Сахарный диабет и феномен закаливания тканей миокарда ишемией

Обновлено: 04.05.2024

Перечень наиболее значимых социальных проблем в течение длительного времени возглавляет ассоциация сахарного диабета 2-го типа и ишемической болезни сердца. Несмотря на успехи в диагностике и лечении этих двух патологий, при их взаимодействии некоторые клинические признаки приобретают атипичное течение. Так, для пациентов с коморбидной патологией характерно безболевое, быстро прогрессирующее течение коронарных событий. При сахарном диабете 2-го типа глюкозотоксичность и липотоксичность способствуют дисфункции миокарда, нарушается вегетативная иннервация, что приводит к развитию специфического поражения миокарда, так называемой, диабетической кардиопатии. Диабет способствует прогрессированию атеросклероза и ишемии миокарда, на этом фоне усиливается тяжесть сердечно-сосудистой патологии. Понимание патогенетических механизмов влияния сахарного диабета на миокард пациентов с ишемической болезнью сердца позволит определить ключевые точки для подбора патогенетической терапии.

Ключевые слова

Об авторах

Сибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации; Научно-исследовательский институт кардиологии, Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук
Россия

д-р мед. наук, профессор, заведующая кафедрой, кафедра эндокринологии и диабетологии

634050, Томск, Московский тракт, 2

ведущий научный сотрудник, отделение функциональной и лабораторной диагностики

634012, Томск, ул. Киевская, 111а

Научно-исследовательский институт кардиологии, Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук
Россия

аспирант, лаборатория молекулярно-клеточной патологии и генодиагностики

д-р мед. наук, профессор, зав. лабораторией, лаборатория молекулярно-клеточной патологии и генодиагностики

канд. биол. наук, научный сотрудник, лаборатория молекулярно-клеточной патологии и генодиагностики

Список литературы

1. Дедов И. И., Шестакова М. В., Викулова О. К. Эпидемиология сахарного диабета в Российской Федерации: клинико-статистический анализ по данным Федерального регистра сахарного диабета. Сахарный диабет. 2017; 20(1): 13-41. DOI: 10.14341/DM8664 [Dedov I. I., Shestakova M. V., Vikulova O. K. Epidemiology of diabetes mellitus in Russian Federation: clinical and statistical report according to the federal diabetes registry. Diabetes mellitus. 2017; 20(1): 13-41. DOI: 10.14341/ DM8664] (In Russ).

2. International Diabetes Federation. Diabetes Atlas 7 Edition. 2015. 3. Лескова И. В., Мазурина Н. В., Трошина Е. А., Ермаков Д. Н., Диденко Е. А., Адамская Л. В. Социально-медицинские аспек- ты пожилого возраста: ожирение и профессиональное долгожительство. Ожирение и метаболизм. 2017; 14(4): 10-15 [Leskova I. V., Mazurina N. V., Troshina E. A., Ermakov D. N., Didenko E. A., Adamskaya L. V. Social and medical aspects of elderly age: obesity and professional longevity. Obesity and metabolism. 2017; 14(4): 10-15] (In Russ). DOI: 10.14341/ OMET2017410-15.

3. Аметов А. С., Демидова Т. Ю., Кочергина И. И. Эффективность препаратов метформина в лечении сахарного диабета 2-го типа. Медицинский совет. 2016; 3: 30-37 [Ametov А. S., Demidova T. Y., Kochergina I. I. The efficacy of metformin in the treatment of type 2 diabetes. Medical Council. 2016; 3: 30-37]. (In Russ). DOI: 10.21518/2079-701X-2016-3-30-37.

4. Шаронова Л. А., Вербовой А. Ф. Особенности сердечно-сосудистой патологии и роль самоконтроля у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. Медицинский совет. 2015; 11: 72-75 [Sharonova L. A., Verbovoj A. F. Features of cardiovascular pathology and the role of self-control in patients with type 2 diabetes mellitus. Medical Council. 2015; 11: 72-75] (In Russ).

5. Трегубенко Е. В., Климкин А. С. Особенности течения ишемичекой болезни сердца у больных сахарным диабетом 2 типа. Трудный пациент. 2015; 13(7): 26-29 [Tregubenko E. V., Klimkin A. S. The course of coronary heart disease in patients with type 2 diabetes. Difficult patient. 2015; 13(7): 26-29] (In Russ).

6. Кочергина И. И. Контроль гликемии у больных сахарным диабетом и кардиальной патологией. Consilim Medicum. 2017; 1: 56-60 [Kochergina I. I. Control of glycemia in patients with diabetes mellitus and cardiac pathology. Consilim Medicum. 2017; 1: 56-60] (In Russ).

7. Rana J. S., Liu J. Y., Moffet H. H., Jaffe M., Karter A. J. Diabetes and Prior Coronary Heart Disease are Not Necessarily Risk Equivalent for Future Coronary Heart Disease Events. J. Gen. Intern. Med. 2016; 31(4): 387-393. DOI: 10.1007/s11606-015-3556-3.

8. Mondesir F. L., Brown T. M., Muntner P., Durant R. W., Safford M. M., Levitan E. B. Diabetes, diabetes severity and coronary heart disease risk equivalence Reasons for Geographic and Racial Differences in Stroke (REGARDS). Am. Heart J. 2016; 181: 43-51. DOI: 10.1016/j.ahj.2016.08.002.

10. Rubin J., Matsushita K., Ballantyne C. M., Hoogeveen R., Coresh J., Selvin E. Chronic Hyperglycemia and Subclinical Myocardial. Injury. J. Am. Coll. Cardiology. 2012; 59(5): 484-489. DOI: 10.1016/j.jacc.2011.10.875.

11. Fiorentino T. V., Prioletta A., Zuo P., Folli F. Hyperglycemia-induced oxidative stress and its role in diabetes mellitus related cardiovascular diseases. Current Pharmaceutical Design. 2013; 19(32): 5695-5703. DOI: 10.2174/1381612811319320005.

12. Casella S., Bielli A., Mauriello A., Orlandi A. Molecular Pathways Regulating Macrovascular Pathology and Vascular Smooth Muscle Cells Phenotype in Type 2 Diabetes. Arai T., ed. Inter. J. Molec. Scie. 2015; 16(10): 24353-24368. DOI: 10.3390/ijms161024353.

13. Мкртумян А. М. Роль гипергликемии в развитии сердечно-сосудистых осложнений сахарного диабета типа 2. Сахарный диабет. 2010; 3: 80-82 [Mkrtumyan A. M. The role of hyperglycemia in the development of cardiovascular complications of type 2 diabetes mellitus. Diabetes mellitus. 2010; 3: 80-82] (In Russ).

16. Wang A., Liu X., Xu J., Han X., Su Z., Chen S., Zhang N., Wu S., Wang Yo., Wang Yi. Visit-to-Visit Variability of Fasting Plasma Glucose and the Risk of Cardiovascular Disease and All-Cause Mortality in the General Population. J. Am. Heart Association: Cardiovasc. Cerebrovasc. Disease. 2017; 6(12): e006757. DOI: 10.1161/JAHA.117.006757.

17. Починка И. Г., Стронгин Л. Г., Стручкова Ю. В. Вариабельность гликемии и желудочковые нарушения ритма у больных с хронической сердечной недостаточностью, страдающих сахарным диабетом 2-го типа. Кардиология. 2013; 53(9): 47-51 [Pochinkа I. G., Strongin L. G., Struchkova Yu. V. Variability of glycemia and ventricular rhythm disturbances in patients with chronic heart failure suffering from type 2 diabetes mellitus. Cardiology. 2013; 53(9): 47-51] (In Russ).

18. Климонтов В. В., Мякина Н. Е. Вариабельность гликемии при сахарном диабете: инструмент для оценки качества гликемического контроля и риска осложнений. Сахарный диабет. 2014; 2: 76-82 [Klimontov V. V., Myakina N. Ye. Variability of glycemia in diabetes mellitus: a tool for assessing the quality of glycemic control and the risk of complications. Diabetes mellitus. 2014; 2: 76-82] (In Russ). DOI: 10.14341/ DM2014276-82.

19. Лупанов В. П. Ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет: вопросы диагностики, медикаментозного и хирургического лечения, прогноз (обзор). Медицинский совет. 2013; 3-2: 52-61 [Lupanov V. P. Ischemic heart disease and diabetes mellitus: issues of diagnosis, drug and surgical treatment, prognosis (review). Medical advice. 2013; 3-2: 52-61] (In Russ).

20. Chong C.-R., Clarke K., Levelt E. Metabolic remodelling in diabetic cardiomyopathy. Cardiovasc. Res. 2017; 113(4): 422-430. DOI: 10.1093/cvr/cvx018.

21. Fillmore N., Mori J., Lopaschuk G. D. Mitochondrial fatty acid oxidation alterations in heart failure, ischaemic heart disease and diabetic cardiomyopathy. Br. J. Pharmacol. 2014; 171(8): 2080-2090. DOI: 10.1111/bph.12475.

22. Kruljac I., Ćaćić M., Ćaćić P., Ostojić V., Štefanović M., Šikić A., Vrkljan M. Diabetic ketosis during hyperglycemic crisis is associated with decreased all-cause mortality in patients with type 2 diabetes mellitus. Endocrine. 2017; 55(1): 139-143. DOI: 10.1007/s12020-016-1082-7.

23. Гурьева И. В., Онучина Ю. С. Современные подходы к определению, диагностике и классификации диабетической полинейропатии. Патогенетические аспекты лечения. Consilim Medicum. 2016; 12: 103-109 [Guryeva I. V., Onuchina Yu. S. Modern approaches to the definition, diagnosis and classification of diabetic polyneuropathy. Pathogenetic aspects of treatment. Consilim Medicum. 2016; 12: 103-109] (In Russ).

24. Красильников А. В. Опыт немедикаментозной коррекции диабетической кардионейропатии. Вестник Северо-Восточного федерального университета им. М. К. Аммосова. 2014; 11(6): 151-155 [Krasilnikov A. V. Experience of nonpharmacological correction of diabetic cardio-neuropathy. Vestnik of the North-Eastern Federal University M. K. Ammosov. 2014; 11(6): 151-155] (In Russ).

25. Бешлиева Д. Д., Калашников В. Ю., Смирнова О. М. Кардиоваскулярная автономная невропатия у больных сахарным диабетом 2-го типа и ишемической болезнью сердца: диагностика и оценка тяжести. Терапевтический архив. 2015; 87(10): 11-18 [Beshlieva D. D., Kalashnikov V. Yu., Smirnova O. M. Cardiovascular autonomic neuropathy in patients with type 2 diabetes and ischemic heart disease: diagnosis and evaluation of severity. Ther. archive. 2015; 87(10): 11-18] (In Russ). DOI: 10.17116/terarkh2015871011-18.

27. Straznicky N. E., Grima M. T., Sari C. I., Eikelis N., Lambert E. A., Nestel P. J., Esler M. D., Dixon J. B., Chopra R., Tilbrook A. J., Schlaich M. P., Lambert G. W. Neuroadrenergic Dysfunction along the Diabetes Continuum: A Comparative Study in Obese Metabolic Syndrome. Subjects. Diabetes. 2012; 61(10): 2506- 2516. DOI: 10.2337/db12-0138.

29. Khafaji H. A. H., Suwaidi J. M. A. Atypical presentation of acute and chronic coronary artery disease in diabetics. World J. Cardiol. 2014; 6(8): 802-813. DOI: 10.4330/wjc.v6.i8.802.

30. Кошля В. И., Мартыненко А. В. Безболевая ишемия миокарда при сахарном диабете 2 типа. Запорожский медицинский журнал. 2015; 6(93): 88-92 [Koshlya V. I., Martynenko A. V. Painless myocardial ischemia in type 2 diabetes mellitus. Zaporozhye Med. J. 2015; 6(93): 88-92] (In Russ). DOI: 10.14739/2310- 1210.2015.6.56304.

33. Gilca G.-E., Stefanescu G., Badulescu O., Tanase D.-M., Bararu I., Ciocoiu M. Diabetic Cardiomyopathy: Current Approach and Potential Diagnostic and Therapeutic Targets. Journal of Diabetes Research. 2017: 1310265. DOI: 10.1155/2017/1310265.

34. Yan B., Ren J., Zhang Q., Gao R., Zhao F., Wu J., Yang J. Antioxidative Effects of Natural Products on Diabetic Cardiomyopathy. Journal of Diabetes Research. 2017; 2017: 2070178. DOI: 10.1155/2017/2070178.

36. Полторак В. В. Феномен ишемического прекондиционирования: эффект глюкозного дисбаланса и антидиабетической терапии. Международный эндокринологический журнал. 2013; 2(50): 68-74 [Poltorak V. V. The phenomenon of ischemic preconditioning: the effect of glucose imbalance and antidiabetic therapy. International Endocrinology Journal. 2013; 2(50): 68-74] (In Russ). DOI: 10.22141/2224-0721.

39. Ghosh S., Standen N. B., Galinãnes M. Failure to precondition pathological human myocardium. J. Am. Coll. Cardiol. 2001; 37: 711-718. DOI: 10.1016/S0735-1097(00)01161-x.

40. Rezende P. C., Rahmi R. M., Hueb W. The Influence of Diabetes Mellitus in Myocardial Ischemic Preconditioning. Journal of Diabetes Research. 2016; 2016: 8963403. DOI: 10.1155/2016/8963403.

Большинство больных сахарным диабетом (более 90%) страдают сахарным диабетом 2 типа. Известно, что ведущей причиной их смертности являются сердечно-сосудистые катастрофы и, прежде всего, ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда). В настоящее время доказано, что сахарный диабет один из ведущих факторов риска развития ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда, что позволяет рассматривать всех больных сахарным диабетом в качестве группы высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в последнее время в предупреждении и лечении кардиоваскулярных заболеваний, к сожалению, уменьшения заболеваемости и смертности от этой патологии у больных сахарным диабетом достичь не удалось.

Каковы сложности в лечении сахарного диабета у больных с сердечно-сосудистой патологией, а также возможные пути решения данной проблемы анализирует в своем докладе «ИБС и сахарный диабет», представленном на Всеукраинской научно-практической конференции «Терапевтические чтения памяти академика Л.Т. Малой», профессор В.В. Полторак.

ИБС у больных сахарным диабетом

Глобальность и серьезность проблемы сердечно-сосудистой патологии у больных сахарным диабетом сложно переоценить. Во-первых, угрожающим является число больных сахарным диабетом в мире (прежде всего, диабетом 2 типа) и продолжается катастрофический рост распространенности этого заболевания. На данный момент в мире насчитывается около 150 млн. больных, однако с учетом эпидемического роста распространенности этого заболевания эксперты ВОЗ прогнозируют удвоение числа больных сахарным диабетом к 2025 году. Во-вторых, вызывает всеобщую обеспокоенность чрезвычайно высокая распространенность сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом. Так, около 80% больных сахарным диабетом 2 типа страдают различными сердечно-сосудистыми заболеваниями. Сахарный диабет существенно отягощает кардиоваскулярную патологию, способствует появлению и быстрому развитию осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и приводит к значительному увеличению смертности. Так, известно, что смертность больных сахарным диабетом от сердечно-сосудистой патологии в несколько раз превышает среднестатистическую у больных без диабета. Кроме того, сахарный диабет 2 типа является одной из десяти ведущих причин смерти в странах Европы. Согласно данным статистики, около 80% больных сахарным диабетом 2 типа умирают вследствие сердечно-сосудистых катастроф, 75% вследствие ишемической болезни сердца и развившегося инфаркта миокарда. Кроме того, раннее начало диабета 2 типа, как правило, способствует укорочению продолжительности жизни и существенному снижению ее качества. Исследование S.M. Haffner (1998) показало, что в случае развития первого острого инфаркта миокарда смертность от этой патологии у больных сахарным диабетом значительно выше, чем у пациентов без диабета и примерно равна таковой, которая встречается у лиц, перенесших повторный инфаркт миокарда. В целом, смертность больных сахарным диабетом вследствие ИБС в 3-4 раза выше, чем у лиц, не имеющих сахарного диабета. Более того, как указывалось ранее, несмотря на большие достижения в кардиологии, позволяющие существенно улучшить лечение сердечно-сосудистой патологии и снизить смерность вследствие сердечно-сосудистых катастроф, эти показатели остаются высокими и практически не меняются у больных сахарным диабетом. Проблема эффективной терапии сердечно-сосудистой патологии, в особенности у больных сахарным диабетом, имеет особую государственную важность в нашей стране, так как, по данным ВОЗ, Украина входит в десяток стран, лидирующих по смертности от коронарного атеросклероза.

Феномен ишемической защиты миокарда

Интерес представляет так называемый феномен защиты миокарда ишемией (ишемического прекондиционирования), заключающийся в следующем. Короткие эпизоды стенокардии, сменяющиеся повторными реперфузиями, способствуют ограничению зоны последующего инфаркта, произошедшего в результате длительной коронарной окклюзии. Благодаря коротким эпизодам коронарной ишемии миокард становится более устойчивым к длительной ишемии, и, соответственно, возникающий инфаркт имеет меньшие размеры. Впервые этот феномен был описан Murry et al. (1986). Существует множество клинических эквивалентов ишемического предкондиционирования, из которых наиболее важными являются нестабильная стенокардия, предшествующая острому ИМ, баллонная ангиопластика, стенокардия «разминки» и операция шунтирования коронарной артерии. Во всех этих случаях развивается феномен ишемического прекондиционирования. Благодаря ему происходит уменьшение площади инфаркта миокарда, возникающего вследствие длительной ишемии.

В развитии феномена ишемического прекондиционирования основную роль играют АТФ-зависимые калиевые каналы, расположенные как на сарколемальной, так и на митохондриальной мембранах кардиомиоцитов. Роль этих каналов в сердечно-сосудистой системе и, в частности, в клетках миокарда в нормальных, физиологических условиях остается не до конца ясной (в этих условиях вышеуказанные каналы находятся в закрытом состоянии). При возникновении ишемии АТФ-зависимые калиевые каналы в кардиомиоцитах открываются, это приводит к ряду внутриклеточных реакций и сложных механизмов, которые позволяют более длительно сохранять АТФ в клетке, то есть уменьшать потребление энергии, расходуя ее более экономно. Как следствие кадиомиоциты могут более длительное время поддерживать жизнедеятельность в условиях ишемии, и размеры возникающего инфаркта существенно уменьшаются.

Так, международное клиническое исследование ТІМІ-4 (R.A. Kloner et al., 1995) продемонстрировало, что среди лиц с продромальной стенокардией отмечается в 2 раза меньшая внутрибольничная смертность вследствие развившегося ИМ по сравнению с теми, которые до возникновения ИМ не страдали стенокардией; тяжелая сердечная недостаточность и шок у них наблюдаются в 6 раз реже; кроме того, у этих больных наблюдаются значительно меньшие размеры инфаркта миокарда (по креатинкиназе) в сравнении с больными, ранее не имевшими стенокардии.

СМП: две стороны медали

Проблема ишемического прекондиционирования наиболее актуальна при сахарном диабете 2 типа. Дело в том, что основными препаратами, наиболее часто использующимися во всем мире для лечения сахарного диабета 2 типа, являются производные сульфонилмочевины (СМП). Механизм сахароснижающего эффекта сульфаниламидов был открыт совсем недавно, хотя эти препараты используются в клинической практике для лечения сахарного диабета с 60-х годов прошлого столетия. Сейчас известно, что на β-клетках поджелудочной железы находятся специфические рецепторы, при связывании с которыми сульфаниламидные препараты вызывают закрытие имеющихся на этих клетках АТФ-чувствительных К + -каналов, что, в свою очередь, стимулирует сложный механизм секреции инсулина. Другими словами, механизм стимуляции инсулиносекреции под влиянием сульфаниламидов связан с их свойством закрывать АТФ-чувствительные К + -каналы, расположенные на β-клетках поджелудочной железы. Такие же рецепторы, но обладающие меньшей аффинностью (сродством) к сахароснижающим сульфаниламидам, находятся и в миокарде. Именно поэтому возник вопрос о возможной опасности применения сульфаниламидных препаратов для лечения сахарного диабета у больных с сердечно-сосудистой патологией, поскольку закрытие АТФ-зависимых каналов в условиях ишемии препятствует развитию физиологического механизма защиты миокарда. Как указывалось выше, эти каналы в физиологических условиях закрыты и открываются только в том случае, когда развивается гипоксия миокарда, что позволяет более экономно расходовать энергию, то есть является защитной реакцией. Сульфаниламиды, являясь по своей сути блокаторами АТФ-чувствительных К + -каналов, могут препятствовать развитию этой защитной реакции, закрывая АТФ-зависимые калиевые каналы в кардиомиоцитах.

Тем не менее, существует ряд исследований (в том числе клинических), которые свидетельствуют о негативном влиянии сульфаниламидных препаратов на развитие феномена ишемической предподготовки миокарда, что может иметь немаловажное значение в клинической практике. Так, согласно данным K. N. Garratt et al. (1999), ранняя смертность у больных сахарным диабетом 2 типа после прямой баллонной ангиопластики, произведенной в связи с развившимся острым ИМ, составляла 24% в группе больных, ранее получавших сульфаниламидные сахароснижающие препараты, и была равна 11% у тех, кто ранее не принимал этих препаратов. Вместе с тем, у выживших больных терапия препаратами сульфонилмочевины в дальнейшем не приводила к увеличению риска поздних осложнений.

достижение и поддержание целевого уровня гликемии и НbА_1с;
достижение и поддержание целевого уровня АД;
достижение и поддержание целевых уровней липидов крови.

В настоящий момент доказано в экспериментальных условиях и в исследованиях с участием больных, что глибенкламид блокирует развитие защитного механизма ишемической предподготовки миокарда, в то время как глимепирид (Амарил сульфаниламидный препарат третьей генерации, выпускаемый компанией «Авентис») не оказывает на него блокирующего влияния. В отношении других СМП убедительные данные отсутствуют, что не позволяет сделать каких-либо серьезных выводов в отношении клинического применения этих препаратов у больных сахарным диабетом с сердечно-сосудистой патологией. С учетом вышесказанного и основываясь на принципах доказательной медицины, для лечения сахарного диабета у больных ИБС, препаратом выбора должен быть Амарил. При этом стоит задуматься над тем, что подавляющее большинство больных СД 2 типа в Украине до сих пор принимает глибенкламид (около 85%).

Важно помнить, что неблагоприятное влияние на сердечно-сосудистую патологию могут оказывать не только сахароснижающие препараты (в частности традиционные сульфаниламиды), но и само наличие гипергликемии (в особенности, если она держится длительное время на высоких цифрах). Гипергликемия сама по себе является фактором, который вызывает закрытие АТФ-зависимых калиевых каналов, поэтому для больного с тяжелой кардиоваскулярной патологией, а особенно, в так называемом, предынфарктном состоянии, имеет очень важное значение достижение оптимального уровня гликемии.

Исследование A. Klamann et al. (2000) показало, что при инфаркте миокарда, развившемся у больных сахарным диабетом 2 типа, смертность в группах больных, получавших и не получавших сульфаниламидные препараты, не отличалась. Однако, это можно объяснить хорошим гликемическим контролем, который постоянно поддерживался у всех пациентов в исследовании. Именно благодаря жесткому гликемическому контролю неблагоприятный эффект СМП на калиевые каналы кардиомиоцитов был полностью нивелирован.

Комплексный подход в терапии сахарного диабета

Эти данные еще раз подчеркивают необычайную сложность патогенетических механизмов развития сахарного диабета. Недаром клиницисты называют его «жемчужиной» терапии, это заболевание объединяет множество разнообразных патологических процессов и требует применения всех знаний терапевта, высокого искусства врачевания для разрешения ситуации к лучшему. Кроме того, «жемчужина» символ печали, подчеркивающая, что это заболевание пожизненное и неизлечимое, а неизбежная кардиоваскулярная патология усугубляет страдания больных.

К сожалению, на сегодняшний день клиницисты не могут похвастаться потрясающими успехами в лечении сахарного диабета. Даже в преуспевающей Великобритании компенсации диабета (то есть достижения и поддержания уровня гликозилированного гемоглобина менее 7%) удается достичь только в одном случае из семи. Даже при стабильном контроле гликемии и достижении уровня гликозилированного гемоглобина ниже 7% частота ИМ снижается только на 16%, что было убедительно показано в одном из наиболее известных крупномасштабных исследований UKPDS, проведенном в Объединенном Королевстве и включавшем 5 тыс. больных сахарным диабетом 2 типа.

Подходы к лечению сахарного диабета 2 типа до последнего времени были во многом ошибочны. 90% больных сахарным диабетом 2 типа лица, у которых диабет является одним из составляющих так называемого метаболического синдрома, в основе которого лежит инсулинорезистентность. Терапия сахарного диабета 2 типа обязательно должна быть направлена на устранение инсулинорезистентности. Гиперинсулинемия, которая неизбежна при инсулинорезистентности, является опасным повреждающим фактором, поскольку способствует быстрому развитию и прогрессированию атерогенеза. Известно, что в физиологических количествах инсулин оказывает антиатерогенный эффект, способствуя эндогенному синтезу NO, являющемуся мощным физиологическим вазодилататором. При избытке инсулина включаются другие, патологические процессы, приводящие к увеличению синтеза ангиотензина, росту белков внеклеточного матрикса, сосудистых клеток, что, в конечном итоге, способствует повышению АД и прогрессированию атерогенеза. Поэтому достижение основной цели в лечении сахарного диабета физиологических уровней глюкозы и инсулина мощный защитный фактор, оказывающий антиатерогенный эффект. Терапия сахарного диабета должна быть направлена как на повышение (нормализацию) секреции инсулина β-клетками поджелудочной железы, так и на снижение инсулинорезистентности тканей. Важно помнить, что выбор нужно делать в пользу тех препаратов, которые позволяют достичь необходимых уровней гликемии при минимально возможном уровне секреции инсулина. Это, с одной стороны, поможет дольше сохранить резервы поджелудочной железы и отдалить время перехода на инсулинотерапию; с другой предотвратит неблагоприятные эффекты гиперинсулинемии, описанные выше. Одним из препаратов с таким действием является глимепирид (Амарил), который уникален по своим способностям моделировать уровни глюкозы и инсулина в крови, близкие к физиологическим. Доказанный внепанкреатический эффект одно из главных преимуществ Амарила как перед другими производными сульфонилмочевины, так и перед сахароснижающими препаратами других групп. Механизм действия Амарила на периферии связан с тем, что он взаимодействует на уровне кавеол (углублений в плазматической мембране клеток), активируя нерецепторную тирозинкиназу фермент, который «запускает» каскад внутриклеточных реакций, возникающих при действии на клетку инсулина в физиологических условиях. В то время как соотношение прироста инсулина в плазме крови и снижения гликемии у препаратов гликлазид и глибенкламид составляет 0,11 и 0,16 соответственно, Амарил создает в крови наиболее близкое к физиологическому соотношение 0,03.

Следует подчеркнуть, что глимепирид (Амарил), применяемый в лечебных дозах, обладает минимальным сродством к АТФ-чувствительным К + -каналам в кардиомиоцитах и не устраняет феномена ишемического прекондиционирования. В новых исследованиях убедительно показано, что этот феномен, который прекрасно иллюстрируется на модели баллонной ангиопластики, не блокируется при применении Амарила. Только при превышении его суточной дозировки в несколько десятков раз от максимальной терапевтической, возможны активное взаимодействие препарата с АТФ-чувствительными К + -каналами на кардиомиоцитах и отрицательное влияние на сердечно-сосудистую систему.

Лечение сахарного диабета на сегодняшний день требует сочетанного применения сахароснижающих препаратов различных групп (СМП, бигуанидов, глинидов, тиазолидиндионов и прочих), способных не только эффективно контролировать гликемию, но и снижать инсулинорезистентность, что позволит потенцировать эффект и добиваться максимального результата. Представитель сахароснижающих препаратов нового поколения Амарил обладает комплексным действием, способствует не только устранению инсулинорезистентности и достижению оптимального уровня гликемии, но и устраняет гиперинсулинемию, создает уровень инсулина в крови, близкий к физиологическому, а значит, обладает ангиопротекторным действием. Глимепирид рекомендован для лечения больных сахарным диабетом 2 типа, он позволяет эффективно бороться с этим заболеванием и его негативным влиянием на сердечно-сосудистую систему.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

Пандемія коронавірусної хвороби (COVID‑19) спонукала до прискореного пошуку ліків і вакцин для зниження захворюваності, смертності та стримування поширення інфекції. У пошуку доступного лікування COVID‑19 було отримано позитивний досвід застосування інозину пранобексу.

Протягом багатьох років у розпал осені світ забарвлюється не тільки в палітру жовтого і червоного листя, а й у рожевий колір, що символізує боротьбу проти однієї з головних хвороб наших днів - раку молочної залози (РМЗ).

Останніми роками отримано безліч переконливих доказів величезного потенціалу дії мікробіому на різні процеси функціонування організму людини. Фактично на наших з вами очах сталася значна трансформація. Якщо на початку XXI століття мікробіоту називали забутим органом (існувало навіть таке медичне кліше: кишкова мікробіота - це наш забутий орган), то 2022 року питання, так чи інакше пов’язані з кишковою мікробіотою, належать до числа п’яти найактуальніших медичних тем. І така цікавість до мікробіому є виправданою та зрозумілою. Вже доведено, що зміни в мікробіоті кишечнику сприяють розвитку і прогресуванню таких неінфекційних захворювань, як астма, ожиріння, некротичний ентероколіт, діабет 1 типу, аутизм і багато інших тяжких алергічних й автоімунних захворювань. Таким чином, крім зовнішніх факторів, таких як спосіб життя, гігієна, фізична активність і застосування антибіотиків, вирішальну роль у розвитку низки серйозних патологій відіграє і мікробіом. .

На сьогодні відомо, що, крім респіраторних симптомів, COVID‑19 може мати різноманітні позалегеневі прояви і чи не найчастіше такими проявами є ознаки ураження гастроінтестинального тракту, такі як нудота, блювання, біль у животі, діарея тощо. З’являється все більше доказів, що в значної частки пацієнтів абдомінальні симптоми можуть бути пов’язані з ураженням підшлункової залози (ПЗ) і розвитком екзокринної недостатності ПЗ (ЕНПЗ) - зменшенням кількості та/або активності панкреатичних ферментів до рівня, який є недостатнім для підтримання нормального процесу травлення.

Большинство больных сахарным диабетом (более 90%) страдают сахарным диабетом 2 типа. Известно, что ведущей причиной их смертности являются сердечно-сосудистые катастрофы и, прежде всего, ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда). В настоящее время доказано, что сахарный диабет — один из ведущих факторов риска развития ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда, что позволяет рассматривать всех больных сахарным диабетом в качестве группы высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в последнее время в предупреждении и лечении кардиоваскулярных заболеваний, к сожалению, уменьшения заболеваемости и смертности от этой патологии у больных сахарным диабетом достичь не удалось.

ИБС у больных сахарным диабетом

Так, около 80% больных сахарным диабетом 2 типа страдают различными сердечно-сосудистыми заболеваниями. Сахарный диабет существенно отягощает кардиоваскулярную патологию, способствует появлению и быстрому развитию осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и приводит к значительному увеличению смертности. Так, известно, что смертность больных сахарным диабетом от сердечно-сосудистой патологии в несколько раз превышает среднестатистическую у больных без диабета.

Читайте также: