На что обратить внимание при катетеризации периферической артерии у новорожденного? Рекомендации

Обновлено: 04.05.2024

На что обратить внимание при катетеризации периферической артерии у новорожденного? Рекомендации

На что обратить внимание при катетеризации периферической артерии у новорожденного?
1. Перед катетеризацией лучевой артерии всегда оценивают коллатеральный кровоток через локтевую артерию с помощью теста Аллена или допплерометрии.
2. Перед катетеризацией артерии тыла стопы или задней большеберцовой артерии можно выполнить модифицированный тест Аллена. Поднимают стопу, пережимают артерию тыла стопы и заднюю большеберцовую артерию, по очереди устраняют давление на одной из артерий и следят за кровотоком в тканях в течение 10 с. Тест менее надежен, чем при выполнении на кисти.

3. Во время катетеризации лучевой или локтевой артерии избегают избыточного переразгибания запястья, так как может привести к окклюзии артерии, ложноположительному тесту Аллена и блоку проведения нервных импульсов через срединный нерв.
4. Кончики пальцев кисти или стопы должны быть открытыми для постоянной оценки кровообращения. Проверку конечности на предмет изменения кровотока проводят часто.
5. Никогда не перевязывают артерию.

6. Внимательно следят не попали ли пузырьки воздуха в катетер во время сборки инфузионной системы или взятия образца крови.
7. Следят, чтобы кривая волны давления отображалась на мониторе постоянно.
8. Следует помнить, что АД, измеряемое на нижней конечности, может быть на 5-20 мм рт.ст. ниже, чем на верхней, а волна давления может задерживаться на одну десятую секунды.

9. Не следует быстро вводить жидкость через катетер из-за опасности ретроградной эмболизации сгустком или воздухом. При промывании катетера после взятия крови должны соблюдаться следующие условия:
а. Минимальный объем инфузии (0,3-0,5 мл).
б. Медленное введение.

10. Мероприятия по устранению артериоспазма описаны в соответствующей статье на нашем сайте МедУнивер.
11. Катетер используют только для забора крови, промывание осуществляют только гепаринизированным раствором.

12. Катетер немедленно удаляют при первых признаках образования сгустка или ухудшения кровообращения (например, при уплощении волны давления на мониторе). Нельзя промывать катетер в целях удаления сгустков.

13. Место установки катетера проверяют как минимум один раз в день:
а. При развитии флегмоны катетер удаляют, его кончик срезают и направляют на посев. В случае появления признаков воспаления в месте выделения артерии также берут мазки из раны на посев.
б. При симптомах сепсиса проводят забор крови из периферического источника и отправляют на посев.
в. Осматривают кожу дистальнее и проксимальнее места введения катетера в целях обнаружения побледнения, гиперемии, цианоза и изменения температуры или времени заполнения капилляров.

14. Удаляют катетер сразу после исчезновения показаний для катетеризации.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Инфузионная терапия является одним из основных способов проведения интенсивной терапии, направленной на коррекцию, поддержание и профилактику нарушений жизненных функций организма. Традиционно инфузионная терапия проводится способом внутривенного вливания лекарственных препаратов. Умение обеспечить венозный доступ является одним из главных практических навыков, определяющих высокий класс медицинского специалиста.

Если обратиться к истории, то можно узнать о применявшихся ранее внутримышечных, подкожных, внутриполостных и ректальных вливаниях. Однако эффективность этих методов оказалась сомнительной и в настоящее время они не применяются. Тяжелые осложнения, вызываемые внутриартериальным введением инфузионных препаратов, также послужил причиной отказа от применения данной методики. В настоящее время пункция и катетеризация артерий применяется, исключительно, с диагностической целью. Внутрикостные инфузии используются лишь в экстренных случаях, когда затруднен доступ к сосудистому руслу.

Методики обеспечения венозного доступа и способы проведения инфузионной терапии у новорожденных имеют свою историю.

Прогресс неонатологии, постоянное уменьшение критического гестационного возраста и веса для выхаживания новорожденных детей диктуют специалистам и производителям медицинского оборудования осваивать новые технологии и постоянно совершенствовать старые, используя современные технику и материалы.

Современные сосудистые катетеры могут быть венозными (для центральных и периферических вен) и артериальными. Могут иметь различные приспособления для фиксации, дополнительный порт для болюсного введения препаратов, камеру обратного тока, антивозвратный клапан.

Для изготовления катетеров используются материалы, характеризующиеся разными свойствами.

МАТЕРИАЛ	ХАРАКТЕРИСТИКИ
Полиэтилен	Высокая степень прочности. Жесткий. Прочный.
Флюорополимер (тефлон)	Достаточно жесткий. Устойчив к воздействию различных химических веществ.
Поливинилхлорид (пвх)	Термопластичный: жесткий при комнатной температуре, более гибкий при температуре тела.
Силикон	Высокая степень биосовместимости, тромборезистентности. Мягкий и гибкий. Низкий риск перфорации сосуда.
Полиуретан	Высокая степень биосовместимости, достаточная жесткость при натяжении, износоустойчивость, тромборезистентность. Термопластичность.

Определение размеров сосудистых катетеров основано на системе, называемой «Бирмингемский калибр проводов (Birmingham Wire Gauge)» и использует следующую логику: чем больше калибр, тем тоньше игла. Калибр определяет, сколько канюль помещается в трубку с внутренним диаметром 1" (1 дюйм = 25,4 мм). Применение этой системы было предложено AAMI (Ассоциация по усовершенствованию медицинского инструментария США).

Gauge	Charriere (Ch) French (Fr)	Цвет
14G	6
16G	5
17G	4,5
18G	4
20G	3
22G	2,5
24G	2
26G

Существуют три основных способа обеспечения венозного доступа: венепункция, венесекция и катетеризация вены. По расположению дистального участка катетера доступы могут быть периферические и центральные.

При венесекции доступ к вене осуществляется хирургическим путем. После выделения вены, как правило, на сосуд накладывается лигатура, вена пересекается и в вышележащий отрезок вводится катетер по проводнику. Если вена не пересекается, то на введенный катетер накладывается лигатура для плотного закрепления его в сосуде и гемостаза. Таким образом, в результате данного способа катетеризации сосуда, последний «выключается» из кровоснабжения и кровоток в бассейне оперированной вены в последующим зависит от развития коллатералей. Но, как известно, чем меньше гестационный возраст ребенка, тем хуже у него развита система коллатерального кровоснабжения. Метод трудоемкий, технически сложный, требует медикаментозного обезболивания. Инвазивность метода, несоответствие диаметров катетеров и вен часто приводят к развитию контактных (асептических) флебитов, что значительно укорачивает сроки использования сосудов.

Не утрачивает своего значения в неонатологии пункционный способ венозного доступа с помощью иглы-бабочки. Этот способ применяется для внутривенного болюсного введения лекарственных препаратов и кратковременной инфузионной терапии. Для пункционного венозного доступа традиционно используются вены волосистой части головы. Здесь игла легко фиксируется, но данный венозный доступ ограничивает движения ребенка, делает невозможным грудное вскармливание.

Наиболее популярным периферическим доступом в неонатальной интенсивной терапии является катетеризация периферической вены катетером на игле.

Для катетеризации выбираются следующие вены:

Тыл кисти — тыльное венозное сплетение.

Предплечье — средняя вена предплечья, добавочная латеральная вена предплечья.

Вены волосистой части головы — надблоковая, поверхностная височная, позадиушная.

Стопа — тыльное венозное сплетение.

Локтевая ямка — медиальная вена предплечья или срединная локтевая вена.

Область голеностопного сустава — малая или большая подкожная вена ноги.

В представленном списке сосуды располагаются по мере убывания предпочтения выбора. Рекомендуется избегать вен в проекции суставов, т.к. подвижность укорачивает срок использования катетера и только в случае острой необходимости использовать вены нижних конечностей, т.к. описаны случаи ишемия или гангрена нижней конечности, осложняющие инфузию в большую подкожную вену нижней конечности; механизм неясен.

Продолжительность использования периферического катетера 3-7 дней. Несмотря на то, что материалы, из которых изготовлены катетеры являются нетромбогенными, использование гепарина в дозе 0,25-0,5 Ед/мл раствора позволяет увеличивать сроки стояния катетера. Катетеры можно использовать для прерывистой инфузии. Они не ограничивают подвижности ребенка. Недостатком периферических катетеров является невозможность длительного использования их (не более 2-3 часов) для введения вазоактивных и гиперосмолярных растворов, к которым относятся все кардиотонические препараты (допамин, добутамин, адреналин) и концентрированные растворы глюкозы, жиров, и амнокислот для парентерального питания.

Потенциальные осложнения: боль, асептические и инфекционные флебиты, экстравазация, артериоспазм (некроз). Избежать подобных осложнений возможно при правильном выборе катетера соответствующего диаметра, четкости выполнения протокола постановки катетера, строгом соблюдении правил асептики, как при катетеризации, так и при уходе за функционирующим катетером.

Катетеризация центральных вен. По определению считается, что катетер установлен в центральную позицию в том случае, когда его дистальный отрезок находится в верхней или нижней полой вене. Иными словами, в организме человека существуют только две центральные вены — верхняя и нижняя полые вены, все остальные периферические и катетеры, установленные в них должны использоваться по правилам периферических катетеров.

Показания к центральному венозному доступу

a) Полное парентеральное питание;

b) Длительная необходимость внутривенного введения лекарственных средств;

c) Внутривенное назначение гиперосмолярных растворов или раздражающих стенку сосудов лекарственных средств, которые нельзя вводить через периферические внутривенные катетеры (дофамин, добутамин, адреналин, норадреналин, растворы глюкозы в концентрации выше 12,5%, растворы АМКТ в концентрации более 2%, растворы жировых эмульсий в концентрации более 10%);

d) Интенсивная инфузионная терапия.

Противопоказания к центральному венозному доступу

Абсолютных противопоказаний не существует.

a) Инфекционное поражение кожи в месте введения катетера.

b) Возможность адекватного лечения пациента с помощью периферического венозного доступа.

Центральный венозный катетер может быть установлен путем пункции вены и катетеризации по методу Сельдингера (Seldinger), путем катетеризации через периферическую вену, хирургическим путем.

Катетеризация методом Сельдингера предусматривает пункцию вены «вслепую», по топографии с последующим введением катетера по проводнику. Этот метод сопряжен с высоким риском травматизации близлежащих жизненно важных органов, сосудов и нервных стволов, поэтому использование этого венозного доступа требует большого практического опыта врача и адекватного общего обезболивания пациента.

Особый вид катетеризации центральной вены у новорожденных детей — катетеризация пупочной вены. Это быстрый и надежный центральный доступ, позволяющий проводить интенсивную терапию с момента рождения ребенка и далее в течение двух-трех суток. Пупочные катетеры используются для проведения операций заменного переливания крови при гемолитической болезни новорожденного. У детей с экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ) пупочные катетеры иногда становятся единственным возможным сосудистым доступом и могут использоваться 2-3 недели, что требует неукоснительного соблюдения правил асептики при постановке катетера и проведении ИТ.

Самым популярным способом катетеризации центральных вен у новорожденных детей в настоящее время является установка глубоких венозных линий через периферические вены (ЦПВК). Удобство в использовании, возможность длительного применения сделали ЦПВК незаменимыми в неонатологической практике, особенно при выхаживании детей с ЭНМТ.

Места введения

1. Вены кубитальной ямки: медиальная и латеральная подкожные вены руки.

2. Вены волосистой части головы: височная и задняя ушная вена.

3. Подкожные вены ноги.

4. Подмышечная вена.

5. Наружная яремная вена.

Предпочтение отдается медиальным подкожным венам и венам правой руки, поскольку они короче и идут более прямо по направлению к центральной вене. Катетер труднее провести через латеральную подкожную вену руки из-за сужения сосуда при вхождении в дельтовидно-грудную борозду и впадения в подключичную вену под острым углом. Подмышечную и наружную яремную вену следует выбирать для введения катетера в последнюю очередь, т.к. эти вены прилежат к артериям и нервам.

При катетеризации вен бассейна верхней полой вены (ВПВ) дистальный конец катетера должен располагаться в ВПВ, на границе впадения ее в правое предсердие (ориентировочно третье межреберье справа).

При катетеризации вен бассейна нижней полой вены (НПВ) дистальный конец катетера должен располагаться в НПВ на границе впадения ее в правое предсердие (мечевидный отросток грудины).

Осложнения катетеризации.

1. Повреждение других сосудов и органов во время установки катетера: кровотечение, пункция артерии, повреждение плечевого сплетения.

3. Миграция и неправильное положение катетера. Может происходить во время установки катетера или из-за спонтанной миграции в любой момент пребывания в вене. Это может стать источником формирования тромбов на катетере и развития тромбоэмболии. Следует помнить о возможности развития «парадоксальная эмболия», обусловленной фетальными сосудистыми и внутрисердечными коммуникациями.

4. Катетер-ассоциированные инфекции кровотока. Бактерии могут колонизировать наружную поверхность катетера и затем мигрировать по ней из пространства между катетером и кожей к внутрисосудистому концу катетера. Или в результате колонизации коннектора, инфузионных сред может происходить миграция бактерий по внутренней поверхности катетера и попадание возбудителя непосредственно в кровоток.

Методы профилактики осложнений при катетеризации центральных вен:

- выполнение катетеризации только опытными специалистами;

- необходимость получения информированного согласия родителей перед процедурой;

- строгое соблюдение инструкции производителя по использованию катетера;

- обязательность подтверждения положения внутрисосудистого конца катетера рентгенологически;

- строгое соблюдение правил инфекционной безопасности сотрудниками отделений реанимации и интенсивной терапии, приходящими в отделение специалистами-консультантами и родителями;

- применение гепарина в дозе 0,5-1,0 МЕ/мл инфузионного раствора статистически не изменяет частоту возникновения тромбозов, но значительно увеличивает сроки использования катетеров;

- по возможности, не использовать катетер для парентерального питания в иных целях;

- максимальное уменьшение количества манипуляций с катетером;

- ограничение использования запорных кранов, увеличивающих риск развития инфекционных осложнений;

- удаление центрального катетера при отсутствии необходимости в нём!

Катетеризация сосудов в неонатологической практике — это искусство, требующее постоянного совершенствования навыков и современных знаний физиологии и патологии новорожденного ребенка.

При катетеризации периферической вены в нее вводят пластиковый катетер (канюлю), как правило, используя катетер с внутренней иглой.

Катетеризация периферической вены является наиболее распространенным методом получения сосудистого доступа Сосудистый доступ Ряд манипуляций выполняется для получения сосудистого доступа. Потребности большинства пациентов во внутривенных инфузиях жидкости и лекарств могут быть удовлетворены с помощью чрескожного периферического. Прочитайте дополнительные сведения

Показания

Введение жидкостей и лекарственных средств внутривенно

Повторный забор венозной крови

Противопоказания

Абсолютные противопоказания

Относительные противопоказания

Планируемое использование очень концентрированных или раздражающих жидкостей внутривенно: центральный венозный катетер Катетеризация центральной вены Ряд манипуляций выполняется для получения сосудистого доступа. Потребности большинства пациентов во внутривенных инфузиях жидкости и лекарств могут быть удовлетворены с помощью чрескожного периферического. Прочитайте дополнительные сведения

Инфекция или ожог кожи на предполагаемом месте катетеризации

Поврежденная или отечная конечность

Тромботические или флебитические явления в венах

Ипсилатеральная мастэктомия или диссекция лимфатических узлов

При вышеупомянутых ситуациях используйте другое место (например, противоположную руку).

Осложнения

Осложнения редки и включают

Вышеуказанные осложнения могут быть уменьшены путем использования стерильной техники во время введения и путем замены или удаления катетеров в течение 72 часов.

К другим осложнениям относятся:

Экстравазация введенной жидкости в окружающие ткани

Гематома или кровотечение

Оборудование

Материалы и средства, очищающие кожу: спирт, хлоргексидин или повидон-йодные тампоны, или салфетки

Внутривенный катетер, обычно 18 или 20 калибра для обычных инфузий у взрослых (14 или 16 калибра для инфузий большого объема) и 22 или 24 калибра у младенцев и маленьких детей

Набор для внутривенных инфузий (например, мешок для инфузий, штатив, трубки) или инъекционная заглушка

Перевязочные материалы (например, пластырь, марля, ножницы, прозрачная окклюзионная повязка)

Дополнительное оборудование включает:

Устройство для визуализации вен (например, венозный инфракрасный сканер, ультразвуковой аппарат)

Местный или топический анестетик (стандартно для детей): (например, инъекционный 1% лидокаин без адреналина, безыгольный инъектор лидокаина, лидокаин-адреналин-тетракаиновый гель или лидокаин-прилокаиновый крем)

Используйте иммобилизационную доску и стокинет, если катетер установлен над суставом

Дополнительные факторы

Гиперчувствительность к хлоргексидину: обработать кожу с помощью другого дезинфицирующего средства.

Гиперчувствительность к латексу: используйте перчатки и жгут без латекса.

Стерильное поле обычно не требуется для катетеризации периферических вен. Тем не менее, следует придерживаться стерильной (т.е., асептической или асептической бесконтактной) техники.

Периферические внутривенные катетеры не должны быть размещены в области суставов (например, локтевой ямки), за исключением тех случаев, когда другие места недоступны - движения в суставе могут привести к перекруту катетера, и, кроме того, это не удобно. Если нужна именно эта область, доска для иммобилизации может предотвратить изгиб сустава.

Сопутствующая анатомия

Периферические вены легче всего канюлировать в прямом сегменте, проксимальнее места соединения двух ветвей.

Извилистость венозного сегмента и наличие венозных клапанов могут затруднить введение катетера.

Как правило, сначала проводят катетеризацию более дистальных вен; проксимальные отделы используют при невозможности задействовать дистальные отделы.

Канюляция верхних конечностей является наиболее долгосрочной и удобной, и с меньшей вероятностью вызовет такое осложнение, как тромбофлебит. Поэтому используйте вены нижних конечностей или наружную яремную вену, только если подходящие вены верхних конечностей недоступны.

Положение пациента при проведении процедуры

Разместите ту часть тела пациента, где будет проводиться катетеризация, на удобной поверхности и отрегулируйте ее положение для оптимального доступа к участку.

Для катетеризации наружной яремной вены пациент должен находиться в положении Тренделенбурга, слегка наклонив голову контрлатерально.

Пошаговое описание методики

Определение и подготовка участка

Выполните предварительный осмотр (нестерильный), чтобы определить подходящую вену: наложите жгут, попросите пациента сжать кулак, и пальпируйте, используя указательный палец, чтобы найти вену большого диаметра, которая является неподвижной и имеет хороший тургор.

Чтобы облегчить растяжение и локализацию вен, постучите пальцами по потенциальному месту проведения процедуры. С целью повышения венозного давления можно опустить руку вниз и/или наложить теплый компресс. Используйте аппарат для визуализации вен, если подходящая вена не видна или не пальпируется.

После определения подходящего места для проведения катетеризации снимите жгут.

Нанесите местный анестетик, если он используется, и дайте достаточно времени для того, чтобы он начал действовать (например, 1-2 минуты для газового инжектора, 30 минут при местном нанесении).

Подготовьте установку для внутривенной инфузии или заглушку-порт для внутривенного катетера.

Очистите участок кожи антисептическим раствором, начиная с места введения иглы и делая несколько круговых движений к периферии.

Пусть антисептический раствор полностью высохнет.

Вставьте периферический венозный катетер

Тестирование ангиокатетера: удерживая втулку канюли, слегка поверните последнюю вокруг иглы, чтобы убедиться, что движения канюли плавные. Не перемещайте иглу внутрь и назад канюли.

Повторно наложите жгут.

Недоминирующей рукой удерживайте область неподвижной и, мягко потяните вену дистальнее места введения иглы, используя большой палец, чтобы предотвратить ее движение. При больших венах предплечья или локтевой ямки, тракция не требуется.

Удерживайте ангиокатетер между большим и указательным пальцами доминирующей руки, концевым срезом иглы вверх.

Сообщите пациенту о том, что введете иглу.

Вводите иглу в кожу под небольшим углом (10-30 градусов) на 1-2 см дистальнее точки, в которой вы намереваетесь попасть в вену.

Продвигайте ангиокатетер в вену медленным плавным движением. Когда кончик иглы попадает в просвет сосуда, в павильоне мандрена ангиокатетера появляется кровь (так называемая вспышка крови), и вы можете почувствовать, как игла пробивает стенку вены. Прекратите продвижение ангиокатетера.

Если после 1-2 см введения не появляется кровь, медленно извлеките катетер. Если катетер изначально полностью прошел через вену, то при извлечении кончика иглы обратно в просвет могут появиться брызги. Если брызги так и не появились, следует извлечь катетер почти на поверхность кожи, изменить направление и попробовать продвинуть его в вену еще раз.

Если наблюдается быстрый локальный отек, произошла экстравазация крови или жидкости. Прекращение процедуры: снимите жгут и ангиокатетер, и прижмите к месту прокола марлевую салфетку (обычно достаточно минуты или 2, если у пациента нет коагулопатии).

Продвиньте катетер в вену

Держа кончик иглы неподвижно в просвете, осторожно опустите ангиокатетер, чтобы лучше выровнять его относительно вены, и продвиньте его еще на 1-2 мм, чтобы убедиться, что кончик пластикового катетера также вошел в вену. Этот шаг связан с тем, что кончик иглы немного выступает за кончик катетера.

Держите иглу неподвижно и продвиньте всю длину пластикового катетера поверх иглы-проводника в вену. Катетер должен скользить легко и безболезненно. Удалите иглу.

Если возникает сопротивление или боль, предполагайте, что катетер не находится в вене. В большинстве случаев вам нужно будет прекратить попытку и попробовать сначала на другом участке. Неподвижно удерживая втулку катетера, извлеките иглу, а затем медленно и постепенно извлекайте катетер, следя за втулкой. Если кровь вытекает из канюли, прекратите вытягивать катетер и попробуйте снова продвинуть его. Если кровь не появляется, продолжайте медленно выводить катетер. Когда катетер удален, на область накладывают слегка давящую повязку.

Иногда катетер находится в просвете вены, но не может быть продвинут, потому что упирается в клапан или в стенку вены при ее резком повороте. Для облегчения прохождения катетера через клапан, продвигайте катетер, промывая его жидкостью из шприца или трубки капельницы. Чтобы помочь катетеру пройти по извилистой вене, рукой приложите мягкую дистальную тракцию к вене, чтобы выпрямить ее, а затем попытайтесь продвинуть катетер.

После того как катетер успешно установлен, необходимо взять всю кровь, необходимую для лабораторных исследований, удалить жгут, поместить марлю под втулку, надавить кончиком пальца на кожу проксимальнее кончика катетера (чтобы сжать вену и ограничить кровопотерю из центра) и подсоединить систему внутривенной инфузии или инъекционную заглушку.

Начинают внутривенную инфузию/устанавливают заглушку-порт венозного катетера

Прикрепите конец трубки инфузионной системы или заглушку-порт венозного катетера к втулке катетера.

Начните проводить инфузию или промойте солевым раствором (введите около 5 мл солевого раствора короткими толчками). Жидкость должна свободно течь.

При экссудации или нарушении свободного тока жидкости, необходимо удалить катетер, наложить на область легкую давящую повязку и установить новый катетер в другом месте.

Перевязка раны

Сотрите всю кровь и жидкость, соблюдая осторожность, чтобы не повредить катетер.

Закрепите катетер прозрачной окклюзионной повязкой.

Аккуратно согните инфузионную трубку (или ту часть трубки, на которой находится заглушка-порт) и прикрепите ее пластырем на коже руки в стороне от места установки катетера в вену, чтобы предотвратить случайное натяжение трубки и смещение катетера.

Напишите дату и время внутривенной катетеризации на повязке.

При необходимости используйте иммобилизационную доску.

Предупреждения и распространенные ошибки

Оказывайте только умеренное натяжение при наложении жгута; это венозный, а не артериальный, жгут.

Если игла в вену не вошла, не пытайтесь изменить положение иглы, двигая ее кончиком по сторонам, это может оттолкнуть вену и также повредить ткани. Вместо этого, перед тем как изменить угол и направление введения, иглу следует подвести почти к поверхности кожи.

Никогда не надевайте катетер обратно на иглу и не вводите иглу в катетер. Это может привести к отлому кончика катетера внутри пациента.

Если жидкость не течет свободно, не следует продолжать попытки инфузии, это может вызвать экстравазацию и формирование гематомы.

Курс реабилитации

Замените или удалите катетер в течение 72 часов после установки.

Советы и рекомендации

Помочь расширить вены могут нитроглицериновая мазь или теплые компрессы.

Следует рассмотреть возможность использования двойных жгутов (второй жгут располагается дистальнее предполагаемого места введения катетера после размещение первого жгута), чтобы заполнить вены у пациентов с крупной конституцией или отеком конечностей.

Читайте также: