for hematopoietic neoplasms). Классификация ВОЗ основана на сочетании клинических, морфологических, иммунофенотипических и генетических особенностей. К числу других менее распространенных систем классификации относится франко-американо-британская (ФАБ) классификация лейкозов, которая основана на морфологии атипичных лейкоцитов.
Лейкемии обычно также подразделяют на
Острая или хроническая: основывается на проценте бластных или лейкозных клеток в костном мозге или крови
Миелоидная или лимфоидная: основывается на преобладающем происхождении злокачественных клеток
Четыре наиболее распространенных лейкоза и их отличительные особенности описаны в таблице Данные диагностики наиболее распространенных лейкозов (Findings at Diagnosis in the Most Common Leukemias) Показатели на момент постановки диагноза при наиболее распространенных лейкозах .
В 2020 году Американское онкологическое общество (American Cancer Society) предложило проводить классификацию новых случаев заболевания по типу лейкемии в США следующим образом:
Другие лейкемии: 8%
Острые лейкозы
Острые лейкозы Острые лейкозы Лейкоз представляет собой злокачественное заболевание, характеризующееся производством избыточного количества незрелых или аномальных лейкоцитов, что в конечном итоге приводит к подавлению производства. Прочитайте дополнительные сведения представлены преимущественно незрелыми низкодифференцированными клетками (обычно бластными формами). Острые лейкемии делятся на острый лимфобластный лейкоз Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) является наиболее частым онкологическим заболеванием у детей, но поражает также и взрослых всех возрастов. Злокачественная трансформация и неконтролируемая. Прочитайте дополнительные сведения (ОМЛ).
Хронические лейкозы
Миелодиспластические синдромы
Лейкемоидная реакция
Лейкемоидная реакция – количество нейтрофилов > 50 000/мкл (> 50 × 10 9 /л), не вызванное злокачественной трансформацией гемопоэтических стволовых клеток. Она может быть вызвана различными причинами, в частности другими видами рака или системной инфекцией. Обычно причина является очевидной, но хронический нейтрофильный лейкоз или хронический миелоидный лейкоз могут имитировать доброкачественную нейтрофиллию.
Факторы риска возникновения лейкемии
Риск развития лейкозов повышается при:
Наличие в анамнезе воздействия ионизирующего излучения (например, после атомной бомбардировки в Нагасаки и Хиросиме) или химических соединений (например, бензола, некоторых пестицидов, полиароматических карбонатов, содержащихся в табачном дыме) – все эти воздействия могут привести к возникновению острой лейкемии.
Лечение определенными антинеопластическими препаратами, включая алкилирующие агенты, ингибиторы топоизомеразы II и поддерживающую терапию леналидомидом после трансплантации аутогенных стволовых клеток с мелфалансодержащими схемами подготовки к трансплантации при множественной миеломе, может привести к возникновению определенного типа острого миелоидного лейкоза, который называется t-ОМЛ или связанный с лечением ОМЛ
Заражение вирусом (например, Т-лимфотропным вирусом человека 1 и 2 типов, вирусом Эпштейна-Барр) в редких случаях может вызвать определенные формы ОЛЛ; это характерно преимущественно для регионов, в которых подобные заражения являются распространенным явлением, например, в регионах Азии и Африки.
Существующие генетические состояния (например, анемия Фанкони Снижение продукции красных кровяных телец (ККТ) Анемия – это сокращение числа эритроцитов или концентрации гемоглобина, которое обычно определяется, если содержание гемоглобина или гематокрита более чем на 2 стандартных отклонения ниже нормы. Прочитайте дополнительные сведения , синдром Блума, атаксия-телеангиэктазия Атаксия-телеангиоэктазия Атаксия-телеангиэктазия возникает вследствие дефекта репарации ДНК, который часто вызывает гуморальный и клеточный иммунодефицит; заболевание приводит к прогрессирующей церебральной атаксии. Прочитайте дополнительные сведения , синдром Дауна Синдром Дауна (трисомия 21) Синдром Дауна является аномалией 21-й хромосомы, может проявляться нарушением умственного развития, микроцефалией, небольшим ростом и характерным внешним видом. Диагноз предполагают на основании. Прочитайте дополнительные сведенияДополнительная информация
Ниже следует англоязычный ресурс, который может быть информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
Авторское право © 2022 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, США и ее аффилированные лица. Все права сохранены.
Классификация и морфология острых лейкемий
1 ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Минздрава России»
1. Аллергология и иммунология, клинические рекомендации для педиатров / Под ред. А.А. Баранова и Р.М. Хаитова. – М.: М-Студио, 2008. – 248 с.
2. Гематология / Рукавицын О.А., Павлов А.Д., Морщакова Е.Ф. и др. Под ред. О.А. Рукавицына. – Изд-во СПб.: ООО «Д.П.», 2007. – 912 с.
3. Гематологический атлас. С.А. Луговская, М.Е. Почтарь. 3–е издание. – Москва – Тверь. ООО «Изд–во Триада», 2011. – 368 с.
4. Жаворонок Т.В. Участие системы глютатиона в поддержании функционального состояния нейтрофилов при остром воспалении // Бюллетень сибир. медицины. – 2010. – № 5. – С. 28–32.
5. Зайчик АШ. Механизмы развития болезней и синдромов // А.Ш. Зайчик, Л.П. Чурилов. – СПб.: ЭЛБИ, 2002. – Т. 3. – 507 с.
7. Коротина О.Л., Генералов И.И. Нейтрофильные внеклеточные ловушки: механизмы образования, функции // Иммунология, аллергология, инфектология. – 2012. – № 4. – С. 23–32.
10. Патофизиология: учебник / под ред. В.В. Новицкого, Е.Д. Гольдберга, О.И. Уразовой. – 4-е изд. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2010. – 848 с.
12. Тотолян А.А. Клетки иммунной системы / А.А. Тотолян, И.С. Фрейдлин. – СПб.: Наука, 2000. – 231 с.
14. Abbas A.K. Diseases of immunity / Robbins and Cotran pathologic basis of disease. – 7th ed. / Editet by V. Kumar, A.K. Abbas, N. Fausto. – Philadelphia, Pennsylvania. – Elserier, 2005. – P. 193–267.
15. Behkendt J.H., Ruiz A., Zahner H., Taubert A., Hermosilla C. Neutrophil extracellular trap formation as innate immune reactions against the apicomplexan parasite Eimeria bovis // Veterinary Immunology and Immunopathology. – 2010. – V. 133 (1). – Р. 1–8.
Различают острые и хронические лейкозы, в основе которых лежат мутации недифференцированных клеток-предшественниц. Однако характер мутации различен при указанных формах патологии. При острых лейкозах мутации незрелых гемопоэтических клеток обуславливают блокаду процессов дифференцировки, что приводит к быстрой замене нормальных элементов костного мозга незрелыми бластами.
При хронических лейкозах дифференцировка гемопоэтических клеток до зрелых элементов сохранена, но значительно затруднена.
К группе острых лейкозов относят острый миелобластный лейкоз (ОМЛ) и острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ). При острых лейкозах бластные клетки быстро вытеснят нормальные элементы костного мозга, что ведет к развитию панцитопении: эритропении, тромбоцитопении, нейтропении.
Острый миелобластный лейкоз включает группу болезней, характеризующуюся пролиферацией злокачественных клеток миелоидного ряда – потомков общей миелоидной стволовой клетки: миелобластов, промиелоцитов, монобластов, эритробластов, мегакариобластов.
В настоящее время используют франко-американско-британскую (FAB) классификацию ОМЛ. Последняя включает следующие варианты заболевания:
М0: Острый недифференцированный лейкоз
М1: Острый миелобластный лейкоз без дифференцировки
М2: Острый миелолейкоз с формированием ряда гранул в цитоплазме
М3: Острый промиелобластный лейкоз (промиелоцитарный)
М4: Острый миеломоноцитарный лейкоз (миеломонобластный)
М5: Острый моноцитарный лейкоз (монобластный)
М7: Мегакариобластный лейкоз
Нет четких представлений относительно этиологии и патогенеза ОМЛ. Однако достоверным лейкозогенным фактором является ионизирующая радиация. Среди факторов риска развития ОМЛ выделяют воздействие ряда химиотерпевтических агентов, таких как алкилирующие вещества, ингибиторы моноизомеразы 11, а также наличие в анамнезе истинной полицитемии, миелоидной метаплазии, пароксизмальной ночной гемоглобинурии, миелодисплазии.
Развитие ОМЛ ассоциировано с определенными хромосомными аномалиями. Так, при остром промиелоцитарном лейкозе (М3) всегда обнаруживают транслокацию – t(15:17). Делеция длинного плеча хромосом 5 и 7 – маркеры неблагоприятного прогноза для М3.
При М0, М1, М2 хромосомные мутации также носят характер транслокации (t 8:21), при М4 и М5 лейкозах отмечена inv 16. Хромосомные мутации при ОМЛ обусловливают и изменение иммунофенотипа. Так, при ОМЛ М1, М2, М3, М4, М5, М6, М7 отмечена экспрессия CD13, CD33.
При ОМЛ-М0 дополнительно экспрессируются CD34; при М4, М5 экспрессируются CD11b, CD14
Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) может быть пре-B и T-клеточного типов.
Примерно у 70 % пациентов с ОЛЛ выявляют лимфобласты пре-B-клеточного типа, которые экспрессируют ранний B-клеточный антиген (CD19) и имеют мутации генов иммуноглобулинов.
У 30 % пациентов с ОЛЛ онкогенной трансформации подвергаются T-лимфобласты, у которых обнаруживаются ранние антигены Т-клеток (CD5, CD8) и аномальные гены Т-клеточного рецептора.
В соответствии с ФАБ-классификацией (1976) выделяют три морфологических варианта ОЛЛ:
L1-вариант – ОЛЛ с микроформами бластов (пре В-клеточный тип)
L2-вариант – ОЛЛ с гетерогенными бластами (Т-клеточный тип)
L3-вариант – ОЛЛ с беркитоподобными бластами (В-клеточный тип)
С ОЛЛ ассоциирована хромосомная аномалия (t 9:22), известная как филадельфийская хромосома, свойственная для хронического миелолейкоза. Для филадельфийской хромосомы характерна транслокация гена abl из хромосомы 9 в точку разрыва (bcr) хромосомы 22. В результате комбинации bcr-abl синтезируются аномальная протеинкиназа p210 или p190. Причем, тип p210 характерен для хронического миелолейкоза, а тип p190 отмечен при ОЛЛ. Такие аномалии бластов имеет место у 5 % детей больных ОЛЛ, и у 30 % взрослых с аналогичной патологией. Наличие подобной хромосомной мутации при ОЛЛ свидетельствует о неблагоприятном прогнозе заболевания.
Основные проявления ОЛЛ, как и ОМЛ, это развитие панцитопении: эритропении, тромбоцитопении, нейтропении.
Отмечены лейкемические, алейкемические и лейкопенические формы лейкоза. Неспецифические симптомы: бледность, усталость, тахикардия, тахипное, вторичные по отношению к анемии.
У детей с ОЛЛ, чьи бластные клетки не содержат филадельфийской хромосомы, при проведении адекватной комплексной терапии полная ремиссия достигается в 90–95 %
Для взрослых людей больных ОЛЛ терапия, проводимая у детей, не эффективна требуется значительно более интенсивное лечение. При этом только у 35–50 % пациентов отмечено излечение. Взрослые больные с Т-клеточным ОЛЛ имеют несколько лучший прогноз, чем при В-клеточном ОЛЛ.
В зависимости от количества лейкоцитов в периферической крови различают следующие формы лейкозов:
● лейкемические – количество лейкоцитов больше 50 000 в 1 мкл крови;
● сублейкемические – количество лейкоцитов от 10 до 50 000 в 1 мкл;
● алейкемические – количество лейкоцитов в 1 мкл соответствует норме;
● лейкопенические – количество лейкоцитов менее 5 000 в 1 мкл.
Под алейкемическим понимают такую форму лейкоза, которая характеризуется низким или нормальным содержанием лейкоцитов в периферической крови и отсутствием сдвига в лейкограмме до незрелых патологических клеток, в то время как в костном мозге имеются клеточные изменения, типичные для лейкоза.
В течении острых лейкозов выделяют следующие стадии:
1. Начальная стадия, характеризующаяся значительным полиморфизмом клинических симптомов. Со стороны красной крови существенных изменений не отмечается, реже встречается анемия. Со стороны белой крови могут наблюдаться лейкопения или лейкоцитоз; небольшой процент незрелых форм в лейкограмме, а в некоторых случаях – тенденция к снижению числа тромбоцитов.
Более важное диагностическое значение на ранних этапах развития лейкоза имеет исследование костномозгового пунктата, так как в нем обнаруживается повышенное содержание бластных клеток.
2. Период полного развития лейкоза характеризуется угнетением нормального кроветворения, высоким бластозом костного мозга и появлением в периферической крови незрелых патологических форм.
3. После острого периода болезни может наступить полная или неполная ремиссия. Полная ремиссия на протяжении 5 лет и более расценивается как выздоровление. В большинстве случаев острого лейкоза после ремиссии следует рецидив заболевания. Каждый последующий рецидив прогностически более тяжел, чем предыдущий, и требует новой комбинации цитостатических средств.
4. Терминальный период острого лейкоза характеризуется полным угнетением нормальных ростков кроветворения: нарастает гранулоцитопения, анемия, тромбоцитопения. На первый план выступают симптомы, связанные с глубокими, необратимыми изменениями в жизненно важных органах, с утратой иммунологических свойств организма. Применение различных комбинаций цитостатиков на терминальной стадии болезни малоэффективно.
Опухолевый клон вытесняет нормальные клетки кроветворения, что приводит к анемии, тромбоцитопении, гранулоцитопении. Это проявляется рядом синдромов, которые ,как правило, сочетаются, но возможны и моносиндромные манифестации заболевания. Для острых лейкозов характерны следующие синдромы:
1. Анемический синдром связан с угнетением эритроцитарного ростка или геморрагиями, проявляется общей слабостью, тахикардией, одышкой.
2. Геморрагический синдром, или ДВС-синдром, обусловленные тромбоцитопенией. Последние проявляются кровотечениями по гематомному или петехиальному типу в кожу, слизистые оболочки, а также носовыми кровотечениями, желудочно-кишечными и легочными кровотечениями и кровоизлияниями в головной мозг.
3 Синдром инфекционных осложнений проявляется в виде пневмоний, тонзиллитов, стоматитов, пиелонефритов, обусловленных развитием иммунодефицитного состояния.
4. Синдром опухолевой интоксикации, проявляющийся развитием лейкоцитоза, лихорадки, цитолиза.
5. Лейкемическая инфильтрация внутренних органов и тканей приводит к нарушению их структур и функции.
6. Гиперлейкоцитоз (> 100–300×109/л) приводит к лейкостазу, нарушению микроциркуляции в ЦНС, в органах зрения.
Основные проявления ОЛЛ, как и ОМЛ, развитие панцитопении: эритропении, тромбоцитопении, нейтропении. Отмечены лейкемические, алейкемические и лейкопенические формы лейкоза. Неспецифические симптомы: бледность, усталость, тахикардия, тахипноэ, вторичные по отношению к анемии.
У детей с ОЛЛ, чьи бластные клетки не содержат филадельфийской хромосомы, при проведении адекватной комплексной терапии полная ремиссия достигается в 90-95 % случаев.
Для взрослых людей больных ОЛЛ терапия проводимая у детей не эффективна требуется значительно более интенсивное лечение. При этом только у 35–50 % пациентов отмечено излечение. Взрослые больные с Т-клеточным ОЛЛ имеют несколько лучший прогноз, чем при В-клеточном ОЛЛ.
Особенности развития и течения лейкозов у детей
Лейкозы у детей составляют значительную часть злокачественных новообразований. Наиболее часто в детском возрасте встречаются острые лейкозы, хронические – очень редко.
Среди острых лейкозов наиболее распространенной формой является острый лимфобластный лейкоз (85 % всех острых лейкозов). Менее распространены следующие формы острых лейкозов у детей – миелобластные, промиелоцитарные, миеломонобластные, монобластные и другие формы.
Цитологические варианты лейкозов у детей, а также стадийность их развития идентичны соответствующим формам патологии у взрослых людей.
Характерной особенностью развернутого периода болезни острого лейкоза у детей, независимо от цитологического варианта лейкоза, является боль в костях. Наиболее часто поражаются трубчатые кости, особенно бедренная и большеберцовая.
К ранним проявлениям острого лейкоза у детей относится увеличение всех групп лимфоузлов – шейных, подчелюстных, подмышечных, паховых и др., иногда развивается симптомокомплекс Микулича – появление лейкозной инфильтрации в ткани слюнных и слезных желез.
Особенностью острых лейкозов у детей является некротическое поражение кожи и слизистых оболочек, обусловленное их лейкозной инфильтрацией и последующим присоединением инфекции. Одновременно лейкозная инфильтрация обнаруживается в сердечной мышце, легких, кишечнике.
Как отмечается в последнее время, на фоне острых лейкозов у детей значительно возросла частота поражения лейкозными клетками мозговых оболочек, вещества мозга, корешков периферических нервов (частота нейролейкемии у детей достигает 78–83 %). Метастазирование в центральную нервную систему отмечается уже на самых ранних этапах болезни, особенно у детей моложе 15 лет.
В начальном периоде заболевания количество бластов в костном мозге достигает 20–30 % при сохранности эритронормобластического и мегакариоцитарного ростков. Количество лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов в периферической крови может быть не изменено или умеренно уменьшено.
В развернутой стадии заболевания бластные клетки в костномозговом пунктате достигают 70–100 % на фоне значительного снижения эритронормобластов, мегакариобластов и клеток гранулоцитарного ряда. Одновременно в периферической крови обнаруживается высокий процент бластных форм (до 90–100 %), количество лейкоцитов варьирует от низких цифр (лейкопеническая форма острого лейкоза) и до высоких цифр – 20 000–100 000 в 1 мкл (сублейкемическая и лейкемическая формы острых лейкозов). Отмечаются различной степени выраженности анемия и тромбоцитопения, с которыми связаны проявления анемического и геморрагического синдромов.
Хронические лейкозы в детском возрасте встречаются крайне редко. Так, частота хронического миелолейкоза у детей составляет 1,5–3 % всех хронических лейкозов и протекает у детей моложе 3 лет в инфантильной форме, а после 5 лет преобладает ювенильная форма хронического миелолейкоза. Инфантильная форма лейкоза характеризуется анемией, тромбоцитопенией, увеличением миелобластов в крови и отсутствием филадельфийской хромосомы. Характерной особенностью этого лейкоза является значительное повышение содержания фетального гемоглобина в эритроцитах (уровень фетального гемоглобина может достигать 100 % при норме менее 2 %).
Ювенильная форма лейкоза у детей протекает также, как и у взрослых, и характеризуется наличием филадельфийской хромосомы в миелоидных клетках.
Острые лейкозы быстро развиваются и без лечения приводят к гибели больного, как правило, в течение 1–3 месяцев, что связано с высокой пролиферативной активностью опухолевых клеток, быстрым нарастанием опухолевой массы и развитием осложнений.
Среди этиологических факторов острых лейкозов отмечена роль ионизирующей радиации, используемой, в том числе и для лечебных целей. Использование цитостатиков (циклофосфамида, хлорамбуцила, мельфолана, мустаргена) увеличивает в сотни раз частоту развития лейкозов среди этого контингента больных.
Острые лейкозы могут возникнуть на фоне длительной химиотерапии лимфомы Ходжкина и неходжкинских лимфом, хронического лимфолейкоза, множественной миеломы. В ряде случаев развитие острого лейкоза связывают с наличием генетических аномалий (болезнь Дауна), вирусных инфекций.
Научная электронная библиотека
Острые лейкозы (ОЛ) – гетерогенная группа клональных опухолевых заболеваний кроветворной ткани, прежде всего характеризующаяся неконтролируемой пролиферацией, нарушением дифференцировки и накоплением в костном мозге и периферической крови незрелых гемопоэтических клеток. Эти злокачественные клетки постепенно замещают и ингибируют рост и созревание нормальных гемопоэтических предшественников и благодаря способности к миграции инфильтрируют различные органы и ткани. Остаточная способность к дифференцировке лежит в основе фенотипической классификации заболевания.
ОЛ составляет 2–3 % злокачественных опухолей человека. Заболеваемость ОЛ в среднем составляет 3–5 случаев на 100 тысяч населения. В 75 % случаев заболевание диагностируется у взрослых, в 25 % – у детей. Среднее соотношение миелоидных и лимфоидных ОЛ составляет 6:1. у взрослых старше 40 лет 80 % составляют миелоидные, у детей 80–90 % – лимфоидные формы ОЛ.
Различают две основные группы острых лейкозов:
1. Острый лимфобластный лейкоз или острая лимфобластная лейкемия (ОЛЛ).
2. Острый нелимфобластный лейкоз или острый миелолейкоз (острая миелобластная лейкемия, ОМЛ, ОнеЛЛ).
Учитывая неспецифичность клинических проявлений ОЛ, диагностика заболевания основана на поэтапном применении комплекса лабораторно-инструментальных исследований. Первый этап – установление факта наличия ОЛ с помощью цитологического исследования мазков крови и костного мозга. Второй этап – разделение ОЛ на две группы: острые нелимфобластные и острые лимфобластные лейкозы. С этой целью, кроме цитологического используются цитохимические и иммунологические исследования костного мозга.
Третий этап – подразделение ОЛ на формы, характеризующиеся определенным прогнозом и особенностями терапии. Для этого, наряду с вышеперечисленными методами используют цитогенетические (хромосомные нарушения диагностируются у 80 % больных), молекулярно-генетические (выявление некоторых типов транслокаций, идентификация ключевых генов, метод верификации полного выздоровлении и контроля за течением резидуальной болезни), иммуногистохимические и др.
Различия между ОЛЛ и ОМЛ базируются на морфологических, цитохимических и иммунологических особенностях названных типов лейкозов. Точное определение типа лейкоза имеет первостепенное значение для терапии и прогноза.
Морфологическая классификация острого лимфобластного лейкоза включает три группы согласно FAB-классификации (French-American-British) – L1, L2, L3, определяемых по сумме баллов, которые набирают видимые, морфологические характеристики клеток опухоли. В соответствии с экспрессируемыми антигенами ОЛЛ делится на Т-клеточный и В-клеточный типы, включающие в себя в зависимости от степени зрелости несколько подтипов (пре-Т-клеточный, Т-клеточный, ранний пре-В-клеточный, пре-В-клеточный, В-клеточный). Четкая корреляция между морфологическими и иммунофенотипическими вариантами отсутствует. Для детей в 85 % случаев характерен тип L1. Иногда у пациентов могут одновременно выявляться бласты типов L1 и L2, причём иммунологически среди этих групп могут выявляться разные клетки, относящиеся к разным пролиферативным росткам. Однако L3 тип – это лимфобласты, всегда относящиеся к B-клеточному пролиферативному ростку.
Как ОЛЛ, так и ОМЛ в свою очередь подразделяются на несколько вариантов согласно FAB- классификации. Так, существуют семь вариантов ОМЛ:
М0 – недифференцированный ОМЛ;
М1 – миелобластный лейкоз без созревания клеток;
М2 – миелобластный лейкоз с неполным созреванием клеток;
М3 – промиелоцитарный лейкоз;
М4 – миеломоноцитарный лейкоз;
М5 – монобластный лейкоз;
М7 – мегакариобластный лейкоз.
Цитохимическая и цитогенетическая классификация более разнообразна и необходима как для уточнения морфологической классификации в сложных случаях, так и для выбора лечения. Сегодня проведение цитохимического исследования обязательно и крайне необходимо для более точной верификации острого лимфобластного лейкоза и миелолейкоза. Для этого используется множество специфических реакций, которые затем учитываются при постановке диагноза и выборе метода лечения.
При лейкозах выделяют специфические или первичные и неспецифические хромосомные аберрации. К первичным принято относить транслокации, делеции, инверсии, амплификации участков хромосом, содержащих онкогены, гены клеточных рецепторов, гены ростовых факторов. Подобные изменения способны образовывать новые последовательности ДНК и появление новых свойств у клетки, образование специфического клона. Вторичные хромосомные аберрации появляются на стадии опухолевой прогрессии в результате изменений сформировавшегося клона. Причем схожие аберрации могут наблюдаться при различных вариантах лейкозов. Так, филадельфийская хромосома может выявляться как при острых, так и при хронических лейкозах.
В табл. 1 и 2 представлены хромосомные аномалии, характерные для острых миелоидных лейкемий и острых лимфобластных лейкемий.
Лейкоз
Кровь представляет собой жидкую ткань организма, которая состоит из красных и белых клеток. К первым относятся эритроциты и тромбоциты. Белые представлены гранулоцитами и агранулоцитами. Свое название они получили в результате микроскопического исследования: те клетки, в которых обнаружены гранулы, — гранулоциты. Соответственно, агранулоциты их не имеют. Каждая из фракций крови выполняет определенную функцию. При лейкозе нарушаются функции всех органов и систем человеческого организма.
В составе крови существует четкая пропорция соотношения красных клеток к белым. Ее изменение определяется как лейкоз, то есть разрастание клеток крови одного из ростков — белого или красного. Чаще всего опухолевым изменениям подвергаются белые ростки, поэтому лейкоз иначе называют лейкемией. Опухоль злокачественная, но не называется раком, потому что раковые клетки зарождаются только в эпителиальной ткани.
Причины развития лейкозов
Поражение ростков крови приводит к повреждениям зрелых клеток, которые имеют все признаки опухоли, следовательно, не выполняют полезных функций. Ростки называются мегалобластами, поэтому лейкозы имеют второе название — мегалобластозы. Их изменения происходят на генном уровне в результате необратимых мутаций. Этому способствуют следующие факторы:
- наследственная предрасположенность — чаще всего характерна для хронических лейкозов;
- радиационное поражение — одна из форм лучевой болезни;
- неблагоприятная экологическая обстановка — воздействие канцерогенных факторов;
- синдром иммунодефицита.
Опухоль зарождается в красном костном мозге. По мере развития лейкоза опухолевые клетки замещают здоровые ростки кроветворения. Попадая в общий кровоток, они метастазируют во все органы и ткани организма. Продолжая размножаться на новых местах локализации, клетки вновь циркулируют по кровеносной системе. В зависимости от того, на каком этапе кроветворения происходит генная мутация, лейкозы подразделяются на острые и хронические.
Классификация лейкозов
Классификация гемобластозов основана на морфологических признаках. Острый лейкоз развивается при поражении унипотентной, стволовой клетки крови. Названия хронических форм зависят от того, какие зрелые клетки крови поражены опухолью. Острая форма лейкоза никогда не станет хронической, которая, в свою очередь, по характеру течения ничем не отличается от острой.
Формы острых лейкозов в зависимости от уровня поражения системы кроветворения:
- миелобластная — стволовые клетки;
- монобластная — моноциты (агранулоциты);
- лимфобластная — лимфоциты (гранулоциты);
- эритромиелобластная — предшественники эритроцитов;
- мегакариобластная — тромбоциты (мегакариоциты);
- недифференцированная — ростки всех клеток крови.
- миелоцитарные, нейтрофильные, эозинофильные, базофильные, миелоидные, тромбоцитемические, эритремические;
- лимфоцитарные — лимфолейкоз, парапротеинемические формы — миеломная и болезнь Сезари, макроглобулинемия Вальденстрема, болезнь Франклина;
- моноцитарные, миеломоноцитарные, гистиоцитоз X.
Симптомы лейкоза:
- боли в костях и суставах;
- кровоточивость;
- увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки;
- состояние иммунодефицита — снижение сопротивляемости к инфекциям;
- менингит и энцефалит вследствие метастазов в головной мозг;
- общие явления интоксикации, лихорадка, быстрое похудение, слабость.
Диагностика лейкозов
Диагностические критерии определяются в лаборатории. В зависимости от того, какая именно клетка поражена, выставляется верный диагноз. Генетические исследования позволяют определить стадию и тяжесть опухолевого процесса. Обнаружение экспрессии определенных групп генов и филадельфийской хромосомы имеет значение для выбора препаратов для химиотерапии и своевременного решения о трансплантации красного костного мозга.
Лечение лейкоза
Независимо от формы заболевания, в первую очередь производится уничтожение всех опухолевых клеток — как в месте образования, так и в метастазах. При лейкозах применяется химиотерапия цитостатиками — препаратами, прекращающими рост опухоли. Подбираются средства, к которым чувствительны злокачественные клетки крови. После курса химиотерапии при острых лейкозах производится трансплантация красного костного мозга или проводится повторный курс лечения цитостатиками такой же длительностью и в такой же дозировке. Третий курс химиотерапии — профилактический. При хронических формах лейкоза применяется оперативное лечение и радиотерапия.
Острый лейкоз
Острый лейкоз (лейкемия) — это злокачественное онкологическое заболевание кроветворной системы с первичной локализацией в костном мозге. Его дальнейшее распространение наблюдается в периферической крови, селезенке, лимфатических узлах и других органах и тканях.
Заболеваемость на острую лейкемию составляет 13 случаев на 100 000 населения в год и всего 1-2% от всех злокачественных новообразований ежегодно.
Острые лейкозы делятся на ряд видов, среди которых самое большее значение имеют острый лимфобластный (ОЛЛ) и миелобластный (ОМЛ) типы. Их классификация зависит от того, какие клетки стали начальными при развитии заболевания.
Средний возраст людей, которые болеют на острый лимфобластный лейкоз составляет всего 10 лет. У старшего населения это заболевание встречается только у 20% больных.
Лимфобластный является наиболее частым злокачественным новообразованием в педиатрической практике и составляет 1/3 всех опухолей. Известно, что 5-летняя выживаемость в детском возрасте — 80%, во взрослом — 40%.
Что касается острого миелоидного, то средний возраст больных составляет около 65 лет. Но к сожалению, с каждым годом заболеваемость растет с 1,8 случая на 100 000 населения у детей и до 17,7 на 100 000 населения старше 65 лет. При остром миелолейкозе 5-летняя выживаемость у лиц моложе 20 лет составляет 50%, у лиц старше 60 лет — менее 20%.
Причины развития острого лейкоза
Эпидемиологические исследования острых лейкозов изучали множество возможных причин, что могли бы привести к этому заболеванию. Но только единственный фактор окружающей среды (ионизирующее излучение) в значительной степени связан с острыми лейкозами. Степень риска зависит от дозы облучения, продолжительности и возраста человека на момент воздействия. Исследование продемонстрировало взаимосвязь между степенью облучения и возникновением лейкемии. Потенциальное влияние ионизирующего излучения на детей может возникнуть до зачатия, во время беременности или в послеродовой период.
Было обнаружено, что большинство факторов риска окружающей среды непоследовательно связаны с любой из форм острого лейкоза.
Таким образом, кроме ионизирующего излучения, к ним можно отнести:
- генетическую склонность;
- неблагоприятные экологические факторы;
- значительное количество канцерогенов в повседневной жизни (в частности, пестициды, бензол)
- лекарственные средства (например, хлорамбуцил, циклофосфамид и др.);
- употребление алкоголя и запрещенных наркотиков;
- курение сигарет;
- другие гематологические заболевания.
Также, ученые не исключают возможности инфекционных факторов риска (вирус Эпштейна-Барра, Ретровирус HTLV), репродуктивного анамнеза матери, течение беременности, генетических дефектов и хромосомных аномалий.
Патофизиология
Под влиянием вышеописанных этиологических факторов в организме человека происходят соматические мутации клеток-предшественниц кроветворной и лимфоидной тканей.
Первый этап образования лейкемий начинается с мутации родоначальной клетки, которая приобретает способность быстро пролиферировать. Вследствие этого процесса образуются клетки, что являются их клоном.
На этапе формирования первой копии, опухоль сохраняет способность к дальнейшей дифференциации (доброкачественный опухолевый рост). Со временем, в первичного лейкозного клона происходят многочисленные мутации и изменения в структуре. В результате они не только активно пролиферируют, но и теряют способность к дифференцировке (злокачественного опухолевого роста).
И у детей, и у взрослых острый лейкоз может проявляться чрезвычайно высоким числом бластов; явление, известное как гиперлейкоцитоз. Дыхательная недостаточность, внутричерепное кровотечение и тяжелые метаболические нарушения часто возникают при острых гиперлейкоцитарных лейкозах (АГЛ) и являются основными детерминантами наблюдаемой высокой ранней смертности (от 20% до 40%).
Классификация
Морфологическим субстратом острого лейкоза являются незрелые бластные клетки — недифференцированные или малодифференцированные. Французско-американо-британской группой ученых (FAB) представлена классификация миелоидного лейкоза. Она делит ОМЛ на 8 подтипов (от M0 до M7). А лимфоцитарный лейкоз по FAB подразделяют на 3 типа (от L1 до L3). Такая классификация основана на морфологии и цитохимическом окрашивании бластов.
М0 — обозначает острый миелобластный лейкоз с бластными клетками, что не дифференцируются
Чаще всего диагностируется у зрелого поколения. Составляет примерно 5-10% всех больных с ОМЛ. Аспирированный красный мозг из костей, гиперклеточный и содержит значительное количество лейкозных бластов. Они представляют собой округлые клетки малого и среднего размера с эксцентрическим ядром с уплощенной формой.
М1 — определяет острый миелобластный лейкоз, при отсутствии созревания бластов. Наблюдается во всех возрастных группах, с самой высокой заболеваемостью у взрослых и детей младше года. Лейкоциты примерно у 50% пациентов увеличены. Миелопероксидаза или суданский черный B окрашивают более чем в 3% бластов, что указывает на дифференцировку гранулоцитов.
М2 — острый миелобластный лейкоз с признаками созревания бластов. Симптомы M2 AML аналогичны типу M1. Лейкоциты увеличиваются у половины пациентов. Миелобласты обычно обнаруживаются в мазках крови и могут быть преобладающим типом клеток. Костный мозг гиперклеточный.
M3 Острый промиелоцитарный лейкоз. Средний возраст и выживаемость составляет около 18 месяцев и встречается у более молодых людей. M3 представляет особый интерес, поскольку он приводит к слиянию гена рецептора ретиноевой кислоты альфа (RAR-альфа) на хромосоме 17 с единицей транскрипции, называемой PML (для промиелоцитарного лейкоза) на хромосоме 15.
М4 — острая миеломоноцитарная лейкемия. Количество лейкоцитов, в большинстве случаев, увеличивается за счёт моноцитарными клетками (монобластами, тромбоцитами, моноцитами) до 5000/л и более. Анемия и тромбоцитопения присутствуют практически во всех случаях. Костный мозг отличается от M1, M2 и M3 тем, что моноцитарные клетки превышают 20% неэритроидных ядерных клеток.
М5 — острая моноцитарная лейкемия. Распространенными симптомами считаются слабость, кровотечение и диффузная эритематозная кожная сыпь. Часто наблюдается экстрамедуллярная инфильтрация легких, толстой кишки, мозговых оболочек, лимфатических узлов, мочевого пузыря и гортани, а также гиперплазия десен. Одним из критериев диагностики M5 является то, что 80% или более всех неэритроидных клеток в костном мозге — это моноцитарные клетки. (Характеризуется наличием всех стадий развития моноцитов, монобластов, промоноцитов, моноцитов).
М6 — острая эритролейкемия. Редкая форма лейкемии, которая в первую очередь поражает периферические клетки. Случаи у детей не наблюдались. Наиболее частое проявление — кровотечение. Доминирующее изменение периферической крови — это анемия с пойкилоцитозом и анизоцитозом. Ядерные эритроциты демонстрируют аномальную конфигурацию ядра. Лейкоциты и тромбоциты обычно уменьшены. Диагноз эритролейкемии может быть поставлен, если более 50% всех ядерных клеток костного мозга — эритроидные, а 30% или больше всех оставшихся неэритроидных клеток являются бластными клетками.
М7 — острая мегакариобластный лейкемый (AMkL). Встречается редко, характеризуется трансформацией хронического гранулоцитарного лейкоза (ХГЛ) и миелодиспластического синдрома (МДС). Биопсия костного мозга показывает увеличение количества фибробластов, а также наличие более 30% бластных клеток.
Морфологическая FAB (French-American-British) классификация острого лимфобластного лейкоза:
* L1 — острый лимфобластный лейкоз с малыми размерами бластов (чаще дети).
* L2 — острый лимфобластный лейкоз с большими размерами бластов (чаще у взрослых).
* L3 — острый лимфобластный лейкоз с бластные клетки типа клеток при лимфоме Беркитта.
Клинические симптомы
Острый лейкоз может проходить без симптомов или иметь достаточно острое начало. Начинается все из интоксикационного синдрома вследствие повышенного распада лейкозных клеток. Проявляется снижением массы тела, упадком сил, общей слабостью, сонливостью, уменьшением аппетита, тошнота, рвота, головная боль, высокая температура (неопластическая лихорадка), потливость (особенно ночью). В целом картина заболевания имеет определенные синдромы, среди которых:
Иммунодефицитный (обусловлен резким нарушением клеточного и гуморального иммунитета из-за функциональной неполноценности лейкоцитов). Может проявляться ангиной, пневмонией и наличием других инфекции (бактериальные, вирусные, грибковые).
Гиперпластический обусловлен лейкозной инфильтрацией тканей и представлен увеличением лимфатических узлов, небных миндалин, печени и селезенки (гепатолиенальный синдром).
Геморрагический (в результате уменьшения количества тромбоцитов, повышения проницаемости сосудов и нарушения коагуляции). Может проявляться подкожными кровоизлияниями и носовыми, желудочными, кишечными, почечными, легочными кровотечениями.
Анемический синдром (обусловлен снижением количества клеток красного кроветворного ростка). Представлен слабостью, головокружением, шумом в ушах, потемнением в глазах, бледностью кожи, тахикардией.
Также присутствуют второстепенные симптомы и синдромы, которые наблюдаются не у всех групп пациентов, среди них:
— Костно-суставной — боль костей и суставов.
— Язвенно-некротический — стоматиты, гингивиты, тонзиллиты.
— Поражение мочеполовой системы — увеличение и уплотнение яичек или яичников, нарушения мочеиспускания, возможны гематурия, маточные кровотечения.
— Поражение органов пищеварения — дисфагия и обструкция пищевода, признаки язвенной язвы желудка, некротизирующего энтероколита.
— Поражение почек — протеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия, признаки острой почечной недостаточности.
— Поражение легких — кашель, кровохарканье, одышка, мелкопузырчатые хрипы, признаки дыхательной недостаточности.
— Поражение сердца — признаки миокардита, экссудативного перикардита, аритмии.
— Поражение кожи — появление лейкемиды — плотных инфильтратов (узлов) разного цвета, которые часто сопровождаются зудом.
Диагностика острого лейкоза
Далеко не всегда острый лейкоз проявляется на ранних стадиях развития, так как его симптомы не считаются специфическими и могут говорить о ряде других состояний. Поэтому, достаточно часто, о болезни пациенты узнают на поздних стадиях, так как во время не обращаются к врачам.
Основными критериями диагностики считаются:
— наличие гиперпластического, анемического, геморрагического, инфекционно-токсического синдромов;
— уменьшение эритроцитов, тромбоцитов, наличие бластов в клиническом анализе крови;
— бластная метаплазия, редукция эритроидного, гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков в миелограмме и трепанобиоптатеподвздошной кости.
Существуют передовые и точные методы установление типов лейкемии, но они дорогие и недоступны в большинстве больниц в развивающихся странах. Таким образом, были предложены альтернативные методы.
Прогноз
При острых лейкозах прогноз для жизни, трудоспособности и выздоровления — не очень благоприятный для взрослого населения. Но в детском возрасте частота ремиссий значительно больше, нежели у людей пожилого возраста. Впрочем, адекватная терапия способна привести к длительному отсутствию заболевания и даже к излечению. При этом, выздоровлением считается отсутствие рецидива заболевания в течение 5 лет.
Лечение болезни
Благодаря внедрению международных протоколов лечения острых лейкозов, выживаемость детей в возрасте до 18 лет на сегодняшнее время достигла 85%.
Острый лейкоз — злокачественный онкологических процесс, поражающее значительную часть населения мира. Различные типы и подтипы острого лейкоза требуют разного лечения. Чтобы назначить правильную терапию, врач должен правильно определить тип или подтип лейкемии.
то касается медикаментозной терапии, то она заключается в применение цитостатических препаратов и осуществляется несколькими схемами. Этапы такого лечения состоят из следующих стадий:
Индукция ремиссии. Проводят с помощью курсов (1-3) полихимиотерапии (комбинации препаратов, что действуют на разные фазы митоза клеток) и вызывают ремиссию заболевания.
Консолидация. Закрепление ремиссии путем введения препаратов, которые способствовали благоприятному эффекту лечения во время первого этапа.
Поддерживающая терапия — проводится приострых лимфобластных лейкозах.
Профилактика рецидива в течение 2-х с использованием цитостатических препаратов.
Цитостатическая терапия при остром лимфобластном лейкозе, во время индукции ремиссии, состоит из применения Винкристина, Преднизолона, L-аспарагиназы, Доксорубицина. Эти препараты считают токсичными и имеют негативное влияние на организм человека, но альтернатива им отсутствует. Поэтому цитостатики следует применять в малых дозах. Для профилактики нейролейкемии проводят спинномозговые пункции с введением метотрексата, циторабина, дексаметазона.
Цитостатическая терапия острого миелобластного лейкоза при индукции ремиссии включает в себя противоопухолевое средство группы антиметаболитов — цитарабин и цитотоксический антибиотик даунорубицин. А поддерживающими препаратами есть цитарабин и циклофосфамид.
В качестве консолидации ремиссии используют высокие или средние дозы цитарабина
В случае неэффективности стандартного лечения, шанс на выздоровление больному может дать трансплантация костного мозга. Этот метод помогает обновить работу кроветворной системы после лечения. Виды:
— Аллогенная трансплантация (от родственника или неродственного донора, которые совместимы по системе HLA).
— Сингенная трансплантации (от однояйцевого близнеца).
— Аутологическая трансплантация (пересадка костного мозга больного, который ранее был заготовленный в период ремиссии).
— Трансплантация с использованием пуповинной крови
Основные показания к аллогенной трансплантации: острый миелобластный и лимфобластный лейкоз,хронический миелолейкоз, аутологичной — вторая линия лечения лимфом, первая линия лечения множественной миеломы.
Противопоказаниями к трансплантации есть: возраст больного старше 50 лет, систолическая дисфункция сердца (фракция выброса левого желудочка <40%), нарушение функции печени, плохое соматическое состояние, психические расстройства.
Заполните всего три поля
и наш специалист Вам перезвонит!
Ваши данные успешно отправлены! Ожидайте нашего звонка.
РАДИОХИРУРГИЯ КИБЕРНОЖ
Инновационный метод лечения,
радиохирургия на системе
"КиберНож" , применяется в
Клинике Спиженко для
дистанционного лечения
опухолей
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ IMRT
Лучевая терапия опухолей
в Клинике Спиженко
проводится на линейном
ускорителе последнего
поколения Elekta с
функцией IMRT
(максимальной защиты
здоровых тканей)
МАЛОТРАВМАТИЧНАЯ ХИРУРГИЯ - ЛАПАРОСКОПИЯ
Современные методы хирургического лечения онкологических пациентов применяются в Центре
хирургии Клиники Спиженко на постоянной основе, в том числе, малотравматичая лапароскопия
Читайте также: