Мезентериальная ангиография. Неоперативное лечение острой мезентеральной ишемии.

Обновлено: 05.06.2024

1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ишемический колит является наиболее частым поражением желудочно-кишечного тракта ишемического генеза. Снижение кровотока в толстой кишке может быть обусловлено органическими, функциональными и комбинированными причинами. Самым распространенным этиологическим фактором является атеросклеротическое поражение верхней и нижней брыжеечных артерий у пожилых больных с манифестными формами атеросклероза. Чаще поражается селезеночный изгиб толстой кишки. Истинная заболеваемость неизвестна ввиду сложностей в диагностике. Основными клиническими проявлениями являются болевой абдоминальный синдром различной интенсивности и локализации, диарея с гематохезией. Выделяют транзиторную, стриктурирующую и гангренозную формы ишемического колита. Важным неинвазивным скрининговым исследованием является ультразвуковая доплерография брюшной аорты и ее ветвей. В первые 24-48 часов от момента появления клиники целесообразно проводить колоноскопию с биопсией. Выявляют бледность, отечность слизистой оболочки, подслизистые геморрагии, легкую контактную кровоточивость. При выраженных нарушениях гемодинамики образуются множественные эрозии и язвы, при трансмуральном поражении с некрозом выявляется серо-зеленая или черная слизистая, могут быть псевдополипы и псевдомембраны. Уточняет характер поражения кровеносных сосудов компьютерно-томографическая ангиография. Тактика ведения больных зависит от клинической формы ишемического колита, остроты процесса и тяжести клинических симптомов. В большинстве случаев показана консервативная медикаментозная терапия. Назначаются препараты для стабилизации гемодинамики и восстановления кровотока в стенке кишки, антибиотики, проводится коррекция дислипидемии и моторных нарушений кишки, купирование диспепсии, восстановление трофики слизистой оболочки толстой кишки и ее микробиоты. При осложненных формах острой ишемии (перитонит, сепсис, гангренозный колит, массивное кишечное кровотечение) проводится экстренное оперативное лечение. При ряде форм хронической ишемии (бессимптомные стриктуры с подозрением на онкопроцесс, хронический сегментарный колит с клиническим рецидивами сепсиса, стриктуры с формированием кишечной непроходимости) – хирургическое лечение в плановом порядке.

1. Omar H., Siglin S., Fine M. Ischemic Colitis After Routine Colonoscopy. Digestive Endoscopy. 2015. Vol.27(6). P. 710-710.

2. Yadav S, Dave M, Edakkanambeth Varayil J, S. Harmsen , W. Tremaine, A. Zinsmeister, S. Sweetser, J. Melton, Sandborn, E. Loftus. A Population-based Study of Incidence, Risk Factors, Clinical Spectrum, and Outcomes of Ischemic Colitis. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2015. Vol.(4). P. 731-738.

3. Самсонова Н.Г., Звенигородская Л.А., Парфенов А.И., Хомерики С.Г. Клинико-морфологические критерии микроскопического ишемического колита у больных с хронической ишемической болезнью органов пищеварения // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010. №12. С. 64-67.

4. Журавлева Л.В., Цивенко О.И., Лахно О.В. Современные представления о диагностике и лечении ишемического колита // Практикуючий лiкар. 2015. №2. С. 29-35.

5. Ачкасов С.И., Назаров И.В., Майновская О.А., Семёнова И.И., Орлова Л.П., Скридлевский С.Н. Ишемический колит (клиническое наблюдение) // Колопроктология. 2016. №3. С. 61-67.

6. Корочанская Н.В., Дурлештер В.М. Ишемический колит: современные подходы к диагностике и лечению: учебно-методическое пособие для врачей. М.: ПримаПринт, 2016. 48 с.

8. Ahmed M. Ischemic bowel disease in 2021. World Journal of gastroenterology. 2021. Vol.27(29). P. 4746-4762.

10. Brandt L., Fuerstadt P., Longstreth P., Boley S. ACG Clinical Guideline: epidemiology, risk factors, patterns of presentation, diagnosis, and management of colon ischemia. American Journal of Gastroenterology. 2015. vol.110(1). Р. 18–44.

13. Favier C., Bonneau H., Tran Minh V., Devic J. Diagnostic endoscopique des colites ischémiques régressives Correspondance endoscopique, histologique et artériographique. Nouv Presse Med. 1976. Vol.5(2). Р. 77-79.

14. Iacobellis F, Narese D, Berritto D, Brillantino A, Di Serafino M, Guerrini S, Grassi R, Scaglione M, Mazzei MA, Romano L. Large Bowel Ischemia/Infarction: How to Recognize It and Make Differential Diagnosis? A Review. Diagnostics (Basel). 2021. Vol.11(6). P. 998.

Ишемический колит (ИК) – наиболее часто встречающееся поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) ишемического генеза. Считается, что на его долю приходится не менее трети всех выявленных по колоноскопии различных изменений толстой кишки (ТК) у лиц старше 60 лет [1; 2]. Однако своевременная диагностика ИК представляет трудности ввиду разнообразия его клинических и эндоскопических проявлений. Страдают заболеванием полиморбидные пациенты. С проявлениями ИК в своей клинической работе могут встретиться врачи различных специальностей: хирурги, кардиологи, терапевты, врачи общей практики, колопроктологи, гастроэнтерологи. В связи с этим крайне важно взаимодействие врачей различного профиля и мультидисциплинарный подход в ведении пациентов с ИК. В нашей статье представлены современные представления о клинике, диагностике и лечении ИК.

Настоящее исследование проведено с целью выяснить особенности клинического течения такого заболевания, как ишемический колит, инструментальную и гистологическую диагностику ишемического поражения кишечника, а также возможности консервативного и оперативного методов лечения данной патологии.

Определение. ИК представляет собой форму циркуляторно-гипоксического поражения кишечника и характеризуется структурными изменениями слизистой оболочки (СО) и других слоев ТК [3]. Заболевание приводит к ишемическому некрозу различной степени тяжести и может варьировать от некроза поверхностных слоев СО до трансмурального ее поражения. Чаще поражается область селезеночной кривизны, реже – поперечно-ободочная, нисходящая и сигмовидная кишки [4].

Эпидемиология. Истинная заболеваемость ИК неизвестна ввиду сложностей в диагностике. По литературным данным, ежегодная заболеваемость ИК составляет от 15,6 до 44 случаев на 100000 человек [5; 6]. Следует обратить внимание, что за последние 30 лет отмечен четырехкратный рост заболеваемости ИК. Среди женщин заболеваемость в 2 раза выше, чем у мужчин. 90% случаев диагностируют у пациентов старше 60 лет. Есть сведения о том, что курение, запоры, приём оральных контрацептивов и бег на длинные дистанции могут повысить риск возникновения ИК и у молодых пациентов [5]. У 9-24% пациентов, госпитализированных с кровотечениями из нижних отделов ЖКТ, причиной является ишемическое поражение [6]. Летальность от этого заболевания колеблется, по разным данным, от 4 до 12% [5].

Этиология. Причиной ИК является острая или хроническая недостаточность кровоснабжения в отдельных участках или во всех отделах ТК. Снижение кровотока в ТК может быть обусловлено органическими, функциональными и комбинированными причинами [7]. Самым частым органическим фактором является атеросклеротическое поражение верхней и нижней брыжеечных артерий у пожилых больных с манифестными формами атеросклероза. Также ИК может развиваться вследствие тромбоза и эмболии указанных артерий у пациентов с фибрилляцией предсердий, различными формами тромбофилии (дефицит протеина С, протеина S, антитромбина III), при проведении реконструктивных вмешательств на аорто-подвздошных сосудах, травматическом повреждении органов брюшной полости, гинекологических операциях и операциях на ТК. Причиной функциональных изменений кровотока в верхней и нижней брыжеечных артериях могут быть снижение сердечного выброса, нарушение микроциркуляции, гиповолемия, наблюдающиеся при острой и хронической сердечной недостаточности, нарушениях ритма, транзиторной гипотензии и шоках различного генеза, системных васкулитах и приеме некоторых медикаментов (вазопрессоров, сердечных гликозидов, диуретиков, контрацептивов, психотропных препаратов) [6; 7].

Особенности патогенеза ИК. Необходимо отметить, что ТК предрасположена к развитию ишемии в связи с относительно низким кровотоком и менее развитыми микроваскулярными сплетениями по сравнению с тонкой кишкой. Ишемическое поражение зависит от состояния брыжеечных артерий. Верхняя брыжеечная артерия кровоснабжает восходящую и поперечно-ободочную кишку, а нижняя брыжеечная артерия - нисходящую и сигмовидную кишку. Прямая кишка имеет двойное кровоснабжение из нижней брыжеечной и подвздошной артерий, в связи с чем редко наблюдается ее ишемическое повреждение. ТК защищена от ишемии коллатеральным кровотоком через систему аркад, соединяющих две основные артерии. Селезеночный изгиб – зона, в которой две системы кровоснабжения встречаются между собой, она имеет наиболее ограниченные коллатерали, в связи с чем ишемические поражения наиболее часто встречаются именно в этом сегменте ТК [3; 6]. Мезентериальная ишемия возникает, когда объем кровотока уменьшается более чем на 50%. Значительного повреждения ТК может не произойти, даже если снижение кровотока на 75% происходит в течение 12 часов, но полная окклюзия артерии вызовет инфаркт стенки кишки в течение 6 часов [8]. По литературным данным, локализация повреждения ТК при ИК следующая: селезеночный изгиб поражается в 40% всех случаев, восходящая ободочная кишка – в 15%, поперечно-ободочная кишка – в 20%, ректосигмоидальный отдел – в 25%.

Физиологической особенностью ТК является то, что ее моторная активность сопровождается снижением кровотока, в то время как кровоснабжение тонкой кишки усиливается в процессе пищеварения и перистальтической активности [6; 8]. Таким образом, сочетание в норме сниженного кровоснабжения и уменьшения кровотока во время функциональной активности выделяет ТК в качестве уникального органа [6].

Важным фактором, способствующим возникновению и усилению ишемии, является запор. Регулярное натуживание при хроническом запоре повышает внутрикишечное давление и уменьшает кровоток в стенке ТК [6].

При ишемии ТК прежде всего поражается СО, поскольку она особенно чувствительна к состояниям гипоксии. При усилении ишемии повреждение распространяется от СО в сторону подслизистого и мышечного слоев. При тяжелых формах возникают глубокие повреждения, часто заканчивающиеся перфорацией или образованием стриктур.

Классификация. Единой общепринятой классификации ИК в настоящее время не существует. Наиболее известной и удобной в практическом использовании является классификация А. Martson (1964). Согласно указанной классификации выделяют транзиторную, стриктурирующую (псевдотуморозную) и гангренозную формы ИК.

Транзиторная форма – наиболее частый вариант ИК. В ее основе – преходящая ишемия, в результате которой развивается некроз СО ТК с воспалением [9]. Указанные изменения являются обратимыми. Обычно страдает кровоснабжение по нижней брыжеечной артерии. Больных беспокоят периодические схваткообразные или ноющие абдоминальные боли в левых верхних отделах живота (проекция селезеночного угла ТК), левой подвздошной области после еды, физической нагрузки или при длительном запоре. Возможны метеоризм, примесь крови в кале и кишечные кровотечения. Объем кровопотери зависит от тяжести и распространенности поражения СО ТК.

При стриктурирующей (псевдотуморозной) форме поражается СО, подслизистый и мышечный слой. Указанные повреждения развиваются постепенно в результате повторяющихся эпизодов ишемии. Этот процесс протекает медленно, с развитием грануляционной ткани и рубцеванием, которое приводит к образованию стриктур, напоминающих изменения при болезни Крона или эндофитном раке. Чаще эти изменения локализуются в селезеночном изгибе и нисходящем отделе ТК. Боли в животе ноющего характера становятся постоянными, усиливаются при физической нагрузке и приеме пищи. Интенсивность боли зависит от степени нарушения кровоснабжения ТК. Болевой абдоминальный синдром, как правило, сопровождается поносом с примесью крови, тенезмами. Часто через несколько дней от начала заболевания возникают кишечные кровотечения, кровопотеря чаще умеренная. При гемодинамически значимых стенозах нижней брыжеечной артерии развиваются стойкие запоры, кишечные кровотечения, признаки частичной кишечной непроходимости, нередко присоединяется недостаточность сфинктеров заднего прохода, ослабление мышц мочевого пузыря.

Самой тяжелой является гангренозная форма ИК. Она возникает при полной обтурации мезентериального сосуда вследствие тромбоза или эмболии с последующим развитием некроза всех оболочек обескровленного участка ТК. Эта форма характеризуется внезапным началом, острой интенсивной болью в животе, диареей с выделением темной крови [7]. Развивается шоковое состояние, появляются тошнота, рвота, лихорадка, признаки перитонита и интоксикации.

Хотим представить еще несколько действующих классификаций ИК.

За рубежом используется классификация ИК по Brandt и Boley [10].

Классификация ИК (Brandt и Boley):

– обратимая ишемическая колопатия;

– с формированием стриктур;

Отечественными колопроктологами также используется нижепредставленная клиническая классификация ИК, согласно которой выделяют две основные формы – гангренозную и негангренозную.

Острая мезентериальная ишемия

Острая мезентериальная ишемия — это внезапная блокада кровотока к части кишечника, которая может привести к гангрене и перфорации (пункции).

Внезапно развивается сильная боль в животе.

Может быть выполнена ангиография.

Требуется немедленное лечение с помощью ангиографии или хирургического вмешательства.

Острая мезентериальная ишемия может возникнуть по многим причинам. Наиболее распространенными являются

Артериальная эмболия представляет собой кровяной сгусток или часть атеросклеротической бляшки (образование холестерина и других жировых масс в артерии), которая перемещается из места образования в сердце или аорте и закупоривает небольшие артерии (в данном случае, в кишечнике).

Артериальный тромб является кровяным сгустком, спонтанно формирующимся в артериях или венах, включая те, что находятся в кишечнике, блокирующим кровоток.

Иногда ток блокируется не полностью, но является слишком слабым из-за недостаточного выброса крови из сердца (как при сердечной недостаточности Сердечная недостаточность (СН) Сердечная недостаточность представляет собой нарушение, при котором сердце не способно удовлетворить потребности организма, что приводит к уменьшению кровотока, скоплению (застою) крови в венах. Прочитайте дополнительные сведения

Блокада кровотока больше чем на 6 часов может привести к отмиранию пораженной зоны кишечника, что позволяет кишечным бактериям распространиться по организму человека. При отмирании кишечника могут наступить шок, функциональная недостаточность органов и летальный исход.

Симптомы острой мезентериальной ишемии

Сначала человек чувствует сильную боль в животе Острая боль в животе Боль в животе является распространенной и часто легкой. Однако внезапная сильная боль в животе почти всегда указывает на значительную проблему. Боль может быть единственным признаком необходимости. Прочитайте дополнительные сведения , обычно развившуюся внезапно, однако когда врач надавливает на брюшную полость в ходе осмотра, возникает лишь небольшая боль (в отличие от таких расстройств, как аппендицит или дивертикулит, при которых давление значительно усиливает боль). Позднее, по мере отмирания кишечника, осмотр врачом брюшной полости вызывает более тяжелую боль.

Диагностика острой мезентериальной ишемии

Компьютерная томографическая (КТ) ангиография

Если у человека присутствуют типичные симптомы острой брыжейной ишемии, или если брюшная полость очень болезненная, врачи обычно немедленно направляют его для хирургического вмешательства.

Если диагноз острой мезентериальной ишемии неясен, врачи проводят КТ ангиографию КТ-ангиография При проведении компьютерной томографии (КТ), ранее называемой компьютерной аксиальной томографией (КАТ), рентгеновский источник и рентгеновский детектор вращаются вокруг пациента. В современных. Прочитайте дополнительные сведения Как вариант, можно провести рентгенографию Простые рентгенограммы Рентгеновские лучи — это излучение высокой энергии, которое может проникать в большинство веществ (с различной степенью). Используемое в очень низких дозах рентгеновское излучение генерирует. Прочитайте дополнительные сведения или магнитно-резонансную томографию Магнитно-резонансная томография (МРТ) При проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ) используется сильное магнитное поле и радиоволны очень высокой частоты для получения изображений с высоким разрешением. МРТ не использует. Прочитайте дополнительные сведения

Прогноз при острой мезентериальной ишемии

Если врач может рано поставить диагноз и начать лечение, обычно наступает выздоровление. Если диагноз не поставлен или лечение не начато до того, как часть пораженного кишечника отомрет, 70-90 % людей умирают. Если практически вся тонкая кишка отмирает или удалена, человек не выживает.

Лечение острой мезентериальной ишемии

Препараты для предотвращения образования сгустков крови

Если диагноз мезентериальной ишемии ставится в ходе хирургического вмешательства, иногда удается удалить или шунтировать блокаду кровеносного сосуда, но иногда приходится удалять пораженный кишечник.

Если мезентериальная ишемия диагностируется в ходе КТ ангиографии, врачи могут попытаться облегчить закупорку кровеносных сосудов, используя ангиографию. При ангиографии небольшая гибкая трубка (катетер) проводится через артерию в пахе в артерии в кишечнике. Если закупорка обнаруживается в ходе ангиографии, иногда ее можно устранить посредством инъекции определенных препаратов, отсасывания сгустка крови, используя специальный катетер для ангиографии, или надувая небольшой баллон внутри артерии, чтобы расширить ее и затем вставляя небольшую трубку или изготовленную сетку (стент), чтобы держать артерию в открытом состоянии. Если врачи не могут успешно устранить закупорку, используя эти процедуры, человеку требуется хирургическое вмешательство для устранения закупорки или удаления пораженной части кишечника.

После восстановления многие люди должны принимать лекарственный препарат, чтобы помочь предотвратить свертывание крови.

ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии

Острая мезентериальная ишемия в Российской Федерации: обзор проблемы

Острая мезентериальная ишемия входит в 1% от всей структуры госпитализаций по поводу «острого живота» в стационар. К сожалению, данное заболевание редко поддается диагностике на догоспитальном этапе. Как правило, пациенты поступают в стационар из амбулатории с симптомами абдоминальной боли неясной этиологии на дообследование. Обычно ведется поиск в отношении острого аппендицита, острого панкреатита, прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. И именно изначально неверная тактика в отношении такого пациента приводит к потере ценного ресурса – времени. Острая мезентериальная ишемия отзывается катастрофой по всем органам брюшной полости, независимо от уровня сегмента поражения брыжеечных артерий, брюшной аорты, с огромной скоростью. Существующие алгоритмы диагностики ургентных хирургических болезней нельзя называть «неправильными», но в отношении острой мезентериальной ишемии должен быть особый подход, основанный на скорости принятия решения.
Огромной проблемой для диагностики острой мезентериальной ишемии является тот факт, что это состояние не выделяют в отдельную категорию, например, для статистики здравоохранения РФ в целом. Невозможно с точностью сказать, сколько пациентов является заболевшими острой мезентериальной ишемией, у скольких этот диагноз был выявлен впервые при обращении за медицинской помощью, сколько пациентов умерло и т.д. за определенный период времени. По МКБ 10 болезнь входит в класс «Болезни органов пищеварения», блок К55 – К64 «Другие болезни кишечника», а именно К55 «Сосудистые болезни кишечника». Если посмотреть последние данные Росстата, то не представляется возможным увидеть эту категорию и проследить динамику заболевших и умерших. Большим пробелом является то, что в настоящее время не существует унифицированных клинических рекомендаций и протоколов по ведению таких пациентов.

Острая мезентериальная ишемия – это внезапная артериальная или венозная окклюзия или резкое снижение кровотока на уровне мезентериального кровообращения. Этиологическими факторами для развития острого нарушения мезентериального кровообращения являются: пожилой и старческий возраст, наличие сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе, особенно нарушения ритма, атеросклероз, ожирение, вредные привычки. Впервые о мезентериальной ишемии узнали в 1507 г. Данные были опубликованы в труде итальянского анатома А. Бьенвени «О некоторых оккультных и необычных причинах болезней и их лечении». Анатом Моргагни в 1761 г. описал геморрагический инфаркт тонкой кишки вследствие окклюзии верхней брыжеечной артерии у погибшей 42-летней женщины. В 1895 г. Эллиотом была выполнена резекция кишечника с наложением анастомоза у пациента с острой брыжеечной ишемией. В 1950 г. Класс провел первую эмболэктомию из брыжеечной артерии с предотвращением резекции кишечника [5].

Существует этиологическая классификация по W.L. Merseheimeretal (1953 г.), в которой выделяют следующие виды острой мезентериальной ишемии: механические, закрытая травма живота с повреждением кишки или ранением стенки брыжеечных сосудов, инфекция брюшной полости, декомпенсация сердечной деятельности, прием лекарственных препаратов, заболевания крови, портальная гипертензия, новообразования [4]. Необходимо также сказать о трех основных патогенетических вариантах острой мезентериальной ишемии, так как при выявлении одного из вариантов следует выбор и скорость ведения такого пациента: тромботическая – результат острого артериального тромбоза, чаще в устье верхней брыжеечной артерии на фоне сердечной недостаточности, травмы, приема оральных противозачаточных препаратов, гиперкоагуляции, полицитемии, панкреатита или опухолевых процессов; эмболическая – вследствие окклюзии эмболом на фоне ишемической болезни сердца, фибрилляции предсердий, коагулопатий, аневризмы аорты; неокклюзивная – на фоне резкого снижения системного кровотока, обусловленного атеросклерозом, низким сердечным выбросом, гиповолемией как результата шока, сепсиса или острой кровопотери, дегидратации, спазма брыжеечных сосудов [1].

Почему же так сложно заподозрить острое нарушение мезентериального кровообращения еще на догоспитальном этапе? Все дело в неспецифичности симптомов. Пациент обратится к врачу поликлиники с жалобами на боли по всему животу, высокой интенсивности, без точной локализации, однократный жидкий стул или рвоту. Необходимо обратить внимание на возраст пациента. Мезентериальная ишемия характерна для людей пожилого и старческого возраста. При сборе анамнеза можно выяснить, что у пациента имеются заболевания сердечно-сосудистой системы. Особую настороженность должны вызвать нарушения ритма. При измерении АД – подъем САД на 60 – 80 мм рт. ст. от привычных цифр (симптом Блинова). Затем наблюдается тенденция к брадикардии. При пальпации области живота можно отметить, что живот мягкий, безболезненный или умерено болезненный, без симптомов напряжения. Эти данные говорят за стадию острой ишемии. На стадии инфаркта кишки возникает парез, вздутие кишечника, пальпаторно зона болезненности не соответствует локализации спонтанных болей. На стадии асептического перитонита – симптомы напряжения брюшины. На догоспитальном этапе лабораторные и инструментальные методы исследования не проводятся. Если врач общей практики заподозрил у пациента острое нарушение мезентериального кровообращения, его действия – это незамедлительная консультация хирурга поликлиники и экстренная госпитализация пациента в хирургический стационар. Н аилучший вариант, если в стационаре есть сердечно-сосудистые специалисты. При поступлении необходимо выполнить срочный обзорный рентгеновский снимок органов брюшной полости стоя, СКТ-ангиографию, при необходимости, аортоангиографию. При подтверждении катастрофы со стороны мезентериальных сосудов - осмотр сосудистого хирурга и решение вопроса о лечебной тактике (открытый доступ к сосудам или использование возможностей рентгеноэндоваскулярной хирургии). Процесс манифестирует в промежутке времени от 2 до 6 – 8 часов с развитием сначала асептического перитонита, затем происходит бактериальное обсеменение и возникает бактериальный перитонит. Вследствие тотальной окклюзии просвета какой-либо мезентериальной артерии возникают очаги некроза в стенке кишки с тенденцией в генерализации (гангрена). Летальный исход наступает вследствие полиорганной недостаточности, ДВС-синдрома и др. Подводя итог, следует еще раз отметить, что «клиническая триада» для подозрения у пациента синдрома мезентериальной ишемии, это: пожилой и старческий возраст, сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе, интенсивная боль без четкой локализации по всему животу, сопровождающаяся однократным опорожнением кишечника (диарея, рвота).

Проблема острого нарушения мезентериального кровообращения остается актуальной не только для хирурга, но и для врача общей практики, который обеспечивает первичную диагностику и дифференцировку пациентов для качественного оказания медицинской помощи на этапе поликлиники. Острая мезентериальная ишемия – грозное состояние, требующее немедленного оказания медицинской помощи в специализированном хирургическом стационаре. Поэтому для облегчения диагностического поиска необходимо фиксировать данные о таких пациентах, разрабатывать алгоритмы – «вехи» для первичного звена, а также унифицировать все существующие тактики, протоколы и рекомендации по ведению пациентов с острой мезентериальной ишемией.

Список литературы

2. Савельев В.С., Спиридонов И.В. Острые нарушения мезентериального кровообращения. М., «Медицина», 1979, 232 с., ил.

3. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Лыткина М.И. Основы клинической флебологии. М.: Медицина, 2005. 312 c.

5. Ярощук С.А., Баранов А.И., Каташева Л.Ю. и др. Острая мезентериальная ишемия: подходы к диагностике и оперативному лечению//Медицина в Кузбассе. 2018. № 2 (17). С. 35-42.

Абдоминальная ишемия - диагностика и лечение

Абдоминальная ишемия (мезентериальный тромбоз, острая ишемия кишечника, недостаточность кровообращения кишки) возникает, когда кровоток через артерии, которые снабжают кровью кишечник, замедляется или останавливается. Такое состояние имеет много потенциальных причин, в том числе закупорка артерии тромбом или сужение артерии из-за развития холестериновых бляшек. Закупорки также могут возникать в венах, но они менее распространены.

Независимо от причины, снижение кровотока в желудочно-кишечный тракт оставляет ткани без достаточного количества кислорода, что вызывает нарушение функции клеток и их гибель. Если повреждения кишечной стенки достаточно серьезные, то развивается гангрена кишечника с последующим его разрывом (перфорация) с исходом в каловый перитонит и смерть.

Спасти человека с мезентериальным тромбозом можно только при своевременной правильной диагностике, с последующим удалением тромба и оценкой жизнеспособности кишки. При обычном симптоматическом лечении летальность достигает 99%, при операции по удалению кишки - 80%, при своевременном удалении тромба и контролем за кишкой - 25%.

Подход к лечению в Инновационном сосудистом центре

Своевременная диагностика мезентериальной ишемии позволяет провести адекватное лечение и сохранить человеку жизнь. В нашей клинике при подозрении на мезентериальную ишемии экстренно выполняется ангиография и удаление тромба из артерий кишечника. Только такое лечение дает пациенту шанс остаться в живых. Если прошло достаточно много времени от начала заболевания, то выполняется восстановление кровообращения и лапароскопия, которая позволяет определить необходимость в удалении омертвевших участков кишки. Без лечения погибают все пациенты. С лечением удается спасти больше половины.

Причины острой ишемии кишечника

Атеросклероз артерий кишечника может привести к их тромбозу с последующим развитием мезентериальной ишемии. При наличии признаков ишемической болезни сердца, атеросклеротических поражений артерий ног у пациента можно подразумевать системный атеросклероз и соответственно иметь ввиду риск абдоминальной ишемии.
Высокое или низкое артериальное давление повышает риск развития мезентериального тромбоза и ишемии кишечника
Сердечная недостаточность и мерцательная аритмия повышают риск эмболии артерий кишечника (перенос тромба из сердца в артерии) и развития острой кишечной ишемии.
Повышенная свертываемость крови при тромбофилиях, серповидно-клеточной анемии и антифосфолипидном синдроме.
Употребление кокаина и метамфетамина может вызывать спазм кишечных сосудов и ишемию кишечника.

Клинические формы мезентериального тромбоза

Тромбоз сосудов толстой кишки (ишемический колит)

Этот наиболее распространенный вариант ишемии кишечника возникает при уменьшении притока крови к толстой кишке. Чаще всего наблюдается у людей старше 60 лет, хотя может развиться в любом возрасте. Признаками и симптомами ишемии толстой кишки являются кровотечения из заднего прохода и внезапно появившиеся спастические боли в животе.

Этот тип ишемии кишечника, как правило связан с блокированием кровотока в верхней брыжеечной артерии. Он отличается резким началом. Беспокоят сильные боли в животе, тошнота, рвота. Состояние прогрессивно ухудшается и в ближайшие дни наступает гибель пациента.

Хроническая недостаточность кровоснабжения кишечника

Хроническая абдоминальная (мезентериальная) ишемия иногда называется кишечной стенокардией (брюшная жаба). Развивается в результате развития атеросклеротических бляшек в артериях кишечника. Процесс этот развивается медленно, жалобы носят характер расстройств пищеварения, спазмов в кишечнике. Потенциально опасным осложнением хронической мезентериальной ишемии является развитие тромбов в пораженных артериях, которые блокируют кровоток и вызывают острую абдоминальную ишемию.

Развивается при тромбозе брыжеечных вен на фоне различных заболеваний органов брюшной полости. При закупорке кишечных вен кровь застаивается в кишечнике, вызывая отеки кишки и кровоточивость слизистой оболочки. Полный блок венозного оттока приводит к гибели участков кишки с развитием перитонита.

Осложнения мезентериального тромбоза

Гангрена кишки. Если приток крови в кишечник полностью блокирован, то развивается его гибель.
Перфорация. Омертвевший участок кишки может разорваться. В результате этого содержимое кишечника изливается в брюшную полость, вызывая инфекционный процесс в брюшине (перитонит).
Рубцовые изменения в стенке кишки. Иногда эти грозные осложнения не развиваются, но поврежденная стенка кишки замещается рубцом, вызывающим сужение кишечной трубки и развитие кишечной непроходимости.

Прогноз при мезентериальной ишемии

Большинство пациентов погибает в течение 2-5 суток с момента начала заболевания, если кровообращение в кишечнике не было восстановлено в ближайшие 6 часов.

При венозном мезентериальном тромбозе возможно постепенное выздоровление, с частичным рубцеванием кишки и развитием хронических энтериитов и колитов. Однако летальность так же высока.

При сегментарном (частичном) мезентериальном тромбозе пациент может выжить, если кишка припаяется к другим органам и не наступит ее перфорация с перитонитом, однако вероятность такого исхода очень небольшая. В последующем у больного может развиться кишечная непроходимость из-за рубцевания погибшей кишки.

При своевременном восстановлении кишечного кровотока с помощью методов эндоваскулярной хирургии (тромбэктомия, тромболизис, ангиопластика) - вероятность выздоровления повышается до 75%. Однако даже успешное восстановление кровотока требует обязательного наблюдения за состоянием кишечника. Необходимо в течение первых суток выполнить диагностическую лапароскопию, которую можно повторить и в следующие сутки.

При гибели участков кишки необходимо выполнить их удаление во время лапаротомии (открытая операция через живот). Иногда приходится удалять большие по протяженности участки кишки, но это необходимо, так как мертвые и сомнительно-жизнеспособные участки кишки могут распадаться с истечением кишечного содержимого в брюшную полость и развитием гнойного перитонита.

После резекции больших участков кишки может развиться синдром мальабсорбции (нарушения всасывания пищи), что приводит к значительному похуданию пациента, частым поносам и другим кишечным расстройствам. Поэтому наиболее важным в лечении мезентериального тромбоза является восстановление кровообращения в кишечнике, с целью уменьшить размеры его омертвения.

Преимущества лечения в клинике

Диагностика

Жалобы

При возникновении острого нарушения кровотока по кишечнику у пациента развиваются сильнейшие боли в животе. Боли носят схваткообразный характер. и первые 2-3 часа остаются очень интенсивными. Живот в это время не вздут, перистальтика (кишечные шумы) резко ослаблена, при пальпации живот слегка болезненный, но не напряженный.

Затем постепенно боли уменьшаются, но появляется симптоматика общей интоксикации - повышение частоты сердечных сокращений, появление жажды. На этой стадии начинается вздутие живота. Это стадия гибели кишечника, но еще без перфораций.

Терминальная стадия абдоминальной ишемии характеризуется вздутием живота, отсутствием перистальтики, болезненностью во всех отделах живота с выявлением напряжения при пальпации. Отмечается высокая частота пульса, низкое артериальное давление, отсутствие мочеиспускания и одышка. На фоне этих симптомов неминуемо наступает смерть.

УЗИ брюшной аорты

Своевременная диагностика является залогом успеха в лечении абдоминальной ишемии, но она очень сложна. Учитывая, что возможность спасти жизнь при этой патологии имеется только в первые часы заболевания диагностика должна быть срочной и точной. Мезентриальный тромбоз можно спутать с любым острым заболеванием брюшной полости. Диагноз ставится методом исключения. В первую очередь необходимо исключить прободную язву, острый панкреатит, кишечную непроходимость. Наличие у пациента мерцательной аритмии, инфарктов в анамнезе, атеросклероза нижних конечностей позволяют предположить мезентериальный тромбоз. После исключения острых заболеваний брюшной полости проводятся специфические исследования для диагностики непроходимости сосудов брыжейки.

УЗИ брюшной аорты позволяет выявить тромбоз брыжеечной артерии или чревного ствола. Преимуществом метода является его быстрая доступность и отсутствие осложнений. Брюшная аорта осматривается в продольном и в поперечном срезе в режиме цветового картирования. Определяется скорость кровотока по аорте и ее ветвям. Метод обладает достаточно высокой чувствительностью, но его результаты зависят от опыта врача, проводящего исследование и правильной интерпретации полученных данных.

Мультиспиральная компьютерная томография с ангиографией

Мультиспиральная компьютерная томография аорты и ее ветвей позволяет точно оценить состоянии брыжеечных сосудов и помочь правильной постановке диагноза. Признаками острой мезентериальной непроходимости является отсутствие контрастирования брыжеечных артерий со слабым развитием коллатеральных сетей кровообращения. При соответствующих жалобах и клинической картине компьютерная томография позволяет поставить точный диагноз в большинстве случаев мезентериального тромбоза. Требуется внутривенное введение контраста и детальный анализ полученных изображений.

Рентгеновская ангиография

Метода введения контрастного вещества непосредственно в интересующие артерии. Проводится через доступ к артериям на руке или на ноге. Позволяет прицельно изучить проходимость брыжеечных артерий и одновременно выполнить вмешательство по восстановлению проходимости закупоренной артерии. Ренгтеноангиография выступает диагностическим и лечебным методом одновременно. С помощью специальных катетеров и инструментов возможно проведение рассасывания тромбов (тромболизиса) или его удаления - тромбэктомии.

Хроническая абдоминальная ишемия (брюшная жаба)

Нарушение кровотока, которое наступает при стенозе или обтурации (закупорка) сосудов, вызывает нарушение обменных процессов во внутренних органах. Это состояние называется хронической абдоминальной ишемией.

Большинство органов брюшной полости кровоснабжается от чревного ствола, верхней и нижней мезентериальной артерии и её веток. Это обеспечивает приток к тканям питательных веществ и кислорода.

Опасность заболевания заключается в том, что его симптомы имеют значительное сходство с клинической картиной многих заболеваний пищеварительного тракта, именно это и затрудняет постановку диагноза. Обострение болезни может иметь трагические последствия, поэтому своевременная диагностика и лечение крайне важны.

Механизм развития болезни - длительное нарушение кровотока и ишемические процессы. В разной степени эта болезнь встречается у более чем половины пациентов пожилого возраста. Острая стадия заболевания - инфаркт кишечника или острая окклюзия сосудов брюшной полости. Патология также известна под названиями брюшная жаба или ангина.

Заболевание подразделяется на чревную, верхне- и нижнебрыжеечную формы. Это зависит от сосуда, который вовлечен в процесс. Каждая форма имеет свои характерные симптомы, которые возникают в зависимости от локализации очага. Также, абдоминальная ишемия протекает в несколько стадий. Первая стадия - компенсации, когда болезнь проявляется незначительно, а сосуды продолжают обеспечивать кровоток. Субкомпенсированная стадия сопровождается ухудшением функции абдоминальных сосудов, что проявляется выраженной клинической картиной. Декомпенсация наступает тогда, когда поражение сосуда настолько велико, что полностью нарушает кровоснабжение тканей.

Почему возникает абдоминальная ишемия и чем она проявляется?

Факторы, которые приводят к закупорке или сужению сосуда, делят на интравазальные (те, что действуют непосредственно внутри артерии) и экстравазальные (факторы, воздействие которых направлено извне).

Ниже представлены распространенные интравазальные причины возникновения абдоминальной ишемии:

атеросклеротические изменения брюшного отдела аорты и её ветвей;
изменение сосудистой стенки на фоне аортоартериита;
узелковый периартериит;
гипоплазия сосудистой стенки;
аневризма аорты в брюшном отделе;
формирование патологических соединений между артерией и веной - свищей;
фибромускулярная дисплазия артерий брюшной полости.

К экстрасосудистым факторам риска относятся:

сдавление просвета артерии фиброзным тяжем;
особенности размещения “ножек” и связок диафрагмы;
опухоль внутренних органов;
рубцовые ткани или спаечный процесс в брюшной полости.

Клиническая картина абдоминальной ишемии разнообразна и во многом похожа на другие патологии брюшной полости. Главный признак заболеваний - боль. Она может наблюдаться в различных участках живота. Можно проследить связь между её возникновением и приемом пищи. Чаще всего, болевые ощущения возникают через 30-40 минут после еды. Незначительное облегчение наступает в вынужденной позе, когда пациент становиться в коленно-локтевое положение.

Кроме боли, абдоминальная ишемия сопровождается такими симптомами как:

снижение массы тела;
общая слабость и истощенность.
тошнота и рвота;
нарушения стула (запор и диарея);
ощущение вздутия живота;

Пациенты реже едят, ведь каждый прием пищи сопровождается болезненными симптомами. Это приводит к нехватке полезных веществ, слабости. Частая боль и неприятные явления приводят к расстройствам психологического состояния человека.

Диагностическая программа при абдоминальной ишемии

Диагностика болезни должна учитывать симптомы пациента и иметь комбинированый подход. Врач уточняет жалобы пациента, спрашивает о времени их возникновения и особенностях. Для оценки функции состояния сосудов брюшной полости, проводится аускультация - то есть прослушивание шумов. Они могут возникнуть при сужении чревной и мезентериальной артерии. Иногда используется фоноэнтерография - это изображение сосудистых шумов на графике.

Методы исследования, которые применяются при брюшной жабе

ангиография сосудов, которая подтвердит или исключит наличие стеноза, окклюзии;
обзорная рентгенография живота, на которой можно определить кальциноз стенок аорты;
эндоскопические исследования, которые помогут визуализировать изменения слизистой оболочки, эрозии, язвы;
анализ каловых масс покажет нарушения пищеварения, при которых в фекалиях повышено количество слизи, непереваренных частиц.

Также, используются такие методы, как сцинтиграфия, ультразвуковое дуплексное сканирование, УЗИ органов брюшной полости, флоуметрия. Иногда, в процессе диагностики абдоминальной ишемии осуществляется постановка диагнозов: гастрит, язвенная болезнь, холецистит, панкреатит.

Современные методы лечения абдоминальной ишемии

На ранних стадиях болезни используется консервативная терапия. она подразумевает модификацию привычек питания. Пациентам рекомендуют принимать пищу небольшими порциями, а также отказаться от грубой пищи, продуктов, которые стимулируют выработку газов. Медикаментозная помощь заключается в приеме спазмолитиков, которые расширяют просвет сосуда, антикоагулянтов, стимуляторов кровообращения. Такой помощи достаточно на стадии компенсации. Регулярный прием препаратов и соблюдение рекомендаций продлят стадию компенсации.

При субкомпенсированной и декомпенсированной абдоминальной ишемии показано оперативное вмешательство. Это может быть условно реконструктивная операция - воздействие на ножки диафрагмы, удаление тяжей. Реконструктивная операция - декомпрессия, шунтирование сосудов. их дилатация и стентирование. Малоинвазивное вмештельство на сосудах брюшной полости - ангиопластика и стентирование). Хирургические и малоинвазивные методы лечения обеспечивает восстановление кровоснабжения страдающего органа. расширение просвета сосуда, а установка стента является профилактикой рецидива заболевания. Операция проводится под наркозом. Современные методики позволяют провести её в короткий срок и с минимальной травматичностью.

Особенности послеоперационного периода

После операции пациент некоторое время находится под присмотром медицинского персонала. Постепенно нормализуется самочувствие, процессы пищеварения. В раннем периоде после операции рекомендован прием медикаментозных препаратов и коррекция состояния после наркоза.

Если пациенту установили стент, показан прием антикоагулянтных и антиагрегантных препаратов, которые необходимы для профилактики тромбообразования.

Для того, чтобы оценить результат лечения, лечащий врач проводит исследование состояния сосудов и наблюдает пациента в динамике. Необходимо посещать назначенные консультации и исследования, так как есть риск рецидива патологии.

Для того, чтобы получить лечение, необходимо обратиться на консультацию к врачу. После проведенных методов диагностики и постановки точного диагноза, врач при необходимости назначит дату вмешательства.

Оформите заявку на сайте, мы свяжемся с вами в ближайшее время и ответим на все интересующие вопросы.

Читайте также: