Осложнения переливания крови и ее компонентов
Обновлено: 18.05.2024
В сентябре 2014 года вышел первый выпуск виртуальной
областной клинической станции переливания крови.
Прошло полтора года нашей совместной работы, итоги которой мы подвели вместе с вами.
Нам было приятно получить положительные отзывы о «Школе», мы благодарны за высказанные предложения по ее совершенствованию.
Рады сообщить, что с июня 2016 года «Школа трансфузиолога» будет выходить в новом формате, включающем три раздела:
1.Нормативные документы, регламентирующие обращение донорской крови и ее компонентов, сопровождаемые комментариями специалистов Центра организации трансфузиологической помощи нашего учреждения, что позволит сформировать стандартный подход к организации и проведению трансфузионной терапии. Ибо незнание законов не освобождает от ответственности за их неисполнение.
2.Физиология и патофизиология крови. «Каждый солдат должен понимать свой маневр».
3.Информация к размышлению. Материалы научных работ, научные статьи по проблемам трансфузиологии. Высказанные авторами мысли не являются руководством к действию. По возможности будем стараться освещать проблему с противоположных точек зрения. «О сколько нам открытий чудных Готовят просвещенья дух И опыт, сын ошибок трудных, И гений, парадоксов друг, И случай, бог изобретатель. ».
Контактные телефоны специалистов Экспедиции с центром управления запасами компонентов донорской крови и отделом организации оказания медицинской помощи по профилю «Трансфузиология»:
Руденко Виталий Анатольевич 89103172295
Саруханов Вячеслав Михайлович 89192764598
Селищева Ксения Николаевна 89996065397
Материалы школы трансфузиолога 2016-19 г.
2016 г
месяц
Нормативные документы
Физиология и патологическая физиология крови
Информация к размышлению
июнь
Правила транспортировки компонентов крови
Паспорт использования хладоэлементов
Первичный сосудисто-тромбоцитарный гемостаз
Обзор конгрессов Международного общества переливания крови
июль
Аутодонорство
Первичный сосудисто-тромбоцитарный гемостаз (продолжение)
Современные кровесберегающие технологии в эндопротезировании крупных суставов.
Предоперационное аутоплазмадонорство у пациентов с аневризмами аорты
август
Правила трансфузии компонентов крови
Первичный сосудисто-тромбоцитарный гемостаз (окончание)
Материалы 2-го Евразийского конгресса «Актуальные вопросы развития безвозмездного донорства крови»
сентябрь
Предупреждение несовместимости при переливании крови и её компонентов
Коагуляционный гемостаз (1 фаза)
октябрь
Правила трансфузии эритроцитов
Коагуляционный гемостаз (2 фаза)
Правила назначения переливания эритроцитов (новые доказательства)
Эффективность трансфузий донорских эритроцитов у больных с гемобластозами с анемией
Анемии при злокачественных новообразованиях и возможности их коррекции
ноябрь
Правила проведения трансфузии свежезамороженной плазмы
Коагуляционный гемостаз (3 фаза)
Гемокомпонентная терапия: плюсы и минусы
Стабильность термолабильных факторов свёртывания в свежезамороженной плазме после размораживания
декабрь
Правила трансфузии тромбоцитов
Противосвёртывающая система
Циркуляторная перегрузка – «новое» осложнение переливания крови
Клинико-экономическое обоснование оценки индивидуальной совместимости криоконсервированных тромбоцитов и тромбоцитных концентратов перед трансфузией реципиентам
2017 г
январь
Профилактика посттрансфузионных осложнений (Приказ №700 МЗ СССР 23.05.1985)
Фибринолитическая система
Методы оценки клинической эффективности трансфузионной терапии
Тяжёлая анемия алиментарного генеза
февраль
Профилактика посттрансфузионных осложнений (Приказ №82 МЗ РФ 16.02.2004)
Определение, этиология и патогенез ДВС-синдрома
А.П. Зильбер «Кровопотеря и гемотрансфузия». Введение. Глава 1.
март
Профилактика посттрансфузионных осложнений (Приказ №348н МЗ РФ 03.06.2013)
Морфология ДВС-синдрома
А.П. Зильбер «Кровопотеря и гемотрансфузия». Глава 2.
апрель
Посттрансфузионные осложнения
Классификация ДВС-синдрома
А.П. Зильбер «Кровопотеря и гемотрансфузия». Глава 3.
май
Особенности переливания крови в педиатрии
Дифференциальная диагностика и принципы терапии ДВС-синдрома
А.П. Зильбер «Кровопотеря и гемотрансфузия». Глава 4,5.
Закон о донорстве крови №125-ФЗ от 20.07.2012г
Патогенез острой кровопотери
А.П.Зильбер «Кровопотеря и гемотрансфузия». Глава 6.
Закон о донорстве крови №125-ФЗ от 20.07.2012г (продолжение)
Патогенез острой кровопотери (продолжение)
А.П.Зильбер «Кровопотеря и гемотрансфузия». Глава 7, заключение.
Патогенез острой кровопотери (окончание)
Математическое обоснование использования аутоплазмодонорства и аппаратной реинфузии крови в учреждении родовспоможения.
Закон о донорстве крови №125-ФЗ от 20.07.2012г (окончание).
Понятие о системе крови
Материалы конгресса международного общества переливания крови (Дубаи, сентябрь 2016г)
Технический регламент 2010г
Функции крови. Состав плазмы.
Стандарты и индивидуальные подходы в клинической трансфузиологии.
Технический регламент 2010г (продолжение)
Белки плазмы крови.
Основные этапы развития трансфузиологии.
Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической трансфузиологии» 23.11.2017г.
2018 г
Белки плазмы крови. Глобулины.
Ошибка при переливании крови в экстремальной ситуации. Переливание эритроцитов в кардиохирургии.
Технический регламент 2010г (окончание)
Форменные элементы крови. Эритроциты.
Реинфузия при кесаревом сечении. Применение лекарств перед переливанием крови.
Фенотипирование и индивидуальный подбор.
Форменные элементы крови. Эритроциты (продолжение).
Переливание крови при тяжёлых ожогах.
Приказ Минздрава РФ от 19.07.2013 N 478н «Об утверждении норматива запаса донорской крови …».
Гемоглобин
Особенности диагностики и лечения дефицита фактора XII у беременной (случай из практики)
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 марта 2012 г. N 278н
Материалы конгресса международного общества переливания крови в Копенгагене (июнь 2017г)
Организация преаналитического этапа иммуногематологических исследований в ЛПУ, методические рекомендации. Распоряжение КЗ КО о проведении аттестации
Метаболизм железа.
Избранные правила русского языка в помощь врачам
Приглашение ФГБУ НМХЦ им. Н.И.Пирогова для обучения на циклах по трансфузиологии
Референсные значения в коагулологии.
Метаболизм железа (продолжение)
Лечение передозировки антикоагулянтов, часть 1.
ГОСТ Р 53420-2009 «Кровь донорская и её компоненты» (продолжение)
Эритропоэз
Лечение передозировки антикоагулянтов, часть 2.
Приглашение на научно-практические конференции.
ГОСТ Р 53420-2009 «Кровь донорская и её компоненты» (продолжение).
Регуляция эритропоэза
Медикаментозная профилактика посттрансфузионных реакций.
ГОСТ Р 53420-2009 «Кровь донорская и её компоненты» (продолжение).
Свойства эритроцитов
Анализ влияния предоперационной анемии на частоту трансфузий эритроцитов при эндопротезировании крупных суставов
лейкоциты
Переливание крови: реципиентов меньше, чем кажется
Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической трансфузиологии» 28.11.2018г.
2019 г
ГОСТ Р 53420-2009 «Кровь донорская и её компоненты» (продолжение).
Клетки крови, лейкоциты (продолжение)
Приглашение на курсы по трансфузиологии.
Посттрансфузионные реакции.
Связь группы крови с гемотрансфузиями и летальностью в многопрофильной клинике.
Инструмент профилактики посттрансфузионной циркуляторной перегрузки
2020 г.
Правила заготовки, хранения, транспортировки и клинического использования донорской крови и её компонентов. Приложение 1 и 2
Клиническое использование эритроцитсодержащих компонентов крови (продолжение). Переливание ЭСК при болезнях системы крови
Кровезаменители, компоненты крови, посттрансфузионные реакции и осложнения. Классификация. Характеристика тромбоцитного концентрата.
ГОСТ Р 53470-2009 «Кровь донорская и её компоненты. Руководство по применению компонентов донорской крови».
Клиническое использование эритроцитсодержащих компонентов крови (продолжение). Переливание ЭСК при болезнях сердечно-сосудистой системы
Кровезаменители, компоненты крови, посттрансфузионные реакции и осложнения. Классификация. Характеристика тромбоцитного концентрата (продолжение).
ГОСТ Р 53470-2009 «Кровь донорская и её компоненты. Руководство по применению компонентов донорской крови» (продолжение).
Клиническое использование эритроцитсодержащих компонентов крови (продолжение). Переливание ЭСК у нейрохирургических больных
Кровезаменители, компоненты крови, посттрансфузионные реакции и осложнения. Классификация. Плазменные компоненты крови.
Клиническое использование эритроцитсодержащих компонентов крови (продолжение). Переливание ЭСК при болезнях почек и у септических больных
Кровезаменители, компоненты крови, посттрансфузионные реакции и осложнения. Классификация. Криопреципитат и криосупернатантная плазма.
Клиническое использование криопреципитата.
Кровезаменители, компоненты крови, посттрансфузионные реакции и осложнения. Классификация. Посттрансфузионные реакции и осложнения.
Клиническое использование криопреципитата (окончание).
Кровезаменители, компоненты крови, посттрансфузионные реакции и осложнения. Классификация. Посттрансфузионные реакции и осложнения (окончание).
Клиническое использование плазмы антиковидной патогенредуцированной
Этиология, патогенез, классификация ДВС-синдрома.
COVID-19 ассоциированная коагулопатия
Постановление Правительства РФ от 13.06.2020 №857. Постановление Правительства РФ от 04.07.2020 №986
Новые критерии сепсис-индуцированной коагулопатии
Коронавирусная инфекция (COVID-19) и синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания.
Временные рекомендации Международного общества специалистов по тромбозу и гемостазу (ISTH) по выявлению и коррекции коагулопатии у пациентов с COVID-19.
Физиология системы гемостаза
Предварительные итоги исследования безопасности и эффективности плазмы реконвалесцентов в терапии COVID-19.
Физиология системы гемостаза (продолжение). Плазменный (коагуляционный) гемостаз.
Влияние антикоагулянтной терапии на течение COVID-19 у коморбидных больных.
Приказ МЗ РФ от 20.10.2020 года №1134н, Приказ МЗ РФ от 20.10.2020 года №1128н
Материалы научно-практической конференции
Приказ МЗ РФ от 27.10.2020 г №1157н. Приказ МЗ РФ от 28.10.2020 №1166н.
Физиология системы гемостаза (продолжение).
Фенотип эритроцитов и инфекция COVID-19
2021 год.
Приказ МЗ РФ от 22.10.2020 г №1170н
Применение концентрата протромбинового комплекса в профилактике и коррекции коагулопатий
Приказ МЗ РФ от 26.10.2020 №1148н
Новая коронавирусная инфекция COVID-19 у беременных Сибири и Дальнего Востока.
Приказ МЗ РФ от 20.10.2020 №1134н «Порядок медицинского обследования реципиента»
Физиология системы гемостаза (окончание).
Титр антиковидных антител при пулировании и патогенредукции плазмы.
Материалы научно-практической конференции «Новое в трансфузиологии» в режиме он-лайн 15.04.2021 года.
Приказ МЗ РФ от 28.10.2020 №1170н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «трансфузиология»
Морфология эритроцитов, ч.1
Менеджмент крови пациентов в онкологии РФ.
Приказ МЗ РФ от 28.10.2020 №1170н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «трансфузиология», Приложения 1 и 3.
Морфология эритроцитов, ч.2
Внедрение переливания патогенредуцированных тромбоцитов в многопрофильной клинике
Приказ МЗ РФ от 27.10.2020 №1157н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, в том числе в форме электронных документов, связанных с донорством крови и (или) её компонентов и клиническим использованием донорской крови и (или) её компонентов и порядков их заполнения».
Морфология эритроцитов, ч.3
Диагностика и выбор тактики гемостатической терапии при хирургических вмешательствах у больной с сочетанным дефицитом факторов свёртывания V и VIII.
Приказ МЗ РФ от 20.10.2020 №1128н «О порядке представления информации о реакциях и об осложнениях, возникших у реципиентов в связи с трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) её компонентов, в уполномоченный Федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий функции по организации службы крови».
Морфология эритроцитов, ч.4
Руководство по лечению тяжелого периоперационного кровотечения: рекомендации европейского общества анестезиологов.
Приказ МЗ РФ от 26.10.2020 №1148н «Об утверждении требований к организации системы безопасности деятельности субъектов обращения донорской крови и (или) её компонентов при заготовке, хранении, транспортировке и клиническом использовании донорской крови и (или) её компонентов». Распоряжение комитета здравоохранения Курской области от 22.09.2021 г №558 «Об организации информационного обмена медицинских организаций, подведомственных комитету здравоохранения Курской области, осуществляющих клиническое использование донорской крови и (или) её компонентов, в единой информационной базе данных по осуществлению мероприятий, связанных с обеспечением безопасности донорской крови и её компонентов».
Морфология эритроцитов, ч.5
Руководство по лечению тяжелого периоперационного кровотечения: рекомендации европейского общества анестезиологов (продолжение).
приказ МЗ РФ от 22.10.2020 г № 1138н «Об утверждении формы статистического учета и отчетности №64 «Сведения о заготовке, хранении, транспортировке и клиническом использовании донорской крови и (или) её компонентов» и порядка их заполнения»
Патофизиология системы крови
Патофизиология системы крови (продолжение)
Руководство по лечению тяжелого периоперационного кровотечения (продолжение).
2022 год.
ПП РФ от 01.06.2021 г №852 «О лицензировании медицинской деятельности ….»
Посттрансфузионные осложнения: с чего начинается Haemovigilance
Статья затрагивает проблему учета и анализа посттрансфузионных осложнений на основе обзора некоторых материалов 24-го регионального конгресса International Society of Blood Transfusion, проходившего в декабре 2013 г. в Куала-Лумпуре, Малайзия. Показана актуальность введения системы постоянного контроля трансфузий в клинике в рамках системы менеджмента качества, объединяющей производителя и потребителя компонентов донорской крови.
Посттрансфузионные осложнения – неотъемлемая часть трансфузиологической помощи. Независимо от уровня развития страны, организации системы контроля гемокомпонентной терапии на государственном уровне или в отдельно взятой клинике, следствием трансфузиологической помощи являются иммунологические или инфекционные посттрансфузионные осложнения.
Учет и анализ посттрансфузионных осложнений (ПТО) является одним из краеугольных камней системы Haemovigilance (в дословном переводе с английского – «кровобдительность») – системы тотального и постоянного контроля всех процессов и продуктов, применяемых в производственной и клинической трансфузиологии, направленной на обеспечение безопасности гемотрансфузий.
Takahashi и соавт. сообщают об острой гемолитической реакции у мужчины, не имевшего трансфузий в анамнезе, обусловленной анти-Emm [1]. Перед трансфузией у этого пациента гелевым методом были выявлены антитела только anti-Lea, по экстренным показаниям была перелита доза эритроцитов Le (a-), однако развилось ПТО.
Возникшие через 30 минут признаки гемолиза не помешали продолжить трансфузию двух совместимых доз эритроцитов до стабилизации состояния пациента. На третий день пациенту проведена трансфузия одной дозы эритроцитов без осложнений, а на шестой день при проведении биологической пробы при попытке трансфузии эритроцитов вновь возникли признаки гемолиза, в связи с чем трансфузия была прекращена.
Последующая терапия анемии была успешно проведена препаратами железа, и на 24-й день он был выписан из клиники.
Другая работа специалистов Центрального Института Крови Токио (Shimada E.) представляет 15-летний опыт наблюдений за пациентами, перенесшими негемолитические посттрансфузионные реакции (НГПТР) [2].
Это исследование впечатляет, прежде всего, объемом наблюдения: за 15 лет собраны данные о 19675 случаях НГПТР. У всех пациентов этой группы проведены тесты на выявление врожденного дефицита гаптоглобина и у 31 из них он был обнаружен. Несмотря на небольшое количество таких пациентов в этой группе, автор обращает внимание на тяжелые анафилактические реакции у 61% из них, а также на наличие антител к гаптоглобину: IgG – у 90% и IgE – у 64% таких пациентов. Параллельно проводились исследования врожденного дефицита гаптоглобина у 272068 здоровых доноров, который был выявлен у 105 человек (0,039%). При этом антитела к гаптоглобину отсутствовали у 104 (99%) из них, что позволило автору сделать вывод о целесообразности использования данного ресурса крови доноров для безопасной гемокомпонентной терапии больных.
Исследования, посвященные статистике заражения реципиентов гемотрансмиссивными инфекциями, пожалуй, наиболее редки. Это естественно, поскольку вопросы гемотрансмиссивных заболеваний остры не только для специалистов-медиков, но и для пациентов, общества в целом и часто являются предметом судебных разбирательств. Существует множество работ, посвященных анализу распространенности вирусов ВИЧ, гепатитов и других инфекций среди пациентов и доноров, а также исследованиям латентных форм инфекций, случаям ложноотрицательных результатов тестирования современными лабораторными методами и т.д. Однако авторы старательно избегают конкретных данных о фактах инфицирования пациентов компонентами крови. Создается ложное впечатление, что ответственность за каждый случай обнаружения у пациента, получавшего трансфузии донорских компонентов, гемотрансмиссивной инфекции целиком и полностью лежит на специалистах Службы крови, участвующих в их производстве.
Результаты исследования показали, что в 105 случаях имело место исходное носительство инфекции, у 47 больных – реактивация гепатита В, в 24 случаях источник заражения не идентифицирован и лишь в 39 случаях имело место истинное заражение гепатитом В посредством трансфузии гемокомпонентов от доноров, находящихся на момент донации в серонегативном периоде. Автор делает логичный вывод о необходимости наличия адекватного объема исходной информации (либо замороженного материала – сыворотки больных) для вынесения заключения о происхождении инфекта в организме реципиента. Это исследование интересно не только с медицинской, но и с юридической точки зрения, поскольку четко определяет критерии подтверждения факта заражения пациента компонентами крови донора. Только необходимый объем исследований крови пациентов и доноров как до начала лечения, так и в процессе эпидемиологического расследования дает право судить об источнике инфекции. Во всех случаях, когда не доступен хотя бы один из компонентов, вынесение четкого заключения о происхождении инфицирования будет неправомерно.
Приведенные работы демонстрируют высокую степень ответственности трансфузиологов из разных клиник Японии за качество трансфузиологической помощи. При этом даже возможность ошибок, допущенных персоналом, сводит на нет научную и практическую ценность такой работы. Любопытно, что работы трансфузиологов из США, представ- ленные в соответствующих секциях того же конгресса, не содержали конкретных данных. Несмотря на отлаженную систему менеджмента качества, существующую во всех сферах американской медицины, авторы ограничились рассуждениями о принципах безопасности в целом, новейших технологиях идентификации, рекомендациями по оценке остаточного риска, а также указаниями на необходимость проведения сравнительных исследований трех доступных методов инактивации с последующим выбором наиболее эффективного и безопасного из них и т.д. [4, 5, 6, 7, 8].
Не секрет, что система учета и последующего анализа посттрансфузионных осложнений в России далека от совершенства. Это утверждение можно проиллюстрировать, сравнив две работы: доклад на вышеуказанном конгрессе Bhat S. и соавторов из университета г. Манипал, Индия и статью российских авторов, опубликованную в 2010 г. в «Вестнике Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова».
Исходя из приведенных данных, наиболее эффективным представляется следующий алгоритм: установление постоянного информационного потока о применении компонентов крови вне зависимости от наличия или отсутствия осложнений, рассмотрение каждого случая ПТО внутриведомственной комиссией, включающей представителей производителя, медицинской организации, территориального органа управления здравоохранения, по необходимости – ведущих профильных специалистов. Подобный механизм обратной связи, учета и анализа ошибок и проблем, является компонентом любой системы менеджмента качества, отвечающей требованиям современных нормативных документов независимо от сферы деятельности. Адекватно функционирующая система менеджмента качества трансфузиологической помощи, предполагающая постоянный, а не от случая к случаю, контроль производителя за клиническим применением компонентов донорской крови, способна пролить свет на реальную ситуацию с посттрансфузионными осложнениями и обеспечить проведение столь необходимых в этой области исследований.
Литература
1. Takahashi J., Date E., Kusumi T., et al. The first example of an acute hemolytic transfusion reaction due to anti-Emm and the first Japanese proband // Vox Sanguinis. – 2013. – Vol. 105, Suppl. 2. – P. 21.
2. Shimada E. Haptoglobin deficiency among patients with nonhemolytic transfusion reactions, a fifteen years survey in Japan // Vox Sanguinis. – 2013. – Vol. 105, Suppl. 2. – P. 23.
3. Kino S. Detection of hepatitis B virus from sera of transfused patients is not always due to blood transfusion // Vox Sanguinis. – 2013. – Vol. 105, Suppl. 2. – P. 13.
4. Dodd R.Y. Infection transmission risk and different test strategies // Vox Sanguinis. – 2013. – Vol. 105, Suppl. 2. – P. 1.
5. Stramer S.L. Current perspectives in transfusion transmitted infectious diseases: emerging and re-emerging infections // Vox Sanguinis. – 2013. – Vol. 105, Suppl. 2. – P. 3.
6. Benjamin R.J. Bacterial contamination // Vox Sanguinis. – 2013. – Vol. 105, Suppl. 2. – P. 3.
7. Distler P.B., Ashford P. Traceability and the use of unique identifiers // Vox Sanguinis. – 2013. – Vol. 105, Suppl. 2. – P. 7.
8. Benjamin R.J. Patogen inactivation – are we there yet? // Vox Sanguinis. – 2013. – Vol. 105, Suppl. 2. – P. 11.
9. Bhat S., Shastry S., Mohandoss M. et al. Adopting a revised system for classification of transfusion reactions: experience of a tertiary care hospital from India // Vox Sanguinis. – 2013. – Vol. 105, Suppl. 2. – P. 123.
10. Губанова М.Н., Копченко Т.Г., Караваев А.В. и соавт. Система профилактики посттрансфузионных осложнений в субъекте Российской Федерации // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. – 2010. – Том 5, №2. – С. 97 – 103.
Осложнения при переливании крови
Переливание крови при тщательном соблюдении правил является безопасным методом терапии. Нарушение правил переливания, недоучёт противопоказаний, погрешности в технике трансфузии могут привести к посттрансфузионным осложнениям.
Характер и степень выраженности осложнений различны. Они могут не сопровождаться серьёзными нарушениями функций органов и систем и не представлять опасности для жизни. К ним относятся пирогенные и лёгкие аллергические реакции. Развиваются они вскоре после трансфузии и выражаются в повышении температуры тела, общем недомогании, слабости. Могут появиться озноб, головная боль, зуд кожи, отёк отдельных частей тела (отёк Квинке).
На долю пирогенных реакций приходится половина всех осложнений, они бывают лёгкими, средними и тяжёлыми. При лёгкой степени температура тела повышается в пределах 1 °С, возникают головная боль, боли в мышцах. Реакции средней тяжести сопровождаются ознобом, повышением температуры тела на 1,5-2 °С, учащением пульса и дыхания. При тяжёлых реакциях наблюдают потрясающий озноб, температура тела повышается более чем на 2 °С (40 ° С и выше), отмечаются выраженная головная боль, боль в мышцах, костях, одышка, цианоз губ, тахикардия.
Причиной пирогенных реакций являются продукты распада белков плазмы и лейкоцитов донорской крови, продукты жизнедеятельности микробов.
При появлении пирогенных реакций больного следует согреть, укрыть одеялами и приложить грелки к ногам, напоить горячим чаем, дать НПВС. При реакциях лёгкой и средней тяжести этого бывает достаточно. При тяжёлых реакциях больному дополнительно назначают НПВС в инъекциях, внутривенно вводят 5-10 мл 10% раствора хлорида кальция, капельно вливают раствор декстрозы. Для предупреждения пирогенных реакций у тяжёлых анемизированных больных следует переливать отмытые и размороженные эритроциты.
Аллергические реакции - следствие сенсибилизации организма реципиента к Ig, чаще они возникают при повторных трансфузиях. Клинические проявления аллергической реакции: повышение температуры тела, озноб, общее недомогание, крапивница, одышка, удушье, тошнота, рвота. Для лечения применяют антигистаминные и десенсибилизирующие средства (дифенгидрамин, хлоропирамин, хлорид кальция, глюкокортикоиды), при явлениях сосудистой недостаточности - сосудотонизирующие средства.
При переливании несовместимой в антигенном отношении крови, в основном по системе АВ0 и Rh-фактору, развивается гемотрансфузионный шок. В основе его патогенеза лежит быстро наступающий внутрисосудистый гемолиз переливаемой крови. Основные причины несовместимости крови - ошибки в действии врача, нарушение правил переливания.
В зависимости от уровня снижения САД различают три степени шока: I степень - до 90 мм рт.ст.; II степень - до 80-70 мм рт.ст.; III степень - ниже 70 мм рт.ст.
В течении гемотрансфузионного шока различают периоды: 1) собственно гемотрансфузионный шок; 2) период олигурии и анурии, который характеризуется снижением диуреза и развитием уремии; продолжительность этого периода 1,5-2 нед; 3) период восстановления диуреза - характеризуется полиурией и уменьшением азотемии; продолжительность его - 2-3 нед; 4) период выздоровления; протекает в течение 1-3 мес (в зависимости от тяжести почечной недостаточности).
Клинические симптомы шока могут возникнуть в начале трансфузии, после переливания 10-30 мл крови, в конце трансфузии или в ближайшее время после неё. Больной проявляет беспокойство, жалуется на боль и ощущение стеснения за грудиной, боль в пояснице, мышцах, иногда озноб. Наблюдаются одышка, затруднение дыхания. Лицо гиперемировано, иногда бледное или цианотичное. Возможны тошнота, рвота, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Пульс частый, слабого наполнения, АД понижается. При быстром нарастании симптомов может наступить смерть.
При переливании несовместимой крови во время операции под наркозом проявления шока чаще отсутствуют или слабо выражены. В таких случаях на несовместимость крови указывают повышение или падение АД, повышенная, иногда значительно, кровоточивость тканей в операционной ране. При выведении больного из наркоза отмечаются тахикардия, понижение АД, возможна острая дыхательная недостаточность.
Клинические проявления гемотрансфузионного шока при переливании крови, несовместимой по Rh-фактору, развиваются через 30-40 мин, а иногда и через несколько часов после переливания, когда уже перелито большое количество крови. Протекает такое осложнение тяжело.
При первых признаках гемотрансфузионного шока следует немедленно прекратить переливание крови и, не дожидаясь выяснения причины несовместимости, начать интенсивную терапию.
1. В качестве сердечно-сосудистых средств применяют строфантин-К, ландыша гликозид, при низком АД - норэпинефрин, в качестве антигистаминных средств - дифенгидрамин, хлоропирамин или прометазин, вводят глюкокортикоиды (50-150 мг преднизолона или 250 мг гидрокортизона) с целью стимуляции сосудистой деятельности и замед- ления реакции антиген-антитело.
2. Для восстановления гемодинамики, микроциркуляции применяют кровезамещающие жидкости: декстран [ср. мол. масса 30 000-40 000], солевые растворы.
3. С целью удаления продуктов гемолиза вводят Повидон + Натрия хлорид + Калия хлорид + Кальция хлорид + Магния хлорид + Натрия гидрокарбонат, гидрокарбонат или лактат натрия.
4. Для поддержания диуреза применяют фуросемид, маннитол.
5. Срочно проводят двустороннюю поясничную прокаиновую блокаду для снятия спазма почечных сосудов.
6. Больным дают для дыхания увлажнённый кислород, при дыхательной недостаточности проводят ИВЛ.
7. При лечении гемотрансфузионного шока показано раннее проведение плазмообмена с удалением 1500-2000 мл плазмы и заменой её свежезамороженной плазмой.
8. Неэффективность лекарственной терапии острой почечной недостаточности, прогрессирование уремии служат показаниями к гемодиализу, гемосорбции, плазмаферезу.
При возникновении шока реанимационные мероприятия проводят в том учреждении, где это произошло. Лечение почечной недостаточности осуществляют в специальных отделениях для экстраренального очищения крови.
Бактериально-токсический шок наблюдается крайне редко. Причиной его служит инфицирование крови во время заготовки или хранения. Осложнение возникает непосредственно во время трансфузии или через 30-60 мин после неё. Сразу появляются сотрясающий озноб, высокая температура тела, возбуждение, затемнение сознания, частый нитевидный пульс, резкое понижение АД, непроизвольные мочеиспускание и дефекация.
Для подтверждения диагноза большое значение имеет бактериологическое исследование крови, оставшейся после переливания.
Лечение предусматривает незамедлительное применение противошоковой, дезинтоксикационной и антибактериальной терапии, включающей обезболивающие и сосудосуживающие средства (фенилэфрин, норэпинефрин), кровезамещающие жидкости реологического и дезинтоксикационного действия (декстран [ср. мол. масса 30 000- 40 000], Повидон + Натрия хлорид + Калия хлорид + Кальция хлорид + Магния хлорид + Натрия гидрокарбонат), электролитные растворы, антикоагулянты, антибиотики широкого спектра действия (аминогликозиды, цефалоспорины).
Наиболее эффективно раннее дополнение комплексной терапии обменными переливаниями крови.
Воздушная эмболия может произойти при нарушении техники переливания - неправильном заполнении системы для трансфузии (в ней остаётся воздух), несвоевременном прекращении переливания крови под давлением. В таких случаях воздух может попасть в вену, затем в правую половину сердца и далее в лёгочную артерию, закупорив её ствол или ветви. Для развития воздушной эмболии достаточно одномоментного поступления в вену 2-3 см 3 воздуха. Клиническими признаками воздушной эмболии лёгочной артерии являются резкая боль в груди, одышка, сильный кашель, цианоз верхней половины туловища, слабый частый пульс, падение АД. Больные беспокойны, хватают себя руками за грудь, испытывают чувство страха. Исход чаще неблагоприятный. При первых признаках эмболии необходимо прекратить переливание крови и начать реанимационные мероприятия: искусственное дыхание, введение сердечно-сосудистых средств.
Тромбоэмболия при переливании крови происходит в результате эмболии сгустками крови, образовавшимися при её хранении, или тромбами, оторвавшимися из тромбированной вены при вливании в неё крови. Осложнение протекает по типу воздушной эмболии. Небольшие тромбы закупоривают мелкие ветви лёгочной артерии, развивается инфаркт лёгкого (боль в груди; кашель, вначале сухой, затем с кровянистой мокротой; повышение температуры тела). При рентгенологическом исследовании определяется картина очаговой пневмонии.
При первых признаках тромбоэмболии немедленно прекращают вливание крови, применяют сердечно-сосудистые средства, вдыхание кислорода, вливания фибринолизина [человека], стрептокиназы, гепарина натрия.
Массивной гемотрансфузией считают переливание, при котором за короткий период времени (до 24 ч) в кровяное русло вводится донорская кровь в количестве, превышающем 40-50% ОЦК (как правило, это 2-3 л крови). При переливании такого количества крови (особенно длительных сроков хранения), полученной от разных доноров, возможно развитие сложного симптомокомплекса, называемого синдромом массивной гемотрансфузии. Основными факторами, определяющими его развитие, являются воздействие охлаждённой (рефрижераторной) крови, поступление больших доз цитрата натрия и продуктов распада крови (калия, аммиака и др.), накапливающихся в плазме при её хранении, а также массивное поступление в кровяное русло жидкости, что приводит к перегрузке сердечно-сосудистой системы.
Острое расширение сердца развивается при быстром поступлении в кровь больного больших доз консервированной крови при струйном её переливании или нагнетании под давлением. Возникают одышка, цианоз, жалобы на боли в правом подреберье, частый малый аритмичный пульс, понижение АД и повышение ЦВД. При признаках перегрузки сердца вливание следует прекратить, сделать кровопускание (200-300 мл) и ввести сердечные (строфантин-К, ландыша гликозид) и сосудосуживающие средства, 10% раствор хлорида кальция (10 мл).
Цитратная интоксикация развивается при массивной гемотрансфузии. Токсической дозой цитрата натрия считается 0,3 г/кг. Цитрат натрия связывает ионы кальция в крови реципиента, развивается гипокальциемия, что наряду с накоплением в крови цитрата приводит к тяжёлой интоксикации, симптомами которой являются тремор, судороги, учащение пульса, понижение АД, аритмия. В тяжёлых случаях присоединяются расширение зрачков, отёк лёгких и мозга. Для предупреждения цитратной интоксикации необходимо во время гемотрансфузии на каждые 500 мл консервированной крови вводить 5 мл 10% раствора хлорида кальция или раствор глюконата кальция.
Вследствие переливания больших доз консервированной крови длительных сроков хранения (более 10 сут) может развиться тяжёлая калиевая интоксикация, что приводит к фибрилляции желудочков, а затем и к остановке сердца. Гиперкалиемия проявляется брадикардией, аритмией, атонией миокарда, в анализе крови выявляется избыточное содержание калия. Профилактикой калиевой интоксикации являются переливание крови небольших сроков хранения (3-5 сут), применение отмытых и размороженных эритроцитов. С лечебной целью используют инфузии 10% хлорида кальция, изотонического раствора хлорида натрия, 40% раствора декстрозы с инсулином, сердечные препараты.
При массивной гемотрансфузии, при которой переливают кровь, совместимую по групповой и резус-принадлежности от многих доноров, вследствие индивидуальной несовместимости белков плазмы возможно развитие серьёзного осложнения - синдрома гомологичной крови. Клиническими признаками этого синдрома являются бледность кожных покровов с синюшным оттенком, частый слабый пульс. АД понижено, ЦВД повышено, в лёгких определяются множественные мелкопузырчатые влажные хрипы. Отёк лёгких может нарастать, что выражается в появлении крупнопузырчатых влажных хрипов, клокочущего дыхания. Отмечаются падение гематокрита и резкое уменьшение ОЦК, несмотря на адекватное или избыточное возмещение кровопотери; замедление времени свёртывания крови. В основе синдрома лежат нарушение микроциркуляции, стаз эритроцитов, микротромбозы, депонирование крови.
Профилактика синдрома гомологичной крови предусматривает восполнение кровопотери с учётом ОЦК и его компонентов. Очень важна комбинация донорской крови и кровезамещающих жидкостей гемодинамического (противошокового) действия (декстран [ср. мол. масса 50 000-70 000], декстран [ср. мол. масса 30 000-40 000]), улучшающих реологические свойства крови (её текучесть) за счёт разведения форменных элементов, снижения вязкости, улучшения микроциркуляции.
При необходимости массивной трансфузии не следует стремиться к полному восполнению концентрации гемоглобина. Для поддержания транспортной функции кислорода достаточно уровня 75-80 г/л. Восполнять недостающий ОЦК следует кровезамещающими жидкостями. Важное место в предупреждении синдрома гомологичной крови занимает аутотрансфузия крови или плазмы, т.е. переливание больному абсолютно совместимой трансфузионной среды, а также размороженных и отмытых эритроцитов.
Инфекционные осложнения. К ним относится перенос с кровью острых инфекционных заболеваний (гриппа, кори, тифа, бруцеллёза, токсоплазмоза и др.), а также передача заболеваний, распространяющихся сывороточным путём (гепатита В и С, СПИДа, цитомегаловирусной инфекции, малярии и др.).
Профилактика таких осложнений сводится к тщательному подбору доноров, санитарно-просветительной работе среди доноров, чёткой организации работы станций переливания крови, донорских пунктов.
Осложнения переливания крови и ее компонентов
Приказом Министерства здравоохранения РФ № 363 от 25.11.2002 г. утверждена инструкция по применению компонентов крови. Данный приказ имеется во всех лечебных учреждениях города и области и должен быть настольной книгой каждого врача.
Переливание компонентов крови наряду с лечебным эффектом несет риск осложнений (аллосенсибилизация, иммунологические реакции, риск вирусного и бактериального инфицирования и другие).
Любое переливание компонентов и препаратов крови надо расценивать как пересадку жидкой ткани, поэтому, чтобы избежать ошибок, значительно уменьшить риск осложнений, связанных с этим, – необходима профессиональная дисциплина.
Изучение историй болезни реципиентов, многолетний анализ состояния трансфузионной терапии в ЛУ города и области позволяет признать абсолютно необоснованными переливания эритросодержащих сред с целью восполнения ОЦК, стимуляции иммунитета, в лечении анемий, при которых уровень гемоглобина составляет 90 и даже 100 г/л.
Мы постоянно говорим о том, что, несмотря на тщательный отбор и обследование доноров, компоненты и препараты крови сохраняют опасность заражения больного рядом инфекционных заболеваний: вирусные гепатиты, ВИЧ, сифилис, цитомегаловирусные инфекции, малярия и др.
Поэтому каждый врач должен тщательно подготовиться, т.е. правильно обосновать гемотрансфузию в истории болезни и оформить всю необходимую документацию. Ведь вопросы правовой защиты и страхования медработников еще не решены.
Нередко врач назначает гемотрансфузионную терапию без получения согласия больного и родственников на эту серьезную операцию – трансплантацию чужеродной ткани, без уведомления больного о возможных реакциях и осложнениях после гемотрансфузии, без учета акушерского и трансфузионного анамнеза и без обоснованных показаний к гемотрансфузии. А при возникновении посттрансфузионных осложнений (ПТО) все это может явиться причиной юридического конфликта.
Одним из важных документов, фигурирующих в деле об осложнении, является история болезни. Поэтому назначать переливания компонентов крови следует строго дифференцированно, по жизненным показаниям, при отсутствии альтернативных методов терапии.
В соответствии со статьей 32 Закона РФ «Об охране здоровья граждан» от 22/VII 1993года и приказом МЗ РФ №363 от 25.11.2009 года врач обязан получить информированное добровольное согласие пациента на любое медицинское вмешательство (инъекция, переливание, операция). Без согласия пациента никто не имеет права, даже с целью спасения жизни больного, на медицинское вмешательство.
Больного надо информировать о том, что при переливании компонентов крови его могут заразить ВИЧ, гепатитами, сифилисом и другими инфекционными заболеваниями.
Если больной без сознания, закон разрешает лечащему врачу собрать консилиум и решать вопрос о спасении жизни.
Письменным считается согласие, если в истории болезни имеются росписи врача и пациента, устное - если роспись только врача.
Таким образом в истории болезни должна быть расписка больного о согласии на гемотрансфузию, которая носит характер информированности о возможных реакциях и осложнениях (иммунологических и инфекционных).
В истории болезни каждое переливание должно быть обосновано с указанием объективного состояния больного, результатов лабораторных исследований: уровень гемоглобина, гематокрита, дефицит белка и т.п., подтверждающих необходимость гемотрансфузии Гемотрансфузия не должна быть опаснее для здоровья и жизни больного, чем заболевание, с которым он обратился.
Врач должен решить: не ухудшится ли состояние больного после переливания препаратов или компонентов крови – так ли необходимо данное переливание больному в данный момент; нельзя ли заменить другими лекарственными средствами.
Приказ № 363 от 25.11.2002 года «Об утверждении инструкции по применению компонентов крови» требует обоснованного переливания компонентов крови.
Критическими уровнями показателей крови в настоящее время считают следующие:
- гемоглобин – 65-70г/л,
- гематокрит-25-28%,
- объем кровопотери –30-40% ОЦК,
- возникновение циркуляторных нарушений (PS > 120, AD низкое ),
- бледность кожи, слизистых,
- запустение вен, одышка, тахикардия.
Безусловно, в каждом отдельном случае необходим индивидуальный подход к больному, с учетом его клинического состояния, возрастных особенностей и компенсаторных возможностей организма.
После гемотрансфузии в соответствии с приказом № 363 от 25.11.2002 года должна проводиться оценка эффективности переливания компонентов крови.
Порядок представления информации о реакциях и об осложнениях при переливании донорской корви в орган организации деятельности службы крови
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации (Минздрав России) от 3 июня 2013 г. N 348н г. Москва "О порядке представления информации о реакциях и об осложнениях, возникших у реципиентов в связи с трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов, в федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий функции по организации деятельности службы крови"
Регистрационный N 28873
В соответствии с пунктом 2 части 2 статьи 9 и частью 4 статьи 16 Федерального закона от 20 июля 2012 г. N 125-ФЗ "О донорстве крови и ее компонентов" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N30, ст. 4176) приказываю:
Утвердить прилагаемый Порядок представления информации о реакциях и об осложнениях, возникших у реципиентов в связи с трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов, в федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий функции по организации деятельности службы крови.
Министр В. Скворцова
Порядок представления информации о реакциях и об осложнениях, возникших у реципиентов в связи с трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов, в федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий функции по организации деятельности службы крови
1. Руководители медицинских организаций, образовательных организаций, научных организаций, осуществляющих оказание медицинской помощи, независимо от организационно-правовой формы, а также руководители организаций федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба (далее - организации), при выявлении в организации реакций и осложнений, возникших у реципиентов в связи с трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов (далее - реакции и (или) осложнения)), представляют в федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий функции по организации деятельности службы крови, - Федеральное медико-биологическое агентство:
а) в срок не позднее 5 рабочих дней с момента выявления реакции и (или) осложнения - извещение о реакциях и об осложнениях;
б) ежегодно, в срок до 20 февраля года, следующего за отчетным (в 2013 году - до 1 июля 2013 г. за 2012 год), - сводную информацию (отчет) о реакциях и об осложнениях.
2. Извещение о реакциях и (или) осложнениях должно содержать следующие сведения:
а) наименование организации, в которой выявлены реакции и (или) осложнения;
б) информацию о перелитых донорской крови и (или) ее компонентах (место применения донорской крови и (или) ее компонентов; производитель донорской крови и (или) ее компонентов: производитель, серия и срок годности контейнера для заготовки донорской крови и (или) ее компонентов, производитель и серия ресуспендирующего раствора, производитель и серия антикоагулянта, производитель и серия устройства для переливания донорской крови и (или) ее компонентов, производитель и серия устройства одноразового применения со встроенным микрофильтром и лейкоцитарного фильтра; номер донации крови и (или) ее компонентов, идентификационный код донора крови и (или) ее компонентов; объем перелитой донорской крови и (или) ее компонентов; дата заготовки донорской крови и (или) ее компонентов);
в) наименование подразделения (места) проведения трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов (операционная, отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, клиническое отделение, амбулаторные условия, другое); дата и время проведения трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов;
г) информацию о времени наступления реакции и (или) осложнения (день, месяц, год, час, минута);
д) наименование подразделения (места) наступления реакции и (или) осложнения;
е) наименование донорской крови и (или) ее компонента (кровь, плазма, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, криопреципитат, аутологичный компонент и другие); метода заготовки компонента (из консервированной крови, автоматический аферез, дискретный аферез); метода дополнительной обработки (лейкофильтрация, облучение, карантинизация, отмывание, инактивация патогенных биологических агентов, другое); сведений об индивидуальном подборе;
ж) информацию о клинических признаках реакции и (или) осложнения (состояние реципиента до трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов: температура, артериальное давление, пульс, гемоглобинурия, аритмия, другие клинические данные; состояние реципиента после трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов: температура, артериальное давление, пульс, гемоглобинурия, аритмия, другие клинические данные; симптомы реакции и (или) осложнения у реципиента при проведении трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов; симптомы реакции и (или) осложнения в первые 24 часа после проведении трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов; симптомы реакции и (или) осложнения по истечении 24 часов после проведении трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов: гипербилирубинемия, рефрактерность к тромбоцитам, повышение активности аланинаминотрансферазы более чем в два раза выше нормированных значений, положительный результат прямого антиглобулинового теста, другие клинические данные);
з) информацию о видах реакции и (или) осложнения (иммунное, неиммунное, непосредственное, отдаленное, гемолиз, острый гемолиз, гипертермическая (фебрильная) негемолитическая реакция, анафилактический шок, крапивница, острое трансфузионно-обусловленное повреждение легких, острая сердечнососудистая недостаточность, отек легких, септический шок, реакция "трансплантат против хозяина", посттрансфузионная пурпура, аллоиммунизация антигенами эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов или плазменными белками, перегрузка железом - гемосидероз органов, инфицирование (трансмиссия вирусных инфекций), другое);
и) информацию о степени тяжести реакции и (или) осложнения (субклиническая, длительная утрата трудоспособности, умеренная, не представляющая угрозу жизни; умеренная, представляющая угрозу жизни, летальный исход);
к) информацию о причинах возникновения у реципиента реакции и (или) осложнения (не установлена, установлена; описание причины, если установлена);
л) другую клиническую информацию о состоянии здоровья реципиента (анамнез, сопутствующие заболевания, состояние реципиента, у которого возникла реакция и (или) осложнение, показания к трансфузии (переливанию) донорской крови и (или) ее компонентов, окончательный диагноз реципиента, у которого возникла реакция и (или) осложнение (исход), патологоанатомический диагноз реципиента, у которого возникла реакция и (или) осложнение (в случае летального исхода).
3. Извещение о реакциях и (или) осложнениях заполняется при каждом случае возникших у реципиента реакций и (или) осложнений должностным лицом, ответственным за учет указанных реакций и осложнений, назначаемым руководителем организации.
4. Извещение о реакциях и (или) осложнениях заполняется в двух экземплярах, один из которых остается в организации, в которой выявлена реакция и (или) осложнение, для осуществления учета реакций и (или) осложнений, возникших у реципиентов в связи с трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов, второй экземпляр направляется в Федеральное медико-биологическое агентство.
5. При установленной причинной связи реакции и (или) осложнения с каким-либо медицинским изделием в извещении о реакциях и (или) осложнениях указываются данные о производителе, сроке годности, номере и серии контейнера, ресуспендирующего раствора, антикоагулянта, устройства для переливания донорской крови и (или) ее компонентов, устройства одноразового применения со встроенным микрофильтром, лейкоцитарного фильтра и другая информация.
6. Сводная информация (отчет) о реакциях и об осложнениях должна содержать следующие сведения:
б) вид возникшей реакции и (или) осложнения;
в) исход возникшей реакции и (или) осложнения;
г) причина возникшей реакции и (или) осложнения;
д) назначенные мероприятия по устранению причины возникшей реакции и (или) осложнения;
е) пояснения к информации о реакциях и (или) осложнениях.
7. При изменении диагноза реципиента, у которого возникла реакция и (или) осложнение, руководитель организации в срок не позднее 5 рабочих дней со дня наступления указанных изменений представляет в Федеральное медико-биологическое агентство актуальную информацию об изменении диагноза (состояния) реципиента.
Читайте также: