Нистагм, вестибулярные спонтанные патологические реакции при шейном остеохондрозе

Обновлено: 29.04.2024

Головокружение является наиболее частой жалобой на амбулаторном приеме врача: около 30 % населения страдают от данной патологии. В соответствии с основным клиническим алгоритмом диагностики основную роль в обследовании пациента с головокружением играет анализ жалоб и анамнез заболевания. Многие заболевания органа слуха и равновесия периферического генеза не угрожают жизни пациента, но ухудшают ее качество. Особое внимание нужно уделить диагностике, так как может привести к инвалидизации при отсутствии лечения. Вестибулярный нейронит – часто ошибочно недиагностируемая патология. Вестибулярный нейронит часто может протекать, как мигрень, болезнь Меньера, острые нарушения мозгового кровообращения. По исследованиям многих отоневрологов, вестибулярный нейронит очень редко встречается и часто вызывает затруднения в диагностике у врачей разных специальностей. Чтобы точно поставить диагноз «вестибулярный нейронит», необходимо четко знать особенности течения клинической картины, дифференциальной диагностики с другими схожими заболеваниями. Учитывая низкую осведомленность о данной патологии врачей разных специальностей, диагностические ошибки и ошибки в лечении, к сожалению, встречаются часто. Холестеатома среднего уха – это доброкачественное образование, которое сформировано остатками кератина, ороговевающим эпителием и различной толщины периматриксом. Деструктивная сущность холестеатомы обусловлена пассивным ростом и ферментативной активностью периматрикса, приводящими к резорбции окружающих костных структур и, как следствие, к развитию тяжелых осложнений. Процесс может продолжаться годами, образуя опухолевидное образование больших размеров.

1. Бабияк В.И., Накатис Я.А., Пашинин А.Н. Основы отоневрологии. Руководство для врачей. 2015. С. 720.

2. Пальчун В.Т., Гусева А.Л., Чистов С.Д. Отоневрологическое обследование пациента с головокружением // Вестник оториноларингологии. 2015. № 5. С. 60–65.

3. Бронштейн А., Лемперт Т. Головокружение. Перевод с англ. Гузь Е.В. / Под ред. В.А. Парфенова 2010. С. 216.

4. Бертон М.Д. Головокружение: особенности диагностики и лечения // Лечащий врач. 1999. № 4. С. 58–60.

5. Насыров В.А., Изаева Т.А., Исламов И.М. Диагностика кохлеарных и вестибулярных расстройств. Бишкек, 2014. С. 87.

6. Насыров В.А., Изаева Т.А. Дифференциальная диагностика головокружения в оториноларингологии. М.: Учебное пособие, 2019. С. 16.

8. Лиленко С.В., Зайцева О.В., Кириченко И.М., Морозова С.В. Головокружение (периферическое). Клинические рекомендации. Москва – Санкт-Петербург, 2014. С. 21.

Пациенты, которые страдают головокружением, представляют сложность для врача в плане диагностики вследствие разнообразия жалоб и многообразия причин головокружения. Головокружение является распространенной жалобой и является актуальной проблемой в оториноларингологии, неврологии на протяжении десятилетий. Частота встречаемости головокружений, по данным различных исследований, составляет в среднем 20 % случаев. Головокружение не является самостоятельным заболеванием, но присутствует в качестве симптома в синдромах различной этиологии и патогенеза, достаточно часто встречается в жалобах пациентов на приеме у врача общей практики [1]. В основном пациенты с внезапно возникшим приступом головокружения в экстренном порядке консультируются врачом общей практики, неврологом, кардиологом, но никак не оториноларингологом. Можно заверить, что до этого времени всем пациентам с жалобами на головокружение правильный диагноз ставится очень редко, только в 10–50 % случаев, и, конечно, больные не получают нужного обследования и лечения, что может привести к большим затратам на лечение. Частота неправильных диагнозов при данной патологии достигает до 20–40 %. Это указывает на слабую осведомленность врачей различных специальностей о заболеваниях, которые проявляются головокружением, и требует в дальнейшем исследования и дифференциальной диагностики. Можно сказать, что после постановки неправильного диагноза в дальнейшем пациент еще много раз обращается за медицинской помощью к различным специалистам, не получая при этом правильного лечения. Если у пациента головокружение возникло остро, притом головокружение вращательного характера, который может сопровождаться вегетативной симптоматикой без других патологических симптомов со стороны центральной нервной системы, то стоит заподозрить у больного вестибулярный нейронит (ВН). ВН можно отнести к доброкачественным заболеванием периферического отдела вестибулярной системы, которое возникает в результате остро возникшей односторонней лабиринтной гипофункции без поражения лабиринтного слухового рецептора [2]. Литературных данных немного, в основном носят большей частью описательный характер. Часто у пациентов, жалующихся на головокружение, в большинстве случаев диагностируют синдром позвоночной артерии при остеохондрозе шейного отдела позвоночника или болезнь Меньера. Одним из важных направлений отоневрологии является выявление конкретных этиологических факторов и клинической симптоматики.

В диагностике головокружений в соответствии с обычным клиническим алгоритмом диагностики основную роль в обследовании играет анализ жалоб и анамнеза заболевания. В последующем осмотр невролога, который включает в себя набор клинических проб и тестов, основной целью данных обследований является определение уровня поражения вестибулярной системы.

Достижения в отоневрологии растут с каждым днем, важно помнить, что отоневрологический осмотр должен проводиться при первичном осмотре в амбулаторных условиях и не требует сложного диагностического оборудования. По нашему мнению, отоневрологический осмотр при первичном приеме у врача общей практики должен включать: оценку наклона головы и положения при взгляде прямо, оценить наличие и характер нистагма, глазодвигательные реакции, проведение провокационных, статокоординаторных и статокинетических проб, а также исследование слуховой функции.

Диагноз ВН – часто не ставится в связи с незнанием, может проявляться внезапным системным головокружением, очень редко могут быть тошнота, рвота, неустойчивость при ходьбе, и сопровождается периферическим нистагмом, который направляется в сторону здорового лабиринта, и осциллопсией. Осциллопсию при одностороннем повреждении вестибулоокулярного рефлекса можно объяснять тем, что при быстрых движениях головы в пораженную сторону пациент не может с обычной скоростью совершать рефлекторные компенсаторные движения глаз в противоположную сторону [3]. При стойком поражении лабиринта без восстановления афферентации и нарушение динамической остроты зрения сохраняются длительное время и без специальной вестибулярной реабилитации приводят к хронической декомпенсированной вестибулопатии. ВН – часто может протекать, как мигрень, болезнь Меньера, острые нарушения мозгового кровообращения. По исследованиям многих отоневрологов, ВН очень редко встречается и часто вызывает затруднения в диагностике у врачей разных специальностей. Чтобы точно поставить диагноз ВН, необходимо четко знать особенности течения клинической картины, дифференциальной диагностики с другими схожими заболеваниями. Учитывая низкую осведомленность о данной патологии врачей разных специальностей, диагностические ошибки и ошибки в лечении, к сожалению, встречаются часто. ВН занимает одно из первых мест среди часто встречающихся вестибулопатий периферического генеза и характеризуется острым длительным приступом головокружения. На первом месте доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ), на втором месте болезнь Меньера (БМ). Встречаемость среди женщин и мужчин одинакова, наблюдается преимущественно в возрасте от 30 до 60 лет, но может также встречаться в любом возрасте [4]. Вестибулярный нейронит начинается остро, чаще всего после пробуждения утром у пациента возникает сильное головокружение и продолжается от нескольких дней до нескольких недель. Интенсивность головокружения разная и может сопровождаться осцилопсией, тошнотой, рвотой и отклонением в одну сторону. Во время приступов головокружений больные сильно напуганы.

Хронический гнойный средний отит (ХГСО) является часто встречающейся патологией среднего уха среди всех ЛОР-органов и занимает второе место среди заболеваний верхних дыхательных путей. По данным разных исследований авторов, до 63 % случаев ХГСО может сопровождаться холестеатомой. В связи с этим одной из основных проблем отиатрии является своевременная диагностика и правильный подбор метода лечения ХГСО, который может сопровождаться таким осложнением, как холестеатома [5]. Холестеатома имеет белесоватый цвет, образована ороговевающим эпителием, периматриксом, имеет периматрикс. Периматрикс плотно прилегает к кости и часто врастает в нее. Деструктивная способность ее обусловлена ферментативной активностью периматрикса и пассивным ростом. Процесс роста может продолжаться годами, при этом образуя опухолевидное образование разных размеров [6]. Большие размеры холестеатомы могут заполнять аттик и антрум и может разрушить окружающую кость своим давлением и кариесом. До сегодняшнего дня диагностика холестеатомы представляет некие трудности. Одними из важных методов диагностики холестеатомы в течение длительного времени можно считать отоскопию (отомикроскопия) и рентгенологические методы (рентгенография и компьютерная томография). Компьютерная томография часто позволяет лучше диагностировать наличие холестеатомы в полости среднего уха, чем рентгенография, однако степень достоверности данной диагностики остается невысокой, так как плотность холестеатомы практически соответствует плотности грануляционной ткани.

Этиопатогенетическим фактором вестибулярного нейронита в большинстве случаев служит вирусная инфекция. Учитывая тот момент, что вестибулярный нейронит чаще всего развивается после перенесенных вирусных заболеваний, наш случай можно считать редким, так как у пациентки вирусных инфекций не было [7]. По некоторым данным, имеет значение и ишемический компонент вследствие нарушений кровообращения в нерве при его отеке. Вовлечение вертикальных полукружных каналов и отолитового аппарата обусловливает появление небольшого ротаторного компонента нистагма и возникновение иллюзии смещения туловища, приводящей к отклонению в сторону поражения.

Механизм образования холестеатомы связан с врастанием эпидермиса кожи наружного слухового прохода в полости среднего уха на его костные стенки. Эпидермальный слой постоянно нарастает и отторгается, наслаиваясь друг на друга, скапливается в барабанной полости, образуя опухолевидное образование [8].

Цель исследования: на данном клиническом случае рассмотреть особенности течения заболеваний периферической вестибулярной системы и патологии среднего уха.

Материалы и методы исследования

Больной Г., 30 лет, с приобретенной холестеатомой и вестибулярным нейронитом, проводились: операция по поводу удаления холестеатомы, компьютерная томография височных костей, МРТ головного мозга (с целью исключения иного генеза головокружения).

Результаты исследования и их обсуждение

В данной статье представлен редкий случай у больной с хроническим эпитимпанитом и приобретенной холестеатомой среднего уха, сопровождающейся вестибулярным нейронитом. Проведен ретроспективный анализ истории болезни больной (№ 2631). До операции больная прошла ряд стандартных общеклинических, оториноларингологических и радиологических исследований, в том числе компьютерную томографию височных костей. Операция выполнялась под контролем операционного микроскопа с помощью нейролептоанальгезии, операционный доступ – через заушный разрез. Послеоперационный период включал отомикроскопию, аудиологическое тестирование, МСКТ височных костей.

В постоперационном периоде у больной появились острые приступы стойкого системного головокружения, которые длились от нескольких суток до нескольких недель. У больной иногда отмечались легкие приступы кратковременного головокружения, они проходили самостоятельно без каких-либо последствий. У пациентки нередко наблюдались неустойчивость, шаткость походки, отклонение при ходьбе в сторону правого лабиринта.

Из анамнеза: со слов больной, болеет в течение длительного времени (3 года), в 2015 г. был эпизод сильных ушных болей с последующим гнойным выделением из правого уха. Обратилась к ЛОР-врачу по месту жительства, назначено лечение, которое дало временное улучшение состояния. В последующем вышеперечисленные жалобы повторялись неоднократно. В связи с чем обратилась к отохирургу.

При осмотре у больной спонтанный горизонтальный нистагм с ротаторным компонентом влево. Учитывая, что у больной было снижение слуха справа, было заподозрено поражение справа. Отмечалось нарушение вестибулоокулярного рефлекса при повороте головы вправо, также нарушается фиксация взора при повороте головы в правую сторону, и глазные яблоки перемещаются вместе с головой. При наблюдении за походкой пациента и в позе Ромберга отмечалось отклонение в правую сторону, при выполнении данных проб с закрытыми глазами отклонение становится более очевидным.

Неблагоприятный морфологический результат в виде рецидива холестеатомы наблюдался через 2 года после операции.

Диагноз выставлен на основании сбора жалоб и анамнеза. Была проведена оценка вестибулоспинального рефлекса и наличия мозжечковой атаксии: проба Ромберга, маршевая проба и т.д. При проведении вышеперечисленных тестов (табл. 1, 2) будет выявляться тенденция к отклонению туловища или конечностей (промахивание пальцем) в сторону левого лабиринта.

Помимо данных тестов, необходимо провести тесты на глазодвигательные реакции.

«Проект: Аудиология» - сборник научно-практических материалов для профессионалов в области аудиологии и слухопротезирования, включающий материалы конференций, статьи по кохлеарной имплантации, отоневрологии и законодательные акты по сурдологии.

Вертеброгенное головокружение: клиника, диагностика, лечение

Н. А. Дайхес, О. В. Зайцева ФГУ НКЦ оториноларингологии Росздрава (директор – д. м. н., профессор Дайхес Н. А.)

Головокружение в последние годы становится все более частым симптомом, встречающимся в медицинской практике. Головокружением страдают 3 – 4% пациентов, обращающихся к врачам-интернистам и 10% больных, посещающих оториноларингологов и невропатологов (26). Причиной головокружения могут являться более 80 патологических состояний (23).

Одной из основных причин развития вестибулярных расстройств у лиц трудоспособного возраста являются остеохондроз шейного отдела позвоночника и вертебробазилярная дисциркуляция (1, 5, 18). У 49,6% больных шейным остеохондрозом выявляются вестибулярные нарушения (обследовано 113 человек) (6). До 82% пациентов, страдающих шейным остеохондрозом, еще задолго до первого приступа головокружения жалуются на неустойчивость при ходьбе, ощущение зыбкости почвы под ногами, неопределенное покачивание тела, неясность контуров предметов.

Нередко эпизоды вертеброгенного головокружение сопровождаются головной болью, тошнотой. Возникающие зрительные расстройства (потемнение, мушки, пелена перед глазами) объясняются ангиоспазмом глазничной артерии из-за дисциркуляторных нарушений в затылочных долях мозга и симпатической ирритации (8). Следствием дисциркуляторных нарушений в вертебробазилярном бассейне является негрубая мозжечковая симптоматика и координаторные нарушения. Характерным признаком вертеброгенного вестибулярного синдрома является нарушение равновесия, усиливающееся при повороте головы (13). Проведенные стабилографические исследования показали, что снижение стабилографического индекса устойчивости при повороте головы на 17% и более свидетельствует о нарушении кровоснабжения в позвоночной артерии .

Вегетативные нарушения, включающие вестибуло-вегетативно-сосудистый синдром, встречаются у 47% больных шейным остеохондрозом (5), что во многом определяет клиническую картину: вазомоторные вегетативно-ирритативные проявления (ушной шум, головокружение, тошнота, синкопальные приступы), а также «неврологический дефицит». Вестибулярные нарушения составляют одно из наиболее ярких проявлений синдрома позвоночной артерии (задний шейный симпатический синдром или синдром Барре – Льеу), который в 30 – 42,5% случаев может быть обусловлен остеохондрозом или аномальным строением шейного отдела позвоночника, вызываться унковертебральными экзостозами (6) и разгибательным подвывихом позвонков (25), образуя блоки (полное или частичное слияние тел позвонков, дужек, суставных или остистых отростков соседних позвонков, что может быть связано с нарушением сегментации во внутриутробном периоде), чаще на уровне СII – СIII (16). При мануальном исследовании шейного отдела позвоночника 82 больных нейросенсорной тугоухостью, лечение которых по общепринятым схемам не было эффективным, у всех выявлены ротационные блоки в сторону больного уха преимущественно в нижне- и среднешейных позвоночных двигательных сегментах, у 69 человек – блоки в атланто-затылочном сочленении с больной стороны (19). Головокружение при синдроме позвоночной артерии может быть как несистемным – в виде покачивания, дурноты, так и системным – в виде вращения предметов, ощущения «ухода почвы из-под ног». Иногда встречается сочетание системного и несистемного головокружения.

Дегенеративные изменения связочно-хрящевых и костных структур шейного отдела позвоночника приводят к раздражению, а иногда и к сдавливанию, оплетающего позвоночную артерию симпатического нервного сплетения, которое оказывает влияние на сосудистую систему и метаболизм внутреннего уха. (4). Раздражение позвоночного нерва, повышая тонус позвоночной артерии, может уменьшить скорость объемного кровотока в ней на треть от исходной величины, при этом усиливается тонус и в ветвях основной артерии, в частности снижается более чем на 40% кровоснабжение внутреннего уха. Длительное патологическое воздействие на шейное симпатическое сплетение может вызвать сосудистые расстройства в лабиринте и нарушение функции рецепторного аппарата внутреннего уха (14).

Дегенеративно-дистрофические изменения, развивающихся в шейном отделе позвоночника, могут вызвать такое осложнение как стеноз позвоночного канала, проявляющийся признаками поражения нервной системы. Причиной стеноза нередко являются межпозвонковые грыжи, чаще сегментов С5 – С6 и С6 – С7, полисегментарное поражение встречается в 82% случаев (7).

При изучении состояния двигательных сегментов позвоночника (методом компьютерной томографии) на ранних стадиях процесса в 85% случаев выявляется наличие протрузий, величина которых варьирует от 4 до 7 мм. Считается, что выпячивание дисков становится клинически значимым при размерах более 3 мм. (7), однако другие авторы считают, что объем и характер, выявляемых в просвете позвоночного канала шейного отдела грыж диска, не определяет выраженность и остроту развития клинической симптоматики заболевания.

Протрузии межпозвонковых дисков представляют собой выпячивания фиброзного кольца за края тела позвонка и по всей его окружности (диффузная протрузия) или только части ее (локальная протрузия). Грыжа межпозвонкового диска является результатом смещения и выдавливания пульпозного ядра из своего ложа. Грыжевые массы образуют локальное выпячивание по краю межпозвонкового диска.

Следует дифференцировать локальные протрузии от локальных грыжевых выпячиваний. Локальная протрузия диска, как правило, больше по протяженности, чем грыжевое выпячивание. Кроме того, дифференциальное значение имеют непрямые симптомы грыж диска, к которым относятся облитерация эпидурального пространства, уменьшение плотности дорсальной части диска, асимметрия или изменение положения выходящих нервных корешков.

При наличии задних грыж диска важно отметить деформацию переднего контура дурального мешка, которая может быть обусловлена давлением от локального выпячивания диска или дополнительными структурами, облитерирующими эпидуральное пространство. Вероятно, симптом облитерации эпидурального пространства имеет решающее клиническое значение, так как в этом случае само локальное выпячивание непосредственного влияния на дуральный мешок не оказывает (7). Однако в механизме дискогенного корешкового синдрома наряду с компрессионным фактором важная роль принадлежит и вторичным изменениям в окружающей пораженный диск ткани (отек, гиперемия, реактивное воспаление, спайки и рубцы, артериальные и венозные дисциркулярные нарушения).

Одним из врожденных патологических состояний краниовертебральной области является аномалия Арнольда – Киари, проявляющаяся наличием приступов системного головокружения, тяжестью в голове, головной болью (в затылочной области), неустойчивостью в позе Ромберга, нарушением координации, ухудшением слуха, ушным шумом (как правило с одной стороны), снижением чувствительности роговицы и слизистой оболочки носа, часто – нарушением обоняния и вкуса. По некоторым данным, патология Киари выявляется у 26% больных с подозрением на различные патологические изменения ШОП и кранио-спинальные опухоли (3). Симптоматика аномалии Арнольда – Киари патогенетически обусловлена сдавлением каудальных отделов спинного мозга, позвоночной и мозжечковой артерии смещенными миндалинами мозжечка более чем на 3 мм ниже плоскости большого затылочного отверстия (линии Чемберлена). Следует отметить, что не все случаи расположения миндалин мозжечка ниже линии Чемберлена сопровождаются развитием клинических проявлений. Опускание миндалин мозжечка при патологии Киари составляет 3 – 29 мм (22, 23).

Поскольку, головокружение является симптомом многих соматических и эндокринологических заболеваний, в план обследования включается комплексное исследование соматического, отоневрологического и неврологического (в том числе вегетативного) статуса, лабораторная и рентгенологическая диагностика.

В клинической практике при обследовании больного с кохлеовестибулярными нарушениями нередко ограничиваются лишь рентгенограммой шейного отдела позвоночника, однако, этого недостаточно – 40% пациентов с изменениями на рентгенограммах не имели характерных клинических проявлений и еще 40% больных имели клиническую симптоматику без рентгенологической (7). Поэтому для постановки правильного диагноза и выбора лечебной тактики необходимо применение по крайней мере функциональной рентгенографии (боковая проекция с полным сгибанием и разгибанием головы при сидячем положении больного) (Дадашева М. Н.). Для более точного исследования шейного отдела позвоночника следует прибегать к магнитно-резонансной томографии (МРТ) и магнитно-резонансной ангиографии (3, 9, 11, 24) – самым современным неинвазивным методам нейровизуализации. Преимуществом МРТ является многоплановость изображения, визуализация мягкотканых структур, что позволяет оценить состояние дурального пространства спинного мозга (3, 11). Особенно ценно, что МРТ дает возможность оценить степень пролабирования межпозвонковых грыж, дегенеративные изменения спинного мозга, сужение вертебробазилярных сосудов или их окклюзию, еще до клинических проявлений (27) в виде головокружения, помутнения сознания, наличия патологического позиционного нистагма (24).

Следует отметить, что компьютерная томография дает одноплоскостное изображение, кроме того, ее надежность при исследованиях шейного отдела позвоночника составляет 50% (3).

Целесообразно разделять патогенетическую терапию вертеброгенного головокружения в острый период и период ремиссии, а также на терапию синдрома позвоночной артерии и терапию цервикального синдрома. Терапия синдрома позвоночной артерии включает применение вестибулолитических средств и вазоактивных препаратов, нормализующих гемодинамику. Для нормализации метаболических процессов используются ноотропные лекарственные средства, повышающие устойчивость ткани головного мозга к гипоксии, снижающие выраженность когнитивных и вегетативных расстройств. С целью регуляции обменных процессов целесообразно использование церебролизина. Терапия цервикального синдрома включает купирование болевого синдрома и мышечного напряжения нестероидными противовоспалительными препаратами. Для снижения мышечного тонуса используют миорелаксанты. Витамины группы В рекомендуются для стимуляции обменных процессов. При выраженном психоэмоциональном напряжении и для купирования вегетативного криза возможно применение малых транквилизаторов. В период ремиссии для лечения цервикального синдрома назначают хондропротекторы.

В современной клинической практике больным шейным остеохондрозом с кохлео-вестибулярным синдромом проводится, как правило, курс массажа шейно-воротниковой зоны и надплечий, лечебная гимнастика, фонофорез с новокаином, эуфиллином или гидрокортизоном, электротерапия, магнитотерапия, аэрозоль- и электроаэрозольтерапия, гидробальнеотерапия, рефлексотерапия – корпорально-аурикулярная акупунктура и массаж игольчатым молоточком шейно-воротниковой зоны, позволяющие улучшить кровообращение в вертебро-базилярной системе.

Курс классического, аппаратного, вакуумного или гидромассажа массажа шейно-воротниковой зоны, богатой рецепторами, с охватом паравертебральных областей состоит из 15-20 процедур. Наряду с миорелаксирующим действием, массаж способствует улучшению кровообращения, в частности усилению венозного оттока.

Многие авторы считают, что лечение больных с грыжами, протрузиями, вертеброгенным поражением позвоночной артерии наряду с применением вазоактивных препаратов должно и может включать мануальную терапию (МТ), эффективность которой достаточно высока. Уже после одной – двух процедур МТ (постизометрическая релаксация тонически напряженных мышц и мобилизация соответствующих позвоночно-двигательных сегментов в сочетании с медикаментозным лечением) у 25 больных купировалась субъективная и объективная симптоматика, а после 4 – 6 сеансов МТ все больные (проведено лечение 47 человек) отмечали улучшение состояния, повышалось пульсовое кровенаполнение в вертебро-базилярном бассейне, нормализовывался венозный отток (10). После курса мануальной терапии у большинства пациентов (69,2%) уменьшается частота и длительность приступов головокружения, спонтанный нистагм исчезает в 39,9% случаев, более быстрый регресс симптомов отмечается у больных с блокированием верхне-шейных сегментов (особенно С0 – С1) (6), уменьшается выраженность вегето-сосудистой дисфункции, развивающейся на фоне дегенеративных изменений позвоночника.

Отбор пациентов для проведения МТ должен быть тщательным, поскольку при некоторых формах дегенеративных заболеваний позвоночника МТ может спровоцировать ухудшение состояния больного. При проведении мануальной терапии больным шейным остеохондрозом могут возникать такие осложнения, как нарушение кровоснабжения мозга в вертебробазилярной системе; вегето-сосудистые кризы; компрессия спинного мозга на уровне шейного отдела; формирование нестабильности сегментов шейного отдела.

В связи с возможностью возникновения осложнений мануальную терапию шейного отдела позвоночника необходимо проводить с осторожностью, без каких-либо попыток глубокого массажа. Перед началом курса необходимо исключить у пациента наличие врожденных аномалий развития и системных заболеваний позвоночника, чрезмерную подвижность позвоночных сегментов, сосудистых нарушений системы кровообращения спинного мозга, спондилеза III степени, остеопороза позвоночника разной этиологии, тяжелых заболеваний внутренних органов, воспалительных процессов позвоночника, онкологических заболеваний, состояния после травматических повреждений и хирургических вмешательств на позвоночнике (12).

Уменьшению выраженности головокружения, нормализации функции равновесия способствует включение в комплекс лечебных мероприятий 10-12 сеансов вестибулярной реабилитации (гимнастики), проводимой на стабилографических (/постурографических) комплексах.

Нами проведено обследование и лечение 48 больных с головокружением на фоне остеохондроза шейного отдела позвоночника. При проведении МРТ шейного отдела позвоночника 32 больным (в возрасте от 20 до 63 лет) с трудно поддающейся лечению вестибулопатией и дегенеративными заболеваниями ШОП выявлено наличие грыж диска – у 13, протрузий – у 15, сочетание грыжи и протрузии – у 4, сочетание с аномалиями развития сосудов вертебро-базилярной системы – у 2 пациентов. Показаниями к проведению МРТ были следующие рентгенологические признаки: снижение высоты межпозвонкового диска, наличие остеофитов – костных разрастаний по краям тел позвонков, унковертебрального артроза.

Все пациенты получали медикаментозную терапию, массаж шейно-воротниковой зоны и лечебную гимнастику для больных остеохондрозом, по показаниям мануальную терапию (28 человек) и вестибулярную реабилитацию на постурографическом комплексе (21 человек). В результате проведенного лечения у всех пациентов достигнута компенсация вестибулярной функции в покое, уменьшение длительности и частоты приступов головокружения, улучшение стабилографических показателей.

Таким образом, целенаправленное и рациональное использование всех медикаментозных и немедикаментозных лечебных мероприятий способствует более успешному лечению головокружения.

Головокружение, обусловленное патологией шейного отдела позвоночника

Головокружение и отоневрологические симптомы описаны при различных видах патологии в области шеи: травматических повреждениях шеи и спинного мозга [4, 5, 10], шейном остеохондрозе [2], окклюзии позвоночной артерии (ПА) [1, 3, 12] и инсультах, обусловленных повреждениями ПА [1, 11, 13, 15], диссекции ПА, в связи с движением шеи или манипуляцией на шейном отделе позвоночника [6, 7, 8, 9, 11, 14].

Выделение вертеброгенного головокружения обусловлено распространенностью патологии среди лиц молодого возраста, тяжестью течения заболевания, разнообразием симптоматики, возникновением инсультов при манипуляциях на шее.

Отличительной особенностью вертеброгенного головокружения является острое начало, связанное с определенной позицией головы (наклон вперед, запрокидывание назад, резкий поворот в сторону и др.), часто утром, после сна. Головокружение, которое возникает в результате изменения позиции головы, может быть обусловлено как раздражением внутреннего уха, так и центральных вестибулярных структур головного мозга (ствола, мозжечка). Компрессия артерий развивается при остеофитах и боковых грыжах дисков в унковертебральных областях, передних экзостозах суставных отростков, а также при подвывихе.

К анатомо-топографическим особенностям ПА относится расположение большей части ее экстракраниального отдела в канале позвоночника, где происходит ее смещение и сдавление остеофитами или суставными отростками при различных дегенеративных заболеваниях, в частности при остеохондрозе (рис. 1).

Отоневрологическое обследование пациента позволяет провести точную топическую диагностику, а также дифференциальную диагностику от периферического головокружения, обусловленного другими заболеваниями: болезнью Меньера, доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением, вестибулярным нейронитом.

Барре (1926), впервые обративший внимание на связь отоневрологических симптомов с патологией в области шеи, описал их под названием «задний шейный симпатический синдром», указывая при этом на значение связи головы и шеи при помощи симпатической нервной системы.

Показано, что углубленное исследование ПА с учетом не только диаметра и особенностей кровотока, но и с применением функциональных проб позволяет выявить моменты, важные для дифференциальной диагностики между гемодинамически значимой и незначимой экстравазальной компрессией ПА.

Повреждающее действие экстравазальных факторов компрессии направлено, прежде всего, на ее нервное сплетение. Раздражение позвоночного нерва, повышая тонус ПА, может уменьшить скорость объемного кровотока в ней на 30% от исходной величины, на 40% в ветвях основной артерии, в частности внутреннего уха [1].

Таким образом, функциональное состояние позвоночного нерва и структурные изменения ПА являются основой для развития недостаточности кровотока в вертебрально-базилярной системе (ВБС) на экстра- и интракраниальном уровне. Как подчеркивают различные авторы, кохлеовестибулярный синдром может развиваться при недостаточности кровообращения в ВБС как в области внутреннего уха, так и в области вестибулярных ядер и проводящих путей ствола головного мозга, мозжечка.

Кроме нарушений кровоснабжения ВБС, в патогенезе вертеброгенного головокружения также играет роль нарушенная проприоцептивная нервная импульсация со стороны структур шеи. Движения в измененных остеохондрозом и спондилоартрозом суставах шейных позвонков, дисках, а также возникающее тоническое напряжение мышц способствуют развитию неадекватной афферентной импульсации и неправильной оценке вестибулярной системой информации о позиции головы, что вызывает ощущение головокружения и нарушения равновесия.

Целью проведенной на базе НЦ неврологии РАМН работы было выявление клинических особенностей и отоневрологической симптоматики у больных с вертеброгенным головокружением на фоне патологических изменений в шейном отделе позвоночника, а также сопоставление вестибулярных нарушений со структурными изменениями ПА, уровнем артериального давления, состоянием внутренних яремных вен.

Нами проведено обследование 115 больных с острой и хронической недостаточностью кровообращения в ВБС, в том числе 47 пациентов с наличием дегенеративно-дистрофических изменений в шейном отделе позвоночника, из них у 33 — дегенеративные изменения (остеохондроз), у 9 — краниовертебральная патология, аномалия Киммерли, у 4 больных аномалия вхождения ПА в канал на уровне С4, стеноз позвоночного канала — у одной больной. Возраст больных колебался от 28 до 74 лет.

Основными заболеваниями, на фоне которых развивались вестибулярные нарушения, были артериальная гипертония (АГ) в сочетании с атеросклерозом, вегетативно-сосудистая дистония, остеохондроз.

Всем больным проведено полное классическое отоневрологическое обследование, включающее исследование спонтанных и экспериментальных вестибулярных реакций (вращательная и калорическая пробы) и слуха. Исследование слухового анализатора проводилось с использованием аудиометрии и слуховых вызванных потенциалов.

Структурные изменения магистральных артерий головы (МАГ) и гемодинамические показатели кровотока по ПА и внутренней сонной артерии (ВСА) изучали с помощью ультразвукового дуплексного сканирования МАГ (ДС МАГ) с функциональными пробами, в ряде случаев при проведении спиральной компьютерной томографии (СКТ), магнитно-резонансой ангиографии.

Результаты

Отоневрологическое обследование позволило разделить больных на две группы: 45 больных с периферическим вестибулярным синдромом (ПВС) и 70 больных с центральным вестибулярным синдромом (ЦВС).

С целью выявления гемодинамических особенностей, на фоне которых развиваются ПВС и ЦВС, нами проводилось сопоставление наличия ПВС и ЦВС с состоянием кровотока по ПА по данным ДС МАГ (см. табл. на стр. 55 «Структурные изменения сосудов вертебрально-базилярной системы у больных с вертеброгенным головокружением»). Как видно из таблицы, ПВС сопровождался определенными структурными изменениями ПА — гипоплазия и асимметрия диаметров встречались наиболее часто.

ЦВС гетерогенны и развиваются у больных с вертебрально-базилярной недостаточностью на основе гипертонии, атеросклероза, диссекции ПА (спонтанной или травматической), приводящих к формированию мелких ишемических очагов в стволе головного мозга и мозжечке. Вестибулярные нарушения при центральном синдроме отличаются более тяжелым клиническим проявлением по сравнению с периферическим синдромом. При этом возможности компенсации нарушенных функций существенно снижены, вследствие непосредственного поражения вестибулярных ядер ствола. Установлено, что в патогенезе ЦВС важное значение имеет наличие у больных односторонних гемодинамически значимых стенозов и окклюзий ПА, двусторонних ее деформаций и извитостей (см. табл. на стр. 55 «Структурные изменения сосудов вертебрально-базилярной системы у больных с вертеброгенным головокружением»).

Клинический пример

У больного 25 лет утром после сна появилось системное вращательное головокружение, тошнота, рвота, шум в левом ухе. Постепенно головокружение уменьшалось, но не исчезало несколько дней; любое изменение положения приводило к усилению головокружения, сохранялся шум в ухе.

При отоневрологическом осмотре в научно-консультативном отделении НЦ неврологии РАМН у больного выявлялась симптоматика со стороны левого мостомозжечкового угла: снижен роговичный рефлекс справа и чувствительность слизистой полости носа и полости рта (V пара черепно-мозговых нервов (ЧМН)), снижены вкусовые ощущения на передних 2/3 языка справа (VII пара ЧМН), односторонний спонтанный нистагм вправо. При проведении вращательной пробы отмечается асимметрия по лабиринту с раздражением справа и нейросенсорная тугоухость I степени.

Обоняние — не нарушено, в позе Ромберга — неустойчив, отклоняется влево, пальценосовую пробу выполняет с обеих сторон. При проведении ДС МАГ — диаметр левой ПА — 1,6 мм (гипоплазия), артерии проходимы, входят в канал на уровне С6 позвонка, имеют прямолинейный ход и стабильные показатели линейной скорости кровотока (ЛСК): справа 34 см/с, слева регистрируется низкоамплитудный кровоток в сегменте V3 — 7,4 см/с периферического типа (рис. 2).

При проведении функциональных проб на уровне краниовертебрального перехода кровоток по правой ПА не регистрируется (рис. 3, 4).

На рентгенограмме шейного отдела позвоночника выявлены изменения в виде смещения вперед позвонков С2–С4 по типу лестничных, определяется вариант Киммерли. Таким образом, головокружение и шум в ухе возникли у больного в результате недостаточности кровоснабжения в конечных артериях ВБС, обусловленной наличием структурных и гемодинамических изменений в ПА. Важным в этом клиническом случае является подтверждение снижения кровотока по ПА при дуплексном ультразвуковом исследовании, позволяющем выявить снижение кровотока при выполнении функциональных проб.

Периферическое головокружение (ПГ) может быть обусловлено болезнью Меньера, вирусным поражением вестибулярного ганглия и доброкачественным позиционным головокружением. В основе диагностики ПГ ишемической природы основное значение принадлежит результатам отоневрологического обследования, при котором выявляется не только симптоматика поражения внутреннего уха, но и других ЧМН, кровоснабжение которых осуществляется артериями ВБС.

Важное значение имеет сопоставление результатов отоневрологического обследования с результатами ДС ПА, которое проводится с применением функциональных проб, а также оценка состояния внутренних яремных вен на шее.

Дифференциальная диагностика

Своеобразие кохлеовестибулярных синдромов составляет основу дифференциальной диагностики заболеваний внутреннего уха и ретролабиринтной патологии (см. табл. на стр. 55 «Дифференциальная диагностика вестибулярных синдромов при болезни Меньера, центральном вестибулярном синдроме, периферическом вестибулярном синдроме и доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении»).

Лечение вертеброгенного вестибулярного головокружения

Терапия цервикального синдрома включает снятие болевого синдрома и мышечного напряжения. С этой целью рекомендованы нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые оказывают выраженное противовоспалительное и противоотечное действие. Массаж шейно-воротниковой зоны возможен только после уточнения структурных и гемодинамических изменений в магистральных сосудах головы.

Терапия вестибулярных нарушений включает вестибулолитические средства, которые назначаются до получения стойкого положительного эффекта, в среднем 2–3 месяца и более. Предпочтение отдается бетагистину гидрохлориду (Бетасерк), который обладает двойным механизмом действия: улучшает кровообращение внутреннего уха в ВБС, а также компенсаторные возможности вестибулярных ядер ствола головного мозга. Бетасерк обладает прямым стимулирующим действием на гистаминовые Н₁-рецепторы внутреннего уха и опосредованное — на Н₃-рецепторы вестибулярных ядер, нормализуя трансмиттерную передачу в нейронах медиальных ядер ствола головного мозга. Бетасерк нормализует нарушения вестибулярного аппарата, уменьшая выраженность головокружения, уменьшает шум в ушах, улучшает слух. Бетасерк назначают по 24 мг 2 раза в день после еды в течение нескольких месяцев. Препарат в дозе 48 мг в сутки эффективно уменьшает головокружение, практически не имеет противопоказаний, хорошо переносится пожилыми пациентами. Из побочных действий возможны легкие желудочно-кишечные расстройства, обычно быстро проходящие. Важное преимущество препарата — отсутствие седативного эффекта.

Выводы

Пациенты, страдающие остеохондрозом шейного отдела позвоночника и головокружением, лица молодого и трудоспособного возраста дополнительно могут иметь «мягкую» форму АГ, незначительные изменения ПА (односторонние гипоплазии, извитости, асимметрию диаметров), что приводит к развитию периферического головокружения.

Причиной возникновения приступа вестибулярного головокружения является раздражение лабиринта на фоне снижения кровотока по ПА и ее ветвям, в результате вынужденного длительного положение головы (повороты, наклоны вниз), а также затруднения венозного оттока из полости черепа.

Отоневрологический метод позволяет установить точный уровень поражения вестибулярного и слухового анализаторов с применением современных объективных методик вестибуло- и аудиометрии, исследование центральной гемодинамики и сопоставить полученные результаты с состоянием кровотока по ПА, установив ишемическую природу головокружения, что является залогом адекватной и успешной терапии головокружения.

Терапия вертеброгенного головокружения должна включать вестибулолитические средства, преимущественно — Бетасерк, который улучшает кровоснабжение внутреннего уха, ВБС и состояние вестибулярных структур ствола и мозжечка. Поскольку препарат обладает высокой эффективностью при вестибулярных нарушениях различной этиологии, включая вертеброгенную, и хорошо переносится в большинстве случаев, лечение Бетасерком может быть назначено как профильным специалистом — неврологом или ЛОР-врачом, так и терапевтом, еще до проведения занимающего достаточно много времени углубленного отоневрологического обследования, что позволит существенно повысить качество жизни пациента.

Литература

Верещагин Н. В. Патология вертебрально-базилярной системы и нарушения мозгового кровообращения. М.: Медицина. 1980.

Алексеева Н. С. Вертебрально-базилярная недостаточность: центральные и периферические кохлеовестибулярные синдромы. Дисс. … доктора мед. наук; М., 2003.

Кусова Ф. У. Влияние повреждений и заболеваний шейного отдела позвоночника на состояние вертебробазилярной системы. Мат. симп. Повреждения и заболевания шейного отдела позвоночника. М. 2004, с. 19–21.

Bartels E., Flugel K. A. Evaluation of extracranial vertebral artery dissection with duplex color-flow imaging // Stroke. 1996. 27: 290–295.

Chung Y. S., Han D. H. Vertebro-basilar dissection: A possible role of whiplash injury in its pathogenesis // Neurol Res. 2002. 24: 129–138.

Czechowsky D., Hill M. D. Neurological outcome and quality of life after stroke due to vertebral artery dissection // Cerebrovasc Dis. 2002. 13: 192–197.

Dziewas R., Konrad C., Drager B., Evers S., Besselmann M., Ludemann P., Kuh-lenbaumer G., Stogbauer F., Ringelstein E. B. Cervical artery dissection-clinical features, risk factors, therapy and outcome in 126 patients // J Neurol. 2003. 250: 1179–1184.

Gray J. T., Puetz S. M., Jackson S. L., Green M. A. Traumatic subarachnoid haemorrhage: A 10-year case study and review // Forensic Sci Int. 1999. 105: 13–23.

Haldeman S., Kohlbeck F. J., McGregor M. Stroke, cerebral artery dissection, and cervical spine manipulation therapy // J Neurol. 2002. 249: 1098–1104.

Hanus S. H., Homer T. D., Harter D. H. Vertebral artery occlusion complicating yoga exercises // Arch Neurol. 1977. 34: 574–575.

Katirji M. B., Reinmuth O. M., Latchaw R. E. Stroke due to vertebral artery injury // Arch Neurol. 1985. 42: 242–248.

Konno K., Kurita H., Ito H., Shiokawa Y., Saito I. Extracranial vertebral artery dissection caused by scuba diving // J Neurol. 2001. 248: 816–817.

Головокружение и расстройства равновесия

Замучил хронический гайморит? Страдаете от постоянного насморка? Уже потеряли всякую надежду вздохнуть свободно? Воспалительные процессы в окол.

Для жителей районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский

В этом месяце жителям районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский» предоставляется скидка 5% на ВСЕ мед.

Скидки для друзей из социальных сетей!

Эта акция - для наших друзей в "Одноклассниках", "ВКонтакте", "Яндекс.Дзене", YouTube и Telegram! Если вы являетесь другом или подписчиком стр.

Второе мнение

Не уверены в правильности поставленного вам диагноза? Прочь сомнения! Приходите в «МедикСити» и бесплатно проконсультируйтесь у н.

Балашова Юлия Вячеславовна

Варнель Ольга Леонидовна

Высшая квалификационная категория, заведующая отделением оториноларингологии

Капустина Анна Александровна

Пономарева Лариса Викторовна

Высшая квалификационная категория

Пышный Дмитрий Владимирович

Высшая квалификационная категория, кандидат медицинских наук

Рамазанова Гюнай Альнияз-кызы

Кандидат медицинских наук

Мы в Telegram и "Одноклассниках"

"MediaMetrics", радиостанция, программа "ЛОР-заболевания с доктором Рамазановой". (октябрь 2020г.)

В нашей клинике мы предлагаем быстрое и качественное обследование для выявления причин головокружения и нарушения равновесия.

Головокружение – по частоте встречаемости головокружение стоит на 2 месте после головной боли. Жалобы на головокружение различного характера и степени выраженности предъявляют
5% пациентов в общей практике
10% – в практике неврологов
Данное состояние зачастую вызывает трудности в диагностике и лечении.

не всегда правильно диагностируется (40% случаев)
часто трудно поддается лечению
может быть симптомом более чем 80 заболеваний.

Постановка правильного диагноза затрудняется тем, что под головокружением пациенты понимают совершенно разные ощущения.

Обычно данные жалобы условно можно отнести к 4 основным категориям:

(истинное головокружение, вертиго) обычно обусловлено поражением периферического или центрального отдела вестибулярного аппарата. Оно проявляется иллюзией движения собственного тела или окружающих предметов. Острое головокружение часто сопровождается вегетативными симптомами (тошнотой, рвотой, повышенным потоотделением), чувством страха, нарушением равновесия и нистагмом (ритмичные непроизвольные колебания глазных яблок), последний иногда приводит к нечеткости зрения.

Этими терминами обозначают временную потерю сознания или ощущение приближающейся потери сознания. В предобморочном состоянии часто наблюдаются повышенное потоотделение, тошнота, чувство страха и потемнение в глазах. Непосредственная причина данного состояния — падение мозгового кровотока ниже уровня, необходимого для обеспечения мозга глюкозой и кислородом. Обморок и предобморочное состояние обычно развиваются на фоне артериальной гипотонии, заболеваний сердца или вследствие вегетативных реакций, и тактика при этих состояниях совершенно иная, чем при вестибулярном головокружении.

Нарушение равновесияхарактеризуется неустойчивостью, шаткой («пьяной») походкой, но не истинным головокружением. Причина этого состояния — поражения различных отделов нервной системы, обеспечивающих пространственную координацию. Однако больные с мозжечковыми, зрительными, экстрапирамидными и проприоцептивными расстройствами часто определяют ощущение неустойчивости как «головокружение».
Поражение мозжечка
Периферическая нейропатия
Заболевания спинного мозга
Неопределенные ощущения (тяжесть, опьянение, головокружение внутри головы) часто описываемые как головокружение, возникают при эмоциональных расстройствах, таких, как гипервентиляционный синдром, ипохондрический или истерический невроз, депрессия. Больные обычно жалуются на «туман в голове», чувство легкого опьянения, дурноту или страх падения. Эти ощущения достаточно четко отличаются от ощущений при вестибулярном головокружении, обморочных состояниях и нарушениях равновесия.

Истинное (вестибулогенное) головокружение могут вызвать:

поражение периферического отдела вестибулярного аппарата (рецепторов — чувствительных клеток внутреннего уха, и нерва, воспринимающего и передающего в мозг информацию о положении и движении головы и тела в пространстве),
нарушение работы особых центров в головном мозге (центральных отделов вестибулярного анализатора), где полученная информация воспринимается и обрабатывается.

Нарушить работу вестибулярной системы могут различные воспалительные (острый и хронический отит, лабиринтит, нейронит), и аутоиммунные процессы, нарушения питания и кровоснабжения, интоксикация, приём некоторых лекарств, травмы.

Головокружение без чувства вращения тела или окружающих предметов могут вызвать самые разные болезни и состояния — сосудистые и другие заболевания, вызывающие органическое поражение головного мозга (гипертония, атеросклероз, рассеянный склероз и т.д.), анемия, сахарный диабет, тяжёлые инфекции, психические расстройства и др.

Диагностика:

Консультация отоларинголога-отоневролога;
Комплексное аудиологическое и отоневрологическое обследование;
Консультация невролога;
УЗДГ, дуплексное и триплексное сканирование сосудов головы и шеи;
Исследование спонтанного нистагма, вращательные пробы;
Рентгенография шейного отдела позвоночника;
МРТ;
Позиционные пробы.

Очень важно правильно определить причину головокружения, поскольку от этого зависит тактика и эффективность лечения. Конечно, в диагностике важны достижения современной медицины (компьютерная и магниторезонансная томография и др.), но очень многое можно выяснить на обычном приёме невролога и ЛОР-врача.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение.
Лечение за 1-2 сеанса!

Одной из наиболее частых причин вестибулогенного головокружения является доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ). Встречается данная патология в 17-35% случаев всех видов головокружения. Выявляется специальной пробой на приёме ЛОР-врача и лечится по особой методике буквально за 1-2 сеанса.

Причиной головокружения при ДППГ является отрыв вследствие травмы (воспаления, др.) от чувствительных ворсинок во внутреннем ухе микроскопических камешков-отолитов. Их хаотичное перемещение по лабиринту внутреннего уха и вызывает бурю неприятных ощущений и системного головокружения, испытываемых пациентом при каждом изменении положения тела.

Владеющий лечебной методикой врач, «загоняет» отолиты «на место», предотвращая их беспорядочное движение, что разом устраняет мучительное головокружение, от которого человек мог мучаться годами. В 80% случаев достаточно одной процедуры, в 20%- двух. И проблема решена!

Конечно, не все виды головокружений диагностируются столь просто и лечатся так успешно. Но правильное выявление причины головокружения — залог его эффективного лечения.

Если Вас или Ваших близких мучают головокружения, не затягивая обращайтесь к ЛОР-врачу или неврологу. Чем раньше начато правильное лечение, тем больше шансов на хороший результат.

Читайте также: