Отдаленные результаты лечения больных осложненными формами урогенитального хламидиоза азитромицином по схеме 1-7-14

Обновлено: 14.05.2024

Хламидийная инфекция (ХИ) продолжает оставаться одной из наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем, в гинекологической практике. Аналитические данные свидетельствуют о росте заболеваемости ХИ, несмотря на доступность диагностических тестов и проводимый скрининг. Фундаментальные исследования последних лет позволили прояснить вопросы восприимчивости к ХИ, а также установить роль генных мутаций в возникновении долгосрочных осложнений у женщин. Совершенствование методов амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) привело к возможности забора материала самими пациентами, что в ближайшие годы может полностью поменять существующую систему скрининга. Российские МАНК, оставаясь недорогими, соответствуют коммерческим зарубежным тест-системам по чувствительности и специфичности. Мутации в локусах плазмидной ДНК хламидий способны приводить к ложноотрицательным результатам МАНК. Азитромицин благодаря уникальным фармакодинамическим свойствам наиболее часто используется в лечении ХИ в Российской Федерации и за рубежом. Препарат доказал свою безопасность и эффективность при беременности. Данные посттерапевтического скрининга свидетельствуют о необходимости увеличения дозы препарата. Клинические исследования подтверждают его эффективность при воспалительных заболеваниях органов малого таза.

Ключевые слова

Полный текст

Оригинальные статьи ИПППМз 3, 2003
© В.В. Чеботарев, Н.В. Чеботарева, Б.М. Касымов, М.А. Гомберг В.В. Чеботарев, Н.В. Чеботарева, Б.М. Касымов, М.А. Гомберг* Кафедра дерматовенерологии Ставропольской государственной медицинской академии, *ГУ ЦНИКВИ РФ

Azithromycin pulse-therapy on days 1-7-14 in patients with complicated urogenital chlamydial infection: follow-up study
V.V. Chebotariev, N.V. Chebotarieva, B.M. Kasymov, M.A. Gomberg

Представлены отдаленные результаты лечения азитромицином (сумамед) больных осложненными формами урогенитального хламидиоза по разработанной схеме 1,0 г однократно в 1-7-14-й дни (401 пациент) в сравнении с доксициклином 0,1 г 2 раза в день, 2 недели (167 человек). В срок до 2 лет рецидивы отмечены у 1,2% мужчин и у 2,5% женщин, леченных сумамедом, в то время как при назначении докси-циклина рецидивы наблюдали у 7,8 и 10,2% мужчин и женщин соответственно (р<0,05).

Введение

Методика лечения осложненных форм урогенитальной хламидийной инфекции азитромицином (сумамед, фирма Плива, Хорватия) по 1,0 г однократно в 1-7-14-й дни лечения (3,0 г на курс) используется нами уже в течение 3 лет (имеется патент на изобретение) [1]. Эффективность этой схемы отражена в ряде публикаций 5 и в обсуждениях «За круглым столом», проведенных во многих регионах России, а также в Дубровнике (Хорватия, май 2002 г.) с заведующими кафедрами дерматовенерологии и главными врачами кожно-венерологических диспансеров России, в которых занимались лечением этой категории больных. Очевидно, что истинная эффективность любой методики определяется не только ближайшими (1-3 месяца), но, прежде всего, отдаленными результатами терапии.

Материалы и методы

Под нашим наблюдением с 2000 по 2002 г. находился 401 больной осложненными формами урогенитального хламидиоза. В 2000 г. получали пульс-терапию сумамедом (1,0 г однократно в 1-7-14-й день, 3,0 г на курс) 107 человек, в 2001 г. - 141, в 2002 г. - 153. Мужчин было 208 человек, женщин - 193. Возраст большей части больных составлял 25-40 лет (25,9-64,6%); возраст преобладающей части мужчин - 30-40 лет (115/208, 55,3%), преобладающей части женщин - 25-35 лет (108/ 193, 56,0%). Состоящих в браке было 138 (34,4%), не состоящих в браке - 201 (50,2%), разведенных - 45 (11,2%), овдовевших - 17 (4,2%). Из числа состоящих в браке сообщили о внебрачных половых связях в течение последнего года 98 (71,0%) из 138 человек. Среди остальных пациентов имели постоянного полового партнера в течение 1 года лишь 37 (14,1%) из 263 человек, остальные вступали в половые контакты в этот период с 2 и более половыми партнерами. У всех больных кроме хлами-дий определяли наличие других микроорганизмов с использованием различных методов (для Neisseria gonorrhoeae и Trichomonas vaginalis - окраска по Граму с последующим подтверждением полученных результатов культуральным методом; Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma genitalium определяли с помощью ПЦР). В группу исследования вошли больные (п=401), получавшие сумамед по указанной выше схеме, в группу сравнения - 167 пациентов, которым назначали доксициклина гидрохлорид (Акрихин, Россия) по 0,1 г 2 раза в день, в течение 2 недель. По основным характеристикам больные, получавшие доксициклин, были сравнимы с больными группы исследования. Как в группу исследования, так и в группу сравнения были включены только те пациенты, которые после проведения терапии либо не вступали в половые контакты, либо при всех половых контактах использовали барьерные средства защиты. Этиологическую эффективность лечения у каждого больного устанавливали с помощью 2 методик (ПЦР и ПИФ) через 1 месяц после окончания терапии.

Результаты и обсуждение

Сводные данные по выявлению патогенных микроорганизмов представлены в таблице 1.

Таблица 1.
Возбудители инфекций, передаваемых половым путем, обнаруженные у больных

Мужчины
Ччисло больных (%)

Женщины
Число больных (%)

Таблица 2.
Топический диагноз у пациентов, получавших пульс-терапию сумамедом по схеме 1-7-14

Простатит, задний уретрит

Простатит, тотальный уретрит *

Простатит, передний уретрит

Эпидидимит, задний уретрит

Простатит, эпидидимит, задний уретрит

Поликистоз яичников, эндоцервицит

Сальпингоофорит, эндоцервицит, бартолинит

Чаще всего были обнаружены уреаплазмы и трихомонады. Сочетание 2 и более возбудителей выявлено у 102 (49%) мужчин и у 119 (61,7%) женщин, хламидийная моноинфекция - у 106 (51%) мужчин и 74 (38",3%) женщин.

Топический диагноз пациентов, получавших пульс-терапию, отражен в таблице 2. Как видно из таблицы, у женщин преобладали явления сальпингоофорита, у мужчин - простатита. Не обсуждая в данной работе вопроса о роли Chlamydia trachomatis в развитии простатита, мы обращали внимание на течение этого заболевания после проведенного противохламидийного лечения.

При контрольном обследовании через месяц после окончания лечения обнаружено, что эрадикация возбудителя произошла у 204щ.20В (98,1%) мужчин и у 184 из 193 (95,3%) женщин, пролеченных сумамедом. Через 3 месяца ни у одного из пациентов этой группы рецидива не отмечено. При обследовании через 6 месяцев, проведенном у 75 мужчин и 68 женщин этой группы, С. trachomatis не были обнаружены ни у одного из мужчин и обнаружены лишь у одной (1,5%) из женщин. Через год после окончания лечения хламидии были обнаружены у 1 из 49 (2%) и у 2 из 52 (3,8%), спустя 2 года - у 1 из 41 (2,4%) и у 1 из 43 (2,3%) обследованных мужчин и женщин соответственно. Таким образом, С. trachomatis выявлены в сроки от 6 месяцев до 2 лет у 2 из 165 (1,2%) и у 4 из 163 (2,5%) повторно обследованных мужчин и женщин соответственно.

Иным был эффект лечения у пациентов, получавших доксициклин. Через 1 месяц после окончания терапии эрадикация хламидии отмечена у 86 из 98 (87,7%) мужчин и у 59 из 69 (85,5%) женщин. Уже через 3-6 месяцев хламидии повторно обнаружены у 5 из 73 (6,8%) мужчин и у 4 из 57 (7%) женщин; в сроки от 1 до 2 лет после лечения - у 4 из 51 (7,8%) мужчины и у 5 из 49 (10,2%) женщин. Таким образом, С. trachomatis выявлены повторно в сроки от 6 месяцев до 2 лет после лечения доксициклином у 9 из 124 (7,3%) мужчин и у 9 из 106 (8,5%) женщин.

Таким образом, этиологическая эффективность терапии больных осложненными формами урогенитального хламидиоза была гораздо выше при назначении сумамеда по сравнению с доксициклином. Это констатировано как через месяц после окончания лечения (у мужчин - на 10,4%, у женщин - на 9,8%, р<0,01), так и в сроки до 2 лет (рецидивы реже на 6,1% у мужчин и на 6,0% у женщин, леченных сумамедом, р< 0,05).

Подводя итоги проведенным исследованиям, можно констатировать следующее:

схема пульс-терапии сумамедом (1,0 г в 1-7-14-й дни) высокоэффективна для лечения осложненных форм урогенитального хламидиоза как у мужчин, так и у женщин. В период до 6 месяцев рецидивы у мужчин не наблюдали, а у женщин они составили лишь 1,5%. В общей сложности в срок до 2 лет рецидивы отмечены у 1,2% мужчин и у 2,5% женщин, леченных сумамедом.

Высокую эффективность использованной схемы лечения сумамедом можно объяснить ее рациональностью. Азитромицин, относящийся к группе азалидов, в однократной дозе 1,0 г позволяет поддерживать в тканях МПК'в отношении С. trachomatis в течение достаточно продолжительного времени (как минимум 7 дней).

Хочется отметить, что фармакокинетические исследования Р.В. Комарова и соавт. [7] подтвердили возможность назначения сумамеда при хламидийной инфекции с интервалом 7 дней. В настоящее время пульс-терапия используется и за рубежом. В одном из исследований женщинам с синдромом хронических тазовых болей, с первичным и вторичным бесплодием (С. trachomatis были выявлены в биоптатах, полученых при лапароскопии) назначали сумамед по" Г,5 г однократно с интервалом в одну неделю, на курс 3,0 г [8]. В другом исследовании также сообщали о новой методике лечения сумамедом хронического простатита, вызванного С. trachomatis: 3 дня по 500 мг, 1 раз в неделю, 3 недели, курсовая доза 4,5 г [9].

В работе Giurcaneanu и соавт. при хронических формах ИППП, вызванных С. trachomatis и другими патогенными микроорганизмаами (М. hominis, U. urealyticum), в течение 3 месяцев в первые 4 дня месяца назначали сумамед по 500 мг (на курс 6,0 г) [10]; при этом эрадикация возбудителя отмечена у 97% больных.

Приведенные данные свидетельствуют о правомочности разработанной схемы применения сумамеда при хламидиозе, вошедшей в Федеральное руководство для врачей [И].

(органов малого таза и мошонки)
Схемы лечения хламидиоза зависят от степени манифестации клинических проявлений заболевания.
При островыраженных воспалительных явлениях, преимущественно обусловленных сочетанной бактериальной инфекцией. На I-м этапе проводится базисное лечение: антибиотикотерапия (доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки в течение 21 дня или вильпрафен 500 мг 2 раза в день), иммунокоррекция (амиксин или полиоксидоний по схеме), антиоксиданты, витаминотерапия.
На 7-10 день от начала лечения присоединяется системная энзимотерапия. Антимикотики по показания.
На II-м этапе - восстановительном: гепатопротекторы, физиотерапия (ультразвуковое, лазеромагнитные воздействия на область вовлеченных в процесс органов). Местно выполняются инстилляции, микроклизмы, ванночки раствором перфторана или 0,05% раствором хлоргексидина, в последующем антибиотики.
При вялотекущнем воспалительном процессе на I-м этапе - подготовительном проводится: индуктотерапия пораженных органов (2- 3 недели), иммуно-коррекция (амиксин по схеме 4 недели или полиоксидоний по 6 мг в/м через день на курс 10 инъекций), системная энзимотерапия (по схеме 2 недели), местное лечение (инстилляции, ванночки, микроклизмы) 0,05% раствором хлоргексидина.
На II-м этапе - базисном через 7-10 дней от начала лечения: доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки в течение 21 дня или вильпрафен 500 мг 2 раза в день, антимикотики по показаниям. Антиоксиданты. Поливитамины. Адаптогены.
На III-м этапе - восстановительном: гепатопротекторы, физиотерапия (ультразвуковые, лазеромагнитные воздействия) на область пораженного органа. Препараты гиалуронидазы (лидаза по 64 ЕД п/к через день № 15). Бификол по 5 доз 2 раза внутрь 3-4 недели. Местное лечение (инстилляции, ванночки, микроклизмы) раствором перфторана, эубиотики в тампонах во влагалище, антиоксиданты.
Женщинам с эктопией шейки матки местное лечение с использованием ферментов, средств усиливающих пролиферацию, а также средств, вызывающих деструкцию тканей выполняются только после получения результатов расширенной кольпоскопии и цитологического исследования мазков из экто- и эндоцервикса, исключающих предраковые состояния.
Cхемы лечения хламидиоза представляют сложнейшую проблему, требующую от врача высокой квалификации, обширных знаний в области смежных дисциплин, поскольку назначение даже высокоактивных современных антибактериальных препаратов является неэффективным и, более того ошибочным, приводящим к усугублению течения инфекции. К сожалению, до сих пор единственным доступным методом подтверждения персистирующей формы инфекции остается бактериальная диагностика, позволяющая обнаружить мелкие формы цитоплазматических включений хламидий. Однако, большинство кожно-венерологических учреждений России не имеют возможности использовать этот метод в повседневной практике. В том случае, когда после проведенного комплексного, этапного лечения хламидийной инфекции с использованием антибактериальных препаратов, к которым хламидии природно чувствительны, в контрольных исследованиях вновь обнаруживаются возбудители, назначение повторного курса нецелесообразно. В данных случаях необходима грамотная интерпретация результатов лабораторных исследований. Прежде всего, речь идет о своевременном взятии клинического материала для определения критериев излеченности, причем для каждого метода лабораторной диагностики хламидиоза данные сроки существенно различаются. Немаловажное значение имеют выбор метода диагностики, качество используемых тест-систем, а также уровень профессиональной подготовки исследователя. Таким образом, положительные результаты в контрольных исследованиях регистрируются в следующих случаях:
1. неправильный выбор тактики лечения, в результате чего терапия оказалась неэффективной;
2. несвоевременное определение критериев излеченности;
3. несоблюдение правил взятия и доставки клинического материала для исследования;
4. использование некачественных тест-систем для диагностики;
5. недостаточно профессиональная подготовка исследователя;
6. несоблюдение условий проведения исследования.

Повторный курс антибиотикотерапии показан лишь в случае неполноценного ранее проведенного лечения. При условии полноценного лечения положительные результаты контрольных исследований свидетельствуют о погрешностях в лабораторной службе или о формировании атипичной формы инфекции. Очевидно, что ни в том, ни в другом случае антибиотикотерапия не показана. Обнаружение возбудителя при определении критериев излеченности должно являться предметом обсуждения врача-клинициста и врача-лаборанта с целью выявления возможных ошибок при проведении исследования и выбора методов диагностики для повторных исследований. Диагноз персистирующей хламидийной инфекции один из наиболее сложных и ответственных, устанавливается предположительно (при невозможности бактериологического исследования) на основании:
1. полноценного ранее проведенного лечения;
2. получения положительных результатов в контрольных исследованиях при условии соблюдения всех требований к работе лабораторной службы и техники взятия и доставки клинического материала.

Проблема терапии персистирующей хламидийной инфекции не решена до настоящего времени, и, по мнению большинства исследователей является следствием формирования неадекватного и/или патологического иммунного ответа. Опубликованы результаты исследований, в которых иммунокоррекция выявленных иммунологических нарушений позволила добиться излечения хронической персистирующей хламидийной инфекции без применения антибиотиков в 69% случаев, более того в отдельных случаях отмечено спонтанное излечение от инфекции. Выбор такой схемы лечения хламидиоза у мужчин и женщин без предварительного иммунологического исследования не обоснован, поскольку кроме вышеперечисленных фактов по данным Л.К. Гладковой (1996 г), только у 1/3 больных хламидиозом лимфоциты чувствительны к иммуномодуляторам.
Перспективным представляется применение полиоксидония для лечения атипичных форм урогенитального хламидиоза у больных с выявленными нарушениями иммунологического статуса. Полиоксидоний - новый иммуномодулятор, который является синтетическим сополимером N-окси 1,4 этиленпиперазина, значительно повышает антителообразование, иммунную резистентность организма в отношении различных инфекций. Препарат применялся в виде монотерапии 27 больным, которые были разделены на 2 группы в зависимости от схемы назначения полиоксидония:
1. 6 мг в/м 1 раз в сутки, первые 2 инъекции ежедневно, затем 2 раза в неделю, на курс 7 инъекций;
2. по 12 мг в/м 1 раз в сутки, первые 2 инъекции через день, затем 2 раза в неделю, на курс 5 инъекций.

Результаты терапии по этой схеме лечения хламидиоза у мужчин и женщин в обеих группах были сопоставимы. Отмечалось выравнивание показателей иммунограммы. У 23 больных при повторных лабораторных исследованиях хламидии не были выявлены. У 3-х больных при бактериологическом исследовании выявлена реверсия атипичных хламидийных телец. При этом назначение антибактериальных препаратов позволило достичь стойкого клинико-этиологического излечения. Лишь у одного больного на основании результатов клинико-лабораторных сопоставлений отмечалось сохранение персистирующей формы хламидиоза.
Таким образом, подходы к терапии хронической хламидийной персистирующей инфекции определяются исходным состоянием иммунитета и наличием патогенетических предпосылок к хронизации процесса, т.е. лечение в каждом конкретном случае должно проводиться строго индивидуально.
Недостаточная эффективность этиотропной терапии урогенитального хламидиоза обусловила разработку альтернативных методов лечения, таких как эндолимфатическая антибиотикотерапия, или лечение аппвратом “Уро-Бифон”.
На кафедре дерматовенерологии РМАПО разработано лечение осложненного хламидиоза (уретрогенный простатит, аднексит) - метод эндолимфатической антибиотикотерапии. Вибромицин в дозе 100 мг вводился эндолимфатически через катеризованный лимфатический сосуд на стопе 1 раз в сутки в течение 7 дней с последующим пероральным приемом данного антибиотика по 100 мг 2 раза следующие 7 дней. Элиминация хламидий при этом наблюдаемых больных (как мужчин, так и женщин) достигала 100%.
Р.М. Загртдинова и соавт. (1999 г) изучали эффективность использования аппарата “Уро-Бифон” при лечении урогенитальной хламидийной инфекции. Аппарат “Уро-Биофон” разработан в России (руководителем группы С. Петренко), излучает модулированные электромагнитные волны нетепловой интенсивности в ближнем ИК-диапазоне. В клинике Республиканского КВД (Ижевск) монотерапия аппаратом “Уро-Бифон” проведена 2150 больным хламидиозом (1030 мужчин и 1120 женщин). Эффективность лечения достигнута в 64%. Авторами отмечается значительное повышение качества антибиотико-терапии в сочетании с лечением аппаратом “Уро-Биофон”. Антибиотики (сумамед, ровамицин, доксициклин) назначались по стандартным схемам. Облучение аппаратом “Уро-Биофон” проводилось по 22-24 с ежедневно - 14 дней, затем 1 раз в 3 дня в течение следующих 14 дней и далее 1 раз в неделю № 6.
Лечение хламидиоза у беременных должно быть также комплексным, этапным, с учетом физиологических противопоказаний. В базисной - антибиотикотерапии используются следующие медикаменты: эритромицин по 500 мг 4 раза в сутки в течение 10-14 дней; ровамицин по 3 млн ЕД 3 раза в день в течение 14 дней.

Читайте также: