КТ, МРТ при синдроме CHARGE

Обновлено: 25.05.2024

Синдром CHARGE — это редкое аутосомно-доминантное заболевание, обусловленное патологическими изменениями в гене CHD7. Особенностью данного синдрома является выраженный клинический полиморфизм даже среди носителей идентичной мутации. Спектр клинических проявлений варьирует от изолированной задержки полового созревания без необходимости в гормональной заместительной терапии до тяжелых множественных полиорганных пороков развития, требующих мультидисциплинарного терапевтического подхода. Диагноз можно заподозрить на основании сочетания главных и второстепенных критериев, однако окончательная верификация диагноза требует молекулярно-генетического исследования. Точная диагностика необходима не только для выбора корректной тактики ведения пациента, но и для информирования пациентов относительно всех возможных клинических проявлений заболевания, включая репродуктивный потенциал и риски наследования заболевания. Наиболее частым эндокринным отклонением при синдроме CHARGE является изменение гонадотропной функции от позднего пубертата до необратимого вторичного гипогонадотропного гипогонадизма, сочетающегося с нарушением обоняния различной степени выраженности, что обусловлено особенностями экспрессии гена CHD7 в эмбриональном периоде.

В статье представлено клиническое описание семейного варианта синдрома со значимой внутрисемейной вариабельностью клинических проявлений вследствие мутации в гене CHD7.

Ключевые слова

Для цитирования:

For citation:

АКТУАЛЬНОСТЬ

CHARGE-синдром (OMIM no. 214800) представляет собой редкое генетическое заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, в основе которого лежат мутации в гене CHD7. Частота заболеваемости колеблется от 1:12 000 до 1:15 000 новорожденных [1][2].

Термин «CHARGE» — это аббревиатура, описывающая совокупность наиболее часто встречающихся клинических признаков, включающая колобому (Сoloboma), пороки сердца (Heart defects), атрезию/стеноз хоан (Сhoanal atresia), задержку роста и/или развития (Retardation of growth and/or development), пороки развития мочеполовой системы (Genitourinary Malformation) и аномалии развития уха (Ear abnormalities).

Первые клинические описания встречаются в литературе с 1979 г., когда Hitter и соавт. и Hall независимо друг от друга описали фенотипические особенности, присущие синдрому. В 1981 г. Pagon et al. [3] предложили объединить основные клинические проявления в аббревиатуру. В настоящий момент синдром CHARGE считается клиническим диагнозом, основанным на сочетании главных и второстепенных критериев, предложенных Blake и соавт. в 1998 г., а чуть позже расширенных и модифицированных Verloes и соавт. в 2005 г. [4]. Авторами также предложено выделять типичные/атипичные и парциальные формы синдрома (табл. 1).

Таблица 1. Диагностические критерии синдрома CHARGE

Критерии Blake (1998)

Критерии Verloes (2005)

Модифицированные критерии Hale et al. (2016)

Диагноз сомнений не вызывает: 4 больших критерия
или 3 больших + 3 малых (второстепенных).

Диагноз возможен: 1-2 больших критерия и несколько второстепенных

Типичная форма: 3 больших критерия
или 2 больших + 2 малых.

Атипичная форма: 2 больших критерия при отсутствии малых или 1 большой + 2 малых.

Парциальная форма:
2 больших + 1 малый

CHARGE: 2 больших + несколько малых

БОЛЬШИЕ КРИТЕРИИ

•Гипо- или аплазия полуокружных каналов внутреннего уха.

•Дисфункция черепных нервов (преимущественно VII и VIII пары)

•Гипо- или аплазия полуокружных каналов внутреннего уха

•Аномалии уха, включая гипо- или аплазию полуокружных каналов.

•Патогенные варианты гена CHD7

МАЛЫЕ КРИТЕРИИ

•Гипоплазия половых органов.

•Пороки лицевого черепа.

•Дисфункция ромбоэнцефалических структур мозга (ствол/ черепные нервы).

•Дисфункция гипоталамо-гипофизарной оси.

•Мальформации внутреннего/наружного уха.

•Аномалии внутренних органов (сердце, пищевод).

•Дисфункция черепных нервов.

•Структурные аномалии головного мозга.

•Задержка развития/ расстройства интеллекта.

•Аномалии половых и внутренних органов (сердце, пищевод, почки)

В 2004 г. Vissers L.E. и соавт. [5] идентифицировали у пациентов с синдромом CHARGE патологические изменения в гетерозиготном состоянии в гене CHD7 (OMIM no. 608892), установив, таким образом, молекулярно-генетическую основу заболевания.

Благодаря возможности молекулярно-генетической верификации диагноза в литературе все чаще появляются описания синдрома CHARGE, ассоциированного с мутациями в гене CHD7, но без полной клинической картины заболевания, или так называемые атипичные мягкие фенотипы. Более того, отмечена значительная фенотипическая вариабельность даже среди членов одной семьи, имеющих одну и ту же патологическую замену. В связи с чем, учитывая аутосомно-доминантный тип наследования, наличие патогенного варианта CHD7 у членов одной семьи в сочетании с одним из больших диагностических критериев рекомендовано считать достаточным для подтверждения синдрома CHARGE, что позволяет поставить диагноз пациентам с атипичной или парциальной формой патологии [1][5].

В отечественной литературе описания синдрома CHARGE встречаются крайне редко, с преимущественным акцентом на тактику своевременных хирургических и терапевтических методов лечения врожденных пороков развития, начиная с раннего неонатального периода [6][7].

В статье представлено клиническое описание семейного варианта синдрома со значимой внутрисемейной вариабельностью клинических проявлений — от мягкой формы, характеризующейся изолированным нарушением полового созревания, до типичной формы с полным спектром клинических проявлений в результате дефекта гена CHD7.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Пациентка А. впервые поступила в детское отделение ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России в возрасте 14 лет с жалобами на задержку полового развития, низкие темпы роста, аносмию. По месту жительства проведено кариотипирование — кариотип 46,XX. Ребенок от 2-й нормально протекавшей беременности, 2-х самостоятельных срочных родов. При рождении длина тела 54 см, вес 3270 г. Из анамнеза известно, что брак родителей не близкородственный, наследственность отягощена: у отца — гипоосмия, задержка полового развития в анамнезе (в возрасте 25 лет получал терапию хорионическим гонадотропином (ХГЧ) и 3-месячный курс заместительной терапии препаратами эфиров тестостерона, после чего отмечено начало самостоятельного полового созревания), конечный рост — 180 см. У дяди по отцовской линии — два бесплодных брака. У родного брата пробанда — врожденная колобома, левосторонняя микрофтальмия, подковообразная почка, в возрасте 14 лет получал комбинированное лечение по поводу герминомы левого яичка, с 17 лет — гормональная заместительная терапия препаратами эфиров тестостерона. Мать — рост 160 см, менархе в 12,5 года (рис. 1). С рождения пациентка наблюдается в МНТК «Микрохирургия глаза» по поводу хориоретинальной центральной колобомы глаза, захватывающей диск зрительного нерва (ДЗН), врожденного микрофтальма правого глаза.

Рисунок 1.
Примечание: у родного брата пробанда (2) — врожденная колобома, левосторонняя микрофтальмия, подковообразная почка, в анамнезе комбинированное лечение по поводу герминомы левого яичка, с 17 лет — гормональная заместительная терапия препаратами эфира тестостерона; у отца (3) — гипоосмия, задержка полового развития в анамнезе; у дяди по отцовской линии (4) — два бесплодных брака (не обследован).

При обследовании: рост 152 см (SDS роста: -1,47), вес 46,7 кг (SDS индекса массы тела: 0,2), обращал на себя внимание фенотип — колобома, микрофтальмия правого глаза, сходящееся косоглазие. Половое развитие по Таннеру (В 1, Р 1) Ах отсутствует, Ме abs.

В гормональном профиле отмечались допубертатные базальные значения половых гормонов: лютеинизирующий гормон (ЛГ) — 0,2 Ед/л (2,6-12,1), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) — 0,66 Ед/л (1,9-11,7), эстрадиол — 53,4 пмоль/л (97-592), антимюллеров гормон (АМГ) — 2,8 нг/мл (0,1-9,85), ингибин В — 18,7 пг/мл (0-273), пролактин — 73,6 мЕд/л. Для уточнения характера задержки полового развития проведена проба с аналогом гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ), по результатам которой максимальный выброс ЛГ составил 0,9 Ед/л, что свидетельствует в пользу вторичного генеза гипогонадизма (табл. 2). Однако, учитывая семейный анамнез, не исключено более позднее начало самостоятельного полового развития.

Таблица 2. Гормональный профиль пациентки до пробы с аналогом гонадотропин-рилизинг-гормона и по ее результатам

ЛГ, Ед/л

ФСГ, Ед/л

Примечание: ЛГ — лютеинизирующий гормон; ФСГ — фолликулостимулирующий гормон.
*— пациентка получила препарат Бусерелин однократно (интраназально) по 150 мкг (одно впрыскивание) в каждый носовой ход.

УЗИ органов малого таза: размеры матки и яичников соответствовали возрастной группе 2-7 лет. На рентгенограмме кистей отмечалась значимая задержка костного возраста (КВ соответствовал 11,5 годам по атласу TW20). При проведении МРТ головного мозга выявлены гипоплазия обонятельной луковицы справа и аплазия обонятельной луковицы слева. Учитывая отягощенный семейный анамнез по задержке полового развития, проведено молекулярно-генетическое исследование — секвенирование нового поколения с использованием панели «Гипогонадотропный гипогонадизм», где было выявлено наличие гетерозиготного варианта c.6193C>T:p.R2065C в гене CHD7 (NM_017780.4), описанного ранее в литературе при синдроме Кальмана (СК) [6]. Аналогичная замена обнаружена у отца и брата пробанда. На основании клинической картины, данных наследственного анамнеза, низких базальных показателей гонадотропинов и эстрадиола, данных пробы с аналогом ГнРГ в сочетании с аносмией и гипоплазией обонятельных луковиц по данным МРТ установлен диагноз: CHARGE-синдром: колобома, аносмия, гипогонадотропный гипогонадизм. В связи с чем был проведен скрининг на наличие других возможных компонентов заболевания: данных за наличие патологии сердца, органов мочевыделительной системы, хоан, органа слуха не получено.

Учитывая значимое отставание костного возраста, а также наличие генетически подтвержденного заболевания, с целью улучшения ростового прогноза и социальной адаптации пациентке была рекомендована заместительная гормональная терапия препаратами эстрадиола гемигидрата в минимальных стартовых дозах.

ОБСУЖДЕНИЕ

В течение первых 22 дней эмбрионального развития CHD7 экспрессируется повсеместно, регулируя транскрипцию ряда тканеспецифичных генов-мишеней, эффекты которых зависят от типа ткани и стадии развития. Поскольку максимальная экспрессия гена отмечена в недифференцированном нейроэпителии и мезенхиме нервного гребня, многие особенности синдрома можно отнести к нарушению процесса миграции клеток последнего [8].

На сегодняшний день описано более 500 патогенных вариантов CHD7. Наиболее распространенными являются нонсенс-мутации, вторыми по частоте — мутации со сдвигом рамки считывания, значительно реже встречаются сплайсинг-мутации. Миссенс-мутации чаще выявляются при изолированном варианте гипогонадотропного гипогонадизма и ассоциированы с более мягкими фенотипами [9]. При сдвиге рамки считывания или нонсенс-мутациях, приводящих к формированию функционально неактивного или аномального белка, чаще отмечается более тяжелое течение заболевания с вовлечением в патологический процесс более чем одного органа. Однако точной корреляции между типом мутации и степенью выраженности клинических проявлений сопутствующих дефектов даже среди пациентов с идентичными мутациями не отмечено [2]12.

Наиболее частой эндокринной аномалией, обнаруживаемой при синдроме CHARGE, является гипогонадотропный гипогонадизм (60-80% случаев). Клинические проявления изменений гонадотропной функции могут варьировать от позднего пубертата до стойкого вторичного гипогонадизма. У мальчиков гипогонадизм может быть заподозрен при наличии микропениса при рождении, чаще в сочетании с крипторхизмом. У девочек диагноз может быть заподозрен только в период пубертата, при отсутствии спонтанного полового созревания.

Частое сочетание гипогонадотропного гипогонадизма и аносмии, обусловленное нарушением миграции нейронов ГнРГ, является хорошо известным признаком СК. Поскольку CHD7 участвует в регуляции экспрессии генов во время эмбрионального развития, не исключено его влияние на действие или экспрессию ANOS1, FGFR1, FGF8, PROK2 и PROKR2 — генов, патологические изменения которых сопряжены с клиническими проявлениями СК. Поскольку СК является одним из фенотипов, наблюдаемых при CHARGE, авторы рекомендуют проводить скрининг CHD7 у пациентов с гипогонадизмом и аносмией, диагноз которых не был подтвержден молекулярно-генетически [8][9][13].

К настоящему моменту в литературе имеется упоминание двух случаев гипогонадотропного гипогонадизма, обусловленного гетерозиготным вариантом c.6193C>T:p.R2065C в гене CHD7 (NM_017780.4). У обоих описанных пациентов отсутствовал полный фенотип синдрома CHARGE. В обоих случаях представлены описания задержки полового развития с нарушением обоняния разной степени выраженности, в сочетании с фенотипическими особенностями, ассоциированными с атипичной и парциальной формой синдрома CHARGE (врожденный порок сердца, лицевого скелета и слуха), а также с упоминаниями о задержке полового развития у членов семьи пробандов. Таким образом, патогенность мутации не вызывает сомнений, подтверждая при этом литературные данные о значимом полиморфизме клинических проявлений [9][14].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Молекулярно-генетическое подтверждение диагноза важно для генетического консультирования и информирования пациентов относительно всех возможных клинических проявлений заболевания, в частности о потенциальных репродуктивных возможностях (в ряде случаев возможна более поздняя самостоятельная активация гипоталамо-гипофизарной оси, что не требует гормональной заместительной терапии или ее кратковременного назначения), а также рисках передачи заболевания своему потомству.

Список литературы

Об авторах

Хабибуллина Дина Альбертовна.

117036, Москва, ул. Дм. Ульянова, д. 11.

eLibrary SPIN: 1303-9678

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием и публикацией настоящей статьи.

Калинченко Наталья Юрьевна - кандидат медицинских наук.

eLibrary SPIN: 6727-9653

Егорова Светлана Викторовна.

eLibrary SPIN: 9027-8178

Васильев Евгений Витальевич - кандидат биологических наук.

eLibrary SPIN: 5767-1569

Петров Василий Михайлович - кандидат химических наук.

Тюльпаков Анатолий Николаевич - доктор медицинских наук.

eLibrary SPIN: 8396-1798

Дополнительные файлы

Рецензия

При поддержке: Молекулярно-генетическое исследование выполнено при финансовой поддержке фонда поддержки и развития филантропии «КАФ».

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0).

КТ, МРТ, УЗИ - это абсолютно разные методы аппаратного обследования. Каждый из них имеет свои показания и противопоказания, и каждый из них оказывается информативен, если он назначен в правильном случае. Конечно, эти виды диагностики имеют широкую область пересечения и иногда используются одновременно в комплексе. Для исследования позвоночника в медицинских центрах наиболее часто применяют компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию. О преимуществах и отличиях КТ и МРТ позвоночника мы поговорим в этой статье.

БЕСПЛАТНАЯ
КОНСУЛЬТАЦИЯ О ДИАГНОСТИКЕ

Если сомневаетесь, запишитесь на бесплатную консультацию.
Или проконсультируйтесь по телефону

Чем отличается КТ от МРТ позвоночника

В методах диагностики МРТ и КТ общее заключается только в слове "томография" и внешнем виде аппарата. А так, это очень непохожие методы исследования, основанные на разных физических принципах и показывающие разные вещи. МРТ работает по принципу дифференциации тканей в зависимости от количества содержания в них атомов водорода. КТ дифференцирует ткани в зависимости от их плотности. Поэтому, во время МР-обследования очень хорошо видны все водонасыщенные субстанции: мягкие ткани, головной мозг, хрящи, органы брюшной полости и малого таза. КТ лучше, чем МРТ, отображает плотные ткани, то есть кости или ткани с низким содержание воды - легкие и органы средостения. Современные компьютерные томографы и магнитно-резонансные машины нового поколения позволяют проводить исследования толщиной среза до 1 мм. Поэтому, с точки зрения детальности и информативности, обследования МР и КТ сканирование сопоставимы друг с другом. Компьютерная томография позвоночника относится к рентгенологическим типам исследования, а это значит, что организм человека испытывает лучевую нагрузку.

МРТ СНИМОК ПОЗВОНОЧНИКА	КТ СНИМОК ПОЗВОНОЧНИКА

Доза облучения от КТ зависит от мощности аппарата и превышает рентгеновскую нагрузку в 5-10 раз. Поэтому КТ-томографию рекомендовано делать не чаще 1-2 раз в год. МРТ - это безопасное и неионизирующее диагностическое обследование. При нем нет никакой лучевой нагрузки. Поэтом МРТ, как и УЗИ, можно проводить всем пациентам неограниченное количество раз, включая детей и беременных женщин. КТ привлекает врачей своей скоростью. За 5 минут с помощью компьютерной томографии можно обследовать весь позвоночник. Длительность исследования позвоночника на МРТ составляет 15-30 минут. Поэтому в экстренных ситуациях, когда больной поступил по скорой помощи, и есть угроза его жизни, доктора будут использовать КТ для диагностики повреждений спины и головного мозга. Качественное МРТ обследование позвоночника требует полной неподвижности от пациента, иначе томограммы получатся смазанными и малоинформативными. КТ менее чувствительна к движениям обследуемого во время скрининга. В медицинской практике КТ и МРТ позвоночника успешно друг друга дополняют, давая в сумме самую исчерпывающую информацию о состоянии костных структур, мышц, спинного мозга, нервной системы и сосудов. Иногда, если по причине каких-то противопоказаний перед пациентом стоит вопрос, чем заменить МРТ позвоночника, врачи дают направление на компьютерную томографию и наоборот.

КТ или МРТ позвоночника, что лучше?

С диагностической точки зрения как КТ, так и МРТ дает достойные возможности визуализации любого отдела позвоночника. Считается, что МРТ позвоночника превосходит компьютерную томографию по зоне покрытия. На МР-сканировании позвоночника будут видны и твердые, и мягкие структуры спины. Также она предлагает диагностам больший тканевой контраст, а значит четкость изображения мышц, сухожилий, спинного мозга, хрящей, нервных окончаний будет выше. У МР - томографа в арсенале есть возможности сканирования по большому числу плоскостей, и МРТ лучше покажет такие состояния, как грыжи, дегенеративные изменения в позвоночнике (спондилез, остеохондроз, протрузии). Только на МРТ снимках невролог сможет увидеть снижение высоты диска, выбухание ядра межпозвоночного диска, просвет канала с компрессией субарахноидального пространства и компрессию корешков нерва.

Вид обследования (Что входит)	Цена	Ночные скидки
МСКТ/КТ одного отдела позвоночника (грудного, шейного, пояснично-крестцового)	от 2500 руб.	Ночью (23.00-07.00)
МСКТ/КТ крестцово-подвздошных сочленений / КТ сакроилеальных сочленений	от 2500 руб.	Ночью (23.00-07.00)
МСКТ/КТ краниовертебрального перехода / КТ основания черепа	от 2500 руб.	Ночью (23.00-07.00)
МСКТ/КТ копчика / КТ крестца / КТ крестцово-копчикового отдела	от 2500 руб.	Ночью (23.00-07.00)
МСКТ/КТ трех отделов позвоночника / КТ спины	от 7500 руб.	Ночью (23.00-07.00)
МСКТ/КТ центральной нервной системы (КТ спинного мозга 3 отделов позвоночника, КТ головного мозга)	от 10000 руб.	Ночью (23.00-07.00)

КТ позвоночника в свою очередь имеет некоторые преимущества в оценке костей и лучше для навигации при хирургическом вмешательстве после переломов позвоночника. Поэтому невропатолог или хирург направит пациента на КТ, если есть подозрение на костную патологию. В итоге, что лучше, КТ или МРТ позвоночника, в каждом конкретном случае должен решать лечащий врач. Выбор правильного диагностического метода зависит от цели исследования, состояния здоровья пациента и первичного диагноза. Например, если перед доктором стоит задача исключить компрессионный перелом позвоночника, нужно делать КТ спины. А вот если невропатологу нужно исследовать патологии более тонких тканей: нервной системы, межпозвоночных дисков, спинного мозга - здесь логичнее проводить МРТ шейного, грудного или поясничного отдела позвоночника. Часто для привальной и полной диагностики требуется комплексное обследование спины, тогда используют преимущества как МРТ, так и КТ.

МРТ плечевого сплетения (МРТ шейный отдел позвоночника и плечевого сустава)

Разница принципа работы КТ и МРТ

Эти два диагностических метода принципиально различаются по своей физической сути. Процедуру обследования на современных компьютерных томографах называют МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография. В ходе КТ-сканирования рентгеновский луч приходит сквозь какой-то физический объект и выходит на датчик, принимающий остаточное рентгеновское излучение. При этом по законам физики более твердые тела, например кость, будут задерживать большую часть рентгеновского импульса, а такие мягкие ткани, как мышцы и связки, будут поглощать минимальное количество рентгеновского излучения и давать большую засветку. Поэтому КТ лучше всех визуализирует твердые костные ткани, которые хорошо задерживают рентген-лучи. Наименьшее сопротивление рентгеновскому излучению оказывает воздух. В нем луч проходит, практически не задерживаясь, и на пленке от воздуха будет полная засветка. Этот эффект используется при флюорографии, где здоровое легкое на рентгене выглядит как однородное темное поле. Сканирование на компьютерном томографе проходит в спиральной плоскости. Источник рентгеновского излучения плавно передвигается по кругу, и таким образом делается большое количество сканов под различными углами. Эти данные принимает компьютер и выстраивает трехмерную модель позвоночника.

Принцип МРТ-аппарата построен на магнитно-резонансном эффекте атомов водорода. Человек на 80% состоит из воды, то есть из атомов водорода и кислорода. Ядро атома водорода - это протон, а протон можно заставить “говорить”, если помесить его в специально ориентированное магнитное поле. Происходит это следующим образом: ядра водорода являются электрически заряженными и, вращаясь вокруг своей оси, создают собственное магнитное поле. Попадая во внешнее магнитное поле томографа, оси ядер ориентируются вдоль магнитно-силовых линей. Так ядра откликаются на электромагнитное воздействие. Их отклик можно зафиксировать и измерить с помощью радиоприемника и представить в виде картинки. На формировании этого отклика и основано явление ядерного магнитного резонанса, которое используется в МР-томографе.

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Чардж-ассоциация, синдром Холла-Хиттнера

2. Определение:
• Акроним CHARGE:
о Колобома
о Аномалии сердца
о Атрезия хоан
о Задержка умственного и физического развития
о Гипоплазия гениталий
о Аномалии уха

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Внутренне ухо: гипоплазия преддверия и гипоплазия/отсутствие полукружных каналов (ПКК)

(Слева) При аксиальной КТ в коаном окне у годовалого мальчика с синдромом CHARGE хорошо заметен стержень; определяется стеноз канала улиткового нерва, уменьшение преддверия, отсутствие ПКК, аномальный ход вестибулярного водопровода, снижение пневматизации полости среднего уха и ячеек сосцевидного отростка.
(Справа) При аксиальной КТ в костном окне у 13-месячного мальчика с мутацией CHD7 определяется утолщение стержня, уменьшение преддверия, отсутствие ПКК, сужение наковально-молоточкового сустава, затемнение среднего уха и воздухоносных ячеек сосцевидного отростка, расширение эмиссарной вены. (Слева) При аксиальной КТ в костном окне у 16-месячного ребенка с синдромом CHARGE и мутацией CHD7 визуализируется единственный аморфный, несегментированный завиток улитки. Наковальня и молоточек формируют единый солидный конгломерат, ангулированный снизу.
(Справа) При аксиальной КТ в костном окне у этого же пациента визуализируется краниальный аспект улитки, изолированный от ВСК. Определяется гипоплазия преддверия, ПКК отсутствуют. Снижена пневматизация полости среднего уха и ячеек сосцевидного отростка. (Слева) При корональной КТ в костном окне у мальчика 1,5 лет с мутацией CHD7 визуализируется тимпанический сегмент ЧН VII, определяется атрезия овального окна и гипоплазия преддверия, а также отсутствие ПКК.
(Справа) При корональной КТ в костном окне у семилетней девочки с CHARGE определяется аномалия шейного отдела позвоночника, ангуляция каменистой кости, гипоплазия преддверия, отсутствие ПКК. Канал лицевого нерва расщеплен и лежит над заращенным овальным окном. Слуховые косточки контактируют с лицевым нервом. Крупная эмиссарная вена вызывает вдавление барабанной перегородки.

2. КТ при синдроме CHARGE:
• КТ в костном окне:
о Нос: атрезия хоан
о Глаза: колобома
о Лицо и полость рта: расщелина губы/неба
о Височные кости:
- Преддверие: гипоплазия
- ПКК: гипоплазия/отсутствие
- Улитка: уплощениеапикального±среднегозавитка+утолщение стержня или единственный завиток улитки/гипоплазия
- Канал улиткового нерва: стеноз/атрезия
- Вестибулярный водопровод: нормальный или луковицеобразный эндолимфатический проток
- Овальное окно: стеноз/атрезия
- ЧН VII: аномалия, гипоплазия ± расхождение тимпанического сегмента
- Слуховые косточки: дисморфия, слияние
о Основание черепа и позвоночник:
- Стеноз яремного отверстия и расширение эмиссарных вен
- Базиокципитальная гипоплазия и аномалии позвоночника

3. МРТ при синдроме CHARGE:
• Гипоплазия моста (часто), высокое положение червя ± мальформация мозжечка
• Гипоплазия/аплазия ЧН: преимущественно ЧН I, VII, VIII
• Базиокципитальная гипоплазия и аномалии позвонков

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о МРТ: головной мозг, скат, глаза, внутреннее ухо, ЧН, позвоночник
• Выбор протокола:
о МРТ: головной мозги 3D T2 (например, SPACE, FIESTA) внутреннего уха, ЧН

(Слева) На реформатированной сагиттальной КТ у семимесячного ребенка с CHARGE определяется базиокципитальная деформация и констрикция.
(Справа) При сагиттальной MPT Т2ВИ у ребенка в возрасте четырех дней с мутацией CHD7 определяется выбухание клиновидной кости, смещение турецкого седла книзу, а также базиокципитальная гипоплазия. Червь мозжечка приподнят, определяется легкая гипоплазия нижних отделов червя и умеренное расширение четвертого желудочка. Мост выглядит укороченным. (Слева) При сагиттальной МРТ Т1ВИ у 16-месячного ребенка с мутацией CHD7 определяется частично пустое турецкое седло, воронка не визуализируется. Обратите внимание на выраженную базиокципитальную гипоплазию и базилярную инвагинацию, гипоплазию моста.
(Справа) При корональной MPT Т2 STIR у мальчика в возрасте четырех дней с мутацией CHD7 отсутствует правая обонятельная луковица. Обратите внимание на хорошо различимую обонятельную луковицу слева. (Слева) При аксиальной МРТ 3D FIESTA у 16-месячного ребенка с синдромом CHARGE визуализируются ЧН VII и VIII справа. Слева ЧН VII и VIII отсутствуют. Определяется гипоплазия и ротация моста, асимметрия четвертого желудочка.
(Справа) При аксиальной МРТ 3D FIESTA у этого же пациента немного краниальнее визуализируется ЧН VI справа. ЧН VI слева отсутствует.

в) Дифференциальная диагностика синдрома CHARGE:

1. Синдром Каллмана:
• Аллельный, менее тяжелый

2. VACTERL-ассоциация:
• Аномалии позвонков/сосудов, анальной области/ушной раковины, сердца; трахеопищеводная фистула, атрезия пищевода, аномалии почек/верхней конечности/ребер, аномалии губы

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Генетика:
о Локус 8q12.1, 7q21.11 (генное картирование)
о Мутация CHD7: 60%; мутация SEMA3E

2. Стадирование, классификация:
• «Большие» диагностические признаки:
о Колобома, атрезия хоан, аплазия/гипоплазия ЧН (I, VII, VIII, IX—X), аномалии височных костей (90%)
• «Малые» диагностические признаки:
о Гипоплазия гениталий, задержка развития, дефицит роста, расщелины лица и рта, трахео-пищеводная фистула, аномалии лица
• Достоверный синдром Чардж: ребенок с четырьмя «большими» признаками или тремя «большими» и тремя «малыми» признаками

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Высокопредиктивный признак CHARGE:
о Аномалии наружного уха и агенезия/гипоплазия ПКК

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Обструкция дыхательных путей, нарушение приема пищи, ГЭ рефлюкс
о Дисморфизм лица, расщелины губы/неба
о Низко расположенные чашкообразные уши и глухота
о Изменения сердца (например, тетрада Фалло)
о Замедление роста
о Гипоплазия гениталий (центральный гипогонадизм)
о Колобома, микрофтальмия, аносмия
о Задержка развития/аутизм

2. Демография:
• Эпидемиология:
о Заболеваемость при рождении: 1 на 12000; фенотипическая вариабельность

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Для CHARGE высокоспецифичны аномалии внутреннего уха
• Предполагайте альтернативный диагноз при двухсторонней атрезии хоан и отсутствии изменений внутреннего уха

2. Советы по интерпретации изображений:
• Атрезия овального окна + аберрантный/расщепленный канал ЧН VII на корональной КТ
• MFT: отсутствие ЧН, аномалии моста и ската

Читайте также: