Меланома кожи: классификация по стадиям TNM

Обновлено: 17.05.2024

Меланома составляет 1% онкологических заболеваний. В основном, меланомы развиваются de novo, однако около 15% возникает из существующих пигментированных (меланомоопасных) невусов. К ним относят: невус Ито, невус Ота, синий невус, пограничный невус, меланоз Дюбрея. Частота. Заболеваемость: 4,5 на 100 000 населения в 2001 г. Заболеваемость меланомой быстро растёт в течение последних нескольких десятилетий и составляет 2,5 10% от всех вновь выявляемых опухолей кожи. Меланомой страдают чаще всего лица в возрасте 30-50 лет. Факторы риска: инсоляция и наследственная отягощённость. Генетические аспекты. Отягощённость: • 155601, CDKN2A, MTS1, P16, MLM, CMM2, 600160, 9p21; • CDK4, 123829, 12q14; • D2S448, MG50, 600134, 2p25.3; • Меланома кожи злокачественная, CMM, MLM, DNS, 155600, 1p36.

Клиническая картина. Меланома — опухоль, состоящая из клеток, вырабатывающих пигмент меланин, поэтому она в большинстве случаев имеет тёмную окраску • В 20-30% случаев локализация меланом — голова и шея, однако она может возникнуть на любом участке кожи, включая ладонь и подошву, ногтевое ложе. Частая локализация опухоли у мужчин — спина, грудная клетка и верхние конечности, у женщин — грудь, нижние конечности (места частой травматизации — зона ремешков обуви, лямок бюстгальтера). Изредка меланома возникает на слизистых оболочках ротовой полости, носоглотки, влагалища, анального канала, пищевода, бронхов и билиарного тракта. Примерно у 1/3 больных с диссеминированным процессом не удаётся определить первичный очаг, несмотря на тщательное клиническое обследование • Заподозрить меланому можно при изменении цвета, размера или формы невуса • Пёстрое (красным, розовым, голубым цветом) окрашивание коричневого пигментного невуса или обесцвечивание, изъязвление — весьма подозрительно на развитие меланомы •Множественные первичные опухоли могут возникнуть синхронно или метахронно, поэтому бывает трудно отличить первичную опухоль от эпидермотропных метастазов • Злокачественная меланома часто и широко метастазирует. Обычный тип метастазирования — появление внутрикожных и подкожных «сателлитов» по ходу лимфатических сосудов, множественное поражение отдалённых органов и тканей (особенно печень, кости, лёгкие и головной мозг).

Классификация (критерии — гистологический вариант и распространённость опухоли) • Поверхностная меланома (70% всех меланом). Чаще располагается на спине и голенях. Средний возраст больных — 50 лет. Опухоль с неровными краями, окраска варьирует. Атипичные клетки локализуются в верхних слоях дермы, распространяясь в латеральном направлении. Прогноз, как правило, благоприятный • Узловатая меланома (15%). Опухоль синего цвета, без определённой локализации, встречается в пожилом возрасте. Опухолевые клетки распространяются вертикально с быстрой инвазией дермы. Прогноз неблагоприятный • Акролентиговидная и слизистая меланомы (10%). Опухоль с неровными краями, чёрного цвета, может быть беспигментной. Растёт медленно в радиальном направлении, обычно в верхних слоях дермы (на ладонях, подошвах). Прогноз зависит от степени инфильтрирующего роста опухоли • Злокачественное лентиго (меланотические веснушки) — самая редкая форма. Развивается в 60-70 лет. Узелки в виде пятен от жёлто-коричневого до почти чёрного цвета, диаметром 1,5-3 мм, формируются в гладких веснушках. Рост опухоли медленный, в радиальном направлении в верхних слоях дермы. Прогноз благоприятный.

Стадии • Размер опухоли как критерий прогноза, в отличие от всех других опухолей, неприемлем для меланомы. Значение имеет толщина первичной опухоли. Исходя из этого, определение категории Т возможно только гистологически (pT), т.е. необходимо иссечение опухоли, при этом нельзя применять соскобы и пункционные биопсии (при подозрении на меланому) • Гистологически определение стадии основано на микроскопическом измерении толщины опухоли по двум системам: •• Абсолютная толщина опухоли (по Бреслоу) •• Глубина инвазии (по отношению к структурам кожи) по Кларку • При различных значениях по разным системам, используют наибольшую категорию Т в любой из них.

• Уровни инвазии меланомы по Кларку •• I — опухолевый рост в пределах эпидермиса •• II — опухоль проникает в сосочковый слой дермы •• III — опухоль в пределах сосочкового слоя дермы, не проникает в сетчатый слой дермы •• IV — опухоль проникает в сетчатый слой дермы •• V — инвазия подкожной клетчатки • Толщина первичного очага по Бреслоу — метод определения степени злокачественности опухоли: измерение глубины инвазии в мм •• Низкий риск метастазирования — опухоли I, II, III уровней по Кларку и глубиной инвазии менее 0,76 мм •• Высокий риск метастазирования — опухоли IV, V уровней по Кларку и глубиной инвазии более 1,5 мм.

• TNM-классификация (применяют только для меланомы кожи, см. также Опухоль, стадии) •• pTis — меланома in situ — атипичная гиперплазия меланоцитов, выраженная дисплазия меланоцитов (I уровень инвазии по Кларку) •• pТ1 — опухоль толщиной до 0,75 мм, распространяющаяся до сосочкового слоя (II уровень инвазии по Кларку) •• pТ2 — опухоль толщиной более 0,75 мм, но менее 1,5 мм и/или инфильтрирует сосочковый слой (III уровень инвазии по Кларку) •• pТ3 — опухоль толщиной более 1,5 мм, но менее 4 мм и/или инфильтрирует сетчатый слой (IV уровень инвазии по Кларку) •• Т3a — опухоль толщиной до 3,0 мм •• Т3b — опухоль толщиной до 4,0 мм •• Т4 — опухоль при наличии следующих признаков: толщина опухоли более 4 мм или опухоль инфильтрирует подкожную клетчатку (V уровень инвазии по Кларку) — Т4a •• имеются «сателлиты» в пределах 2 см от первичной опухоли — Т4b •• N1 — метастазы до 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов •• N2 — метастазы более 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов и/или транзиторные метастазы.

• Группировка по стадиям • Стадия 0: TisN0M0 • Стадия I: T1-2N0M0 • Стадия II: T3N0M0 • Стадия III •• T1-4N1-2M0 •• T4N0M0 • Стадия IV: T1-4N0-2M1.

ЛЕЧЕНИЕ
• Ведущий метод лечения — хирургический. При установленном диагнозе выполняют широкое иссечение тканей, отступив от края опухоли на 3-3,5 см (на коже лица не менее 1,5 см). Возможно выполнение лазерной или криодеструкции •• Для меланом in situ приемлемо иссечение здоровой кожи на расстоянии 0,5-1,0 см от края опухоли •• Для опухолей менее 0,75 мм в толщину достаточно иссечь 1-2 см здоровой кожи по периферии опухоли •• Для опухолей более 0,75 мм в толщину показано иссечение 3 см здоровой кожи.

• Лимфаденэктомия •• Лимфаденэктомию выполняют только при наличии клинических признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов •• Профилактическая и/или диагностическое удаление клинически непораженных лимфатических узлов показано только в следующих случаях ••• Расположение опухоли над группой лимфатических узлов при V уровне инвазии ••• Глубина инвазии более 0,75 мм при опухолях III-V уровней •• В последнее время широко стали использовать методику исследования «сторожевого узла» для уточнения показаний к лимфаденэктомии.

• При генерализации процесса проводят химиотерапию (дакарбазин, препараты платины). Часто используют эндолимфатическое введение препаратов в соответствующую конечность (при меланоме кожи конечностей). Регионарная гипертермическая перфузия • Иммунотерапия эффективна при лечении кожных метастазов • Лучевая терапия — паллиативное лечение метастазов в головном мозге и костях.

• С адъювантной целью химиотерапию проводят редко, в основном при неблагоприятном прогнозе, чаще предпочтение отдают иммунотерапии.

МКБ-10 • C43 Злокачественная меланома кожи • D03 Меланома in situ

Код вставки на сайт

В настоящее время особое внимание уделяется изучению биологических особенностей меланомы кожи, таких как иммуногенность, генетические мутации. Меланома в области головы и шеи встречается в трёх клинических формах: кожной (90%), слизистых оболочек (4%), и глаза (6%). Эти формы имеют принципиальные генетические различия и отличаются по клиническому течению заболевания, прогнозу и ответу на проводимую терапию. При меланоме кожи самой частой мутацией является BRAF (50%), при меланоме слизистой- сKIT(20%), при глазной меланоме- GNAG (30%), GNA11 (при метастатической форме глазной меланомы около 45%).

В настоящее время используют > классификацию меланомы, предложенную(2009), в которой отражены новые принципы оценки клинической и патоморфологической стадии опухоли. Оценку глубины поражения первичной опухоли (категория Т) проводят, изучая толщину опухоли (метод Бреслоу), глубину инвазии (метод Кларка) и наличие изъязвления после полного ее иссечении. Состояние регионарного (N) и отдаленного (М) метастазирования оценивают клинико-рентгенологическим и лабораторным методами исследования. Патоморфологическая классификация учитывает данные гистологического исследования частичной или полной лимфодиссекции и удаленных отдаленных метастазов.


По клинико-гистологической структуре меланому кожи делят на 4 типа

  1. - Поверхностно распространяющаяся меланома
  2. - Меланома типа злокачественного лентиго
  3. - Акрально-лентигиозная меланома
  4. - Узловая меланома

На долю поверхностно-распространяющегося типа приходится 60-75% от всех опухолей. Меланома типа злокачественного лентиго охватывает от 5 до 15%, акрально-лентигинозная- мене 10% и около 15% приходится на узловой тип опухоли. Все указанные выше клинико-гистологические типы могут локализоваться на коже головы и шеи. Однако самой частой является меланома типа злокачественного лентиго, которая локализуется преимущественно на коже лица (щека, височная область) и шеи. В 2 раза чаще встречается у женщин и является наиболее благопритяной формой заболевания. В развитии меланомы этого типа наблюдается 2 фазы (радиальная и вертикальная). Фаза радиального роста является очень длительной- до 10-20 лет. В процессе ее развития может формироваться уже описанная выше картина меланоза Дюбрейля. Кроме того, выделяют и более редкие варианты меланомы- десмопластический или нейротопный.

Метастазирование меланомы кожи осуществляется в лимфатические узлы, в подкожно-жировую клетчатку, кожу, в легкие, печень, головной мозг, кости скелета и др. органы.

Возникновение пальпируемых регионарных метастазов является наиболее частым вариантом развития болезни после хирургического лечения первичной опухоли. Однако они могут возникнуть в любой срок после появления первичной опухоли, сочетаясь с быстрым гематогенным метастазированием. Приблизительно у 2-5% больных метастазы меланомы кожи в регионарных лимфоузлах возникают из невыявленного первичного очага опухоли.Подобная картина отмечена чаще всего в ряде клинических ситуаций: 1) у пациентов со светлой кожей, голубыми глазами, белокурыми или рыжими волосами; 2) когда появлению увеличенных лимфоузлов предшествовало удаление пигментного образования кожи ( к примеру, в косметических целях) в зоне, имеющей лимфоотток в пораженный коллектор; 3) когда на коже пациента имеются множественные атипичные (диспластические) невусы. Первоначальный диагноз метастазов меланомы кожи может быть поставлен на основании результатов пункционной биопсии увеличенных лимфоузлов. В сомнительных случаях возникает необходимость получения дополнительного материала для проведения иммуногистологического анализа, что требует выполнения эксцизионной биопсии.

Существует несколько классификаций злокачественной меланомы, что позволяет более тщательно и дифференцированно подходить к вопросам диагностики и лечения. Не существует совершенных классификаций - при выявлении новых свойств опухоли обнаруживаются новые возможности для прогнозирования рака, поэтому даже самые «удобные» и современные системы обновляются и дополняются.

Кардинальные поправки в классификацию меланом по стадиям внесены в 2010 году. Они были рекомендованы Американской объединённой комиссией по раку (AJCC) благодаря совместным усилиям онкологических центров из разных стран. Данные о меланоме стали включать точный диагноз и прогноз развития болезни.

До этого очень тонкие опухоли классифицировались по уровню инвазии Кларка - количеству слоёв кожи, пронизанных опухолью.

Классификация меланомы по Кларку

Уровни инвазии меланомы по Кларку отражают степень интервенции опухоли в структуру кожи. Выделяют пять уровней опухолей:

  • I - все опухолевые клетки располагаются в пределах эпидермального слоя, не прорастая базальную мембрану, что позволяет диагностировать «меланому in situ»;
  • II - базальная мембрана, разделяющая эпидермис и дерму разрушается опухолевыми клетками, которые начинают прорастать в верхний, сосочковый слой дермы;
  • III - сосочковый слой целиком заполнен атипичными меланоцитами, но в сетчатом слое их не наблюдается;
  • IV - клетки меланомы проникают в сетчатый слой дермы;
  • V - рост опухолевых клеток наблюдается уже в подкожной жировой клетчатке.

Уровень Кларка теперь рассматривается только в редких случаях, когда митотический индекс не может быть определен.

Толщина опухоли и классификация мутаций

В новейшей классификации меланомы уровни по Кларку имеют гораздо меньшее значение. Наиболее важными факторами в новой системе являются:

  • толщина опухоли, известная как толщина Бреслоу (называемая также глубиной Бреслоу);
  • появление микроскопических изъязвлений, означающих, что эпидермис, покрывающий большую часть меланомы, не интактный;
  • скорость митоза — интенсивность клеточного деления (показатель того, насколько быстро растут раковые клетки).

Классификация меланомы по А.Бреслоу

Современная классификация меланомы по стадиям уделяет особое внимание такой характеристике опухоли, как толщина. Чем тоньше меланома, тем выше шанс на полное излечение. В связи с этим толщина Бреслоу считается одним из наиболее значимых факторов в прогнозировании прогрессирования заболевания. Этот показатель свидетельствует о степени прорастания опухоли в ткань кожи, измеряется он в миллиметрах и отражает расстояние от верхнего края опухоли до максимально глубокого её слоя.

По Бреслоу меланомы различаются по толщине:

  1. опухоли, имеющие толщину дермального компонента менее 0,75 мм;
  2. 0,75 мм - 1,5 мм;
  3. 1,51 мм - 3,0 мм;
  4. 3,0 мм - 4,0 мм;
  5. более 4,0 мм.

Наличие микроскопического изъязвления повышает серьёзность опухоли - даже при небольших размерах это может переместить её на более позднюю стадию.

Митотический индекс

Митоз — процесс деления (размножения клеток). Митотическая активность (митотический индекс) определяется под микроскопом, как процент делящихся клеток от 1000 клеток препарата (опухоли).

Наличие митозов демонстрирует рост и активность опухоли, а также дает определенный прогноз развития заболевания.

Американский Объединенный комитет по онкологии добавил показатель частоты митозов в протокол клинической диагностики. Митотический индекс при меланоме был введен в систему оценки на основании того, что данный показатель является независимым фактором, определяющим прогноз.

Показатель митозов заменил другой индекс — уровень проникновения по Кларку для меланом, стадия T1.

Благодаря классификации опухолевых мутаций можно более точно оценивать агрессивность рака.

Наличие, по крайней мере, одного митоза на 1 мм² может повысить тонкую меланому до более поздней стадии с высоким риском развития метастазов.

Классификация меланомы по Бреслоу и Кларку теряет всякий смысл при появлении отдалённых метастазов. Распространённая меланома IV стадии, независимо от степени инвазии и толщины первичного опухолевого субстрата, относится к особой форме рака, радикальное лечение которого не представляется возможным.

Одной из основных методик, позволяющих специалистам из разных стран «общаться на одном языке», является система pTNM. Её используют в качестве международной классификации стадий всех злокачественных заболеваний. Классификация TNM меланомы максимально подробно описывает морфологические изменения опухоли в соответствии со стадией опухолевого роста. Для этой цели используются следующие критерии оценки:

T - tumor - «опухоль» относится к степени первичной опухоли N - nodus - «узел» отсутствие или наличие степени регионального метастазирования в лимфатические узлы M - metastasis - «метастазы» отсутствие или наличие отдалённых метастазов

Классификация TNM различает клиническую классификацию (TNM) и патологическую (рTNM). Стадия по TNM устанавливается после удаления опухоли.

Критерии для клинической диагностики TNM

Для постановки диагноза требуется полное удаление меланомы, а также микроскопическое тестирование, клиническая, радиологическая и лабораторная оценка регионарных или отдалённых метастазов. Микротестирование проводится после эксцизионной биопсии с патологической оценкой толщины Бреслоу, уровня Кларка и изъязвления.

Критерии для патологической диагностики TNM

Патологическая диагностика основана на тех же критериях, что и клиническая, с дополнительной информацией, полученной при патологической оценке регионарных лимфатических узлов, после удаления сторожевого лимфоузла или полной лимфаденэктомии и патологического подтверждения метастазов. При этом необходимо регистрировать количество метастазов в лимфатических узлах, а также уровни сывороточного ЛДГ.

Классификация меланомы рТ в современной редакции основана на трёх критериях:

  • толщина опухоли (по Бреслоу) - наибольший вертикальный диаметр опухоли в миллиметрах;
  • митозы;
  • изъязвление первичной опухоли (присутствует или нет).

М Отдаленное метастазирование
M0 Метастазирования в другие органы нет
М1 Метастазирование в другие органы есть
M1a Метастазирование в отдаленные кожные зоны или лимфоузлы
M1b Метастазирование в легкие и иные органы
M1c Метастазирование с увеличением уровня лактатдегидрогеназы

С учетом особенностей строения и распространения меланом слизистых оболочек для клинического удобства используют следующую упрощенную классификацию по стадиям:

Стадия меланомы Характеристики распространённости
I Локализованное заболевание
II Метастазы в регионарные лимфоузлы
III Дистанционные метастазы

Следует помнить о том, что классификация меланом и других форм эпителиальных раков по ТНМ имеет целый ряд отличий, которые нужно учитывать при постановке диагноза. При классификации рака кожи используются иные критерии определения свойств опухоли.

В таблице представлена сводная информация по классификации меланом кожи:

Классификация сводных баз SEER (Surveillance, Epidemiology and Results) По Бреслоу По Кларку
in situ in situ уровень I
локализованный рак меньше или равно 0,75 мм уровень II
0,76-1,5 мм уровень III
больше 1,5 мм уровень IV
локально распространённый рак через всю дерму уровень V
поражение региональных лимфатических узлов см. характеристики малигнизированных л/узлов
отдаленный рак поражения хрящей, костей, мышц, метастазы кожи и др.

Классификация TNM+АJCC

В 6-й редакции AJCC (2002 г.) система оценки меланомы кожи была основательно доработана. Модификация затронула введение дополнительной информации о наличии язв и количестве вовлечённых лимфатических узлов. Размеры первичной опухоли и лимфоузлов не имеют кардинального значения.

Стадия Группа Характеристика
0 Tis, N0, M0 Атипичные меланоциты не выходят за эпидермис
IA T1a, N0, M0 Слой опухолевых клеток меньше 1 мм, изъязвлений и метастазов нет
IВ T1b или T2a, N0, M0 Слой опухолевых клеток меньше 1 мм, есть изъязвления или интенсивность митотического деления превышает 1/мм2. Вариант 2: толщина 1-2 мм, изъязвлений и метастазов нет
IIA T2b или T3a, N0, M0 Слой опухолевых клеток 1-2 мм, изъязвления есть. Вариант 2: слой опухолевых клеток 2-4 мм, изъязвлений и метастазов нет
IIВ T3b или T4a, N0, M0 Слой опухолевых клеток 2-4 мм, изъязвления есть. Вариант 2: слой опухолевых клеток превышает 4 мм, изъязвлений и метастазов нет
IIС T4b, N0, M0 Слой опухолевых клеток толщиной больше 4 мм, изъязвления есть, метастазов нет
IIIA T1a-T4a, N1a или N2a, M0 Слой опухолевых клеток любой толщины, изъязвлений нет, метастазы выявляются микроскопически только в близлежащих 1-3 лимфоузлах без их увеличения
IIIВ T1b-T4b, N1a или N2a, M0 Любая толщина, изъязвления есть, метастазы выявляются микроскопически только в близлежащих 1-3 лимфоузлах без их увеличения
IIIВ T1a-T4a, N1b или N2b, M0 Любая толщина, изъязвлений нет, метастазы только в близлежащих 1-3 лимфоузлах с их увеличением
IIIВ T1a-T4a, N2c, M0 Любая толщина, изъязвлений нет, транзиторное метастазирование на кожных покровах вокруг очага, но не в лимфоузлы
IIIС T1b-T4b, N1b или N2b, M0 Любая толщина, изъязвления есть, метастазы только в близлежащих 1-3 лимфоузлах с их увеличением
IIIС T1b-T4b, N2c, M0 Любая толщина, изъязвления есть, транзиторное метастазирование на кожных покровах вокруг очага, но не в лимфоузлы
IIIС Любая Т, N3, M0 Любая толщина, метастазы в 4 и более лимфоузлов с их увеличением
IV Любая T, любая N, любая M1 Метастазы в отдаленных органах, лимфоузлах и участках кожи

Благодаря поправкам прогноз заболевания может быть оценен с еще большей точностью. Данная классификация включает уровень Кларка только для первичных опухолей толщиной менее 1 мм (стадии IA и IB), поскольку было доказано, что этот показатель имеет низкую прогностическую ценность в случае более толстых меланом.

Читайте также: