Осложнения лечения маточной перегородки. Профилактика внутриматочных спаек

Обновлено: 13.05.2024

Гистероскопия — одна из самых распространенных малых гинекологических операций. Полость матки в норме является щелевидной, и образование в ней даже размером несколько миллиметров является основанием для лечения. Современные технологии позволяют максимально бережно и быстро разобраться с патологией полости матки и моментально провести необходимое лечение.

Гистероскопия матки позволяет провести качественное гистологическое исследование и поставить правильный диагноз. А квалифицированные сотрудники университетской клиники «Я здорова!» дают комментарии по дальнейшей тактике лечения и профилактике рецидива.

Гистероскопия (госпитальный комплекс)

Гистероскопия диагностическая (А03.20.003)

Показания

Показаниями для гистероскопии матки являются:

изменение характера менструаций (межменструальные кровянистые выделения, увеличение объема и длительности кровопотери);
диагностика по УЗИ образований в полости матки (полипов, гиперплазии эндометрия, миомы);
неудачные попытки ЭКО с целью поиска маточных факторов бесплодия;
уточнение состояния эндометрия и эндоцервикса (эпителия шейки матки) для планирования объема удаления матки (с шейкой матки или без, с придатками или без);
наличие пороков развития матки (например, рассечения внутриматочной перегородки);

кровотечения в менопаузе;
внутренний эндометриоз;
нарушение ритма менструаций;
спайки;
аденомиоз;
уточнение местоположения внутриматочного контрацептива;
подозрение на наличие перфорации матки после гинекологических операций, в первую очередь после выскабливания;
остатки плодного яйца или плацентарной ткани после неполного аборта или хирургической чистки;
инородное тело матки;
пузырно-маточные свищи.

Относительными показаниями для гистероскопии считаются гормональное лечение (в качестве метода контроля за состоянием), пузырный занос и операция по этому поводу, исследование эндометрия при первичном невынашивании беременности.

Абсолютные и относительные противопоказания

Диагностическая эндоскопия, как и любая другая эндоскопическая операция на матке, имеет следующие противопоказания:

подтвержденный распространенный рак эндометрия или шейки матки;
тяжелые декомпенсированные соматические болезни экстрагенитальной природы;
острые воспалительные процессы внутренних половых органов;
системные инфекционные заболевания в острой фазе;
беременность.

К числу относительных противопоказаний к эндоскопическому осмотру относятся маточное кровотечение, менструация, сужение цервикального канала или влагалища. При наличии этих состояний не проводятся плановые исследования. Однако гистероскопия возможна, если возникает острая необходимость и возможная польза превышает вероятные риски.

Виды гистероскопии

В зависимости от целей и поставленных задач различают такие виды гистероскопии с разной ценой:

диагностическая — осмотр полости матки с целью поиска патологии (как нативный, так и основанный на данных проведенного ранее УЗИ);
хирургическая — подразумевает проведение процедур, связанных с нарушением целостности тканей (в том числе полипэктомии, забора образца эндометрия на гистологию);
контрольная — применяется для контроля за эффективностью консервативного или оперативного лечения.

По времени проведения:

плановая — проводится в запланированное время, чаще всего с диагностической целью или для лечения заболеваний, не требующих экстренного вмешательства (например, для удаления полипов);
экстренная — показана в ситуациях, требующих немедленного медицинского вмешательства (при кровотечениях, остатках плодной ткани после аборта);
дооперационная — обычно преследует диагностическую цель;
послеоперационная — необходима для контроля за эффективностью проведенной процедуры и оценки качества регенеративных процессов.

Анализы и исследования перед процедурой

Подготовка к гистероскопии включает все исследования, необходимые перед хирургической операцией:

общий анализ крови, биохимию, определение группы и резус-фактора, КЩС и электролиты, тест на свертываемость и гемоконтактные инфекции;
общий анализ мочи;
мазок на степень чистоты влагалища;
консультацию терапевта, ЭКГ, флюорографию;
осмотр и консультацию гинеколога для оценки степени компенсации патологии и возможности оперативного вмешательства.

Подготовка к процедуре

Диагностическая гистероскопия требует специальной подготовки. Накануне исследования и утром в день визита в клинику следует отказаться от приема пищи. Также важно правильно выбрать время для процедуры. Обычно она проводится на 5–10-й день цикла, однако при подозрении на гиперплазию эндометрия или миому осуществить вмешательство можно в любое время. Спайки оперируют в середине лютеиновой фазы, на 20–24-й день цикла.

Эндоскопические операции (ГРС) порой требуют гормональной подготовки эндометрия и миометрия с применением агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона. Подготовка начинается за месяц до предполагаемого вмешательства и состоит из 2 инъекций с интервалом 28 дней. Перед вмешательством показана консультация анестезиолога.

Как проводят диагностическую гистероскопию

Оперативная диагностическая гистероскопия матки выполняется под кратковременным внутривенным наркозом. Пациентка спит и ничего не чувствует. Стандартное положение во время процедуры — лежа на гинекологическом кресле.

Врач обрабатывает дезинфицирующим раствором наружные половые органы, расширяет канал шейки матки и вводит гистероскоп в маточную полость. Затем он заполняет ее физраствором или углекислым газом, чтобы улучшить визуализацию.

Увеличенное изображение рельефа эндометрия выводится на монитор. После его ревизии делают забор образцов слизистой для гистологического анализа. По окончании гинекологических манипуляций анестезиолог выводит пациентку из медикаментозного сна.

Длительность гистероскопии — 5–30 минут. Анестезиолог контролирует состояние больной еще 2 часа (до полного выведения наркоза). По результатам гистологического исследования врач-гинеколог ставит окончательный уточненный диагноз и оптимизирует лечебную тактику.

Какие процедуры можно выполнить во время гистероскопии

Современное оборудование в нашей клинике в Москве позволяет проводить не только диагностические, но и лечебные манипуляции. Такие вмешательства называют гистерорезектоскопией. В ходе ГРС хирург может выполнить следующие процедуры:

забрать образец тканей на биопсию при подозрении на злокачественную опухоль матки;
удалить небольшую субмукозную миому или другую доброкачественную опухоль;
прижечь источник кровотечения;
разделить спайки;
удалить полипы.

Нужно отметить, что чисто диагностическая гистероскопия не требует лапароскопического контроля. Гистерорезектоскопия во многих случаях проводится параллельно с лапароскопией, что повышает точность работы хирурга, снижая тем самым риск интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Послеоперационный период/реабилитация

Послеоперационный период после гистероскопии прекрасно переносится пациентками. Гистероскопия является малой гинекологической операцией, которую можно проводить в условиях дневного стационара, поэтому пациентка может быть выписана домой уже через 3–4 часа после вмешательства.

Как правило, после гистероскопии никаких особых назначений не требуется. После более обширных операций (гистерорезектоскопии, абляции эндометрия) рекомендуют антибактериальную и противовоспалительную терапию. В ряде случаев в качестве реабилитации и лечения основного заболевания в послеоперационном периоде используют гормональную терапию и/или физиотерапию. Особого внимания в этой части заслуживают пациентки после рассечения внутриматочных синехий. В подобных случаях необходимо не только хорошо провести операцию, но и полноценно обеспечить заживление эндометрия, пролечить воспалительный процесс и адекватно восстановить кровоток в поврежденных синехиями частях матки.

Огромными конкурентными преимуществами гистероскопии перед обычным выскабливанием полости матки кюреткой ( в повседневном сленге – «чистка») является:

биопсия эндометрия проводится под контролем зрения, а не вслепую;
биопсию эндометрия возможно провести из труднодоступных участков полости матки – маточных углов;
минимальная агрессивность процедуры – используются гибкие гистероскопы минимального диаметра (процедуру возможно провести практически без расширения шейки матки).

Необходимо знать о том, что после таких операций будут кровянистые выделения из половых путей, которые постепенно заканчиваются в течение 10 дней. Правильно проведенная гистероскопия не оказывает влияния на менструальный цикл. То есть после операции менструация должна прийти в срок, если нет эндокринных нарушений, влияющих на цикл. Половая жизнь, бассейн и активные физические нагрузки запрещаются в течение 3–4 недель после операции.

Беременность после рассечения синехий и удаления субмукозной миомы матки разрешается планировать через 2–3 месяца. Этот период времени необходим для полноценного восстановления матки. В случае простых манипуляций, удаления небольших полипов беременность можно планировать через 1–2 месяца, если не требуется дополнительной терапии.

В клинике «Я здорова!» обязательным является визит к хирургу для обсуждения полученных результатов и разработки стратегии лечения. Окончательно выбрать курс можно только на основании всех полученных данных (визуального осмотра полости матки при гистероскопии в сочетании с окончательными результатами гистологического исследования). Обсуждать результаты гистологии по телефону или просто выдавать бланк заключения пациентке, на наш взгляд, неправильно, так как это может повлиять на отдаленные результаты лечения.

Осложнения при выполнении гистероскопии

Гистероскопия является малоинвазивной процедурой с минимальным количеством осложнений, если выполняется правильно, с учётом всех требований и противопоказаний. Согласно данным литературы, при диагностической процедуре осложнения встречаются крайне редко (от 0 до 0,1 %), в основном в виде перфорации матки при введении гистероскопа. Общий уровень осложнений при выполнении оперативной гистероскопии, по данным отечественных и зарубежных исследователей, составляет 0,7–1,6 %.

К ближайшим осложнениям гистероскопии относят кровотечение, перфорацию матки, интраоперационную брадикардию и анестезиологические осложнения. К отдаленным относят гематометру (скопление крови в матке после операции), воспаление, стеноз шеечного канала.

Факторами риска являются:

наличие оперативных вмешательств на шейке матки в анамнезе (ампутация, конусовидная эксцизия, деформация «старыми» разрывами);
постменопауза и стеноз цервикального канала;
наличие «ложного» хода в предшествующих оперативных вмешательствах;
инфантильная матка;
двурогая матка или наличие внутриматочной перегородки;
плотные внутриматочные синехии;
подслизистая миома матки на широком основании;
расположение полипа матки в трубном углу;
рак тела матки;
воспаление в матке при наличии замершей беременности.

Профилактика осложнений

Профилактика осложнений — один из основных акцентов в деятельности хирургов клиники «Я здорова!». Это направление включает ряд обязательных требований:

Тщательное обследование пациенток перед оперативным вмешательством для исключения факторов риска анестезиологических осложнений.
Выполнение операций согласно строгим протоколам хирургической техники.
Регулярный контроль качества работы эндоскопической аппаратуры специалистами фирмы Karl Storz.
Выполнение всех малых гинекологических операций хирургами, владеющими техникой лапароскопии, в условиях полностью оснащенной большой операционной. Это позволяет ликвидировать последствия в случае наличия осложнений. Все специалисты сертифицированы и имеют значительный опыт выполнения операций любой степени сложности.

Технологии сохранения и восстановления репродуктивной функции в клинике «Я здорова!» отработаны годами. Записаться на консультацию к врачу в Москве можно по телефону или онлайн.

Внутриматочные спайки (синехии)

Внутриматочные спайки (синдром Ашермана) – это формирование соединительнотканных тяжей между стенками полости матки. Спайки могут быть тонкими (пленкообразными) или иметь плотную структуру. В результате формирования синехий нарушается функция эндометрия, снижается вероятность успешной имплантации оплодотворенной яйцеклетки, возрастает риск невынашивания беременности. Согласно последним статистическим сведениям, почти у половины женщин с вторичным бесплодием решающим является именно маточный фактор.

Спайки образуются на фоне хронических воспалительных изменений в стенках матки. При подобных процессах наблюдается избыточная инфильтрация тканей иммунными клетками и нарушения в системе подавления воспалительной реакции. В результате в тканях повышается концентрация активных форм кислорода, повреждается большое количество клеток, снижается местный иммунитет и нарушается свертываемость крови. Сначала образуются фибриновые сгустки, которые позже становятся основой будущей спайки. Избыточное разрастание соединительной ткани провоцирует формирование плотных сращений между стенками матки. Возможно их распространение на устья труб. В тяжелых случаях, почти вся полость матки заполняется соединительнотканными тяжами.

Спаечный процесс может наблюдаться только в матке или затрагивать брюшную полость, в результате чего тяжи образуются между серозной оболочкой матки и брюшиной. Основными проявлениями патологии являются тянущие боли внизу живота. Чаще всего синехии в матке обнаруживаются при комплексном обследовании по поводу бесплодия.

Виды внутриматочных синехии

Внутриматочные сращения классифицируют по гистологической структуре:

легкие – соединительнотканные тяжи, которые легко разделяются (представлены клетками базального слоя слизистой матки);
средние – тяжи из мышечной и соединительной ткани, которые зачастую слизистой оболочкой, рассечение требует усилий, после воздействия ткани кровоточат;
тяжелые – плотные сращения из соединительной ткани без сосудов, разделение резко затруднено, после воздействия кровотечения нет

По степени распространенности соединительнотканных тяжей спаечный процесс может быть:

первой степени – менее ¼ объема матки заращено, дно и входные отверстия труб свободны;
второй степени – изменения затрагивают до ¾ объема, передняя и задняя стенки между собой не соединены спайками, часть дна и входных отверстий труб имеют спайки;
третьей степени – более ¾ объема матки заполнено сращениями, возможно слипание стенок, дно и входные отверстия фаллопиевых труб перекрыты.

Европейская классификация базируется на результатах гистерографии и гистероскопии, учитывает протяженность синехий и степень поражения эндометрия. Согласно этой классификации, спаечный процесс в матке может проходить последовательно 5 стадий:

первая – устья маточных труб не затронуты, сращения тонкие, легко разрушаются гистероскопическим путем;
вторая – определяется единичное сращение плотной консистенции, при этом дно и устья труб остаются свободными;
третья – выявляются множественные плотные сращения, которые соединяют изолированные области, облитерация маточных труб наблюдается только с одной стороны;
четвертая – в полости матки присутствуют множественные плотные тяжи, оба устья труб частично перекрыты;
пятая – в маточной полости присутствуют синехии, наблюдается обширное рубцевание эндометрия, стойкая аменорея или гипоменорея.

Симптомы внутриматочных синехии

На ранних этапах развития спайки в полости матки никак себя не проявляют. Возможны периодические боли внизу живота и усиление ранее болезненных менструаций. При выраженных изменениях с вовлечением большого объема полости матки возможно уменьшение объема менструальных выделений, сочетающееся с увеличением продолжительности менструаций.

В большинстве случаев главным симптомом являются проблемы с зачатием. Беременность не наступает, несмотря на отсутствие контрацепции. У некоторых женщин наблюдаются повторяющиеся выкидыши на ранних сроках. В тяжелых случаях, когда имеется сращение в нижних отделах матки, а верхние отделы эндометрия нормально функционируют, может развиться гематометра. В этом случае менструальная кровь не имеет выхода наружу, поэтому появляются интенсивные спастические боли внизу живота (матка пытается вытолкнуть наружу менструальные выделения, но эти попытки безрезультатны).

Причины внутриматочных синехии

Провоцирующим фактором образования внутриматочных синехий считаются травмы базального слоя эндометрия. Предрасполагают к этому следующие состояния:

травматичные роды;
кесарево сечение;
аборт;
диагностическое выскабливание;
лучевая терапия по поводу онкопатологий матки и яичников.

Спаечный процесс может активизироваться после выкидыша, замершей беременности или миниаборта, поскольку остатки плаценты повышают активность фибробластов. Риск спаечной болезни матки значительно повышает эндометрит – воспаление слизистой матки.

Синехии чаще образуются у женщин, которые используют внутриматочные контрацептивы. Фактором риска считается применение спирали дольше рекомендованного срока. Склонность к спаечным изменениям в матке определяется наличием хронических гинекологических заболеваний. Чаще всего они развиваются при заражении инфекциями с половым путем передачи.

Получить консультацию

Если у Вас наблюдаются подобные симптомы, советуем записаться на прием к врачу. Своевременная консультация предупредит негативные последствия для вашего здоровья.

Узнать подробности о заболевании, цены на лечение и записаться на консультацию к специалисту Вы можете по телефону:

Почему «СМ-Клиника»?

Диагностика внутриматочных синехии

Спайки внутри маточной полости не выявляются во время гинекологического осмотра. Подозрения на синехии возникают у врача, если женщина сообщает о внутриматочных манипуляциях и жалуется на проблемы с зачатием.

Выявить синехии позволяет рентгенологическое исследование матки – гистеросальпингография, во время которого в полость органа вводят контрастный раствор. При этом выявляется неравномерное заполнение матки. После введения контраста полость выглядит многокамерной. Различные отделы соединяются узкими протоками. Аналогичным методом является гидросонография – это УЗИ матки и придатков, сочетающееся с введением в маточную полость физиологического раствора.

Объективно оценить наличие спаек позволяет гистероскопия. Во время процедуры врач расширяет шейку, вводит в матку специальный аппарат, оснащенный миниатюрной камерой – гистероскоп. При осмотре полости матки изнутри выявляются тяжи различной длины и консистенции.

В рамках комплексной диагностики также проводят аспирационную биопсию эндометрия. Иммуногистохимический анализ позволяет оценить степень изменения клеток и сохранность функционального состояния внутреннего слоя матки. Забор материала применяется с помощью пайпеля, что исключает травмирование тканей матки.

Мнение эксперта

Спайки обычно выявляют у женщин репродуктивного возраста, которые хотят забеременеть. У большинства таких пациенток в анамнезе есть абортивное вмешательство и/или указание на хроническое воспаление тазовых органов. Женщины могут годами игнорировать патологические выделения из влагалища и тянущие боли внизу живота. Между тем, воспалительный процесс распространяется, а работа местного иммунитета нарушается. Результатом этих изменений является формирование внутриматочных спаек и синехий в брюшной полости.

Шанс забеременеть есть, однако при условии своевременной диагностики и правильного лечения заболевания. В противном случае патологические изменения охватывают все больший объем маточной полости, функции эндометрия нарушаются, и даже хирургическая операция не всегда позволяет восстановить детородную функцию.

Калинина Наталья Анатольевна, врач акушер-гинеколог, врач-репродуктолог, УЗ-диагност

Методы лечения внутриматочных синехии

Комплексное лечение внутриматочных синехий направлено на восстановление менструального цикла и репродуктивной функции пациентки. Лечение подразумевает устранение сращений хирургическим путем и восстановление эндометрия посредством консервативных методов. Важное значение имеет выявление причин спаечного процесса и последующая коррекция терапевтической тактики.

С целью восстановления циклического обновления эндометрия назначают гормональные препараты. При инфекционной природе воспаления врач подбирает антибиотики. Также могут быть назначены препараты для улучшения микроциркуляции в органах малого таза, витамины, иммуномодуляторы.

Хирургическое лечение внутриматочных синехии

Оперативное лечение спаек подразумевает рассечение синехий с целью восстановления целостности полости матки. Тяжи рассекают с помощью гистероскопа, эндоскопических ножниц, гистерорезектоскопа. Манипуляции проводят под видеоконтролем, чтобы не допустить травмирования здоровых тканей.

Эндометриоз

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Эндометриоз: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Описание

Эндометриоз – это заболевание, характеризующееся разрастанием ткани эндометрия (внутренней слизистой оболочки тела матки) за пределы полости матки.

Эндометриоз может поражать мышечный слой матки, область внутренних гениталий, брюшину малого таза и даже органы за пределами репродуктивной системы (почки, мочевой пузырь и т.д.). Эндометриоз обладает способностью к проникающему росту в окружающие ткани и органы с последующим их разрушением, а также метастазированию (возникновению отдаленных вторичных очагов отсева); имеет хроническое, рецидивирующее течение.

Среди всех гинекологических патологий эндометриоз занимает третье место, уступая лишь фибромиомам и различным воспалительным процессам.

Примерно 30% женщин репродуктивного возраста предъявляют жалобы на симптомы, свойственные этому заболеванию. Пик эндометриоза приходится на возрастную группу от 30 до 50 лет.

Причины появления эндометриоза

У здоровых женщин клетки эндометрия не должны выживать в необычных местах вследствие их запрограммированной гибели и тормозящего влияния брюшины на их развитие. Однако у пациенток с установленным диагнозом «эндометриоз» отмечается снижение процессов самопроизвольной гибели клеток в очагах эндометриоза.

Существует несколько теорий происхождения этого заболевания.

Теория ретроградной менструации предполагает, что эндометриоз возникает из-за ретроградного потока и заброса клеток эндометрия через маточные трубы в полость малого таза во время менструации.

Теория метаплазии предполагает, что под влиянием гормональных или иммунных факторов некоторые клетки брюшины превращаются в клетки эндометриоидного очага.

Гормональная теория утверждает, что эндометриоз развивается в результате нарушения содержания и соотношения стероидных гормонов.

Теория окислительного стресса и воспаления говорит о том, что под влиянием активных форм кислорода возникает перекисное окисление липидов, которое приводит к повреждению ДНК в клетках эндометрия, развитию воспаления, что способствует прикреплению фрагментов эндометриоидной ткани к поверхности брюшины.

Иммунная теория предполагает, что в результате дефекта иммунного ответа на заброс клеток эндометрия в брюшную полость нарушается их удаление, что способствует имплантации и росту клеток эндометрия в несвойственных для своего расположения участках.

Генетическая теория гласит, что эндометриоз может иметь наследственное происхождение.

Теория стволовых клеток утверждает, что очаги эндометриоза формируются из стволовых клеток вне матки.

Классификация эндометриоза

Наружный, располагающийся вне матки:

эндометриоз яичников,
эндометриоз маточных труб,
эндометриоз тазовой брюшины,
эндометриоз ректовагинальной перегородки и влагалища.

Внутренний, располагающийся в теле матки - эндометриоз матки (или аденомиоз).

эндометриоз кишечника,
эндометриоз кожного рубца,
другой эндометриоз (легких, плевры, слюнных желез, слезных желез, мочевыделительных органов, пупка и др.).

В очагах эндометриоза под влиянием гормонов яичников (параллельно менструальному циклу) происходят циклические превращения, сходные с изменениями слизистой оболочки полости матки. Во время менструации в очагах эндометриоза эпителий отслаивается и распадается с кровоизлиянием в замкнутые полости.

Во время беременности в клетках эндометриодного очага могут происходить изменения, сходные с изменениями в полости матки для подготовки к беременности.

Эндометриоз имеет свойство врастать в любую ткань или орган и разрушать их.

При наличии эндометриоза женщины могут испытывать тянущую боль внизу живота и в области поясницы в течение всего менструального цикла. Боль усиливается накануне менструации. Могут быть скудные, темно-шоколадного цвета кровянистые выделения до и после менструации, продолжительные и обильные менструации и, как следствие, - снижение уровня эритроцитов и гемоглобина в крови.

При прорастании эндометрия в мочевой пузырь наблюдается болезненность при мочеиспускании, кровь в моче. При прорастании эндометрия в прямую кишку возможно появление крови в кале.

При поражении легких часто присутствует кашель с кровавой мокротой. Причем кровохарканье возникает с началом менструации и прекращается вместе с менструацией.

Многие женщины перед менструацией жалуются на головную боль, нервозность, ухудшение настроения, снижение работоспособности, нарушение сна.

Даже при небольшом распространении эндометриоза на брюшину (тонкую полупрозрачную серозную оболочку, покрывающую внутренние стенки брюшной полости и поверхность внутренних органов малого таза) может возникнуть сильная боль, приводящая к потере трудоспособности.

Диагностика эндометриоза

Анализ жалоб пациентки и гинекологический осмотр позволяют только предположить диагноз «эндометриоз». Для его подтверждения требуются дополнительные исследования:

Ультразвуковое сканирование органов женской репродуктивной системы для оценки формы и размеров, а также исключения патологии.

Гистероскопия

Дорогие женщины, хочется рассказать о гистероскопии доступно и понятно, чтобы вы легко разбирались в этой теме, так как подобное вмешательство довольно часто применяется в современной гинекологии.

Гистероскопия — это операция в полости матки, описать которую можно на 70 % научным языком и на 30 % — обыденным, но постараемся сделать наоборот и, можно надеяться, это упростит вам знакомство с указанным методом.

Это малоинвазивный метод, без проведения разрезов. Операция включает в себя: введение гистероскопа (оптического инструмента) в матку через ее шейку и бережное взятие материала для гистологического исследования. При помощи волоконного световода оптическая система гистероскопа присоединяется к осветителю, поэтому врач имеет возможность глазом наблюдать за исследуемой полостью.

На гистероскопе есть видеокамера. Поэтому даже диагностические гистероскопии, выполняемые, например, для определения расположения и размера миоматозного узла, для оценки структуры эндометрия, устьев маточных труб, коррекции положения внутриматочных контрацептивов проводятся с использованием видеоконтроля. Во время проведения операции под контролем зрения врач может провести ряд хирургических манипуляций: удаление полипов, удаление миоматозных узлов с субмукозной формой роста (когда миоматозный узел растет в полость матки), извлечение инородных тел из полости матки и цервикального канала, рассечение спаек. На экран монитора в HD качестве выводится изображение, что полностью обеспечивает возможность бережного обращения с полостью матки, эндометрием, устьями маточных труб, что важно при планировании беременности в будущем.

При гистероскопии областью визуального наблюдения специалиста являются истмический отдел, цервикальный канал — канал в шейке матки и полость матки, что даёт возможность для выполнения всех манипуляций точно и абсолютно безопасно для здоровья пациентки. И самое главное - во время операции из полости матки удаляются все обнаруженные патологические участки, что чрезвычайно важно, так как оставшаяся патологическая ткань в последующем может спровоцировать повтор заболевания или вызвать осложнения. После операции при необходимости выполняется гистологическое исследование.

Для гистологического исследования под контролем зрения берется только подозрительная ткань без агрессивного выскабливания, как это происходит при проведении обычного раздельного выскабливания полости матки и шейки матки, когда оно проводится без визуального контроля. Таким образом, гистероскопия, обладая широчайшим спектром лечебных и диагностических возможностей, к тому же имеет высокую информативность. Это происходит потому, что при простом выскабливании из полости матки забирается абсолютно все и, если там есть полип, он отрывается, остается его ножка, которая имеет сосуды, и полип вырастает вновь. Еще одно преимущество гистероскопа в том, что в нем есть петля, и под визуальным контролем можно удалить полип, одновременно прижигая участок, где начинается рост ножки полипа.

Диагностическая гистероскопия матки

Операция выполняется под наркозом (анестезией), которого бояться не стоит. Немного подробнее про анестезию. Как показала практика, многие пациентки больше переживают не за операцию, а именно за наркоз.

Как все происходит? Медсестра – анестезист устанавливает катетер (это сравнимо со сдачей крови из вены) через который вводятся препараты для наркоза. После введения препаратов пациентка погружается в сон, сохраняя самостоятельное дыхание. Посредством маски подается дыхательная смесь с содержанием 30% кислорода. Продолжительность наркоза совпадает с длительностью самой операции, а именно - от 15 до 40 минут.

В нашей клинике работают внимательные анестезиологи - профессионалы своего дела. Знакомство с пациенткой начинается перед операцией. Узнав все секреты и особенности вашего организма, изучив амбулаторную карту, анестезиолог в операционной, проговаривая все свои действия, создает чувство безопасности, которое столь важно в этот момент. Доктор наблюдает за пациенткой до пробуждения. После пробуждения и восстановления полного сознания она транспортируется на койку пробуждения, где находится под наблюдением медицинского персонала.

Сама процедура проводится на гинекологическом кресле в стандартном положении. Шейка матки последовательно и бережно расширяется, и через нее в полость матки вводится гистероскоп. Производится осмотр шейки матки, полости матки, устьев маточных труб. Под контролем зрения берется биопсия эндометрия. Гистероскопия не требует длительного нахождения в лечебном учреждении. Пациентки поступают в 09.00 утра, вся операция, как уже говорилось, длится 15-40 минут, через час после выхода из наркоза разрешается пить и есть.

Через 2-3 часа лечащий врач делает осмотр, рассказывает о ходе операции. В случае удовлетворительного самочувствия, отсутствия обильных кровянистых выделений пациентка выписывается домой под наблюдение гинеколога по месту жительства. На руки выдается выписка с подробным индивидуальным описанием операции, перечнем введенных препаратов, рекомендации. Выдается листок нетрудоспособности на 1-3 дня по самочувствию пациентки. Через 2 -3 часа можно самостоятельно покинуть клинику.

Важно знать

В течение 24 часов после анестезии использование опасных механизмов, а также вождение автомобиля – запрещено.

Через 7 рабочих дней после гистероскопии необходимо записаться на прием к лечащему врачу для осмотра и получения гистологического заключения по материалу,взятому во время гистероскопии и необходимых рекомендаций для дальнейшего лечения.

Гистероскопия с биопсией

В гинекологических отделениях клиники осуществляются диагностическая и хирургическая гистероскопия (гистерорезектоскопия). Диагностическая гистероскопия проводится с целью осмотра полости матки и взятия тканей на биопсию (из полости матки и цервикального канала).

Показания для проведения диагностической гистероскопии

подслизистый миоматозный узел, который вызывает деформацию полости матки;
подозрение на внутренний эндометриоз тела матки;
гиперплазия эндометрия (заболевание, при котором женщину беспокоят обильные, длительные менструации со сгустками);
полип эндометрия ( вырастает вследствие воспалительного процесса , гормонального дисбаланса);
любые виды нарушения менструального цикла;
патологическое маточное кровотечение (при отсутствии патологии по данным УЗИ, поскольку полное представление о процессе в полости матки даст только гистероскопия с визуализацией процесса);
остатки плодного яйца ( после неудачно проведенного медицинского аборта, без визуального контроля, в полости матки часто остаются элементы ткани, вызывающие воспаление);
синехии (спайки) в полости матки (последствие воспалительных процессов, затрудняющих зачатие);
бесплодие (можно оценить характер эндометрия и бережно взять биопсию для гистологического исследования состояния эндометрия, также провести осмотр полости матки на наличие спаек и проходимость устьев маточных труб);
подготовка к ЭКО и не вынашивание беременности ( можно оценить характер эндометрия, бережно взять биопсию для гистологического исследования состояния эндометрия и исключить внутриматочную патологию);
перфорация (прокол инструментом) стенок матки во время аборта или диагностического выскабливания без визуального контроля;
осложненное течение послеродового периода (осмотр полости матки на наличие плацентарного полипа - остатков ткани плаценты в полости матки после самостоятельных родов, а также кесарева сечения. При наличии плацентарной ткани матка не может сократиться, и развивается воспалительный процесс;
аномалии развития матки (диагностика внутриматочных перегородок, удвоения органов);
наличие инородного тела в полости матки (части внутриматочной спирали, части инструментов после обычного выскабливания полости матки);
контрольный осмотр полости матки после операций на матке ( по поводу аномалий развития матки, консервативной миомэктомии — удаления миоматозных узлов).

Гистероскоп имеет в своей конструкции петлю для прицельного удаления патологических образований (полипы, миомы, синехии и др.). Когда приходится использовать петлю для хирургии, то аппарат называют гистерорезектоскоп, а процедуру - гистерорезектоскопией.

Показания для проведения гистерорезектоскопии

миома матки (субмукозная форма), когда образование глубоко проникает в полость матки, и требуется хирургическое вмешательство, а не наблюдение;
синехии полости матки (спайки), если требуется их иссечение;
окклюзия шейки матки (сращение цервикального канала), которое препятствует входу в полость матки;
полип эндометрия;
инородное тело в полости матки;
другие проблемы в матке, выявленные в процессе осмотра.

Противопоказания к проведению гистероскопии и гистерорезектоскопии

инфекционные заболевания ( грипп, ангина, воспаление легких и т.д.);
острые воспалительные заболевания половых органов ( вагинит, цервицит, эндометрит, сальпингоофорит);
недавно перенесенный или имеющийся к моменту исследования воспалительный процесс половых органов;
прогрессирующая беременность;
распространенный рак шейки матки;
общие инфекционные заболевания в стадии обострения (грипп, пневмония, пиелонефрит, тромбофлебит);
тяжелое состояние пациентки при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, печени, почек.

Подготовка к проведению операции гистероскопии

Необходимо записаться на консультацию к гинекологу для осмотра. Выбрать с доктором наиболее оптимальный день для проведения операции и назначения предоперационного обследования, которое включает в себя следующее:

ЭКГ;
флюорография;
мазок на микробиоценоз влагалища, онкоцитологию;
УЗИ органов малого таза;
клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой;
общий анализ мочи;
биохимический анализ крови (общий белок, АЛТ, АСТ, общий билирубин, прямой билирубин, глюкоза, холестерин, креатинин, мочевина, натрий, калий крови);
коагулограмма;
ВИЧ, HBsAg, HCV, Treponema pallidum;
заключительная консультация терапевта;
ГРУППА КРОВИ и РЕЗУС ФАКТОР (надо сдать ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО в нашем учреждении).

Несмотря на то, что гистероскопия - достаточно безопасная диагностическая и оперативная процедура, тем не менее, в 1 % случаев иногда встречаются осложнения.

Наиболее распространенные осложнения

травмирование (перфорация, прокол) матки или цервикального канала,
возникновение сильных кровотечений,
аллергические реакции, связанные с введением препаратов для наркоза.

При возникновении подобных осложнений пациентке оказывается квалифицированная помощь, при необходимости - осуществляется перевод в стационар.

Так как длительное локальное давление на икры голеней в связи с положением в гинекологическом кресле может привести к воспалению или тромбозу глубоких вен голеней, для профилактики этого осложнения все пациентки оперируются в компрессионных чулках. А при наличии варикозной болезни пациентке перед операцией рекомендуется консультация флеболога.

Оформите заявку на сайте, мы свяжемся с вами в ближайшее время и ответим на все интересующие вопросы.

Опыт внутриматочного применения противоспаечного геля на основе гиалуроновой кислоты для профилактики синдрома Ашермана у пациенток с патологией полости матки и тяжелыми формами эндометриоза

Введение. Одной из нерешенных проблем современной хирургии является лечение спаечной болезни, в связи с чем профилактика внутриматочных сращений у пациенток репродуктивного возраста после внутриматочных вмешательств представляет особый интерес.

Цель — оценить эффективность и безопасность применения противоспаечного геля «Антиадгезин» при внутриматочном использовании у пациенток с сочетанием патологии полости матки и тяжелых форм эндометриоза.

Материалы и методы. В исследование включены 24 пациентки в возрасте от 23 до 39 лет с сочетанием патологии полости матки и тяжелыми формами наружного генитального эндометриоза, которые впоследствии были разделены на две группы. Основную группу составили 12 пациенток, которым в конце лапароскопического и гистероскопического этапов операции на область яичников, брюшины малого таза в местах разделения спаек, а также в полость матки устанавливался противоспаечный гель «Антиадгезин». В группу сравнения вошли 12 пациенток, которым на область хирургического вмешательства наносили 0,9 % раствор хлорида натрия (5 мл). Пациенткам обеих групп в течение 4 месяцев после операции проводилось лечение агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона в дозе 3,75 мг. Оценка результатов лечения выполнялась с помощью ультразвукового исследования органов малого таза через 4 недели после операции, через 4 недели после последней инъекции агониста гонадотропин-рилизинг-гормона, а также после восстановления менструаций. Состояние полости матки и диагностика внутриматочных синехий оценивались с помощью гидросонографии.

Результаты. Продолжительность операции, объем кровопотери достоверно не различались между группами. У всех больных послеоперационный период протекал без осложнений, аллергических или воспалительных реакций, связанных с применением «Антиадгезина», отмечено не было. Длительность кровянистых выделений после операции также достоверно не различалась между группами. У 2 пациенток группы сравнения были выявлены УЗ-признаки спаечной болезни полости матки, что подтвердилось при проведении гидросонографии. У пациенток основной группы признаков спаечной болезни при УЗИ выявлено не было. В течение 12 месяцев после проведенного лечения беременность наступила у 50 % пациенток основной группы и у 33,3 % пациенток группы сравнения.

Заключение. Результаты исследования показали, что введение противоспаечного геля «Антиадгезин» в полость матки после гистерорезектоскопии является безопасным и эффективным способом профилактики образования внутриматочных синехий.

Ключевые слова

Полный текст

Введение

Охрана репродуктивного здоровья женщин является приоритетной не только медицинской, но и социальной задачей. Связано это с имеющимися в настоящее время изменениями демографической ситуации в нашей стране, обусловленными в том числе и снижением числа родов [1]. Количество операций на органах малого таза в гинекологических стационарах неуклонно растет. Пациентки репродуктивного возраста оперируются не только по поводу ургентных состояний, но все чаще подвергаются плановым органосохраняющим оперативным вмешательствам в связи с изолированными или сочетанными гиперпластическими процессами (эндометриоз, миома матки, гиперплазия эндометрия), а также для установления причины бесплодия [2–4].

Риски и трудности оперативных вмешательств в гинекологии связаны не только с интраоперационными и ранними послеоперационными осложнениями, но и с большой вероятностью развития спаечного процесса в малом тазу и полости матки, что может в последующем снизить шансы успешного наступления и вынашивания беременности у пациенток репродуктивного возраста. В связи с этим одной из задач, которая стоит перед хирургом в ходе выполнения малоинвазивных и органосохраняющих операций в гинекологии, является профилактика развития спаечного процесса. Считается, что время образования послеоперационных сращений варьирует от 3 часов до 5 суток послеоперационного периода [5]. Мировой опыт показывает, что интраоперационное использование противоспаечных барьеров на область органов малого таза при проведении лапароскопических операций значительно улучшает отдаленные результаты [6].

Наряду с профилактикой образования послеоперационных спаек в брюшной полости одной из ведущих проблем современной репродуктивной хирургии является предотвращение возникновения внутриматочных сращений у пациенток с перенесенными внутриматочными вмешательствами [7, 8]. Внутриматочные сращения — это патологическое состояние, характеризующееся образованием спаек и выростов эндометрия с его склерозом и фиброзом. Клиническое значение синехий в полости матки одним из первых показал на примере пациентки с вторичной аменореей после осложненных родов J. Asherman в 1948 г. [9]. Понятие синдрома Ашермана включает в себя нарушение менструальной (гипоменорея, аменорея) и детородной функций, обусловленное наличием внутриматочных сращений [9]. Основными клиническими проявлениями этой патологии выступают: альго- и дисменорея, гипоменорея, в тяжелых случаях — аменорея; формирование гематометры и/или гематосальпинкса. По данным некоторых авторов, внутриматочные сращения у 61,5 % пациенток становятся причиной бесплодия [10]. Происходит это, по-видимому, в силу того, что расположенный рядом с синехией нормальный эндометрий может подвергаться атрофической трансформации [11].

Наиболее частой причиной развития синдрома Ашермана служат предшествующие механические травмы базального слоя эндометрия [12]. Большой процент случаев развития внутриматочных сращений связан с осложнениями беременности, требующими выполнения кюретажа полости матки. Зачастую они формируются после неполного самопроизвольного аборта, искусственного прерывания беременности, неразвивающейся беременности и послеродового кровотечения, риск увеличивается при использовании компрессионных гемостатических швов [13–15]. Также повреждение базального слоя эндометрия может происходить вследствие длительного применения внутриматочных контрацептивов, диагностических выскабливаний полости матки, реконструктивно-пластических операций на матке (миомэктомии, метропластики, конизации шейки матки) [16]. В послеоперационном периоде после внутриматочных вмешательств для профилактики образования спаек традиционно используются терапия натуральными эстрогенами в комбинации или без прогестинов, внутриматочные средства, внутриматочное введение катетера Foley, противоспаечные барьеры [7, 17, 18].

Риск развития синдрома Ашермана при внутриматочных вмешательствах выше у пациенток с эндометриозом различной степени тяжести [17, 19]. Пациенткам, которым одновременно проводились операционная гистероскопия или выскабливание полости матки и лапароскопическое хирургическое вмешательство по поводу тяжелых форм эндометриоза, в качестве второго этапа лечения назначаются препараты, обладающие антипролиферативным действием (агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона, диеногест). Это замедляет восстановление слизистой полости матки и приводит к формированию внутриматочных синехий. Поэтому профилактика образования спаек в полости матки становится приоритетной задачей для таких пациенток.

В связи с этим большое значение приобретает применение противоспаечных барьеров, разобщающих раневые поверхности. Одним из таких препаратов является «Антиадгезин» (АО «Нижфарм») — гелеобразный наполнитель, препятствующий контакту стенок и образованию спаек, представляющий собой гель из высокоочищенной натриевой соли гиалуроновой кислоты [20, 21]. Терапевтический эффект действия геля «Антиадгезин» связан с созданием временного искусственного барьера между поврежденными тканями, что обеспечивает эффективное разделение поверхностей на время их заживления. После аппликации геля в области операционного поля он, не растекаясь, прилипает к анатомическим поверхностям и образует вязкое смазывающее покрытие, гарантирующее скольжение соседних поврежденных поверхностей и предупреждающее их слипание. Антиадгезин — биодеградируемое покрытие, он разделяет соприкасающиеся поверхности только на период критической фазы раневого заживления и послеоперационного спайкообразования, продолжающийся 7 дней, и не влияет на процессы регенерации. Более того, содержащаяся в нем гиалуроновая кислота инициирует процессы регенерации слизистой полости матки [20, 21].

Цель нашего исследования заключалась в оценке эффективности и безопасности противоспаечного геля «Антиадгезин» при внутриматочном использовании у пациенток с сочетанием патологии полости матки и тяжелыми формами эндометриоза.

Материалы и методы

В исследование были включены 24 пациентки в возрасте от 23 до 39 лет, проходившие лечение в отделении оперативной гинекологии ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта». Критерием включения в исследование было наличие у пациенток патологии полости матки, требующей выполнения гистерорезектоскопии, в сочетании с тяжелыми формами наружного генитального эндометриоза. В дальнейшем произведена рандомизация пациенток на две группы: основную (12 человек) и сравнения (12 пациенток). При гистероскопии пациенткам обеих групп выполнены следующие операции: резекция субмукозного узла, внутриматочной перегородки, полипа эндо метрия и/или разделение внутриматочных синехий. В основной группе после завершения гистерорезектоскопии в полость матки каждой пациентки вводилось 5 г геля «Антиадгезин». В группе сравнения, в которой выполнялись аналогичные гистерорезектоскопические операции, в полость матки пациенток вводился 0,9 % раствор хлорида натрия. Пациенткам обеих групп лапароскопическим доступом осуществляли разделение спаек, коагуляцию и иссечение эндометриоидных инфильтратов, удаление эндометриоидных кист яичников. После тщательного гемостаза и санации малого таза на оперированные яичники и на брюшину малого таза в местах разделения спаек пациенткам основной группы был нанесен противоспаечный барьер «Антиадгезин», а в группе сравнения — 0,9 % раствор хлорида натрия (5 мл). Операции выполняли с помощью комплекта оборудования для эндоскопических операций и гистерорезектоскопа фирмы Karl Storz c применением моно- и биполярных электродов. Пациенткам обеих групп в течение четырех месяцев после операции проводили лечение агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона в дозе 3,75 мг внутримышечно с интервалом 28 дней. Перед хирургическим вмешательством и через 3 месяца после восстановления менструального цикла всем пациенткам в обеих группах проводили оценку выраженности болевого синдрома согласно визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Кроме того, для оценки результатов всем пациенткам после хирургического лечения дважды проводили ультразвуковое исследование органов малого таза: через 4 недели после операции и через 4 недели после последней инъекции агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона. После восстановления менструаций на 5–7-й и 20–22-й дни менструального цикла пациенткам обеих групп было выполнено ультразвуковое исследование органов малого таза, при осмотре в первую фазу менструального цикла исследование дополнялось гидросонографией с целью диагностики состояния полости матки. При проведении гидросонографии полость матки предварительно заполнялась 10–20 мл 0,9 % раствора хлорида натрия с помощью баллонного катетера. Наблюдение пациенток, а также оценку реализации репродуктивной функции у обследованных пациенток осуществляли в течение 12 месяцев после оперативного лечения.

Результаты исследования

Показанием к хирургическому лечению пациенток, включенных в исследование, было наличие патологии полости матки, требующей выполнения гистерорезектоскопии в сочетании с наружным генитальным эндометриозом. В таблице 1 представлена структура показаний для проведения хирургического лечения в основной группе и группе сравнения.

Таблица 1. Показания для хирургического лечения в исследованных группах

Table 1. Indications for surgical treatment in the studied groups

Читайте также: