Нарушение слуха при синдроме Пендреда

Обновлено: 16.05.2024

Несмотря на значительные успехи в области кохлеарной имплантации (КИ) чрезвычайно актуальным остается вопрос прогнозирования результатов КИ в отношении развития слухового восприятия и речевого развития детей 1 , 2 , 3 . Внедрение универсального аудиологического скрининга новорожденных во всем мире и методов ранней диагностики врожденной тугоухости в последние годы привели к существенному уменьшению возраста детей кандидатов на КИ 4 , 5 . Своевременно проведенная операция способствует нормальному интеллектуальному развитию детей и их адекватной интеграции в общество. В этом смысле генетические тесты оказались очень важны 6 .

Достоверное подтверждение наследственной этиологии нарушения слуха у ребенка позволяет рассчитывать на благоприятное течение его реабилитации после кохлеарной имплантации и более благополучное развитие слухового восприятия, коммуникации и речи ребенка. Дело в том, что при наследственных нарушениях слуха в большинстве случаев мутации в генах, кодирующих мембранные, регуляторные и структурные белки внутреннего уха, приводят к нарушению работы волосковых клеток, и соответственно, к периферической тугоухости, при которой слуховой нерв не поврежден 7 , 8 , 9 , 10 . Таким образом, с точки зрения генетики, кохлеарная имплантация показана для большого числа наследственных форм тугоухости, что получило подтверждение на практике. При мутациях в гене GJB2, синдроме Ваарденбурга I типа (ген РАХ3) и II типа (ген MITF), синдроме Ушера I типа (ген MYO7A), синдроме Пендреда (ген SLC26A4), бранхио-ото-ренальном синдроме (ген EYA1) и других отмечены хорошие результаты после операции 11 , 12 , 13 , 14 , 15 .

Как известно, генетические причины глухоты многообразны. В группе детей с врожденной и ранней детской тугоухостью на ген GJB2 приходится более 50 % случаев, на другие гены около 25 % случаев, поэтому отсутствие мутаций в гене GJB2 не исключает возможность другой генетической причины 16 , 17 . Экзогенные причины, включая врожденные инфекции (краснуха, цитомегаловирус, токсоплазмоз, сифилис), глубокая недоношенность, менингиты, тяжелое поражение ЦНС, предположительно составляют оставшиеся 25 %. С точки зрения клиники, несмотря на сходство формулировок диагноза возможны значимые различия, сопутствующая патология.

Если нарушение слуха – это единственный симптом заболевания, то говорят о несиндромальной тугоухости. Если нарушение слуха сопровождается патологией других органов и систем, то говорят о синдроме или синдромальной форме тугоухости. Клинические признаки синдрома могут проявляться одновременно с нарушением слуха, а могут появляться не сразу, и даже в разном возрасте. Например, сначала обнаруживается тугоухость, а по прошествии времени – нарушение зрения.

Синдромы, сопровождающиеся значительными аномалиями развития внутреннего уха, патологией слухового нерва, сочетающиеся с умственной отсталостью или пороками развития головного мозга не исключают возможности прогресса ребенка, но при этом не оставляют надежды на сопоставимое с нормой речевое развитие 18 .

По типу наследования различают аутосомно-рецессивную тугоухость, обусловленную двумя рецессивными мутациями, которые проявляются только при встрече двух измененных вариантов гена от папы и от мамы. Они не проявляются, когда они находятся только в одном гене на одной хромосоме, а на второй хромосоме второй аллель не несет мутации. Доминантная тугоухость связана с доминантной мутацией, которая находится только на одном аллеле и проявляется независимо от второго варианта гена в генотипе. В этом случае, как правило, один из родителей и другие родственники имеют нарушение слуха.

Родители, имеющие одного и более детей с нарушением слуха, делятся, как показывают наши исследования, на две группы. Почти 80 % родителей имеют нормальный слух, что демонстрирует преобладание рецессивных наследственных форм у детей при врожденной тяжелой тугоухости. В этой группе частой причиной тугоухости являются мутации гена GJB2. В 67 % случаев наследственной тугоухости у детей в семьях не зафиксировано других родственников с нарушением слуха, что часто заставляет родителей сомневаться в результатах анализа, но никак не противоречит рецессивному типу наследования. Это важно понимать и разъяснять родителям.

Группа глухих родителей, как показали наши исследования, в 95 % случаев имеет мутации в гене GJB2. Таким образом, в большинстве случаев объединяет эти группы одно заболевание, двусторонняя врожденная тугоухость / глухота, обусловленная мутациями в гене GJB2. Наш собственный опыт и многочисленные зарубежные работы отмечают, что дети с данной формой наследственной тугоухости / глухоты, имеют отличные результаты слухоречевой реабилитации после КИ 19 , 20 , 21 , 22 .

Ген GJB2, кодирует белок коннексин 26, который является структурной субъединицей коннексиновых каналов, ответственных за гомеостаз ионов К+ в улитке. Результатом рецессивных мутаций данного гена является врожденная двусторонняя несиндромальная сенсоневральная тугоухость / глухота. Нарушение слуха является единственным симптомом заболевания. Другие проблемы со здоровьем встречаются редко и соответствуют их частоте в общей популяцией. В этих случаях главные структурные элементы внутреннего уха, волосковые клетки, не могут воспринимать звук и преобразовывать его в электрический сигнал из-за отсутствия или неправильной работы коннексиновых каналов. Эти каналы расположены в межклеточных щелевых контактах поддерживающих клеток и отвечают за ионный гомеостаз улитки, который важен именно для слуха. Белок коннексин 26 есть во многих других тканях, но мутации в этом гене нарушают только слух.

Если мутации в гене коннексина 26 не выявлены, необходимо исключать мутации в других генах. К сожалению, большинство этих генов имеют довольно крупные размеры и их анализ не так прост, как анализ гена GJB2. Проанализировать каждый ген друг за другом всегда было чрезвычайно трудно – это занимало много времени и требовало больших финансовых затрат. В настоящее время поиск мутаций в сотнях генах одновременно стал возможен благодаря новым технологиям 23 , 24 .

Проведенные на современном этапе исследования сурдопсихологов и сурдопедагогов позволили доказать необходимость психолого-педагогической реабилитации семьи и ребенка после КИ, теоретически обосновать и экспериментально подтвердить 25 , 26 . Показано, что проведение высокотехнологичной операции КИ создает необходимые предпосылки, но не приводит ребенка с КИ автоматически в 100 % случаев к переходу на путь развития слухового восприятия, коммуникации и речи, характерный для нормально слышащего ребенка. Сегодня уже ясно, что требуется сочетание КИ с эффективной реабилитацией, причем не только ребенка, но и его семьи, поскольку необходимо перестроить взаимодействие родителей, бабушек и дедушек с ребенком, опираясь уже на новую сенсорную основу, чтобы запустить развитие слухового восприятия и речи, характерное для нормально слышащего ребенка 27 .

Наш опыт показывает, что восприятие и развитие речи после кохлеарной имплантации может быть недостаточным из-за отсутствия регулярных реабилитационных занятий, когда родители недопонимают свою роль в реабилитации или не участвуют в ней совсем, считая, что достаточно занятий с сурдопедагогом. В случаях GJB2-тугоухости на фоне хорошего здоровья мы с большой вероятностью усматриваем в этом причину недостаточного успеха в развитии ребенка после КИ.

Число специалистов должно быть достаточным для обеспечения полноценной реабилитации всем детям. Необходимо повысить статус сурдопедагогов, создать условия для их работы, разъяснять значение сурдопедагога в реабилитации детей с нарушением слуха. Наши родители на первичном этапе нуждаются и в поддержке психолога, которая возможна параллельно с реабилитацией ребенка, обучением родителей приемам взаимодействия с ним на новой сенсорной основе. Требуется междисциплинарное взаимодействие – коллаборация врачей со специалистами психолого-педагогического профиля в деле помощи родителям, начиная с исходных этапов кохлеарной имплантации, формирования у них понимания роли реабилитации, отслеживания благополучия развития детей после КИ в различных аспектах, правильного выполнения семьей рекомендаций и подробных разъяснений в случае ошибок или выраженных трудностей.

В заключении подчеркнем роль генетиков в междисциплинарном взаимодействии специалистов, работающих в сфере КИ и постоперационной реабилитации. Всем участникам этого процесса важно понимать генетический аспект проблемы КИ, знать, что дети с наследственной тугоухостью благодаря КИ и успешной реабилитации переходят на путь развития нормально слышащего ребенка и имеют все шансы интегрироваться в общую популяцию, что так же важно и для их будущей жизни, поскольку частота мутаций в общей популяции составляет 1 на 25 человек, а в среде лиц с нарушением слуха измененный генотип имеет каждый второй. Важность генетической диагностики в этом аспекте не вызывает сомнений.

Случай врожденного гипотиреоза в сочетании с нейросенсорной тугоухостью (синдром Пендреда), обусловленный дефектом гена TPO

Врожденный гипотиреоз — генетически гетерогенная группа заболеваний, в основе которой лежат два механизма развития: дисгенез железы и дисгормоногенез. В структуре заболевания выделяют ряд синдромальных форм, одной из которых является сочетание врожденного гипотиреоза и нейросенсорной тугоухости (синдром Пендреда), первоначально ассоциированной с дефектами гена SLC26A4. В статье представлено описание пациента с клиническими проявлениями синдрома Пендреда, у которого при проведении молекулярно-генетического исследования методом секвенирования следующего поколения (NGS) был выявлен дефект гена TPO. Таким образом, сочетание врожденного гипотиреоза и нейросенсорной тугоухости может иметь различную молекулярную основу. Полученные данные иллюстрируют ценность использования NGS для генетической верификации диагноза.

Ключевые слова

Для цитирования:

For citation:

Врожденный гипотиреоз (ВГ) является одним из наиболее распространенных заболеваний эндокринной системы с частотой встречаемости 1 на 3000—4000 новорожденных [1]. В структуре ВГ, представляющего собой гетерогенную группу заболеваний, выделяют как изолированные поражения щитовидной железы (ЩЖ), так и синдромальные формы, характеризующиеся сочетанием гипотире оза с другой патологией. К числу последних относится синдром Пендреда (СП), впервые описанный в 1896 г. [2] и проявляющийся гипотиреоидным зобом и нейросенсорной тугоухостью. Проведенные спустя столетие молекулярно-генетические исследования показали, что в основе СП лежат дефекты гена SLC26A4, белковый продукт которого был назван пендрином [3, 4]. Последующие работы, включая и эксперименты на мышиных моделях, продемонстрировали, что сочетание ВГ с нейросенсорной тугоухостью может наблюдаться и при других формах гипотиреоза, что связано с критическим значением уровня тиреоидных гормонов для формирования внутреннего уха в процессе эмбриогенеза [5—8].

Нами изучена молекулярная основа ВГ у пациента с клиническими проявлениями СП. Использование секвенирования следующего поколения (NGS), при котором осуществляется анализ последовательности сразу нескольких генов-кандидатов, позволило установить, что заболевание связано не с дефектом пендрина, а с дефицитом тиреопероксидазы (ТПО).

Описание клинического случая

Пробанд от восьмой беременности (первая и вторая беременности — медицинский аборт, с третьей по седьмую беременности — самопроизвольные аборты), протекавшей на фоне токсикоза первой половины. При проведении планового ультразвукового исследования на сроке 30 нед у плода выявлено увеличение ЩЖ. На 31-й неделе гестации уровень ТТГ в пуповинной крови превышал 200 мЕд/л. Семейный анамнез по эндокринопатиям не отягощен.

На 40-й неделе гестации проведено родоразрешение путем кесарева сечения. При рождении масса тела 4100 г, длина 55 см, оценка по шкале Апгар 4/6 баллов. При рождении у ребенка отмечалась деформация шеи за счет увеличения объема щитовидной железы (гигантский зоб). Переведен в отделение реанимации (15 сут на ИВЛ) в связи с врожденной пневмонией, отечным синдромом, нарушением мозгового кровообращения, синдромом дыхательных расстройств.

В возрасте 4,5 года в связи с задержкой речевого развития, снижения слуха ребенок обследован у сурдолога, выявлена двусторонняя нейросенсорная тугоухость 2—3-й степени. Пациент имеет логопедические расстройства, сходящееся содружественное косоглазие; умственную отсталость легкой степени.

При плановом обследовании в ФГБУ ЭНЦ в возрасте 16 лет: рост 196,2 см (SDS =+3,4), масса тела 71,5 кг (SDS ИМТ =–0,73). При осмотре отмечается деформация шеи за счет значительного увеличения ЩЖ. Пальпаторно: ЩЖ увеличена (2-я степень по ВОЗ), умеренной плотности, бугристая, безболезненна, в левой доле пальпируется узловое образование размером до 2,5 см.

Гормональный профиль (на фоне приема левотироксина 150,0 мкг/сут): ТТГ 1,3 мМЕ/л (референсные значения 0,43—4,2), св.Т4 12,75 пмоль/л; кальцитонин 1,0 пг/мл (референсные значения 0,4—18,9).

При ультразвуковом исследовании ЩЖ выявлены эхографические признаки двустороннего многоузлового зоба: общий объем 122 мл (объем правой доли 64,15 мл, левой доли 58,76 мл, толщина перешейка 1,75 см), эхогенность умеренно снижена; множественные образования округлой формы, пониженной и нормальной эхогенности, максимальным размером до 2,8×1,7×2,7 см (в нижней трети левой доли). При ЦДК васкуляризация не изменена. Региональные лимфатические узлы не изменены.

По результатам тонкоигольной аспирационной биопсии выявлены признаки коллоидного зоба с различной степенью пролиферации и регрессивными изменениями.

Пациенту проведена экстрафасциальная тире оидэктомия. Послеоперационные осложнения отсутствовали. При гистологическом исследовании: картина доброкачественного образования ЩЖ. В препаратах из перешейка обнаружено два очага опухолевого роста солидно-альвеолярного и микрофолликулярного строения. Бо`льшая из опухолей окружена тонкой фиброзной капсулой без признаков инвазии. В меньшей опухоли собственная капсула отсутствует, и ее элементы располагаются среди гиперплазированной ткани ЩЖ. Отмечается высокая концентрация клеток опухолей, очаговое просветление ядерного хроматина и напластования ядер. Фигуры митоза, некроз опухолей не обнаружены.

При молекулярно-генетическом исследовании на панели генов «Гипотиреоз» выявлена составная гетерозиготная мутация в гене TPO: c.265C>T p.R89X (замена цитозина на тимин в положении 265, приводящая к образованию стоп-кодона) и c.1181_1184dupCGGC p.A397PfsX76 (дупликация 4 пар оснований в экзоне 8 со сдвигом рамки считывания).

В 1896 г. английский врач Воген Пендред (Vaughan Pendred) описал семейный случай тугоухости в сочетании с увеличением ЩЖ, и в дальнейшем данный симптомокомплекс получил название синдрома Пендреда (СП) [2]. Этиопатогенез СП был изучен в конце прошлого столетия, когда L. Everett и соавт. было доказано, что заболевание сцеплено с геном SLC26A4 [3], и позднее, в 1999 г., был охарактеризован кодируемый данным геном белок пендрин [4].

Пендрин состоит из 780 аминокислот и относится к ионным транспортерам. Он экспрессируется преимущественно в тиреоцитах, в меньшей степени — в клетках внутреннего уха и в почках. В щитовидной железе пендрин необходим для регуляции транспорта йодида через апикальную мембрану в просвет фолликула, во внутреннем ухе — для поддержания баланса ионов хлорида и бикарбоната [4].

К настоящему времени в гене SLC26A4 описано более 160 мутаций [10]. Спектр фенотипических проявлений варьирует от наличия классического СП (врожденный гипотиреоз, зоб и нейросенсорная тугоухость) до несидромальной потери слуха [11].

Инактивирующие мутации в гене TPO приводят к развитию врожденного гипотиреоза в сочетании с увеличением размеров ЩЖ. Первое описание пациента с врожденным гипотиреозом, обусловленным мутацией гена TPO, было опубликовано в 1992 г. M. Abramowicz и соавт. [15]. На сегодняшний день описано более 60 мутаций в гене TPO, большинство из которых локализованы в экзонах 7, 8 и 9, кодирующих гемсвязывающий домен белка [16].

Клинический случай сочетания тяжелого врожденного гипотиреоза и снижения слуха у человека, обусловленный составной гетерозиготной мутацией Q235X/Y453D в гене TPO, был впервые описан в 2006 г. N. Pfarr и соавт. [17]. Следует отметить, что механизмы формирования нейросенсорной туго ухости при мутациях в генах TPO и SLC26A4 различны. Инактивирующие мутации гена SLC26A4 приводят к изменению баланса ионов во внутреннем ухе, повышению осмотического давления, вследствие чего развивается мальформация в виде недоразвития улитки и расширения вестибулярного акведука [4]. Развитие тугоухости при мутациях гена TPO связано с дефицитом тиреоидных гормонов в эмбриональном и неонатальном периодах, следствием чего является замедление формирования структур внутреннего уха [8].

В 2013 г. K. Johnson и соавт. оценили влияние мутаций в гене TPO на развитие внутреннего уха. Для исследования были выведены две линии мутантных мышей (Tpo tee и Tpo tee-2J). Применялся метод определения коротколатентных слуховых вызванных потенциалов. Пороги слуха у гомозиготных мутантных мышей (tee/tee и tee-2J/tee-2J) были резко повышены (60—70 дБ). Гистологические исследования позволили установить, что нарушение слуха у мутантных мышей связано с изменением размеров и формы текториальной мембраны и отставанием в развитии архитектоники внутреннего уха [8].

У нашего пациента выявлена составная гетерозиготная мутация p.R89X/p.A397PfsX76 в гене TPO. Нонсенс-мутация c.265C>T, расположенная в экзоне 4, приводит к образованию стоп-кодона в положении 89 и выраженному укорочению белка ТПО с полной потерей гемсвязывающего домена. Вторая мутация c.1181_1184dupCGGC расположена в экзоне 8. Результатом такой мутации также является образование преждевременного стоп-кодона с потерей части гемсвязывающего домена. Таким образом, можно предполагать, что сочетание данных мутаций у пробанда приводит к полной потере функциональной активности тиреопероксидазы, чем объясняется столь тяжелое течение заболевания.

Заключение

Представленные результаты обследования ребенка с клиническими проявлениями синдрома Пендреда свидетельствуют о генетической гетерогенности данного состояния и иллюстрируют возможности использования современных методов молекулярно-генетического анализа (NGS).

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Согласие пациента. Пациент добровольно подписал информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме.

Источники финансирования. Работа выполнена при содействии Фонда поддержки и развития филантропии «КАФ».

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов: Макрецкая Н.А. — концепция и дизайн исследования, анализ полученных данных, проведение молекулярно-генетического исследования, написание текста; Безлепкина О.Б. — сбор материала; Чикулаева О.А. — сбор материала; Васильев Е.В. — проведение молекулярно-генетического исследования; Петров В.М. — проведение молекулярно-генетического исследования; Дедов И.И. — концепция и дизайн исследования; Тюльпаков А.Н. — концепция и дизайн исследования, анализ полученных данных, проведение молекулярно-генетического исследования.

Благодарности. Авторы выражают благодарность Фонду поддержки и развития филантропии «КАФ» за помощь в проведении исследования.

Синдром Пендреда ( Болезнь Пендреда )

Синдром Пендреда – это наследственное заболевание, характеризующееся двусторонней нейросенсорной тугоухостью и патологией щитовидной железы. Клинические симптомы появляются с первого года жизни, включают прогрессирующее ухудшение слуха и увеличение размеров щитовидной железы (зоб). В последующем обычно присоединяются признаки гипотиреоза. Диагноз ставится на основании комплексного обследования пациента – аудиометрии, ультразвукового исследовании щитовидной железы, молекулярно-генетических тестов. Лечение заключается в имплантации слухового аппарата и пожизненной заместительной гормональной терапии левотироксином.

МКБ-10

Общие сведения

Синдром Пендреда – генетически обусловленная болезнь, которая передается по аутосомно-рецессивному типу. Впервые заболевание было описано английским врачом Вогеном Пендредом в 1896 году. Общая распространенность синдрома составляет 7,5-10 случаев на 100 000 населения. Патология считается одним из самых частых синдромальных вариантов нарушения слуха, составляет 5-10% от всех наследственных форм тугоухости. Статистически значимых гендерных различий не обнаружено.

Причины синдрома Пендреда

Было установлено, что заболевание развивается вследствие мутации гена SLC26A4. Различные варианты генетических мутаций определяют спектр фенотипических проявлений, которые могут варьироваться от классической симптоматики до несиндромальной тугоухости. Ген SLC26A4 локализован на 7-й хромосоме (локус 7q21-34) и кодирует белок пендрин.

Этот белок является многофункциональным трансмембранным переносчиком. В наибольшем количестве он экспрессируется в клетках щитовидной железы (ЩЖ) и клетках внутреннего уха. В ЩЖ пендрин регулирует транспорт йодида через апикальную мембрану в просвет фолликула, во внутреннем ухе он переносит через мембрану клетки ионы хлора и бикарбоната, поддерживая гомеостаз эндолимфы.

Вероятность развития синдрома Пендреда у новорожденного повышается в несколько раз, если у одного из родителей есть близкий родственник, страдающий этим заболеванием. Факторами, способствующими более раннему возникновению клинической симптоматики, считаются черепно-мозговые травмы, воздействие звуков высокой интенсивности, нейроинфекции (бактериальный, вирусный менингит).

Патогенез

В результате реализации генетической мутации нарушается способность тиреоцитов к органификации йода, то есть, включению экзогенного йода в органические соединения, например, в молекулу тиреоглобулина. ЩЖ увеличивается в размерах, формируется зоб. Постепенно снижается гормонопродуцирующая функция органа. В основе патогенеза прогрессирующего ухудшения слуха лежит мутация гена SLC26A4, которая приводит к дисбалансу электролитов эндолимфы внутреннего уха и повышению в нем осмотического давления.

Перечисленные нарушения вызывают расширение водопровода преддверия и мальформацию улитки. Развитию тугоухости также способствует замедление формирования структур органа слуха вследствие эмбрионального дефицита тиреоидных гормонов. При патологоанатомическом исследовании ЩЖ определяются очаги пролиферации тиреоидного эпителия, крупные участки папиллярной гиперплазии, диффузные склеротические изменения стромы.

Симптомы

В подавляющем большинстве случаев клинические признаки, в частности – нарушение слуха отмечаются уже на первом году жизни ребенка. Это является причиной резкой задержки развития речи вплоть до глухонемоты. Ухудшение слуха может иметь флуктуирующий характер – слух становится то хуже, то лучше, но в целом постепенно и неуклонно прогрессирует.

Редко тугоухость возникает в более позднем возрасте (6-8 лет). Примерно у 2/3 пациентов наблюдаются вестибулярные расстройства в виде головокружения, неустойчивости при ходьбе и стоянии, нарушения координации. Увеличение размеров ЩЖ наступает практически одновременно с тугоухостью. Гормонопродуцирующая функция сохраняется еще 2-3 года за счет компенсаторных возможностей органа, после чего развивается гипотиреоз.

Ребенок становится вялым, апатичным, его постоянно клонит в сон, у него пропадает аппетит. Кожа приобретает желтоватый оттенок. Руки и ноги холодные на ощупь. Появляются отеки на лице, руках. Наблюдаются ломкость, выпадение волос и ногтей. Утолщается язык, на его поверхности остаются следы зубов. Из-за ослабления двигательной функции кишечника ребенок страдает запорами.

Осложнения

Основным неблагоприятным последствием синдрома Пендреда является полная потеря слуха, которая развивается почти в 100% случаев. Чрезмерно увеличенная ЩЖ может существенно сдавливать соседние анатомические структуры, например, трахею или пищевод, затрудняя дыхание и глотание. Существует небольшой риск перерождения зоба в злокачественную опухоль.

С гипотиреозом связан более широкий спектр осложнений. Самым специфичным для детского возраста считается кретинизм (резкая задержка умственного и физического развития), сопровождающийся укрупнением черт лица, гипертелоризмом, умственной отсталостью. Типичными осложнениями тяжелого гипотиреоза, характеризующимися высоким процентом летальных исходов, являются микседематозное сердце (гипотиреоидная кардиомиопатия) и микседематозная кома.

Диагностика

Курацией больных синдромом Пендреда занимаются врачи-педиатры совместно с эндокринологами и оториноларингологами. Заподозрить патологию можно при одновременном выявлении ухудшения слуха и обнаружении увеличения ЩЖ при пальпации. Помощь оказывают анамнестические данные, а именно – информация о наличии близкого родственника, страдающего этим заболеванием.

Дифференциальный диагноз нарушения слуха проводится с кондуктивной тугоухостью (патология звукопроведения). Гипотиреоз при этой болезни следует отличать от аутоиммунного тиреоидита Хашимото, подострого тиреоидита. Для подтверждения диагноза назначается следующее дополнительное обследование:

Гормональные исследования. В анализе крови на гормоны ЩЖ отмечается увеличение концентрации тиреотропного гормона (ТТГ), снижение содержания трийодтиронина, общего и свободного тироксина.
Функциональные пробы. Наиболее патогномоничной пробой для выявления нарушения процессов органификации йода считается тест с перхлоратом или тицианидом калия, при котором определяется полное выведение йода из железы через 2 часа после приема препаратов.
Оценка йодпоглотительной функции ЩЖ. После приема внутрь раствора йодида натрия наблюдается характерная кривая поглощения радиоактивного йода – высокий подъем в течение 2 часов, а затем резкое снижение.
УЗИ щитовидной железы. При ультразвуковом исследовании ЩЖ обнаруживаются признаки узлового зоба – увеличенный объем правой и левой доли, снижение эхогенности, множественные образования округлой формы без изменений васкуляризации.
Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ). При наличии больших узлов (размерах более 1 см) для исключения злокачественности образования под контролем УЗИ показана ТАБ с последующим цито- и гистологическим исследованием. Признаки коллоидного зоба – умеренная степень пролиферации фолликулярного эпителия с регрессивными изменениями.
КТ височных костей. При выполнении томографии отмечаются типичные для синдрома Пендреда дефекты развития височных костей – расширенный водопровод преддверия, ямки эндолимфатического мешка, аномалия Мондини.
Аудиометрия. Проведение аудиометрии показывает значительное увеличение порога звуковосприятия. Ввиду раннего возраста пациентов предпочтительны объективные методы аудиометрии (компьютерная).
Генетические исследования. Наиболее точный диагностический тест, позволяющий достоверно верифицировать данное заболевание, – молекулярно-генетический анализ на мутацию гена SLC26A4.

Лечение синдрома Пендреда

Консервативная терапия

Пациенты с данным заболеванием подлежат обязательной госпитализации в стационар. Эффективного этиотропного или патогенетического лечения синдрома Пендреда не существует, применяются только симптоматические методы. Основной способ консервативной медицинской помощи – пожизненная заместительная гормональная терапия L-тироксином при гипотиреозе.

Постоянный прием этого лекарственного средства позволяет нормализовать нейропсихическое и соматическое развитие ребенка. Дозировка подбирается строго с учетом массы тела больного. При наличии кретинизма начальная доза препарата намного выше. Обязателен регулярный мониторинг концентрации ТТГ для отслеживания эффективности терапии.

Хирургическое лечение

В некоторых случаях ЩЖ достигает слишком больших размеров, что приводит к сдавлению соседних анатомических образований. Это является показанием к радикальному лечению – тиреоидэктомии (оперативному удалению железы). Вариант тиреоидэктомии, например, объем удаления (полный или частичный) определяется хирургом-эндокринологом индивидуально.

Имплантация слухового протеза является единственным методом лечения возникшей сенсоневральной тугоухости. Обычно выполняется одномоментная двусторонняя (бинауральная) кохлеарная имплантация. Для оценки эффективности слухового протезирования в послеоперационном периоде проводятся различные процедуры аудиометрии – речевая, тональная, компьютерная.

Прогноз и профилактика

Синдром Пендреда считается тяжелым заболеванием с наследственной предрасположенностью, прогрессирующим течением и большим числом неблагоприятных последствий. Частота развития полной потери слуха в отсутствие лечения составляет практически 100%. Преобладающее число летальных исходов связано в патологией ЩЖ – ее чрезмерным увеличением и сдавливанием трахеи, гипотиреоидной комой.

Единственный эффективный метод первичной профилактики заболевания – медико-генетическая консультация (пренатальная диагностика). При обнаружении у плода генетической мутации SLC26A4 женщине рекомендуют прервать беременность. Предотвратить развитие врожденного гипотиреоза у ребенка помогает заместительная терапия левотироксином.

1. Pendred syndrome redefined. Report of a new family fluctuating and progressive hearing loss/ Huygen PLM, Van Camp G, Cremers CW.// Advances in otorhinolaryngology – 2002 - №61.

2. Neuro-otological findings in Pendred syndrome/ Luxon LM, Cohen M, Coffey RA, Phelps PD, Britton KE, Jan H, Trembath RC, Reardon W.// International journal of audiology – 2003 - №2.

3. Синдром расширенного водопровода преддверия: этиология, клиника, диагностика и реабилитация пациентов/ Зеликович Е.И., Торопчина Л.В., Куриленков Г.В.// Вестник оториноларангологии – 2015 - №6.

4. Hereditary hearing loss with thyroid abnormalities/ Choi BY, Muskett J, King KA, Zalewski CK, Shawker T, Reynolds JC, Butman JA, Brewer CC, Stewart AK, Alper SL, Griffith AJ.// Advances in otorhinolaryngology – 2011 - №70.

Нарушения слуха

Статьи

Нарушение слуха подразумевает под собой полное или частичное снижение возможности слышать и распознавать звуки. Полное отсутствие такой возможности называется глухотой, а частичное – тугоухостью различного характера. По своей сути, это болезнь, которой подвержены около 6-7% всего населения.

Существует основная классификация нарушения слуха по типу.

По ней различают следующие виды заболеваний:

кондуктивное – заболевание среднего или наружного уха (воспаление, перфорация, серная пробка);
сенсоневральное – заболевание внутреннего уха, слухового нерва, улитки, слуховых путей;
центральное – заболевание отделов уха, отвечающих за распознавание и обработку звуковых сигналов;
смешанное – сочетание кондуктивных и сенсоневральных заболеваний.

По степени нарушения слуха различают глухоту и тугоухость, а также одностороннюю и двухстороннюю потерю. Говоря более расширенно, то по международной классификации, нарушение слуха включает глухоту и 4 степени тугоухости, различающуюся по порогам слухового восприятия и измеряемую в децибелах.

Причины нарушения слуха

Причинами нарушения слуха являются как биологические, так и экологические факторы. Чаще всего, среди людей с этой болезнью оказываются те, кто живет вблизи трасс, шоссе с оживленным движением автомобилей, аэропортов, железнодорожных вокзалов и путей. Все эти исходящие шумы очень влияют на слух. Также среди заболевших людей есть и те, у кого врожденное нарушение слуха (генетическое) или его полное отсутствие. Касаемо наследования, невозможность полного или частичного распознавания звуков имеет большое количество названий. Наиболее известными являются синдром Ушера, синдром Пендреда и синдром Ваанденбурга.

Проблемы со слухом можно также получить при физических травмах, особенно при травмах головы и тех, которые поражают мозговые центры, отвечающие за распознавание звуков и речи.

Диагностика нарушений слуха

При малейшем ослаблении необходимо в обязательном порядке провести диагностику нарушения слуха, потому что своевременное выявление заболевания не допустит осложнений, которые могут привести к полной потере слуха. После осмотра врач выявит заболевание и назначит медикаменты для его лечения, а также даст рекомендации по развитию слуха. Также назначается физиотерапия, которая является очень эффективным методом лечения. Нарушение слуха может быть вызвано неправильным применением медицинских препаратов, поэтому нельзя самостоятельно, без рекомендации врача, пользоваться теми или иными медикаментами.

Коррекция слуха

В случае, если заболевания носят среднюю степень тяжести, то назначаются такие средства для коррекции нарушения слуха, как слуховые аппараты, которые усиливают звук. Эта процедура получила название слухопротезирования. Слуховой аппарат располагается за ухом и не вызывает каких-либо неудобств при его использовании, если только в первое время непривычным для пациента является повышенная громкость окружающих звуков.

Сенсоневральная тугоухость: как остановить снижение слуха

Сенсоневральная тугоухость – это снижение слуха, обусловленное заболеванием внутреннего уха, слухового нерва или центральных отделов головного мозга (ствол мозга или слуховая кора).

Сенсоневральная тугоухость заметно влияет на качество жизни пациентов, а в последние годы отмечается неуклонный рост числа больных с данной патологией.

Причины и виды сенсоневральной тугоухости

Генетически обусловленная сенсоневральная тугоухость – наследственная форма заболевания органа слуха. Согласно данным последних исследований, более 50% всех случаев врожденной и ранней детской тугоухости связаны с наследственными причинами. Считается, что каждый восьмой житель Земли является носителем одного из генов, вызывающих рецессивную тугоухость.

Самым значимым для развития тугоухости оказался ген коннексина 26 (GJB2). Только одно изменение в этом гене, которое обозначается как мутация 35delG, отвечает за 51% всех случаев в рождении ранней детской тугоухости. Известны и другие изменения в этом гене.

Благодаря проведенным исследованиям, известно, что в нашей стране каждый 46 житель является носителем мутации 35delG. Поэтому, как это ни печально, вероятность встречи носителей измененного гена достаточно высока.

Формы тугоухости

Среди всех случаев врожденной тугоухости и/или глухоты синдромальная патология составляет 20-30%, несиндромальная до 70-80%.

Несиндромальная форма тугоухости – форма тугоухости, при которой снижение слуха не сопровождается другими признаками или заболеваниями других органов и систем, которые передавались бы по наследству вместе с тугоухостью.

Синдромальная форма – тугоухость, сопровождающаяся сопутствующими синдромами (например, синдром Пендреда - это синдром, характеризующийся сочетанием нарушения слуха и функции щитовидной железы).

Приобретенная сенсоневральная тугоухость. П ричины приобретенной сенсоневральной тугоухости могут быть следующими:

Причины, связанные с беременностью матери и родами (малый вес при рождении или недоношенность, гипоксия плода, родовые травмы, болезни матери).
Ототоксические вещества.
Хронические отиты.
Акустическая травма.
Вирусные инфекции: краснуха, корь, свинка, менингит, грипп, цитомегаловирус, токсоплазмоз и др.
Сосудистые нарушения и болезни обмена: артериальная гипертония, сахарный диабет.
Невринома VIII пары ЧМН.
Черепно-мозговые травмы.
Болезнь Меньера.
Баротравма.
Наследственные факторы.
Пресбиакузис.
Шум, вибрация и др.

Также сенсоневральную тугоухость можно подразделить на прелингвальную, сформировавшуюся в доречевом периоде, и постлингвальную, возникшую уже после формирования речи.

Степени снижения слуха

Степень	Шепотная речь	Разговорная речь
1 степень: 26-40 дБ	до 3 метров	до 6 метров
2 степень: 41-55 дБ	до 0,5 метра	до 3 метров
3 степень: 56-70 дБ	у уха	до 0,5 метра
4 степень: 71-90 дБ	не слышна	Громкая речь у уха

Все врожденные формы тугоухости являются прелингвальными, но не все прелингвальные формы тугоухости являются врожденными. От правильности понимания данного вопроса зависят успех сурдологической реабилитации пациента и адекватный способ акустической коррекции.

Признаки тугоухости

Симптомами сенсоневральной тугоухости могут быть снижение слуха, шум в ушах, искаженное восприятие звуков, ухудшение слуха в шумной обстановке, затруднение в различении и локализации источника звуков, нарушение переносимости к небольшому шуму, а также:

необходимость следить за губами собеседника;
сложности общения и восприятия речи в группе людей: в театре, в кино, на лекции, в транспорте;
ощущение, что с Вами разговаривают шепотом;
необходимость увеличения громкости телевизора или радио;
проблемы общения по телефону;
постоянное переспрашивание;
затруднение разборчивости речи собеседника, находящегося сзади.

Случается ли вам не слышать стука в дверь или телефонного звонка?

Труднее ли вам расслышать собеседника, если вокруг шумно или в беседе участвуют сразу несколько человек?

Испытываете ли вы сложности при разговоре по телефону?

Нет ли у вас ощущения, что низкие мужские голоса вы слышите лучше, чем высокие -женские и детские?

Стараетесь ли вы в театре или на концерте сесть поближе к сцене?

Жалуются ли домашние, что вы включаете телевизор на слишком большую громкость?

Не кажется ли вам, что большинство людей говорят невнятно, бормочут?

Если хотя бы на несколько вопросов вы ответили «да», вам следует обратиться к врачу-сурдологу, который проведет все необходимые обследования. Практически любую проблему со слухом можно решить, если заметить ее вовремя.

Диагностика сенсоневральной тугоухости

Диагностика тугоухости требует комплексного подхода и обязательных инструментальных методов обследования всех отделов слухового анализатора. Прежде всего, пациент должен быть осмотрен ЛОР-врачом для исключения патологии наружного уха (серная пробка, воспаление, аномалии развития, инородные тела и др.).

Затем обязательно проведение камертональных проб, тональной пороговой аудиометрии, по показаниям возможно проведение аудиометрия в расширенном диапазоне частот (свыше 8000 Гц).

Для уточнения вида нарушения слуха показано проведение объективной диагностики состояния среднего уха и акустических рефлексов с помощью импедансометрии. Данная методика позволяет уточнить, какой механизм нарушения слуха страдает (звукопроведение или звуковосприятие), оценит состояние слухового нерва и работу проводящих путей слухового анализатора на уровне ствола мозга.

Современный метод диагностики состояния слуховой системы - отоакустическая эмиссия (задержанная и на частоте продукта искажения) оценивает работоспособность чувствительных слуховых клеток внутреннего уха, что особенно информативно для объективной диагностики слуха у детей, а у взрослых - для исключения ретрокохлеарной патологии (невринома слухового нерва и др.).

По показаниям для уточнения топики поражения слухового анализатора возможно проведение регистрации слуховых вызванных потенциалов, позволяющих оценить состояние слухового нерва и слуховых стволовых ядер разного уровня. Зачастую снижению слуха могут сопутствовать головокружение, шум и заложенность в ушах.

В ГУТА КЛИНИК имеется уникальная возможность проведения электрокохлеографии - метода регистрации вызванной активности улитки и слухового нерва, а основную ценность метод представляет для диагностики эндолимфатического гидропса – ушной водянки.

Лечение сенсоневральной тугоухости

С практической точки зрения для решения вопроса о выборе метода лечения тугоухости наиболее конструктивно подразделять тугоухость на:

Внезапная тугоухость. Длительность от нескольких минут до нескольких часов.
Острая тугоухость. Длительность до одного месяца.
Подострая тугоухость. Снижение слуха до 3-х месяцев с момента возникновения снижения слуха.
Хроническая тугоухость. Существование снижения слуха более 3-х месяцев.

Вовремя начатое лечение острой и внезапной сенсоневральной тугоухости позволяет полностью или частично восстановить слух. Лечение проводится в виде комплексного курса интенсивной терапии в условиях стационара и полного покоя, так как потеря слуха - это серьезное заболевание нервной системы.

При хронической сенсоневральной тугоухости эффективность медикаментозного лечения снижается и назначается коррекция слуха - слухопротезирование с помощью современных слуховых аппаратов.

Слухопротезирование

Слухопротезирование является единственной возможностью улучшения слуха у пациентов с хронической сенсоневральной тугоухостью. Слухопротезирование проводится с помощью современных высокотехнологичных устройств, позволяющих не только усилить звуки, но и добиться комфортного звучания в сочетании с высокой разборчивостью речи. В настоящее время существует несколько видов данных устройств. Слуховые аппараты подбирают и настраивают индивидуально на основании данных аудиометрии и субъективных ощущений пациента.

Корпус внутриушного аппарата и индивидуальный ушной вкладыш изготавливаются по форме наружного слухового прохода и ушной раковины пациента. Реабилитация слуха с помощью слуховых аппаратов - процесс длительный, требующий определенного периода привыкания (адаптации), который может растянуться у некоторых пациентов на 3-6 месяцев.

Слуховые импланты – более сложный вид слухопротезирования. Существуют импланты среднего уха, внутреннего уха, стволомозговые импланты и импланты костной проводимости.

Импланты среднего уха используются при слабой и выраженной сенсоневральной тугоухости; имплантируемое устройство предназначено, в основном, для взрослых пациентов, имеющих потерю слуха от слабой до выраженной. Функция системы заключается в трансформации звуков непосредственно в колебания цепи слуховых косточек среднего уха или в колебания жидкости улитки. Особенно хорошие результаты достигаются в случаях высокочастотной потери слуха и некоторых типах кондуктивной и смешанной тугоухости (отосклероз, аномалии развития наружного и среднего уха, состояние после перенесенного хронического отита).

Кандидаты на импланты среднего уха обычно должны иметь опыт ношения слуховых аппаратов. Имплант среднего уха обеспечивает значительные и очевидные преимущества как у пациентов, которые в силу каких-либо причин не могут носить слуховые аппараты, так и у пациентов, которые используют слуховые аппараты, но не удовлетворены результатами их использования.

Импланты внутреннего уха (кохлеарный имплант) – это медицинское устройство, разработанное для того, чтобы помочь людям с тяжелой и полной потерей слуха, которым слуховые аппараты не помогают. Функция кохлеарного импланта заключается в электрической стимуляции слухового нерва в улитке внутреннего уха. Кохлеарные импланты эффективно используются для детей и взрослых с высокой степенью потери слуха и глухотой.

Использование слухового импланта основано на том, что при сенсоневральной тугоухости наиболее часто поражены специальные клетки во внутреннем ухе (улитке). Эти клетки преобразуют звуки в электрические импульсы, передаваемые по слуховому нерву в мозг, где и возникают слуховые ощущения. Слуховой имплант заменяет погибшие клетки в ухе и прямо стимулирует слуховой нерв, благодаря чему глухой человек может слышать самые тихие звуки.

Слуховой стволомозговой имплантант представляет собой модифицированный кохлеарный имплант и предназначен для электрической стимуляции кохлеарных ядер ствола мозга пациента, страдающего заболеванием слухового нерва.

Импланты костной проводимости – при врожденной тугоухости, воспалениях среднего уха и односторонней глухоте.

В ГУТА КЛИНИК проводится инструментальная диагностика состояния слухового анализатора всем пациентам, начиная с момента новорожденности, в том числе и с помощью медикаментозного сна. Слухопротезирование проводится слуховыми аппаратами PHONAK (Швейцария) и WIDEX (Дания).

‌‌

Автор
Паукова Марина Владимировна , Сурдолог-оториноларинголог

Читайте также: