Осложнения венепункции. Воздушная эмболия

Обновлено: 28.04.2024

Советы по уходу за больными - Способы введения лекарств в организм больного

Постинъекционные осложнения

Нарушения правил асептики	инфильтрат, абсцесс, сепсис, сывороточный гепатит, СПИД
Неправильный выбор места инъекции	плохо рассасывающиеся инфильтраты, повреждения надкостницы (периостит), сосудов (некроз, эмболия), нервов (паралич, неврит)
Неправильная техника выполнения инъекции	поломка иглы, воздушная или медикаментозная эмболия, аллергические реакции, некроз тканей, гематома

Инфильтрат - наиболее распространенное осложнение после подкожной и внутримышечной инъекций. Чаще всего инфильтрат возникает, если: а) инъекция выполнена тупой иглой; б) для внутримышечной инъекции используется короткая игла, предназначенная для внутрикожных или подкожных инъекций. Неточный выбор места инъекции, частые инъекции в одно и то же место, нарушение правил асептики также являются причиной появления инфильтратов.

Абсцесс - гнойное воспаление мягких тканей с образованием полости, заполненной гноем. Причины образования абсцессов те же, что и инфильтратов. При этом происходит инфицирование мягких тканей в результате нарушения правил асептики.

Поломка иглы во время инъекции возможна при использовании старых изношенных игл, а также при резком сокращении мышц ягодицы во время внутримышечной инъекции, если с пациентом не проведена перед инъекцией предварительная беседа или инъекция сделана больному в положении стоя.

Медикаментозная эмболия может произойти при инъекции масляных растворов подкожно или внутримышечно (внутривенно масляные растворы не вводят!) и попадании иглы в сосуд. Масло, оказавшись в артерии, акупорит ее, и это приведет к нарушению питания окружающих тканей, их некрозу. Признаки некроза: усиливающиеся боли в области инъекции, отек, покраснение или красно-синюшное окрашивание кожи, повышение местной и общей температуры. Если масло окажется в вене, то с током крови оно попадет в легочные сосуды. Симптомы эмболии легочных сосудов: внезапный приступ удушья, кашель, посинение верхней половины туловища (цианоз), чувство стеснения в груди.

Воздушная эмболия при внутривенных инъекциях является таким же грозным осложнением, как и масляная. Признаки эмболии те же, но появляются они очень быстро, в течение минуты.

Повреждение нервных стволов может произойти при внутримышечных и внутривенных инъекциях, либо механически (при неправильном выборе места инъекции), либо химически, когда депо лекарственного средства оказывается рядом с нервом, а также при закупорке сосуда, питающего нерв. Тяжесть осложн-ния может быть различна - от неврита до паралича конечности.

Тромбофлебит - воспаление вены с образованием в ней тромба - наблюдается при частых венепункциях одной и той же вены, или при использовании тупых игл. Признаками тромбофлебита являются боль, гиперемия кожи и образование инфильтрата по ходу вены. Температура может быть субфебрильной.

Некроз тканей может развиться при неудачной пункции вены и ошибочном введении под кожу значительного количества раздражающего средства. Попадание препаратов по ходу при венепункции возможно вследствие: прокалывания вены "насквозь"; непопадания в вену изначально. Чаще всего это случается при неумелом внутривенном введении 10 % раствора кальция хлорида. Если раствор все-таки попал под кожу, следует немедленно наложить жгут выше места инъекции, затем ввести в место инъекции и вокруг него 0,9 % раствор натрия хлорида, всего 50-80 мл (снизит концентрацию препарата).

Гематома также может возникнуть во время неумелой венепункции: под кожей при этом появляется багровое пятно, т.к. игла проколола обе стенки вены и кровь проникла в ткани. В этом случае пункцию вены следует прекратить и прижать ее на несколько минут ватой со спиртом. Необходимую внутривенную инъекцию в этом случае делают в другую вену, а на область гематомы кладут местный согревающий компресс.

Аллергические реакции на введение того или иного лекарственного средства путем инъекции могут протекать в виде крапивницы, острого насморка, острого конъюнктивита, отека Квинке, возникающие нередко через 20-30 мин. после введения препарата. Самая грозная форма аллергической реакции - анафилактический шок.

Анафилактический шок развивается в течение нескольких секунд или минут с момента введения лекарственного препарата. Чем быстрее развивается шок, тем хуже прогноз.

Основные симптомы анафилактического шока: ощущение жара в теле, чувство стеснения в груди, удушье, головокружение, головная боль, беспокойство, резкая слабость, снижение артериального давления, нарушения сердечного ритма. В тяжелых случаях к этим признакам присоединяются симптомы коллапса, а смерть может наступить через несколько минут после появления первых симптомов анафилактического шока. Лечебные мероприятия при анафилактическом шоке должны проводиться немедленно по выявлении ощущения жара в теле.

Отдаленными осложнениями, которые возникают через два-четыре месяца после инъекции, являются вирусный гепатит В, Д, С, а также ВИЧ-инфекция.

Вирусы парентеральных гепатитов в значительной концентрации содержатся в крови и сперме; в меньшей концентрации находятся в слюне, моче, желчи и других секретах, как у пациентов, страдающих гепатитом, так и у здоровых вирусоносителей. Способом передачи вируса могут быть переливания крови и кровезаменителей, лечебно-диагностические манипуляции, при которых происходит нарушение кожных и слизистых оболочек.

К группе наибольшего риска заражения вирусом гепатита В относятся лица, осуществляющие инъекции.

По данным В.П. Венцела (1990), на первом меете среди способов передачи вирусного гепатита В отмечаются уколы иглой или повреждения острыми инструментами (88 %). Причем эти случаи, как правило, обусловлены небрежным отношением к использованным иглам и повторным их использованием. Передача возбудителя может происходить также через руки лица, производящего манипуляцию и имеющего кровоточащие бородавки и другие заболевания рук, сопровождающиеся экссудативными проявлениями.

высокой устойчивостью вируса во внешней среде;
длительностью инкубационного периода (шести месяцев и более);

большим числом бессимптомных носителей.

В настоящее время имеется специфическая профилактика вирусного гепатита В, которая проводится путем вакцинации.

Как гепатит В, так и ВИЧ-инфекция, приводящая в конечном итоге к СПИДу (синдрому приобретенного иммунодефицита), являются угрожающими жизни заболеваниями. К сожалению, на сегодняшний день ожидаемая смертность ВИЧ-инфицированных составляет 100 %. Почти все случаи заражения происходят в результате неосторожных, небрежных действий при выполнении медицинских манипуляций: уколы иглой, порезы осколками пробирок и шприцев, контакты с поврежденными, но не защищенными перчатками участками кожи.

Для того чтобы защитить себя от инфицирования ВИЧ, следует каждого пациента рассматривать как потенциального ВИЧ-инфицированного, поскольку даже отрицательный результат исследования сыворотки крови пациента на наличие антител к ВИЧ может оказаться ложноотрицательным. Это объясняется тем, что существует бессимптомный период от 3 недель до 6 месяцев, в течение которого антитела в сыворотке крови ВИЧ-инфицированного человека не определяются.

Воздушная эмболия

Воздушная эмболия — проникновение атмосферного воздуха в кровеносные сосуды через открытое операционное поле или системы (например, инфузионные), соединяющие просвет сосуда с внешней средой.

Знаете ли вы, что.

Причины

Наиболее распространенные источники воздушной эмболии

Открытая инфузионная система и принадлежности для инфузии — например, открытый инфузионный кран, поврежденная инфузионная система, нарушение соединений. Количество воздуха, попадающего в сосуд, зависит от положения тела пациента и высоты нахождения вены относительно уровня сердца 1–3 .
Не полностью заполненная или вентилируемая инфузионная система 3 .
Параллельная инфузия, когда капельная инфузионная система и инфузионный насос подсоединенны к одному доступу. В момент опорожнения капельной камеры инфузионной системы пузырьки воздуха попадают сначала в удлинительную линию насоса, а затем, под давлением, в сосудистое русло пациента (рис. 1) 4 .
Различные хирургические вмешательства, в особенности — нейрохирургические, сосудистые, акушерские, гинекологические или травматологические операции, при которых экзогенный воздух попадает в открытое сосудистое русло 5, 6 .
Ошибки персонала при подготовке и проведении инфузии под давлением 7, 8 .

Рис. 1. Параллельная инфузия. Одновременное проведение гравитационной инфузии и инфузии под давлением повышает риск возникновения воздушной эмболии в момент, когда система капельного введения опорожняется

Последствия

Симптомы и клинические проявления воздушной эмболии зависят от количества воздуха, попавшего в сердечно-сосудистую систему. Обычно симптомы возникают сразу же после проникновения воздушного эмбола в сосудистое русло. 1

Рис. 2. Возможные симптомы и клинические проявления

Осложнения

Считается, что любое количество воздуха, попадающее в сердечно-сосудистую систему пациента, необходимо считать критическим с точки зрения возникновения воздушной эмболии. Риск возникновения воздушной эмболии зависит от состояния пациента, объема введенного воздуха и скорости накопления 1 .

Клинические последствия воздушной эмболии: снижение сердечного выброса, шок и смерть 1, 6 .

Финансовые затраты

Предотвращение попадания воздуха в сердечно-сосудистую систему помогает избежать дополнительных финасовых затрат.

При анализе дополнительных затрат на лечение осложнений, связанных с воздушной эмболией, учитывались фактически понесенные расходы на лечение и пребывание в стационаре. Затраты рассчитывались исходя из среднесуточной стоимости лечения в стационаре.

Расчет затрат

Данные таблицы (рис. 3) демонстрируют результаты подсчета расходов при осложнениях воздушной эмболии. Чтобы облегчить расчет, была введена шкала ранжирования степени осложнения при воздушной эмболии от легких последствий до тяжелых.

Рис. 3. Анализ возможных дополнительных затрат на лечение осложнений, связанных с воздушной эмболией

В случае с тяжелыми осложнениями лечение в отделении ОРИТ может составить до 56 670 евро за один случай 11–15 .

Даже кратковременные, не тяжелые случаи воздушной эмболии требуют дополнительных диагностических исследований (анализ газового состава крови, эхокардиография, УЗИ) и проведения терапии (оксигенотерапия, инфузионная терапия, применение катехоламинов) 11 .

Профилактические мероприятия

Для того, чтобы не допустить развития воздушной эмболии и обеспечить безопасный процесс лечения, важно применять различные методы профилактики и действия, направленные на уменьшения рисков.

Рис. 4. Положение Тренделенбурга для постановки центрального венозного катетера

Для профилактики воздушной эмболии при постановке или удалении периферического катетера из вены, убедитесь в том, что рука пациента располагается ниже уровня сердца 1, 2 .
Для минимизации риска воздушной эмболии при постановке и удалении центрального венозного катетера, лучшим положением пациента является положение Тренделенбурга (рис. 4) 1, 2 .

Рис. 5. Положение «Сифон» (≥ 20 см) защищает от продвижения воздуха из системы в вену

Применение инфузионных расходных материалов с соединением типа Луер Лок снижает вероятность отсоединения инфузионной системы и шприцев от внутривенного катетера 1, 2 .
Для исключения риска попадания воздуха в сосудистое русло поврежденные инфузионные трубки должны заменяться незамедлительно 1 .
Инфузионное оборудование всегда должно быть установлено с формированием системы «сифон» (>20 cм), которая защищает от движения воздуха в вену (рис. 5) 9 .

Рис. 6: При параллельной инфузии, воздух из опорожненной капельной системы может попасть в инфузионную линию.

При паралелльной инфузии трехходовой инфузионный кран должен быть расположен между линиями. Используйте возвратный клапан для гравитационной инфузии (рис. 6).
Современные инфузионные фильтры надежно защищают от попадания воздуха, находящегося в инфузионной линии, в сосудистое русло, и, одновременно, задерживают твердые частицы и бактерии 9, 10 .
Используйте современные инфузионные системы со встроенной в капельную камеру мембраной, не пропускающей воздух в инфузионную линию 9 .

Устройства для обеспечения безопасности

Сэйффлоу

Инфузионный коннектор для безыгольного соединения

Дискофикс С блок из трех кранов

Блок кранов для инфузионной терапии и мониторинга

Интрафикс СэйфСет

Безопасная инфузионная система

Интрапур Плюс

Инфузионный фильтр 0,2 мкм с положительно заряженной мембраной

Каталог продукции

Информация о всей продукции Б. Браун.

Узнать больше о безопасности с Б. Браун

Свяжитесь с нами — мы ответим на ваши вопросы.

Список литературы

1 Cook LS. (2013) Infusion-related air embolism. J Infus Nurs; 36(1): 26-36

_{3 Lee PT, Thompson F, Thimbleby H. (2012) Analysis of infusion pump error logs and their significance for health care. Br J Nurs; 21(8): S12, S14, S16-20}

_{4 Obermayer A. (1994) Physikalisch-technische Grundlagen der Infusionstechnik – Teil 2. Medizintechnik; 114(5): 185-190}

_{5 Agarwal SS, Kumar L, Chavali KH, Mestri SC. (2009) Fatal venous air embolism following intravenous infusion. J Forensic Sci; 54(3): 682-4}

_{6 Wittenberg AG. (2006) Venous Air Embolism. Emedicine 2006}

_{7 Zoremba N, Gruenewald C, Zoremba M, Rossaint R, Schaelte G. Air elimination capability in rapid infusion systems. Anaesthesia; 66(11): 1031-4}

_{8 Suwanpratheep A, Siriussawakul A. (2011) Inadvertent venous air embolism from pressure infuser bag confirmed by transesophangeal echocardiography. J Anesthe Clinic; 2:2-10}

_{9 Riemann T. (2004) How many “milliliters” of air will leas to an air-embolism? Die Schwester Der Pfleger; 8: 594-595}

_{16 Ho, Anthony M.-H. Is Emergency Thoracotomy Always the Most Appropriate Immediate Intervention for Systemic Air Embolism After Lung Trauma? CHEST (1999), Volume 116 , Issue 1 , 234 - 237}

Медицинская сестра, работая с лекарственными растворами, часто сталкивается с таким явлением: при наборе лекарства в шприц попадает некоторое количество воздуха, который затем обязательно вытесняют из цилиндра.

Пациенты привыкли к этим действиям медицинских работников.

В обычной практике начинающим медицинским сестрам мнительные пациенты часто задают вопрос: «Что случится, если во время инъекции в организм попадут пузырьки воздуха?»

Многие думают и эти мысли излагают всем, кто их слушает, что, если в вену попадет воздух, сразу же наступит смерть.

Как же обстоит дело на самом деле? Существует ли такая опасность?

Закупорку кровеносного сосуда пузырьком воздуха называют воздушной эмболией (рис. 40). Встречается она редко, но таит в себе опасность летального исхода при несвоевременной медицинской помощи.

Вероятность такого явления давно и серьезно рассматривают в медицине, и это, действительно, опасно для жизни, особенно если такая воздушная пробка попала в крупную артерию.

Но многие медики, в том числе и хирурги, утверждают, риск летального исхода при воздушной эмболии не так значителен, как думаю многие.

Чтобы закупорился сосуд и развились тяжелые последствия, нужно ввести не менее 20 см 3 воздуха, при этом он должен сразу попасть в крупные артерии.

Рис. 40. Воздушный эмбол

Если пузырек полностью закроет просвет артерии, разовьется воздушная эмболия.

Пузырек может блокировать движение крови по сосудам и оставить без кровоснабжения какую-либо область. Если пробка попала в коронарные сосуды, развивается инфаркт миокарда, если в сосуды, снабжающие кровью мозг — инсульт.

Воздушный эмбол не обязательно закроет просвет сосуда. Он может долгое время двигаться по кровеносному руслу, частями попадать в более мелкие сосуды, затем в капилляры.

Важно запомнить! Если медицинская помощь при развитии эмболии будет оказана вовремя, прогноз благоприятный.

При выявлении симптомов не скрывать их, а срочно обращаться за помощью.

Дело в том, что воздушные пробки легко растворяются. Осложнений чаще всего можно избежать.

В редких случаях наблюдаются остаточные явления, например, парезы, если были закупорены церебральные сосуды.

Летальный исход, безусловно, может быть, если компенсаторные возможности организма малы и помощь оказана несвоевременно.

Обратите внимание! Особенно опасно попадание воздуха в сосуды в случаях:

— тяжелых операций;
— патологических родов;
— тяжелых ранений и травм, при повреждении крупных сосудов.

Такую тяжелую симптоматику отмечают только у 1 % людей, которым в кровяное русло попал воздух. Но 1 % — это тоже живые люди, которые кому-то очень дороги.

При попадании воздуха в кровь у человека могут проявиться симптомы:

— при наличии маленьких пузырьков воздуха, это никак не повлияет на самочувствие и здоровье пациента, но могут появиться гематома/синяки и уплотнения в месте инъекции (рис. 41);

— если воздуха попадет больше, человек может почувствовать головокружение, недомогание, онемение в местах движения воздушных пузырьков; возможна кратковременная потеря сознания;
— если вколоть 20 см 3 воздуха и больше, воздушный эмбол может закупорить сосуды и, как говорилось выше, нарушить кровоснабжение органов, может наступить смерть от инсульта или инфаркта.

Рис. 41. Гематома и уплотнения в месте инъекции

Считают, что попадание мелких пузырьков воздуха в вену через шприц опасности для жизни не представляет.

Возможность воздушной эмболии при инъекциях.

Так стоит ли бояться попадания воздуха в вену при инъекциях? Все мы видим, как медицинская сестра, перед тем как делать инъекцию, щелкает по цилиндру шприца пальцами, чтобы из мелких пузырьков образовался один, и поршнем выталкивает из него не только воздух, но и часть лекарства.

Выполняет она это для полного удаления пузырьков, хотя такое количество, которое попадает в шприц при наборе раствора для инъекций, для человека считают неопасно, тем более что воздух в вене рассосется до того, как дойдет до жизненно важного органа.

Вытесняют его, чтобы легче было вводить лекарственное средство, и инъекция была менее болезненна для пациента, ведь когда пузырек воздуха проникает в вену, человек испытывает неприятные ощущения, а на месте вкола иглы может образоваться гематома.

Всемирно известный русский ученый Н. И. Пирогов установил: смерть при воздушной эмболии наступает не от попадания воздушных эмболов в вену, а от того, как быстро они поступают.

Видов воздушной эмболии достаточно много, но медицинская сестра чаще может столкнуться с ней при переливаниях крови или выполнении лечебных инъекций, газовой эмболии, происходящей по причине декомпрессии при повышении давления.

При переливании крови (рис. 42) в момент, когда воздух попадает в вену, слышно характерное шипение.

Рис. 42. Переливание крови

Сразу же у пациента проявляется нервное возбуждение, боль в грудной клетке, выраженная одышка. Губы и лицо синеют, отмечается резкое падение артериального давления.

При переливании крови воздушный пузырек, пройдя через правую часть сердца, эмболирует легочную артерию.

Конечно, медицинская сестра должна знать, что воздушная эмболия возникает:

— при неправильном заполнении капельной системы (результат — попадание воздуха в вену пациента вместе с кровью / лекарственным препаратом при трансфузии);
— несвоевременной остановке трансфузии при переливании крови под давлением;
— быстром введении в вену 3 мл воздуха — это летальный исход.

Внимание! Если эмболированы мелкие сосуды, циркуляция крови быстро восстанавливается за счет коллатерального кровообращения.

Симптоматика патологии при воздушной эмболии:

• внезапная одышка, шумное глубокое дыхание;
• цианоз верхней части туловища;
• в случаях массивной воздушной эмболии выслушивание хлюпающих шумов при аускультации сердца (шум «мельничного колеса»);
• слабеют конечности, бледнеют кожные покровы, кружится голова;
• ощущается перемещающееся покалывание;
• появляются высыпания на кожных покровах;
• наблюдается болезненность суставов;
• посинение лица и конечностей;
• учащение пульса;
• нарушение речи;

• потеря связной речи;
• появление кашля с кровянистыми выделениями;
• нередко потеря сознания, набухание шейных вен, резкое падение АД и др.

Достаточно редкие симптомы — это:

? потеря сознания;
? проявление судорог в конечностях;
? паралич, если воздушный эмбол закупорил артерию головного мозга;
? засасывание воздуха через просвет большой вены возможен, когда человек вдыхает, при этом прослушивается звук подобный хлюпанью и бульканью.

Даже однократное засасывание воздуха провоцирует опасную патологию — воздушную эмболию.

Обратите внимание! Малые порции засасываемого воздуха, если только они не повторяются, не в силах спровоцировать серьезные последствия.

Большой объем воздуха или вспененной крови при попадании в вену вызывает опасные симптомы:

— приступы беспричинного страха;
— чувство тоски;
— моторное перевозбуждение.

Запомните! Приступы страха, обморок, судороги,

коллапс нередко предшествуют летальному исходу.

Диагностика заболевания — это осмотр пациента, если он не потерял сознание, можно наблюдать признаки воздушной эмболии:

— затрудненное дыхание, сухой кашель;
— болевые ощущения в сердце.

Нередко после этих симптомов наступает потеря сознания.

При бессознательном состоянии диагноз воздушной эмболии подтверждают симптомы:

— тахикардия;
— гипотония;
— набухание вен.

Воздушная эмболия может возникнуть при проведении любого вида внутривенной терапии. Однако при периферической катетеризации риск возникновения воздушной эмболии ограничен положительным периферическим венозным давлением. Отрицательное давление может образоваться в периферических венах при условии, если место установления катетера находится выше уровня сердца.

Оказание неотложной помощи при воздушной эмболии.

Воздушная эмболия требует безотлагательной медицинской помощи, промедление угрожает жизни пострадавшего.

Лечебные мероприятия при воздушной эмболии.

Пострадавшего укладывают на левый бок, голову слегка опускают.

Транспортировку осуществляют при помощи носилок в положении лежа на животе.

Ноги слегка приподнимают для снижения вероятности попадания воздуха в сердце и мозг.

Случается, что воздушная эмболия возникает в момент, когда пациент, снимая рубашку, делает вдох и одновременно срывает пробку с катетера воротом рубашки.

Воздушная эмболия иногда проходит бесследно, иногда приводит к развитию ишемического инсульта, инфаркта миокарда или легкого, может мгновенно вызвать остановку сердца.

Эффективного лечения нет. Предпринимается попытка эвакуации воздуха из верхней полой вены и правого желудочка через установленный катетер. Больного немедленно укладывают на левый бок.

Проводят оксигенотерапию, кардиотропные лечебные мероприятия.

Профилактика воздушной эмболии.

Мероприятия по профилактике воздушной эмболии:

— при катетеризации верхней полой вены положение «Тренде- ленбурга» с наклоном головного конца стола на 15—30°, приподнимание ног или сгибание их в коленях;
— при катетеризации нижней полой вены наклон на 15—30° ножного конца стола;
— задержка пациентом дыхания на глубоком выдохе в момент отсоединения шприца от иглы или в момент, когда становится открытым павильон катетера (извлечение проводника, смена пробки);
— закрытие открытого павильона иглы или катетера пальцем.

Во время искусственной вентиляции легких (ИВЛ) профилактика воздушной эмболии обеспечивается вентиляцией легких повышенными объемами воздуха с созданием положительного давления в конце выдоха.

При проведении инфузий в венозный катетер необходимо постоянное внимательное слежение за герметичностью соединения катетера и переливающей системы.

Если у пациента в центральной вене имеется катетер, то все мероприятия по уходу за пациентом (смена белья, перекладывание и др.) осуществляют осторожно с концентрацией внимания на состоянии катетера.

Воздух полностью удаляют из всех элементов инфузионной системы перед ее присоединением к ПВК. Можно удалить воздух, опустив исходное отверстие системы ниже уровня флакона с инфузионным раствором и слив некоторое количество раствора, тем самым прекратив поступление воздуха в инфузионную систему.

Кроме того, важную роль в предупреждении воздушной эмболии играет надежная фиксация всех соединений Луер Лок.

Тромбоэмболия развивается в случае, если кровяной сгусток на катетере или стенке вены отрывается и с кровотоком продвигается к сердцу или системе легочного кровообращения.

Риск образования тромбов может быть существенно снижен путем применения катетера малого размера, что постоянно обеспечивает удовлетворительный кровоток вокруг него.

Профилактика заключается в том, чтобы избегать установления ПВК в вены нижних конечностей, потому что в этом случае риск тромбообразования выше. В случае прекращения инфузии, обусловленной образованием кровяного сгустка на конце катетера, его обязательно надо удалить и ввести новый соответственно схеме изменения места его установления. Промывание обтурированного тромбом катетера может привести к отрыву сгустка и миграции его в направлении сердца.

Как вы убедились, несмотря на свою эффективность, парентеральные вмешательства имеют серьезные осложнения:

К местным осложнениям относят:

— подкожную гематому — кровоизлияние в мягкие ткани в месте венепункции;
— флебит — воспаление вены в месте венепункции (боль, уплотнение, гиперемия по ходу вены);
— повреждение нерва в результате его укола/сдавления гематомой;
— воспалительные явления мягких тканей в месте венепункции — инфильтрат, абсцесс, некроз кожи.

К общим осложнениям относят:

— септицемию, являющуюся потенциально опасным осложнением для жизни пациента;
— воздушную эмболию.

К ранним осложнениям относят гематому и обморок/коллапс. Избежать гематомы можно созданием в месте прокола адекватного давления, наложив тугую повязку. В случае обморока пациента необходимо уложить на кушетку, дать понюхать раствор нашатырного спирта и вызвать врача.

К поздним общим осложнениям венепункции относят сепсис, являющийся потенциально опасным осложнением для жизни пациента.

Запомните! Отдаленными осложнениями, связанными с нарушением правил асептики, являются также парентеральные гепатиты, ВИЧ-инфекция.

Риск и значимость венозной воздушной эмболии при нейрохирургических операциях в положении сидя у взрослых

Реферат

Актуальность. В настоящее время положение пациента сидя во многом утратило популярность среди нейрохирургов в основном из-за опасений возможных осложнений. Эта позиция сопряжена с определенными рисками, наиболее опасными из которых являются венозная воздушная (ВВЭ) и парадоксальная воздушная эмболия (ПВЭ).

Материалы и методы. Мы сообщаем о ретроспективном исследовании, в которое за 2 года вошло 66 нейрохирургических пациентов, оперированных в положении сидя. Предоперационное обследование, анестезиологическое обеспечение и интраоперационный мониторинг были стандартизированы. В анализ были включены данные из анестезиологических карт и протоколов интраоперационного мониторинга.

Результаты. Из 66 пациентов у 24 (36 %) было диагностировано функционирующее овальное окно (ФОО) с помощью контрастной трансэзофагеальной эхокардиографии с пробой Вальсальвы. Выявленная аномалия не рассматривалась как противопоказание для хирургического вмешательства в положении сидя. Венозная воздушная эмболия во время операции была диагностирована у 34 пациентов (51,5 %). Однако клинически значимые осложнения развились у 3 пациентов (4,5 %). Ни у одного пациента не было осложнений, требующих терапии в послеоперационном периоде.

Заключение. Наше исследование показывает, что модель анестезиологического обеспечения, подобная нашей, эффективна в предотвращении основных осложнений, связанных с положением пациента сидя. Страх перед фатальными осложнениями представляется необоснованным.

Ключевые слова: венозная воздушная эмболия, операции в положении сидя, функционирующее овальное окно, чреспищеводная эхокардиография

Поступила: 05.04.2019

Принята к печати: 05.11.2019

В настоящее время продолжаются дискуссии о рисках и преимуществах положения сидя, как в нейрохирургии, так и в анестезиологии. Нейрохирургические вмешательства в этой позиции выполняются редко, в основном из-за опасений высокого риска известных осложнений. К ним относятся: напряженная пневмоцефалия, ишемическое повреждение периферических нервов, квадраплегия, макроглоссия и венозная воздушная эмболия (ВВЭ) [1, 2]. Но именно ВВЭ, с ее наиболее опасными последствиями парадоксальной воздушной эмболии (ПВЭ), является наиболее опасным осложнением. В отечественной и зарубежной литературе нет единого мнения относительно возможного риска осложнений, связанных с этой позицией. Ряд исследователей отмечает безопасность положения сидя [3–6]. В то же время некоторые авторы указывают на повышенный риск этого положения по сравнению с другими нейрохирургическими позициями [7, 8]. Следует пом- нить, что существует определенный риск ВВЭ при нейрохирургических операциях и в положении лежа [9, 10]. Однако у положения сидя есть много явных преимуществ. К ним относятся более чистое операционное поле вследствие хорошего дренажа крови и ликвора, лучший гемостаз. Ретракция мозжечка обеспечивает хороший обзор операционного поля, особенно при доступе к срединным структурам. До тех пор, пока не будет объективно изучен риск осложнений, связанных с этой позицией, а также разработаны алгоритмы анестезиологического обеспечения таких операций, в сознании анестезиологов будут оставаться необоснованные опасения, не позволяющие нейрохирургам работать так, как им удобно. Известно несколько протоколов диагностики ВВЭ у пациентов, оперируемых в положении сидя. Наиболее рациональными из них представляются алгоритмы с использованием интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии (ЧпЭхоКГ) [11]. Целью нашего ретроспективного аудита было определение частоты клинически значимой ВВЭ у пациентов, оперированных в положении сидя. Все анестезии были выполнены одной анестезиологической бригадой.

Материалы и методы

Мы сообщаем о 66 плановых оперативных вмешательствах, выполненных пациентам, находящимся на операционном столе в положении сидя, с октября 2016 г. по февраль 2019 г. Репрезентативность выборки по оперативным вмешательствам представлена следующим образом: удаление объемного образования мостомоз- жечкового угла (46), удаление новообразования IV желудочка (10), микроваскулярная декомпрессия (6), устранение аномалии Арнольда—Киари (4). Все пациенты накануне перед операцией были осмотрены анестезиологом, с обязательной оценкой подвижности шейного отдела позвоночника и возможности пациента комфортно находиться в положении сидя. После индукции в анестезию и интубации трахеи мы рутинно устанавливали датчик TEExi 8–3 МГц (Fujifilm Sonosite) и проводили транспищеводное эхокардиографическое исследование. С целью диагностики функционирующего овального окна (ФОО) и дефектов межпредсердной перегородки исключали наличие шунта справа налево. Для этого мы проводили так называемый пузырьковый тест, используемый разными авторами [12–14]. Для контрастирования мы применяли 20 мл вспененного ажитированного раствора аутокрови с физиологическим раствором, который вводили внутривенно при обязательном выполнении пробы Вальсальвы с ПДКВ 20 см водн. ст. Само по себе ФОО не считали противопоказанием для выполнения операции в положении сидя, однако у таких пациентов ПДКВ не использовали.

Дефектов межпредсердной перегородки выявлено не было. Позиционирование достигалось за счет специальных подушек и регулировок частей операционного стола. Как в классическом положении, описан- ном Porter и соавт., ноги поднимали как можно выше, чтобы увеличить венозный возврат к сердцу [11, 15]. В стандартный мониторинг входил контроль ЭКГ в трех отведениях с непрерывным анализом сегмента ST, пульсоксиметрия, капнография, контроль диуреза. С целью измерения инвазивного артериального давления (иАД) выполняли катетеризацию лучевой артерии. ИВЛ обеспечивали наркозно-дыхательным аппаратом GE Avance Carestation по полузакрытому контуру в режиме нормовентиляции (EtCO235–40 мм рт. ст.) с метаболическим потоком. Анестезию поддерживали ингаляцией севофлурана (МАК 0,9–1,0) и дробным введением фентанила 0,1 мг каждые 30 минут. Всем пациентам в положении сидя была выполнена краниотомия с обеспечением хирургического доступа к структурам задней черепной ямки. В зависимости от локализации образования применялись различные хирургические доступы. Для подхода к структурам мостомозжечкового угла применялся ретросигмовидный доступ. С целью удаления образований области четверохолмия или полости IV желудочка применялись субтенториальный супрацеребеллярный и срединный субокципитальный доступы соответственно. В последнем случае при необходимости выполнялась резекция задней дужки С-1 позвонка. В зависимости от степени сращения твердой мозговой оболочки с костью и предпочтения хирурга пациентам выполнялась костно-пластическая или резекционная трепанация [16]. Интраоперационную диагностику ВВЭ мы проводили с помощью ЧпЭхоКГ. Известно, что частота визуальной диагностики ВВЭ с помощью этого метода высока и отсутствует значимая корреляция с клинической картиной тяжести возможных осложнений. Поэтому для оценки тяжести ВВЭ мы использовали клинически ориентированную шкалу Tuebingen VAE, предложенную Feigl и соавт. (табл. 1) [17, 18].

При выявлении эпизода ВВЭ анестезиолог сообщал об этом нейрохирургу и при необходимости выполнял ручное пережатие обеих яремных вен, что позволяло быстро найти источник воздушной эмболии. Возможные последствия ПВЭ мы, как и другие авторы, определяли по клиническим признакам в послеоперационном периоде [3, 14]. Данные об интраоперационной кровопотере, хирургически осложнениях, особенностях послеоперационного периода, интенсивной терапии и пребывания в стационаре были взяты из анестезиологических карт и историй болезни.

Осложнения внутривенных инъекций

Хочу немного и по существу рассказать об осложнениях после внутривенных инъекций.

Они могут быть как незначительными, так и довольно серьезными. Последствия зависят только от квалификации медицинского персонала. Опытная медсестра обычно не допускает серьезных ошибок, но от мелких оплошностей не застрахована и она. Так что же может произойти, какие вообще бывают осложнения от внутривенных инъекций и как действовать пациенту в этих ситуациях?

Сегодня мы не будем разбирать такие осложнения как: гематома и вздутие тканей. Разберём мы самые опасные осложнения.

И так, зачем назначают внутривенные инъекции?
В медицине у термина «внутривенная инъекция» есть синоним – «венепункция».
Так называют введение полой иглы через кожу в просвет вены.
Назначается эта манипуляция в следующих случаях: когда необходимо ввести в вену лекарственные средства; когда пациенту требуется переливание крови или кровезаменителей;
когда необходимо взять кровь на анализ или выполнить кровопускание.

А разберем мы такие осложнения: тромбофлебит, масляная и воздушная эмболия.

Масляная и воздушная эмболия

Есть гораздо более сложные проблемы, которые может спровоцировать неправильно выполненная внутривенная инъекция. Возможные осложнения могут даже угрожать жизни пациента. Речь идет о масляной эмболии. На всякий случай расшифруем, что означает этот термин. Эмболией называют закупорку кровеносных сосудов мелкими инородными эмболами (частичками) или пузырьками газов. Переносит эти частицы или пузырьки лимфа и кровь.
Осложнения внутривенных инъекций, которые называют масляной эмболией, могут возникнуть только при ошибочном введении масляного препарата в сосуд, если игла случайно попала в его просвет при внутримышечной инъекции. Внутривенно масляные растворы не назначают никогда! Масляные эмболы постепенно оказываются в артерии и закупоривают ее, нарушая питание тканей. В результате развивается некроз. Кожа при этом отекает, краснеет или становится красно-синюшной. Местная и общая температура повышается. Если масляные частички оказываются в вене, то они дрейфуют в легочные сосуды. В результате у пациента возникает приступ удушья, он начинает кашлять, верхняя половина туловища синеет, ощущается стеснение в груди. Медицинский персонал должен понимать, что на него ложится серьезная ответственность при введении масляных растворов. Осложнения при инъекциях и их профилактика рассматриваются и изучаются во всех медицинских учебных учреждениях. Воздушная эмболия может возникнуть, если медработник не удалил пузырек воздуха из шприца перед венепункцией. Признаки данного осложнения проявляются значительно быстрее, чем при масляной эмболии. Внутривенные инъекции, осложнения которых - явление довльно непрятное, а порой и смертельно опасное, направлены на помощь пациенту. Их назначают по необходимости, и бояться этих назначений не стоит. Важно не доверять проведение манипуляций самоучкам, а пользоваться услугами квалифицированных медработников.

Тромбофлебит

В результате неправильного введения препарата при венепункции может развиться воспаление внутренних стенок сосуда с последующим образованием в просвете вены тромба. Это заболевание носит название тромбофлебит. Такая проблема может возникнуть, если быстро ввести некоторые препараты (хлористый кальций, "Доксициклин", глюкозу). Что делать, чтобы избежать после внутривенной инъекции осложнений? Профилактика и неукоснительное соблюдение алгоритма процедуры - вот на что следует обращать внимание медперсоналу. Симптомы тромбофлебита проявляются в виде болевых ощущений в месте укола, гиперемии кожного покрова и скопления инфильтрата в участке вены. Может наблюдаться невысокая температура. Пациента обязательно осматривает врач.

Мы настоятельно рекомендуем данные манипуляции доверять только медработникам.

Читайте также: