Местное лечение хронических заболеваний вен

Обновлено: 16.05.2024

Современная флебология переживает период, когда позади остались попытки радикального излечения хронических заболеваний вен нижних конечностей с помощью хирургических методов. Оперативное вмешательство — ответственный, важный, но короткий эпизод в лечении хронической венозной недостаточности, а многие пациенты с проявлениями недостаточности венозного оттока вообще не нуждаются в хирургическом вмешательстве. Исследования этиологии и патогенеза венозной гипертензии в системе нижней полой вены, а также накопленный клинический опыт свидетельствуют о необходимости комплексного подхода в лечении этой патологии.

Компрессионное лечение, без сомнения, можно назвать древнейшим видом терапии хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Свидетельства о применении компрессионного бандажа можно найти на древнеегипетских папирусах и в китайских трактатах. Локальную компрессию с помощью специальных губок для лечения трофических язв применял Гиппократ. С этой же целью Авиценна использовал тугие повязки, смоченные вином.

Компрессионная терапия является единственным методом лечения, дошедшим до нас практически в неизмененном виде. В настоящее время неоспоримым фактом является то, что без компрессии не может быть успешно реализован ни один из известных методов лечения заболеваний вен нижних конечностей. Более того, компрессионное лечение является единственным патогенетически обоснованным, безопасным и практически не имеющим противопоказаний методом.

Эффект компрессионного лечения определяется следующими основными механизмами. Бандаж приводит к ликвидации относительной клапанной недостаточности и возрастанию скорости венозного кровотока. По данным R. Stemmer уменьшение диаметра вены в 2 раза приводит к увеличению скорости кровотока в 5 раз. В горизонтальном положении компрессия усиливает прямой ток по несостоятельным венам и снижает рефлюкс. Этот эффект в большей степени обусловлен гидравлическими закономерностями, чем тем обстоятельством, что клапаны вен восстанавливают состоятельность в связи со сближением створок. Однако это не единственное звено воздействия эластической компрессии на венозный отток. Повышение тканевого давления ведет к увеличению резорбции жидкости в венозном отделе капиллярной сети и снижению фильтрации в артериальном. Но этот механизм реализуется лишь при компрессии бандажа выше 30 мм рт. ст.

Компрессия межмышечных венозных сплетений и перфорантных вен снижает патологическую венозную «емкость» и существенно увеличивает пропульсивную способность основного фактора венозного возврата — мышечно-венозной помпы голени.

И еще один аспект: сокращение мышц в ограниченном объеме приводит к интенсивной выработке тканевого активатора плазминогена и увеличению фибринолитической активности крови.

Показания к компрессионному лечению. Бесспорно, любое проявление хронической венозной недостаточности нижних конечностей является показанием к применению эластической компрессии. В тоже время в литературе нет четких рекомендаций относительно длительности применения этого вида лечения при различных формах нарушений венозного оттока. Наиболее часто выделяют ограниченный и длительный сроки использования компрессионного лечения. Показаниями к применению эластической компрессии на ограниченный промежуток времени считаются: хирургическое или инъекционное лечение варикозной болезни, профилактика хронической венозной недостаточности во время беременности, профилактика острого венозного тромбоза после абдоминальных, ортопедических и других видов хирургических операций. Компрессионное лечение на длительный срок назначается при посттромботической болезни, врожденных аномалиях венозной системы, хронической лимфовенозной недостаточности.

На наш взгляд такое деление настолько условно, что его вряд ли можно использовать в повседневной клинической практике. Исходя из этиологии и патогенеза большинства заболеваний вен нижних конечностей (варикозная болезнь, посттромботическая болезнь, венозные дисплазии и др.) ведущим фактором в развитии венозной недостаточности являются изменения венозной стенки, которые в настоящее время еще не поддаются радикальному излечению. Поэтому в большинстве случаев эластическая компрессия должна назначаться пожизненно. Изменяться могут средства компрессионного лечения и степень компрессии, однако, полное прекращение использования эластического бандажа не является патогенетически обоснованным. Эластическая компрессия на ограниченный промежуток времени должна применяться для профилактики развития венозной недостаточности во время беременности и с целью предупреждения тромбоэмболических осложнений.

Противопоказаниями к применению эластической компрессии служат облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей, декомпенсированная сердечная недостаточность.

Среди всех видов эластических компрессионных изделий можно выделить две основные группы — эластичные бинты и медицинский трикотаж.

Медицинские эластичные бинты разделяют на изделия с короткой (удлинение бинта менее 70 % от исходного состояния), средней (70-140 %) и длинной (более 140 %) растяжимостью. Тип бинтов, из которых формируют компрессионную повязку, определяет ее действие. Для стандартизации подхода к компрессионному действию бандажа введены следующие параметры: давление покоя — создаваемое компрессионным бандажом во время мышечной релаксации и рабочее давление — создаваемое при мышечном сокращении.

Бинты длинной растяжимости - это бинты с низким рабочим давлением и высоким давлением покоя. Бандаж из них высокоэффективен для предупреждения послеоперационных кровотечений и гематом в ближайшем периоде после венэктомии, а также для профилактики и лечения острого тромбоза глубоких вен у пациентов, находящихся на постельном режиме. Бинты длинной растяжимости малоэффективны при хронической патологии, когда наибольшую нагрузку объемом и давлением венозное русло испытывает в вертикальном положении больного и во время ходьбы. При этом постоянно чередуются фазы расслабления и сокращения мышц. Поэтому для достижения лечебного эффекта эластического бандажа необходимы бинты, создающие высокое рабочее давление при низком давлении покоя. Этому требованию удовлетворяют бинты короткой растяжимости.

Бинты средней степени растяжимости используют для создания адекватной компрессии после пункционной или катетерной склеротерапии, а также при острых глубоких венозных тромбозах с момента начала активизации пациентов.

Эффективность компрессионного бандажа определяется не только правильным подбором бинтов, но и непременным соблюдением техники формирования повязки, которой зачастую не следуют даже специалисты. Компрессионный бандаж накладывается в горизонтальном положении тела при тыльном сгибании стопы и начинается от проксимальных суставов пальцев стопы, обязательно захватывая пятку. Натяжение бинта и, соответственно, создаваемое им давление должно плавно снижаться в проксимальном направлении. При этом рулон бинта раскручивают наружу в непосредственной близости от кожи. Бинт должен следовать форме конечности, для чего туры бинта должны идти в восходящем и нисходящем направлениях, при этом каждый тур бинта должен перекрывать предыдущий на 50-70% (рис. 1).

Рис. 1. Формирование компрессионной повязки с помощью эластичного бинта

Одним из основных принципов, которым следует руководствоваться при наложении эластического бандажа с помощью бинтов, является моделирование цилиндрического профиля конечности. С этой целью используются специальные латексные или поролоновые подушечки, накладываемые на места естественных впадин на нижней конечности.

Признаком того, что эластический бандаж наложен правильно, является легкое посинение кончиков пальцев, которое исчезает при начале движения. Признаком неправильного формирования бандажа является выраженный отек в дистальных отделах конечности после снятия повязки.

Компрессионная повязка с помощью эластичных бинтов может меняться ежедневно или накладываться на более длительный срок (1-3 недели). В первом случае бандаж накладывают утром до подъема с постели и снимают перед сном. Бессменное ношение компрессионной повязки в течение нескольких дней или недель требуется, как правило, при наличии трофической язвы нижней конечности в стадии грануляции или эпителизации. Такие повязки состоят из нескольких слоев. На трофическую язву накладывают топическое лекарственное средство и покрывают слоем хлопчатобумажного бинта, а затем накладывают эластичный бинт.

Применение эластических бинтов для компрессионного лечения не лишено ряда недостатков: необходимость обучения пациентов правильному наложению бандажа, что далеко не всегда удается по тем или иным причинам, трудность достижения адекватной компрессии на бедре, нарушение температурного и водного баланса кожи, низкие эстетические свойства бинтовых повязок и необходимость ношения широкой обуви.

Другими представителями средств компрессионного лечения являются трикотажные изделия — чулки, гольфы, колготы.

Современный медицинский компрессионный трикотаж это высокотехнологичные, высококачественные медицинские изделия. Они выпускаются крупными фирмами изготовителями с использованием натуральных (хлопок, каучук) и синтетических (эластан) материалов. При их изготовлении используется специальная бесшовная вязка с переплетением петель из эластичных, текстильных нитей со стержневой нитью, обеспечивающей давление. Эффект физиологического распределения давления обеспечивает специальная техника вязания, при которой промежуток между стержневыми нитями увеличивается за счет укрупнения петель. Готовые изделия проходят контроль длины, внешнего вида, тест на распределение давления.

Среди компрессионного трикотажа выделяют изделия профилактического и лечебного действия. Профилактические средства создают давление на уровне лодыжек менее 18 мм рт. ст. и применяются в группах риска развития варикозной болезни — у беременных, при семейном анамнезе заболевания, у лиц, работа которых связана с длительным пребыванием в положении стоя, а также с целью профилактики тромбоэмболических осложнений после хирургических вмешательств.

Лечебные чулки, гольфы и колготы, в зависимости от величины развиваемого над лодыжками давления, делятся на 4 компрессионных класса. Ношение трикотажа 1-го компрессионного класса (18,4 -21,2 мм рт. ст.) рекомендуется при ретикулярном варикозе и телеангиэктазиях, функциональных нарушениях венозного оттока (синдром «тяжелых» ног, флебопатии беременных). Показаниями к использованию изделий 2-го компрессионного класса (25,1-32,1 мм рт. ст.) является, прежде всего, варикозная болезнь, в т.ч. у беременных и при эпителизирующихся трофических язвах. Помимо этого, трикотаж 2-го класса можно использовать после флебэктомии или склеротерапии.

При посттромбофлебитической болезни, флебодисплазиях, острых тромбозах поверхностных и глубоких вен, при лимфедеме следует рекомендовать медицинский трикотаж 3-го компрессионного класса (36,4 -46,5 мм рт. ст.). Показания к назначению 4-го класса компрессии (более 59 мм рт. ст.) — слоновость, тяжелые формы флебодисплазий (рис.2).

Безусловно, необходимо согласиться с рекомендациями многих авторов, что при невозможности ношения изделий с высокими степенями компрессии нужно рекомендовать пациенту использовать трикотаж с меньшим давлением, а не отказываться от его применения.

Рис.2. Показания к применению медицинского компрессионного трикотажа различных степеней компрессии

Отличительной чертой медицинского компрессионного трикотажа является его подбор по индивидуальным размерам пациентам (рис.3).

Рис. 3. Индивидуальный подбор медицинского компрессионного трикотажа.

Количество точек измерения зависит от вида изделия (гольфы, чулки, колготы). Выбор вида медицинского трикотажа должен осуществлять врач, основываясь на особенностях нарушения венозной гемодинамики при том или ином заболевании. Так при начальных стадиях варикозной болезни с отсутствием вертикального патологического рефлюкса и наличием сброса крови по перфорантным венам достаточно ношения компрессионных гольфов. Наличие несостоятельности клапанов ствола большой подкожной вены требует применения чулок или колгот.

При использовании компрессионного трикотажа отсутствует необходимость моделирования цилиндрического профиля с достаточным давлением в определенных сегментах конечности, благодаря чему пациент может сам накладывать компрессионный бандаж, избегая ошибок, которые допускают больные, самостоятельно применяя эластические бинты.

Нельзя не сказать о неоспоримо более высоких эстетических качествах современного компрессионного трикотажа. Так декорированные лечебные изделия из синтетических волокон практически не отличаются от повседневного трикотажа.

В ряде случаев наиболее оптимальным является разумное сочетание различных видов компрессии.

Таким образом, профессиональное дифференцированное использование современных методов и средств компрессионного лечения обеспечивает эффективную профилактику и лечение различных форм хронической венозной недостаточности вен нижних конечностей, являясь незаменимым компонентом лечения заболеваний вен.

На протяжении длительного времени консервативное лечение применялось в основном в качестве предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации больных с декомпенсированными формами хронической венозной недостаточности. Использование его в качестве самостоятельного вида лечения вызывало у врачей чувство неудовлетворенности и скепсис главным образом из-за отсутствия эффективных лекарственных средств. В последнее десятилетие произошел в буквальном смысле слова переворот в отношении использования фармакотерапии при хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Ситуация в корне изменилась с внедрением в клиническую практику нового поколения флеботропных препаратов, обладающих поливалентным механизмом действия. Значение медикаментозного лечения трудно переоценить учитывая, что лишь небольшая часть больных (около 10%) с симптомами хронической венозной недостаточности нижних конечностей нуждается в хирургическом пособии. У остальных пациентов консервативная терапия является основным видом лечебного воздействия.

Фармакотерапия при ХВН преследует несколько целей (рис.5).

Рис. 5 Цели медикаментозной терапии ХВН

Основные патогенетические звенья ХВН в упрощенном виде можно представить следующим образом.

Вследствие патологического веновенозного рефлюкса, обусловленного недостаточностью клапанного аппарата, происходит застой крови и повышение венозного давления в венозном русле нижних конечностей. Постепенно увеличивается проницаемость капилляров, развивается отек тканей. Повышенное венозное давление приводит к усиленной адгезии лейкоцитов к эндотелию капилляров, их последующей активации и миграции в ткани. При этом активизируются метаболические процессы, обусловливающие кислородзависимую и кислороднезависимую биоцидность нейтрофильных лейкоцитов. Из гранул лейкоцитов высвобождаются катионные белки, возникают реакции с освобождением свободных радикалов кислорода, которые вызывают повреждение эндотелия капилляров с развитием значительных нарушений в системе микроциркуляции. Заключительным результатом вышеуказанной патогенетической цепи является развитие целлюлита, дерматита и образование трофической язвы.

В соответствии с особенностями патогенеза ХВН с помощью фармакотерапии необходимо решить ряд задач (рис.6).

Рис. 6. Задачи медикаментозной терапии ХВН.

Лекарственные средства, используемые в лечение заболеваний вен нижних конечностей можно разделить на средства системной терапии и топические лекарственные средства (рис.7).

В статье подробно описываются различные мази и гели, использующиеся для лечения хронических заболеваний вен и их осложнений. Рассматриваются механизмы, обеспечивающие терапевтический эффект местных лекарственных препаратов, а также влияющие на него особенности анатомии и физиологии кожи нижних конечностей, характера патологического процесса. Приводится классификация флебологических местных лекарственных препаратов, и описываются особенности их применения в различных клинических ситуациях.

Разнообразные мази и гели, или, как их сейчас принято называть, топические лекарственные формы, широко используют для лечения хронических заболеваний вен (ХЗВ) и их осложнений. Практически невозможно встретить врача, который хотя бы раз не назначил, и пациента, который хотя бы раз не использовал, какой-либо топический венозный препарат. Причины популярности местных лекарственных препаратов определяются рядом факторов. Начнем с экономических. Как правило, венозные мази и гели стоят существенно дешевле их аналогов, предназначенных для системного применения. Не менее важно и другое обстоятельство: во время нанесения препарата пациент осуществляет массаж, стимулирующий венозный и лимфатический отток, а также активирующий микроциркуляцию в коже и подкожной клетчатке. Наконец есть и психологический аспект. Давно доказано, что сопричастность к процессу лечения позитивно влияет на его результат. Иными словами, больной, регулярно применяющий местные препараты, является активным участником процесса излечения, что создает благоприятный психоэмоциональный фон.

Что касается медицинской составляющей, то для правильного понимания механизма действия местных препаратов, а также их осознанного выбора целесообразно вспомнить анатомию и физиологию кожных покровов.

Кожа человека состоит из трех слоев: • эпидермис - наружный слой кожи, представлен непрерывно регенерирующими и находящимися на разных этапах дифференцировки эпителиальными клетками (эпителиоили кератиноцитами). Толщина эпидермиса на нижних конечностях колеблется в пределах 1 мм;

собственно дерма состоит из коллагеновых и эластических волокон, фибробластов, а также других многочисленных клеточных группировок (гистиоциты, макрофаги, тканевые базофилы и т. д.). Именно в дерме появляется первое самое поверхностное - субпапиллярное - сосудистое сплетение. Толщина дермы на нижних конечностях достигает 2-3 мм;
гиподерма (подкожная клетчатка), состоит из жировых клеток - адипоцитов, организованных в компактные дольки, разделенные фиброзными перемычками (септами). В септах располагается множество кровеносных, прежде всего венозных и лимфатических, сосудов, а также нервных волокон. Толщина гиподермы варьируется в широких пределах и в зависимости от конституциональных особенностей, а также сегмента конечности (голень или бедро) может достигать 3-5 см и более. Под гиподермой нижних конечностей находится толстая, плотная и плохо васкуляризированная собственная фасция, отделяющая кожу от мышц.

Что касается ожидаемого терапевтического эффекта местных лекарственных препаратов, то он определяется такими важными факторами, как адсорбция, абсорбция, пенетрация и резорбция.

Адсорбция - способность поглощать и удерживать на поверхности кожи различные вещества. Например, большинство локальных глюкокортикостероидов (ГКС) вначале накапливается в роговом слое эпидермиса, а затем медленно высвобождается и проникает в более глубокие слои кожи.

Абсорбция - процесс поглощения различными слоями кожи активных веществ, поступающих из мазей и гелей, степень которого зависит от физико-химических свойств препарата, его концентрации, размера молекул, гидрофильности и места нанесения.

Пенетрация - способность препарата проникать через роговой слой в эпидермис и дерму. Наиболее высокую степень пенетрантности демонстрируют гели.

Резорбция - проникновение активных веществ с поверхности кожи в глубокие слои дермы, кровеносные и лимфатические сосуды.

Большую роль играют физикохимические свойства лекарства, в частности его концентрация и размер молекул. То есть чем выше концентрация активной субстанции и меньше размер ее молекул, тем значительней терапевтический эффект. Не менее важным параметром служит степень высвобождения активного вещества из мазевой или гелевой основы. Если активное вещество растворяется в мазевой (гелевой) основе лучше, чем в липидах эпидермиса, его действие будет минимальным. Наконец степень воздействия топического препарата зависит от площади нанесения на кожу. Очевидно, что при нанесении препарата на большую поверхность количество лекарства, достигающего места назначения, увеличивается.

Как правило, в флебологической практике применяют мази и гели. Сравнительная характеристика этих лекарственных форм представлена в таблице [1].

Лечебный эффект флебологических мазей и гелей основан на двух ключевых механизмах: отвлекающем и собственно терапевтическом. Отвлекающий эффект характерен для гелей и связан с испарением эфирных масел или спиртовой основы. В результате пациенты отмечают быстрое охлаждение кожных покровов и уменьшение таких симптомов, как чувство жара, беганье мурашек, локальная боль, ощущение отека и т. д. Терапевтический эффект реализуется за счет проникновения лекарственной субстанции в собственно дерму и подкожно-жировую клетчатку.

Подытоживая вышеизложенное, необходимо подчеркнуть, что все терапевтические эффекты при использовании флебологических топических средств носят строго местный характер и реализуются на уровне кожи. Выбор же мази или геля определяется состоянием первого “барьера” - эпидермиса. Если он сухой с явлениями гиперкератоза, то оптимальна мазь. И напротив, если присутствуют признаки экссудативного дерматита и экземы, лучше использовать гели.

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей сопровождается прогрессирующей микроангиопатией с накоплением гистамина, брадикинина и других биологически активных молекул в коже, определяющих высокую степень ее сенсибилизации. То есть любой местный лекарственный препарат, даже ГКС, может вызвать местную или системную аллергическую реакцию.

Местные лекарственные препараты, использующиеся при лечении заболеваний периферических вен и их осложнений, целесообразно классифицировать по основному действующему веществу. Так, различают мази и гели на основе гепарина и веноактивных препаратов (флебопротекторов); нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и ГКС; блокаторов Н1-рецепторов гистамина; антибактериальных препаратов; протеолитических ферментов; депротеинизированных дериватов крови телят и т. д. [2].

Мази (гели) на основе веноактивных препаратов (флебопротекторов), как правило, содержат в своем составе рутин и его производные, а также различные растительные экстракты, обладающие эндотелиопротективными свойствами. Местные веноактивные препараты наряду с доминирующим отвлекающим действием демонстрируют умеренно выраженный локальный противовоспалительный, капилляропротективный и противоотечный эффекты. В условиях венозной капилляропатии резорбция, а следовательно, и системные эффекты местных флебопротекторов минимальны. В связи с этим очевидно, что самостоятельное применение этих препаратов ограничено самыми ранними формами ХЗВ, проявляющимися лишь локальными субъективными жалобами, такими как чувство жара, распирания и т. д. В более тяжелых случаях местные препараты выступают в качестве дополнения к компрессионной и системной терапии.

Мази (гели) на основе НПВС во флебологической практике, как правило, используют для лечения острого тромбофлебита и варикотромбофлебита, а также с целью купирования венозной боли. Тромбофлебит и варикотромбофлебит - заболевания, протекающие с воспалительным компонентом, затрагивающим как венозную стенку, так и паравазальные структуры. При этих состояниях патогенетическая обоснованность местного применения НПВС не вызывает сомнений. Между тем вопрос лечения венозной боли нуждается в более подробном обсуждении. С современных позиций венозная боль относится к хроническим формам болевого синдрома, связанным с активацией С-ноцицепторов сосудистой стенки и паравазальных тканей в результате нескольких протекающих параллельно процессов, важнейшим из которых выступает гипоксия, обусловленная флебостазом. Не менее важную роль играют перерастяжение стенки вены, отек и локальная гипертермия. В результате запускается циклооксигеназный механизм синтеза провоспалительных субстанций, многие из которых выступают альгогенами - индукторами боли. То есть местные НПВС, блокирующие циклооксигеназу-1, выступают в качестве патогенетически обоснованного средства борьбы с венозной болью и другими субъективными симптомами, связанными с С-ноцицепторами. Еще одним показанием к местному применению НПВС может быть асептическое воспаление подкожно-жировой клетчатки (острый индуративный целлюлит). Кроме этого НПВС-содержащие гели хорошо себя зарекомендовали для обезболивания послеоперационного периода у пациентов, подвергшихся минимально инвазивным и эндоваскулярным вмешательствам по поводу варикозной болезни. Гели с НПВС наносят на пораженный участок вены, кожи или сегмента конечности 3-4 раза в сутки.

Местные ГКС играют ключевую роль при лечении гипостатической (венозной) экземы, дерматитов и индуративных целлюлитов, связанных с ХВН. В отдельных случаях местные ГКС используют для подавления сосудистых реакций, возникающих во время флебосклерозирующего лечения. Препарат наносят в небольшом количестве на пораженную кожу 1-2 раза в сутки. При этом следует учитывать, что рецепторный аппарат клеток кожи быстро привыкает к глюкокортикоидам. Поэтому при их длительном применении целесообразна периодическая смена препаратов. Пролонгированное использование фторсодержащих ГКС может вызывать атрофию кожи. Общим неблагоприятным эффектом местных ГКС при длительном назначении является стимуляция васкулогенеза с усилением локальной эритемы и образованием телеангиоэктазий.

Гели на основе блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов применяют для подавления венозной экземы, сопровождающейся зудом при невозможности или противопоказаниях к применению местных глюкокортикоидов.

Мази и гели на основе протеолитических ферментов используют для очищения венозных язв от некротических тканей и фибрина. С учетом высокого риска местных аллергических реакций при контакте с чужеродными белками местные ферментные препараты применяют под асептической повязкой коротким (3-5 суток) курсом и отменяют при первых признаках побочный реакций, проявляющихся зудом, жжением и болью в области раны.

Мази и гели, содержащие ионизированное серебро, оказывают антибактериальное и подсушивающее действие, следовательно, могут применяться при инфицированных трофических язвах. Вместе с тем следует учитывать, что ионизированное серебро наряду с цитоцидным действием против микроорганизмов может повреждать молодые структуры соединительной ткани. При венозных язвах рекомендуется применение этих препаратов под асептической повязкой с обязательным эластическим бинтованием конечности.

Мази и гели, содержащие антибактериальные средства, назначают при инфицированных венозных язвах. Их наносят непосредственно на язву и окружающие ее ткани, после чего накладывают гипоадгезивную повязку и компрессионный бандаж. Водорастворимые мази, обладающие осмотической активностью, применяют для лечения венозных язв с обильным экссудатом. С учетом быстрой дезактивации антибиотиков в условиях кислой среды трофической язвы рекомендуется менять повязку 3-4 раза в сутки или использовать местные антибактериальные препараты, сохраняющие свою активность при низких значениях рН. При венозных язвах не рекомендуется использовать местные формы на основе неомицина из-за высокого риска тяжелых местных аллергических реакций.

Регидратирующие препараты и дерматопротекторы представляют собой разнообразные местные лекарственные формы на основе пантенола, декспантенола, полиненасыщенных жирных кислот, растительных масел и других субстанций, основной задачей которых служит улучшение тургора и эластичности кожи, а также ее защита от агрессивных факторов окружающей среды. Эти препараты назначают пациентам с гипотрофией и атрофией кожи, гипостатическим дерматитом, а также в случае длительного ношения компрессионных бандажей или медицинского трикотажа.

Мази и гели на основе гепарина представляют собой одну из самых многочисленных и популярных разновидностей препаратов местного применения пациентами с заболеваниями вен. Известно, что гепарин не только препятствует тромбообразованию, но и за счет инактивации гистамина и гиалуронидазы оказывает противовоспалительное и анальгезирующее действия. Скорость проникновения и концентрация гепарина в тканях при его местном применении определяются рядом факторов, важнейшими из которых служат лекарственная форма (мазь или гель), а также исходное количество действующего вещества. Гель по сравнению с мазью представляет собой более эффективную транспортную форму.

Мази на основе депротеинизированного деривата крови телят широко используют в лечении тяжелых форм ХВН, сопровождающихся трофическими нарушениями кожи и язвами. Среди этой группы препаратов наибольший интерес представляет Актовегин, содержащий депротеинизированный гемодериват в качестве действующего вещества, полученного из крови телят путем диализа и ультрафильтрации. Благодаря этим технологиям активные ингредиенты Актовегина - аминоксилоты и пептиды - весят не более 5000 Да, что значительно повышает биодоступность препарата [3].

Среди местных лекарственных препаратов Актовегин выделяют уникальные механизмы, делающие его незаменимым при лечении хронических ран и трофических язв. Актовегин повышает толерантность клеток к дефициту кислорода, что актуально в условиях нарушенной микроциркуляции, а также за счет фракции инозитолфосфат-олигосахаридов активирует пируватдегидрогеназу, что в свою очередь оптимизирует утилизацию глюкозы и увеличивает энергетические ресурсы клеток. Этот факт подтверждает увеличение концентрации макроэргических молекул, таких как АТФ, АДФ, фосфокреатин, а также ряда аминоксилот (глутамата, аспартата, γ-аминомасляной кислоты и др.). Актовегин увеличивает митотическую активность клеток, а также ускоряет синтез важного компонента соединительной ткани - гидроксипролина [3].

Местные терапевтические эффекты Актовегина могут быть потенцированы за счет сопутствующего применения его системных форм. Так, лечение тяжелых форм ХВН с трофическими язвами большой площади следует начинать с внутривенного (4-8 мг/мл х 1 раз в сутки) или внутримышечного (5 мл х 1 раз в сутки) введения Актовегина с одновременным приемом 1-2 таблеток 3 раза в сутки перед едой. На второй и третьей стадиях раневого процесса подключают местные формы Актовегина в виде 20 %-ного геля или 5 %-ного крема. Обычно Актовегин хорошо переносится - даже в дозах, превышающих рекомендованные. Вместе с тем необходимо отслеживать возможные аллергические реакции, признаками которых служат зуд, жжение или боль в области трофической язвы. При их появлении использование Актовегина следует немедленно прекратить и обратиться к врачу.

Эффективное использование местных лекарственных препаратов предполагает соблюдение ряда правил:

мазь (гель) следует наносить на чистую и подготовленную кожу, с которой предварительно необходимо удалить кожное “сало”, грязь, пот и остатки ранее использованных местных препаратов. Для этого обычно достаточно простого душа с мылом;
после нанесения на кожу мазь (гель) необходимо втирать в течение 2-3 минут. Лишь после этого можно накладывать компрессионный бандаж, надевать медицинский или повседневный трикотаж. В противном случае лекарственная субстанция попадет не к месту назначения, а впитается в повязку или трикотаж. Кроме этого следует помнить, что основа мазей (гелей) разрушает лайкру и каучук и тем самым снижает износоустойчивость компрессионных бинтов и медицинского трикотажа;
не следует применять один и тот же препарат длительное время. Местные препараты целесообразно назначать курсами продолжительностью 7-10 суток с перерывом 2-4 недели. Такой регламент позволяет снижать риск развития нежелательных побочных реакций;
не рекомендуется одновременно наносить на кожу мази (гели) с разными лечебными субстанциями из-за возрастания риска перекрестной аллергии. По тем же соображениям следует с осторожностью использовать многокомпонентные препараты;
нецелесообразно применять местные лекарственные препараты в виде компрессов в связи с высоким риском развития мацерации;
ни в коем случае нельзя наносить местные лекарственные формы, содержащие раздражающие субстанции (спирт, ксероформ, смолы, деготь и др), на экзематозную кожу, открытые трофические язвы и эрозии. Применительно к Актовегину следует руководствоваться следующими правилами:
перед нанесением Актовегина с поверхности трофической язвы необходимо удалить некротические ткани и фибрин. Для этого следует использовать мягкий ватный тампон, обильно смоченный в теплом физиологическом растворе, или струю физиологического раствора из шприца;
при сухих трофических язвах применяют Атовегин-мазь, а при влажных - Актовегин-гель;
для предотвращения впитывания Актовегина в повязку или элементы одежды поверхность трофической язвы целесообразно прикрывать интерактивным пленочным раневым покрытием.

Актовегин в виде мази или геля хорошо сочетать с приемом (введением) его форм для системного применения.

В заключение следует отметить, что топикальные лекарственные формы служат важной составляющей современного комплексного лечения пациентов с различными заболеваниями периферических вен и их осложнениями.

Четкое соблюдение показаний и регламента их использования позволяет добиваться хорошего терапевтического результата, обеспечивать высокие темпы медико-социальной реабилитации и минимизировать риски нежелательных побочных реакций.

Литература

1. Ахтямов С.Н., Бутов Ю.С. Практическая дерматокосметология / Под ред. А.И. Кириенко, В.М. Кошкина, В.Ю. Богачева М., 2008.

2. Амбулаторная ангиология / Под ред. А.И. Кириенко, В.М. Кошкина, В.Ю. Богачева. М., 2007

3. Актовегин. Новые аспекты клинического применения / Под ред. С.А. Румянцевой. М., 2002. С. 280.

Постоянное стояние или сидение затрудняет отток крови к сердцу. При определенных обстоятельствах это может привести к венозной недостаточности, которая характеризуется неправильной работой венозных клапанов, когда они препятствуют венозному оттоку и вызывают скопление крови в венах.

C0S: тяжесть в ногах

C2: варикозное расширение вен

C4b: белая атрофия

C5/C6: язва нижней конечности

По телу взрослого человека средней комплекции почти 1500 раз в день прокачивается от 4 до 6 литров крови. Таким образом, ежедневно в сердце необходимо возвращать приблизительно 7000 литров крови, и сердечно-сосудистой системе приходится особенно усердно трудиться еще и потому, что она должна преодолевать силу тяжести, транспортируя кровь снизу вверх.

Вены ног могут расширяться по разным причинам, одной из которых является венозная гипертензия. Если вены ног расширены, клапаны вен больше не закрываются должным образом. Венозный рефлюкс возникает, когда кровь стекает вниз и застаивается в вене.

Постоянный венозный рефлюкс и венозная гипертензия могут дополнительно повредить внутренние стенки вен нижних конечностей, что может привести к хронической венозной недостаточности, указывающей на более тяжелое течение венозных заболеваний.

Острые проявления венозных заболеваний обычно возникают в отсутствие фоновых заболеваний, но также могут быть вызваны хроническими венозными заболеваниями и требуют медицинского лечения.

В обоих случаях (хронические или острые венозные заболевания) компрессионная терапия играет фундаментальную роль в концепции лечения.

Риск развития хронического венозного заболевания зависит от нескольких факторов, таких как малоподвижный образ жизни, курение, хирургическое вмешательство, возраст, пол и многое другое. Ознакомьтесь с нашей страницей "Факторы риска", чтобы узнать больше.

Венозная недостаточность

В отсутствие надлежащего лечения венозная недостаточность может привести к серьезным заболеваниям, в том числе флебиту, тромбоэмболии легочной артерии или образованию язв. По результатам исследования 2003 года, проведенного в Бонне, каждый шестой мужчина и каждая пятая женщина страдают хронической венозной недостаточностью.

Несмотря на то, что тяжесть хронической венозной недостаточности уменьшилась за последние 20 лет, данные этого исследования ясно показывают, что венозные заболевания все еще очень распространены среди населения. Посмотрите наш анимационный видеоролик , чтобы узнать больше о венозных заболеваниях.

Расстройства венозной системы

У пациентов с хроническим венозным заболеванием внутренние стенки вен нижних конечностей подвергаются патологическим изменениям вследствие сосудистой гипертензии или других причин. Это вызывает расширение вен нижних конечностей, препятствуя правильному закрытию клапанов. Это, в свою очередь, вызывает рефлюкс, когда кровь просачивается через клапан против хода вены и застаивается в вене, что приводит к дальнейшей венозной гипертензии и более тяжелым формам хронических венозных заболеваний. Это состояние известно как хроническая венозная недостаточность (ХВН), которая может привести к отеку, изменениям кожного покрова и, в некоторых случаях, изъязвлению (см. статью ).

Подтипы ХЗВ

Для различения различных подтипов используется система CEAP.

C0S: тяжесть, отеки и боль в ногах

На стадии C0S пациенты часто описывают ощущение тяжести в ногах, характеризующееся чувством дискомфорта, усталостью и болью в ногах. Эти симптомы часто возникают после длительного сидения или стояния и возникают вечером. Обычно они отсутствуют утром или после пробуждения.

Летом симптомы могут усиливаться из-за жары и часто проявляются пастозностью стоп и лодыжек. На этой ранней стадии венозных заболеваний отсутствуют видимые или пальпаторно определимые объективные признаки венозных заболеваний.

Лечение и уход при тяжести в ногах

Чтобы избежать тяжести, боли и усталости в ногах, попробуйте компрессионные решения Sigvaris.
Подъем ног выше уровня тела обычно позволяет устранить симптомы.
Для облегчения тяжести в ногах доступен широкий выбор кремов и гелей.

Сосудистые звездочки (также называемые ретикулярными венами или телеангиэктазиями) — это небольшие расширенные поверхностные вены, которые соответствуют слиянию расширенных внутрикожных венул диаметром менее 1 мм. Они могут находиться на разных участках нижних конечностей. Ретикулярные вены представляют собой расширенные подкожные вены, обычно диаметром от 1 мм до менее 3 мм. При визуальном осмотре имеют голубоватый оттенок. Они, как правило, извилистые. Здоровые вены, заметные при осмотре у людей с тонкой, прозрачной кожей, к ним не относятся.

Лечение и уход при сосудистых звездочках

Неинвазивный уход с использованием компрессионных решений Sigvaris
Инвазивная терапия с использованием химической абляции

Важно знать: перед началом любого лечения сосудистых звездочек необходимо провести дуплексное ультразвуковое исследование (УЗИ), чтобы проверить наличие фонового венозного рефлюкса.

C2: варикозное расширение вен

Варикозные вены — это расширенные и извилистые подкожные вены диаметром 3 мм или более. Они характеризуются дефектными клапанами, что приводит к венозному застою. Варикозно расширенные вены могут располагаться в области стопы, голени, бедра или на всем протяжении нижней конечности. Это заболевание присутствует почти у 30 % населения планеты.

Варикозные вены могут болеть или, напротив, быть абсолютно безболезненными. В случае возникновения симптомов пациента могут беспокоить отечность в области лодыжек и голеней, ощущение тяжести или переполнения, болезненные или неприятные ощущения, усталость, боль, судороги и зуд. Существует много причин развития варикозного расширения вен, например возраст старше 50 лет, длительная работа в положении стоя или сидя, отсутствие физической активности, ожирение, наследственность, беременность и менопауза.

Ранняя диагностика крайне важна для предотвращения ухудшения течения венозных заболеваний. В отсутствие лечения осложнения могут включать тромбофлебит (воспалительный процесс, вызывающий образование тромбов) и варикозное кровотечение.

Лечение и уход при варикозном расширении вен

Неинвазивный уход с использованием компрессионных решений Sigvaris (лазерная/радиочастотная ) (пенная склеротерапия под ультразвуковым контролем) (экстракция вен, флебэктомия)

Онлайн-рекомендации для людей с варикозным расширением вен

C3: отек

Отек — это заметное увеличение объема жидкости в коже и подкожной ткани, для которого характерно образование неисчезающей ямки при надавливании. Венозный отек обычно возникает в области лодыжки, но он может распространяться на голень и стопу.

Существует множество причин отека. К ним относятся длительное стояние или сидение, отсутствие физической активности, хроническое заболевание вен, лимфатический отек, филяриатоз, наследственность, беременность, хирургические операции, травмы.

Отеки венозного происхождения возникают, когда кровь застаивается в венах, тем самым препятствуя нормальному функционированию капилляров и вызывая чрезмерное накопление жидкости (воды, электролитов, белков, растворенных веществ) в коже и подкожной клетчатке.

Лечение и уход при отеках

Неинвазивный уход с использованием компрессионных решений Sigvaris (пенная склеротерапия под ультразвуковым контролем)

C4a: эритематозный дерматит (экзема)

Экзема — это воспалительная реакция кожи, вызванная застоем крови в венах. Чаще всего располагается рядом с варикозными венами, но может возникнуть и на любом другом участке нижних конечностей. В отсутствие лечения она может прогрессировать до образования пузырей, мокнущих пятен или шелушения кожи нижних конечностей.

Лечение и уход при экземе

По решению лечащего врача в случае необходимости назначается соответствующее противовоспалительное лечение.

C4a: пигментация

Пигментация — это потемнение кожи до коричневого цвета из-за просачивания эритроцитов из вены в окружающие ткани. Она обычно возникает в области лодыжки, но может распространяться на голень и стопу.

Лечение и уход при пигментации

Неинвазивный уход с использованием компрессионных решений Sigvaris )

Важно знать: пигментация обычно сохраняется даже после удаления вызвавших ее варикозных вен хирургическим путем или с помощью склеротерапии.

C4b: липодерматосклероз (ЛДС)

Липодерматосклероз (ЛДС) — это локализованное хроническое воспаление и фиброз кожи и подкожных тканей голени, возникающие у пациентов с тяжелыми хроническими заболеваниями вен. Предшественником ЛДС иногда является диффузный воспалительный отек кожи, который может быть болезненным и который часто называют гиподермитом. ЛДС следует отличать от лимфангита, рожистых воспалений или панникулита по характерным местным объективным признакам и особенностям системных проявлений, отличным от других заболеваний.

Лечение и уход при ЛДС

По решению лечащего врача в случае необходимости назначается соответствующее противовоспалительное лечение

C4b: белая атрофия

Белая атрофия, также называемая белая атрофия Милиана, — это вид рубца, локализованного на голени или стопе. Это область беловатой атрофичной кожи, часто имеющая округлую форму, окруженная расширенными капиллярами и иногда гиперпигментацией. Это объективный признак тяжелого хронического заболевания вен (ХЗВ), который представляет собой позднее последствие липодерматосклероза, когда к коже не поступает кровь с питательными веществами.

Лечение и уход при белой атрофии

Неинвазивный уход с использованием компрессионных решений Sigvaris (лазерная/радиочастотная) (пенная склеротерапия под ультразвуковым контролем)

C5 и C6: зажившая и активная язва нижней конечности

C6: активная язва нижней конечности

C5: излеченная язва нижней конечности

Венозная язва нижней конечности — это дефект по всей толщине кожи, чаще всего в области лодыжки, который не заживает самостоятельно и поддерживается естественным течением хронических венозных заболеваний (ХВЗ). Активная язва нижней конечности классифицируется как C6, а излеченные язвы нижних конечностей классифицируются как C5 по классификации CEAP.

Венозные язвы нижних конечностей представляют собой болезненные открытые участки на голени, возникающие при наличии тяжелых венозных заболеваний. Сами ранки могут то появляться, то исчезать, и из них может сочиться тканевая жидкость.

Важно знать, что язвы не заживают самостоятельно, но существуют варианты лечения этого тяжелого и часто болезненного заболевания.

Лечение и уход при язвах нижних конечностей

Венозные язвы нижних конечностей могут заживать в течение нескольких месяцев.

Первичное лечение включает заживление раны и профилактику возможной инфекции.
Кроме того, в ходе лечения важно снимать болевой синдром, уменьшать отек и защищать здоровую кожу.
Компрессионное сжатие изделиями короткой растяжимости или специальные чулки для лечения язв, обеспечивающие давление > 40 мм рт. ст., применяются до полного заживления венозных язв нижних конечностей.
Другие меры: неэластичные компрессионные бинты : эндотермическая абляция (лазерная/радиочастотная), химическая абляция (пенная склеротерапия под ультразвуковым контролем) и аутодермопластика расщепленным лоскутом (удаление пораженной ткани)

Важно знать: почти 80 % венозных язв нижней конечности поддаются лечению при условии хорошего ухода за ранами. После заживления язв пациент должен носить градуированные компрессионные медицинские чулки Sigvaris с давлением не менее 30-40 мм рт. ст. в течение всей жизни для профилактики повторного возникновения язв. Также важны ежедневные прогулки, здоровое питание и контроль массы тела.

Решения Sigvaris для лечения язв нижних конечностей

SIGVARIS Ulcer X Kit — это двухслойные системы чулок. Они состоят из подкладки с низкой степенью компрессии (15-20 мм рт. ст.) и наружного чулка (23-32 мм рт. ст.). Подкладка имеет внутренний слой из хлопка и гладкую внешнюю поверхность, облегчающую надевание наружного чулка. Она удерживает на месте раневую повязку, особенно в ночное время, когда наружный чулок снят, чтобы пациент чувствовал себя более комфортно.

Днем пациент надевает наружный чулок (23-32 мм рт. ст.) поверх подкладки (15-20 мм рт. ст.), что обеспечивает необходимую компрессию для заживления венозной трофической язвы, тогда как пациент может заниматься своими обычными делами. Доказано, что система Ulcer X Kit — высокоэффективный вариант для лечения венозных язв.

При использовании комплекта Ulcer X полное закрытие раны достигается в 96,2 % случаев, тогда как при использовании традиционных повязок этот показатель составляет лишь 70 %.

Язвы диаметром до 4 см заживали в два раза быстрее с помощью комплекта Ulcer X по сравнению с повязками; язвы диаметром более 4 см заживали с той же скоростью.

Читайте также: