Прободные гастродуоденальные язвы. Клиника гастродуоденальных язв.

Обновлено: 29.04.2024

Прободная язва является не самостоятельным заболеванием, а скорее осложнением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Как правило, прободной язве всегда предшествует язвенная болезнь. При чем, у мужчин (20–40 лет) данная проблема встречается гораздо чаще, чем у женщин.

Прободение язвы происходит у пациентов, которые в течении некоторого времени язвенной болезнью, но не проводят необходимое лечение и не уделяют своему хроническому заболеванию должного внимания.

Выделяют три стадии прободной язвы:

1. Абдоминального шока (длиться около 6 часов);

2. Мнимого благополучия (последующие 6 часов);

3. Прогрессирование перитонита (через 12 часов после прободения).

Прободная язва — это всегда внезапно развивающееся состояние. Пациент характеризует боль, как "кинжальную", слабость, бледность, холодный липкий пот и характерная поза — пациент в полусогнутом состоянии с приведенными к животу коленями.

Поэтому необходимо как можно скорее обратиться к врачу.

Что происходит в организме?

Прободение происходит в начальных отделах двенадцатиперстной кишки и в дистальном отделе желудка. На месте язвы образуется прободение, через которое содержимое желудка изливается в брюшную полость. Под воздействием физического, химического и бактериологического раздражителей, которые содержатся в желудочном содержимом происходит развитие перитонита (жизнеугрожающее состояние, которое требует немедленного хирургического вмешательства, без которого человек погибает).

Подобного рода дефекты также можно наблюдать и в других отделах ЖКТ: пищеводе, тонком и толстом кишечнике.

Средний диаметр язвы составляет приблизительно 3 см, но могут и встречаться дефекты до 10 см.

Причины и факторы риска возникновения заболевания

Helicobacter pylori
Нарушение режима питания (острое, жареное, "на бегу, всухомятку")
Курение
Злоупотребление алкоголем
Стрессовые ситуации
Приём лекарственных препаратов (аспирин, НПВС, гормональные препараты)
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Внезапная большая физическая нагрузка
Наследственность
Хронический гастрит.

Как проявляется заболевание. Симптомы

При данной патологии наблюдаются следующие симптомы:

Если Вы наблюдаете какие-либо симптомы — во избежании осложнений не занимайтесь самолечением и обратитесь к врачу

Болею ли я даным заболеванием?

Для того, чтобы определить, болеете ли вы данным заболеванием:

Сверьте Ваши симптомы с теми, которые в списке

Если Вы обнаружили какие-либо из симптомов, то:

Пройдите доврачебный скрининг. Он поможет иденцифицировать диагноз в кратчайшие сроки, при этом сэкономив ваше время и средства

Мы поможем вам корректно интерпретировать результаты лабораторных исследований на нашем сервисе

Запишитесь к врачу. Он поможет установить диагноз и, при необходимости, назначит лечение

Так же Вы можете пройти дополнительные методы исследования для подтверждения/опровержения диагноза

Доврачебный скриннинг

Доврачебный скрининг помогает врачу в постановке предварительного диагноза, экономит время и сокращает количество визитов к специалисту.

Лабораторная диагностика

Общий анализ крови + лейкоцитарная формула + СОЭ
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, мочевина, креатинин, глюкоза, АСТ, АЛТ, ЛДГ, амилаза, натрий, калий, хлор, СRP)

Хотите расшифровать заказанные анализы?

Мы расшифруем и интерпретируем результаты лабораторных анализов

Врачи, которые лечат данную патологию

Специалисты, которые помогут установить диагноз и, при необходимости, назначить лечение

К сожалению, на нашей платформе не размещены профильные специалисты из вашего города.

Если вы врач или эксперт в этой области медицины и хотите разместиться в этом месте, то напишите нам.

Дополнительные методы исследования

Методы исследования, которые может дополнительно назначить вам врач

Дыхательный тест на H. pylori
Определение уровня онкомаркеров
Серологические тесты

Инструментальная и функциональная диагностика

Гастроскопия
Электрогастрография
Эндоскопическая биопсия
рН-метрия
УЗИ брюшной полости

Лечение

При терапевтическом лечении возможно применение препаратов:

Антибактериальные препараты
Анальгетики
Поливитамины
Спазмолитики
Железосодержащие препараты
Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов
Препараты желудочного сока
Прокинетики
Ферментативные препараты
Ингибиторы протонной помпы
Цитопротекторы

Хирургическое лечение:

Если лечение подобрано верно, то:

Исчезают боли в животе
Проходит отрыжка, изжога
Не мучает метеоризм
Проходит тошнота, рвота
Нормализуется аппетит
Стабилизируется вес

Возможно, вы сомневаетесь в поставленном диагнозе и корректности назначенного лечения, вас обследовали не в полном объеме. Вы можете обратиться за вторым мнением к другому специалисту.

Риски для здоровья и возможные последствия (что будет, если я не буду лечить или корректировать лечение)

Летальный исход
Рак желудка
Нарушение эвакуаторной функции желудка
Анемия
Бронхопневмония
Несостоятельность швов с повторным выходом кишечного содержимого в брюшную полость
Желудочное кровотечение
Перитонит

Как не заболеть? Профилактика

Нормализация питания
Отказ от вредных привычек (курение, алкоголь)
Контроль язвенной болезни
Своевременное лечение других заболеваний ЖКТ
Прием лекарственных препаратов строго по назначению врача
При появлении первых признаков гастрита или язвенной болезни — обратиться к врачу

Заболевания, при которых могут быть схожие симптомы

Язвенный колит
Болезнь Крона
Рак желудка
Холецистит
Онкология органов брюшной полости (желчный пузырь, поджелудочная железа, печень, кишечник)
Острый гастрит
Гепатит
Хронический гастрит
Панкреатит
Желчекаменная болезнь
Гастродуоденит

Интересные факты о заболевании

При перфорации содержимое желудка попадает не только в брюшную полость, но и в кровь, что резко ухудшает состояние пациента
Когда все диагностические методы не эффективны прибегают к диагностической лапароскопии
После ушивания прободной язвы проводится обработка брюшной полости, удаляется вся лишняя жидкость и ставиться дренаж
Для успешного восстановления после операции необходимо придерживаться строгой диеты
Прием пищи должен проходить 6 раз в день
При прободной язве проводят 2 вида операций: ушивание (при этом желудок сохраняется) и резекция (радикальное иссечение язвы, при этом больной утрачивает часть желудка)
При отсутствии хирургического лечения человек может погибнуть спустя 3–7 дней от начала заболевания
Существуют атипичные формы прободной язвы — когда образовавшееся отверстие прикрыто другими органами брюшной полости или складками сальника. При этом развивается локальный процесс и не распространяется на все органы брюшной полости. Такой процесс называется пенетрация

Информация, представленная на сайте, носит исключительно информационный характер. При возникновении симптомов какого-либо заболевания необходимо обратиться к врачу.

Авторы статей

Источники информации

Шимес М. П., Нестерова А. П. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. — М.: Государственное издательство медицинской литературы, 2012
Фирсова Л. Д., Машарова А. А., Бордин Д. С., Янова О. Б. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки. — М.: Планида, 2011. — 52 с.
Скворцов В. В., Одинцов В. В. Актуальные вопросы диагностики и лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки // Медицинский алфавит. Больница. — 2010. — № 4. — С. 13-17.
Циммерман Я. С. Язвенная болезнь: критический анализ современного состояния проблемы // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2018. — С. 80-89.
Ванцян Э. Н., Черноусов А. Ф., Корчак А. М. Язва кардиального отдела желудка. — М.: Медицина, 2013. — 144 с.
Минина Т. Д. Гастрит и язвенная болезнь. Современный взгляд на лечение и профилактику. — СПб.: Весь, 2008 — 96 с.
Narayanan M., Reddy K. M., Marsicano E. Peptic Ulcer Disease and Helicobacter pylori infection // Mo Med. — 2018; 115 (3): 219-224.

Мы создали платформу телемедицинских сервисов для решения практических и информационных медицинских проблем доступным и понятным способом.

Прободные гастродуоденальные язвы. Клиника гастродуоденальных язв.

Материал и методы

С 1991 по 2010 г. под наблюдением находились 986 больных с перфорацией желудочных и дуоденальных язв. Максимальная частота прободных язв за последние годы наблюдалась в конце ХХ века. В последнее время прослеживается тенденция к снижению частоты этого осложнения. Так, с 1991 по 1995 г. наблюдали 302 (30,6%) больных, с 1996 по 2000 г. - 361 (36,6%), с 2001 по 2005 г. - 182 (18,5%), с 2006 по 2010 г. - 141 (14,3%) больных.

Среди больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки мужчин было 879 (89,1%), женщин - 107 (10,9%). У мужчин перфорация встречалась в 8,2 раза чаще, чем у женщин. Возраст больных колебался от 16 до 85 лет (в среднем 44,1±8,2 года). 52 (5,3%) больных были старше 60 лет. Наиболее часто перфорация отмечалась в осенние (32%) и весенние (28%) месяцы.

В сроки от 2 до 6 ч после перфорации в стационар доставлены 760 (77,1%) больных, от 6 до 12 ч - 96 (9,7%), от 12 до 24 ч - 48 (4,9%) и позже 24 ч - 82 (8,3%) больных.

Язвенный анамнез выявлен у 511 (51,8%) больных, из которых только 62% состояли на диспансерном учете. 54 (5,5%) больным в прошлом были произведены операции на желудке: ушивание прободной язвы - 52, резекция желудка - 1, селективная проксимальная ваготомия - 1. Прием нестероидных противовоспалительных препаратов как фактор ульцерогенеза отмечен у 10 (1,0%) больных.

Сопутствующие заболевания наблюдались у 174 (17,6%) больных. Наиболее часто встречались сердечно-сосудистые заболевания - в 115 (66,1%) наблюдениях, они не только осложняли проведение анестезии, но и ограничивали действия хирургов.

Выраженность клинической картины при прободной язве в определенной степени зависит от иммунного статуса организма и длительности заболевания. По мере старения организма и увеличения размера язвенного инфильтрата нарушения иммунитета усугубляются (табл. 1).

Как показали проведенные исследования метаболитов соединительной ткани, у 38 больных в первые 6 ч с момента перфорации размер язвы не оказывает существенного влияния на степень происходящих нарушений (табл. 2).

Полученные результаты в определенной степени можно квалифицировать как граничные показатели деструкции при данном заболевании, которые, по-видимому, могут выступать одним из критериев степени заживления язвы и прочности рубца.

Диагностический процесс включал обзорную рентгенографию брюшной полости (свободный газ выявлен у 67% больных), ФГДС (82%), а также у ряда больных лапароскопию (17%). Подобный алгоритм имел диагностическую ценность 99,5%. Трудности диагностики в стационаре, несколько затянувшие сроки оперативного вмешательства, встретились в 53 (5,4%) наблюдениях.

Большинство больных - 748 (75,9%) - были оперированы в первые 2-3 ч с момента поступления в клинику. В сроки от 3 до 6 ч были оперированы 106 (10,7%) больных. Причинами задержки операции у этих больных послужили необходимость предоперационной подготовки, длительное наблюдение в связи с затруднениями диагностики ввиду наличия прикрытой перфорации, отграничения процесса, отказ больных от операции (4 пациента). Задержка операции от 6 до 12 ч имела место у 97 (9,8%), до 24 ч - у 35 (3,6%) больных.

Во время операции у 135 (13,7%) больных перитонит не был выявлен. Местный перитонит обнаружен у 347 (35,2%), распространенный - у 504 (51,1%) больных. По характеру экссудата у 292 (34,3%) больных выявлен серозный перитонит, у 395 (46,4%) - фибринозный и у 164 (19,3%) - гнойный. Реактивная фаза перитонита наблюдалась у 62,3%, токсическая - у 33,1%, терминальная - у 4,6% больных.

У 776 (78,7%) больных перфоративная язва локализовалась в двенадцатиперстной кишке, у 209 (21,2%) - в желудке, у 1 (0,1%) - в культе желудка. Перфоративная язва сочеталась со стенозом привратника у 90 (9,1%), с пенетрацией в близлежащие образования - у 63 (6,4%) и желудочно-кишечным кровотечением - у 32 (3,2%) больных.

Ушивание прободной язвы выполнено в 934 (94,7%), резекция желудка - в 52 (5,3%) наблюдениях. Послеоперационные осложнения отмечены у 7,3% больных. Послеоперационная летальность составила 4,3%. После ушивания язвы летальный исход имел место у 4,2%, после резекции желудка у 5,8% больных. Летальность в сроки до 1 сут составила 1,6%, свыше суток - 33,7%.

Главной проблемой в отдаленном периоде после операции по поводу прободной язвы является прогнозирование ее рецидива. Изучение отдаленных результатов ушивания перфоративной язвы показало наличие рецидива заболевания в 62,9% наблюдений [5]. При этом повторное прободение отмечалось в 0,6-5,5% наблюдений [3,9]. Выявление пептической язвы гастроэнтероанастомоза после резекции желудка возможно в 0,1-10% наблюдений [1, 2, 4].

С учетом изложенных моментов собственные исследования были направлены в первую очередь на изучение состояния факторов защиты и агрессии после различных оперативных вмешательств. Специальные исследования были проведены у 48 больных после ушивания перфоративной язвы и у 21 больного после резекции желудка. Исследования проводились в первые 3 мес, в сроки до полугода, до 1 года, от 1 года до 3 лет и через 3 года после операции.

Установлено, что в ранние сроки после ушивания перфоративной язвы сохраняется высокая обсемененность Helicobacter pylori слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки на фоне повышенного уровня слизеобразования и лейкоцитарной инфильтрации. В этот период базальная кислотность снижается, а декомпенсация в антральном отделе желудка прогрессирует. Уровень фактора некроза опухоли остается повышенным.

В отдаленном периоде высокая хеликобактерная обсемененность слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки сохраняется. Вместе с тем происходит снижение уровня слизеобразования. При этом базальная кислотность, степень гиперацидности и лейкоцитарной инфильтрации повышается, а декомпенсация ощелачивания в антральном отделе желудка сохраняется. На этом фоне повышается содержание в плазме крови фактора некроза опухоли.

В ближайшем периоде после резекции желудка (до 6 мес) имеет место снижение степени обсемененности Helicobacter pylori слизистой культи желудка на фоне повышения уровня слизеобразования и лейкоцитарной инфильтрации. Это сопровождается снижением базальной кислотности на фоне относительно высоких значений фактора некроза опухоли. При этом уровень ощелачивания не выходит из стадии компенсации.

В более поздние сроки выявленные изменения приобретают другую направленность. По мере увеличения срока после операции хеликобактерная обсемененность слизистой культи желудка умеренно возрастает, уровень слизеобразования уменьшается, а степень лейкоцитарной инфильтрации приходит к нормальным значениям. В то же время имеет место незначительное повышение базальной кислотности без существенных изменений в динамике уровня компенсации ощелачивания. На этом фоне содержание фактора некроза опухоли значительно снижается и приобретает стабильный уровень (см. рисунок и табл. 3). Рисунок 1. Влияние различных видов хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. а - на обсемененность слизистой Helicobacter pylori. Рисунок 1. Влияние различных видов хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. б - на характер кислотообразования у больных с гиперацидным характером кислотообразования. Рисунок 1. Влияние различных видов хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. в - на непрерывность кислотообразования у больных с непрерывным кислотообразованием. Рисунок 1. Влияние различных видов хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. г - на уровень слизе образования в желудке у больных с повышенным уровнем слизеобразования. Рисунок 1. Влияние различных видов хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. д - на уровень лейкоцитарной инфильтрации слизистой у больных с повышенным уровнем лейкоцитарной инфильтрации. По осям абсцисс - сроки после операции, по осям ординат - количество больных. Пунктирные линии - ушивание язвы, сплошные линии - резекция 2 / 3 желудка.

Совокупность проведенных исследований свидетельствует, что в течение первого года после ушивания прободной язвы рецидив язвенной болезни наблюдается у 18,8% больных. По мере увеличения срока после резекции желудка степень обсемененности слизистой Helicobacter pylori возрастает. Через 3 года после операции она составляет 77,8%. Гиперацидные состояния имеют место у 22,3% больных. Концентрация фактора некроза опухоли в плазме крови уменьшается более чем в 2,2 раза. Рецидив язвы отмечается в 3,8% наблюдений.

Таким образом, согласно нашим данным, после ушивания гастродуоденальной язвы рецидив наиболее вероятен через год с момента операции. В этот период активное наблюдение должно сочетаться с профилактическим лечением. После резекции желудка, по возможности, больным должна проводиться гастроскопия, особенно через 3 года после операции, когда появляются условия для активизации язвенного процесса.

Перфорированная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Основные проявления язвенной болезни – боль и дисепсические явления. Боль – главная жалоба больных и основной диагностический признак. Изжога – довольно частый и ранний признак язвенной болезни, ее причина – нарушения моторной и секреторной деятельности желудка. Тошнота обычно предшествует рвоте. Отрыжка при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки бывает чаще кислой, при желудочной язве – пустой или отрыжка пищей.

Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки составляет около 1, 5% среди острых заболеваний органов брюшной полости. Частота этого осложнения у больных язвой колеблется в пределах 5-15%. Как правило, осложнение возникает в молодом возрасте – между 20 и 40 годами, причем у мужчин в 7-8 раз чаще, чем у женщин.

Сопутствующими перфорации моментами являются прием алкоголя, переполнение желудка пищей, чрезмерное физическое напряжение, травма, отрицательные эмоции. В отдельных случаях перфорация возникает без предшествующих признаков, среди полного благополучия. Подобные случаи объясняют острыми нейродистрофическими изменениями в стенке органа. В большинстве же случаев перфорации предшествует некоторый период обострения язвенной болезни.

Диагностика. Перфорация язвы развивается остро, хотя у 20% пациентов при тщательном собирании анамнеза удается выявить своеобразный продромальный период, когда за 3-4 дня у больного усиливается боль в эпигастрии, появляются озноб, тошнота, рвота.

Перфорация язвы сопровождается классической триадой признаков:
- резкая, как бы кинжальная боль в эпигастрии (у 95%),
- выраженное «доскообразное» напряжение мышц живота (у 92%),
- наличие язвенного анамнеза (у 80%).

Однако у 10-20% больных перфорация язвы бывает первым проявлением патологии органов пищеварения. Это относится, как правило, или к молодым или, наоборот, к людям преклонного возраста. Болевой синдром при перфорации исключительной силы, доводящий больных до шока. Они находятся в состоянии прострации, выражение лица страдальческое. Кожа с землистым оттенком. Конечности холодные, акроцианоз, поверхностное грудное дыхание, жажда, сухой язык. Пульс вначале замедлен, затем появляется тахикардия. АД снижается уже в первые часы.

Через 5-6 часов после перфорации боль уменьшается, картина шока стирается, наступает как бы некоторое улучшение. Больные в этот период неохотно дают себя осматривать, уверяют, что все уже прошло или проходит, отказываются от операции. Затем, через 6-12 часов от момента перфорации, состояние больных прогрессивно ухудшается, падает пульсовое давление, возникают вздутие живота, неукротимая рвота.

Лечение. Диагностированная прободная гастродуоденальная язва является абсолютным показанием к экстренной операции. Единственным противопоказанием к ней может быть лишь агональное состояние больного. В исключительных условиях – в обстановке, не позволяющей произвести экстренное оперативное вмешательство, а также при категорическом отказе больного от операции – следует использовать консервативный метод лечения. Для этого в желудок вводят зонд для постоянной активной аспирации содержимого, назначают холод на живот, анальгетики, антибиотики широкого спектра действия. Данный способ конкурирует с оперативным и может быть отнесен к категории «методов отчаяния».

Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Перфорация, или прободение, язвы желудка и 12-перстной кишки – это прорыв язвы в свободную брюшную полость с поступлением в нее желудочно-дуоденального содержимого. В 75% случаев перфоративная язва располагается в двенадцатиперстной кишке, чаще наблюдается у мужчин в возрасте 20 – 40 лет с кратким язвенным анамнезом (до 3 лет). Иногда перфорация язвы может произойти у людей, которые никогда ранее жалоб на боли в эпигастрии не предъявляли и о наличии у них язвы не знали. В молодом возрасте преобладает перфорация язв двенадцатиперстной кишки, а в среднем и пожилом – язв желудочной локализации. Перфорация язв чаще отмечается осенью и весной.

Классификация. По локализации: а) язвы желудка: малой кривизны (кардиальные, антральные, препилорические, пилорические), передней стенки (антральные, препилорические, пилорические), задней стенки (антральные, препилорические, пилорические); б) язвы двенадцатиперстной кишки: передней стенки, задней стенки. По течению: а) прободение в свободную брюшную полость, б) прободение прикрытое, в) прободение атипичное. Выделяют 3 фазы клинического течения перфоративной язвы: 1) фазу шока, 2) фазу “мнимого благополучия”, и 3) фазу распространенного перитонита.

Этиология и патогенез. Основным фактором, ведущим к развитию прободения, является обострение язвенной болезни, когда усиливаются процессы воспаления и деструкции в язве, она углубляется вплоть до образования отверстия в стенке органа. Через это отверстие в брюшную полость попадает содержимое желудка и двенадцатиперстной кишки – желудочный сок, воздух (газовый пузырь желудка), съеденная пища. Соляная кислота желудочного сока, внезапно попавшая в брюшную полость, вызывает химический ожог брюшины верхнего этажа брюшной полости (химический перитонит). В ответ брюшина начинает продуцировать жидкость – экссудат, который, разбавляя кислоту, уменьшает ее концентрацию и силу ее раздражающего действия. В то же время в кровь выбрасывается большое количество биологически активных веществ, определяющих первую клиническую фазу заболевания – фазу шока. Вторая фаза – «мнимого благополучия» – бывает обусловлена тем, что в брюшную полость перестает поступать желудочное содержимое (чаще всего за счет закупоривания перфоративного отверстия комочком пищи). Разбавленная экссудатом кислота меньше раздражает брюшину, а болевые рецепторы обожженной брюшины становятся менее чувствительными. В дальнейшем патогенные микроорганизмы, попавшие из желудка в брюшную полость и инфицировавшие брюшину, начинают размножаться, выделять токсины и обусловливать развитие третьей фазы заболевания – распространенного перитонита.

Жалобы. Основная жалоба при перфорации язвы – боль в верхней половине живота. У большинства больных прободение язв желудка и двенадцатиперстной кишки начинается внезапно, сопровождается резкими болями в животе. Боли бывают настолько сильными, что больные сравнивают их с “ударом кинжала”. Они носят постоянный характер, локализуются вначале в эпигастральной области или в правом подреберье, а затем сравнительно быстро распространяются по всему животу, чаще по правому боковому каналу. У 30-40% больных боли иррадиируют в плечо, лопатку или надключичную область: справа – при перфорации пилородуоденальных язв, слева – язв желудка. При перфорации язвы наблюдаются и общие симптомы: сухость во рту, жажда, тошнота. У 30-40% больных бывает рвота рефлекторного характера, учащающаяся при прогрессировании перитонита.

Анамнез. У 80-90% больных до прободения язвы имеется типичный язвенный анамнез или неопределенные желудочные жалобы, на фоне которых и наступает прободение. У 10-15% больных встречаются “безанамнезные”, или “немые” перфоративные язвы, когда прободение является как бы первым симптомом язвенной болезни. У 50-60% больных отмечаются продромальные симптомы прободения или обострение язвенной болезни (усиление болей, общая слабость, субфебрильная температура, тошнота, рвота).

Обследование больного. Состояние больных тяжелое. Отмечаются бледность, похолодание конечностей, холодный пот на лице. Дыхание частое, поверхностное, больной не может сделать глубокий вдох. Пульс в первые часы после прободения замедленный или нормальной частоты, а с развитием перитонита учащается. Температура тела вначале нормальная или субфебрильная, а в поздние сроки повышается до 38 гр. и больше. Отмечается также задержка стула и газов. Характерен вид больных: они принимают вынужденное положение на спине или на боку с приведенными к животу коленями, избегают его изменения. Выражение лица испуганное, страдальческое.

Характерные симптомы прободения выявляются при объективном исследовании. Живот часто ладьевидно втянутый или плоский, не участвует в акте дыхания. Напряжение мышц передней брюшной стенки – очень характерный и постоянный симптом прободной язвы. При этом у большинства больных отмечается доскообразное напряжение мышц живота. Оно может охватывать весь живот или верхний его отдел. Однако у пожилых больных иногда напряжение мышц может быть не резко выраженным. При пальпации кроме напряжения мышц отмечаются резкая болезненность, больше в верхнем отделе живота, симптом Щеткина – Блюмберга. Перкуторно часто выявляется очень важный признак – «исчезновение печеночной тупости» или уменьшение размеров ее в результате попадания свободного газа из просвета желудка через перфоративное отверстие в брюшную полость. Кроме того, в эпигастральной области может выявляться высокий тимпанический звук (симптом Спижарного), притупление в боковых отделах живота – за счет скопления там жидкого содержимого желудка, излившегося через перфоративное отверстие, и экссудата, продуцируемого брюшиной в ответ на резкое ее раздражение кислым желудочным соком. Аускультативно может выявляться отсутствие перистальтики кишечника, прослушивание сердечных тонов до уровня пупка (симптом Гюстена). При пальцевом ректальном исследовании может быть выявлена резкая болезненность в Дугласовом пространстве (симптом Куленкампфа).

Фаза шока (до 6 часов) характеризуется кинжальной, мучительной болью в животе. Состояние больных тяжелое, они возбуждены, бледны, покрыты холодным потом, проявляют страх и страдание. Дыхание частое, поверхностное. Боли локализуются в эпигастральной области или правом подреберье, могут иррадиировать в правое плечо и ключицу. Характерно “доскообразное” напряжение мышц передней брюшной стенки в эпигастрии. Перкуторно часто определяется симптом “исчезновения печеночной тупости”. Фаза “мнимого благополучия” (6 – 12 часов). В этой фазе состояние больного улучшается. Уменьшаются боли в животе и напряжение мышц передней брюшной стенки. Выравниваются дыхание. Симптом Щеткина – Блюмберга положителен в эпигастрии, правой половине живота. В этой фазе чаще всего происходят диагностические ошибки. Фаза распространенного перитонита (более 12 часов). Состояние больных вновь значительно ухудшается. Развивается бактериальный гнойный перитонит. В результате интоксикации общее состояние ухудшается, повышается температура тела до 38°.и больше, учащается пульс, снижается АД, появляется вздутие живота. Черты лица заостряются, язык сухой. Клиническая картина перфоративной язвы в этот период не отличается от таковой при распространенном перитоните другой этиологии.

Диагностика. Общий анализ крови. Наблюдается лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Обзорная рентгенография живота. Обнаруживается свободный газ в брюшной полости (пневмоперитонеум). На снимках в вертикальном положении больного он выявляется в виде серповидного просветления под правым, реже под левым или обоими куполами диафрагмы. Наиболее характерно серповидное просветление между печенью и правым куполом диафрагмы, то есть, справа. Пневмоперитонеум при перфорации язвы обнаруживается у 60-80% больных и является прямым симптомом прободения, но отсутствие его не исключает прободной язвы.

Пневмогастрография. При отсутствии пневмоперитонеума на обзорной рентгенограмме живота по зонду в желудок после его опорожнения вводят 500 – 700 мл воздуха, который частично проходит через перфоративное отверстие в свободную брюшную полость и обнаруживается под диафрагмой. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). В ходе нее можно обнаружить перфорировавшую язву, а после процедуры – обнаружить свободный газ в брюшной полости.

Диагностическая лапароскопия. Можно выявить наличие экссудата в брюшной полости, признаки воспаления брюшины и само перфоративное отверстие желудка или двенадцатиперстной кишки. Лапароцентез. При абдоминальной пункции, выполняемой ниже пупка, стилет троакара направляется в правое подреберье. После этого вводится 30 – сантиметровая хлорвиниловая трубка, из которой аспирируется экссудат. При сомнении в характере экссудата может быть применена диагностическая проба Неймарка. Для выполнения этой пробы к 2-3 мл экссудата, обнаруженного в брюшной полости, добавляют 4-5 капель 10 % йодной настойки. Если в жидкости имеется примесь желудочного содержимого, то под воздействием йодной настойки она приобретает темное грязновато – синее окрашивание (из-за остатков крахмала). Диагностика «прикрытой» перфорации нередко представляет значительные трудности. Свободный газ в брюшной полости у таких больных выявляется реже, чем при открытом прободении. В диагностике этой формы перфорации важны язвенный анамнез в прошлом, острое начало заболевания, две фазы в клиническом течении – выраженного синдрома перфорации и угасания клинических симптомов.

Лечение. Больные с перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки подлежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение и экстренной операции. Возможные варианты операций: Ушивание язвы однорядным швом в поперечном направлении с аппликацией большим сальником. Ушивание язвы по Опелю – Поликарпову (с тампонадой перфоративного отверстия прядью большого сальника). При этом в перфоративное отверстие вводят прядь большого сальника, и затем узловыми швами в поперечном направлении плотно сближают края перфоративного отверстия и введенной в нее и прошитой прядью большого сальника. Резекция желудка выполняется редко, по строгим показаниям и с учетом противопоказаний. Операции при перфоративных язвах обязательно сопровождаются тщательной санацией брюшной полости, удалением экссудата и излившегося желудочного содержимого из брюшной полости, осушиванием и дренированием ее. Ушивание язвы при ее перфорации можно выполнить как открытым способом, так и с помощью лапароскопической техники.

43.Прободная гастродуоденальная язва. Клиника, диагностика, лечение. Выбор метода операции.

Прободная язва - тяжелейшее осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, приводящее к развитию перитонита. Гастродуоденальные язвы чаще перфорируют у мужчин обычно в осенний или весенний период. Перфорация язвы может возникнуть в любом возрасте, как в детском , так и в старческом, в основном, встречается у больных от 20 до 40 лет. Для молодых людей характерна перфорация язв, локализующихся в двенадцатиперстной кишке (85 %), для пожилых - в желудке.

Перфорация язвы приводит к поступлению гастродуоденального содержимого в свободную брюшную полость, воздействующего на брюшинный покров как химический, физический, а затем и бактериальный раздражитель.Скорость развития перитонита тем выше, чем ниже кислотность желудочного сока. Вот почему явлений распространенного (разлитого) гнойного перитонита может не быть через 6 и даже 12 часов после перфорации дуоденальной язвы. В то же время в эти сроки они обычно выражены при прободении язв желудка (крайне быстро - в течение 2-3 часов возникает разлитой гнойный перитонит при деструкции и перфорации опухоли желудка).У ряда больных (примерно в 10 % случаев) перфорация, особенно если она малого диаметра, прикрывается пленкой фибрина, прядью сальника, нижней поверхностью печени или ободочной кишкой - так называемая прикрытая прободная язва. После этого поступление гастродуоденального содержимого в брюшную полость прекращается, боли стихают, патологический процесс локализуется и перитонит ограничивается под-печеночным пространством и/или правой подвздошной ямкой. В отдельных наблюдениях прободение происходит в атипичном варианте: в полость сальниковой сумки, в малый или большой сальник, расслаивая брюшинные листки, в забрюшинное пространство, в полость, отграниченную спайками. В подобных ситуациях клиническая картина заболевания бывает нетипичной, и диагностика чрезвычайно затруднена. Из факторов, провоцирующих прободение язв, можно назвать: переполнение желудка едой, погрешности в диете и прием алкоголя, физическое напряжение, сопровождающееся повышением внутрижелудочного давления

Первый период(«абдоминального шока» (фаза химического перитонита), продолжающегося в среднем 6 часов)- характеризуется внезапным возникновением резкой боли в эпигастральной области, «кинжальная боль». Боль сначала локализуется в верхних отделах живота, больше справа от средней линии. Довольно быстро она распространяется по правой половине живота, включая правую подвздошную При осмотре обращает на себя внимание внешний вид больного: он лежит неподвижно на спине или на правом боку, с приведенными к животу нижними конечностями, охватив руками живот.Лицо бледное, с испуганным выражением и запавшими глазами. Может быть холодный пот. Дыхание частое и поверхностное. Характерна начальная брадикардия: частота пульса нередко падает до 50-60 ударов в минуту вследствие ожога брюшины и нервных окончаний кислотой. А/Д может быть снижено.напряжение мышц брюшного пресса имеет тонический характер.Следует иметь в виду, что иногда напряжение мышц передней брюшной стенки не имеет столь выраженного характера. Это возможно у больных старческого возраста, при ожирении и у истощенных лиц из-за дряблости тканей.Характерным симптомом прободения язвы служит появление свободного газа в брюшной полости, которое проявляется симптомом исчезновения печеночной тупости. Уже в первые часы заболевания в большинстве случаев удаётся обнаружить резкую болезненность тазовой брюшины при пальцевом ректальном и вагинальном исследовании.

Второй период(«мнимого благополучия» фаза развития серозно-фибринозного перитонита и возникновения системной воспалительной реакции - обычно от 6 до 12 часов). Лицо больного приобретает нормальную окраску. Пульс, артериальное давление и температура выравниваются. Дыхание более свободно, оно перестает быть поверхностным. Язык становится сухим и обложенным. В связи с затеканием желудочного или дуоденального содержимого по правому боковому каналу и скоплением перитонеального экссудата в правой подвздошной ямке появляются боли, локальное напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины в правой подвздошной области, может допустить ошибку и поставить диагноз острого аппендицита.При наличии большого количества свободной жидкости в брюшной полости, в отлогих ее местах по правому и левому боковым каналам определяется тупой перкуторный звук. Перистальтика ослаблена или отсутствует. При ректальном исследовании можно обнаружить нависание передней стенки прямой кишки и ее болезненность.

Третий период(разлитого гнойного перитонита тяжелого абдоминального сепсиса).По прошествии 12 часов с момента прободения состояние больных начинает прогрессивно ухудшаться. Первым симптомом прогрессирующего перитонита является рвота. Она повторяется, обезвоживая и обессиливая больного. Больной ведёт себя беспокойно. Кожные покровы и слизистые оболочки становятся сухими. Возникает развёрнутый синдром системной воспалительной реакции. Температура тела повышается, пульс учащается до 100-120 ударов в минуту, артериальное давление стойко снижается. Снова появляется учащенное дыхание. Язык сухой, густо обложен налетом, имеющим вид корок грязно-коричневого цвета. Появляется вздутие живота, перистальтические шумы не выслушиваются, в отлогих местах живота определяется большое количество жидкости

Атипичная перфорация наблюдается не более, нем в 5 % случаев. В клетчатку забрюшинного пространства перфорируют язвы, расположенные в кардиальном отделе желудка и на задней стенке двенадцатиперстной кишки (крайне редко, обычно они пенетрируют в головку поджелудочной железы, что осложняется профузным кровотечением.

Диагностика прободной язвы: основывается, прежде всего, на тщательном расспросе больного, данных физикального исследования, результатах лабораторного и рентгенологического исследований, в случае необходимости используют эндоскопические методы.

Для диагностики имеет значение характерная поза больного, его внешний вид и особенно, обнаружение выраженного мышечного напряжения, определяемого при поверхностной пальпации. При оценке этого симптома необходимо принимать во внимание время, прошедшее с момента прободения, так как с развитием и прогрессированием перитонита на смену резко выраженному напряжению брюшной стенки приходит постепенно нарастающее вздутие живота, которое в значительной мере маскирует защитное напряжение мышц. Кроме того, если прободение произошло у больного с дряблой мускулатурой и ожирением, мышечное напряжение трудно бывает обнаружить. Наличие свободного газа в брюшной полости может быть выявлено при перкуссии области печени примерно в 60 % случаев прободений гастродуоденальных язв. Отсутствие печеночной тупости имеет решающее значение в тех случаях, когда зона тимпанита, найденного над печенью, перемещается при перемене положения больного и при повороте со спины на левый бок.

Рентгенодиагностика прободных язв сводится в основном к выявлению свободного газа в брюшной полости, который обнаруживается в 80 % случаев. Точность рентгенологического диагноза находится в прямой зависимости от количества газа, поступившего в брюшную полость: при большом количестве его легко обнаружить, при минимальном - иногда вообще не удаётся. Рентгенографическая дифференциальная диагностика между пневмоперитонеумом и интерпозицией пневматизированной толстой кишки, располагающейся между печенью и диафрагмой основана на том, что полоска свободного газа, локализующаяся в брюшной полости, смещается в зависимости от положения больного, а раздутый газами участок толстой кишки своего положения обычно не меняет.

В диагностически сложных случаях можно использовать фиброгастроскопию- во время ее проведения выявляют месторасположение язвы и по косвенным признакам наличие перфорации. Нередко во время нагнетания воздуха в желудок у больных резко усиливаются болевые ощущения, что прямо указывает на наличие прободения язвы. Диагноз подтверждается во время повторной обзорной рентгенографии, при которой обнаруживают появление большого количества свободного газа под куполом диафрагмы.

Данные лабораторных исследований крови не выявляют каких-либо специфических изменений на ранних стадиях заболевания. Число лейкоцитов остается нормальным или незначительно повышенным, без сдвигов в формуле. Только при развитии перитонита появляется высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Определенную диагностическую помощь в нестандартных ситуациях оказывает УЗИ. Обнаружить свободный газ в брюшной полости с его помощью непросто, а вот выявить осумкованное или не отграниченное органами жидкое содержимое, как правило, удается.

Показания к хирургическому вмешательству. Диагноз прободной гастродуоденальной язвы служит абсолютным показанием к неотложной операции. Это относится и к прикрытой перфорации.

Консервативное лечение приходится осуществлять в тех крайне редких случаях, когда пациент категорически отказывается от операции. Терапия по методу Тейлора заключается в следующем. Под местной анестезией 1 % раствором дикаина в желудок вводят толстый зонд, через который его освобождают от содержимого. После удаления толстого зонда трансназально проводят тонкий желудочный зонд и подключают его к аппарату для постоянной аспирации, которую осуществляют на протяжении нескольких суток. Больному придают положение Фовлера. Кладут пузырь со льдом на живот. Проводят коррекцию водно-электролитного баланса, полноценное парентеральное питание, дезинтоксикационную терапию и назначают массивные дозы антибиотиков в течение 7-10 дней. Перед удалением зонда по нему вводят водорастворимый контраст и рентгенологически убеждаются в отсутствии его затекания за контуры желудка или двенадцатиперстной кишки. Между тем, даже в случае отграничения зоны перфорации гастродуоденальной язвы, вероятность формирования локальных гнойников брюшной полости очень велика. Поэтому этот метод может быть рекомендован в самых крайних случаях, так как при его неэффективности будет потеряно время, благоприятное для оперативного вмешательства, и больной будет обречен, несмотря на свое запоздалое согласие на операцию.

Выбор метода операции. Вид и объем пособия определяют строго индивидуально в зависимости от вида язвы, времени, прошедшего с момента перфорации, выраженности перитонита, возраста пациента, характера и тяжести сопутствующей патологии, технических возможностей оперирующей бригады. Различают паллиативные операции (ушивание прободной язвы) и радикальные (резекция желудка, иссечение язвы с ваготомией и др.). Выбирая способ хирургического вмешательства, следует иметь в виду, что главная цель операции заключается в спасении жизни больного. Поэтому большинству пациентов показано ушивание перфоративной язвы. Эта операция под силу любому хирургу, в крайнем случае ее можно выполнить под местной анестезией.

Читайте также: